so sánh hiệu lực điều trị sốt rét do plasmodium falciparum chưa biến chứng của artesunate và thuốc phối hợp dihydroartemisinine + piperaquine ở một vùng kháng thuốc

so sánh hiệu lực điều trị sốt rét do plasmodium falciparum chưa biến chứng của artesunate và thuốc phối hợp dihydroartemisinine + piperaquine ở một vùng kháng thuốc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

-

TRẦN TUẤN BẠCH VÂN

SO SÁNH HIỆU LỰC ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT DO PLASMODIUM FALCIPARUM CHƯA BIẾN CHỨNG CỦA ARTESUNATE VÀ THUỐC PHỐi HỢP DIHYDROARTEMISININE + PIPERAQUINE Ở MỘT

VÙNG KHÁNG THUỐC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA

Buôn Ma Thuột - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

-

TRẦN TUẤN BẠCH VÂN

SO SÁNH HIỆU LỰC ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT DO PLASMODIUM FALCIPARUM CHƯA BIẾN CHỨNG CỦA ARTESUNATE VÀ THUỐC PHỐi HỢP DIHYDROARTEMISININE + PIPERAQUINE Ở MỘT

VÙNG KHÁNG THUỐC

Chuyên ngành: Ký sinh trùng-Côn trùng

Mã số: 607265

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Triệu Nguyên Trung

Buôn Ma Thuột - 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

và kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực, ñược các ñồng tác giả cho phép sử dụng và chưa từng ñược công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lòng trân trọng nhất, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu trường Đại học Tây Nguyên, Ban giám ñốc Viện Sốt rét-Ký

sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn, Phòng sau Đại học Trường Đại học Tây

Nguyên, ñã tạo ñiều kiện giúp ñỡ cho tôi trong suốt quá trình học tập và

hoàn thành luận văn

- TS Triệu Nguyên Trung, Viện trưởng Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn

trùng Quy Nhơn là người thầy thuốc nhân dân luôn tâm huyết, quan tâm ñến

học viên và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn

- PGS TS Nguyễn Xuân Thao, PGS TS Trần Xuân Mai, TS Phan Văn Trọng

ñã ñóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

- Tập thể các Bác sỹ, cán bộ công nhân viên Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn

trùng Quy Nhơn cùng toàn thể bạn bè ñồng nghiệp và gia ñình ñã ñộng viện,

tạo ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận

MỤC LỤC Trang Trang bìa

1.1 Tình hình kháng thuốc SR và hiệu lực thuốc ñiều trị trên thế giới

1.2 Tình hình kháng thuốc SR và hiệu lực thuốc ñiều trị ở Việt Nam

1.3 Nguyên nhân SR kháng thuốc và những khó khăn tồn tại trong kiểm soát KSTSR kháng

thuốc

1.4 Cơ sở ñặt vấn ñề nghiên cứu trong luận văn Cao học

2.1 Địa ñiểm và thời gian nghiên cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.4 Kỹ thuật nghiên cứu

2.5 Đánh giá ñộ an toàn và tác dụng không mong muốn của thuốc

2.6 Phân tích và xử lý số liệu

2.7 Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu

3.1 Hiệu lực Artesunate ñơn trị liệu sốt rét do P falciparum chưa biến chứng

3.2 Hiệu lực của thuốc phối hợp DP sốt rét do P falciparum chưa biến chứng

4.1 Đáp ứng thuốc của KRTSR ở các vùng kháng thuốc

4.2 Hiệu quả ñiều trị của các phác ñồ thuốc sốt rét tại vùng kháng thuốc

4.3 Độ an toàn và tác dụng không mong muốn của các thuốc ñiều trị sốt rét

1.1 Hiệu lực Artesunate ñơn trị liệu sốt rét do P.falciparum chưa biến chứng

1.2 Hiệu lực của thuốc phối hợp D +P ñiều trị sốt rét do P.falciparum chưa biến chứng

1.3 Độ an toàn và tác dụng phụ của thuốc ñiều trị sốt rét

Tài liệu tham khảo: tiếng Việt và tiếng Anh

Phụ lục

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT & CÁC KÝ HIỆU

ACPR : Adequate Clinical, Parasitological Response_ Đáp ứng lâm sàng và

ký sinh trùng ñầy ñủ ACTs : Artemisinine-based combination therapy

AEs : Adverse events_Tác dụng phụ

CRFs : Case Record Forms_ Các mẫu ghi nhận dữ liệu nghiên cứu CTM : Công thức máu toàn phần

CTPCSRQG : Chương trình Phòng chống sốt rét Quốc gia

CV8 : China Việt Nam-8

DP : Dihydroartemisinine + Piperaquine

ETF : Early Treatment Failure_ Thất bại ñiều trị sớm

FCT : Fever Clearance Time_Thời gian cắt sốt

IC50, IC90, IC99 : Inhibitory concentration_Nồng ñộ ức chế

KST : Ký sinh trùng

KSTSR : Ký sinh trùng sốt rét

LCF : Late Clinical Failure_Thất bại lâm sàng muộn

LPF : Late Parasitological Failure_Thất bại ký sinh trùng muộn MIC : Minimum Inhibitor Concentration_Nồng ñộ ức chế tối thiểu PCT : Parasite Clearance Time_Thời gian cắt / sạch ký sinh trùng

PC : Parasitological cure_Sạch ký sinh trùng sốt rét

PCR : Polymerase Chain Reaction_Phản ứng chuỗi trùng hợp

P.falciparum : Plasmodium falciparum

RR : Recrudescence rate_ Tỷ lệ tái phát sớm

SAEs : Serious adverse events_ Tác dụng phụ nghiêm trọng

DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

Bảng 2.1 Liều lượng thuốc Dihydroartemisinine trong nghiên cứu 26 Bảng 2.2 Bảng phân loại ñánh giá hiệu lực của WHO (2005, 2007) 30 Bảng 3.1 Đặc ñiểm bệnh nhân ñiều trị Artesunate trước nghiên cứu 35 Bảng 3.2 Đáp ứng của P.falciparum với Artesunate 7 ngày 36

Biểu ñồ 3.1 Đáp ứng của P.falciparum với Artesunate 7 ngày 36 Bảng 3.3 Thời gian cắt ký sinh trùng của Artesunate sau mỗi 12 giờ 37 Biểu ñồ 3.2 Thời gian cắt ký sinh trùng của Artesunate sau mỗi 12 giờ 38 Bảng 3.4 Thời gian cắt sốt (FCT) của Artesunate sau mỗi 12 giờ 38 Biểu ñồ 3.3 Thời gian cắt sốt (FCT) của Artesunate sau mỗi 12 giờ 39 Bảng 3.5 Đặc ñiểm bệnh nhân ñiều trị DP trước nghiên cứu 40

Bảng 3.7 Thời gian cắt ký sinh trùng (PCT) của D + P sau mỗi 12 giờ 42 Biểu ñồ 3.5 Thời gian cắt ký sinh trùng (PCT) của D + P sau mỗi 12 giờ 42 Bảng 3.8 Thời gian cắt sốt (FCT) của D + P sau mỗi 12 giờ 43 Biểu ñồ 3.6 Thời gian cắt sốt (FCT) của D + P sau mỗi 12 giờ 43 Bảng 3.9 So sánh hiệu lực ñiều trị sốt rét do P.falciparrum của

Artesunate ñơn trị liệu và thuốc phối hợp DP

44

Biểu ñồ 3.7 So sánh tỷ lệ khỏi, thất bại ñiều trị sớm, thất bại ñiều trị muộn

của Artesunate ñơn trị liệu và thuốc phối hợp DP

45 Biểu ñồ 3.8 So sánh thời gian cắt và thời gian sạch ký sinh trùng của

Artesunate ñơn trị liệu và thuốc phối hợp DP

45 Bảng 3.10 Thông số huyết học và sinh hóa máu trước và sau khi ñiều trị

Dihydroartemisinine + Piperaquine

46

Bảng 3.11 Tác dụng không mong muốn của Artesunate và thuốc phối hợp

Dihydroartemisinine + Piperaquine trong quá trình ñiều trị

47

Biểu ñồ 3.9 So sánh ñộ không an toàn và tác dụng không mong muốn của

Artesunate và thuốc phối hợp Dihydroartemisinine +Piperaquine trong quá trình ñiều trị

48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sốt rét cho ñến nay vẫn là một vấn ñề y tế công cộng và là mối hiểm họa ñe dọa tính mạng cộng ñồng tại nhiều vùng nhiệt ñới và cận nhiệt ñới, ñặc biệt là các nước châu Phi [17], [20], [32] Ước tính hàng năm có khoảng 350-500 triệu ca mắc mới và hơn một triệu ca tử vong do sốt rét trên phạm vi toàn cầu, tập trung phần lớn ở trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai Thành quả của chương trình phòng chống sốt rét (PCSR) ñạt ñược không thể không kể ñến hiệu quả thuốc sốt rét, giám sát thường quy và chặt chẽ tình hình kháng thuốc ñể trên cơ sở ñó ñề xuất các phác ñồ ñiều trị sốt rét

có hiệu quả và quản lý ca bệnh kịp thời là một trong những ñiểm chính yếu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [11], [1], [2], ñồng thời giúp Bộ Y

tế ñiều chỉnh chính sách thuốc quốc gia phù hợp với từng giai ñoạn và cung cấp các thuốc kháng sốt rét có hiệu lực cao Từ ñó, nhu cầu chiến lược ñòi hỏi chương trình PCSR mỗi quốc gia phải có quy trình thường quy ñánh giá sự ñáp ứng của ký sinh trùng sốt rét với các thuốc sốt rét hiện dùng và nghiên cứu thử nghiệm thuốc sốt rét mới, cung cấp những thông tin cần thiết về hiệu lực thuốc cũng như dự báo kháng thuốc ñể chỉ ñạo biện pháp phòng chống sốt rét có hiệu quả

Tình trạng ký sinh trùng sốt rét P falciparum kháng thuốc lan tràn

nghiêm trọng trên thế giới và khu vực Đông Nam Á là một khó khăn lớn cho

việc lựa chọn các thuốc ñiều trị sốt rét [31], [32], [33] Ở Việt Nam P falciparum kháng cao với Chloroquine, Fansidar, Mefloquine và giảm ñáp

ứng với nhiều loại thuốc chống sốt rét hiện dùng [2], [3], [10]; trong ñó tỷ lệ thất bại lâm sàng và ký sinh trùng sốt rét cao hơn 70-90% Chưa có thuốc sốt rét hiệu lực cao nào ñồng thời diệt thể vô tính (asexual) và diệt giao bào (gametocyte), việc tìm ra một loại thuốc sốt rét có hiệu quả ñiều trị tốt và

khắc phục tình trạng ña kháng thuốc của P falciparum là hết sức cần thiết và

cấp bách Từ năm 1990, thuốc chống sốt rét Artemisinine và dẫn chất Artesunate ñược tiến hành thử nhiệm lâm sàng và chính thức ñưa vào sử dụng rộng rãi trong Chương trình quốc gia phòng chống sốt rét ở nước ta ñã có vai trò quan trọng trong việc hạ thấp tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do sốt rét Mặc dù

với liệu trình 5 ngày hoặc 7 ngày, tỷ lệ khỏi bệnh do sốt rét P falciparum ñến

80-90%, nhưng nhược ñiểm lớn nhất của Artemisinine/Artesunate ñơn trị liệu

là tỷ lệ tái phát sớm quá cao (35-50%) [13], [14], hoặc 7-50% [35], [36]; ñể khắc phục nhược ñiểm này nhiều phác ñồ phối hợp có gốc Artemisinine (ACTs) ñã ñược nghiên cứu và sử dụng ở nước ta như CV8 (Dihydroartemisinine + Piperaquine + Primaquine + Trimethoprim), Artekin/Arterakin (Dihydroartemisinine + Piperaquine) và Artequick (Artemisinine + Piperaquine)

Vấn ñề ñánh giá ñáp ứng của P falciparum với một số thuốc sốt rét hiện

dùng và thử nghiệm thuốc sốt rét mới là một yêu cầu cấp thiết và thường quy,

nhất là theo dõi ñáp ứng chủng P falciparum với thuốc sốt rét tại một số ñiểm

thuộc vùng sốt rét lưu hành nặng có kháng cao với Chloroquine Hiện nay ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên mới bắt ñầu thực hiện ñiểm nghiên cứu

theo dõi liên tục (sentinel site) về P falciparum kháng Chloroquine sau thời

gian dài hạn chế sử dụng và hiệu lực các phác ñồ ñiều trị sốt rét Do ñó một nghiên cứu tiếp theo nhằm ñánh giá hiệu quả và tính dung nạp thuốc Artesunate ñơn trị liệu và phối hợp thuốc Dihydroartemisinine + Piperaquine

(Artekin/Arterakin) trên bệnh nhân sốt rét do P falciparum chưa biến chứng

là hết sức quan trọng, nhận ñịnh thực chất diễn biến kháng thuốc của chủng

P falciparum và ñề xuất các phác ñồ ñiều trị sốt rét phù hợp với thực tế, làm

cơ sở cho việc xây dựng tầm nhìn chiến lược về chính sách thuốc sốt rét ở nước ta

Trên cơ sở ñó, Đề tài “So sánh hiệu lực ñiều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng của Artesunate và thuốc phối hợp

Dihydroartemisinine + Piperaquine ở một vùng kháng thuốc” nhằm ñạt

ñược các mục tiêu:

1 So sánh hiệu lực của Artesunate và thuốc phối hợp Dihydroartemisinine +

Piperaquine ñiều trị sốt rét do P falciparum chưa biến chứng

2 Độ an toàn và tác dụng không mong muốn của Artesunate ñơn trị liệu và viên phối hợp Dihydroartemisinine + Piperaquine ñiều trị bệnh nhân sốt

rét Plasmodium falciparum chưa biến chứng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sốt rét hiện nay vẫn còn là một bệnh phổ biến và có mức lưu hành nặng, tỷ lệ mắc và tử vong cao ở nhiều quốc gia trên thế giới và trong khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông Hàng năm sốt rét ñã gây mắc và tử vong ñến hàng triệu người, trong ñó ñặc biệt là châu Phi và khu vực Đông Nam Á; bệnh sốt rét cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong, ảnh hưởng ñến sức khỏe và phát triển kinh tế cho cộng ñồng dân các vùng miền núi và cao nguyên Việt Nam [17], [29]

Mặc dù những năm gần ñây tình hình sốt rét có xu hướng giảm thấp, nhưng khu vực miền Trung-Tây Nguyên vẫn phải ñối mặt với thách thức và

khó khăn do ñặc ñiểm sốt rét phức tạp: vector truyền bệnh chính (muỗi An minimus, An dirus) còn tồn tại, P falciparum chiếm trên 80% so với cơ cấu

chủng loại ký sinh trùng sốt rét, di biến ñộng dân cư lớn (di cư tự do, ñi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới) nên khó có biện pháp phòng chống sốt rét có hiệu quả; trong ñó phải kể ñến tình trạng ña kháng thuốc sốt rét ñang lan rộng tại các vùng trọng ñiểm sốt rét, dẫn ñến bệnh sốt rét diễn tiến nặng, tái phát nhiều, tỷ lệ chuyển sốt rét ác tính và tử vong sốt rét cao hơn [6], [7], [10], [11]

1.1 Tình hình kháng thuốc sốt rét và hiệu lực thuốc ñiều trị chống

kháng trên thế giới

1.1.1 Tình hình kháng thuốc sốt rét

Lịch sử kháng thuốc sốt rét ñã cho chúng ta thấy bức tranh toàn cảnh về

tình hình và quy mô P falciparum kháng thuốc trên thế giới, các thông tin cập

nhật về nghiên cứu ñánh giá hiệu lực thuốc sốt rét toàn cầu của Tổ chức y tế

thế giới (WHO) cũng chứng minh rằng dùng thuốc chống sốt rét ñơn trị liệu trong phạm vi rộng và thời gian dài là một trong những nguyên nhân làm

Plasmodium falciparum phát triển kháng với tất cả các loại thuốc sốt rét [31],

[32] Một số thuốc sốt rét tổng hợp vừa mới ra ñời ñã xuất hiện kháng ngay sau ñó chưa ñầy một năm (Fansidar-sulfadoxine/pyrimethamine ra ñời năm

1967 và cũng trong năm ñó xuất hiện kháng; Atovaquone ra ñời và xuất hiện kháng năm 1996; Proguanil trong năm 1949) hoặc có loại thuốc sau khi giới thiệu chỉ 5-7 năm (Chloroquine ra ñời 1945 và xuất hiện kháng ñầu tiên năm 1957; Mefloquine ra ñời 1977 và xuất hiện kháng 1982); tuy nhiên với các thuốc sốt rét có nguồn gốc thiên nhiên như quinine ra ñời khá lâu (1632) nhưng xuất hiện quá trình phát triển kháng rất chậm (mãi ñến năm 1910), Artemisinine và dẫn suất ra ñời vào những năm 1990, liệu có cùng số phận với Quinine và các thuốc sốt rét khác [13], [14], [16], [24]

Năm 1945, Chloroquin chính thức ñược ñưa vào sử dụng ñiều trị sốt rét trên thế giới thì năm 1957, ñược thông báo kháng tại Venezuela (Moore và cs,

1961), sau ñó tại Thái Lan lần ñầu tiên phát hiện ca sốt rét P falciparum

kháng Chloroquin tại biên giới Cambodia và Thái Lan (Harinasuta và cs,

1961); tiếp theo ñó, P falciparum kháng Chloroquin cũng ñược phát hiện

(1959) ở biên giới Colombia và Venezuela (Peters và cs.,1960); trường hợp

ñầu tiên phát hiện (1961) bệnh nhân sốt rét P.falciparum ở Việt Nam kháng với Chloroquine tại Nha Trang (Powell, Brewer và Alving.,1963); từ ñó P falciparum tiếp tục kháng Chloroquin ở mức ñộ cao và trên diện rộng ở hầu

hết các quốc gia có sốt rét lưu hành trên thế giới; do ñó thuốc này nhanh chóng bị loại khỏi danh mục thuốc thiết yếu cũng như chính sách thuốc quốc

gia trong ñiều trị sốt rét do P falciparum [32] Trong vòng 20 năm, P falciparum kháng Chloroquin ñã lan ra nhiều vùng trên lãnh thổ Thái Lan và

các nước láng giềng Cambodia, Lào, Việt Nam; tới năm 1978 xuất hiện kháng

ở Kenya, Tanzania, Madagasca (1980); Angola, Rwanda (1984), Cameroon (1985), Nigeria (1987) [17], [18, [19], [21]

Những báo cáo về kháng Quinine ñược báo cáo ở miền Tây Thái Lan là 10% với mức ñộ kháng RI, sau ñó một số báo cáo kháng thuốc Quinine cũng ñược báo cáo tại các quốc gia châu Phi, châu Á; ñặc biệt thông báo của WHO

năm 1987 cho biết P falciparum ñã kháng với Quinine ở nhiều vùng khu vực

Đông Nam Á, Nam Mỹ, châu Phi (WHO, 1994) [30], [33]

Cơ chế phân tử kháng-nhậy của P falciparum với Chloroquine cũng ñã

ñược ñề cập chi tiết [12], [13], [15] [25]; yếu tố chuyển vận kháng thuốc Chloroquine của ký sinh trùng sốt rét (CRT:Chloroquine resistance transporter) là một protein xuyên màng nằm ở không bào tiêu hóa acide của

ký sinh trùng sốt rét; chức năng CRT chưa ñược hiểu thấu ñáo, song biểu hiện bên ngoài gồm có 10 domain xuyên màng Ở loài ký sinh trùng sốt rét hoang dại (nhậy với Chloroquine) thì Chloroquine tích tụ với nồng ñộ cao bên trong không bào và nó tạo ra tương tác qua lại trong khoang không bào nên có phát huy tác dụng chống lại và tiêu diệt KSTSR nhanh Sự ñột biến bên trong CRT

có thể gây giảm nồng ñộ thuốc Chloroquine nên gây ra tình trạng kháng hoặc không ñáp ứng thuốc này, so sánh giữa CRT với các thành viên khác trong họ protein xuyên màng có một ý nghĩa lớn ñể xem xét vai trò CRT, ý nghĩa của

sự ñột biến liên quan ñến kiểu hình kháng Chloroquine Điều này qua một số công trình cho biết có sự ñột biến tại codon 76 và codon 86 trên vùng mà có liên quan lựa chọn với protein [15], [25], [33] Một số nghiên cứu khác cho rằng kháng Chloroquine là do giảm nồng ñộ thuốc trong lysosome (Phillip và

cs, 2001; Warhurst, 2001), ñột biến kháng Chloroquine có liên quan ñến gen

pfmdr-1 (Warhurst, 2001), pfmdr-1 và pfcrt T76 [23]; một số yếu tố ñược

quy kết có liên quan ñến góp phần vào cơ chế kháng Chloroquine bao gồm do dùng thuốc không ñủ liều, mức ñộ miễn dịch vật chủ, ñột biến và tần suất tái

nhiễm (Hombhanje và cs, 1997; Phillip và cs, 2001; Werndorfer và cs, 1991) [16], [18]

Mặc dù có tỷ lệ thất bại lâm sàng và thất bại ký sinh trùng cao hơn 70% qua nhiều nghiên cứu, song gần ñây một số báo cáo trên thế giới cho thấy có

sự nhậy trở lại của P falciparum với Chloroquine (Mitamura và cs, 2003;

Laufer M.K và cs, 2006) [22], [20], song sự tái nhậy này liệu có bền vững

không vẫn là một vấn ñề giới chuyên môn ñang tranh luận

1.1.2 Hiệu lực thuốc ñiều trị chống kháng

1.1.2.1 Hiệu lực các thuốc chống sốt rét ñơn trị liệu

Để giải quyết tình hình kháng thuốc sốt rét, nhiều loại thuốc chống sốt rét có hiệu lực cao ñã ñược ñưa vào sử dụng như Mefloquine, Halofatrin… tuy nhiên, Artemisinine và dẫn suất là loại thuốc ñược ưu tiên lựa chọn hiện nay [14], [20], [32] Nguyên tắc lựa chọn thuốc chống kháng không chỉ dựa trên hiệu quả lâm sàng, tính dung nạp tốt, ñộ an toàn cao, ñộc tính thấp, ít tác dụng phụ mà còn lệ thuộc vào giá cả và sự chấp nhận của cộng ñồng [6], [9]

Đã có nhiều báo cáo về phác ñồ ñơn trị liệu Artesunate trong thời gian 10 năm trở lại ñây với liệu trình 3 ngày, 4 ngày, 5 ngày ñược thử nghiệm tại Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ khỏi ACPR từ 72-100% (Bunnag và cs, 2005; Alin và

cs, 2006; Hassan và cs, 2006) [20], [24], [26], [28] Mặc dù P falciparum ña

kháng thuốc chống sốt rét, nhưng thuật ngữ “kháng” ñến thời ñiểm hiện nay vẫn là ngoại lệ ñối với nhóm thuốc Artemisinine và dẫn suất, nếu chúng ta không cẩn trọng với liệu pháp Artemisinine ñơn thuần hoặc bất kỳ ñơn liệu pháp thuốc sốt rét nào cũng sẽ làm gia tăng phát triển kháng thuốc nhanh (trung bình 5-7%) [31], [33] Từ những cảnh báo sớm ñó, WHO ñã yêu cầu các công ty dược phẩm dừng việc tiếp thị và bán thuốc sốt rét dưới dạng ñơn trị liệu Artemisinine hoặc dẫn suất vào ñầu năm 2006 [23] Thực tế lâm sàng

ñiều trị sốt rét ñến nay chưa báo cáo kháng thuốc Artemisinine, nhưng mô hình kháng Artemisinine thực nghiệm trên sốt rét của vật chủ gặm nhấm ñã

khẳng ñịnh; chẳng hạn, P.yoelii hoặc P.berghei (kháng với Artemisinine và Artemether) hoặc P.chabaudi kháng với Artesunate [31] Mặc dù chưa có

hiện tượng kháng Artemisinine trên lâm sàng, song có ba bằng chứng ñủ cảnh báo nguy cơ kháng thuốc Artemisinine xảy ra [26], [32]:

(i) Sự giảm nhạy của P falciparum với dẫn suất của Artemisinine: tại

Trung Quốc, việc dùng Artemisinine ñơn trị liệu hơn một thập niên với

quy mô lớn, tính nhạy của P falciparum trên in vitro với Artesunate

giảm ñáng kể từ 1988-1999, nồng ñộ ức chế (IC50) tăng lên gấp ñôi, nồng ñộ ức chế tổi thiểu (MIC) tăng gấp 3 lần; ở Việt Nam, thuốc Artemisinine dùng phác ñồ ñơn trị liệu phạm vi rộng lớn cũng cho thấy

IC50 vẫn ổn ñịnh từ 1998-2001, nhưng IC90 và IC99 phải tăng ñến 2-4 lần, ñiều ñó có nghĩa là giảm nhậy rõ ràng Ngoài ra, một số quốc gia khác như Cambodia, Cameroon, Thái Lan cũng cho kết quả tương tự như thế; (ii) Giảm hiệu lực thuốc từ các nghiên cứu ña quốc gia: hiệu quả ñiều trị

của Artemisinine và dẫn suất artesunate liều 12mg/kg trong 5 ngày là 87.5% nhưng tăng dần lên ở liều 16mg/kg trong 7 ngày thì hiệu quả lên ñến 93.1%; tỷ lệ thất bại ñiều trị này không những do giảm hiệu lực mà còn phụ thuộc vào mật ñộ KSTSR trước ñiều trị;

71-(iii) Giảm hiệu lực thuốc từ những báo cáo ca bệnh ñơn lẻ: 4 trường hợp (2

trường hợp ở Ấn Độ và 2 ở Thái Lan) nghi ngờ thất bại ñiều trị, xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D14, D21, D17, sau khi các nhà lâm sàng ñã loại yếu tố gây nhiễu như tình trạng miễn dịch hay bệnh lý di truyền trên các bệnh nhân này không biểu hiện gì

Ngoài ra, trong thời gian qua tình hình sử dụng, mua bán thuốc Artesunate tại các cơ sở y tế tư nhân quá phổ biến, trong khi hướng dẫn dùng thuốc không hợp lý và không ñược quản lý hay theo dõi sau ñiều trị Chính ñiều ñó khiến nảy sinh một số vấn ñề (i) gia tăng áp lực thuốc sẽ là chỉ ñiểm

chính cho lan rộng kháng thuốc, (ii) Phơi nhiễm giữa ký sinh trùng sốt rét P falciparum với liệu trình dùng thuốc Artemisinine không ñủ liệu trình ñóng

một vai trò không nhỏ về mức hiệu quả, nên cũng góp phần phát triển kháng [29], [32]

Tình trạng xuất hiện và lan rộng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc ñang

ñe dọa một số hoạt ñộng trong chương trình phòng chống sốt rét vốn có hiệu quả Từ lâu, phòng chống sốt rét dựa trên nhiều mặt và thành công không thể không kể ñến hiệu lực của thuốc sốt rét Trong gần 10 năm trở lại ñây, hợp chất thuốc Artemisinine ñược giới thiệu và dùng trong phạm vi rộng, ñặc biệt

ở Tiểu vùng sông Mê Kông Một số kinh nghiệm cho thấy tình trạng kháng thuốc có thể rút ngắn “tuổi thọ” của thuốc sốt rét, ñặc biệt là thuốc mới Nếu không có kế hoạch giám sát tình hình kháng thuốc thì việc ñầu tư tiền của vào

phát triển một thuốc sốt rét mới sẽ là lãng phí lớn [18], [26]

1.1.2.2 Hiệu lực các phác ñồ phối hợp thuốc

Đầu năm 2006, WHO kêu gọi các công ty dược phẩm trên thế giới nhanh chóng ñịnh hướng tung ra sản phẩm thuốc sốt rét của mình sao cho hợp

lý và theo quan ñiểm chung là không dùng ñơn trị liệu, tạm dừng ngay việc sản xuất và tiếp thị phác ñồ ñơn trị liệu Artesunate nên một loạt quốc gia hưởng ứng, trong ñó ñặc biệt là Ấn Độ, Kenya và 11 nước châu Phi như Angola, Botswana, Congo, Madagascar, Malawi, Mozambique, Namibia, Swaziland, Tanzania, Zambia, Zimbabwe [31] Các cố gắng và nỗ lực trong thời gian qua ở các nhà khoa học là nghiên cứu cơ chế tác ñộng của thuốc sao cho phải khác với cơ chế của các thuốc sốt rét cổ ñiển; mặt khác phải thường

xuyên có biện pháp làm thế nào trì hoãn diễn tiến kháng thuốc khi thuốc sốt rét mới bắt ñầu giới thiệu ra thị trường Khám phá và phát minh ra một loại thuốc sốt rét mới cần ñầu tư nhiều công sức, tiền của và không kể ñến nguy

cơ thất bại nếu như chúng ta không thực hiện hai mặt của một vấn ñề nêu trên

Do vậy, trong khi chờ ñợi một thuốc sốt rét mới trong tương lai, việc cần làm ngay trong thời ñiểm này chính là kéo dài hiệu quả hay nói ñúng hơn là kéo dài tuổi thọ của thuốc sốt rét bằng cách bảo vệ không ñể gia tăng ñột biến kháng thuốc.Một trong những chương trình hành ñộng ñó, tập trung vào phối hợp thuốc có thành phần Artemisinine (ACTs) [7], [10], [37] Các phác ñồ ACTs như Coartem, CV8, Artecom, Coarsucam, Artemodi, Artequick, Artekin, Arterakin… cũng ñã ñược nghiên cứu tại nhiều quốc gia và tổ chức trên thế giới như Thái lan, Cambodia, Indonesia, Việt Nam, Trung Quốc, Myanmar cùng các nước châu Phi và ñã ñược WHO khuyến cáo sử dụng [3], [25]

Thử nghiệm hiệu quả ñiều trị in vivo test liên quan ñến việc ñánh giá lặp

lại và thường quy của tình trạng lâm sàng và ký sinh trùng của bệnh nhân ñược ñiều trị với những thuốc sốt rét ñặc hiệu Sự tái xuất hiện KSTSR trong máu và có hay không có tồn tại triệu chứng lâm sàng ñược xem như chỉ ñiểm giảm nhạy ñối với KSTSR với thuốc ñó Khi những ñánh giá như vậy ñược tiến hành ñồng thời trong thời gian thích hợp và lựa chọn ñại diện cho vùng lưu hành sốt rét thì chương trình phòng chống sốt rét nên giám sát hiệu lực thuốc theo hướng mà có thể thay ñổi khuyến cáo ñiều trị hoặc chính sách thuốc ñể sớm ñủ khống chế tối thiểu tình trạng thất bại của phác ñồ ñó

Gần ñây Tổ chức Y tế thế giới cũng ñã cập nhật thông tin và quy ñịnh cũng như một số tiêu chuẩn trong ñánh giá hiệu lực thuốc sốt rét trong ñiều trị

sốt rét do P falciparum chưa biến chứng nhằm hỗ trợ nghiên cứu hiệu quả phác ñồ thuốc sốt rét tại mỗi quốc gia “Assessment and monitoring of

antimalarial drug efficacy for the treatment of uncomplicated falciparum malaria”-WHO/2007 [38]

1.2 Tình hình kháng thuốc sốt rét và hiệu lực thuốc ñiều trị chống kháng tại Việt Nam

P.falciparum ña kháng với các thuốc sốt rét lần lượt ñược phát hiện: tỷ lệ

kháng với Amodiaquine 36,50% (T.N.Trung và cs,1986) [11] với sulfadoxine/pyrimethamine 20-75% (T.N.Trung và cs, 1996) [13] Cùng thời

ñiểm ñó, P falciparrum giảm ñáp ứng với một số loại thuốc sốt rét khác

(Quinine và Mefloquine) Khoảng 5 năm qua, hiện tượng tái phát sớm với nhóm thuốc có hiệu lực cao Artemisinin và dẫn suất ñang là thử thách lớn trong ñiều trị và quản lý bệnh nhân sốt rét, ñặt biệt ở khu vực ña kháng thuốc sốt rét tại miền Trung-Tây Nguyên [2], [10], [11]

Tại miền Bắc, từ năm 1966-1968 hiện tượng P falciparrum kháng

Chloroquine ñược phát hiện (Đặng Văn Ngữ, Nguyễn Duy Sĩ, 1966); tiếp theo ñó hiện tượng kháng này ñược phát hiện ở Quảng Bình (Vũ Thị Phan và

cs, 1967) [9] và một số tỉnh khác như Tuyên Quang, Hà Giang, Sơn La, Bắc

Thái Riêng tại biên giới Tây Nam, chủng P falciparrum kháng Chloroquine

xuất hiện sớm hơn và nặng hơn: tỷ lệ kháng chung (RI + RII + RIII) ở khu vực

này từ 1978-1979 là 85% và tăng nhanh ñến 100% vào năm 1981-1982 (Bùi Đại và cs, 1982) [2]

Quinine là một thuốc sốt rét ñược phát hiện và sử dụng trên 300 năm nay và duy trì hiệu lực tương ñối bền vững Tại Việt Nam, từ 1965-1970 có

nhiều thông báo lẻ tẻ về sự giảm nhậy của P falciparrum với Quinine: tỷ lệ

tái phát sau ñiều trị là 56% (Bùi Đại và cs, 1965) [2], ở miền Nam với tổng liều Quinine trong 7 ngày có tỷ lệ kháng RI là 68% và RII + RIII là 7% (Bùi

Đại và cs, 1972), những năm 1985-1990 hiện tượng P falciparrum kháng

Quinine ñã ñược khẳng ñịnh (T.N Trung và cs, 1991; Nguyễn Văn Kim và

cs, 1990) [11] và ñồng thời trong thời gian này ở phía Nam, tỷ lệ kháng chung

với Quinine là 43,4% (Nguyễn Duy Sĩ và cs, 1990) [2], [4], [9]

1.2.2 Hiệu lực phác ñồ phối hợp ñiều trị chống kháng

Giải pháp kéo dài hiệu lực của một thuốc sốt rét và giảm nguy cơ ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc ñược lựa chọn là sử dụng phối hợp thuốc có gốc Artemisinin (ACTs) Trước tình hình kháng thuốc ngày càng phức tạp với mức ñộ kháng cao trên diện rộng, ACTs ñã ñược khuyến cáo ñưa vào ñiều trị

sốt rét do P falciparrum ở Việt Nam cũng như một số quốc gia có sốt rét lưu

hành trên thế giới Tuy nhiên, bên cạnh việc chỉ ñịnh sử dụng thuốc cần phải xây dựng các sentinel và hệ thống giám sát kháng thuốc ñể có thể kịp thời cảnh báo khả năng thất bại ñiều trị của phối hợp thuốc này, nhất là ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên nơi có tỷ lệ mắc sốt rét cao và là cái “nôi” kháng thuốc sốt rét của cả nước Từ những quan ñiểm, dữ liệu dựa trên hiệu quả ñiều trị và ñộ an toàn của thuốc sốt rét hoặc thuốc phối hợp sẽ rất hữu ích trong việc quyết ñịnh có hay không dùng thuốc sốt rét ưu tiên tại các tuyến, danh mục thuốc sốt rét thiết yếu cũng như chính sách thuốc quốc gia phù hợp với từng giai ñoạn [9], [11], [12]

Một trong những thuốc ACTs ñầu tiên ra ñời tại Việt Nam là CV-8 ñược Viện Nghiên cứu Y học nhiệt ñới Sanya và Trường Đại học Trung y dược Quảng Châu, Trung Quốc hợp tác với nhiều ñơn vị nghiên cứu ở Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy-TP Hồ Chí Minh, Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, Trung tâm ñào tạo và nghiên cứu y học cổ truyền TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện ña khoa Xuân Lộc-Đồng Nai, Bệnh viện Tân Phú-Lâm Đồng, Bệnh viện

ña khoa tỉnh Lâm Đồng, Trung tâm PCSR Bình Thuận, Xí nghiệp dược phẩm Trung ương 26-OPC TP Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh, Viện Sốt rét-KST-

CT Trung ương và nhiều cơ sở y tế khác nghiên cứu từ năm 1996-2000 [8], [9], [15], [25] CV-8 có 4 thành phần (Dihydroartemisinine + Piperaquine + Primaquine + Trimethoprim), qua rất nhiều quy trình nghiên cứu thử nghiệm, phối hợp thuốc CV-8 ñã chứng tỏ ñược các ưu ñiểm vượt trội là có hiệu lực ñiều trị cao, tỷ lệ thất bại ñiều trị thấp, tỷ lệ ñáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ ACPR là 97,5-100%, thời gian ñiều trị ngắn (3 ngày), ñược cộng ñồng

dễ chấp nhận, giá thành rẻ và có thể sản xuất từ nguồn nguyên liệu hiện có trong nước Từ năm 2003 ñến nay, phối hợp thuốc CV-8 ñã ñược chính thức

bổ sung vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu ở Việt Nam Tuy nhiên, thuốc CV-8 vẫn còn tồn tại một số nhược ñiểm là có ñến 4 thành phần phối hợp, trong ñó có Primaquine nên không thể sử dụng, chỉ ñịnh ñiều trị rộng rãi cho tất cả các ñối tựợng bệnh nhân là phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi, người có bệnh gan, thận…; nên cần phải tìm kiếm thêm một thuốc có gốc Artemisinine khác ñể phù hợp với chiến lược sử dụng thuốc sốt rét ở nước ta [4], [8], [15] Trên cơ sở thành công của phối hợp thuốc CV-8, một số thuốc phối hợp Artekin/Arterakin/CV-artecan (Dihydroartemisinine + Piperaquine) và Artequick (Artemisinine + Piperaquine) có thể ñược xem như một dạng CV-8 cải tiến khi bỏ bớt ñi hai thành phần Primaquine và Trimethoprim, nhưng vẫn

ñảm bảo tính hiệu quả cắt sốt, diệt ký sinh trùng và giảm giao bào của P

falciparum Từ những ưu ñiểm của ACTs, Artekin/Arterakin/CV-artecan ñã

ñược Bộ Y tế cho phép ñăng ký vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu ở Việt nam từ năm 2007 [1]

Song song với nghiên cứu thuốc Artekin thì phác ñồ Artequick liệu trình ñiều trị ngắn (2 ngày), hiệu lực cao, ít tác dụng phụ và ñặc biệt có nhiều triển vọng và ñược WHO khuyến cáo nên dùng, hy vọng trong thời gian ñến sẽ ñưa vào sử dụng rộng rãi trong Chương trình quốc gia phòng chống sốt rét ñể ñiều

trị P falciparum kháng thuốc tại một số nước có lưu hành sốt rét, trong ñó có

Việt Nam [12], [15]

1.3 Nguyên nhân kháng thuốc và những khó khăn tồn tại trong kiểm

soát ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc

Sự xuất hiện ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc có mối liên quan chặt chẽ với quá trình phát triển của thuốc ñiều trị sốt rét (Bruce Chwatt L.J., 1981) [21] Năm 1965 WHO ñã ñưa ra ñịnh nghĩa về KSTSR kháng thuốc: “Kháng thuốc là khả năng của ký sinh trùng sốt rét vẫn duy trì sự sống và phát triển, mặc dù ñã hấp thu liều lượng thuốc ñiều trị ñặc hiệu bằng hoặc cao hơn liều

thường dùng có tác dụng” [36], [37], [38] Năm 2005 WHO tiếp tục ñưa ra

phân loại hiệu quả ñiều trị dựa trên ñánh giá ñáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng với thuốc sốt rét, theo ñó tất cả bệnh nhân sẽ ñược phân loại như: thất bại ñiều trị sớm (ETF-Early Treatment Failure), thất bại lâm sàng muộn (LCF-Late Clinical Failure), thất bại ký sinh trùng muộn (LPF-Late Parasitological Failure) hoặc ñáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ

(ACPR-Adequate Clinical and Parasitological Response) [29], [38]

Thuốc kháng ở một giai ñoạn của ký sinh trùng sốt rét thường kéo theo kháng các giai ñoạn khác nhau, khi ký sinh trùng kháng thuốc bất kỳ thì chúng có khả năng duy trì suốt vòng ñời, truyền sang ñời sau, dễ phát sinh

kháng chéo trong cùng một nhóm thuốc (chẳng hạn nhóm 4-aminoquinolein) hoặc có khả năng gây cho muỗi tăng nhiễm ký sinh trùng kháng thuốc [2],

[9], [28]

1.3.1 Nguyên nhân của sự phát sinh, phát triển KSTSR kháng thuốc

Áp lực thuốc: khi dùng một loại thuốc trong một thời gian dài và phạm

vi rộng ở quần thể, nhất là vùng sốt rét lan truyền cao sẽ tạo ñiều kiện thuận lợi cho chủng biến dị, kháng tự nhiên dần dần nhân lên, thay thế những chủng nhậy bị tiêu diệt dần dần (còn gọi là sàng lọc cạnh tranh do áp lực thuốc) Gen

nhậy và kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét P falciparum là một phức hợp

ñã ñược chứng minh là nếu ñơn dòng thì sẽ có ñáp ứng khác nhau với thuốc sốt rét (nghĩa là sẽ có dòng nhậy và dòng kháng) Khi dùng một loại thuốc thời gian dài ngoài sự kiểm soát, không ñủ liều mà mật ñộ KSTSR cao sẽ khó diệt tận gốc thì chủng KSTSR dễ thích nghi dần với thuốc [2]

Đột biến gen của KSTSR và di truyền cho thế hệ sau: tính chất nhậy

cảm của một chủng ký sinh trùng ñối với thuốc ñiều trị ñược xác ñịnh bằng gen, do ñó sự nhậy cảm hoặc kháng thuốc của ký sinh trùng có liên quan mật thiết với bản chất, cấu tạo, sinh hóa… và ñược di truyền cho thế hệ sau Sự kháng thuốc có thể xuất hiện ñột biến ngẫu nhiên ổ ký sinh trùng và có sự chọn lọc dần của các thế hệ dưới tác dụng của thuốc, trong những ñiều kiện thế hệ nhậy cảm với thuốc ñiều trị ký sinh trùng dần dần biến ñi do không có tái tạo

Sự thích nghi dần của ký sinh trùng với thuốc ñiều trị: trong quá trình

chịu ảnh hưởng của thuốc ñiều trị, phần lớn ký sinh trùng thay ñổi về chuyển hóa (các men ñược hình thành nhiều hơn và ñậm ñộ thuốc trước ñây có tác dụng sẽ dần dần giảm tác dụng hoặc không tác dụng), ký sinh trùng vẫn sinh sản và nhân lên trong khi thuốc vẫn tồn tại trong máu bệnh nhân Sự kháng

thuốc của ký sinh trùng liên quan rõ rệt với thời gian tiếp xúc với thuốc; các thuốc ra ñời sau một thời gian lâu sử dụng mới bị kháng (trừ sự kháng chéo) phụ thuộc vào từng loại thuốc, từng loại ký sinh trùng và phương pháp dùng thuốc Dùng thuốc ñiều trị sốt rét tùy tiện không ñủ liều hoặc dùng thuốc dự phòng kéo dài, nồng ñộ thuốc trong máu không ñủ diệt ký sinh trùng, tỷ lệ chủng ký sinh trùng chịu ñược thuốc sẽ dần dần tăng lên dấn ñến việc tạo ra các chủng KSTSR kháng thuốc

Các nguyên nhân gây kháng thuốc thường phối hợp với nhau và cơ chế chính sự xuất hiện kháng thuốc là do ñột biến ngẫu nhiên trong quá trình lựa chọn [29], [33]

1.3.2 Các khó khăn tồn tại trong kiểm soát sốt rét kháng thuốc

Từ phát hiện ñầu tiên về P falciparum kháng Chloroquine ở Nha Trang

(Khánh Hòa, 1961) cùng các phát hiện tiếp theo ở Phan Thiết (Bình Thuận, 1974) và Quy Nhơn (Bình Định, 1975) [11], [13]; các tỉnh ven biển miền Trung có thể ñược coi là một ổ kháng thuốc ñầu tiên của Việt Nam và thế giới Sự lan rộng, mức ñộ và cường ñộ kháng thuốc rầm rộ ở những năm sau này có liên quan chặt chẽ tới xuất xứ và sự tồn tại lâu ñời của các ổ kháng

thuốc nói trên Do ñó theo dõi ñuợc quá trình diễn biến kháng thuốc của P falciparum và hiệu lực thuốc ñiều trị sốt rét hiện dùng sẽ góp phần tích cực

vào nghiên cứu và ñề xuất các biện pháp khắc phục ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc trên phạm vi cả nước [9], [11], [38]

Tập hợp các số liệu nghiên cứu ñã tiến hành từ 1978-1998 có thể ñưa ra

một số nhận xét về tình hình P falciparum kháng thuốc ở khu vực miền

Trung-Tây Nguyên như sau:

- Diện phân bố kháng lan rộng ở hầu hết các vùng sốt rét

- Mức ñộ kháng chung của P falciparum với Chloroquine trên in vivo là

75% và in vitro là 85%, với Fansidar trên in vivo là 65% và in vitro là 75% cao hơn in vivo

- Đối chiếu kết quả trên các vùng dịch tễ sốt rét thấy ngoài vùng sốt rét tản phát, hầu hết nguồn bệnh ngoại lai ñều từ vùng sốt rét nặng ñưa về Mức

ñộ kháng (RII/RIII) có chiều hướng tăng dần từ vùng sốt rét lưu hành nhẹ (36,09%) ñến vùng vừa (47,2%) và vùng nặng (53,1%); ngược lại mức ñộ nhậy (S/RI) có chiều hướng giảm dần ở các vùng sốt rét nêu trên [9], [11], [13]

- Có sự liên quan giữa P falciparum kháng thuốc với sự phân bố của muỗi

An dirus, An minimus, tỷ lệ ký sinh trùng và tỷ lệ lách sưng ở từng vùng dịch tễ sốt rét Sự trùng hợp giữa P falciparum kháng thuốc và muỗi sốt rét hoạt ñộng ngoài nhà (An dirus) ñã ñược nhiều tài liệu ñề cập ñến [22],

[24] Kết quả nghiên cứu cho thấy các tỉnh ven biển miền Trung cũng có những ñặc ñiểm tương tự Mối liên quan của hai yếu tố ñược coi là những khó khăn kỹ thuật ñã làm cho các vùng sốt rét lưu hành nặng luôn có sự

lan truyền cao, mức ñộ lưu hành nặng và chủng kháng thuốc sốt rét P falciparum luôn chiếm ưu thế tuyệt ñối trong cơ cấu KSTSR; ñó là nguyên

nhân chính làm gia tăng sốt rét và tử vong do sốt rét ác tính dẫn ñến việc phải ñiều chỉnh phân vùng dịch tễ sốt rét và thực hành ñể ñề ra ñối sách phù hợp với từng giai ñoạn Chính mối liên quan hữu cơ này ñã tạo nên một phức hệ kháng thuốc dai dẳng, trong khi ta chưa có phương cách nào

ñể thanh toán triệt ñể, ngoài việc ñưa ra những phác ñồ ñiều trị chống

kháng thích hợp ñể ñối phó với từng ca bệnh

Sự phát triển của P falciparum kháng thuốc chống sốt rét cả về phạm vi

và mức ñộ qua các năm PCSR ñòi hỏi phải thường xuyên theo dõi sự ñáp ứng của ký sinh trùng sốt rét với các thuốc ñang sử dụng, ñồng thời lựa chọn các

phác ñồ chống kháng thích hợp với ñiều kiện thực ñịa hoặc các tuyến bệnh viện, nhằm hạn chế phần nào hậu quả kháng thuốc với từng cá thể người bệnh cũng như ñối sách ñiều trị hợp lý cho ñối tượng ở các vùng dịch tễ sốt rét Miền Trung-Tây Nguyên là khu vực trọng ñiểm sốt rét với gần 50% số mắc

sốt rét và 80% tử vong sốt rét hàng năm so với cả nước, ñặc biệt là P falciparum ñã ñược chứng minh là chủng ña kháng thuốc và có xu hướng

giảm ñáp ứng với Artemisinine cùng một số dẫn suất Artesunate (7-45%), Artemisinine (7-50%), Arteether (1%) ở Việt Nam và khu vực trọng ñiểm này

nên khó khăn cho việc ñiều trị sốt rét [10] Việc ñánh giá ñáp ứng của P falciparum với các phác ñồ phối hợp có gốc Artemisinine (ACTs) trên bệnh nhân sốt rét do P falciparum là hết sức cần thiết trước khi sử dụng thuốc này

rộng rãi tại Việt Nam trong Chương trình phòng chống sốt rét [7], [10], [12],

[15]

1.4 Cơ sở ñặt vấn ñề nghiên cứu trong phạm vi luận văn cao học

Trước những khó khăn tồn tại trong kiểm soát kháng thuốc và mục tiêu chiến lược phòng chống sốt rét hiện nay, vấn ñề nghiên cứu trong phạm vi luận văn này dựa vào các cơ sở sau:

1.4.1 Dựa vào ñặc ñiểm dịch tễ học kháng thuốc

Tình trạng kháng thuốc phát triển tại một vùng mà ký sinh trùng trước ñây vẫn còn nhậy cảm luôn gắn liền với việc sử dụng một số loại thuốc gồm 4 yếu tố chính tham gia là mức ñộ áp lực thuốc, mức ñộ tiếp xúc giữa vật chủ

và ký sinh trùng, thời gian chịu áp lực thuốc và loại thuốc sử dụng Áp lực thuốc xảy ra cao nhất ở những vùng sử dụng thuốc sốt ét thường xuyên ñể ñiều trị cắt cơn hoặc bảo vệ toàn dân (dự phòng), nếu áp lực thuốc như thế duy trì trong một thời gian khá dài sẽ dẫn tới việc lựa chọn các ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, do nồng ñộ thuốc trong máu bệnh nhân thấp, không ñủ

sức ngăn trở một chức năng sinh lý nhất ñịnh của ký sinh trùng, nhất là khi không có các biện pháp bảo vệ, ngăn ngừa sự phát triển tình hình kháng thuốc

Tình trạng kháng thuốc dễ xảy ra và lan rộng nhanh hơn ở những quần thể người có miễn dịch tự nhiên thấp hoặc chưa có miễn dịch, khi sử dụng thuốc nhóm 4-aminoquinolein ñiều trị tận gốc hầu như ít tạo nên áp lực lựa chọn; do ñó nơi nào Chloroquine ñược dùng rộng rãi và ñiều trị không ñúng liều quy ñịnh, thì ở nơi ñó tất yếu sẽ xuất hiện kháng Chloroquine Hậu quả này khi kết hợp với áp lực thuốc cao và thiếu biện pháp phòng chống vector hữu hiệu sẽ làm tăng sự xuất hiện và lan truyền kháng thuốc

Vì sự ñề kháng với các thuốc có tính di truyền, nên các giao bào do quần thể ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc sinh ra các thế hệ con cũng kháng

thuốc, do ñó sự lan truyền sốt rét tích cực sẽ làm cho P falciparum kháng

thuốc lan rộng nhanh hơn Đây là hình ảnh khái quát hiện nay tại nhiều vùng

bị ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, nhất là những nơi mà các biện pháp diệt muỗi truyền bệnh vốn là một trong những phương tiện an toàn nhất ñể chặn ñứng sự lan truyền sốt rét lại bị thay thế bằng việc sử dụng tùy tiện các loại thuốc chống sốt rét

1.4.2 Dựa vào ñặc ñiểm phân bố ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc

Hiện nay ở hầu hết các tỉnh miền Nam Việt Nam ñều có P falciparum

kháng thuốc ở các mức ñộ khác nhau (Vũ Thị Phan và cs, 1991; Nguyễn Văn Kim, 1991; Triệu Nguyên Trung và cs, 1992) [2], [9], [11] Ở khu vực Đông

Nam Á và Tây Thái Bình Dương, trong ñó có Việt Nam, sự phân bố P falciparum kháng thuốc phần lớn lại trùng lặp với sự phân bố của muỗi An balabasensis (Vũ Thị Phan và Trịnh Kim Ảnh, 1982; Wernsdofer và

Kouznetsov, 1980) [9], [11] Trong khi ta chưa loại ñược khả năng thích ứng

sinh học, chuyên biệt và có ưu ñiểm của chủng kháng Chloroquine này ñối với vector trên nên chỉ giải thíc ñặc ñiểm này theo tập tính ưa trú ngoài nhà của vector Do ñó căn cứ vào ñặc ñiểm phân bố kháng thuốc mà ñề ra các biện pháp giám sát ký sinh trùng hoặc ñiều trị cho phù hợp:

- Tại những nơi liên tục có tình trạng du nhập các trường hợp sốt rét kháng thuốc thì cần phải phát hiện và ñiều trị sớm ñể ngăn ngừa sự thành lập những ổ kháng thuốc sốt rét mới

- Tại những nơi ñã xác ñịnh ñược những ổ kháng thuốc thì cần phải ñánh giá tầm vóc của ổ (tần số và mức ñộ kháng, kiểu ñáp ứng với thuốc, các ñiều kiện tạo nên sự kháng thuốc) nếu vì lý do kỹ thuật hoặc thực hành làm ta không thanh toán ñược ổ sốt rét kháng thuốc thì nên xây dựng các biện pháp phòng chống sốt rét thích hợp ñể ngăn ngừa sự lan rộng tình trạng kháng thuốc sang những vùng khác Việc áp dụng trên thực tế là dùng thuốc sốt rét hợp lý và ñiều trị tích cực giao bào ñể hạn chế sự lan truyền, cần có sự tham gia tích cực của cộng ñồng

- Tại những nơi có nhiều ổ kháng thuốc, mục ñích chỉ làm giảm tác hại của bệnh, phải có ñối sách về sử dụng thuốc chống sốt rét ñiều trị hợp lý và có thuốc hiệu lực cao thay thế ñể ñiều trị

1.4.3 Dựa vào tác dụng sinh học của thuốc sốt rét với ký sinh trùng sốt rét

Ký sinh trùng sốt rét có nhiều giai ñoạn phát triển khác nhau, mội giai ñoạn phát triển cần phải có loại thuốc ñiều trị thích hợp Theo phân loại thuốc chống sốt rét theo tác dụng sinh học ñối với ký sinh trùng sốt rét của Wernsdofer, 1984 [16], (Biology and Genetics of drug resistance), các thuốc chống sốt rét can thiệp vào những chức năng sinh lý quan trọng và tác ñộng

có tính chọn lọc trên các giai ñoạn của ký sinh trùng sốt rét, nhưng không có một thuốc chống sốt rét nào tác ñộng ñược lên tất cả các giai ñoạn phát triển

của chúng Nắm vững ñược tính chất và tác dụng sinh học các loại thuốc ñể ñưa ra các thuốc ñiều trị ñặc hiệu có hiệu quả với từng giai ñoạn

- Thuốc diệt thể tế bào (Tissue Schizontocides): chủ yếu trong tế bào gan,

có tác dụng lên các giai ñoạn ngoại hồng cầu của KSTSR với mục ñích ñiều trị căn nguyên, diệt ký sinh trùng ở mô ñầu tiên (thể ban ñầu, thể tiền hồng cầu) như Proguanil, Pyrymethamine; ñiều trị tiệt căn, diệt ký sinh

trùng ở mô thứ phát (thể ẩn/thể ngủ) của P vivax, P ovale chống tái phát

xa như Primaquine

- Thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu (Blood Schizontocides): tác dụng trên giai ñoạn ký sinh trùng phát triển trong hồng cầu, còn gọi là thuốc cắt cơn sốt như Quinine, Chloroquine, Mefloquine, Fansidar,

Artemisinine/Artesunate….; nhưng không có tác dụng diệt giao bào của P falciparum

- Thuốc diệt thể giao bào (Gametocytocides): có tác dụng diệt giao bào P falciparum chống lây lan như Primaquine

- Thuốc ức chế sự phát triển của thoa trùng (Sporotocides): ngăn cản và ức chế sự hình thành nang trứng và thoa trùng trong muỗi, làm ung hóa giao bào tác ñộng vào khâu lan truyền bệnh như Proguanil, Pyrimethamine, Primaquine

Từ những mục tiêu nghiên cứu và cơ sở lý luận nêu trên, ñề tài luận văn phải ñảm bảo thỏa mãn các ñiều kiện: (i) ñịa ñiểm nghiên cứu ñược lựa chọn phải ñảm bảo có ñủ bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu và nằm trong vùng

ñã xác ñịnh kháng thuốc với P falciparum (ii) chứng minh ñược hiệu lực

Artesunate ñơn trị liệu và thuốc phối hợp ñiều trị chống kháng có gốc

Artemisinine (ACTs) ñiều trị sốt rét do P falciparum chưa biến chứng (iii)

ñề xuất ñược phác ñồ có hiệu lực cao thay thế các thuốc sốt rét ñã kém hiệu lực và biện pháp quản lý ñiều trị bệnh nhân sốt rét tại vùng có kháng

Chương 2 ĐỐi TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa ñiểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa ñiểm nghiên cứu

Xã Phước Chiến, huyện Thuận Bắc, tỉnh Ninh Thuận thuộc vùng SRLH nặng; ñịa hình ñồi núi, nhiều khe suối nước chảy thuận lợi muỗi sốt rét phát triển Phân bố hành chính có 5 thôn buôn, dân số 3.686, chủ yếu là người Raglai; nghề nghiệp chính là nương rấy, ñời sống kinh tế-xã hội còn nhiều khó khăn, phong tục tập quán lạc hậu, thường xuyên ñi rừng và ngủ rẫy nên dễ bị nhiễm sốt rét

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 7/2008-05/2009, vào thời ñiểm mùa truyền bệnh

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Bệnh nhân sốt rét P.falciparum chưa biến chứng

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tuổi từ 5-60 tuổi;

- Nhiễm ñơn thuần loại KSTSR Plasmodium falciparum;

- Mật ñộ thể vô tính của P falciparum trong máu ≥ 1000 /µl máu;

- Nhiệt ñộ nách ≥ 37.5 °C hoặc nhiệt ñộ dưới lưỡi/ ñại tràng ≥38 °C;

- Chưa dùng loại thuốc sốt rét và kháng sinh trước ñó;

- Bệnh nhân và gia ñình ñồng ý hợp tác nghiên cứu

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhỏ hơn 5 tuổi và trên 60 tuổi); phụ nữ có thai; nôn mửa trầm trọng không hấp thu ñược thuốc hoặc mẫn cảm bất kỳ thành phần nào của thuốc

nghiên cứu

- Sốt rét có biến chứng hoặc nhiễm các bệnh phối hợp ;

- Nhiễm sốt rét phối hợp P falciparum + P vivax

Hình 2.1 Địa ñiểm nghiên cứu xã Phước Chiến, huyện Thuận Bắc, tỉnh Ninh Thuận

Phuoc Chien Commune, Thuan Bac District,

Ninh Thuan Province

2.2.2 Các thuốc và phác ñồ sử dụng trong nghiên cứu

2.2.2.1 Các thuốc sốt rét sử dụng trong nghiên cứu

Các thuốc sốt rét sử dụng trong nghiên cứu do Công ty Dược phẩm Trung ương I sản xuất và ñang sử dụng trong Chương trình quốc gia phòng chống chống sốt rét:

- Artesunate viên nén 50mg;

- Thuốc Arterakin viên nén phối hợp (40mg Dihydroartemisinine + 320mg piperaquine phosphate)

2.2.2.2 Liều lượng thuốc sử dụng trong nghiên cứu

- Artesunate viên nén 50mg, liệu trình 7 ngày liên tục:

Ngày thứ nhất (Do): 4 mg/ kg /24 giờ;

Ngày 1 (viên) Ngày 2 (viên) Ngày 3 (viên)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo ñánh giá thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng in vivo 28 ngày ñánh giá ñáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng sốt rét trực

tiếp trên bệnh nhân sốt rét do P falciparum chưa biến chứng theo quy ñịnh

của WHO, 2005:

- Phương pháp này ñược sử dụng thay thế cho phương pháp nghiên cứu trước ñây ñể thống nhất cách ñánh giá trong toàn quốc cũng như thế giới theo yêu cầu của WHO và Chương trình quốc gia phòng chống sốt rét

- Bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ ñược ñiều trị tùy thuộc vào mỗi loại thuốc theo phác ñồ ñã chọn cho mỗi nhóm nghiên cứu và giám sát,

theo dõi trong vòng 28 ngày ñể phân loại kết quả

- Dựa trên bảng mã ngẫu nhiên mở ñược lập sẵn, bệnh nhân ñược lựa chọn ngẫu nhiên cho hai nhóm nghiên cứu, một nhóm ñược ñiều trị bằng phác

ñồ Artesunte ñơn trị liệu 7 ngày và nhóm còn lại ñược ñiều trị bằng phối

hợp thuốc Dihydroartemisinine + Piperaquine

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Do nghiên cứu ñược tiến hành ở thực ñịa, việc lựa chọn bệnh nhân sốt rét

ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời ñiểm hiện nay là hết sức khó khăn nếu lấy số mẫu nghiên cứu theo công thức tính ñể xác ñịnh cỡ mẫu cần nghiên cứu giống như các nghiên cứu khác Do ñó, nghiên cứu này sẽ chọn cỡ mẫu tối thiểu của một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với một loại thuốc sốt rét

ñã ñược các chuyên gia chấp nhận tối thiểu 30 ca/một loại thuốc tại ñiểm nghiên cứu

2.3.3 Quy trình theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau uống thuốc

- Bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ có một mã số riêng (code) và ñược tiếp nhận ñiều trị sau khi cam kết tham gia nghiên cứu Nếu bệnh nhân từ chối sẽ ñược ñiều trị sốt rét như thường quy theo hướng dẫn của

Bộ Y tế Lịch trình theo dõi ñược chuẩn bị sẵn và có lịch hẹn rõ ràng cho bệnh nhân Ngày bệnh nhân bắt ñầu ñưa vào nghiên cứu và cho uống thuốc lần ñầu gọi là ngày ñầu tiên hoặc D0

- Sau khi uống thuốc, bệnh nhân ñược giám sát trong vòng 30 phút về tác dụng phụ, dung nạp thuốc; nếu nôn mửa sẽ ñược ñiều trị lại với liều tương

tự và tiếp tục theo dõi 30 phút nữa, nếu nôn trở lại sẽ loại khỏi nghiên cứu sau khi ñã ñiều trị bằng phác ñồ thay thế

- Bệnh nhân ñược khám, ghi nhận triệu chứng lâm sàng, cặp nhiệt ñộ nách

2 lần/ ngày trong 4 ngày ñầu, sau ñó mỗi ngày 1 lần vào các ngày sau ñồng thời với lấy lam máu

- Lịch trình theo dõi và ñánh giá thông số lâm sàng và ký sinh trùng ñược tiến hành vào các ngày D1, D2, D3 và D7 rồi mỗi tuần theo dõi trở lại như trên vào D14, D21 và D28 Bệnh nhân ñược khuyên nên quay trở lại nhóm nghiên cứu vào bất cứ ngày nào trong quá trình theo dõi nếu họ có triệu chứng khác thường xảy ra

- Nhóm nghiên cứu phải chủ ñộng ñến khám và lấy lam máu tại nhà nếu họ không ñến ñược ñể ñảm bảo số liệu chính xác và chặt chẽ Những bệnh nhân lỡ không theo dõi D1, D2 và không uống ñủ liều ñiều trị phải lập tức loại khỏi nghiên cứu Nếu sau D3 bệnh nhân thất bại ở D7 sẽ quay lại ñiều trị và theo dõi tiếp vào D8 ; tương tự như thế với các ngày D14, D15, D21, D22

và D28, D29.

2.3.4 Thuốc dùng ñồng thời

- Điều trị triệu chứng sốt ñược chỉ ñịnh và ñặc biệt quan trọng ở trẻ em nhỏ, các biện pháp hạ sốt cơ học (dùng quạt, lau mát) làm giảm nhiệt ñộ thoáng

qua, hạ sốt bằng thuốc uống ñường miệng hiệu quả hơn

- Điều trị sốt khi ≥ 38°C cho phép dùng paracetamol; trước khi ñiều trị

thuốc sốt rét sẽ tránh không ñể loại bệnh nhân vì lý do nôn

2.3.5 Điều trị thay thế trong trường hợp thuốc nghiên cứu bị thất bại

Nếu bệnh nhân nôn hai lần sẽ chọn 1 trong 3 cách sau ñiều trị: artesunate lọ, artesunate ñặt hậu môn hoặc quinine tiêm và cho rút khỏi nghiên cứu sau khi ñiều trị ñủ liều cho bệnh nhân ñó

2.3.6 Phân loại và ñánh giá hiệu quả ñiều trị

Phân loại và ñánh giá hiệu quả ñiều trị ñược áp dụng theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2005 và 2007 (Classification of treatment uotcomes WHO-2005, 2007)

Bảng 2.2: Bảng phân loại ñánh giá hiệu quả ñiều trị của WHO (2005, 2007)

Phân loại ñánh giá hiệu quả ñiều trị theo tiêu chuẩn WHO

(Classification of treatment uotcomes WHO-2005, 2007)

Thất bại ñiều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure)

- Xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngày

D1, D2 hoặc D3, kèm có mặt KSTSR trong máu;

- KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt;

- Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 ñi kèm thân nhiệt ≥ 37.5ºC;

- KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với mật ñộ KSTSR ngày D0

Thất bại ñiều trị muộn (LTF_Late Treatment Failure)

Thất bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure)

- Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ D4ñến D28 với sự có mặt của KSTSR trong máu, không có tiêu chuẩn nào của ETF trước ñó;

- Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc có tiền sử sốt trong vùng sốt rét lan truyền thấp ñến trung bình ở bất kỳ ngày nào từ D4 ñến D28, không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước ñó;

Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure)

Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 ñến D28 và thân nhiệt <

37.5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và LCF trước ñó

Đáp ứng lâm sàng, KST ñầy ñủ (ACPR_Adequate Clinical and

Parasitological Response)

Không có xuất hiện KSTSR trong máu vào D28, bất luận nhiệt ñộ nách thế nào

và không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước ñó

2.4 Kỹ thuật nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá thông số lâm sàng

Đánh giá lâm sàng thực hiện trên tất cả các ñối tượng ñược lựa chọn vào thời ñiểm bắt ñầu nghiên cứu (D0) và các ngày theo dõi (D1, D2, D3, D7,

D14, D21 và D28), tất cả các thống số lâm sàng theo dõi sẽ ñược ghi nhận vào Phiếu theo dõi (form) cùng với các thông tin về bệnh sử, cân nặng, tuổi, giới tính, ñịa chỉ liên hệ…

2.4.2 Đo thân nhiệt

Đo nhiệt ñộ nách từ thời ñiểm bắt ñầu nghiên cứu (D0) và các ngày theo dõi (D1, D2, D3, D7, D14, D21 và D28), cặp nhiệt ñộ nách 2 lần/ngày trong 4 ngày ñầu, sau ñó mỗi ngày một lần vào các ngày sau cùng thời ñiểm với lấy lam máu

2.4.3 Làm tiêu bản và xét nghiệm lam máu

2.4.3.1 Kỹ thuật làm tiêu bản và nhuộm lam máu

Mỗi bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñưa vào nghiên cứu sẽ ñược lấy máu làm tiêu bản 1 ngày 2 lần (cách nhau 12 giờ) trong 3 ngày ñầu (D0 - D3), sau ñó lấy máu làm tiêu bản 1 ngày 1 lần trong các ngày theo dõi và làm cả giọt dày

và giọt mỏng trên cùng một lam máu; do thử nghiệm in vivo cần một số lượng lam máu rất lớn (12-15 tiêu bản/1 bệnh nhân), nếu không có hệ thống ghi nhãn ñơn giản và rõ ràng thì sẽ lẫn lộn, do ñó lam máu ñược dán nhãn, ghi mã số cẩn thận theo quy ước:

- Ngày theo dõi (D): ghi ngày của lam ñược lấy

- Số hiệu lam: số gốc của bệnh nhân sau khi ñược ñiều tra sàng lọc, số này không thay ñổi qua các ngày theo dõi và không quy ñịnh cho bệnh nhân khác trên cùng ñịa ñiểm

- Địa ñiểm: dùng mã số gồm 2-3 chữ cái ñể chỉ ñịa danh nơi nghiên cứu Lam sàng lọc có thể nhuộm nhanh với nồng ñộ giem sa 10%/10-15 phút

ñể phát hiện KSTSR, nhưng với lam nghiên cứu nồng ñộ nhuộm 3-5%/45-60 phút ñể ñảm bảo giọt máu bắt màu thuốc nhuộm tốt và hình thể ký sinh trùng

rõ ràng Dung dịch nhuộm pha loãng sẽ ñược chuẩn bị ít nhất mỗi ngày một lần và có thể hơn tùy thuộc vào số lam máu làm Lam sau khi nhuộm ñược soi dưới kính hiển vi ñộ phóng ñại 1000 lần ñể xác ñịnh chủng loại và mật ñộ KSTSR

2.4.3.2 Kỹ thuật xét nghiệm lam máu

- Xét nghiệm máu và ñếm mật ñộ ký sinh trùng sốt rét thể vô tính trên tiêu bản giọt dày vào các ngày D1, D2, D3, D7, D14, D21 và D28 rồi suy ra mật ñộ KSTSR/µl máu theo công thức:

MĐKSTSR/µl = Số lượng KSTSR ñếm ñược × 6000

Số lượng BC ñếm ñược

- Hai kỹ thuật viên sẽ ñếm mật ñộ KSTSR ñộc lập tất cả các lam nghiên cứu và tính trung bình từ kết quả ñếm của hai người, nếu kết quả ñếm chênh lệch > 50% sẽ ñược kiểm tra lại lần thứ 3 bởi một kỹ thuật viên khác

và mật ñộ KSTSR sẽ ñược tính số trung bình của hai người có giá trị gần tương ñương nhau

2.4.4 Phân tích về gen học của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc

Nghiên cứu tiến hành trong ñiều kiện thực ñịa ở vùng sốt rét nặng và

có lan truyền cao nên phân tích PCR ñể phân biệt giữa tái phát (cùng dòng KSTSR) và tái nhiễm (khác dòng KSTSR), phân tích kiểu gen dựa trên ña dạng di truyền của những kiểu gen KSTSR như SMP1, SMP2 và GLURP

(msp1, msp2 và glurp) Dữ liệu kiểu gen các dòng KSTSR trước và sau ñựơc

so sánh với nhau theo cặp

- Lấy 2-3 giọt máu lên giấy thấm Whatmann 3mm từ bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu ngay D0, mẫu thứ 2 lấy ở thời ñiểm thất bại ñiều trị Các mẫu giấy thấm ñược ñánh code (số nghiên cứu, ngày theo dõi,…), bảo quản trong hộp nhựa cá nhân hoặc túi bóng với chất chống ẩm và giữ nhiệt ñộ 40C trong phòng thí nghiệm cho ñến khi tách chiết DNA

- Kỹ thuật PCR ñược thực hiện tại la bô sinh học phân tử của Viện sốt rét Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn ñể so sánh các cặp mẫu giấy thấm tách chiết DNA của KSTSR và phân tích kiểu gen trên những ca thất bại ñiều trị

2.4.5 Xét nghiệm sinh hóa, huyết học

Đánh giá thay ñổi thông số sinh hóa (SGOT, SGPT, Ure, Creatinine) và huyết học (công thức máu toàn phần) trên các bệnh nhân dùng phác ñồ thuốc phối hợp Dihydroartemisinine + piperaquine giữa các ngày D0 và D7 với mục ñích xác ñịnh ñộ an toàn của thuốc và mức ñộ ảnh hưởng của thuốc tới các hằng số sinh hóa-huyết học của bệnh nhân sau một tuần ñiều trị

2.5 Đánh giá ñộ an toàn và tác dụng không mong muốn của thuốc

Dựa vào thông số huyết học, sinh hóa máu trước và sau khi dùng thuốc phối hợp Dihydroartemisinine + piperaquine; bảng theo dõi tác dụng không mong muốn của Artesunate và Dihydroartemisinine + piperaquine trong quá trình ñiều trị

2.6 Phân tích và xử lý số liệu

Kết quả nghiên cứu thu thập ñược tổng hợp, phân tích và xử lý theo bảng Exelsheet form của WHO, 2007 và EPI INFO 6.04, của Hoa Kỳ

2.7 Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu

Các kết quả nghiên cứu ñược ứng dụng phục vụ sức khoẻ cộng ñồng, ñối