49-56

Phương pháp: Phân tích 58 trường hợp cắt dạ dày toàn phần trong ñiều trị UTDD, ñể ñánh giá ảnh hưởng của các biến số tiền phẫu, chu phẫu và hậu phẫu ñến tỉ lệ biến chứng và tử vong.. Tr

PHÂN TÍCH 58 TRƯỜNG HỢP CẮT DẠ DÀY TOÀN PHẦN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần trong ñiều trị UTDD

Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả, cắt ngang

Phương pháp: Phân tích 58 trường hợp cắt dạ dày toàn phần trong ñiều trị UTDD, ñể ñánh giá

ảnh hưởng của các biến số tiền phẫu, chu phẫu và hậu phẫu ñến tỉ lệ biến chứng và tử vong Các biến

số gồm tuổi, giới, bệnh kết hợp, nạo hạch, cách nối thực quản-hỗng tràng, nhu cầu truyền máu, tỉ lệ

biến chứng và tử vong

Kết quả: Tỉ lệ biến chứng không tùy thuộc tuổi, giới và các biến số tiền phẫu khác mà tăng theo tỉ

lệ xì miệng nối thực quản-hỗng tràng và phẫu thuật lại

Kết luận: Tỉ lệ biến chứng của cắt DD toàn phần tùy thuộc vào các biến số chu phẫu và hậu

phẫu

Từ khóa: phẫu thuật cắt dạ dày, ung thư dạ dày

ABSTRACT

ANALYSIS OF 58 CASES OF TOTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER

Dinh Quang Tam, Duong Van Hai, Le Quang Nghia, Nguyen Ta Quyet

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 1 - 2010: 49 - 56

Objective: To evaluate the impact of total gastrectomy on the oncologic outcome of patients with

cancer of the stomach

Study design: Retrospective study

Methods: We analyzed 58 cases of total gastrectomy for gastric cancer, between 1/2003 and

12/2008, to assess the impact of pre, peri and postoperative variables upon the development of

complication and mortality The variables studied included age, sex, associated diseases,

lymphadenectomy, types of anastomosis, duration of surgery, need for blood transfusion, development

of complication and mortality

Results: Morbidity were not significantly different dependent on age, sex and other preoperative

variables

Conclusions: Mortality associated to total gastrectomy for stomach cancer appeared to be more

dependent upon peri and postoperative variables

Keywords: gastrectomy, gastric cancer

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật vẫn là nền tảng cho ñiều trị tận gốc trong ung thư dạ dày (UTDD) trong hơn 1 thế kỷ

qua(6) Theodore Billroth thực hiện thành công trường hợp cắt dạ dày ñầu tiên trong ñiều trị ung thư ở

Vienna năm 1881 Đầu thế kỷ XX, các nổ lực ñược tập trung chủ yếu vào việc chuẩn hóa kỹ thuật mổ

nhằm phục hồi lưu thông ống tiêu hóa và tránh tỉ lệ tử vong

Các vấn ñề về ung bướu học của phẫu thuật dạ dày ñã trở nên mối quan tâm chính vào những

năm 1940 Vào thời gian này, tái phát tại chỗ và tại vùng là mối quan tâm chính(27) Phân tích các kiểu

mẩu trong thất bại ñiều trị tại chỗ cho thấy rằng nhiều bệnh nhân tái phát ở vùng trục thân tạng và

∗

Bệnh viện Bình Dân

Địa chỉ liên hệ : BS Nguyễn Tạ Quyết Điện thoại: 0989596615 E-mail: taquyet@yahoo.com

giường lách Đây chính là lý do cho việc ñề nghị cắt dạ dày toàn phần (CDDTP) cùng với cắt lách và

nạo hạch quanh thân tạng và ĐM chủ(3,21,22)

Hiện nay, dù ñã có vài phương pháp phẫu thuật trong ñiều trị tận gốc UTDD, vẫn còn nhiều bàn

cãi về chiến lược ñiều trị và các vấn ñề khác phân chia thành các trường phái phẫu thuật(26) Nhìn

chung, nếu không tính kỹ thuật mổ, có 3 khuynh hướng chính Thứ nhất là về mức ñộ cắt dạ dày Thứ

hai là vấn ñề xử dụng phương pháp nạo hạch rộng do các tác giả Nhật ñề nghị trong hơn 20 năm qua

Thứ ba là phương pháp ñiều trị tối ưu cho UTDD phát hiện sớm

Trong các thập niên 1950, 1960 và ñầu thập niên 1970, CDDTP ñược coi là tiêu chuẩn vàng trong

ñiều trị tận gốc UTDD Điều này dựa trên vài nghiên cứu hồi cứu trước ñó, cho rằng cắt dạ dày bán

phần không ñủ kiểm soát UTDD do tỉ lệ tái phát tại chỗ cao [23,28,39] Tuy nhiên, do tử vong phẫu

thuật chung quá cao (15% ở trung tâm chuyên khoa phương tây ñến 29% ở phẫu thuật viên tổng quát),

CDDTP không ñược chấp nhận rộng rãi ở các nước phương tây [1,2,6] Cho nên, cắt dạ dày bán phần

vẫn ñược thực hiện khi có thể, nhất là với bướu ở phần xa dạ dày, có tỉ lệ tử vong chung thấp hơn

Ngày nay, nhờ các tiến bộ về kỹ thuật và nội khoa, tỉ lệ tử vong kết hợp với CDDTP ñã giảm

nhiều, nhưng các khoảng cách lớn vẫn còn tồn tại giữa các quốc gia, và giữa các trung tâm chuyên

khoa với bệnh viện tổng quát Ở Nhật, nơi có kinh nghiệm phẫu thuật và sự thành thạo kỹ thuật cao

nhất do suất ñộ cao của bệnh, tỉ lệ tử vong phẫu thuật là 3% ở bệnh viện tổng quát Ở bệnh viện

chuyên khoa như Bệnh viện ung thư quốc gia Nhật, tỉ lệ này là 1% hoặc nhỏ hơn(20,25,26,45) Ở Mỹ, một

khảo sát ở 700 cơ sở do ACS (American College of Surgeons) thực hiện trong thập niên 1980 cho

thấy tỉ lệ tử vong là 7,2% Các trung tâm chuyên khoa phương tây có tỉ lệ tử vong 1-3% ở các nghiên

cứu chọn lọc(41,44)

Trong lúc ở Nhật có khuynh hướng gia tăng phẫu thuật tận gốc, các nước phương tây thực hiện

cắt dạ dày bán phần trong 2/3 các trường hợp với ý ñịnh ñiều trị tận gốc(15,20,25) Hai nghiên cứu ngẫu

nhiên ñược thực hiện ñể giải quyết vấn ñề này(11,16)

Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật Pháp (có 26 cơ sở tham gia) ngẫu nhiên hóa 169 bệnh nhân ung

thư hang vị ñược cắt dạ dày toàn phần hoặc bán phần(11) Tỉ lệ tử vong là 1,3 và 3,2% ở cắt dạ dày bán

phần và toàn phần Tỉ lệ sống 5 năm là 48% ở cả 2 nhóm

Nhóm nghiên cứu bướu ống tiêu hóa Ý (có 31 cơ sở tham gia) ngẫu nhiên hóa 618 bệnh nhân ung

thư phần xa dạ dày(16) Tỉ lệ tử vong là 1,3 và 2,3%, và tỉ lệ sống 5 năm là 65,3% và 62,4% ở cắt dạ

dày bán phần và toàn phần

Kết quả các nghiên cứu này cho thấy cả 2 phương pháp có thể thực hiện an toàn trong ung thư

hang vị và cho tỉ lệ sống 5 năm như nhau

Mục ñích của CDDTP là: (1) Làm sạch tế bào ung thư ở cả 2 ñầu thực quản và tá tràng (2) Nạo

hạch tại chỗ và tại vùng nằm trong các mô, kể cả các ĐM vị (P) và (T), vị mạc nối (P) và các ĐM vị

ngắn (3) Lấy mạc nối lớn thành 1 khối với dạ dày (4) Lấy các mô bạch huyết nằm trước bao tụy

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt DD toàn phần trong ñiều trị phẫu thuật UTDD

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Khảo sát các bệnh nhân ñược mổ CDDTP từ 1/1992 ñến 4/2008

Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả cắt ngang

Các biến số ñược nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 14.0 Phân tích ñơn biến bằng

phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher khi cần Phân tích ña biến bằng hồi qui

logistic Giá trị p<0,05 coi như có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ

Nghiên cứu nầy có 58 trường hợp với tỷ lệ Nam/ Nữ tương tự nhau (30/28) Tuổi trung bình của

các bệnh nhân là 53,88, thấp nhất là 32 tuổi và cao nhất là 82 tuổi; ña số các bệnh nhân có tuổi từ 40

đến 70

0

2

4

6

8

10

12

14

16

30 - 40

tu ổ i

41 - 50

tu ổ i

51 - 60

tu ổ i

61 - 70

tu ổ i

71 - 80

tu ổ i

> 80 tu ổ i

Biểu đồ 1: Phân bố số lượng bệnh nhân theo

tuổi

Bệnh nhân thường nhập viện vì đau thượng vị và nuốt nghẹn Thời gian bệnh trung bình 5,2

tháng; đa số các trường hợp cĩ thời gian bệnh dưới 12 tháng Tiền căn bình thường cĩ ở 46 trường

hợp, các trường hợp cịn lại:

Cao huyết áp: 5 trường hợp

Tai biến mạch máu não: 1 trường hợp

Suyễn: 1 trường hợp

Lao phổi: 1 trường hợp

Mổ bụng trước đĩ: 4 trường hợp

Tất cả các bệnh nhân đều được nội soi trước mổ với vị trí tổn thương như sau:

Bảng 1: Vị trí tổn thương dạ dày trên nội soi

Số lượng Tỷ lệ (%)

Nghiên cứu của chúng tơi cĩ 31 trường hợp (53,4%) được chụp Xquang thực quản - dạ dày trước

mổ, đa số cho kết quả vị trí giống với kết quả nội soi Tuy nhiên cĩ 9 trường hợp khơng thấy tổn

thương trên phim gồm: 3 trường hợp u tâm vị và 6 trường hợp u ở thân dạ dày Một cận lâm sàng

khác cũng được thực hiện nhằm đánh giá trước mổ là siêu âm được thực hiện cho 43 trường hợp

(24,9%); đa số đánh giá tương đối chính xác các di căn xa như u gan di căn, dịch tự do ổ bụng, u

buồng trứng, ngồi ra siêu âm cịn phát hiện được tổn thương nguyên phát trong 15 trường hợp

Chúng tơi thực hiện xét nghiệm dấu ấn ung thư (tumor marker) trước mổ trong hầu hết các trường

hợp (81%), chỉ cĩ 5 trường hợp cĩ tăng đáng kể của CEA, CA 19.9, αFP Cĩ 2 trường hợp phải truyền

máu trước mổ do thiếu máu mãn tính

Chẩn đốn phẫu thuật của 58 trường hợp của nghiên cứu nầy đa số là u tâm vị và u thân dạ dày

Bảng 2: Chẩn đốn phẫu thuật

dạ dày tồn phần, nối thực quản bụng với hỗng tràng; chúng tơi cĩ 9 trường hợp nối thực quản – hỗng

tràng kiểu Roux-en-Y và 49 trường hợp cịn lại nối thực quản hỗng tràng kiểu Omega Cĩ 1 trường

hợp U cĩ đường kính 4 cm ở hang vị nhưng được thực hiện cắt tồn phần dạ dày là do diến biến cuộc

Số lượng Tỷ lệ (%)

mổ sau khi cắt ¾ dạ dày, đĩng bớt dạ dày trong kiểu nối vị tràng Finsterer thì phát hiện cĩ hẹp tại thực

quản tâm vị, nên quyết định chuyển sang cắt tồn bộ dạ dày; 1 trường hợp khác cĩ cắt lách đi kèm

trong lúc mổ do tổn thương rách bao lách trong quá trình phẫu tích

Chẩn đốn giải phẫu bệnh lý đa số là ung thư biểu mơ tuyến

Bảng 3: Chẩn đốn giải phẫu bệnh

Số lượng Tỷ lệ (%)

Adenocarcinoma biệt hĩa vừa 16 27,6 Adenocarcinoma biệt hĩa kém 35 60,3

Thời gian phẫu thuật trung bình là 145 phút (80 – 270 phút) Điểm hạn chế đáng lưu ý trong kết

quả nầy là cĩ 6 trường hợp mặt cắt trên cịn tế bào ác tính, tất cả các trường hợp nầy cĩ tổn thương

đều nằm ở tâm vị

Kết quả sau mổ của 58 trường hợp cắt dạ dày tồn phần đa số diễn tiến thuận lợi, hầu hết các

trường hợp bệnh nhân đều trung tiện trở lại vào ngày hậu phẫu thứ 3 - 4, rút thơng mũi – dạ dày vào

ngày cĩ nhu động ruột trở lại Bệnh nhân được cho thực hiện chế độ ăn từ lỏng đến đặc bắt đầu từ

ngày hậu phẫu thứ 7

Biến chứng sau mổ xảy ra trên 6 trường hợp

Bảng 4: Kết quả sau mổ

Số lượng Tỷ lệ (%)

Đa số (93%) trường hợp khơng xảy ra biến chứng sau mổ, khơng cĩ tử vong trong nghiên cứu

nầy 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ đáp ứng với điều trị kháng sinh và săn sĩc vết mổ tại chỗ 1

trường hợp viêm phổi sau mổ cũng đáp ứng với điều trị kháng sinh Cĩ 2 trường hợp viêm phúc mạc

hậu phẫu do xì miệng nối thực quản – hỗng tràng xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ 3-4, 2 trường hợp nầy

điều được mổ lại dẫn lưu đầu dưới thực quản, mở hỗng tràng ra da

Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 10,8 ngày; ngắn nhất là 7 ngày và dài nhất là 30 ngày Cả 2

trường hợp biến chứng viêm phúc mạc hậu phẫu đều cĩ thời gian nằm viện sau mổ 30 ngày

BÀN LUẬN

Tỉ lệ biến chứng và tử vong sau cắt dạ dày do ung thư, theo y văn, lần lượt là 13-50% và

0-13%, tùy theo tác giả, vùng địa lý và mức độ xâm hại của phẫu thuật (cắt bán phần hay tồn phần,

mức độ nạo hạch, cắt bỏ cơ quan lân cận …)(8,46) Đặc điểm bệnh nhân và định nghĩa các biến số

thay đổi theo từng nghiên cứu, nên rất khĩ so sánh Nghiên cứu này bao gồm tất cả các bệnh nhân

được cắt tồn phần dạ dày, khơng phân biệt tuổi, giới, bệnh kết hợp, kích thước bướu, giai đoạn,

vị trí và tính chất phẫu thuật (mổ triệt căn hay mổ tạm) Biến chứng được định nghĩa như biến cố

xảy ra ở giai đoạn hậu phẫu, ngay cả khi khơng ảnh hưởng diễn biến lâm sàng Tất cả các biến số

này đều cĩ gĩp phần ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong

Trong các biến số trước mổ hoặc liên quan đến bệnh nhân (ảnh hưởng đến biến chứng và tử vong

sau mổ), tuổi và giới thường được đánh giá nhiều nhất trong y văn) Tuổi lớn (65-70 tuổi) và nam giới

là các yếu tố độc lập ảnh hưởng tiên lượng trong vài nghiên cứu(36,43) Các nghiên cứu khác(8,47), và

nghiên cứu của chúng tơi, ngược lại, khơng tìm thấy điều này

Vài nghiên cứu đánh giá bệnh lý đi kèm là 1 yếu tố tiên lượng quan trọng(46), chúng tơi cũng

khơng tìm thấy liên hệ này Chúng tơi khảo sát bệnh sử về bệnh phổi mãn tính, bệnh lý tim mạch,

thiếu máu, và nhận thấy các yếu tố này khơng ảnh hưởng đến biến chứng

Vào thập niên 80, nhiều trung tâm của Nhật thực hiện nạo hạch mở rộng nhằm cải thiện tiên

lượng bệnh nhân UTDD tiến triển tại chỗ Kỹ thuật này bao gồm cả các hạch cạnh ĐM chủ, tương

đương với hạch di căn trong hệ thống phân loại TNM của UICC (Hiệp hội UTDD Nhật, JGCA cho là

hạch vùng) Các nghiên cứu hồi cứu xem xét phẫu thuật mở rộng cho thấy cĩ cải thiện tiên lượng

Nguồn gốc cải thiện tiên lượng khơng rõ, do chuyển phân giai đoạn (stage migration) hay do kiểm

sốt hạch vùng ? Yoshikawa và cs(48) đánh giá sự chuyển phân giai đoạn trong 1 nghiên cứu tiền cứu

so sánh D2 đơn thuần với D2 kèm nạo hạch cạnh ĐM chủ Chuyển phân giai đoạn (CPGĐ) xảy ra ở

8,5% bệnh nhân Di căn hạch vi thể làm CPGĐ ở M (di căn) xảy ra ở 8,8% bệnh nhân từ T2 đến T4

M0 và các hạch cạnh ĐM chủ âm tính đại thể Cho nên, thời gian sống dư đặc trưng cho phân giai

đoạn cĩ thể được cải thiện do phân giai đoạn N và CPGĐ chung

Nạo hạch cạnh ĐM chủ cĩ tỉ lệ biến chứng và tử vong cao Xét lợi ích của nĩ trong cải thiện phân

giai đoạn, Kordera và cs(19) thực hiện 1 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh D2 và nạo hạch mở

rộng Xem xét biến chứng chu phẫu, các tác giả thấy rằng cắt tụy, BMI > 25kg/m2, tuổi > 65 là các

yếu tố quan trọng trong tiên đốn biến chứng phẫu thuật lớn Kết quả này khơng áp dụng được cho

Mỹ và các nước phương Tây, cần cĩ 1 nghiên cứu trên các bệnh nhân phương Tây Chúng tơi cĩ 5

trường hợp nạo hạch (8,6%)

Cắt bỏ cơ quan lân cận nhằm để nạo hạch dễ dàng và trong Cắt bỏ R0 khi xâm lấn tại chỗ rõ

ràng Phẫu thuật mở rộng bao gồm cắt lách, tụy đã được nhìn lại tồn diện trong bối cảnh nạo

hạch khi khơng cĩ tổn thương đại thể Otsuji và cs(32) kết luận rằng thêm các cơ quan lân cận vào

các hạch âm tính đại thể khơng cải thiện thời gian sống dư, nhưng làm tăng nguy cơ biến chứng

Kasakura và cs(17) cũng nhận thấy rằng làm thêm cắt lách tụy hoặc cắt lách làm tăng nguy cơ biến

chứng trầm trọng mà khơng làm cải thiện thời gian sống Các tác giả kết luận nên cắt bỏ các cơ

quan lân cận nên dành cho các di căn hạch dương tính rõ Yu và cs(49) ủng hộ khuyến cáo này qua

1 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên gồm 207 bệnh nhân cắt tồn phần dạ dày cĩ và khơng cắt lách

Kết quả là tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn mà khơng cĩ lợi về thời gian sống

Cắt bỏ cơ quan lân cận dùng xử trí xâm lấn tại chỗ Y văn hiện tại khuyên dùng trong những bệnh

nhân rất chọn lọc Shchepotin và cs(38) phân tích kết quả của các phẫu thuật kết hợp ở bệnh nhân T4

Cơ quan cắt bỏ bao gồm đại tràng ngang, tụy, lách, gĩc trái đại tràng Ảnh hưởng của cắt bỏ cơ quan

lân cận thấy rõ nhất ở bệnh nhân T4, với thời gian sống dư 5 năm là 15% Martin và cs(24) chứng minh

rằng cắt thêm cơ quan cĩ thể thực hiện với tỉ lệ tử vong chấp nhận được (4%), và nên thực hiện ở bệnh

nhân T4 muốn thực hiện phẫu thuật R0

Ung thư tái phát sau phẫu thuật R0 rất cao.D’Angelica và cs(4) xác định các loại tái phát bằng cách

dùng dữ liệu UTDD Tái phát xảy ra ở 42% bệnh nhân đã làm R0, hầu hết được phát hiện trong 2 năm

đầu Thời gian tử vong trung bình sau tái phát là 6 tháng, gần 90% bệnh nhân tái phát chết trong vịng

2 năm Tử vong nhanh hơn ở bệnh nhân T tiến triển, di căn hạch, cĩ triệu chứng, tái phát ở nhiều hơn

1 vùng Vị trí tái phát gồm tại chỗ - tại vùng, phúc mạc và di căn xa Tuy nhiên, khơng loại tái phát

nào chiếm ưu thế Bennett và cs(4) chứng minh rằng đặc điểm của bướu nguyên phát, gồm giai đoạn

tiến triển và mơ học biệt hĩa xấu, kết hợp với thời gian sống dư ngắn sau tái phát Các yếu tố tiên đốn

dự hậu xấu khác gồm khoảng thời gian khơng bệnh ngắn và tái phát nhiều chỗ, cho thấy sinh học của

bướu nguyên phát ảnh hưởng thời gian sống tái phát Vai trị theo dõi sau cắt dạ dày được nghiên cứu

ở 108 bệnh nhân được cắt bán phần dạ dày Tái phát ở mõm dạ dày từ 1-41 năm (trung bình 7,5 năm)

Ung thư mõm dạ dày với bướu ăn lan T1 cĩ thời gian sống 5 năm là 76% sau phẫu thuật R0 Số liệu

này cho thấy nên theo dõi sát sau mổ Nếu phát hiện sớm ung thư tái phát, cĩ thể điều trị triệt để

Chúng tơi khơng cắt cơ quan lân cận, trừ 1 trường hợp cắt lách do rách bao lách trong quá trình cắt

DD

UTDD di căn ở thời điểm chẩn đốn khoảng 25% Phẫu thuật tạm để cải thiện chất lượng sống

hoặc làm giảm triệu chứng gây ra do ung thư di căn cĩ thể là chọn lựa duy nhất(30) Khơng như các

biện pháp ñiều trị tận gốc tuân thủ các nguyên tắc phẫu trị ung thư và nguy cơ phẫu thuật thường vượt

quá thời gian sống dư, phẫu thuật tạm thường không có chỉ ñịnh và mục ñích ñược chỉ ñịnh rõ ràng

Số liệu về phẫu thuật tạm rất giới hạn; tuy vậy, có 1 bộ phận y văn ñang phát triển trong việc hướng

dẫn phẫu thuật tạm

Mục ñích của phẫu thuật tạm thường dựa trên khả năng giải quyết triệu chứng, ảnh hưởng của

phẫu thuật trên toàn bộ chất lượng sống, kiểm soát ñau và hiệu quả kinh tế Biến chứng và tử vong

liên quan ñến ñiều trị là quan trọng nhưng không nên ñược coi như mục ñích chủ yếu Các yếu tố khác

trong quyết ñịnh phẫu thuật tạm là bệnh lý ñi kèm, thể trạng chung, chất lượng và hy vọng sống Chìa

khóa của việc quyết ñịnh ở giai ñoạn ñiều trị tạm là liên tục ñánh giá tình trạng thay ñổi của bệnh nhân

và rút ra chọn lựa ñiều trị cho từng bệnh nhân Tam giác ñiều trị tạm, tức là sự tương tác giữa bệnh

nhân, gia ñình và Bác sĩ phẫu thuật, là quan trọng trong việc xác ñịnh mục ñích và yêu cầu trong chăm

sóc bệnh nhân(29)

Kết quả của phẫu thuật tạm ñơn thuần trong 1 nghiên cứu 1022 phẫu thuật tạm cho UTDD di căn

xa(31) Hết triệu chứng ở 80% bênh nhân, nhưng nhiều biến chứng (40%) và tử vong (10%) 25% bệnh

nhân có triệu chứng mới và 25% bệnh nhân tái phát cần phẫu thuật lại Có chứng cớ cải thiện chất

lượng sống ở bệnh nhân có thời gian sống trung bình 194 ngày, với trung bình 135 ngày không triệu

chứng Biến chứng chu phẫu làm tăng thời gian nằm viện và làm giảm cơ may giải quyết triệu chứng

Số liệu này là cơ sở hướng dẫn cho phẫu thuật tạm trong ñiều trị UTDD ăn lan

Có khác biệt lớn giữa các bệnh nhân có phẫu thuật cắt dạ dày tạm và không có phẫu thuật tạm

cắt dạ dày nhằm ñiều trị triệu chứng, và 52% cắt dạ dày nhằm mục ñích ñiều trị triệt ñể Thời gian

sống dư chung là 10,6 tháng Phẫu thuật triệt ñể có thời gian sống dư dài hơn có ý nghĩa so với phẫu

thuật tạm (13,5 so với 8,5 tháng) Phương pháp mổ nhằm làm giảm triệu chứng và tuổi >65 kết hợp

ñộc lập với sự giảm thời gian sống Kiểm soát triệu chứng thành công ở 76% bệnh nhân Hầu hết ¼ số

bệnh nhân còn lại cần thêm các phẫu thuật tạm khác ñược ñiều trị dựa trên triệu chứng liên hệ ñến di

căn xa Điều quan trọng là phải xác ñịnh bệnh nhân cần phẫu thuật tạm sao cho chất lượng sống và

kiểm soát triệu chứng hướng dẫn chỉ ñịnh phẫu thuật trong 1 cộng ñồng bệnh nhân cụ thể

Tránh phẫu thuật tạm cho bệnh nhân có di căn xa ñang ñược bàn cải; tuy nhiên, các biến chứng

liên quan ñến bướu như hẹp môn vị, chảy máu, thủng ñều cần can thiệp phẫu thuật Trong 1 nghiên

cứu, 55 bệnh nhân có phân loại M1 ñược ñiều trị không mổ bằng hóa trị sớm và nâng thể trạng, Sarela

và cs(35) xác ñịnh tỉ lệ và loại phẫu thuật tạm thực hiện trong các biến chứng liên quan ñến bướu 25%

các bệnh nhân này phải ñược can thiệp phẫu thuật, bao gồm ñặt stent, xạ trị, mổ thám sát, và các thủ

thuật nội soi khác trong xuất huyết, thủng hoặc nghẹt Không có tử vong trong can thiệp tạm thời, thời

gian sống dư trung bình là 7 tháng so với 8-10 tháng ở các bệnh nhân chọn lọc có UTDD di căn(13)

Ung thư di căn và tình trạng chức năng của bệnh nhân liên kết ñộc lập với thời gian sống dư

Vài bệnh nhân có thể có lợi khi cắt dạ dày khi ung thư ñã di căn Gretschel và cs(12) chứng minh

rằng bệnh nhân có di căn phúc mạc P1 (có 1 ít nốt di căn ở phúc mạc lân cận) có thời gian sống trung

bình 23 tháng sau cắt bướu và hóa trị so với 1,3 tháng trong ñiều trị nâng ñở ñơn thuần, 8,4 tháng

trong cắt bướu ñơn thuần, và 7,4 tháng trong hóa trị ñơn thuần Bệnh nhân có di căn phúc mạc P3

(nhiều nốt di căn ở phúc mạc xa) không có lợi khi cắt bướu Các nghiên cứu như vậy khảo sát chủ yếu

về thời gian sống dư, bị giới hạn do không ñặt nặng chất lượng sống và cải thiện triệu chứng(18)

Samarasam và cs(34) cho thấy ngoài ích lợi về thời gian sống sau khi cắt bướu, nếu bướu chỉ xâm lấn

giới hạn, cắt bướu cũng có thể làm cải thiện triệu chứng Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân

ñến trễ (67,2% T4, 74,9% N2 và N3), nên phẫu thuật không triệt căn

Điều rõ nhất trong nghiên cứu này là ảnh hưởng của biến chứng lên diễn biến hậu phẫu Xì chỗ

nối thực quản - hỗng tràng, gây ra abcès trong ổ bụng và phải mổ lại là yếu tố duy nhất Xì miệng nối

TQ-HT là 1 trong những biến chứng thường gặp và trầm trọng nhất trong cắt toàn phần dạ dày(33,37),

kết hợp khả năng tử vong cao, từ 25% - 60% tùy nghiên cứu(37,42) Đường nối không căng, tưới máu

tốt, không nhiễm trùng, không nghẹt hạ lưu là các yếu tố cần thiết bảo ñảm lành miệng nối Chúng tôi

có 2 trường hợp (3,4%) xì miệng nối, phải mổ lại, diễn biến tốt Hồi qui logistic cho thấy không có

ảnh hưởng của các biến số trước mổ lên biến chứng

KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt toàn phần dạ dày ñiều trị K dạ dày là một phẫu thuật lớn, ñòi hỏi kỹ năng phẫu

thuật tốt; nghiên cứu nầy cho kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp, khẳng ñịnh tính khả thi và an

toàn của phương pháp cắt dạ dày toàn phần tại bệnh viện Bình Dân

Chúng tôi ñồng ý với các tác giả khác, tỉ lệ biến chứng và tử vong sau cắt toàn phần dạ dày trong

UTDD tùy thuộc vào các biến số chu phẫu và hậu phẫu nhiều hơn các biến số tiền phẫu(46) Chọn

phương pháp phẫu thuật phù hợp, bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm cho phép giảm thời gian phẫu

thuật, nhu cầu truyền máu và thực hiện miệng nối tốt, do ñó, làm giảm biến chứng hậu phẫu Mặt

khác, phát hiện và xử lý sớm các biến chứng này cũng góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Akoh, J A., Macintyre, I.M (1979) Improving survival in gastric cancer: review of 5-year survival rates in English language publication

from Br J Surg, 79: 293-9, 1992

2. Allum, W H., et al, (1989) Gastric cancer: a 25-year review Br J Surg, 76: 535-40

3. Arhelger, S W (1957) Trends in the management of gastric cancer CA Cancer J Clin, 7(5): 161-70

4 Bennett, J J.; Gonen, M.; D'Angelica, M.; Jaques, D P.; Brennan, M F.; and Coit, D G (2005) Is detection of asymptomatic

recurrence after curative resection associated with improved survival in patients with gastric cancer? J Am Coll Surg, 201(4): 503-10

5. Bonenkamp, J J et al (1999) Extended lymph-node dissection for gastric cancer N Engl J Med, 340(12): 908-14

6. Brennan, M F (2005) Current status of surgery for gastric cancer: a review Gastric Cancer, 8(2): 64-70

7. Cuschieri, A (1999) Surgical treatment of patients with invasive gastric cancer: dogma, debate and data Eur J Surg Oncol, 25(2):

205-8

8 Cuschieri, A.; Fayers, P.; Fielding, J.; Craven, J.; Bancewicz, J.; Joypaul, V.; and Cook, P (1996) Postoperative morbidity and

mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The

Surgical Cooperative Group Lancet, 347(9007): 995-9

9 Degiuli, M.; Sasako, M.; Ponti, A.; and Calvo, F (2004) Survival results of a multicentre phase II study to evaluate D2 gastrectomy for

gastric cancer Br J Cancer, 90(9): 1727-32

10 Edwards, P.; Blackshaw, G R.; Lewis, W G.; Barry, J D.; Allison, M C.; and Jones, D R (2004) Prospective comparison of D1 vs

modified D2 gastrectomy for carcinoma Br J Cancer, 90(10): 1888-92

11 Gouzi, J L., et al (1989) Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum A French prospective controlled

study Ann Surg, 209: 162-6

12 Gretschel, S.; Estevez-Schwarz, L.; Hunerbein, M.; Schneider, U.; and Schlag, P M (2006) Gastric cancer surgery in elderly patients

World J Surg, 30(8): 1468-74

13. Hartgrink, H H.; Bonenkamp, H J.; and van de Velde, C J (2000) Influence of surgery on outcomes in gastric cancer Surg Oncol

Clin N Am, 9(1): 97-117

14 Helyer, L K.; O'Brien, C.; Coburn, N G.; and Swallow, C J (2007) Surgeons' knowledge of quality indicators for gastric cancer

surgery Gastric Cancer, 10(4): 205-14

15 Hundahl, S A.; Menck, H R.; Mansour, E G.; and Winchester, D P (1997) The National Cancer Data Base report on gastric

carcinoma Cancer, 80(12): 2333-41

16 Italian Gastrointestinal Tumor Study Group, B., F., et al (1999) Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer 5-year survival rates

in a multicenter randomized Italian trial Ann Surg, 230: 170-8

17 Kasakura, Y.; Fujii, M.; Mochizuki, F.; Kochi, M.; and Kaiga, T (2000) Is there a benefit of pancreaticosplenectomy with gastrectomy

for advanced gastric cancer? Am J Surg, 179(3): 237-42

18 Kim, D Y.; Joo, J K.; Seo, K W.; Park, Y K.; Ryu, S Y.; Kim, H R.; Kim, Y J.; and Kim, S K (2006) T4 gastric carcinoma: the

benefit of non-curative resection ANZ J Surg, 76(6): 453-7

19 Kodera, Y.; Sasako, M.; Yamamoto, S.; Sano, T.; Nashimoto, A.; and Kurita, A (2005) Identification of risk factors for the

development of complications following extended and superextended lymphadenectomies for gastric cancer Br J Surg, 92(9): 1103-9

20. Korenaga, D., et al, (1992) Trends in survival rates in Japanese patients with advanced carcinoma of the stomach Surg Gynecol Obstet,

174: 387-93

21 Lahey, F H., and Marshall, S F (1950) Should total gastrectomy be employed in early carcinoma of the stomach? Experience with

139 total gastrectomies Trans Meet Am Surg Assoc Am Surg Assoc, 68: 220-45

22. Longmire, W P (1947) Total gastrectomy for carcinoma of the stomach Surg Gynecol Obstet, 84: 21-25

23 Lortat-Jacob, J.; Giuli, R.; Estenne, B.; and Clot, P (1975) Value of total gastrectomy for treatment of cancers of the stomach Study of

482 radical operations] Chirurgie, 101(1): 59-67

24 Martin, R C., 2nd; Jaques, D P.; Brennan, M F.; and Karpeh, M (2002) Extended local resection for advanced gastric cancer:

increased survival versus increased morbidity Ann Surg, 236(2): 159-65

25. Maruyama, K.; Okabayashi, K.; and Kinoshita, T (1987) Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality World J

Surg, 11(4): 418-25

26. McCulloch, P (2006) The role of surgery in patients with advanced gastric cancer Best Pract Res Clin Gastroenterol, 20(4): 767-87

27. McNeer, G., et al, (1951) A critical evaluation of subtotal gastrectomy for cure of cancer of the stomach Ann Chir, 134: 2-7

28 McNeer, G.; Bowden, L.; Booner, R J.; and McPeak, C J (1974) Elective total gastrectomy for cancer of the stomach: end results

Ann Surg, 180(2): 252-6

29 Miner, T J., and Karpeh, M S.: Gastrectomy for gastric cancer: defining critical elements of patient selection and outcome assessment

Surg Oncol Clin N Am, 13(3): 455-66, viii, 2004

30 Miner, T J.; Jaques, D P.; Karpeh, M S.; and Brennan, M F (2004) Defining palliative surgery in patients receiving noncurative

resections for gastric cancer J Am Coll Surg, 198(6): 1013-21

31 Miner, T., and Brennan, M (2004) A Prospective, symptom related, outcomes analysis of 1022 palliative procedures for advanced

cancer Ann Surg, 240: 719-727

32 Otsuji, E.; Yamaguchi, T.; Sawai, K.; Okamoto, K.; and Takahashi, T (1999) Total gastrectomy with simultaneous

pancreaticosplenectomy or splenectomy in patients with advanced gastric carcinoma Br J Cancer, 79(11-12): 1789-93

33 Roder, J D.; Bottcher, K.; Siewert, J R.; Busch, R.; Hermanek, P.; and Meyer, H J (1993) Prognostic factors in gastric carcinoma

Results of the German Gastric Carcinoma Study 1992 Cancer, 72(7): 2089-97

34 Samarasam, I.; Chandran, B S.; Sitaram, V (2006) Perakath, B.; Nair, A.; and Mathew, G.: Palliative gastrectomy in advanced gastric

cancer: is it worthwhile? ANZ J Surg, 76(1-2): 60-3

35. Sarela, A I., and Yelluri, S (2007) Gastric adenocarcinoma with distant metastasis: is gastrectomy necessary? Arch Surg, 142(2):

143-9; discussion 149

36. Sasako, M (1997) Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial Br J Surg, 84(11): 1567-71

37 Schardey, H M et al (1997) The prevention of anastomotic leakage after total gastrectomy with local decontamination A prospective,

randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial Ann Surg, 225(2): 172-80

38 Shchepotin, I B.; Chorny, V A.; Nauta, R J (1998) Shabahang, M.; Buras, R R.; and Evans, S R.: Extended surgical resection in T4

gastric cancer Am J Surg, 175(2): 123-6

39 Shiu, M H.; Papacristou, D N.; Kosloff, C.; and Eliopoulos, G (1980) Selection of operative procedure for adenocarcinoma of the

midstomach Twenty years' experience with implications for future treatment strategy Ann Surg, 192(6): 730-7

40 Smith, D D.; Schwarz, R R.; and Schwarz, R E (2005) Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy

for gastric cancer: data from a large US-population database J Clin Oncol, 23(28): 7114-24

41 Smith, J W.; Shiu, M H.; Kelsey, L.; and Brennan, M F (1991) Morbidity of radical lymphadenectomy in the curative resection of

gastric carcinoma Arch Surg, 126(12): 1469-73

42 Viste, A.; Eide, G E.; and Soreide, O (1987) Stomach cancer: a prospective study of anastomotic failure following total gastrectomy

Acta Chir Scand, 153(4): 303-6

43 Viste, A.; Haugstvedt, T.; Eide, G E.; and Soreide, O (1988) Postoperative complications and mortality after surgery for gastric cancer

Ann Surg, 207(1): 7-13

44 Wanebo, H J.; Kennedy, B J.; Chmiel, J.; Steele, G., Jr.; Winchester, D.; and Osteen, R (1993) Cancer of the stomach A patient care

study by the American College of Surgeons Ann Surg, 218(5): 583-92

45. Wu, C W., et al, (1995) Morbility and mortality after radical gastrectomy for patient with carcinoma of the stomach J Ann Coll Surg,

181: 26-32

46 Wu, C W.; Hsieh, M C.; Lo, S S.; Wang, L S.; Hsu, W H.; Lui, W Y.; Huang, M H.; and P'Eng F, K (1995) Morbidity and

mortality after radical gastrectomy for patients with carcinoma of the stomach J Am Coll Surg, 181(1): 26-32

47 Yasuda, K.; Shiraishi, N.; Adachi, Y.; Inomata, M.; Sato, K.; and Kitano, S (2001) Risk factors for complications following resection

of large gastric cancer Br J Surg, 88(6): 873-7

48 Yoshikawa, K et al (2009) Increased risk of lymph node metastasis in mucosal gastric cancer with extra indication for endoscopic

mucosal resection J Am Coll Surg, 208(6): 1045-50

49 Yu, W.; Choi, G S.; and Chung, H Y (2006) Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with

proximal gastric cancer Br J Surg, 93(5): 559-63