Đánh giá kết quả điều trị rối loạn phát âm ở trẻ đã phẫu thuật khe hở vòm miệng bằng phân tích ngữ âm

Các công tr nh nghiên cứu của Broder H L vàcộng snăm 2002,Clifford E và cộng snăm 2000, đã đưa ra cái nh n tổng quan ve dị t t khe hởmôi và những tác động đến gia đ nh và trẻ KHMV [28,

HÀNỘI-2021

Chuyênngành : Tai Mũi

Với tatcãtamlòngkínhtrọngvà bietơn,tôixincãmơn:

PGS.TS Quách Thị Cần,nguyên phó viện trưởng Viện Tai Mũi

HọngTrungư ơ n g v à c ố G S T S N g u y ễ n V ă n L ợ i ,c á c T h y,C ô v il ngn h i ệ t

huyếtã t r u y n t h k i ế n t h c v à t r c t i ế p h ư n g n , s a c h a n g g p c h o tinhiukiếnthcquut ihoànthànhlunn này

Tôixinbày tõ lòngbietơnsâusắctới:

Đãng y,B n G i á m h i ệ u , P h ò n g Đ à t S u

i h ọ c v à B ộ m ô n TiM ũ i H ọ n g T r ờ n g Đ i h ọ c Y H à N ộ i ã g i pv à t oi u

k i ệ n t h u n l itrongqut r nhhọctpvànghincuca ti

Bngiámc,tật h ể cácn h , chịem,ngnghiệK h o a Tai-MũiHọng,

Khoa Ph u thut Hàm mặt, T o h nh Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba lungip,ộ n g vintitrongqut r n h hoànthiệnlunn này

Các bệnh nhân Khe hở môi v ò m m i ệ n g Bệnh viện Việt Nam

-CuBa ãn h i ệ t t n h t h a m g i a n g h i n c u ,

n g h ộ , t i n t ư ở n g t ih o à n t h à n h lunnnày

Ginh,ngờithânã lunncnht i,c ngtichiask h k h n ,

ộngvin,kh chlệvàhết lng gipt ihoàn thành lun n này

HN in g 2 2 thng12năm2021

Tácgiãluậnán

ĐặngHnhBiên

TilàĐặngHanhBi n, nghincusinhkha32TrườngĐ i học Y HàNội,chuy n ngànhTaiMũi Họng,xin camo a n :

1 Đâyl à l u n n o ả n t h â n t i t r c t i ế p t h c h i ệ n ư i s h ư n g n c aPGSTSQ u c h ThịCnvàGSTSN g u y ễ n V n Li

2 Cngt r nhn à y k h ngt r ngl ặ p v iấ t k ỳ n g h i nc un à o k h c ã

ưccngố t iViệtNam

3 Ccsốliệuvàthngtintrongnghinc ulàhoàntoànchínhxác,trungth cvàkhchquan,ãư c x c n h n v à c h ấ p t h u n c a c ơ s ở n ơ i nghi ncu

T ixinhoàntoànchịutrchnhiệmtrưc phplutvn h ngcamkếtnày

HN in g 2 2 tháng12năm2021

Ngờiviet cmn

ĐặngHnhBiên

13 PT : Phau thut

14 RLCÂ : Rối lon cấu âm(Articulationi s o r er)

15 RLCH :Rốiloncộng hưởng(Resonancei s o r er)

16 RLNN :Rối lonngônngữ(Languagei s o r er)

17 RLPÂ : Rối lon phtâm(Pronuciationi s o r er)

18 SA :Phan mmphân tchlờini(SpeechAnalysis)

19 TKM :Thotkhm ũ i

20 TMH :Taimũihọng

21 VPD :Giảmchcnngvmmiệng(VelopharyngealDysfunction)

LỜICAMĐOAN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ QUỐC

TẾMỤC LỤC

DANH MỤC

BẢNGDANH MỤC BIỂU

ĐỒDANH MỤCHÌNH

ĐẶTVẤNĐỀ 1

CHƯNG 1TỔNGQUAN 3

1.1 Sơlượclịchsửnghiêncứurốiloạnphátâmởtrẻkhehởmôivòmmiệng 3

1 11T h ế g i i 3

1 12V i ệ t Nam 6

1.2 Bệnhlýkhehởmôivòmmiệng 8

1 21K h iniệm 8

1.2.2 Nguyênnhân 8

123C ơ c h ế ệ n h sinh 8

1 24 Đặc đimị c h tễ 9

125P h â n loi 9

126C c vấnđv à r ố i lo nchc n ng ởtrk h e hởvmmiệng 10

1 27Đ i utrị 10

128L ị c h tr nh điutrị 11

1.3 Giãiphẫuvòmmiệngvàcơchephátâm 11

131Giảiphau,vaitrv à chcnngvmmiệngtrongphtâm 11

132Cơchếphtâm 13

1.4 ĐặcđiểmroiloạnphátâmởtrẻKHMVM 16

141M ộ t s ố kiến thcv ngữâmtiếng Việt 16

1 42Đ c đi mrốilon phtâmởtrk h e hở v mmiệng 18

1.5 Phơngphápđánhgiároiloạnphátâm,uthecđánhgiábằngphântích âm 21

1 51T r n thếgi i 21

1.5.2 ỞViệtNam 21

1.5.3 Nghiên cuca ch ngtôi 22

1.6 Phầnmềmphântíchâm 24

1.6.1 Tổngquannghiêncu phanmmphân tích âm 24

1.6.2 Phươngpháp 24

1.6.3 Cáctiêuchíxác địnhphụâm 24

1.7 Trịliệulờinóichotrẻkhehởvòmmiệng 30

1.7.1 Nguyêntắc vàphươngpháptps alỗicấuâm 31

1.7.2 Phươngpháp sa lỗirối lon cộng hưởngvàgiảmthoátkhí mũi 32

CHƯNG 2ĐỐI TƯỢNGVÀPHƯ NG PHÁPNGHIÊNCỨU 33

2.1 Đoitợng,địđ i ể m , thờiginnghiêncứu 33

2.1.1 Đốitưngnghiêncu 33

2.1.2 Địa đi mnghiêncu 33

2.1.3 Thời giannghiêncu 33

2.2 Phơngphápnghiêncứu 34

2.2.1 Thiếtkếnghiênc u 34

2.2.2 Cm a u và chọnmaunghiêncu 34

2.2.3 Biến sốnghiêncu 34

2.2.4 Phươngtiệnnghiêncu 34

2.3 Cácbớctienhànhnghiêncứu 35

2.4 Nghiêncứuxâydựngbàitậpsửl ỗ i phátâmphụâmđầu 36

2.4.1 Đốivitừnglo ikhehở v mmiệng 36

2.4.2 Bàitp salỗiphát âmchotrk h e h ở v m miệng 37

2.5 Sisovàbiệnphápkhongche 48

2.5.1 Những vấnđc t h a n đếnsaisố 48

2.5.2 Biện phápkhắcphục 48

2.6 Giớihạnnghiêncứu 48

2.7 Cơsởđánhgiá,phânloạivàxửlýsoliệu 48

2.8 Đạođứcnghiêncứu 50

2.9 Sơđn g h i ê n cứu 51

CHƯNG 3K Ế T QUẢ NGHIÊNCỨU 53

3.1 Đặcđiểmroiloạnphátâmởtrẻđãphẫuthuậtkhehởvòmmiệng 53

3.1.1 Đặcđiemmau ệnhnhânnghiên cứu 53

3.1.2 Đánhgiámứcđộthoátkhímũi 54

3.1.3 Đánhgiámứcđộrốiloạncộnghưởnglờinói(resonacedisorder).56 3.1.4 Đánhgiámứcđộ rốiloạncấu âm(Articulationdisorder) 57

3.1.5 Mứcđộlỗicấuâmtrên20phụâmđauởcácnhómkhehởvòmmiệng 66

3.2 Ứng dụng bài tập và đánh giá kết quả điều trị rối loạn phát âm ở trẻđãphẫuthuậtkhehởvòmmiệng 86

3.2.1 Cảithiệnmứcđộ rốiloạncộng hưởnglờinói 87

3.2.2 Đánh giáhiệuquảtrị liệu rối loạn phátâm20phụ âmđau 89

CHƯNG4BÀNLUẬN 96

41.Môtảđặcđiểmrốiloạnphátâmởtrẻđãphẫuthuậtkhehởvòmmiệng96 4.1.1 Đặcđiemmau ệnhnhânnghiêncứu 96

4.1.2 Mứcđộthoátkhímũi(nalsalairdisorder)vàmứcđộrốiloạncộnghưởn glờinói(Resonacedisorder) 98

4.1.3 Đặc điemrốiloạnphátâmphụâmđau 99

4.1.4 Đặcđiemrốiloạn phátâmtrên20phụâmđau 104

4.2 Nghiêncứuxâydựngbàitậpvàđánhgiáketquãđiềutrịroiloạnphátâmởtrẻđã phẫuthuậtkhehởvòmmiệng 108

4.2.1 Nghiêncứuxâydngà i tp 108

4.2.2 Đánhgiákếtquảđiutrịrốiloạnphátâmởtrđãphauthutkhehởvòm miệng 115

KẾTLUẬN 120

KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌCCÓ LIÊN QUAN

ĐÃCÔNGBỐ

TÀI LIỆU THAM

KHẢOPHỤLỤC1

PHỤLỤC2

PHỤLỤC 3

Bảng1.1.Bảngtansốurst(xung)vàtansốlocus(quỹtích)cacácphụâmđautrongt

iếngViệt 26

Bảng 1.2.Tươngứngvị trícấu âmvimột sốthôngsố c aphụâmxát 27

Bảng 3.1: Nhómtuổi 53

Bảng3.2: Nhómphânloạikhehởvòmmiệng 54

Bảng 3.3: Mứcđộ thoátkhí mũicácnhómkhehởvòmmiệng 54

Bảng 3.4 Mốitươngquangiữathoát khímũivàcácloạikhuyết tt 56

Bảng3.5.Mứcđộrốiloạn cộnghưởng cácnhómkhehởvòmmiệng 56

Bảng3.6.Bảng thốngkê chung cáclỗi cấuâm(nghiên cứu96BN) 58

Bảng3.7.Đánhgiálỗicấuâmgiữacácdạngkhuyếttt khe hởvòmmiệngvàcác nhómtuổi 61

Bảng3 8 M ố i t ư ơ n g q u a n g i ữ a l ỗ i p h ụ â m đ a u v à k h u y ế t t t k h e h ở v ò m miệng (toànbộ vàkhông toànbộ) 63

Bảng 3.9.Xuhưngthaythếphụâmtắc(Stop) 64

Bảng3.10.Xuhưngthaythếphụâmxát(Fricative) 65

Bảng3.11:Xuhư ngthay thếphụâm đauc anhóm phụâ m m ũ i ( N a s a l speedsound) 65

Bảng 3.12.Đánhgiá phụâm/p/ 66

Bảng3.13.Đánhgiáphụ âm// 67

Bảng3.14.Đánhgiáphụ âm/m/ 68

Bảng3.15.Đánhgiáphụ âm/f/ 69

Bảng 3.16.Đánhgiá phụ âm/v/ 70

Bảng 3.17.Đánhgiáphụ âm/t/ 71

Bảng 3.18.Đánhgiá phụ âm/tʰ/ ("th") 72

Bảng 3.19.Đánhgiá phụâm/n/ 73

Bảng 3.20.Đánhgiáphụ âm/l/ 74

Bảng3.21.Đánhgiáphụâm/z/ (“d/gi”) 75

Bảng3.22.Đánhgiá phụ âm/d/ (“đ”) 76

Bảng3.23.Đánhgiá phụ âm/ɲ/("nh") 77

Bảng3.24.Đánhgiá phụâm/c/ (“ch”) 78

Bảng3.25.Đánhgiá phụ âm/s/ (“x”) 79

Bảng3.26.Đánhgiáphụâm://(“ng/ngh”) 80

Bảng3.27.Đánhgiáphụâm/k/(“c”, “k”, “q”) 82

Bảng3.28.Đánhgiá phụ âm/χ/(“kh”) 83

Bảng3.29.Đánhgiáphụâm/ɣ/ (“g/gh”) 84

Bảng 3.30.Đánhgiá phụ âm/h/ 85

Bảng3.31.Đánhgiáphụâm:/Ɂ/(khôngthehiện) 86

Bảng3.32 Cảithiệncộnghưởnglờinóisautp3tháng 87

Bảng3.33 Cảithiệncộnghưởnglờinóisautp6tháng 87

Bảng3.34 Cảithiệncộnghưởnglờinóisautp9tháng 88

Bảng 335.Hiệuquảđiutrịlỗiphátâmcủa 20PÂĐtrướcvàsaucanthiệp89 Bảng 3.36.Đánhgiáhiệuquảđi utrịlỗi cấuâmsau canthiệp 90

Bảng 3.37: Sosánhư ớ c sóngF1,F2,F3 của PÂ/t/trướcvà sautp 93

Bảng 3.38: So sánhước sóng F1, F2, F3 của PÂ/ k /→ /t/ trước và sau tp 94Bảng 4.3.Sosánhxuhướngthaythếphụâmtắc(Stop)của các tác giả 102

Bảng4.4 Sosánhxuhướngthaythế phụâmxát(Fricative)củacáctácgiả103 Bảng4 5 S o s á n h x u h ư ớ n g t h a y t h ế c ủ a n h ó m p h ụ â m m ũ i ( N a s a l s p e e d sound)củacácnghiêncứu 103

Bảng 4.6.Sosánhlỗicấuâmsauphauthut của cáctácgiả 118

Bieu đồ 3.1.Phânố ệ n h nhântheogiớitính 53

Bieu đồ3.2.Mứcđộthoát khí mũi cácnhómkhehởvòmmiệng 55

Bieu đồ3.3.Mức độrốiloạncộnghưởngcác nhómkhehởvòmmiệng 57

Bieu đồ 3.4.Thốngkê chung cáclỗi cấu âmcủatrk h e hởvòmmiệng 58

Bieuđồ3.5.Đánhgiálỗicấuâmgiữacácdạngkhuyếtttkhehởvòmmiệng 62

Bieuđồ3.6.Đánh giálỗi cấu âmgiữacác nhómtuổi khehởvòmmiệng 62

Bieu đồ 3.7.Sosánhcải thiện cộng hưởnglờinóitrướcvàsau tp 9 tháng 88

Bieuđồ3.8 Sosánhkếtquảđiutrịlỗicấuâmtrướcvà sautp9tháng 91

Hình1.1Giải phẩu vòmmiệng 11

Hnh1.2.Cáccơquanthamgia vàocơchếphátâm 15

Hình1.3.Ảnhphổvàphổđồphụâm/m/ trongâmtiết“ma”(PhântíchbằngPRAATvà SA.) 23

Hình1.4.Ảnhphổvàphổđồphụâmcuối/k/ trongâmtiết“cốc”(PhântíchbằngPRAATvàSA.) 23

Hình 1.5.Cấutrúc Formantnguyên âm/a/âmtiết“ba” 24

Hình 1.6: Ảnhphổ củaphụâm/b/ trongtừ"ba" 26

Hình 1.7.Ảnhphổcủaphụ âmmũi/m/,/n/trongâmtiết"ma","na" 28

Hình 1.8.Phổđồ củaphụ âmđau/ɲ/ trongcáchphátâm"ta"→"nha" 30

Hình2.1.ThiếtbịNasalmeter( S e e scape-Đức) 35

Hình 2.2.Thiếtbịnộisoimem(Olympus-Nht ) 35

Hnh2.3.Máyghiâmkĩthut s ố ( H 2 - Nht ) 35

Hình 2.4.Ghi âmbệnh nhân 35

Hình2 5 S d ụ n g m ộ t " ố n g n g h e " c h o t h ô n g t i n p h ả n h ồ i l i ê n q u a n đ ế n t hoátkhímũi 39

Hình 3.1: BN Ph Số (26): Phụ âm /n/ > /n/ Lỗi biến dạng âm thay đổi sắctháiphátâm(vị trícấuâmlùirasau) 59

Hình 3.2: BN Ph số (26): Phụ âm /t/ > tắc họng /Ɂ/,(Lỗi: thay bằng PÂ /ʔ/,mất phụâm) 59

Hình 3.3: dạng sóng âm, ảnh phổ Phụ âm /s/ > /ɲ/ của BN Ph Số (26) Lỗi:phátâmthaythếbằngPÂĐkhác 60

Hình 3.4: Ảnh phổ phụ âm/ k /> /ŋ/ của BN Ph Số (26) Lỗi thay thế bằng PÂmũi: (chuyen từ tắc vô thanh thành PÂ mũi):P h ụ â m m ũ i đ ặ c trưng bằngdạng sóngâmvà cườngđộ 60 Hình3.5:BNA.(số63)Trướctp:/t/>/Ɂ/(F1830Hz,F21916Hz,F3:3144Hz).93

Hình3.6:BNA.số(63)Sautp : t→/t/(F1954Hz,F21863Hz,F3:2447Hz):so sánh trước và

sau t p: có sthay đổi của F2, F3 do lư i tiến vetrướcđetạoPÂ/t/:trị sốF2,F3giảmđángke 93

H nh 3.7 BN Đ.(số 32) Trước t p: /k/ > /Ɂ/:(F1: 921, F2:2001, F3:2963) 94Hnh 3.8.BNĐ.32.Sautp : / k / > / t / : (F1:1039,F2:1734,F3:2974) 94Hình 3.9 BN Ph (số 26): trước t p: Phụ âm /k/ > /ŋ/ (chuyen từ tắc vô

thanhthànhPÂmũi):Phụâmmũiđặctrưngbằngdạngsóngâmvàcườngđộ95Hình 3.10 BN Ph (số 26): Sau t p: /k/ > /k/: PÂ tắc vô thanh đặc trưng

bằngdạngsóngâm,cường độ,F0(dâythanhkhôngrung) 95

n, uống, nuốt, phát âm của tr Di chứng này tồn tại và ảnh hưởng suốtthờigiantừkhisinhđến trưởngthành, thmchícả đờinếukhôngđư cđieutrịtoàn diện, kịp thời tác động rất nặng ne đến tâm lcủa bệnh nhân và gia đnh.Việc đieu trị can có một kế hoạch toàn diện với stham gia của nhieuchuyêngiaởcáclĩnhvcnhư:phauthut tạohnh,phauthuthàmmặt,chỉnhhnhrng miệng,tai mũi họng,tâml,đieu trịtiếng nói,xã hội học….

Tại Việt Nam, nhieu n m qua đã có nhieu chương tr nh phau thu tnhânđạotiếnhànhmổtạohnhk h e hởmôivòmmiệngch ohàngchụcnghntr

em, s a chữa những biến dạng ve giải phau, gi p cho những tr em quaylạihoà nh p vào cuộc sống xã hội [3, [4 Tuy nhiên, sau phau thu t vancònnhững rối loạn ve lời nói, ngôn ngữ, giao tiếp nên tr thường có tâm lmặccảm,khóhoànhphoàntoànvàomôitrườngsống.Dạyphátâmsaumổtạoh nh vòmmiệng là một khâu quan trọng trong chuỗi đieu trị toàn diện chotrkhehởmôivòmmiệng.ỞViệtnamganđâymớicótrungtâmđieutrịtoàndiện

KHMVM ở Viện R ng Hàm Mặt trung ương, Bệnh viện chuyênkhoathànhphố,ởthànhphốHồChíMinhcócácchuyêngiađieutrịphátâm,tuynhiên nhữngnghiên cứu ve rối loạn phát âm của tr sau phau thu t khehởmôivòmmiệngởViệtnamđếnnaylàchưanhieu.Mộttrongsốítcáccôngtr nhnghiên cứu vấn đe này là của tácgiả Vũ Thị Bích Hạnh (1999), đãnghiêncứu ve phụchồi chức n ng phát âm cho người bị khe hở môi vòmmiệng[5.NguyễnThị LyKhavàcộng sn m2012cũng bắtđaunghiêncứu

ve ngữ âm trị liệu cho trk h e h ở m ô i v ò m m i ệ n g [ 6  Tuy nhiêncác nghiêncứu này đeu d ng công cụ đánh giá chủ quan (nghe)l à c h ủ

y ế u v à c h ư a s dụng phan mem phân tích âm PRAAT-SA đe phân tích

âm một cách kháchquan, cũng như chưa đánh giá hết các rối loạn phát âmcủa 20 phụ âm đautiếng Việt

Từnhữngldotrênchngtôinghiêncứuđetàiởphạmvirộnghơn,toàndiện hơn bao gồm đánh giá chức n ng phát âm sau phau thu t, xây d ngbài t p

và can thiệp trị liệu lời nói d a trên cơ sở khoa học phân tích các đặcđiem rốiloạn phát âm với công cụ đánh giá là phan mem phân tích âmPRAAT-SAđangđưc ứngdụng phổbiếntrênthế giới[7

Đe tài lu n án“Đánh giá kết quả điều trị rối loạn phát âm ở trẻ

đãphẫuthuậtkheh ở v ò m m i ệ n g b ằ n g p h â n t í c h n g ữ â m "

đư ct h c h i ệ n nhằmhaimục tiêusau:

1 Mô tả đặc điểm rối loạn ph t âm ở trẻ đã phẫu thuật khe hở vòmmiệng bằngphântíchâm.

2 Nghiêncứuxâd ự n g bitậpvđ nhgik ế t quảđiềutrịrốiloạnpht âmbằngphântíchâm.

CHƯ NG 1TỔNGQUA

Năm 1979, Bzoch là người đau tiên đưa ra đặc điem phân loại lỗiphátâmgồm3 dạngcơbản:[9]

 Âmbiếndạng(distortions)

 Âmthaythế (substitutions)

 Mấtphụ âm(omissions)Năm 1989, Golman - Fristoe khi nghiên cứu ve phát âmtrKHMVMđưaracáctrắcnghiệmgồm44từđơn,cóưuđiemlàsosánhlỗicấuâmcủatrb ị K H V M với trb nh thườngcnglứatuổi[10]

Năm 1969, Moll và Nylen đã nghiên cứu sử dụng seri chụp Xquangvòmmiệngđenghiêncứuvaitròcủavòmmiệngtrongquátrnhphátâm[11]

Năm 1977, Pigott [12] áp dụng lan đau tiên ống soi cứng hoặc ốngsoimem của hãng Olympus đưa vào mũi, vòm gi p quan sát các hoạt độngchứcnăng của vòm miệng l c nghỉ và trong phát âm Nội soi mũi họng chophéppháthiệnthieu năngvòmmiệngdo nhieunguyên nhân

ỞMỹ,năm1969,cácnhàkhoahọcđãthànhlp HộingữâmtrịliệuHoaKỳcótêngọilàAmericaofSpeechandHearingAssociates(ASHA)đenghiêncứu và trgi p cho bệnhnhân bị các bệnh ve lời nói và nghe kém [13].Năm1999R a i n e r SchonweilervàcrgA.n g h i ê n cứuvechứcnăngnghenóivà

ngôn ngữ của trkhe hở môi vòm sau phau thu t tạo h nh [14] Năm2006Andreas Maier và cộng sđ e c p đ ế n v ấ n đ e h n h t h à n h

n g ữ củatrkhehởmôivòmcóssosánhvớitrbnhthường[15].G.H.Priester,

S.M Goorhuis Brouwer (2008) kiem tra khả năng tiếp nh n và bieu đạtngônngữcủatrk h e hởmôivòm,trg ặ p vấnđevetiếpnhnvàbieuđạt,đặcbiệtlàphát âm [16].Sally J Peterson-Falzone và cộng snăm 2001 kiem tra việcphát

âm sớm của trb ị h ở h à m ế c h g i ú p h i e u t h ê m v e t á c

đ ộ n g c ủ a d ị t t n à y đối với phát trien giọng nói của tr[17] , [18]).Anette Lohmander, HansFriede, Anna Elander, Christina Persson (2006)nghiên cứu thời gian phauthu t vòm migia có ảnh hưởng tới giai đoạn khácnhaukhả năng phát âm của26 bệnh nhân KHMV một bên và hai bên [19], chothấycó skhác biệt liênquanđếncấuâmcủatróvớithờigianphauthutđóngkínvòmmihời

Từ 1998 đến 2012, Kummer, A.W có rất nhieu công tr nh nghiêncứuve thieu năng vòm miệng (VDP) và đánh giá khả năng phát âm ởtrKHVM,mốiliênhệgiữathieunăngvòmmiệng(VDP),rốiloạngiọngmũihở(hypernasality) và ảnh hưởng đến khả năng phát âm của trKHVM Tác giảchia

giọng mũi hở ra làm 3 mức độ: Mức độ nặng (several HP): phát âm

phụâmyếu,cócấuâmbtrừ,thaythế;Mứcđộvừa(modarateHP):phụâmhơibịyếu, có the có phát âm btrừ, thay thế; Mức độ nhẹ: khí thoát mũi íthoặckhôngthoát:không ảnhhưởngnhieu đếnphátâm[20],[21],[22],[23]

Năm 1995, Lohmander nghiên cứu chức năng của vòm miệng thamgiavàoq uá tr nhp h á t â m Ô n g c h ỉ r a v a i tr òc ủ a vò m m i ệ n g n hư m ộ t c á i v a

n giữakhoang miệng và mũi,làmthayđổi vàcộnghưởnggiọngnói[24],[25]

Những nghiên cứu phát âm những âm vị cụ the của trKHMV nhưnghiêncứu Abnormal patterns of tongue - palate contact in the speechofindividualsw it hc l e f t p a l a t e c ủ a G i b b o n F.E (2 00 3) c h ỉ r a n h ữ n g ki e

ut iế p x cbấtthườnggiữa lư ivà vòm tronglờinóic ủ a b ệ n h n h â n K H M V

n ó i tiếngAnhd a trêndữ liệubệnhnhântrị liệul ờ i n ó i v à n g ô n n g ữ d

a t r ê n ngạcđồđiệntử(EPG) HệthốngEPGlàhệthốngsửdụngnhữngmôhnh

phátâmâmvòmcủangườinóitiếngAnhchotấtcảâmvịtiếngAnhnhư/t/,/d/, /k/, /ɣ/, /s/, /z/, /ʃ/, /ʒ/, /ʧ/, /ʤ/, /j/, âm mũi vang /n/, /ŋ/ và âm bên /l/.[26].NghiêncứuArticulatoryp l a c e m e n t f o r / t / , / d / , / k / a n d / ɣ/t a r g e

t s i n schoola g e c h i l d r e n w i t h s p e e c h d i s o r d e r s a s s o c i a t e d w i t

h c l e f t p a l a t e c ủ a EllisFLvàcộngs(2004)sửdụngbiệnphápngạcđồđiệntử(E

PG)đexácđịnhcácvịtrícấuâmcủacácphụâm/t/,/d/,/k/và/ɣ/trongphátâmcủa15trẻKHMVtrongđộtuổiđihọc.Nhữngphântíchvàlplun datrênsốliệuEPGcungcấpnhữngthôngtinlâmsàngvevịtríđặtcủalưikhiphátâmcủatrẻ[27]

Những nghiêncứu đã chỉra nhữngảnh hưởngcủa khiếmkhuyếtn à y đếntrẻ em và gia đ nh trẻ trong quá tr nh sinh, chăm sóc trẻ khicòn nhỏ, canthiệp phau thu t, tác động tâm lí, vấn đe nghe - tiếp nhn n g ô n

n g ữ , v ấ n đ e phát âm Các công tr nh nghiên cứu của Broder H L vàcộng snăm 2002,Clifford E và cộng snăm 2000, đã đưa ra cái nh n tổng quan

ve dị t t khe hởmôi và những tác động đến gia đ nh và trẻ KHMV [28, [29.Nhieu tài liệunghiên cứu đe hỗ trợ gia đ nh, cha mẹ trẻ KHMV tiếp c n ve dị t

t này, đồngthời hướng dan cha mẹ chăm sóc trẻ và có những can thiệp đ ng

đắn, kịp thờiđe trị liệu cho trẻ nhưA parent„s guide to cleft clip and palatecủa KarlindMoller, Clark Starr năm 1990 [30, hayChildren with Cleft Lip and

Palate: AParents' Guide to Early Speech-Language Development and TreatmentcủanhómtácgiảMaryA,Hardin-

Jones,2015[31.NghiêncứucủaCavalhero

M.G.năm2006cònchỉracácđặctrưngphátâmđốivớicácâmđượctạoratừ vị trí cấu

âm và đe xuất phác đồ trị liệu âm ngữ cho trẻ [32] Những nghiêncứu ve đặc điem phát âm nói chung

và đặc điem ngôn ngữ của trẻ KHMVnóiriêngđangtiếptụcđượcnghiêncứu.NghiêncứuDevelopmentofCommunity-BasedSpeech Therapy Model For Children with CleftLip/PalateinN o r t h e a s t T h a i l a n d c ủ a B e n j a m a s P r a t h a n e e v à c ộ n g s ( 2 0 0

6 ) t pt r u n g vàophântíchspháttrienmôhnhtrịliệungônngữdavàocộngđồngđốivớitrẻKHMVtạikhuvcĐôngBắcTháiLan.Nghiêncứunàycũngchỉrõ

việc trị liệu ngữ âm cho trẻ KHMV rất can thiết và phương pháp trị liệungữâmphh ợ p vớitrẻKHMVvàchmnóilàdatrêngiaotiếpcộngđồng[33].

Việc nghiên cứu ve đặc điem ngữ âm, âm vị học của các thành tốtrongâm tiết do trẻ KHMVM phát âm đã được quan tâm, nghiên cứu, từ đóứngdụng trongviệc trịliệungônngữchotrẻ

1.1.2 ViệtNam

Nhữngnghiên cứutrong lĩnhvcnàycòn hạn chế

- Năm 1999, Vũ Thị Bích Hạnh đã có những nghiên cứu cơ bản verốiloạn phát âm, mối tương quan giữa biến dạng xương hàm và rối loạn lờinói ởtrẻ KHVM Tác giả đã nghiên cứu trên một số lượng khá lớn bệnh nhân(153trẻ) Tác giả đã nghiên cứu những vấn đe cơ bản ve các rối loạn ở trẻKHVMnhư: T nh trạng thoát khí mũi, rối loạn cộng hưởng lời nói, đặc biệt làcác lỗiphát âm phụ âm đau Nghiên cứu này cung cấp những kiến thức cơ bảnchonhữngnghiêncứuverốiloạnngônngữcủatrẻkhehởmôivòmsaunày.Dost

i ế n bộcủakhoahọckỹthutyhọc,hiệnnaynhữngnghiêncứuvelĩnhv cnày, đã có những phương tiện nghiên cứu hiện đại, chính xác, khách quanhơn

so với mà thời điem 1999 của Vũ Thị Bích Hạnh như: Dụng cụ Nasalmetrie(See scape -Đức) đo thoát khí mũi khi phát âm, thiết bị nội soi memchuyêndụng (Olympus-Nh t) đe khám chức năng màn hau (VPD), phan memphântích âm PRAAT-SA d ng đe phân tích và đánh giá khách quan các lỗiphát

âm, cũng như công nghệ thông tin hiện đại đe quản l , hướng dan t pluyện trctuyếnchotrẻ KHVM tạinhà

Trẻ khe hở vòm miệng thường tạo phụ âm đau sai, đặc biệt là khi nóicảcâu,làmcholờinóicủatrẻtrởnênkhóhieu,gâykhókhănkhigiaotiếp.LêNgọcTuyến(

2016)cũngđecptớivấnđe“Khehngtạophụâmđầusphụchồingữâmchotrẻkhehởm

ôi–vòmmiệng”.Trongnghiêncứunày,tácgiảt p trung mô tả đặc điem giải phau và chức năng của các

âm;phânloạimứcđộkhuyếttt,đặcđiemrốiloạnphátâmcủatrẻdịttmôivòmvàhướngđieutrịngữâm,chămsócchotrẻsauphauthut.Đâylàmộttrong

những tài liệu cơ bản ve trị liệu âm ngữ cho trẻ [34],[35],[36] Một sốnghiêncứukhácđượctiếnhànhtạiBệnhviệnNhiđồngIthànhphốHồChíM

inh:Xâd ự n g phcđồđiềutrịâmngữtrịliệuchotrẻbịkhehởmôiv ò m miện

gvhiệu quả ứng dụng tại bệnh viện Nhi đồng I năm 2014của Hoàng

VănQuyên và cộng s( 2 0 1 4 ) c h o t h ấ y t r ẻ K H M V s a u p h a u

t h u t c a n đ ư ợ c c a n thiệp trị liệu âm ngữ [37] Nghiên cứu trẻ

KHMV đang học tieu học tại Thànhphố Hồ Chí MinhXâd ự n g b i t ậ p

c h ỉ n h â m k ế t h ợ p g i o d ụ c n g ô n n g ữ c h o học sinh tiểu học bị khe hở môivòm miệng sau phẫu thuậtcủa Phạm Hải Lê(2014)[38].Năm

2011,NguyễnThị Ly Khavàcộngs c ũ n g c ó n h i e u nghiên cứu liên quan tớiviệc đánh giá phát âm cho trẻ bình thường ở độ tuổimau giáo [39] và việcchỉnh âm cho trẻ có dị ttbộ máy theo các hội chứng[40], [41] Nguy[việcchỉnh âm cho trẻ có dị tt b ộ m á y t h e o c á c h ộ i c h q u a n tới việcđánh giá phát âm cho trẻ bình thường4 2 ] G a n đ â y , n ă m

2 0 1 8 Nguyễn Thị Ly Kha và cộng strong nghiên cứu của mình đã chỉ rarằng hauhết lỗi phát âm sai là ở phụ âm đau, trình bày nghiên cứu th cnghiệm chỉnhâm cho trẻ thông qua các cặp âm vị tối thieu [43].Những nghiêncứu trên đeuhướng tới việc chỉ ra những bài t p, phác đồ trong việc trị liệu âm ngữ cho trẻKHMV mà chưa th

c schtới việc chỉ ra đặc trưng phát âm của từng loạiKHVM, và cũng chưa cónghiên cứu nào ứng dụng phan mem phân tích âmPRATT-SA đe nghiên cứumột cách khách quan, khoa học làm cơ sở Do v y,can những nghiên cứu veđặc trưng ngữ âm nói riêng và đặc điem ngôn ngữcủatrẻ khehởvòmmiệng

Các tác giả tại Viện Ngôn ngữ học đã công bố những công trìnhnghiêncứu ve tiêu chí đánh giá ngôn ngữ trẻ em bình thường làm căn cứ đánhgiángôn ngữ của trẻ rối loạn ngôn ngữ của nhóm tác giả Phạm Hien và cộngsnăm 2018[44], nghiên cứu ve cơ chế phát âm của trẻ rối loạn phát âm,phátâm của trẻ khiếm thính đeo máy trợ thính hoặc cấy điện c c ốc tai của tácgiảVăn TAnh [45], nghiên cứu đặc điem phát âm phụ âm đau tiếng Việt củatrẻtừ2–5tuổicủatácgiảNguyễnThịPhương[46].Đâylànhữngnghiêncứu

Bản chất khe hở môi (KHM) và vòm miệng (KHVM) là sk h ô n g

l i ê n tục được giữa các phan của môi và vòm miệng do các phan này khônggắn kếtđược với nhau trong thời kỳ phát trien của thai nhi (khoảng tuan thứ 5 đếntuan thứ 12 trong quátrình mang thai) Trẻ sinh ra có the có KHM, hoặcKHVM,hoặccảhai

1.2.2 Nguyênnhân

Hiện nay van chưa rõ nguyên nhân gây ra dị ttKHVM Có hai nhómyếu

tố được nêu nhieu nhất do di truyen và các yếu tố liên quan đến môitrường[47, [48 Người ta chia KHMVM ra 2 nhóm chính: khe hở thuộc hộichứng

và không thuộc hội chứng Ngày càng có nhieu khe hở được xếpvàonhómthuộc hộichứng:

* KHMVMthuộchộichứng:nguyên nhânditruyen

* KHMVM không thuộc hội chứng: đa nguyên nhân, liên quannhieugen (# CHA, tieu đường ) Liên quan nhieu yếu tố môi trường: rượu,thuốc lá,bệnhvirus,thuốc:phenytoin,Acidfolic…

1.2.3 Cơchếbệnhsinh

Hiện nay, thuyết “các nụ mặt” (nụ mam) là thuyết được công nh nvàđáng tinc y.TheoThuyết“nụmặt”ve sphátt r i e n p h ô i

t h a i : T ừ t h à n h miệngnguyênthủytrồira5nụ:1nụdọcgiữatừnụtránrủxuốngváchngăn

mũi 2 nụ ngang trước: nụ khẩu cái, từ nụ hàm trên 2 nụ ngang sau: nụchânbướm.Cácnụgặpnhauởđườnggiữangăncáchhốcmũivàmiệng.Sgắnnối các nụ là từ trước ra sau Các tác nhân đã nêu ở trên tác động và ngăncảnlàm chm h o ặ c k h ô n g c h o c á c n ụ m ặ t ở m ộ t v ị t r í

n à o đ ó p h á t t r i e n k h ô n g hoàn chỉnh, đe lại các di chứng là cáckhe hở ở môi trên và vòm miệng Đó làcác dịttbẩmsinhKHMVM[49

1.2.4 Đặcđiểmdịchtễ

Tỉlệmắcdịttởnữ/nam=1/2

Khácbiệtđángketheochủngtộc:dađỏ(3,7/1000)-Dađen(0,4);tạicácchâulụcvàquốcgia:ChâuÂu(1,7)-Nht (2,7)-TrungQuốc(2,0/1000)[50

KHMVM: bêntráihaygặphơn,bệnhnhânthườngthun taytrái

1.2.5 Phânloại

Cónh ie u t á c gi ảđ ã t iế nh à n h p h â n l o ạ i KH MV M H i ệ n n a y trênt hế giớisửdụng phổbiếnnhất là theo Kernahan (1971)với sơđồchữY[51

*Năm1977,MillardcảitiếnsơđồchữY:thêmhìnhtamgiácngược1&6 đạidiệnchocánhmũi[52

Nhưngdoliênquanđếnphauthutthìcáchphânloạitheotổnthươnggiảiphaulàthíchhợpnhất.Theo đóngườitachiacácmứcđộ KHM:

* Khe hở môi trên hai bên (khe hở môi kép):Có 2 khe hở ở c ng môi trên.Phân

loạimứcđộcũnggiống KHMmột bên

1.2.5.2 Khehởvòmmiệng:đượcchia 4nhóm( t h e o V e a u -1931)[53

- NhómI :Khe hởchỉởvòmmiệngmem

- NhómII:Khehởvòmmiệmgmemvàvòmmiệngcứngkhôngvượtquálỗrăngcửa

- NhómIII:khehởmôi-vòmmiệngtoànbộmộtbên:làkhehởtoànbộvòmmiệng cứngvà cunghàm

- NhómIV:khehởmôi-vòmmiệng toànbộhai bên

Trong đe tài nghiên cứu, ch ng tôi xếp thành 3 nhóm: nhóm 1 là cácBNcóKHVMkhôngtoànbộ,nhóm2làcácBNcóKHVMtoànbộ1bên,nhóm3 làcác BN cóK H V M t o à n b ộ 2 b ê n , đ e đ á n h g i á R L P Â t h e o

* Hôhấp:haybịviêmnhiễmđườnghôhấp

* Răngmiệng:sâurăng,lệch lạcrăngvàhàm

* Phát trienxương hàm: thayđổi vàmất cânđối

* Thẩmmĩ,tâmlvàhòanhp xãhội:Trẻcónhieumặccảmvedịttnên khóhòa nhp v à o cộngđồng

- Bácsĩ Tâmlý:đieutrịcác vấnđe vetâmlý

 Vòmcứng:tấmngang xươngkhẩu cái

 Vòmmemhay màngkhẩu cái

Niêm mạc khẩu cái cứng dày màu hồng nhạt, dính chặt vào be mặt xươngbêndưới Trên đường giữa ngay phía sau hai răng cửa giữa nổi lên một uthịtg ọ i làgaikhẩuhaygaicửa.Từgaicửa,mộtnếpgấpniêmmạcthấpvàhẹpchạy

ra sau gọi là đường đan giữa khẩu cái Từ đường này tỏa ra những nếp gấpngang gọilàvânkhẩucái

Vòmmiệngcứng

Amidan Lưỡi

Răngcửa Vòm miệng memLưỡigà

Hình1.1Giải phẩuvòmmiệng[54

Nhìn kỹ niêm mạc khẩu cái có những lỗ nhỏ li ti có khi còn đọngnhữnggiọtnướcbọt.Đólànhữnglỗcủa cácốngdantuyến nướcbọtphụkhẩu cái.Niêm mạc khẩu cái mem màu đỏ s m, mỏng và mịn gan đường tiếpgiápvòm cứng Bờ tự do của khẩu cái mem ở giữa tạo thành lưỡi gà Ở haibên thìchẻ đôi tạo thành hai trụ hau Trụ trước còn gọi là cung khẩu lưỡi Trụsau làcung khẩu hau Giữa hai trụ là một hốc hình tam giác chứa hạch hạnhnhân.Phan xuống của màng hau và 2 trụ hau tạo thành eo hau Qua đókhoangmiệng ăn thôngvớikhẩuhau.

Giải phau vòm miệng mem liên quan đến chức năng quan trọng nhấtcủanó là ngăn cách khoang miệng và khoang mũi, tham gia vào hoạt độngnói,nuốt và thở Chi phối v n động là dây thiệt hau và dây phế vị Ở bệnhnhân bịkhe hở vòm miệng, vị trí bám của cơ thay đổi, làm mất hoạt độngchức năngcủavòmmiệngmem.(Hình1.1)

1.3.1.2 Biến dạng giải phẫu bphận trong khoang miệng khi có khe hở vòmmiệng

Việc đánh giá những biến dạng giải phau rất quan trọng, sẽ giúpphauthut viên đưaraquyếtđịnhphươngphápphauthut phù hợpvàhiệuquả:

- Khe hở khôngtoàn bộ:tổn thương giải phau mứcđộnhẹ,k h i ế m khuyếtchỉ ở khe hở vòm miệmg mem và một phan vòm miệng cứng, biếndạngvecunghàmvàmũichưa nhieu

- Khe hở toàn bộ một bên:lưỡi chèn vào khe hở, ngăn cản sự pháttrienvùng trung gian giữa hai xương hàm trên.C u n g h à m b ê n k h e

h ở s ẽ b ị đ ẩ y sang bên , cung hàm ở bên lành bị đẩy ra phía trước Hốcmũi bị biến dạng,sụn vách ngăn thường lệch ve bên khe hở gây giảm thôngkhí qua mũi, khinói trẻ sẽ có giọng mũi ngạt Răng: vị trí khuyết xương ổrăng trong khe hởvòm miệng một bên thường nằm ở giữa răng cửa bên vàrăng nanh Việckhuyết xương ảnh hưởng đến quá trìnhm ọ c

r ă n g T r o n g c á c c ơ c ủ a v ò m miệng mem, cơ nâng màn hauđóng vai trò quan trọng nhất trong việcđóngkínvòmmiệngkhinuốthayphátâm.Đốivớitrẻ bịKHVMbócơnàybịgián

đoạn,bámlạcchỗlàmgiảmtácdụngcocủacơdanđếnvòmmemgiảmkhảnăngtiếpxúcvớithànhsau của hauhọng.

ThuyếthìnhtháiniêmmạccủaSvend(ĐanMạch)vàV a l l a n c i e n (Pháp)[56] cho rằng niêm mạc phủ trên dây thanh có vai trò quan trọng trongsinh

âm Khi phát âm, người ta có the quan sát được những dao động hìnhsóngcủa niêm mạc phủ, ngay cả khi cơ giáp phễu bị liệt, dây thanh van rung.Như

vy, vấnđecơchếcủaphátâmvancònđangđượcnghiêncứu

Năm1955,Portmannnghiêncứuveđiệnthanhhọctrongquátrìnhphátâm

Cơ chế thuyết phục nhất là thuyết Khí động học của Van den Berg1959[57 Theo đó, hoạt động của bộ máy phát âm là kết quả phối hợp nhieuquátrình: tạo luồng hơi từ phổi ra, quá trình sinh âm (phonation) và cấuâm(articulation) và cộng hưởng âm (resonance) với sự tham gia của nhieucơquan môi, mũi, miệng, họng, thanh quản, phổi, cơ hoành, các cơ của bụngvàcơvùngcổ

- Cộng hưởng(resonance): Quá trình phát âm đòi hỏi có sự cộng

hưởngcủa lồng ngực, thanh quản, khoang miệng, hốc mũi, các xoangmặt Sựcộng hưởng âm là quá trình làm tăng hoặc giảm cường độ vàlọc âm tạoralờinói

- Cấu âm(articulation):Là một quá trình phức tạp có sự phối hợp v

nđộng của lưỡi, cũng như sự tham gia của các thành phan của bộmáyphát âm: thanh môn, khẩu cái mem, khẩu cái cứng, môi, răng,xươnghàm,họng

Trongđetàinày,chúngtôitp trungnghiêncứuvàonhữngthayđổive

cauâmvàcộnghvởngảnhhưởngnhưthếnàotrongquátrìnhtạosảnlờinói:

1.3.2.1 Cơchếcấuâm

Có sựthamgia củacác bộ phn như: môi,lưỡi,vòmkhẩucái,răng…

* Môi: được cấu tạo từ các cơ vòng môi, khi cử động làm thay đổi độ lớn

củakhẩu hình, dung tích của khoang miệng, ảnh hưởng trực tiếp đến cácnguyênâmvà phụâmmôi

* Chức năng củalvỡitrong cấu âm gồm: thay đổi kích thước lưỡi kéo theothay

đổi kích thước khoang miệng làm thay đổi độ cộng hưởng, đặc biệtảnhhưởng đến tạo nguyên âm Mặt khác, việc thay đổi vị trí tiếp xúc của lưỡisẽảnh hưởngđếntạophụâm

* Hoạt độngvòm khẩu cáiliên quan đến chức năng quan trọng nhất của nó

làngăn cách khoang miệng và mũi, tham gia vào hoạt động nói, nuốt và thở Ởbệnh nhân bị khe hở vòmmiệng, vị trí bám của cơ thay đổi, làm rối loạn hoạtđộngchứcnăngcủavòmmiệng(H.1).[ 5 8 

Hình 1.2.Cc cơquanthamgiav o cơchếpht âm[59.

* Răngvàvòmkhẩucáicứng:khuyếtrăng,thieusảnhàmtrên,hoặchởvòmkhẩucáicứ

ngsẽtrởngạitrongviệctạocácphụâmrăngvàphụâmvòmcứng

* Cấuâmgồmquátrìnhtạora2thànhtốquantrọngnhất:phụâmvànguyênâm:

a Phụ âm: là âm được tạo ra do sự cản trở và giải phóng dòng

khôngkhí trên lối thoát ra của nó Hai yếu tố đe xác định chân dung phụ âm

- Cấuâ m t h ứ p h á t : m ô i h ó a , k h ẩ u c á i h ó a , m à n h a u h ó a , m

ũ i h ó a (nasal):/m/,/n/

- Phụâ m vôt ha nh (v o i c e l e ss) : k h i 2 dâythanh m ở, l u ồ n g k hô ng k

h í quathanhmôntựdo/s/

- Phụâmhữu thanh (voiced):khi2 dâythanhkhépvàrung tạonên:/z/

b Nguyên âm: (Vowel) là những âm được cấu tạo theo nguyên

tắccộng hưởng, do luồng hơi đi ra không bị tắc nghẽn Hai yếu tố đe tạo

ranguyên âmgồm:Hình dạngkhoangmiệng&Dungtích khoangmiệng[61.

*Hình dạng khoang miệng phụ thuộc vào vị trí của lưỡi tiến ra trước hoặc

1.3.2.2Cơchếcn g hưởng

Có sự tham gia của môi, lưỡi, mũi, họng và các xoang hàm tạo nênsựcân bằng ve độ cộng hưởng của lời nói Môi và lưỡi có ảnh hưởng nhieuđếnsự cộng hưởng này, hai cấu trúc này làm thay đổi chieu dài và the tíchcộtkhông khí của bộ máy phát âm làm thay đổi các đặc tính cộng hưởng củacácâmđe tạora cáclờinóikhác nhau

1.4 Đặcđiểmroiloạnphátâmởtrẻ KHMVM

1.4.1 MộtsốkiếnthứcvềngữâmtiếngViệt

* Cau tạo âm tiet tieng Việt: Tiếng Việt là một ngôn ngữ đơn l

p,nghĩa là được cấu tạo từ những âm tiết tách rời nhau Âm tiết là đơn vịphátâmnhỏnhất,đượcphân địnhtựnhiên tronglời nói conngười[62]

* Ve ngữ âm: do mỗi âm tiết là vỏ ngữ âm của một hình vị vàcũngthường làvỏngữâmcủatừđơn

+Âmchính:âmchínhtiếngViệtgồm9nguyênâmđơnvà3nguyênâmđôi.+ Âmđệm:gồmâmđệm/w/ cótácdụngtrònhóanguyênâmđisau

+Âmcuối:gồm6 phụâmcuốivà 2bánâm

* Phụ âm trong tiếngViệt:Phụ âm có chức năng mở đau âm tiết.Tiếng

Việt trong phương ngữ Bắc bộ gồm 20 phụ âm Các phụ âm khu biệttheo tiêuchí vị trí cấu âm và phương thức cấu âm Đối với trẻ KHVM can chúý đến cácphụ âm có vị trí cấu âm trước và các phụ âm cấu âm sau ĐồngthờitrongtiếngViệtcósựđốilpgiữacácphụâmmũi:/m/,/n/,/ɲ/,//vàphụ

âmtắc vôthanh:/p/,/t/,/k/,/c/vàtắchữuthanh/b/,/d/

* Nguyên âm tiếng Việt: chức năng của nguyên âm là tạo đỉnh âm

tiếtcủa tiếng Tiếng Việt có 9 nguyên âm đơn cơ bản, đối l p nhau theo tiêuchí vịtrí và độ nâng của lưỡi Như v y, trong hệ thống nguyên âm đơn, tiếng việtkhông có sư đối l p gữa cácnguyên âm mũi hóa và không mũi hóa (giống nhưtiếngPháp).Do

vy , trẻKHVMkhôngảnhhưởng đến sựkhu biệt cácnguyên

/p/,/t/,/k/.Dođó,trẻKHVMkhókhăntrongphátâmphânbiệtcácvantrên

BảngphânloạinguyênâmđơncơbảntiếngViệt (theoMai NgọcChừvc n g s ự , 1999)[65]:

Fristoe[10], nó cũng được thiết kế dựa theo các nguyên tắc trên, nhưng cóưuđiem nổi b t là kết quả đánh giá lỗi cấu âm của trẻ bị KHVM có the sosánhđược với trẻ bình thường cùng lứa tuổi Kummer, A.W 2007 đã cónhữngnghiên cứu ve thieu năng màn hau ở trẻ KHVM Ở Việt Nam, năm

1999, tácgiả Vũ Thị Bích Hạnh đã có những nghiên cứu ve mối tương quangiữa biếndạngxươnghàmvà rốiloạnlờinóiởtrẻ KHVM

Đặcđiemrối loạn phátâmởtrẻKHVM thehiện ở3hìnhthái:

t h ô n g l ớ n c ó t h e x u ấ t hiện tiếng rít của khí Khí thoát mũi nhieu

sẽ cản trở tạo phụ âm, th m chí làmmất hoàntoànphụâm

- Trên lâm sàng đe đánh giá mức độ khí thoát mũi, Bzoch đã chiathangđiemve độthoátkhímũinhưsau:

BcI-khôngcókhíthoátmũihoặcnhẹ 2điemB c II - Mức độ trung bình (đối với một số từ)1 điemBcIII-

- Giọngmũihở(Hypernasality)tăngcộnghưởngmũi[+N;-O]:

Tăng cộng hưởng do lỗ thông giữa khoang miệng và mũi rộngbấtthường, khiến khí thoát qua mũi tăng lên Tăng cộng hưởng mũi nhieu sẽlàmbiến đổi nguyên âm và các phụ âm hữu thanh, trong đó các phụ âm hữuthanhvà âm lướt [j, w] sẽb ị t ổ n t h ư ơ n g n ặ n g n h ấ t M ặ t

k h á c , á p l ự c ở k h o a n g miệng giảmsẽ khiếncácâmtắcmiệngvàâmxátbịyếuđi

- Giọngmũibịt:do giảmhoặcmất cộnghưởngmũi [-N; +O]:

Cộng hưởng giảm do tắc nghẽn lưu thông khí qua mũi (một sốtrườnghợp tắc mũi, VA, Amidan quá phát), khiến các âm tắc mũi bị thay đổithànhtắcmiệngvídụ/m/thành/b/hoặcnguyênâmkhông rõ

 Đánhgiárối loạncộnghưởng:

- Đánhgiá trênlâmsàng:

Đây là phương pháp lượng giá chủ quan độ cộng hưởng mũi bằngcáchnghe, dựa vào kinh nghiệm của người khám Hau như tất cả các nhàngôn ngữtrị liệu đeu áp dụng cách này Theo thang điem của Lohmander [66], độ cộnghưởngmũiđượcchiathành3bc:

BcI-độcộnghưởngbìnhthườnghoặcnhẹ : 2điemBcII-giọngmũihởtrungbình : 1điemBcIII- giọngmũihởnặng, rõlàmbiếndạngnguyênâm:0điem

 Âm thay thế (substitutions): khi một âm bị thay thế bởi một âmkhác,cho dù âm đó được tạo đúng hay không Ví dụ khi là thay cho âm /t/thay choâm/k/sẽ được ghilà /t/k/

Từ trước đến nay các tác giả nghiên cứu ve lĩnh vực này phan lớn

nhànghiên cứuđều sử dụngphvơngpháp nghe phân tíchc h q u n đ ể

đ á n h giá, tuy dễ sử dụng nhưng lại không khách quan và có độ tin c y chưa

cao.Trong lĩnh vực nghiên cứu ngữ âm, một số tác giả đã sử dụng phan memphântíchngữâmnhưPRAAT,SAđephântíchđặcđiemâmhọccủatiếngViệt,

trong đó đối tượng khảo sát là những người nói tiếng Việt bản ngữ có cấutrúccơ quan cấu âm bình thường thuộc phương ngữ khác nhau Có the ke đếnnghiên cứu của tác giả VũThị Hải Hà (2014) ve formant tiếng Việt [67],tácgiảN g u y ễ n T r a n Q u ý ( 2 0 1 7 ) p h â n t í c h đ ặ c đ i e m â m h ọ c c ủ a p h ụ â

m đ a u tiếng Việt, Nguyễn Tran Quý và cộng sự (2021) phân tích đặc điem âm họccủa phươngngữtiếngViệt[68] Tạ ThànhTấn(2014) sử dụng phanm e m máy tính phân tích hệthống ngữ âm thổ ngữ ở khu vực Hải Phòng[ 6 9 ] , c h ỉ ra những thông số kĩthut t r ê n m á y t í n h đ e p h â n t í c h đ ặ c đ i e m â m h ọ c

c ủ a cácthànhtốâmtiếttiếngViệt[70]

1.5.3 Nghiêncứucủachúng tôi:

Đe đánh giá RLPÂ củatrẻ KHVM nói tieng Việt,chúng tôi sử

dụngbảng từ thử của tác giả Nguyễn Văn Lợi (phụ lục kèm theo) và việcphân tíchđặctrưngâmhọcdựatrêncácchươngtrìnhphântíchtiếngnói(PRAAT-SA):

- Bảng tử thử củaNguyễn Văn Lợi gồm: 20 phụ âm đau, 111 vantiếngViệtvà 8thanhđiệu(phụlục3),đãđượcchuẩnhóatiếngViệt

- Phan mem phân tích âmPRAAT6.0do các tác giả tại trường Đại

hocAmsterdam nghiêncứu vàc p nht t h ư ờ n g x u y ê n : v e n g u y ê n

l ý c ủ a p h a n mem này cho phép đánh giá chính xác lỗi phát âm: phụ âm

và nguyên âm dựatrên phântíchngữâmtrênmáytính

Phântíchphụâmdựavàoảnhphổ(Spectrogram)vàphổđồ(Spectral)

Sau đây là ảnh phổ và phổ đồ phụ âm /m/, /k/ tiếng Việt bằngchươngtrình PRAAT-SA

Hình 1.3 Ảnh phổ vphổ đồ phụ âm /m/ trong âm tiết

“ma”(Phân tíchbằngPRAATvà SA.)

Hình 1.4 Ảnh phổ vphổ đồ phụ âm cuối /k/ trong âm tiết

“cốc”(Phân tíchbằngPRAATvà SA.)

 Phântíchcácnguyênâmdựavàophântíchcautrúcformant(Fnstructure)Sauđâ

ylàkếtquảphân tích cấu trúcformantnguyên âm/a/tiếng Việt.

Hình 1.5 Cấu trúc Formant nguyên âm /a/ âm tiết

1.6.2 Phươngpháp

Âm thanh được ghi âm và lưu lại dạng

*.wav.Bảng từdùngđe thuâmdựavàocáctiêu

chísau:

- Xác định rõ điem đau và cuối của một âm tố, trong thế đối l p âmvị.Chẳng hạn như: đe khảo sát phụ âm, chúng tôi chọn từ có ngữ cảnh chẳnghạnnhư: tata, đa đa, mama Cấu trúc âm tiết là CV Chỉ sử dụng nguyên âm [a]chotất cảcáctừđượcthu âm

- Một từ được lặp lại ít nhất 2 lan đe giúp cộng tác viên phát âmtựnhiên và rõràng

- Thời gian, cao độ, cường độ được đo đạc dựa vào các đoạn âmđãđượcphântíchtrongphan memPRAAT

1.6.3 Cáctiêuchíxácđịnh phụâm

Tác giả Nguyễn Tran Quý (2017) đã có nghiên cứu đặc điem âmhọccủa phụ âm đau tiếng Việt, chỉ ra các chỉ số đo đạc các phụ âm đau tiếngViệttheo các nhóm: phụ âm hữu thanh, phụ âm vô thanh, phụ âm tắc, phụ âmxát,phụ âm mũi Nếu như các chỉ số formant F1, F2, F3 là cơ sở đe đo đạccácnguyên âm thì đối với phụ âm các nhà nghiên cứu sử dụng các chỉ sốVoiceonset time (VOT), độ chuyen dịch formant, tien formant, tan số quỹtíchformant sẽ được chú ý.Phụ âm tắc, phụ âm xát và phụ âm mũi có một sốtiêuchí chung trong khi đo đạc Tuy v y, tuỳ vào phương thức cấuâ m m à c a n thêm một số tiêu chíkhác bổ sung cho việc kiem tra đặc điem âm học củaphụâm[ 8 0 ] C h ú n g t ô i đ ồ n g q u a n đ i e m v ớ i t á c g i ả N g u y ễ n T r a n Q u ý, k h i s ử dụng các chỉ số trên đe phân biệt các phụ âm đau tiếng Việt Các tiêu chí phânbiệtbaogồm:

* Voiceonsettime

VOT (Voice onset time) là thời lượng tính từ khởi âm (burst) đếnđiembắt đau chu kì của nguyên âm và có tín hiệu âm học nổi b t đe phân biệtâmhữu thanhvớivô thanh, bthơi(Lisker, 1967)[81].Không nhữngv

y , đ ố i với các phụ âm xát, VOT được bieu hiện như thanh âm (voice bar), giúp xácđịnhphụâmxáthữuthanh mộtcáchdễdàngtrênảnhphổ

* Sựdịchchuyểnformant

Thông thường, các formant: F1, F2, F3, F4 được sử dụng đe thốngkêve vị trí, phương thức của các nguyên âm Tuy thế, trong một số bối cảnhphátâm chẳng hạn như CV, VC thì sẽ xuất hiện một đoạn ngắn chuyen tiếpformant của phụâm

Sự dịch chuyen của những formant là tín hiệu rất quan trọng đối

vớiphvơng thức (F1) và vị trí (F2, F3) c a phụ âm Trong đoạn chuyen

hoáformant, F1 thay đổi đối với phụ âm tắc, hữu thanh hoặc âm mũi Đối vớiphụâm tắc, vô thanh, F1 không thay đổi Một đieu quan trọng là hình dạngcủanhững dịch chuyen formant sẽ khác nhau tuỳ thuộc vào nguyên âm kế c n.Sựdịchchuyenformantphảibắtđautạiđiemcótansốformantcủanguyênâm

trước nó hoặc phải kết thúc tại điem có tan số formant của nguyên âm saunó.Tuyvy,sựdịchchuyenformantcủamộtphụâmtắchữuthanhsẽgiốngnhau.Trong ảnhphổ của chuyen hoá formant (Hình 1.6), giá trị F2 thay đổi cóýnghĩavemặtâmhọcrấtquantrọngđốivớivịtrícấuâmcủaphụâmđangđượcxemxét.TansốF1thayđổisẽphảnánhphươngthứccấuâmcủaphụâm.

Hình 1.6:Ảnh phổcủa phụâm/b/trongtừ"ba"

* Phụâmtắc:

Phụ âm tắc được xác định dựa vào các thông số sau: VOT,spectralpattern và sự chuyen hoá formant (formant transition) Các phụ âmtắc và xátsẽ có thông số khác nhau tuỳ vào vị trí cấu âm Chỉ số F1 của phụ

luônluônthấpởtấtcảcácvịtrícấuâm.Tuyvy,chỉsốF2vàF3củaphụâmtắcsẽbiếnđổituỳthuộcvàovịtrícấuâm.TiếngViệtcó9phụâmtắcnhưsau: