nghiên cứu mô hình và yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tai mũi họng thông thường của dân tộc ê đê tây nguyên, đánh giá kết quả của một số biện pháp can thiệp phù hợp ở tuyến thôn bản

nghiên cứu mô hình và yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tai mũi họng thông thường của dân tộc ê đê tây nguyên, đánh giá kết quả của một số biện pháp can thiệp phù hợp ở tuyến thôn bản

PHÙNG MINH LƯƠNG

NGHIÊN CỨU MÔ HÌNH VÀ YẾU TỐ

ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỆNH TAI MŨI HỌNG

THÔNG THƯỜNG CỦA DÂN TỘC Ê ĐÊ

TÂY NGUYÊN, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA

MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP PHÙ

Người hường dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Tấn Phong

GS.TS Đặng Tuấn Đạt

Phản biện 1: GS TS Trương Việt Dũng

Phản biện 2: TS Trần Tố Dung

Phản biện 3: PGSTS Nguyễn Tư Thế

Luận án sẽ ñược bảo vệ trước hội ñồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại: trường ñại học Y Hà Nội vào lúc 14h ngày 7 tháng 1 năm.2011

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:

- Thư viện quốc gia

- Thư viện trường ñại học Y Hà Nội

- Thư viện thông tin y học trung ương

ở cộng ñồng dân tộc Ê Đê- Tây Nguyên”, Tạp chí Y Học thực

hành, số 10, tr: 64-66

2 Phùng Minh Lương (2008), “Nghiên cứu tình hình VTG trong

mùa khô ở cộng ñồng dân tộc Ê Đê Tây Nguyên”, Tạp chí Y

4 Phùng Minh Lương (2009), “Tìm hiểu cơ cấu bệnh lý

TMH tại bệnh viện tuyến tỉnh Tây Nguyên”, Tạp chí Y

Đê- Tây Nguyên”, Tạp chí Y Học thực hành, số 9, tr: 29 - 31

7 Phùng Minh Lương (2009), “Nghiên cứu tỷ lệ viêm tai ứ dịch

ở trẻ em dân tộc Ê Đê- Tây Nguyên”, Tạp chí Y Học thực

hành, số 10, tr: 39 – 42

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

PHÙNG MINH LƯƠNG

LỜI CẢM ƠN

Tôi chân thành cảm ơn ñến với tất cả các thầy cô ñã dạy dỗ tôi nên người Tôi xin chân thành cảm ơn ñảng úy, ban giám hiệu trường Đại Học Tây Nguyên Bộ môn TMH, phòng sau ñại học - trường Đại Học Y Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất ñối với PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, GS.TS Đặng Tuấn Đạt ñã tận tâm chỉ dẫn, giúp ñỡ và ñộng viên tôi trong học tập và nghiên cứu hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

GS TS Trần Hữu Tuân, GS TS Trương Việt Dũng, GS TS Phan Ngọc Đính, PGS TS Nguyễn Tư Thế PGS.TS Nguyễn Đình Phúc, PGS.TS Lương Minh

Hương cùng bộ môn TMH trường Đại Học Y Hà Nội GS.TS Lương Sỹ Cần,

GS.TS Dương Đình Thiện, GS.TS Đào Ngọc Phong, PGS.TS Nguyễn Hoàng Sơn, PGS.TS Phạm Khánh Hòa, TS Trần Tố Dung, PGS.TS Nguyễn Thị Hoài

An, TS Võ Thanh Quang, TS Phan Văn Trọng PGS.TS Chu Văn Thăng và khoa Y Tế cộng cộng, PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, ThS.BS Nguyễn Ngọc Long, PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Dung, TS Nguyễn Đăng Vững

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới: các trạm y tế xã Ea Tu, Cư Ebur, Ea Pok Nhân viên y tế thôn buôn và nhân dân 3 buôn Ko Tam, Ea Sut, Dha Prong

Thấm ñẫm trong tôi tình thương yêu nồng nàn và sâu lắng của gia tộc họ Phùng, Ông Bà nội, Ba Mạ, Má, vợ con, anh chị em tôi trong những năm tháng dài học tập Đọng lại trong tôi là hình ảnh của người thân, ñồng nghiệp

và bạn bè gần xa ñã quan tâm ñộng viên tôi trong học tập và hoàn thành luận

án Cảm ơn sông Hiếu và nông trường Tây Hiếu nơi tôi sinh ra, lớn lên và luôn tắm mát tâm hồn tôi

Phùng Minh Lương

CHỮ VIẾT TẮT

CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban ñầu ĐTNC Đối tượng nghiên cứu GSGC Gia súc gia cầm KAP Kiến thức – thái ñộ – thực hành

NC Nghiên cứu NCCN Nghiên cứu cắt ngang NVYTTB Nhân viên y tế thôn bản TMH Tai Mũi Họng

tp Thành phố TTGDSK Truyền thông giáo dục sức khoẻ

VH Viêm họng VHMT Viêm họng mạn tính VHCT Viêm họng cấp tính

VM Viêm mũi VMCT Viêm mũi cấp tính VMMT Viêm mũi mạn tính VMDU Viêm mũi dị ứng VMX Viêm mũi xoang

VX Viêm xoang VXCT Viêm xoang cấp tính VXMT Viêm xoang mạn tính VTG Viêm tai giữa

VTGCT Viêm tai giữa cấp tính VTGMT Viêm tai giữa mạn tính VTGƯD Viêm tai giữa ứ dịch WHO Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN I LỜI CẢM ƠN II CHỮ VIẾT TẮT III DANH MỤC CÁC BẢNG VII DANH MỤC CÁC HÌNH X DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ XII ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1.1 Nghiên cứu các bệnh TMH tại cộng đồng trên thế giới 4 1.1.2 Nghiên cứu các bệnh TMH tại cộng đồng ở Việt Nam 5

1.2.1 Giải phẫu và sinh lý Tai 9 1.2.2 Giải phẫu và sinh lý Mũi Xoang 13 1.2.3 Giải phẫu và sinh lý Họng 22

1.3.1 Các phương pháp thăm khám thơng thường TMH 28 1.3.2 Khám nội soi TMH 31 1.3.3 Chẩn đốn hình ảnh Tai Mũi Họng 33

1.4.1 Các bệnh viêm tai xương chũm 37 1.4.2 Các bệnh viêm mũi xoang và viêm họng 39

1.6 Một số biện pháp can thiệp giảm tỷ lệ bệnh TMH ở cộng đồng 45 1.6.1 Biện pháp can thiệp cộng đồng 45 1.6.2 Biện pháp can thiệp cá thể 45

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.3 Đối tượng nghiên cứu 48

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 48

2.4.2 Giả thiết nghiên cứu 50 2.4.3 Mẫu nghiên cứu 51 2.4.4 Kỹ thuật thu thập thơng tin 56 2.4.5 Các tiêu chuẩn chẩn đốn 58

2.4.6 Các biện pháp can thiệp phù hợp ở tuyến thơn bản 69

2.4.7 Phân tích xử lý số liệu 71

2.4.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 71

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 73

3.1 Mơ hình bệnh Tai Mũi Họng 73 3.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 73

3.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh Tai Mũi Họng 74

3.1.3 Mơ hình các bệnh Tai Mũi Họng tại cộng đồng dân tộc Ê Đê 75

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới bệnh Tai Mũi Họng tại cộng đồng 78 3.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mơ hình bệnh TMH 78

3.2.2 Các yếu tố liên quan với bệnh viêm tai giữa 82

3.2.3 Các yếu tố liên quan với từng bệnh viêm mũi, viêm xoang 87

3.2.4 Các yếu tố liên quan với viêm họng 96

3.3 Hiệu quả của một số biện pháp can thiệp phù hợp ở tuyến thơn bản 102 3.3.1 Đánh giá nhận thức thái độ thực hành (KAP) của NVYTTB 102

3.3.2 So sánh sự khác biệt giữa trước và sau tập huấn của NVYTTB 103

3.3.3 Hiệu quả của biện pháp TTGDSK tại cộng đồng 104

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 108

4.1 Mơ hình bệnh Tai Mũi Họng thơng thường tại cộng đồng 108 4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 108

4.1.2 Tỷ lệ bệnh Tai Mũi Họng thơng thường tại cộng đồng 109

4.1.3 Mơ hình các bệnh TMH tại cộng đồng dân tộc Ê Đê 112

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến các bệnh Tai Mũi Họng 124 4.2.1 Yếu tố kinh tế 124

4.2.2 Yếu tố mắc bệnh TMH theo ảnh hưởng của khĩi thuốc lá 124

4.2.3 Yếu tố mùa 126

4.2.4 Yếu tố giới 127

4.2.5 Yếu tố tuổi 128

4.2.6 Yếu tố liên quan từ bếp nấu bằng củi trong nhà ở 130

4.2.7 Yếu tố chăn thả GSGC dưới sàn nhà ở, trong sân với bệnh TMH 130 4.2.8 Yếu tố ô nhiễm môi trường ñến bệnh TMH 131

4.2.9 Các yếu tố liên quan với bệnh viêm tai giữa 132

4.2.10 Các yếu tố liên quan với viêm mũi xoang 136

4.2.11 Các yếu tố liên quan với viêm họng 139

4.3 Hiệu quả của một số biện pháp can thiệp phù hợp tại tuyến thôn bản 140 4.3.1 So sánh hiệu quả giữa trước và sau tập huấn của NVYTTB 142

4.3.2 Đánh giá hiệu quả của TTGDSK với người dân trong cộng ñồng 144 KẾT LUẬN 151

1 Mô hình bệnh Tai Mũi Họng thông thường 151 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh Tai Mũi Họng thông thường tại cộng ñồng 151 2 Các yếu tố liên quan ñến các bệnh tai mũi họng tại cộng ñồng 151 3 Hiệu quả của biện pháp can thiệp phù hợp tại thôn buôn 152 3.1 Đánh giá KAP của nhân viên y tế thôn bản 152

3.2 Hiệu quả của biện pháp TTGDSK tại cộng ñồng 152

ĐỀ XUẤT MỘT SỐ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG BỆNH TMH 153

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ Ý NGHĨA THỰC TIỄN

CỦA LUẬN ÁN 154

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

VÀ BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 155

TÀI LIỆU THAM KHẢO 156

PHỤ LỤC 175

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang

Bảng 2.2 Danh sách chọn cá thể NC các yếu tố liên quan tới bệnh TMH 55

Bảng 2.3 Công thức tính OR 71

Bảng 3.1 Tỷ lệ giới tính của ĐTNC 73

Bảng 3.2 Tỷ lệ các nhóm tuổi 73 Bảng 3.3 Đặc ñiểm kinh tế hộ gia ñình 73

Bảng 3.4 Nghề nghiệp của ĐTNC 74

Bảng 3.5: Tỷ lệ mắc bệnh TMH 74 Bảng 3.6 Các bệnh viêm tai giữa 75 Bảng 3.7 Tỷ lệ các bệnh viêm mũi xoang 76

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh Viêm họng – viêm Amiñan 77

Bảng 3.9 Tỷ lệ viêm VA mạn tính 77 Bảng 3.10 Tỷ lệ các nhóm bệnh Tai giữa, Mũi Xoang và Họng 77 Bảng 3.11 So sánh hộ nghèo và hộ ñủ ăn với bệnh TMH 78

Bảng 3.12 Yếu tố mắc bệnh TMH theo ảnh hưởng của khói thuốc lá 78

Bảng 3.13 So sánh sự khác biệt giữa mùa khô và mùa mưa của bệnh TMH 79

Bảng 3.14 So sánh sự khác biệt giữa nam và nữ ở bệnh TMH 79

Bảng 3.15 So sánh sự khác biệt giữa các nhóm tuổi ở bệnh TMH 80

Bảng 3.16 Yếu tố liên quan từ bếp nấu bằng củi trong nhà ở 80

Bảng 3.17 Yếu tố chăn thả GSGC dưới sàn nhà ở và trong sân 81

Bảng 3.18 Yếu tố liên quan ô nhiễm môi trường sống 81 Bảng 3.19 So sánh bệnh viêm tai giữa cấp theo tuổi 82

Bảng 3.20 So sánh bệnh viêm tai giữa cấp tính theo giới 82

Bảng 3.21 So sánh bệnh VTGMT thủng nhĩ theo giới 83

Bảng 3.22 So sánh bệnh VTGMT thủng nhĩ theo tuổi 84

Bảng 3.23 So sánh bệnh VTGƯD theo mùa 84

Bảng 3.24 So sánh bệnh VTGƯD theo giới 85

Bảng 3.25 So sánh bệnh viêm tai giữa ứ dịch theo tuổi 85

Bảng 3.26 Yếu tố nguy cơ VA tới bệnh VTGƯD 86

Bảng 3.27 Yếu tố nguy cơ viêm mũi xoang với bệnh VTGƯD 86

Bảng 3.28 Yếu tố nguy cơ viêm họng với VTGƯD 87

Bảng 3.29 Yếu tố nguy cơ viêm amiñan với VTGƯD 87

Bảng 3.30 Đặc ñiểm các bệnh viêm mũi 87

Bảng 3.31 So sánh bệnh viêm mũi cấp tính theo mùa 88

Bảng 3.32 So sánh bệnh viêm mũi cấp tính theo tuổi 89

Bảng 3.33 So sánh ñặc ñiểm mắc viêm mũi mạn tính theo mùa 89

Bảng 3.34 So sánh bệnh viêm mũi mạn tính theo giới 89

Bảng 3.35: So sánh bệnh viêm mũi mạn tính theo tuổi 90

Bảng 3.36 So sánh bệnh VMDƯ theo mùa 90

Bảng 3.37 So sánh viêm mũi dị ứng theo nhóm tuổi 91

Bảng 3.38 So sánh bệnh VMDƯ theo giới 91

Bảng 3.39 So sánh bệnh viêm xoang cấp tính theo giới 92

Bảng 3.40 Đặc ñiểm các bệnh viêm xoang mạn tính 92

Bảng 3.41 So sánh ñặc ñiểm bệnh VXMT theo mùa 93

Bảng 3.42 So sánh ñặc ñiểm bệnh VXMT theo giới 93 Bảng 3.43 So sánh bệnh VXMT theo tuổi 94

Bảng 3.44 So sánh bệnh viêm mũi xoang theo mùa 95

Bảng 3.45 So sánh bệnh viêm mũi xoang theo giới 95

Bảng 3.46 So sánh bệnh viêm mũi xoang theo tuổi 96

Bảng 3.47 So sánh bệnh viêm họng cấp tính theo giới 97

Bảng 3.48 So sánh bệnh viêm họng cấp tính theo tuổi 97

Bảng 3.49 So sánh bệnh viêm họng mạn tính theo giới 98

Bảng 3.50 So sánh bệnh viêm họng mạn tính theo tuổi 98

Bảng 3.51 So sánh bệnh viêm amiñan mạn tính theo mùa 98

Bảng 3.52 So sánh bệnh viêm amiñan mạn tính theo tuổi 100

Bảng 3.53 So sánh bệnh viêm amiñan mạn tính theo giới 100

Bảng 3.54 So sánh bệnh VA mạn tính theo giới 101

Bảng 3.55 So sánh theo nhóm tuổi 101 Bảng 3.56 So sánh hiệu quả ñiều trị bệnh VTGUD trước và sau can thiệp 102 Bảng 3.57 Khảo sát trình ñộ của NVYTTB 103 Bảng 3.58 Đánh giá CSSKBĐ các bệnh TMH của 2 nhóm NVYTTB 103

Bảng 3.59 Cần thiết ñưa bệnh TMH vào chương trình ñào tạo NVYTTB 103

Bảng 3.60 So sánh trước và sau tập huấn về triệu chứng của VMX 104

Bảng 3.61 So sánh trước và sau tập huấn về biến chứng của VMX 104

Bảng 3.62 So sánh trước và sau tập huấn về xử trí với bệnh VMX 104

Bảng 3.63 So sánh kiến thức về bệnh TMH 105

Bảng 3.64 So sánh nhận thức về phòng bệnh TMH 105

Bảng 3.65 So sánh thái ñộ với tác hại của bệnh TMH 105

Bảng 3.66 So sánh thái ñộ xử lý khi bị bệnh TMH 106

Bảng 3.67 Hiệu quả ñiều trị của TTGDSK với tỷ lệ bệnh TMH 106

DANH MỤC CÁC HÌNH Trang

Hình 1.2 Hình ảnh tai giữa 12

Hình 2.2 Sơ đồ cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn 53

Hình 2.3 Sơ đồ nội soi mũi chẩn đốn của Stammberger 57

Hình 2.4 Hình ảnh màng nhĩ trong VTGƯD 57

Hình 2.5 Hình ảnh thủng màng nhĩ 58

Hình 2.6 Máy đo nhĩ lượng 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang

Biểu ñổ 3.2 Biểu ñổ tỷ lệ mắc bệnh Tai Mũi Họng 75

Biểu ñổ 3.3 Biểu ñổ ñặc ñiểm bệnh viêm mũi xoang 76

Biểu ñổ 3.4 Biểu ñổ ñặc ñiểm bệnh VTGMT thủng nhĩ 83

Biểu ñổ 3.5 Biểu ñổ tỷ lệ mắc VTGƯD theo mùa 85

Biểu ñổ 3.6 Biểu ñổ ñặc ñiểm bệnh viêm mũi mạn tính 89

Biểu ñổ 3.7 Biểu ñổ ñặc ñiểm mắc bệnh VXMT theo mùa 92

Biểu ñổ 3.8 Biểu ñổ ñặc ñiểm mắc bệnh VXMT theo giới ở mùa mưa 94

Biểu ñổ 3.9 Biểu ñổ tỷ lệ mắc viêm họng cấp tính theo mùa 96 Biểu ñổ 3.10 Biểu ñổ tỷ lệ bệnh VHMT theo nhóm tuổi 99

Biểu ñổ 3.11 Biểu ñổ tỷ lệ mắc viêm amiñan mạn tính theo mùa 99

Biểu ñổ 3.12 Biểu ñổ tỷ lệ mắc VA mạn tính theo mùa 101

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai Mũi Họng là bệnh phổ biến ở nước ta do các yếu tố ảnh hưởng của khí hậu nhiệt ñới nóng và ẩm, do ô nhiễm môi trường không khí và ảnh hưởng của biến ñổi khí hậu ñang gia tăng Phong tục tập quán của ñồng bào dân tộc như chăn thả gia súc gia cầm xung quanh nhà ở, nhận thức vệ sinh phòng bệnh thấp ñã làm bệnh Tai Mũi Họng trong cộng ñồng gia tăng

Các bệnh viêm mũi xoang, viêm tai giữa, viêm họng là những bệnh thường gặp ở cộng ñồng do ảnh hưởng của biến ñổi khí hậu, vệ sinh môi trường kém

và nhất là ở các nước chậm phát triển Từ trước tới nay ñã có nhiều công trình nghiên cứu mô hình bệnh Tai Mũi Họng ở cộng ñồng: tại Đức viêm xoang mạn tính ở cộng ñồng rất cao, khoảng 5% cộng ñồng dân cư Tần xuất viêm mũi xoang mạn tính ở châu Âu ước tính 5% và số lần khám bệnh do viêm xoang cấp tính gấp 2 lần viêm xoang mạn tính [8] Ở Hoa Kỳ trong thập niên gần nhất, viêm mũi xoang tăng lên Năm 1997 ở Hoa Kỳ viêm xoang trong cộng ñồng là 15%, thiệt hại hàng năm khoảng 2,4 tỉ ñôla [11], [22], [31] Tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu bệnh Tai Mũi Họng ở cộng ñồng: năm 1997, Đặng Hoàng Sơn nghiên cứu 3300 trẻ ở Củ Chi viêm tai giữa mạn tính 6,86%, viêm tai giữa ứ dịch 7,1% [50] Năm 2001, Trần Duy Ninh nghiên cứu tại vùng dân tộc miền núi 7 tỉnh phía Bắc ở cộng ñồng với bệnh Tai Mũi Họng rất cao 63,61% Năm 2004, Nguyễn Văn Thanh ở Bà Rịa Vũng Tàu, bệnh Tai Mũi Họng 91% [58]

Riêng bệnh Tai Mũi Họng trong dân tộc Ê Đê chưa có công trình nào

Các yếu tố ảnh hưỏng tới mô hình bệnh Tai Mũi Họng bao gồm các yếu tố nghèo nàn, lạc hậu, chậm phát triển, vệ sinh môi trường kém, nước thải, rác thải không ñược thu gom xử lý Ô nhiễm không khí trong nhà, lao ñộng nặng nhọc trong ñiều kiện tồi tàn, lạc hậu, ô nhiễm Những thay ñổi về

vi khí hậu nơi ở, nơi làm việc có ảnh hưởng lớn ñến sức khỏe và năng suất lao ñộng, gây các bệnh theo mùa, thời tiết

Ô nhiễm không khí nơi ở, nơi làm việc, xử lý chất thải, thải ra khói bụi, hơi khí ñộc, các loại vi khuẩn nấm mốc gây bệnh làm gia tăng các bệnh

Chỗ ở là môi trường trực tiếp bảo vệ sức khỏe cá nhân cả ba mặt thể chất tinh thần và xã hội Người nghèo ở chật hẹp, ñiều kiện vệ sinh kém, ô nhiễm, thiếu nước sạch, không xử lý phân rác, dễ mắc các bệnh Tai Mũi Họng

Biến ñộng khí hậu thời tiết do môi trường suy thoái, khai thác tài nguyên cạn kiệt, làm thay ñổi môi trường sinh thái, suy giảm ña dạng sinh học Sự suy giảm tầng ôzôn, hiệu ứng nhà kính, thảm họa thiên nhiên ngày càng ảnh hưởng lớn tới sức khỏe cộng ñồng

Một số tộc người nhất ñịnh có nguy cơ bị viêm tai giữa rất cao 8% thổ dân da

ñỏ ở Mỹ và 12% người Eskimo bị viêm tai giữa Giải phẫu và chức năng của vòi nhĩ có vai trò quan trọng ñối với tỉ lệ viêm tai giữa Vòi nhĩ rộng và có ñộ

mở lớn hơn ở những quần thể này khiến họ dễ bị nhiễm các loại vi khuẩn thường gặp của viêm tai giữa

Việc ñưa ra các biện pháp phòng phơi nhiễm với các tác nhân ñộc hại như hạn chế tối ña việc tiếp xúc với khói, bụi như cải tạo hệ thống thông gió, mang khẩu trang khi làm việc cũng hạn chế, giảm nhẹ ñáng kể tỷ lệ mắc và tần số mắc các bệnh ñường hô hấp nói chung và hạn chế bệnh Tai Mũi Họng nói riêng

Chuyên ngành Tai Mũi Họng nước ta trong thập niên trở lại ñây ñã có những bước phát triển nhảy vọt cả về mặt trang thiết bị kỹ thuật cũng như phương pháp ñiều trị hiện ñại làm tăng hiệu quả ñiều trị bệnh lý Tai Mũi Họng nói chung Tuy nhiên cùng với sự phát triển công nghiệp hóa và giao thông ñã làm gia tăng mạnh mẽ các yếu tố ảnh hưởng môi trường kết hợp với các ñiều kiện sống và những tập tục của ñồng bào dân tộc ít người ñã làm gia

tăng các bệnh Tai Mũi Họng ở cộng đồng Hiện nay chưa cĩ cơng trình nghiên cứu về tìm các biện pháp can thiệp hiệu quả các bệnh Tai Mũi Họng ở tuyến thơn bản để giảm tỷ lệ các bệnh Tai Mũi Họng thơng thường Việc tìm các yếu tố ảnh hưởng tới bệnh Tai Mũi Họng và áp dụng các biện pháp can thiệp để giảm mắc bệnh Tai Mũi Họng ở cộng đồng là rất cần thiết

Trên thực tế ở nước ta Tai Mũi Họng đang được phát triển về các kỹ thuật về thăm khám và điều trị Tuy nhiên những tiến bộ này đa số chỉ cĩ ở các thành phố lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế

Ở Tây Nguyên và nhiều vùng nơng thơn của Việt Nam việc áp dụng các tiến bộ cịn hạn chế do thiếu nhân lực và tiềm lực y tế để chăm sĩc sức khỏe ban đầu cho cộng đồng trong lĩnh vực Tai Mũi Họng Việc chẩn đốn và điều trị bệnh Tai Mũi Họng tại tuyến thơn bản đang là mảng trắng nhất là tại các vùng cao, miền núi

Việc xác định các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới bệnh tật của cộng đồng sẽ

là cơ sở tin cậy cho việc lập kế hoạch can thiệp nhằm hạn chế loại bỏ các yếu

tố nguy cơ, sẽ gĩp phần giảm tỷ lệ bệnh Tai Mũi Họng của cộng đồng

Việc áp dụng đồng thời máy nội soi Tai Mũi Họng và máy đo nhĩ lượng để nghiên cứu về mơ hình bệnh Tai Mũi Họng ở cộng đồng của nước ta, các yếu

tố ảnh hưởng tới bệnh Tai Mũi Họng cũng như tìm ra các biện pháp can thiệp phù hợp ở tuyến thơn bản đối với các bệnh Tai Mũi Họng hiện chưa cĩ cơng trình nào tiến hành

Bởi vậy nghiên cứu này của chúng tơi nhằm các mục tiêu sau đây:

1/ Mơ tả mơ hình bệnh Tai Mũi Họng của dân tộc Ê Đê – Tây Nguyên

2/ Mơ tả một số yếu tố liên quan tới bệnh Tai Mũi Họng

3/ Đánh giá kết quả một số biện pháp can thiệp phù hợp tại tuyến thơn bản

Trên cơ sở 3 mục tiêu trên, đề xuất một số biện pháp phịng bệnh Tai Mũi Họng

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Nghiên cứu các bệnh TMH tại cộng ñồng trên thế giới

- Năm 1987, Giles M [109] nghiên cứu (NC) tỷ lệ mắc viêm tai giữa (VTG) ở Maori (New Zealand) ở trẻ em sống ở Maori

- Năm 1987, Julien và Baxter [122]: 78% trẻ Inuit và 12% trẻ Cree có dấu hiệu VTG

- Năm 1991, NC VTG ở Hàn Quốc của Kim C.S [132]: VTG 2,85%, viêm tai giữa cấp tính (VTGCT) 0,02%, viêm tai giữa ứ dịch (VTGUD) 0,06%, viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) 2,19%, Nam 3,10%, Nữ 2,61%

- Năm 1996, Min YG [142] NC viêm mũi xoang (VMX) ở Hàn Quốc: viêm mũi dị ứng (VMDU) 1,14%, viêm xoang mạn tính (VXMT) 1,01%

- Năm 1996, NC VTG ở 591 trẻ em Inuit (Greenland) của Homoe P, Christensen RB [121]: VTGMT 6,8% ở Nuuk và 11,7% ởSisimiut, viêm tai

giữa cấp tính (VTGCT) 1.5% - 0.4%, VTGƯD: 23.0% và 28.2%

- Năm 1997, Saim [155] ñiều tra 1097 trẻ từ 5-6 tuổi VTGƯD 13, 8%

- Năm 1998, Marcgisio [141] NC 3413 trẻ từ 5-7 tuổi ở Italia, VTGƯD 14,2%

- Năm 2000, Rhuston [154] NC 6000 trẻ 6-7 tuổi ở Hongkong, VTGƯD 5,3%

- Năm 2002, NC VTG ở người cao tuổi (>60 tuổi) Thái Lan của Bunnag Chaweewan [83]:viêm tai (VT) 16,3%, viêm tai ngoài 12,5 %, VTG 2,7 %

- Năm 2004, Bluestone C.D [79] NC VTGMT ở Inuit (Alaska) 30 – 46%, Inuit (Canada) 7- 31 %, Inuit (Greenland) 7-12%, thổ dân Úc 12- 33%, thổ dân da ñỏ 4 - 8% Năm 2005, Hannaford PC [117]: bệnh tai mũi họng (TMH) trong cộng ñồng ở Scotland: 20% giảm nghe, 20% ù tai, 13 – 18% VMDU, 31% viêm họng cấp tính (VHCT)

- Năm 2005, Jean Paul Font và Matthew Ryan ở Hoa kỳ [8]: tỷ lệ viêm xoang (VX) ở người lớn 14,1%, chi phí ñiều trị là 3,4 tỷ USD/ 1 năm

- Năm 2008, Harold K Simon [26], Atlanta: viêm họng (VH) của trẻ em ở

Hoa Kỳ 10%

1.1.2 Nghiên cứu các bệnh TMH tại cộng ñồng ở Việt Nam

- Năm 1986, Lương Sỹ Cần và cộng sự [64] ñiều tra trên 529 trẻ em nhà máy dệt 8/3 thấy tỷ lệ mắc bệnh TMH là 50%

- Năm 1994, Phạm Khánh Hoà và cộng sự trong một số ñiều tra bệnh TMH:

Tỷ lệ mắc bệnh TMH ở 3 xã Vạn Phúc, Vĩnh Quỳnh, Tam Hiệp huyện Thanh Trì, Hà Nội: trẻ em 59,25%, người lớn 62,2% [18] Bệnh TMH trong nhân dân khu công nghiệp Thượng Đình 52,8% [19]; bệnh TMH ở 2 xã Nhật Tân

và Hoàng Tây huyện Kim Bảng, Hà Nam là 34,4% [20]

- Năm 1994, Nguyễn Thị Thoa, Nghiêm Quang Bình [41] ñiều tra 2000 trẻ

em lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo ở Hà Nội thấy tỷ lệ mắc bệnh TMH là 23,7%

- Năm 1996, Nguyễn Hoàng Sơn [64] ñiều tra 25000 trẻ em tại 13 cơ sở khác nhau từ miền Bắc ñến miền Trung thì tỷ lệ mắc bệnh TMH là 44%

- Năm 1999 theo NC của Vũ Đức Vọng [65] trong ñề tài xác ñịnh các yếu tố

nguy cơ ñặc thù của môi trường vùng Tây Nguyên tác ñộng tới sức khoẻ cộng ñồng, ñề xuất và áp dụng các biện pháp can thiệp ñã kết luận môi trường nhà

ở và khu dân cư của ñồng bào Ê Đê (Đăk Lăk) bị ô nhiễm nặng gấp 3-26 lần (bao gồm bụi hạt và bụi trọng lượng) Kết quả một số hơi khí SO2 mg/m3 0,12; NO2 mg/m3 0,075; H2S mg/m3 0,18; Bụi lơ lửng mg/m3 0,36

- Năm 2001, Trần Duy Ninh [38] NC bệnh TMH tại 7 tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam, bệnh TMH: 63,61%, viêm tai xương chũm 2,71%, viêm mũi (VM) 12,5%, VX 3,94%, VA 16,71%, VH và Amiñan 47,42%

- Năm 2001, Nguyễn Thanh Trúc [64] NC bệnh TMH trẻ em ở vùng bãi rác thải Nam Sơn (Sóc Sơn) Hà Nội, bệnh TMH 61,99%, Nam 50,36%, Nữ

49,64% Tác giả ñã nêu rõ tình trạng môi trường không khí cách trung tâm bãi rác thải 400m Nam Sơn (Sóc Sơn) SO2 mg/m3 0,08; NO2 mg/m3 0,039; CO mg/m3 2,78; H2S mg/m3 0,042; Bụi lơ lửng mg/m3 0,42 Sống trong môi trường không khí bị ô nhiễm như vậy nên tỷ lệ bệnh TMH của trẻ em vùng Nam Sơn (Sóc Sơn) cao

- Năm 2003, Nguyễn Thị Hoài An [1] NC tỷ lệ VTGƯD ở trẻ em Hà Nội

- Năm 2004, Phạm Thế Hiển [17] NC tại Cà Mau, bệnh TMH 34,4 %, VMX mạn tính 11,8 %, viêm Amiñan mạn tính 8.4 %, VTGMT 1,6%

- Năm 2004, Nguyễn Văn Thanh [58] NC bệnh TMH tại các nhà máy chế biến thủy sản tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, tỷ lệ mắc bệnh TMH 91%, VM 66,6%,

VX 2.1%, VH 32,2%, viêm thanh quản 1.8%, viêm mũi teo 5.4%

Môi trường trong lĩnh vực thủy sản thì tác ñộng gây hại ñược xác ñịnh, ñặc ñiểm của chất loại chất thải này là dễ lên men thối rữa, vì phần lớn chúng ñược hợp thành từ các vật thể sống nên phân huỷ rất nhanh dưới ñiều kiện thời tiết nóng ẩm (nhiệt ñộ thường vào khoảng 270C và ñộ ẩm khoảng 80%) Việc phân huỷ các chất thải này tuy không ñộc nhưng cũng tạo ra sự thay ñổi lớn cho chất lượng môi trường sống của những người lao ñộng tại các cơ sở chế biến thủy sản nông nghiệp cũng như dân cư sống ở vùng phụ cận Đối với các nhà máy chế biến nước mắm thì lượng khí phát tán vào khí quyển chủ yếu là SO2, NO2, H2S Ngoài những chất khí nêu ở trên, còn một số chất gây mùi khó chịu, làm giảm chất lượng không khí cho môi sinh con người như các loại chất phân huỷ từ chượp làm nước mắm cũng như từ các loại phế thải trong chế biến thủy sản bị phân huỷ trong quá trình lưu giữ trong nhà máy như NH3, Dimetylamin, Trimetylamin với nồng ñộ khác nhau và cũng chủ yếu là từ các cơ sở sản xuất nước mắm [39], [58]

- Năm 2005, Đặng Hoàng Sơn [51] NC tại Cần Giuộc, thành phố (tp) HCM trên 1629 trẻ từ 0-16 tuổi, VTGCT 1,3 - 1,4%, VTGMT 0,8 - 1,4%

- Năm 2006, Nguyễn Hữu Khôi [25] NC bệnh TMH ở trẻ em quận 8 tp HCM,

2072 trẻ 4-6 tuổi, bệnh TMH 64,77%, viêm Amiñan quá phát 46,04%, viêm Amiñan quá phát có ngủ ngáy 7,77%, VTGƯD 5,79%, VTGCT 0,1%

- Năm 2008, Lê Thanh Hải [15] NC bệnh VMX tại nhà máy luyện thép Lưu

Xá, Thái Nguyên (98,9%) Đây là tỷ lệ mắc bệnh VMX cao nhất tại Việt Nam, vì ô nhiễm môi trường quá cao làm ảnh hưởng tới ñường hô hấp trên

- Trong những năm gần ñây với tốc ñộ ñô thị hoá và các ngành công nghiệp phát triển nhanh chóng, nhưng vấn ñề bảo vệ môi trường sống nói chung ñặc biệt là môi trường không khí chưa ñược quan tâm một cách thích ñáng nên VMX và các bệnh ñường hô hấp cũng gặp với một tỷ lệ cao Trong công nghiệp, VMX ở các ngành như ngành khai thác than, ngành luyện kim, ngành vật liệu xây dựng thường gặp ở tỷ lệ cao hơn cả, các công việc phải lao ñộng trong môi trường nhiều bụi, ñặc biệt bụi kết hợp hơi khí ñộc, hoặc bụi kết hợp cường ñộ lao ñộng nặng trong môi trường nhiệt ñộ cao thì tỷ lệ bệnh càng tăng Khu công nghiệp gang thép Thái Nguyên, một khu công nghiệp lớn của

cả nước, nơi tập trung nhiều nghìn công nhân cũng ñã ñược nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu phát hiện bệnh tật cũng như sức khoẻ của người lao ñộng nơi ñây, tuy vậy VMX không phải là bệnh ñặc thù chỉ có trong lao ñộng mới xuất hiện nên chưa ñược quan tâm NC nhiều [39]

Cho ñến nay ñã có nhiều NC bệnh TMH tại cộng ñồng ở ñồng bằng, ở miền núi phía bắc, trong các khu công nghiệp, nhà máy và ñã ñưa ra nhiều tỷ

lệ bệnh TMH ở phạm vi số lượng mẫu hạn chế Chưa có NC bệnh TMH thực hiện tại cộng ñồng dân tộc ít người ở Tây Nguyên và có số lượng mẫu NC lớn như của chúng tôi tiến hành

1.2 Một số ñiểm về giải phẫu và sinh lý Tai Mũi Họng

TMH là những hốc nằm sâu trong vùng ñầu cổ Các hốc này ñược bao bọc ngoài bởi xương như các xoang mặt, mũi, tai và xương chủm, bởi sụn

như Thanh quản, bởi cơ màng như Họng Các hốc này ñược bao bọc ngoài bởi xương như các xoang mặt, mũi, tai và xương chũm, bởi sụn như Thanh quản, bởi cơ màng như Họng Bên trong ñược lót một lớp niêm mạc, phần lớn

là niêm mạc trụ có lông chuyển (niêm mạc ñường hô hấp) như mũi xoang, tai

và các tế bào xương chũm, trừ họng và phần tiền ñình thanh quản là lát tầng Lớp niêm mạc này ñược chi phối bởi hệ thống mạch máu và thần kinh rất phong phú Do ñặc ñiểm như vậy nên bệnh lý TMH chủ yếu là bệnh lý của niêm mạc, bệnh lý niêm mạc là dễ bị tái phát nhất là ở cơ ñịa dị ứng, trẻ em Những ñặc ñiểm giải phẫu ứng dụng, sinh - bệnh lý hệ thống lông chuyển - niêm dịch hòm nhĩ – vòi và nhất là sự giống nhau về nguyên lý ñiều trị giữa VTGƯD và VX ñưa ta ñến nhận xét là hòm nhĩ hai bên cũng giống

như hệ thống xoang phụ của mũi: hệ thống xoang cạnh vòm Hai hệ thống

xoang này có cùng một nơi ñổ là vòm mũi họng (VMH) vì vậy có thể coi vòm họng là vùng ñại phức hợp lỗ ngách và nguyên nhân, sinh bệnh học của hai hệ thống xoang này giống như nhau, sự khác biệt chỉ ở mức ñộ, số lượng xoang

bị bệnh và triệu chứng biếu hiện ở mỗi hệ thống xoang riêng biệt [43]

Hình 1.1 Vòm mũi họng [11]

1.2.1 Giải phẫu và sinh lý Tai

1.2.1.1 Giải phẫu Tai giữa

- Hòm nhĩ

Là một hốc xương nằm trong xương ñá, phía trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào ñạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính phân

kỳ lõm 2 mặt chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước Hòm nhĩ là 1 phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ chứa hệ thống xương con Màng nhĩ và

hệ thống xương con có chức năng tiếp nhận và biến ñổi âm từ sóng âm chuyển thành chuyển ñộng cơ học ñể truyền vào tai trong

Là một hốc rỗng chứa không khí, cao 15mm, sâu 2 - 4mm, thể tích 1- 2cm3, phía trên dày 5 - 6mm, giữa mỏng 1,5- 2mm, nằm hơi chếch ra ngoài, xuống dưới và ra trước Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành: + Thành ngoài của hòm nhĩ, phần dưới là màng nhĩ

+ Thành trong: chia làm 2 phần bởi ñoạn II của ống Fallope chứa dây thần kinh mặt Phần trên là thành trong của thượng nhĩ có gờ của ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên ống Fallope Phần dưới là thành trong của atrium, ở mặt này có 2 lỗ gọi là cửa sổ: cửa sổ bầu dục ở về phía trên và sau ngay dưới ống Fallope, cửa sổ tròn ở phía dưới Trong cửa sổ bầu dục có ñế xương bàn ñạp lắp vào, ở cửa sổ tròn có màng mỏng bịt kín, phân cách tai giữa với vịn nhĩ + Thành sau: phần trên của thành sau là sào ñạo nối liền hòm nhĩ với sào bào phần dưới của thành sau là tường dây VII ngăn cách hòm nhĩ với sào bào Thành này có 2 ngách: ngách trong sát với thành trong của hòm nhĩ ñược gọi

là ngách nhĩ, ngách ngoài gọi là ngách thần kinh mặt

+ Thành trên (trần nhĩ) là 1 lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não giữa, cụ thể là với thùy thái dương bướm

+ Thành trước hay thành ñộng mạch cảnh trong

+ Thành dưới: ở thấp hơn bờ dưới của ống tai ngoài ñộ 3- 4mm, trong một cái lõm gọi là ngăn hạ nhĩ Thành này có liên hệ với nóc vịnh cảnh Thần kinh

Jacobson nhánh của dây thần kinh số IX chui qua mặt này ñể vào hòm nhĩ

Hệ thống màng nhĩ - chuỗi xương con ñảm bảo sự liên tục từ màng nhĩ ñến

cửa sổ bầu dục Gồm có:

* Màng nhĩ: có 2 phần: trên là màng chùng Shrapnell liên hệ trực tiếp với túi

Prussak, dưới là màng căng ( 9/10 màng nhĩ) trực tiếp với atrium

* Chuỗi xương con: ngoài vào trong có xương búa, xương ñe, xương bàn ñạp

* Dây chằng

* Các cơ: cơ búa, cơ bàn ñạp

Tai giữa ñược phủ một lớp niêm mạc biểu mô hô hấp với những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhày Lớp biểu mô trụ chỉ lát trong lòng hòm nhĩ và vòi nhĩ, còn nửa sau thượng nhĩ, sào ñạo, sào bào và các hốc thông bào chũm ñược bao phủ bởi một lớp biểu mô dẹt không có tế bào chế nhày Dưới niêm mạc là các tuyến chế nhày, các tuyến này phát triển mạnh ở phần trước của hòm nhĩ và vòi nhĩ ñặc biệt ở ñoạn vòi nhĩ sụn Giống như biểu mô hô hấp trên bề mặt niêm mạc tai giữa có một lớp dịch nhày, lớp dịch này vận chuyển liên tục xuống VMH nhờ hoạt ñộng của hệ thống lông chuyển

- Vòi nhĩ

+ Vòi nhĩ là một ống sụn - xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của

VMH Vòi tai có hướng ñi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và 100 ở trẻ nhỏ Vòi nhĩ dài 15mm ở < 9 tháng tuổi, 30mm < 4 tuổi và ở người trưởng thành dài từ 30

ñến 38mm

+ Cấu tạo: Vòi nhĩ có hai ñoạn: ñoạn xương chiếm 1/3 sau và ñoạn sụn chiếm

2/3 trước Hai ñoạn này có hình chóp nón nối với nhau ở giữa tạo nên một chỗ thắt hẹp gọi là eo vòi Eo này cao 2mm, rộng 1mm

Niêm mạc vòi nhĩ: phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ, dưới liên tiếp với niêm mạc vòm mũi Là niêm mạc ñường hô hấp trên, ñưa viêm nhiễm từ mũi họng lên tai giữa, do ñó bệnh học tai giữa ñược xếp trong nhóm viêm ñường hô hấp trên [6], [28], [36]

- Các xoang chũm

Là các thông bào xưong chũm, thông phía trên thành sau với hòm nhĩ + Sào ñạo hay ống thông hang là một ống nhỏ hình tam giác mỗi bề 4mm, thông tầng trên (thượng nhĩ) với hang chũm

+ Sào bào là xoang lớn nhất trong xương chũm, có hình hộp 6 mặt Nó thông với hòm nhĩ và thông bào xương chũm, tiếp cận và liên quan với màng não, ñại não (thùy thái dương), tiểu não, xoang tĩnh mạch bên và dây thần kinh VII Sào bào, sào ñạo và các xoang chũm ñều ñược lót bằng niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ, là ñệm khí và cũng là ñường lan tràn bệnh tích từ hòm nhĩ tới xương chũm và các cơ quan lân cận [29], [32], [77]

1.2.1.2 Sinh lý truyền âm

- Cơ chế sinh lý truyền âm

+ Truyền sóng âm từ môi trường không khí ở tai ngoài sang môi trường

dịch ở tai trong

+ Biến thế làm cho sóng âm có rung ñộng với biên ñộ lớn nhưng cường ñộ

bé ở màng nhĩ thành rung ñộng với biên ñộ bé nhưng cường ñộ lớn ở ốc tai

+ Có chức năng bảo vệ cho bộ phận tiếp nhận ở cơ quan corti của tai trong

Bốn ñiều kiện ñể tai giữa thực hiện tốt chức năng truyền âm:

+ Màng nhĩ kín và rung ñộng tốt theo tác ñộng của sóng âm; tiếp nhận sóng

âm và chuyển dao ñộng âm (với âm ñơn có hình sin) thành rung ñộng cơ học

+ Chuỗi xương con liên tục, chuyển rung ñộng cơ học từ màng nhĩ ñến cửa

sổ bầu dục và cử ñộng dễ dàng trong môi trường không khí

+ Chuyển ñộng hòa hợp giữa 2 cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn với sự lệch

pha theo tác ñộng của sóng âm và sóng thủy lực trong dịch ống tai

+ Không khí trong hòm nhĩ ñổi mới liên tục qua ñóng mở tự ñộng vòi nhĩ

Hình 1.2 Hình ảnh tai giữa [44]

- Hiệu quả truyền âm và khuyếch ñại của tai giữa

Sóng âm ñi từ nguồn âm ñến tai giữa ñược truyền trong môi trường không khí và khi ñi qua cửa sổ bầu dục vào tai trong nó ñược chuyển qua môi trường nước Theo quy luật vật lý, sóng âm mất 99,9% năng lượng, tương ứng 30dB Trong quá trình truyền âm tai giữa có nhiệm vụ khuyếch ñại âm ñể bù lại sự mất này Hiệu quả khuyếch ñại âm ở tai giữa do:

+ Sự chênh lệch diện tích rung: của màng nhĩ và bàn ñạp ở cửa sổ bầu dục

là 17 lần Màng nhĩ có diện tích 85-90 mm2 rung ñộng trước tác ñộng của sóng âm, nằm ở 2/3 dưới Diện tích của bàn ñạp là 3,2mm2 Tỷ lệ chênh lệch

là 55: 3,2 = 17 lần, khi ñến cửa sổ bầu dục âm ñược khuyếch ñại 17 lần

+ Hiệu quả ñòn bẩy: khi màng nhĩ rung, chuỗi xương con chuyển ñộng

theo trục quay từ mấu trước xương búa qua ngành ngắn xương ñe Tổng hợp

2 hiệu quả khuyếch ñại của hệ thống màng nhĩ – xương con – cửa sổ là 17 x 1,3 = 22 lần và mức thu hồi tương ứng là 25dB

+ Sự cộng hưởng tự nhiên vốn có của hòm nhĩ và khoang ống tai hiệu quả

tối ưu ở dải tần số 500 – 3000Hz, ñó là tần số chủ yếu của tiếng nói, sự nhạy cảm của tai ở tần số này rất quan trọng ñể nghe hiểu tiếng nói

+ Sự lệch pha của 2 cửa sổ: sóng âm tới thâm nhập vào cửa sổ bầu dục, tạo

nên trong ốc tai một chuyển ñộng sóng thủy lực ñi từ cửa sổ bầu dục dọc theo vịn tiền ñình qua vịn nhĩ ñến cửa sổ tròn

Sự lệch pha này rất quan trọng ñối với chức năng của tai [6], [66], [93], [105]

- Sinh lý vòi nhĩ

Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản:

+ Chức năng thông khí: vòi nhĩ có khả năng ñiều hòa và cân bằng áp lực

của hòm nhĩ với môi trường ngoài thông qua chức năng ñóng mở loa vòi

+ Dẫn lưu và làm sạch: hoạt ñộng hệ thống niêm dịch - lông chuyển của

niêm mạc hòm nhĩ và vòi mà dịch tiết trong tai giữa dẫn xuống VMH

+ Chức năng bảo vệ: phản xạ ñóng loa vòi ngăn không cho áp lực âm thanh

và dịch từ VMH xâm nhập vào tai giữa [49], [72], [130]

1.2.2 Giải phẫu và sinh lý Mũi Xoang

1.2.2.1 Giải phẫu hốc mũi

- Vòm mũi

Là một rãnh hẹp cong xuống dưới ñi từ trước ra sau có ba ñoạn:

+ Đoạn trán mũi: ñược cấu tạo bởi xương mũi và gai mũi của xương trán + Đoạn sàng: ở dưới mảnh sàng, phần hẹp nhất của vòm mũi khoảng 2mm + Đoạn bướm: ở sau cùng ñược tạo nên bởi mặt trước và dưới của thân

xương bướm, có lỗ thông xoang bướm ñổ vào hố mũi

- Nền mũi

Khoảng 5cm, là vòm ổ miệng, ñược tạo nên 2/3 trước bởi mảnh khẩu cái của xương hàm trên và 1/3 sau bởi mảnh ngang xương khẩu cái

Lỗ thông của ống lệ tỵ mở ra ngách mũi dưới Ngách mũi giữa giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương sàng ở ngoài

Ngách mũi giữa có ba phần lồi lên lần lượt từ trước ra sau là ñê mũi (Agger Nasi), mỏm móc (Processus Uncinatus) và bóng sàng (Bulla Ethmoidalis) và giữa là các chỗ lõm, các khe, phễu , xoang hàm, xoang trán và các tế bào xoang sàng trước thông vào ñây, tạo nên ñơn vị lỗ thông - ngách

Ngách mũi trên là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên Các lỗ thông của sàng sau và xoang bướm ñổ vào khe trên

Tận cùng phía sau của ngách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái ñể cho ñộng mạch – thần kinh bướm khẩu cái ñi ra [68], [86]

- Vách ngăn mũi

Chia hố mũi thành hai: phải và trái và là thành trong của hai hố mũi

Cấu tạo gồm phần trước là sụn vách mũi và phần sau gồm xương lá mía (Vomer) ở dưới và mảnh thẳng ñứng xương sàng ở trên [56]

Hình 1.3 Sơ ñồ giải phẫu – chức năng hố mũi – niêm mạc mũi [24]

+ Tầng mũi trên (Tầng ngửi):

Tính từ chỗ bám của cuốn trên ñi lên ñến vòm mũi là vùng khứu giác (Regio Olfactoria) với niêm mạc khứu giác màu vàng hoặc nâu xám có các tế bào khứu và các sợi thần kinh khứu giác

+ Tầng mũi dưới (Tầng hô hấp):

Vùng hô hấp từ dưới cuốn mũi trên trở xuống, là vùng rộng lớn với niêm mạc

hô hấp màu ñỏ hồng, biểu mô lông chuyển, có nhiều tuyến chế tiết nhầy, nhiều tế bào bạch huyết và mạng mạch máu thần kinh rất phong phú [33], [37], [46], [47]

1.1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

Hình 1.4 Cấu tạo của cơ quan khứu giác [24]

lý xoang sàng là khởi thủy sẽ lan tới xoang hàm và xoang trán [113]

Nhóm sàng sau gồm các tế bào sàng nằm ở phía sau và phía trên của chân bám cuốn mũi giữa có lỗ ñổ vào khe trên hay cực trên của Santorini

Chính nhờ sự phân chia này mà thầy thuốc khám nội soi mũi có thể xác ñịnh ñược nhóm xoang nào bị viêm Nhóm xoang trước bị viêm thì mủ ñọng ở khe giữa, nhóm xoang sau bị viêm thì mủ ñọng ở khe trên và khe sàng bướm

Hệ thống xoang trước ngoài các tế bào sàng trước vừa mô tả trên còn có 2 xoang quan trọng là xoang hàm và xoang trán

Hình 1.5 Hệ thống tế bào sàng [24]

Hình 1.6 Hệ thống xoang trước và phức hợp lỗ ngách [24]

Hệ thống xoang trước ngoài các tế bào sàng trước còn có xoang trán và xoang hàm Đặc ñiểm chung là ñều có lỗ ñổ vào khe giữa và ñặc ñiểm này cần ñược lưu ý khi thăm khám nội soi ñánh giá VX của hệ thống xoang trước, ñồng

thời hệ thống phức hợp lỗ ngách này được Messerklinger coi là chìa khĩa trong chẩn đốn và điều trị bằng phẫu thuật nội soi đối với viêm xoang trước

- Xoang Hàm (xoang Highmore)

Là 1 tế bào sàng phát triển vào trong xương hàm trên Cĩ hình tháp tam giác nằm nghiêng ngay dưới ổ mắt Đáy hình tháp chính là vách mũi xoang nơi cĩ lỗ thơng xoang đổ ra Chính lỗ đổ chung vào phức hợp lỗ ngách ở khe giữa làm cho xoang hàm cĩ liên quan mật thiết với xoang sàng

Hình 1.7 Xoang hàm và các cấu trúc liên quan [24]

- Xoang Trán

Là một tế bào sàng phát triển vào trong bề dầy của xương trán, xoang trán nằm ngang phía trên và trong của ổ mắt Thường xoang trán cĩ 2 xoang nằm cách nhau bởi 1 vách liên xoang trán Giống xoang hàm, xoang trán cĩ hình tháp để nằm, đáy xoang chính là vách liên xoang Lỗ thơng xoang trán

và đường dẫn lưu xoang trán vào khe giữa (phức hợp lỗ ngách)

Cĩ 2 điểm đặc biệt:

- Đường dẫn lưu dài nhất so với các xoang

- Đổ chung vào ñường dẫn lưu của xoang hàm vào phức hợp lỗ ngách

Chính vì vậy viêm xoang hàm là thủ phạm gây nên viêm xoang trán do tắc ñường dẫn lưu của xoang trán

- Xoang Bướm

- Là do phát triển của 1 tế bào sàng vào trong xương Bướm và hình thành

- Nằm trong thân xương bướm và có lỗ ñổ vào khe sàng bướm (nơi hội lưu của các tế bào sàng sau và xoang bướm) Chính vì lý do này mà viêm xoang bướm liên quan mật thiết với viêm xoang sàng sau [103]

1.2.2.2 Sinh lý Mũi Xoang

- Chức năng hô hấp

Không khí hít vào trong mũi tạo một góc 600 so với sàn mũi và chia làm nhiều luồng qua các khe mũi (dưới mỗi cuốn mũi) Theo Masing luồng không khí xoáy là ñến các lỗ thông xoang Vận tốc di chuyển của luồng không khí này khoảng 2 –3 m/giây Sau khi qua van mũi, trở thành nằm

ngang vì ñây là vùng hẹp nhất, vận tốc di chuyển là 12 –18 m/giây

Ở vùng các cuốn mũi, vận tốc giảm xuống còn 2 –3 m/giây Thể tích không khí qua mũi mỗi lần hít vào là 382 ± 50m/s ở ngưòi lớn, ở trẻ em thể tích này tăng gia theo số tuổi của bệnh nhân [34], [152], [159].

Một yếu tố khác ảnh hưởng ñến sự cương tụ của các mạch máu dưới niêm mạc cuốn mũi là chu kỳ mũi - ñã ñược Kayser mô tả năm 1895 ñể mô tả

sự luân phiên xung huyết và trở lại kích thước bình thường của các hồ máu trong các cuốn mũi trong khoảng thời gian khoảng 4 giờ

Năm 1967 chỉ có Guillerm dùng máy ño trở kháng mũi chứng minh rằng cho dù có thay ñổi các thông số trong mũi, trở kháng mũi hầu như không thay ñổi giữa 2 bên hốc mũi Điều này có thể thấy ở 80% người bình thường

Đo trở kháng thụ ñộng ở trẻ em từ 3 – 6 tháng tuổi không có chu kỳ mũi Chu kỳ mũi rõ rệt trong tuổi dậy thì và giảm dần ở tuổi trưởng thành [147]

- Chức năng lọc sạch

Chức năng của mũi chính là chức năng lọc bụi

Lọc thô ở tiền ñình mũi Lọc tinh ở niêm mạc lông chuyển

Hiệu quả của chức năng này phụ thuộc vào kích thước của vật lạ Trong ñộng tác hô hấp bình thường, chỉ một vài hạt bụi có kích thước nhỏ hơn 5µm có thể xâm nhập vào ñường hô hấp dưới sau khi qua lớp niêm mạc nhày của mũi Những chất kích thích ñường kính 1µm khó bị bắt giữ bởi niêm mạc mũi

- Chức năng làm ấm không khí

Năm 1956, Ingelstedt NC về sự thay ñổi nhiệt ñộ và ñộ ẩm tương ñối ñã cho thấy hiệu quả của niêm mạc mũi ñối với ñiều hoà nhiệt ñộ của không khí hít vào Ở nhiệt ñộ môi trường là 230C và ñộ ẩm tương ñối là 40% trong ñiều kiện bình thường, luồng không khí sẽ ñược làm ấm lên 300 và ñộ ẩm tương ñối là 98%

Sau khi hít không khí có nhiệt ñộ (- 40 – 00C) khi ñến họng nhiệt ñộ vẫn là

310C và ẩm ñộ là 98% Khi thở bằng miệng chức năng này sẽ kém hơn [30]

- Khứu giác

Biểu mô khứu giác phủ trên xương cuốn trên và một phần vách ngăn Vùng

niêm mạc khứu giác có màu vàng do phosphorlipid Lớp biểu mô giả tầng

chứa các tế bào khứu giác Tế bào nâng ñỡ, tế bào ñáy và các tuyến Bowman, những tế bào tiếp nhận khứu giác lưỡng cực ñóng vai trò như một thụ thể ngoại vi và hạch ñầu tiên

Thần kinh khứu giác sẽ ñược truyền ñến hệ viền, tổ chức lưới góp phần giúp cuống não nhận biết mùi, thông tin mùi này ñược chuyển ñến hồi hải mã, Thalamus và vùng hạ ñồi cuối cùng ở thùy trán [71], [87], [136]

- Tầm quan trọng của các xoang cạnh mũi

Có 2 con ñường vận chuyển niêm dịch của xoang:

Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang và vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn, trong ñó quan trọng hơn cả là con ñường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

- Vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang trước khởi nguồn từ xoang hàm, xoang trán và các xoang sàng trước Niêm dịch từ trong các xoang này ñổ về phức hợp lỗ ngách ở khe giữa và từ ñây ñi dọc theo khe giữa từ trước ra sau ñến ñuôi cuốn giữa ñổ vào vùng VMH dọc theo nẹp trước loa vòi

- Vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang sau: bắt ñầu từ các xoang sàng sau ñổ qua 2 khe trên và khe cực trên và ñổ xuống khe sàng bướm là nơi hội

tụ của 2 dòng dịch từ xoang bướm và xoang sàng sau gặp nhau Từ ñây dòng dịch ñi phía sau của ñuôi cuốn giữa và ñổ vào VMH dọc theo nẹp sau loa vòi

Sự vận chuyển niêm dịch của 2 ñường này liên quan mật thiết ñối với sinh lý

và bệnh lý xoang Chính sự vận chuyển niêm dịch của 2 ñường này giải thích mối liên quan mật thiết của bệnh lý VMH với bệnh lý mũi xoang

Hình 1.8 Sơ ñồ vận chuyển niêm dịch của hệ thống xoang [24]

Các xoang cạnh mũi cũng có chức năng bảo vệ khuôn mặt, làm ấm, làm

ẩm không khí vào mũi do sự trao ñổi nhiệt và ñộ ẩm giữa niêm mạc mũi và

không khí hít vào, là hòm cộng hưởng trong chức năng phát âm và chức năng khứu giác Tham gia ñiều áp mũi, hấp thu chấn ñộng, nhà máy sản xuất khí

NO, diệt nấm, vi khuẩn, virus, tăng hoạt ñộng lông chuyển Hoạt ñộng sinh lý bình thường của hệ thống các xoang cạnh mũi thực hiện 3 chức năng chính:

- Thông khí: giúp cân bằng áp lực giữa môi trường trong xoang và hốc mũi

- Dẫn lưu: lưu thông dịch tiết từ trong xoang ra hốc mũi

- Bảo vệ hệ thống niêm mạc khỏi các tác nhân gây bệnh [96], [133]

1.2.3 Giải phẫu và sinh lý Họng

Họng là ngã tư ñầu vào của ñường ăn và ñường thở: thức ăn từ miệng qua họng - thực quản xuống dạ dày và khí thở từ mũi qua họng, thanh khí phế quản ñến nhu mô phổi Họng là cơ quan hình ống, ống họng Đó là ống xơ -

cơ và niêm mạc nằm trước cột sống cổ ñi từ nền sọ ñến ngang mức ñốt sống

cổ (C6), tương ñương với bờ dưới sụn nhẫn ở phía trước

Họng ñược chia làm 3 tầng, nhưng chỉ là sự phân chia ảo, không có mô hoặc màng ngăn cách thực sự Từ trên xuống dưới 3 tầng của họng là:

1.2.3.1 Họng mũi

- Giải phẫu:

Là phần mũi của họng nằm sau hố mũi và trên màn hầu bao gồm:

Hình 1.9 Họng miệng [11]

+ Vòm họng: tận trên cùng, kín, trông tựa như nóc nhà vòm nên ñược gọi là

vòm họng Nằm ngay dưới thân xương bướm và dưới nền của xương chẩm

+ Thành trước - lỗ mũi sau:

Thành trước của họng mũi là 2 lỗ mũi sau, qua ñây họng thông qua mũi

+ Thành bên - lỗ hầu của vòi nhĩ (lỗ vòi)

Từ ñuôi cuốn dưới ñi ra phía bên sau khoảng 1 cm ngang mức khẩu cái cứng

là lỗ hầu của vòi nhĩ và gọi tắt là lỗ vòi Lỗ vòi là chỗ ñể thông ra họng của vòi nhĩ Qua lỗ vòi, vòi nhĩ ñưa không khí từ họng mũi lên tai giữa và dẫn lưu

từ hòm nhĩ xuống họng mũi Ở trẻ nhỏ, quanh lỗ vòi có nhiều mô bạch huyết gọi là amiñan vòi Tận cùng thành bên có ngách hầu gọi là hố Rosenmuller

+ Thành sau: là phần niêm mạc trải dọc từ nền xương chẩm xuống ñến cung

trước ñốt ñôi Ở ñường giữa trên cùng ngang chỗ bám của cơ khít hầu trên hướng về phía xương chẩm có túi cùng nhỏ gọi là túi họng mà từ ñây túi có thể phát triển thành nang gọi là nang Thornwald

Amiñan họng còn gọi là hạnh nhân hầu hoặc amiñan Luschka Ở trẻ nhỏ có

mô Lympho khá lớn nằm ở vòm họng, phát triển dần về thành sau có thể ñến

hố Rosenmuller và gọi là amiñan họng Trẻ lớn dần lên khối amiñan này teo nhỏ lại Quá trình nhiễm khuẩn, viêm kéo dài và quá phát mô lympho làm cho amiñan họng to và sùi lên gây cản trở thở mũi và viêm họng mũi kéo dài và tái phát Đó là bệnh lý thường gặp ở trẻ nhỏ mà gọi là sùi vòm họng hoặc viêm quá phát VA

+ Thành dưới - Màn hầu mềm

Thành dưới không phải là một thành ngăn cách thực sự, mà là một thành quy ước (ảo) Chỉ có phía trước mặt trên màn hầu mềm tạo nên phần trước sàn họng mũi và chỉ ở ñây có sự ngăn cách thực sự họng mũi và họng miệng Chỉ khi nuốt, màn hầu nâng lên tạo nên toàn bộ sàn họng mũi, xuất hiện sự ngăn cách hoàn toàn và tạm thời giữa họng mũi và họng miệng

Niêm mạc họng mũi: là một phần của niêm mạc ñường thở có biểu mô lông chuyển trụ giả tầng Biểu mô lót che phủ suốt bề mặt họng mũi cho ñến ngang mức bờ dưới màn hầu Biểu mô hô hấp họng mũi chứa nhiều tế bào Goblet tiết nhầy Các tuyến tiết nằm sâu dưới niêm mạc có các ống tiết xuyên qua biểu mô ra bề mặt và chế tiết chất nhầy, thanh dịch hoặc hỗn hợp cả hai

- Sinh lý

+ Tham gia các chức năng nuốt, thở, nói và nghe với mức ñộ và vai trò khác

nhau Hệ thống lympho vòng Waldeyer tham gia vào quá trình miễn dịch của

cơ thể như người bảo vệ tuyến ñầu ñối với các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể qua cổng vào của ñường ăn và ñường thở, theo thức ăn, uống và khí thở

+ Nghe: một ñiều kiện ñể tai giữa hoạt ñộng tốt là hòm nhĩ thông thoáng,

không ứ dịch cân bằng áp lực không khí ở hai bên màng nhĩ Đó là ñiều kiện tiên quyết ñể hệ thống màng nhĩ xương con dao ñộng bình thường ñảm nhận

sự dẫn truyền và khuyếch ñại âm từ môi trường xung quanh con người (môi trường khí) qua tai giữa vào tai trong ñến các tế bào lông thính giác ở ốc tai

1.2.3.2 Họng miệng

- Giải phẫu: là phần miệng của họng, nằm sau miệng, từ bờ dưới màn hầu

ñến phần sau lưỡi ngang mức thung lũng thanh thiệt, bao gồm thành trước, thành sau và 2 thành bên

+ Thành trước: có màn hầu, eo họng và thung lũng thanh thiệt

Màn hầu: ở trạng thái nghỉ mặt sau màn hầu tạo nên thành trước họng miệng

và dưới nó là eo họng Còn khi nuốt, màn hầu ñược nâng lên trên và sau, ñể ngăn cách hoàn toàn họng miệng với họng mũi

Eo họng có giới hạn như sau: trên là lưỡi gà và bờ tự do của màn hầu, 2 bên là cung khẩu cái lưỡi thường gọi là trục trước amiñan khẩu cái và dưới là mặt lưng của phần sau lưỡi

Thung lũng thanh thiệt: là vùng lõm ở giữa rễ lưỡi và thanh thiệt nằm hai bên nép lưỡi thanh thiệt mà phía trước có ñám mô lympho gọi là amiñan lưỡi

+ Thành sau: là lớp có niêm mạc tiếp nối với thành sau họng mũi ở phía trên

và nằm trước ñốt sống cổ C2 – C4

+ Hai thành bên:

Mỗi bên có 2 nếp niêm mạc ñi từ màn hầu xuống thành bên gọi là trụ trước và trụ sau amiñan Hai trụ giới hạn một khoảng tam giác gọi là hố amiñan chứa khối mô lympho amiñan khẩu cái [89], [90], [112]

Các khối mô lympho trong họng mũi và họng miệng gọi chung là amiñan kết nối với nhau thành vòng khép kín gọi là vòng amiñan Waldeyer, bao gồm: amiñan vòm + 2 amiñan vòi + 2 amiñan khẩu cái + amiñan lưỡi

Màn hầu có 2 mặt: mặt trước thuộc về miệng và mặt sau thuộc về họng Màn hầu phía trên dính chặt vào khẩu cái cứng, hai bên dính vào thành bên họng, chỉ tự do ở bờ dưới và chính giữa có lưỡi gà dài thõng xuống Cấu tạo và cách bám như vậy giúp cho màn hầu di ñộng ñược trong ñộng tác nuốt ñể ñóng kín họng mũi và tham gia cấu âm trong cơ chế phát âm

Mô lympho họng: nhiều ñám mô lympho nằm dưới niêm mạc hoặc lẫn vào niêm mạc và tập trung ở lối vào ñường thở hoặc ñường ăn của họng, tạo thành

vòng Waldeyer [48]

Cân họng: còn gọi là mạc nền hầu Cân họng là lớp sợi nằm giữa niêm mạc và

cơ Nó dầy lên phía trên cùng ñể bám chặt vào nền sọ ở nền xương chẩm và mặt dưới xương ñá

Chỗ chắc và dai nhất của cân họng là ở hố amiñan khẩu cái

Các cơ họng: sắp xếp thành 2 lớp: cơ vòng ở ngoài, lớp cơ dọc ở trong

Lớp cân ngoài: là lớp sợi mỏng giống như cái áo khoác ngoài của họng bao lấy các cơ khít hầu và ñám rối thần kinh, mạch máu [31]

- Sinh lý vòng Waldeyer