Nghiên cứu căn nguyên, kết quả điều trị và xác định đường lây truyền của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây viêm phổi liên quan đến thở máy bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế

Xác định nguồn lây truyền các vi khuẩn đa khángthuốcgâyviêm phổi liên quan thở máy bằng kỹ thuật giải trình tự genthếhệmới.. Tỷ lệ tử vong do VPLQTM được báo cáo khá cao,daođộngtừ14-78%.

Cóthểtìmthấyluậnántại:

1 Thưviệnquốcgia

2 ThưviệntrườngĐạihọcY HàNội

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG

BỐLIÊNQUAN ĐẾNLUẬNÁN

1 Tran Thi Hai Ninh, Nguyen Van Kinh, Nguyen VuTrung(2018).Etiologyandtreatmentoutcomesofventilator-associated pneumonia patients in ICU of National

hospitalforTropicaldiseases,JournalofVietnamSocietyforInf ectiousDiseases,No.03(23),61-65.

2 Trần Thị Hải Ninh, Lê Thị Hội, Nguyễn Thị Hoa, ĐặngThịHương, Nguyễn Vũ Trung, Nguyễn Văn Kính (2021) Thựctrạng mang vi khuẩn đakháng ở bệnh nhân thở máy điều trịtại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Trungương.Tạp chíTruyền nhiễmViệt Nam,Số2(34),53-57.

1 Xácđịnhcănnguyênvàđặctínhkhángkhángsinhcủacácvikhuẩngâyviêmphổiliênquanthở

máytạikhoaHồisứctíchcực,bệnhviệnBệnhNhiệtđớitrungương(7/2017–1/2018)

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi liên quanthởmáy tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bệnh Nhiệtđớitrungương(7/2017–1/2018)

3 Xác định nguồn lây truyền các vi khuẩn đa khángthuốcgâyviêm phổi liên quan thở máy bằng kỹ thuật giải trình tự genthếhệmới

Tínhcấpthiếtcủađềtài

VPLQTMlànhiễm trùngliên quan đến chăm sóc ytếthườnggặp nhấttạicáckhoaHồisứctíchcực(HSTC),chiếmtỷlệ 40-75% Tỷ lệ tử vong do VPLQTM được báo cáo khá cao,daođộngtừ14-78%.Đặcbiệt,trong10nămtrởlạiđây,sựxuấthiện của các vi khuẩn đa kháng hoặcsiêu kháng thuốc gâyVPLQTM đang là mối đe dọa lớn đối với sứckhỏe con người.Thực tế này đặt ra nhu cầu cấp thiết tiến hành

cứuchuyênsâuvềVPLQTMvàcănnguyêngâybệnhnhằmhạnchếtốiđasựxuất

hiệnbệnh,tăngcườnghiệuquảđiềutrịđểgiảmtỷlệtửvongv à n g ă n chặnsựl â y truyềncácv i khuẩnđakháng

mớivớinhữngưuđiểmvượt trộisẽgiúptăngcườngđiềutradịchtễhọccủa

ổ dịch nhiễm khuẩn bệnh viện, từ đó can thiệp kịp thời cácbiện pháp kiểm soát nhiễm

lancủacácvikhuẩnđakhángthuốc.Thôngtintừcáckếtquảnghiêncứu sẽgiúp cho các bác sỹ lâm sàng quản lý, chăm sóc tốthơnchoBNnhiễmvikhuẩnđakhángthuốc,giúpcácnhàhoạchđịnhchínhsáchxâydựngvàpháttriểncácchiếnlượcvềgiámsáttínhtrạngkhángthuốctạiBVvàcộngđồng

kháng thuốc của 3 loàiA.baumannii,K pneumoniaevàE colinhằm giám sát về dịch tễlây truyền của chúng trong bệnh

viện Nghiên cứu đã chỉ ra sựưu thế của một số dòng (linage)

vi khuẩn đa kháng thuốc của 3loài vi khuẩnA baumannii,K pneumoniaevàE colitại khoaHSTC, chỉ ra được các gen kháng

kháng sinh phổ biến củanhững chủng vi khuẩn này Đồng thời,chúng tôi cũng xác địnhđược sự có mặt và các cụm lây truyền

đakhángthuốctrêntạikhoaHSTC,chủyếuliênquanđếnmẫumôitrường.Đây là cơ sở để đề xuất can thiệp các biện pháp kiểmsoátnhiễmkhuẩnphùhợp

Bố cụccủaluậnán

Phần chính của luận án bao gồm 127 trang, không kểbìa,lời cảm ơn, mục lục, các danh mục và phụ lục Cụ thể cácphầnđượcphânbốnhưsau:Đặtvấnđề2trang;Chương1–

Tổngquan31trang;Chương2–

Đốitượngvàphươngphápnghiêncứu30

trang; Chương 3–Kếtquả 31 trang; Chương 4–Bàn luận30trang; Kết luận–2 trang; Khuyến nghị–1 trang Luận án có14bảng,26biểuđồvà4hìnhvẽ.

Phầnphụlụcgồm139tàiliệuthamkhảo(tiếngViệtvàtiếngAnh); 8công cụ nghiên cứu (thông tin về nghiên cứu dành choBN, biểu mẫu chấp thuận

thuthậpthôngtinvàquytrìnhthựchiện)

B NỘI DUNG LUẬN ÁNCHƯƠNG1:TỔNGQUA N

1.1 Đạicươngvề viêmphổiliênquanthởmáy

1.1.1 Kháiniệm

VPLQTM là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khiBNđược đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản và thông khínhântạomàkhôngcóbằngchứngviêmphổitrướcđó

1.1.2 Tìnhhìnhviêmphổiliênquanthởmáy trênthế giới

Tỷ lệ VPLQTM được báo cáo dao động từ 5-40% sốBNđượcthởmáyxâmnhậptừ2ngàytrởlênvàcósựkhácbiệtlớn,tùy thuộcvào khu vực địa lý, tính chất khoa HSTC và các tiêuchísửdụngđểchẩnđoán

lýnền,thờigiannằmviện,thờigianđặtốngNKQ,tiềnsử sửdụngkháng sinhcũng là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng tớicănnguyêngâybệnh.Cáccănnguyênthườnggặpbaogồmcáctrựckhuẩn

Gramâm(vídụ:E.coli,K.pneumonia,Enterobacterspp,

P.aeruginosavàAcinetobacter spp) và các cầu khuẩn Gramdương (ví dụ:S aureus,bao gồm cảS aureuskháng Methicillin(MRSA),Streptococcusspp).

1.2.1 Cănnguyên viêmphổi liênquanthởmáytạiViệt Nam

CănnguyênvikhuẩngâyVPLQTMởViệtNamcũngtươngtự ở các nướcđang phát triển, có mức thu nhập thấp vàtrungbình,đólàcácvikhuẩnGramâmchiếmưuthế.Đángchúý,trên50%

BN có căn nguyên phân lập được là ít nhất 1 trong 3vikhuẩnđượcWHOcoilà“3cănnguyênhàngđầuquantrọng”:

A.baumannii,P.aeruginosa,K.pneumonia,trongđó xácđịnhxuhướng nổi trội lên củaA baumaniinhư là căn nguyên hàng

đầugâyVPLQTMtạicáccơ sởytế

1.2.2 Đặcđiểmkhángkhángsinhcủamộtsốvikhuẩnthườnggặpgâ yviêmphổiliênquanthởmáy

1.3 KếtquảđiềutrịBNviêmphổiliênquanthởmáy

1.3.1 ThờigiannằmviệncủaBNviêmphổiliênquanthởmáy

Các nghiên cứu cho thấy BN mắc VPLQTM có thờigianthở máy, thời gian nằm tại khoa HSTC và thời gian nằmviệnđềudàihơnsovớinhữngBNkhôngmắc VPLQTM

1.3.2 TìnhhìnhtửvongởBNviêmphổiliênquanthởmáy

Tỷ lệ tử vong được báo cáo trong các nghiên cứu quansátthuần tập rất khác biệt nhau, dao động từ 14-78%, thườngđượclý giải do quần thể nghiên cứu không đồng nhất và hạn chế củathiết kế nghiên cứu.Ngoài ra, do nguy cơ mắc VPLQTM làkhông giống nhau trongtoàn bộ quá trình thở máy (thườngcaonhấttrongvòng10ngàyđầutiênthởmáy)nêndễdẫnđếnsaisốkhiđánhgiátỷlệtửvongvìnhữngBNnặngnhấtsẽcóthờigiannằmviệnngắndohọđãsớmtửvong.

1.4 Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới trongnghiên cứunguồnlây truyền của vi khuẩntrongbệnhviện

1.4.1 Đạicươngvềkỹthuậtgiảitrìnhtựgenthếhệmới

Giải trình tự gen (giải trình tự DNA) là quá trình xácđịnhtrình tự các bazơ nucleotide (As, Ts, Cs và Gs) trong mộtđoạnphân tử DNA Việc giải trình tự toàn bộ hệ gen của cácsinh vậtcó số lượng DNA lớn là cực kỳ phức tạp Trong suốt hơn mộtthập kỷ qua, các

kỹ thuật NGS đã phát triển, tăng lưu lượngxửlýlên100đến1000lần,đónggópvào nhữngđổimớimangtínhcáchmạng để đẩy lùi tính phức tạp của hệ gen Kỹ thuật NGSgiúp xác định sơ bộ trình tự

bộ gen của vi khuẩn trong vòng 1đến 2 ngày kể từ khi vi khuẩnđược phân lập với giá thành hợplý, phù hợp với thực hành lâmsàng Những ưu điểm vượt trộicủa NGS so với kỹ thuật giải

trởthànhphươngphápcótiềmnăngmạnhmẽtrongnghiêncứudịchtễhọccácbệnhtruyềnnhiễm

Phương pháp giải trình tự của Illumina: Công nghệ sắpxếpIllumina,sắpxếptheo tổnghợp(Sequencingby Synthesis,SBS),

là công nghệ sắp xếp theo trình tự thế hệ mới được sửdụngrộng rãi trên toàn thế giới, tạo ra hơn 90% dữ liệu trình tựcủathếgiới

1.4.2 Ứngdụngkỹthuậtgiảitrìnhtựgenthếhệmớitrongxácđịnhsựlâ ytruyềncủavikhuẩntrongbệnhviện

Nhiễmkhuẩnbệnhviệnlànguyênnhânquantrọngtạoragánh nặng bệnh tật và tử vong cho các BN điều trị nội trú,làgánhn ặ n g k i n h t ế l ớ n ch o h ệ t h ố n g c h ă m sócs ứ c k h o ẻ C

á c

nghiên cứu cho thấy khoảng 20% các trường hợp nhiễmkhuẩnBVcóthểphòngngừađược.Việcsànglọc,giámsátkếthợpvớixácđịnhkiểugenởmứcđộphântửcủacácvisinhvậtgâybệnhcó thể giúp phát hiện

BV.Dịchtễhọcditruyềnlàcôngcụhữuhiệugiúpgiảiquyếtcácvụdịch này

Sự ra đời của kỹ thuật NGS với những ưu điểmvượttrộisẽhỗtrợviệcphântíchdịchtễhọcditruyềntrongthờigianthựcgiúppháthiệnnguồnlâytruyềncủacácvisinhvậtgâybệnhvà xác định chính xácmục tiêu cần tiến hành can thiệp về kiểmsoát nhiễm khuẩn Đó có thể là giường bệnh, buồng bệnh,khuphòngmổ,…Việcxácđịnhđượcđườnglâytruyềnnàylàyếutốquantrọng nhất, từ đó giúp xác định chính xác các hành độngcần tiến hành nhằm ngănchặn dịch bệnh lây lan Điều này chothấy tác động tức thờiquan trọng của các thông tin về di truyềnđốivớiviệcdậptắtổdịch

CHƯƠNG2:ĐỐITƯỢNGVÀPHƯƠNGPHÁPNG

HIÊNCỨU 2.1 Đối tượngnghiêncứu

 Kèm theo ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau: (1) Nhiệt độ

>38,3OC hoặc < 35OC (2) Bạch cầu > 10000/mm3hoặc

<4000/mm3.(3)Đờmđục hoặcthayđổitínhchấtđờm

+N u ô i cấydịchphếquảndươngtính

 Tiêu chuẩn loại trừ: có bằng chứng viêm phổi từ trước:sốt,tăngbạchcầu,thâmnhiễmphổi.

- Mụctiêu3:bệnhphẩm(đờm,phân,nướctiểu,mủvếtthương)của BN điều

trị tại khoa HSTC (bao gồm những BN VPLQTMcủa mục tiêu 1,2 và những BN

phẩmmôitrườngkhuvựcquanhcácgiườngbệnhtạikhoaHSTC,BVBệnhNhiệtđớiTrungương,7/2017-1/2018

ẩmbằngnướcmuốisinhlýhoặclấytrựctiếptừbôsạchsaukhiBNđãđingoàira.Chọnchỗphâncóbiểuhiệnbệnhlýnhưnhầy, mũi, máu Sốlượng phân cần lấy bằng đầu ngón tay.Nước tiểu: nước tiểu giữa dòng, số

vếtthương:lấymủtrênvếtthươngbằnggạcvôtrùngthấmnướcmuối sinh lý vô trùng Nếu xác định đuợc ranh giới giữavùng tổn thương và vùnglành thì nên lấy ở vùng ranh giớinàylàtốtnhất

 Thu thập trên môi trường: bề mặt các vật dụng xungquanhgiườngbệnhcủaBN, baogồm:taynắmcửaphòngbệnhvàcácthiết bị chăm sóc BN (giường bệnh, máy thở, máytheodõi,máyhútđờm,tủđầugiường)

 Tiêuchuẩnloạitrừ:

+BN có thời gian điều trị tại khoa HSTC dưới 24 giờ (dokhông đủ thời gian để thực hiện các qui trình sàng lọc,thutuyểnBN,thuthậpmẫubệnhphẩm)

+B ệ n h phẩmthuthậptừBNvàbệnhphẩmmẫumôitrường:

+Mẫu môi trường: mẫu môi trường được thu thập 1 tháng/lầntại các vị trí: (1) tay nắm cửa phòng bệnh; (2)

bịchămsócBN(giườngbệnh,máythở,máytheodõi,máyhútđờm,tủđầugiường)

2.3 Thờigianvàđịađiểmnghiêncứu

- Thời gian:7/2017-12/2018, gồm 6 tháng thu tuyển BN

vàbệnh phẩm (7/2017-1/2018) và 12 tháng thực hiện giảitrìnhtựgencác chủngvikhuẩnphânlậpđược (1/2018-12/2018)

- Địa điểm:khoa Hồi sức tích cực, BV Bệnh Nhiệt đới

Trungương,cơ sở GiảiPhóng

2.4 Nội dungnghiêncứu

2.4.1 Xácđịnhcănnguyênvà đặctính khángkhángsinh củacácvikhuẩngâyviêmphổiliênquanthởmáytạikhoaHồisứctíchcực, bệnhviệnBệnhNhiệtđớitrungương

- CănnguyênvikhuẩngâyVPLQTM:

 KếtquảnuôicấybánđịnhlượngdịchphếquảntrênBNthởmáyđủtiêuchuẩnxácđịnhlàcănnguyêngâybệnh

- TiềnsửcủaBN:bệnhnền,sửdụngkhángsinh,nằmviện

- Mứcđộnặngcủabệnh:đánhgiámứcđộnặngcủabệnhtheothangđiểm

- Cácyếutốtiênlượngtử vongtrênBN

2.4.3 Xácđịnhnguồnlâytruyềncácvikhuẩnđakhángthuốcgây viêm phổi liên quan thở máy bằng kỹ thuật giải trình tựgenthếhệmới

cụphântíchTranscluster(sửdụngphươngphápmakeSNPClustersdựatrêncácđa hìnhnucleotide (SNP).

2.7 Đạođứctrongnghiêncứu

NghiêncứuđãđượcthôngquahộiđồngyđứccủaBVBệnhNhiệtđớiTrungương

CHƯƠNG 3:KẾTQUẢ NGHIÊNCỨU

47 BN (24,48%) chẩn đoán xác định mắc VPLQTM đượcphântích về căn nguyên gây bệnh và kết quả điều trị 2111 chủng vikhuẩn(1898 chủng

thuđượctừ BN,213chủng thuđượctừmôitrường) của 3 loàiA.

coliđượcgiàitrìnhtựgentoànbộxácđịnhnguồnlâytruyền.

3.1 Cănnguyênvàđặctínhkhángkhánhsinhcủacácchủngvikhuẩn gâyVPLQTM

3.1.1 Phân bốcănnguyênvikhuẩngây VPLQTM

Bảng3.1.Cănnguyêngâyviêmphổi liên quanthởmáy

Nhạy Trung gian Kháng

Biểu đồ 3 5 Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện

Phốihợpkh

ángsinh

2kháng sinh 4(23,53%) 10(33,33%)

0,08 3kháng sinh 8(47,06%) 15(50,00%)

22ngày 7(41,18%) 18(60,00%)Trungbình 23,7±17,7 26,4±19,5 0,12

Nhận xét:Kháng sinh ban đầu được chỉ định phù hợp với

cănnguyên vi khuẩn gây VPLQTM ở 70,00% BN nhóm sốngvà41,18% BN nhóm tử vong Thời gian điều trị kháng sinhtrungbìnhlàtrên3tuần

3.3 Xác định nguồn lây truyền của các vi khuẩn đa khángthuốcbằngkỹthuậtgiảitrìnhtự genthếhệ mới

Biểu đồ 3 6 Phân bố các STs củaA

baumannii(n=833)Nhậnx é t : K ế t q u ả g i ả i t r ì n h t ự g e n g h i n

h ậ n 5 7 S T s c ủ a A baumanniivớisựnổitrộicủaST2vàST571.

b) PhânbốcácSTscủaK.pneumoniae

ST15 ST656 ST11S T147S T307ST 392ST68 5ST237S T37ST 20 Khác

Biểu đồ3.7.Phânbố cácSTscủaK.pneumoniae(n=832)

ST16

Nhận xét:Kết quả giải trình tự gen ghi nhận 68 STs củaK.pneumoniaevớisựnổitrộicủaST15,ST16.

c) Phân bốcácSTscủaE.coli

ST648ST410ST61710% ST131ST11932%

Biểuđồ3.8.PhânbốcácSTscủaE.coli(n=446)

Nhậnxét:KếtquảgiảitrìnhtựgenchothấysựđadạngcácSTscủaE colivới 80 STs, 33 trong số đó chỉ được phát hiện 1 lầnduynhất.

3.3.3 Genkhángthuốccủacácloàivikhuẩn

Nhận xét: Các gen kháng thuốc gặp phổ biến ở các chủngA.baumanniilàblaOXAvàblaTEM.ĐốivớicácchủngK.pne umoniae, số lượng các gen kháng thuốc gặp phổ biến khánhiều,

bao

gồmblaNDM,blaOXA,blaKPC,blaCTX,blaSHV,blaTEM.Tươ ngtựnhưvậy,cácchủngE.colicũngcónhiềugenkhángthuốcphổbiếnnhư blaNDM,blaOXA,blaCTX,blaTEM,blaCMYvàblaEC.

E.coli( n=446)

3.3.4 CụmlâytruyềnvikhuẩnđakhángthuốcgiữacácBN

Biểu đồ 3 9 Cụm lây truyền các vi khuẩn đa kháng

thuốcNhậnxét:Ghinhậncụmlâytruyềnquymôlớn,hầuhếtliênquan

đếncácchủngphânlậpđượctừmôitrườngcủaA.baumannii(3 9c ụ m l â y t r u y ề n , l i ê n q u a n t ớ i t ừ 2 đ ế n 2 2 c h ủ n g ) v à

K pneumoniae(37cụmlâytruyền,liênquantừ2đến53chủng).Tuy nhiên,E.colichỉxuấthiệnítvàlâytruyềnhạnchế(11cụmlâytruyền,liênq

CHƯƠNG 4:BÀNLUẬN 4.1 Cănnguyênvàđặctínhkhángkhánhsinhcủacácchủngvikhuẩ ngâyviêmphổiliênquanthởmáy

4.1.1 Phân bốcănnguyênvikhuẩngây VPLQTM

PhânbốcáccănnguyênvikhuẩngâyVPLQTMtrongnghiêncứu của chúngtôi phản ánh bức tranh chung về cănnguyênVPLQTMtạihầuhếtcáckhoaHSTCởViệtNamvớisựnổitrộicủacác vi khuẩn Gram âm Tại khu vực miền Bắc, ở BV BạchMai, nghiên cứu về đặcđiểm VPLQTM tại khoa HSTC giaiđoạn 2017-2018, tác giảHoàng Khánh Linh nhận thấy các cănnguyên gặp phổ biến

baumanii(51,04%),K.pneumonia(12,50%),P.aeruginosa(10,40

%),S.aureus(10,40%) vàE coli(7,29%) Tại khu vực miền

Nam, ở BVThống Nhất, nghiên cứu trên nhóm BN cao tuổi

cănnguyênVPLQTMgặpphổbiếnlàA.baumanii(44%),S.aureus(38,40

%),P.aeruginosa(29,60%),K pneumonia(26,40%),và

E.coli(16%).Trênthếgiới,cácbáocáocũngghinhận4 loàivikhuẩnA baumanii, P aeruginosa, K pneumoniavàS aureuslànhữngcănnguyênhàngđầugâyVPLQTM.

4.1.2 Đặc điểmkhángkhángsinhcủacác loàivikhuẩn

a) ĐặcđiểmkhángkhángsinhcủavikhuẩnA.baumanii

Các chủngA baumaniitrong nghiên cứu đã kháng với

hầuhếtcáckhángsinh vớitỷlệcao.Trên80%cácchủngkhángvớiceftazidime và trên 75% các chủng đã kháng với kháng sinhnhóm carbapenem Kếtquả này tương tự với rất nhiều nghiêncứu đã được công bố tại

Việt Nam về tình hình KKS củaA.baumanii Dù vậy, nghiên cứu ghi nhận 100% các chủngA.baumaniinhạy cảm với

colistin Tuy nhiên, cũng đã xuất hiệnnhững báo cáo ghi nhận

chung, các nghiên cứu tại Việt Nam đều ghi nhận tình hình

đềKKScủaK.pneumoniaetươngtựnhưnghiêncứucủachúngtôi.Thực tế này cho thấy, thách thức lớn trong điều trị BN nhiễmK.pneumoniaeđa kháng vì

khángsinhcephalosporin,carbapenemđềuđãbịkháng rấtnhiều

c) Đặc điểmkhángkhángsinhcủavikhuẩnP.aeruginosa

Trong tất cả các kháng sinh được làm kháng sinh đồ với

cácchủngP.aeruginosatrongnghiêncứuthìgầnnhưtoànbộ đãbịvi khuẩn

này kháng tới trên 90% Các báo cáo tại Việt Nam

ởgiaiđoạntrướcnăm2015cóghinhậntỷlệđềkhángkhángsinhcủaP.ae ruginosaởmứcthấphơn.Nhữngkết quảtrênchothấytình hìnhP aeruginosakháng carbapenem ngày càng gia

tăngnhanhchóngvà rấtđánglongại

d) Đặcđiểm khángkhángsinhcủavikhuẩn S.aureus

Trong nghiên cứu của chúng tôi, MRSA chiếm 78,70%

hoặcnhiễmcácvikhuẩnđakhángthuốc.Vềtìnhtrạngchuyểnviện,

phần lớn BN (93,62%) được chuyển từ các BV khác đếnkhoaHSTC, BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương Thực tế, đây làtìnhtrạngchungcủacácBVtuyếncuốitrongcảnước.ViệcBNnằmởcácBVkháctrướckhichuyểnđếncơsởytếtrongnghiêncứuđược coi là yếu tố nguy

cơ gây NKBV và cũng là yếu tố nguycơnhiễmcácvikhuẩnđakhángthuốc

4.2.3 Tìnhhìnhsử dụngkhángsinh trênbệnhnhân

Các hướng dẫn điều trị VPLQTM trên thế giới và tạiViệtNam đều nhấn mạnh việc lựa chọn kháng sinh cần dựa vàokếtquả nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ Việc điều trị khángsinhbanđầutheokinhnghiệmcầncăncứtheomôhìnhđềKKScủavi sinhvật tại cơ sở điều trị và sẽ ảnh hưởng trực tiếp tớithờigianđiềutrịcũngnhưtiênlượngtửvongcủaBN.Trongnghiêncứu này,kháng sinh ban đầu được chỉ định phù hợp với cănnguyên vi khuẩn gây VPLQTM

4.3 Xác định nguồn lây truyền của các vi khuẩn đa khángthuốc bằngkỹthuậtgiảitrìnhtựgenthếhệmới