2783 khảo sát các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tiền đái tháo đường ≥ 45 tuổi dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 theo thang điểm findrisc tại bv nguyễn đình

Dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 ở đối tượng có thân nhân mắc bệnh đái tháo đường theo thang điểm Châu Á.... Qua nghiên cứu những năm gần đây tại Thái Lan, Nhật Bản, Đài Trung Quốc, Ả

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN THỊ MỸ HẠNH

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Ở BỆNH NHÂN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  45 TUỔI,

DỰ BÁO NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

THEO THANG ĐIỂM FINDRISC TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU- BẾN TRE

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – Năm 2013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN THỊ MỸ HẠNH

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Ở BỆNH NHÂN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  45 TUỔI,

DỰ BÁO NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

THEO THANG ĐIỂM FINDRISC TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU - BẾN TRE

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 62722040 CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS PHẠM HÙNG LỰC BS.CKII KHA HỮU NHÂN

Cần Thơ - Năm 2013

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận án

Trần Thị Mỹ Hạnh

Để hoàn thành luận án và tốt nghiệp khóa học này, tôi chân thành và

trân trọng bày tỏ lòng biết ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, quý Thầy, quý Cô trong Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi an tâm học tập

và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Phạm Hùng Lực,

Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn chỉnh luận án này

Xin bày tỏ lòng biết ơn đến Sở Y tế Bến Tre, Ban lãnh đạo và quý đồng

nghiệp tại các Khoa của Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu đã nhiệt tình giúp đỡ

và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, thực hiện

đề tài

Xin gửi lời cảm ơn đến 179 bệnh nhân đã sẵn lòng hợp tác để tôi có

được luận án này

Với những tình cảm thân thương, tôi xin trân trọng dành lời cảm ơn

đến Cha Mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè đã hết lòng động viên,

an ủi và chia sẻ những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Bến Tre, ngày 26 tháng 9 năm 2013

Trần Thị Mỹ Hạnh

Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tiền đái tháo đường và đái tháo đường 3

1.2 Các yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường 8

1.3 Thang điểm FINDRICS đánh giá nguy cơ đái tháo đường typ 2 17

1.4 Tình hình nghiên cứu tiền đái tháo đường và ứng dụng thang điểm FINDRICS trong và ngoài nước 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40

3.2 Các yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường 41

3.3 Dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 trong vòng 10 năm tới theo thang điểm FINDRICS 53

4.2 Các yếu tố nguy cơ trong và ngoài của thang điểm FINDRICS của tiền đái tháo đường 60 4.3 Dự báo nguy cơ đái tháo đường trong vòng 10 năm tới theo thang điểm FINDRICS 78 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ) BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ Đái tháo đường

FINDRISC Finnish Diabetes Risk Score (Thang điểm nguy cơ đái tháo

đường Phần Lan)

G2 Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose

Go Glucose máu đói

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HbA1c Hemoglobin A1c

HCCH Hội chứng chuyển hóa

HDL-c High density lipoprotein-cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao) IDF International Diabetes Foundation (Hiệp hội đái tháo đường IFG Impaired fasting glucose (Giảm dung nạp glucose lúc đói)

IGT Impaired glucose tolerance (Giảm dung nạp glucose)

LDL-c Low density lipoprotein cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp) MAU Microalbuminuria (Vi đạm niệu)

Bảng 1.1 Bảng điểm FINDRISC 18

Bảng 1.2 Bảng điểm FINDRISC có điều chỉnh BMI và vòng bụng theo tiêu chuẩn người Châu Á 19

Bảng1.3 Bảng đánh giá nguy cơ tiến triển bệnh đái tháo đường typ 2 20

Bảng 2.1 Phân nhóm tuổi theo thang điểm FINDRISC 27

Bảng 2.2 Thang điểm FINDRISC có điều chỉnh BMI và vòng bụng theo tiêu chuẩn Châu Á 31

Bảng 2.3 Bảng điểm đánh giá nguy cơ và tỷ lệ tiến triển ĐTĐ type 2 32

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 41

Bảng 3.3 Tỷ lệ thừa cân - béo phì 42

Bảng 3.4 Tỷ lệ béo bụng của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.5 Tỷ lệ béo phì dạng nam của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.6 Tỷ lệ tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.7 Tiền sử THA và tỷ lệ sử dụng thuốc hạ huyết áp 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng glucose máu 45

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường 46

Bảng 3.10 Thói quen hoạt động thể lực 46

Bảng 3.11 Thói quen ăn rau xanh/ hoa quả tươi 47

Bảng 3.12 Tỷ lệ hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.13 Tỷ lệ có thói quen uống rượu bia của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.14 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo ATPIII của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.15 Tỷ lệ đạm niệu vi lượng ở đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.16 Tỷ lệ đạm niệu vi lượng theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.17 Tỷ lệ đạm niệu vi lượng theo vòng bụng 50

Bảng 3.20 Tỷ lệ đạm niệu vi lượng theo glucose máu đói 52 Bảng 3.21 Liên quan giữa MAU và HbA1c 52 Bảng 3.22 Nguy cơ đái tháo đường theo thang điểm Châu Á 53 Bảng 3.23 Dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 ở nam và nữ theo thang điểm Châu Á 54 Bảng 3.24 Dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 theo tuổi 55 Bảng 3.25 Dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 ở đối tượng thừa cân - béo phì theo thang điểm Châu Á 56 Bảng 3.26 Dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 ở đối tượng có tăng huyết áp theo thang điểm Châu Á 57 Bảng 3.27 Dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 ở đối tượng có thân nhân mắc bệnh đái tháo đường theo thang điểm Châu Á 58 Bảng 3.28 Dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 ở đối tượng có đạm niệu vi lượng dương tính theo thang điểm Châu Á 59

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành theo mô hình nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 42

Biểu đồ 3.3 Tiền sử sinh con  4000 gam (nữ giới) 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh phổ biến Bệnh thường kéo dài gây tổn thương đa cơ quan, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh do các biến chứng mạn tính, nhất là khi bệnh nhân được phát hiện và điều trị muộn nên chi phí điều trị tốn kém Bệnh trở thành một gánh nặng cho mọi nền kinh

tế, xã hội [4]

Theo nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [41] thì ngay tại thời điểm được phát hiện bệnh 50% bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã có biến chứng tim mạch [55], nghĩa là các biến chứng này đã hình thành ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường Đái tháo đường typ 2 thường khởi phát âm thầm nên ngay thời điểm chẩn đoán thì hầu hết bệnh nhân đã mắc bệnh từ 5-15 năm trước và được xác nhận là giai đoạn tiền đái tháo đường [15],[47]

Tiền đái tháo đường được định nghĩa là mức đường máu cao hơn mức bình thường nhưng chưa đủ để chẩn đoán đái tháo đường Trong thực tế lâm sàng bệnh đái tháo đường được bệnh nhân và thầy thuốc quan tâm nhiều hơn, được chẩn đoán phát hiện sớm hơn Trong khi đó tiền đái tháo đường không được lưu tâm, hầu như bỏ ngõ Uớc tính năm 2010, có 344 triệu người trên thế giới mắc tiền đái tháo đường Dự kiến năm 2030 sẽ lên đến 472 triệu [5]

Với các biến chứng tim mạch và thần kinh nguy hiểm trong giai đoạn tiền đái tháo đường và đái tháo đường, microalbumin niệu hay đạm niệu vi lượng là một trong những dấu hiệu sớm của biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Theo điều tra năm 2011, tỷ lệ có microalbumin niệu dương tính khá cao chiếm 38,9% trong số người bệnh đái tháo đường typ 2

Do đó vấn đề chẩn đoán và phát hiện sớm đái tháo đường đang rất được quan tâm hiện nay [32]

Qua nghiên cứu những năm gần đây tại Thái Lan, Nhật Bản, Đài Trung Quốc, Ả Rập, Đức…cho thấy FINDRISC là một công cụ không xâm lấn, khả thi để dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 trên các đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường Ngoài ra thang điểm này còn có ý nghĩa tầm soát đái tháo đường typ 2 chưa được chẩn đoán, hội chứng chuyển hóa và dự báo nguy cơ bệnh mạch vành [65]

Loan-Tại Bến Tre thang điểm FINDRISC chưa được ứng dụng, cũng như chưa

có công trình đánh giá sớm tổn thương vi mạch cầu thận, tức bệnh thận khởi đầu ở bệnh nhân tiền đái tháo đường Ở giai đoạn này nếu điều trị tốt như kiểm soát glucose, HbA1c, huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác thì microalbumin niệu biến mất, hoặc ngăn chặn suy thận tiếp diễn Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh, giúp cho công tác điều trị dự phòng tốt hơn và phát hiện sớm biến chứng của bệnh ngay từ khi còn ở giai đoạn tiềm tàng, chúng

tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tiền đái

tháo đường  45 tuổi, dự báo nguy cơ đái tháo đường typ 2 theo thang điểm FINDRISC tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - Bến Tre” nhằm các

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa tiền đái tháo đường

Tiền đái tháo đường “Pre-Diabetes” hay “Đái tháo đường tiềm tàng”,

“Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”, để chỉ các trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng [5]

Tiền đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm tình huống: giảm dung nạp glucose lúc đói (impaired fasting glucose

= IFG) và giảm dung nạp glucose (impaired glucose tolerance = IGT) Cả 2 tình huống này đều tăng glucose huyết, nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thật sự Tuy nhiên ở giai đoạn tiền ĐTĐ đã xuất hiện tình trạng đề kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến trình xuất hiện ĐTĐ typ 2 [10],[72]

IFG được chẩn đoán khi glucose huyết đói (không ăn quá 8 giờ) trong khoảng: 100-125mg/dl (5,6-6,9mmol/l)

IGT được chẩn đoán khi glucose huyết 2 giờ sau test uống glucose trong khoảng: 140-199mg/dl (7,8-11mmol/l)

Test dung nạp glucose uống sau 2 giờ nhạy hơn trong chẩn đoán tiền ĐTĐ so với glucose huyết lúc đói, đây là test được yêu cầu trong sàng lọc tiền ĐTĐ, tuy nhiên việc thực hiện test dung nạp glucose uống sau 2 giờ khá phức tạp trong thực tế, do đó glucose huyết lúc đói sẽ giúp phát hiện giảm dung nạp glucose lúc đói [10]

Trong trường hợp tiền ĐTĐ không được phát hiện và can thiệp, bệnh thường diễn tiến đến ĐTĐ thực sự Tình trạng bắt đầu tăng glucose huyết ở tiền ĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời thương tổn chức năng tế bào bêta và tăng đề kháng insulin ở ngoại biên sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch Thương

tổn tim mạch có thể xảy ra nhiều năm trước khi biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ xuất hiện rõ Khi glucose huyết được kiểm soát sớm, chức năng tế bào bêta sẽ được bảo vệ và góp phần giảm biến chứng tim mạch [10]

Bất thường chuyển hóa trước tiên ở tiền ĐTĐ là tình trạng kháng insulin ở nhiều mô của cơ thể, cụ thể ở gan, mô mỡ, cơ, tụy tạng (tích tụ mỡ nội tạng) Sự lắng đọng mô mỡ ở nội tạng từ đó làm giảm phóng thích các adipocytokine tiền viêm như TNFα, interleukin-6, leptin và các chất khác như MCP-1 (macrophages and monocytes chemoattratant protein), PAI-1 (plasminogen activator inhibitor), adiponectin, adipsin và ASP (acylation stimulating protein), resistin…các chất này góp phần gây đề kháng insulin Chính sự đề kháng insulin kèm tăng insulin máu gây nên nhiều tác hại lên hệ tim mạch như tăng huyết áp, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, rối loạn lipid máu, thay đổi chức năng tiểu cầu và sự đông máu [10]

1.1.2 Định nghĩa đái tháo đường

Tháng 1 năm 2003, các chuyên gia thuộc “Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ” đưa định nghĩa mới về đái tháo đường [21],[87]

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều

cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu ĐTĐ thường tiến

triển âm thầm, trải qua nhiều giai đoạn

1.1.3 Dịch tễ học tiền đái tháo đường và đái tháo đường

Đái tháo đường là bệnh đã có từ lâu nhưng đặc biệt phát triển nhiều trong những năm gần đây, bệnh phát triển theo tốc độ phát triển của nền kinh

tế - xã hội

Bệnh đái tháo đường đang gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở Tây Thái Bình Dương Năm 1994, toàn thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 tăng lên 135 triệu (chiếm tỷ lệ 4,0% dân số thế giới) Dự báo năm 2010 thế giới có 221 triệu người, năm 2025 sẽ có 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm 5,4% dân số thế giới Đái tháo đường là một đại dịch, cướp

đi sinh mạng trên 4,6 triệu người mỗi năm và cứ 7 giây có một nạn nhân qua đời vì căn bệnh này Chi phí điều trị trên 465 tỉ đô la mỗi năm [87]

Tại Việt Nam, bệnh ĐTĐ phát triển rất nhanh, năm 1990 ở Hà Nội tỷ lệ người mắc bệnh là 1,2%; Huế là 0,96%; Thành phố Hồ Chí Minh là 2,52% Theo điều tra năm 2001 tỷ lệ bệnh ĐTĐ typ 2 ở các thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh là 4,9%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose

là 5,9% Tỷ lệ người có yếu tố nguy cơ phát triển đến ĐTĐ chiếm tới 38,5% (lứa tuổi 30-60) Điều tra Quốc gia năm 2002 cho thấy, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 30-64 trong toàn quốc là 2,7% (ở khu vực đô thị và khu công nghiệp tỷ lệ cao tới 4,4%) Đặc biệt, tỷ lệ người trong nhóm người có yếu tố nguy cơ là rất cao (10,3%) [3]

Tiền đái tháo đường là một rối loạn glucose máu thường gặp trong dân chúng Năm 2010 ước tính có 344 triệu người mắc tiền ĐTĐ trên toàn thế giới (7,9% dân số trưởng thành), vào năm 2030 con số này dự kiến là 472 triệu (8,4% dân số trưởng thành) Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc IFG là 26% và tỷ lệ mắc IGT là 15% Tỷ lệ mắc có khuynh hướng gia tăng qua tất cả các nhóm tuổi Tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ ở Huế chiếm 18,5% [35], Quảng Trị là 24,48% [12], Quảng Bình là 14,87% [2], Bình Định là 53,38% [26], Trà Vinh là 19,3% [28] Với chỉ có 30% số người mắc ĐTĐ được chẩn đoán ở các nước phát triển, các quốc gia kém phát triển 80-90% và đang phát triển như Trung Quốc, Việt Nam thì trên 60% người bị ĐTĐ chưa được chẩn đoán

Đái tháo đường là “kẻ giết người thầm lặng”, là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội toàn thế giới trong tế kỷ 21 Năm 1997, toàn thế giới chi cho chữa bệnh ĐTĐ vào khoảng 1.030 tỷ đô la Mỹ, riêng nước Mỹ với 15 triệu người mắc ĐTĐ đã phải tiêu tốn 98,2 tỷ đôla Ở các nước công nghiệp phát triển bệnh ĐTĐ thường chiếm từ 5-10% ngân sách cho Y tế Những chi phí

do ĐTĐ gây ra và chi phí điều trị tốn kém như thế thì việc nghiên cứu tầm soát tiền ĐTĐ và dự báo nguy cơ ĐTĐ trên các đối tượng này là việc hết sức cần thiết Từ đó, có thể lên kế hoạch can thiệp hay dự phòng nhằm giảm tỷ lệ diễn tiến thành ĐTĐ trong thời gian sắp tới bằng chế độ luyện tập thể dục kèm tiết thực hoặc phối hợp với sử dụng thuốc [3]

1.1.4 Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và giảm dung nạp glucose đã thay đổi trong 20 năm nay Năm 2009, Hội nghị các chuyên gia của Hội Đái tháo đường Mỹ, Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) và Hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu

Âu đã đề nghị đưa tiêu chuẩn Hemoglobin A1c (HbA1c) vào chẩn đoán ĐTĐ được ADA (2008) và tổ chức Y tế Thế giới cập nhật vào tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2010

Theo ADA 2008 và được bổ sung năm 2010, tiền ĐTĐ được chẩn đoán dựa vào một trong ba tiêu chí sau [42],[44]:

 Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ) từ: 100-125mg/dl (5,6-6,9mmol/l)

 Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ: 140-199mg/dl (7,8-11,0mmol/l)

 HbA1c từ: 5,7-6,4%

1.1.5 Sinh lý bệnh tiền đái tháo đường

Sự kiểm soát glucose đói bình thường tùy thuộc vào khả năng duy trì

sự tiết đầy đủ insulin cơ bản và tùy thuộc vào mức độ tương thích của tính

nhạy cảm insulin trong gan để kiểm soát glucose ở gan Những bất thường của chức năng chuyển hóa này sẽ gây rối loạn glucose đói Trong tình trạng cung cấp thức ăn, sự đáp ứng bình thường đối với sự hấp thụ chất dinh dưỡng, đặc biệt là carbohydrate, là đồng thời ngăn cản lại sự sản xuất glucose nội sinh đồng thời tăng cường thu nhận glucose ở cơ và gan (mặc dù sự thu nhận glucose ở gan là không trực tiếp với nồng độ tăng đầy đủ tính nhạy cảm của insulin ở gan và ở cơ) Cơ chế sinh bệnh của đái tháo đường typ 2 là đề kháng insulin, là một yếu tố khởi đầu, từ đó dẫn đến sự gia tăng chức năng của tế bào bê ta tiếp tục dẫn đến suy tế bào bê ta và như vậy dẫn đến đái tháo đường

rõ Sự giảm tiết insulin thường rõ ràng trong rối loạn glucose đói, nhưng trái lại rối loạn nhạy cảm insulin có thể rõ ràng hơn trong rối loạn dung nạp glucose [1]

Những cá nhân rối loạn với glucose đói đơn độc và rối loạn dung nạp glucose đơn độc đều có những rối loạn giống nhau trong tác dụng của insulin, nhưng những cá nhân nào với rối loạn glucose đói đơn độc thì có sự suy giảm

rõ ràng hơn trong sự tiết insulin sớm và thêm vào đó, có sự gia tăng sản xuất glucose nội sinh Những bất thường chuyển hóa nặng hơn thường gặp ở những bệnh nhân bị phối hợp cả hai rối loạn glucose đói và rối loạn dung nạp glucose Những dữ liệu trong nghiên cứu RIAD cho thấy có những sự khác nhau trong mức độ đề kháng insulin và bất thường trong sự tiết insulin ở hai rối loạn nói trên: những bệnh nhân với rối loạn dung nạp glucose có một sự suy giảm trong pha nhanh và pha chậm của sự tiết insulin Có một sự khác biệt nhỏ giữa những cá nhân bị rối loạn glucose đói và rối loạn dung nạp glucose về bilan lipid hay huyết áp Glucose máu đói phản ánh rối loạn chuyển hóa đường xảy ra tại gan, trong khi đó glucose máu G2 phản ánh cả quá trình đề kháng insulin ở ngoại biên như mô cơ, mô mỡ chiếm phần lớn cơ thể [1]

HbA1c là dạng kết hợp của glucose với HbA1 Nó chiếm hơn 70% lượng hemoglobin được glycosyl hóa Nồng độ HbA1c tương quan với nồng

độ đường máu trong thời gian bệnh bùng phát (khoảng 6-8 tuần) và từ đó cung cấp nhiều thông tin về tăng glucose máu hoặc tăng glucose niệu Do đó HbA1c phản ánh khá trung thực nồng độ glucose máu trung bình khoảng 2-3 tháng Tuy nhiên giá trị này phụ thuộc rất nhiều vào nồng độ hemoglobin trong máu và các bệnh lý liên quan về máu [48],[54],[62]

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Theo viện Y tế Quốc gia Mỹ, những yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2 gồm tuổi từ 45 trở lên, tiền sử ĐTĐ thai nghén, béo phì khi có thừa cân từ 20% trọng lượng cơ thể lý tưởng hoặc chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 25 kg/m2trở lên, tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, sinh con từ 4000 gam trở lên, nồng độ lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL-c) dưới 35mg/dl và hoặc giảm dung nạp glucose, ít hoạt động thể lực, có hội chứng chuyển hóa, có buồng trứng đa nang, thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao [74]

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ tiền đái tháo đường trong thang điểm FINDRISC

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tuổi có liên quan đến sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng tỷ lệ thuận theo tuổi Ở lứa tuổi

dưới 40 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ vẫn thấp khoảng dưới 1%, tỷ lệ ĐTĐ dường như tăng nhanh ở hai mốc tuổi là 45 tuổi (4,6%), và 60 tuổi (10,1%) Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose (IGT) cũng có diễn biến gần giống tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là tăng tỷ lệ thuận theo tuổi (p < 0,0005) nhưng không có mốc tăng đột ngột như

tỷ lệ bệnh ĐTĐ Tuổi trung bình của các đối tượng có IGT là 48,5 tuổi [21]

1.2.1.2 Giới

Tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở hai giới nam và nữ thay đổi tùy thuộc vào các vùng dân cư khác nhau Ở Bắc Mỹ và Tây Âu tỷ số nữ/nam là 1/4, ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ số nữ/nam là 3/1, trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ tỷ lệ mắc ĐTĐ ở cả 2 giới tương đương nhau

Ở Việt nam nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo giới Nhưng tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở nữ cao hơn

hẳn so với nam (8,9% so với 5,9%, p < 0,0005) [5],[9]

1.2.1.3 Béo phì

Theo các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới, yếu tố mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc bệnh là béo phì Tỷ lệ mắc béo phì trong cộng

đồng dân cư và tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 luôn song hành bên nhau

Bệnh nhân béo phì chưa bị rối loạn chuyển hóa thường có mỡ nội tạng, insulin máu lúc đói, triglycerid huyết tương và hsCRP thấp hơn cũng như HDL-c cao hơn Những bệnh nhân có thể trọng bình thường nhưng bị rối loạn chuyển hóa thường có mỡ nội tạng, sự kháng insulin ở mức độ cao hơn Tất cả những bệnh nhân có nguy cơ dẫn đến ĐTĐ cần được xét nghiệm với test dung nạp glucose hoặc định lượng glucose máu lúc đói, có thể có người glucose đói bình thường nhưng test dung nạp glucose lại đạt mức tiền ĐTĐ, nghĩa là glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose trong khoảng 140-199mg/dL (7,8-11mmol/l) [10]

Theo nghiên cứu Nurse Health Study trong vòng 14 năm liên tục thấy ngưỡng tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ với chỉ số BMI > 22kg/m2 và nếu BMI tăng thêm 1kg/m2 sẽ tăng mắc bệnh ĐTĐ typ 2 thêm 25%, nếu BMI > 28kg/m2nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ và tim mạch tăng lên gấp 3-4 lần Một nghiên cứu ở

Mỹ (2011) trên 113.896 nữ giới tuổi từ 30-55, theo dõi trong 8 năm cho thấy

có 873 người ĐTĐ Người có BMI từ 23-23,9 có nguy cơ mắc ĐTĐ gấp 3,6 lần người có BMI dưới 22kg/m2 Nguy cơ ĐTĐ tăng lên theo tỷ lệ tăng cân Tăng từ 25-30 thì nguy cơ ĐTĐ tăng 17,3 lần [67],[56]

Ở Pháp 40-60% người béo phì mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và 70% người bệnh ĐTĐ typ 2 bị béo phì Nghiên cứu của Frank và cộng sự (1980-1986) được thực hiện trên phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, kết quả cho thấy thừa cân - béo phì là nguy cơ hàng đầu của bệnh ĐTĐ typ 2 Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 thấp nhất ở những người có BMI dưới 21kg/m2 [42]

Ở Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Thị Đoàn, Nguyễn Vinh Quang cho thấy 79,4% bệnh nhân tiền ĐTĐ có rối loạn lipid máu, rối loạn lipid máu rất phổ biến ở bệnh nhân tiền ĐTĐ, trong đó tăng triglycerid và giảm HDL-c là các rối loạn hay gặp nhất Nhóm có tăng BMI có tỷ lệ rối loạn lipid máu gấp 1,2 lần nhóm không có tăng BMI [13]

Ở tất cả các độ tuổi, nguy cơ dẫn đến rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ gắn liền với sự gia tăng khối lượng cơ thể Béo phì sẽ dẫn đến đề kháng insulin tiếp nhận glucose ngoại biên, là nguyên nhân dẫn đến tiền ĐTĐ

1.2.1.4 Béo bụng

Béo bụng còn được gọi là béo phì dạng nam (android fat), là một thuật ngữ chỉ những người mà sự phân bố mỡ bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đáng kể Béo bụng, ngay cả những người cân nặng không được xếp vào loại béo phì hoặc béo phì vừa phải (BMI < 25kg/m2) là một yếu

tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường [24]

Hội chứng chuyển hóa là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch bao gồm béo bụng, rối loạn đường huyết, ĐTĐ typ 2, tăng triglycerid, giảm HDL-c và tăng huyết áp [78] Béo phì dạng nam được coi là một trong những nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tiền ĐTĐ - ĐTĐ typ 2 và bệnh tim mạch vì mô mỡ nhiều ở bụng làm gia tăng nồng độ acid béo tự do, tăng triglycerid gia tăng tình trạng đề kháng insulin, cường insulin, rối loạn lipoprotein, tăng hiện tượng viêm và gây độc tế bào ß của tụy (lipotoxicity) [86]

Theo WHO, chẩn đoán béo bụng áp dụng theo tiêu chuẩn người Nam Á

khi nam có vòng bụng (VB)  90cm và nữ có VB  80cm [85]

1.2.1.5 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) và ĐTĐ có thể là hai bệnh độc lập, nhưng cũng

có thể có mối liên quan Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết hợp với nhau và tỷ lệ bệnh luôn tăng theo lứa tuổi Tỷ lệ tăng huyết áp ở người ĐTĐ gấp 2 lần ở người bình thường Tăng huyết áp và ĐTĐ đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch máu Người bệnh ĐTĐ khi có tăng huyết áp đều làm tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt [5],[31]

Trong tiền ĐTĐ có sự đề kháng insulin Chính sự tăng tiết insulin có thể làm cho tăng huyết áp do một hoặc nhiều cơ chế sau: tăng insulin và tăng hoạt tính giao cảm kích thích sự hấp thu muối tại thận, dẫn đến gia tăng thể tích Làm gia tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm Ức chế sản xuất 2 loại prostaglandine (PGI2, PGE2) gây giãn mạch Ức chế tác dụng của catecholamine lên sự sản xuất chất prostacyline (tổ chức mỡ) gây gia tăng sức cản ngoại biên [10]

1.2.1.6 Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực có vai trò đặc biệt trong bệnh sinh của ĐTĐ Lối sống tĩnh tại kéo theo sự gia tăng tương ứng tỷ lệ béo phì Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của việc ít vận động thể lực trong việc hình thành ĐTĐ typ 2 Vận động thể lực trung bình được đề nghị từ 30 đến 60 phút/ngày,

ít nhất 5 ngày/tuần Nhóm đối tượng ít hoạt động thể lực, có lối sống tĩnh tại, tức hoạt động thể dục ít hơn 30 phút trong một ngày hoặc hoạt động thể dục ít hơn 150 phút trong 1 tuần có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ và rối loạn dung nạp

glucose cao hơn nhóm chứng 2,4 lần [13],[57]

Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin và dung nạp glucose Tập thể dục làm giảm nguy cơ ĐTĐ typ 2 ở cả người béo phì và không béo phì Tập thể dục ít nhất 7 giờ trong một tuần làm giảm nguy cơ của ĐTĐ typ 2 đến 39% so với tập thể dục dưới 30 phút trong một tuần Đối tượng có tiền sử gia đình, bằng việc tập luyện và có lối sống lành mạnh sẽ làm chậm lại thậm chí phòng ngừa được sự khởi phát của ĐTĐ lâm sàng [52],[70]

Hoạt động thể lực đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh đái tháo đường typ 2 Hoạt động thể lực giúp cải thiện độ nhạy insulin do đó cải thiện kiểm soát đường huyết và có thể giúp giảm trọng lượng cơ thể Do

đó tăng cường vận động thể lực, chấm dứt lối sống tĩnh tại góp phần làm giảm

tỷ lệ tiền ĐTĐ - ĐTĐ typ 2 [87]

1.2.1.7 Chế độ dinh dưỡng không hợp lý

Thức ăn có nhiều chất béo gây rối loạn chuyển hóa glucose bằng nhiều

cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn kết insulin vào thụ thể, làm rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụ triglyceride ở cơ vân

Chế độ dinh dưỡng với tiêu thụ nhiều rau, trái cây và cá thịt gia cầm và ngũ cốc làm giảm nguy cơ ĐTĐ typ 2 Ăn nhiều carbohydrate làm tăng tần suất mắc ĐTĐ, đồng thời làm giảm HDL-c và làm gia tăng triacylglycerol Sự

sản xuất insulin được kích thích liên tục bởi chế độ ăn nhiều carbohyderate sẽ làm giảm nhanh hơn khả năng tiết insulin và khởi phát sớm ĐTĐ typ 2 [34]

Một bữa ăn lành mạnh được khuyên là carbohydrate cần cung cấp 55% tổng tiêu thụ năng lượng Các bữa ăn nên chứa chủ yếu là carbohydrate với trọng tâm là chất xơ như rau, đậu, ngũ cốc nguyên hạt, khoai mỡ và trái cây Sucrose nên cung cấp không quá 10% tổng tiêu thụ năng lượng Ăn ba bữa ăn hàng ngày để phân phối lượng carbohydrate trong ngày [87]

50-1.2.1.8 Tiền sử gia đình và bản thân

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh ĐTĐ typ 2 Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ như có cha,

mẹ, anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy cơ ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người bình thường (trong gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ) Nếu mẹ bị mắc bệnh ĐTĐ, khả năng con mắc bệnh cao hơn so với cha Khi cha hoặc mẹ

bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnh ĐTĐ của con là 40%, khi cả hai cha mẹ đều

bị bệnh thì nguy cơ này tăng tới 70% Có tới 60% đến 100% các cặp sinh đôi cùng trứng mắc bệnh ĐTĐ typ 2 [5]

Ngoài tiền sử gia đình bệnh ĐTĐ, thì phụ nữ có tình trạng đái đường thai kỳ, những người lúc sinh có cân nặng  4000 gam cũng có nguy cơ dẫn đến ĐTĐ [5]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ tiền đái tháo đường ngoài thang điểm FINDRISC

1.2.2.1 Địa dư và lối sống

Ảnh hưởng của các yếu tố địa lý, xã hội, đặc điểm văn hóa của từng dân tộc tới sự phát triển bệnh ĐTĐ cũng đã được chứng minh Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã dự đoán ở các quốc gia đang phát triển tỷ lệ bệnh sẽ tăng gấp 1,5 lần vào năm 2000 và sẽ tăng gấp 3 lần vào khoảng năm 2025 [5]

Tỷ lệ ĐTĐ thay đổi theo từng vùng lãnh thổ và có sự khác biệt tùy theo mức sống và nghề nghiệp Vùng núi cao tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 2,1%, vùng trung du 2,2%, vùng đồng bằng và ven biển 2,7%, vùng đô thị và khu công nghiệp 4,4% [5]

Lối sống công nghiệp và hiện đại đã ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh Lối sống tĩnh tại ít vận động thể lực, chế độ ăn nhiều carbohydrate làm gia tăng tình trạng béo phì Đó là nguyên nhân dẫn đến tình trạng đề kháng insulin ngoại biên tạo tiền đề cho tiền ĐTĐ Chế độ ăn nhiều chất xơ,

ăn ngũ cốc dạng chưa tinh chế (khoai, củ), ăn nhiều rau làm giảm nguy cơ

mắc bệnh ĐTĐ [5]

1.2.2.2 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2 ở cả nam lẫn nữ Hút thuốc lá làm tăng kháng insulin và kích thích hormon stress Cả hai yếu tố này làm gia tăng nồng độ glucose trong máu và gây khó khăn trong quản lý tiền ĐTĐ - ĐTĐ [77]

Nghiên cứu thuần tập tim mạch ở Anh cho rằng thuốc lá tăng 70% nguy cơ của ĐTĐ typ 2 và lợi ích của việc ngừng hút thuốc lá đối với ĐTĐ typ 2 chỉ có thể thấy sau 5 năm, còn để đạt giống như người không hút thuốc

lá bao giờ thì thời gian ngưng hút thuốc lá phải trên 20 năm Một nghiên cứu khác cũng cho rằng hút thuốc lá lâu năm làm gia tăng đề kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [43] Nguy cơ dẫn đến ĐTĐ ở bệnh nhân hút thuốc lá liên quan đến mọi lứa tuổi và gia tăng theo số lượng thuốc lá đã hút Các bằng chứng cho thấy bỏ thuốc lá có thể hạn chế được tiến triển bệnh thận do ĐTĐ

kể cả bệnh nhân đã có MAU dương tính [71],[80]

1.2.2.3 Uống nhiều rượu bia

Rượu bia có ảnh hưởng đến sức khỏe đặc biệt là thúc đẩy bệnh tiền ĐTĐ - ĐTĐ tùy theo mức độ tiêu thụ Mức uống rượu bia trung bình được

định nghĩa bởi ngành nông nghiệp và chế độ ăn của Mỹ là uống không hơn 1 đến 2 đơn vị trong ngày đối với nam và không hơn 1 đơn vị trong ngày đối với nữ Một đơn vị tương đương 285ml bia, 375ml bia nhạt, 100ml rượu vang hoặc 30ml rượu mạnh có chứa 10g alcohol Rượu có thể gây hạ đường huyết

ở những bệnh nhân đang điều trị sulphonylureas hoặc insulin [87]

Tiêu thụ một lượng lớn alcohol làm giảm hấp thụ glucose qua trung gian insulin và giảm dung nạp glucose, do tác dụng độc của rượu trực tiếp lên

tế bào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insulin Ngoài ra dùng nhiều alcohol làm tăng chỉ số cơ thể (BMI) và nguy cơ khác của ĐTĐ trong khi uống ít hoặc vừa làm giảm các nguy cơ này [42]

1.2.2.4 Rối loạn lipid máu

Sự gia tăng axit béo tự do huyết tương đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển ĐTĐ typ 2 thông qua cơ chế gây đề kháng insulin Có sự liên quan chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu và ĐTĐ typ 2

Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân tiền đái ĐTĐ và những người béo phì Rối loạn lipid máu liên quan đến sự đề kháng insulin hoặc rối loạn tiết insulin Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hay gặp kiểu tăng triglycerid và giảm HDL-c Đây là yếu tố nguy liên quan đến xơ vữa động mạch Là nguyên

nhân chính của nhồi máu cơ tim, làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ [4]

1.2.2.5 Đạm niệu vi lượng hay microalbumin niệu

Vào năm 1963, tại London, Harry Keen và các đồng nghiệp lần đầu tiên đã dùng kỹ thuật miễn dịch đồng vị phóng xạ (Radio Immuno Assay-RIA) để đo nồng độ rất thấp của albumin trong nước tiểu và đặt tên là microalbuminuria (MAU - vi đạm niệu) hay là protein niệu dưới mức lâm sàng (subclinical albuminuria) trên những bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin Họ nhận thấy các bệnh nhân đái tháo đường type 2 mới được chẩn đoán có nồng độ albumin trong nước tiểu cao hơn người không bị đái

tháo đường và có liên quan mật thiết đến việc kiểm soát không tốt đường máu

và huyết áp Một phát hiện sớm rất có ý nghĩa đó là sự cải thiện việc kiểm soát đường máu bằng insulin có thể làm mất albumin niệu [19]

Microalbumin niệu là lượng albumin thải ra trong nước tiểu rất nhỏ, nhưng trên giới hạn bình thường ở nồng độ giữa 20-200 µg/phút tương đương với 30-300 mg/24h, hay 20-200mg/l mà các xét nghiệm protein thông thường khác không phát hiện được mà phải dùng kỹ thuật miễn dịch Trong bệnh đái tháo đường, albumin niệu vi lượng hiện diện trong giai đoạn sớm, khi mà độ lọc cầu thận (GFR: glomerular filtration rate) có thể tăng thật sự nhưng chưa

có bằng chứng tổn thương cầu thận Khi albumin niệu tăng, đó là biểu thị sự gia tăng tốc độ thoát mạch của albumin, dấu hiệu của bệnh vi mạch, triệu chứng đáng tin cậy nhất cho thấy rối loạn chức năng lọc của thận, vì vậy xét nghiệm albumin niệu vi lượng có giá trị phát hiện sớm và theo dõi biến chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đường Ngoài ra người ta còn gặp albumin niệu

vi lượng trong các bệnh tim mạch, tăng huyết áp vô căn, thiếu máu cơ tim Cần theo dõi albumin niệu vi lượng lâu dài ở các bệnh nhân này nhằm phát hiện sớm biến chứng, điều trị phòng tai biến [29],[33]

Theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có albumin niệu dương tính khá cao chiếm 71,0% trong số người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ở Việt Nam [4] Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoan (2008) trên bệnh nhân có rối loạn glucose máu lúc đói và 50 người bình thường nhận thấy có 33,5% người có microalbumin niệu dương tính cao hơn nhóm chứng là 8% (p < 0,001) [20] Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Thư (2012) tỷ lệ đạm niệu vi lượng dương tính ở bệnh nhân ĐTĐ

typ 2 là 38,9% [32]

Microalbumin niệu là dấu hiệu sớm đánh giá sự tổn thương ở thận Người mắc bệnh ĐTĐ typ 2, có thể có tổn thương thận ngay tại thời điểm phát hiện ra bệnh ĐTĐ Thậm chí, ngay ở giai đoạn tiền ĐTĐ đã xuất hiện

tổn thương cơ quan đích như tim mạch, thần kinh, mắt và thận Sau 20 năm tỷ

lệ bệnh thận của người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 là 5% đến 10% ở lứa tuổi trên 30 tuổi Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Cứ 3 người suy thận giai đoạn cuối thì có một người phải lọc máu [5],[76],[87]

Trong các nghiên cứu cắt ngang, tỷ lệ hiện mắc microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 rất khác nhau từ 10% đến 42% Tỷ lệ này phụ thuộc vào sự lựa chọn quần thể nghiên cứu và dân tộc Tỷ lệ cao thường thấy ở người Anh gốc Á, người da đỏ Pima, người Mỹ gốc Phi, thổ dân châu Mỹ, những cư dân đảo Maori, Thái Bình Dương: tỷ lệ này thấp hơn là những người da trắng sống ở Châu Âu Mối liên quan giữa tỷ lệ mắc miroalbumin niệu với thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 không rõ ràng như trong ĐTĐ typ 1 Các nghiên cứu chiều dọc cho thấy rằng tốc độ tiến triển từ bài xuất albumin bình thường đến microalbumin niệu là 2-4%/năm [5],[76]

Để theo dõi phát hiện các dấu hiệu tổn thương thận, cần phải phân tích nước tiểu (xét nghiệm dưới kính hiển vi) và nồng độ creatinin máu ngay từ khi mới phát hiện bệnh ĐTĐ Phải tầm soát microalbumin nếu không thấy protein niệu Xét nghiệm nên bắt đầu từ thời điểm 5 năm sau khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và nên bắt đầu ngay khi chẩn đoán ĐTĐ typ 2 [29]

1.3 THANG ĐIỂM FINDRISC ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Thang điểm FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) được Hội Đái tháo đường Phần Lan đề xuất năm 2003 [66] để dự báo nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ typ 2 dựa trên 8 yếu tố gồm: tuổi, BMI (Body mass index), vòng bụng (VB), vận động thể lực hàng ngày, chế độ ăn nhiều rau quả, sử dụng thuốc hạ huyết áp, tiền sử có lần phát hiện tăng glucose máu và tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ [65],[67]

5 Thường ăn rau, trái cây

Không thường xuyên 1

Có cha mẹ, anh chị em ruột 5

“Nguồn: Tuomilehto J and Lindström J (2003)”[66]

Schawarz P.E., Li J và cộng sự cho rằng FINDRISC là công cụ có sẵn tốt nhất để dự báo ĐTĐ typ 2 trong cộng đồng người da trắng Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu ở Đan Mạch, Đức, A Rập, Đài Loan, Nhật Bản ghi nhận đây là một công cụ không xâm nhập và hữu ích để tầm soát tiền ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa, bệnh mạch vành, dự báo nguy cơ ĐTĐ typ 2 trong vòng 10 năm và đặc biệt thay đổi BMI, VB cho phù hợp ở các chủng tộc khác nhau [75]

Trong nghiên cứu này chúng tôi thay BMI, VB châu Âu thành BMI,

VB nguy cơ dành cho người Châu Á để tính thang điểm FINDRISC Châu Á [82]

Bảng 1.2 Bảng điểm FINDRISC có điều chỉnh BMI và vòng bụng

theo tiêu chuẩn người Châu Á [82]

Bảng1.3 Bảng đánh giá nguy cơ tiến triển bệnh đái tháo đường typ 2 [66]

Tổng số điểm Mức độ nguy cơ Tỷ lệ ước tính sẽ tiến triển

“Nguồn: Tuomilehto J and Lindström J (2003)”[66]

+ Nếu từ 12-14 điểm: xem xét nghiêm túc về hoạt động thể lực, thói quen ăn uống, cân nặng, nên làm những xét nghiệm kiểm tra

+ Nếu  15 điểm: nên kiểm tra glucose máu nhanh hoặc glucose máu sau ăn 2 giờ hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose

Theo WHO (2003), thang điểm FINDRISC là mẫu công cụ được thiết

kế để xác định những người có nguy cơ tiến triển ĐTĐ mà không cần phải xét nghiệm Thang điểm  9 có độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 66%, giá trị tiên đoán dương là 7% trong một nghiên cứu thuần tập 10 năm [84]

Bộ câu hỏi của thang điểm FINDRISC là một công cụ sàng lọc tốt cho những điều tra ngang tiếp cận bệnh nhân đái tháo đường chưa được chẩn đoán, rối loạn glucose lúc đói, giảm dung nạp glucose và hội chứng chuyển hóa trong dân số Hy Lạp Thang điểm này đã được nghiên cứu và ứng dụng tại các quốc gia như Đan Mạch, Đức, Ấn Độ, Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản, Thái Lan và một số nước Trung Đông Tại Nhật Bản, Shuichi Katoh và cộng sự (2007) đã sử dụng thang điểm FINDRISC để dự báo nguy cơ ĐTĐ typ 2, trong đó thông số BMI và VB đã được thay đổi cho phù hợp với người

dân Nhật Bản Kết quả cho thấy 17,2% nhóm glucose máu bình thường và 24% ở nhóm glucose máu cao hơn mức bình thường có khả năng mắc bệnh ĐTĐ typ 2 trong vòng 10 năm với mức cắt khác biệt đáng kể ở hai nhóm tương ứng là 9 điểm (Se=0,74, Sp=0,44) và 10 điểm (Se=0,64, Sp=0,54) [39],[46]

Tại Việt Nam, Cao Mỹ Phượng (2010), nghiên cứu trên 341 bệnh nhân tiền ĐTĐ trên 45 tuổi tại Trà Vinh ghi nhận tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ chiếm 50,1%

ở người có tuổi từ 45-60; 25,5% người tuổi từ 60-70 và 24,3% người lớn hơn

70 tuổi, tỷ lệ có giảm dần từ tuổi > 60; 40% có tăng huyết áp Dự báo dựa theo thang điểm của Hội ĐTĐ Phần Lan tỷ lệ xuất hiện ĐTĐ typ 2 trong vòng

10 năm ở đối tượng hiện mắc tiền ĐTĐ từ 45 tuổi trở lên ở huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh là 6,71%, thang điểm có điều chỉnh theo tiêu chuẩn châu Á là 7,78 % [28]

Theo Nguyễn Văn Vy Hậu (2012), nghiên cứu trên 131 bệnh nhân tiền ĐTĐ  45 tuổi đã ghi nhận bệnh nhân tiền ĐTĐ có độ tuổi trung bình là 66,56±13,72 năm, dự báo nguy cơ đái tháo đường trong vòng 10 năm theo thang điểm FINDRISC Châu Á là 8,74% cao hơn dự báo thang điểm Châu Âu (6,68%) trong đó nam giới là 7,68% so với 41,9%; nữ giới là 9,64% so với 8,17 [15]

Như vậy, thang điểm FINDRISC không chỉ áp dụng trên đối tượng có nguy cơ cao để dự báo ĐTĐ typ 2 mà còn áp dụng trên đối tượng có HCCH hay nồng độ glucose máu cao hơn mức bình thường như tại Nhật Bản và Đan Mạch mà còn trên đối tượng tiền ĐTĐ tại Việt Nam để dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 trong 10 năm tới Thang điểm FINDRISC còn có thể áp dụng cho các chủng tộc khác nhau nếu thay đổi chỉ số BMI và VB phù hợp

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM FINDRISC TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước

Tại Đài Loan - Trung Quốc, Jou - Wel Lin và cộng sự (2005-2008) đã

áp dụng 10 thang điểm FINDRISC [65], DESIR, ARIC, Oman, QD Score [61], Cambridge, Danish, Thai [83], Asian India (IDRS) [39] để dự báo nguy cơ ĐTĐ typ 2, HCCH và bệnh thận mạn tính Kết quả thang điểm Cambridge và FINDRISC là hai thang điểm tốt nhất dự báo nguy cơ ĐTĐ typ 2 Qua kết quả tác giả cũng ghi nhận điểm cắt của thang điểm FINDRISC là 8 điểm cho dự báo HCCH [60]

E Cosson, Hamo E Tchatchouang và cộng sự đã nghiên cứu trên 1283 bệnh nhân nội trú với BMI  25kg/m2 và không có tiền sử rối loạn glucose máu bằng xét nghiệm Go, HbA1c và nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT- oral glucose tolerance test) Kết quả ghi nhận tỷ lệ tiền ĐTĐ là 20%, tỷ lệ ĐTĐ là 6,0% Các tác giả này kết luận: ở những bệnh nhân thừa cân và béo phì rối loạn glucose máu rất thường gặp, nếu chỉ dùng Go đơn độc thì bỏ sót đến 70% các trường hợp rối loạn glucose máu so với nghiệm pháp OGTT Nếu kết hợp Go > 5,5mmol/L và HbA1c > 6% không nhất thiết phải làm nghiệm pháp OGTT và người lớn tuổi kèm béo phì dạng nam nếu Go bình thường nên làm OGTT để chẩn đoán rối loạn glucose máu [49]

Tại Đức, J Li, A Bergmann, M Reimann và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 771 đối tượng có nguy cơ mắc ĐTĐ bằng thang điểm FINDRISC Tiến hành xét nghiệm đường huyết lúc đói (FPG-fasting plasma glucose test)

và làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Kết quả ghi nhận FINDRISC có sự tương quan đáng kể với các dấu hiệu của đề kháng insulin

và có thể sử dụng FINDRISC để xác định bệnh ĐTĐ không bị phát hiện trong

một nhóm dân Đức Đây là mô hình đơn giản hữu ích có thể áp dụng rộng rãi

để xác định ĐTĐ typ 2 không có triệu chứng [63],[67]

Nghiên cứu Da Qing (1997) tại Trung Quốc đã chứng minh rằng chỉ cần tiết thực và luyện tập thể lực cũng có thể giảm 30-40% tỷ lệ bệnh ĐTĐ typ 2 trong số những người có rối loạn dung nạp glucose được theo dõi trong vòng 6 năm [45]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Theo số liệu điều tra năm 1990, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Hà Nội (1,2%), Huế (0,95%), Thành phố Hồ Chí Minh (2,52%) Đến năm 2001, điều tra được tiến hành ở 4 thành phố lớn Hà nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả điều tra này thực sự là tiếng chuông cảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ nói riêng và bệnh không lây nói chung tại Việt Nam Tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy

cơ dẫn đến ĐTĐ là 38,5%, nhưng đặc biệt làm người ta phải lưu tâm là có trên 60% (64,9%) số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và không được hướng dẫn điều trị [5]

Trần Hữu Dàng (2011) tiến hành điều tra trên 1478 người dân tỉnh Quảng Trị độ tuổi 30-69 kết quả ghi nhận tỷ lệ tiền ĐTĐ trên nhóm đối tượng nguy cơ được khám là 24,48% Tỷ lệ tiền ĐTĐ tăng theo tuổi Không có sự khác biệt giữa 2 giới Tỷ lệ tiền ĐTĐ tăng dần từ hoạt động thể lực nặng đến hoàn toàn tĩnh tại Tiền ĐTĐ ở người có tiền sử gia đình là rất cao [12]

Nghiên cứu của Trương Công Dụng (2010) ở cán bộ công nhân hưu trước tuổi thấy tỷ lệ ĐTĐ là 10,25%, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 18,84% [14] Theo Lê Anh Tuấn (2010) tỷ lệ tiền ĐTĐ ở người từ 45 tuổi trở lên tại quận Hải Châu - Đà Nẵng là 26,4% [38] Ngô Thanh Nguyên (2011) ở đối tượng từ 30 tuổi trở lên nhận thấy tỷ lệ ĐTĐ là 8,1%, tỷ lệ rối loạn đường

huyết đói là 9,4% Tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện là 69,1% Tỷ lệ ĐTĐ gia tăng theo tuổi và BMI [22]

Tại Trà Vinh, theo nghiên cứu của Cao Mỹ Phượng (2010) trên 314 người từ 45 tuổi trở lên, tỷ lệ tiền ĐTĐ 19,3%, tỷ lệ ĐTĐ 9,5% Theo thang điểm FINDRISC trong 10 năm tới, đối tượng có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh ĐTĐ là 0,9% thấp hơn nhiều so với nhóm có nguy cơ thấp, dự báo tỷ lệ ĐTĐ sẽ tăng 3,3% vào năm 2020 và tỷ lệ ĐTĐ ở người từ 45 tuổi trở lên cho quần thể nghiên cứu đến năm 2020 là 12,8% [28]

Tại Huế, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vy Hậu, Nguyễn Hải Thủy (2011) trên 131 bệnh nhân tiền ĐTĐ, dự báo ĐTĐ trong vòng 10 năm theo thang điểm FINDRISC Châu Âu là 6,68% trong đó nam giới là 4,91%, nữ giới là 8,18% thấp hơn dự báo của thang điểm FINDRISC Châu Á 8,74%, trong đó nam giới 7,68%, nữ giới 9,64% [16]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân  45 tuổi không phân biệt giới tính đến khám và điều trị tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre được chẩn đoán tiền ĐTĐ

từ tháng 7/2012 đến tháng 7/2013

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn

- Người tuổi từ 45 trở lên đến khám, điều trị nội, ngoại trú tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre và được chẩn đoán tiền ĐTĐ theo ADA

(2010) [43],[68] được chọn vào khi có một hoặc hai tiêu chí sau:

+ Nồng độ glucose huyết tương lúc đói từ 5,6mmol/l đến 6,9mmol/l + HbA1c từ 5,7% đến 6,4%

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán là ĐTĐ

- Bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ glucose máu, thuốc làm tăng glucose máu

- Bệnh nhân có bệnh lý về hemoglobin, bệnh ung thư, suy gan mất bù, bệnh thận mạn tính, nhiễm trùng đường tiểu

- Bệnh nhiễm trùng cấp nặng

- Phụ nữ mang thai hoặc đang hành kinh

- Những người không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

- n: số đối tượng nghiên cứu

Thay vào công thức ta tính được n = 170

Trong thực tế chúng tôi đã nghiên cứu trên 179 đối tượng

2.5.3 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân  45 tuổi đến khám và điều trị nội trú, ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre, được chọn mẫu ngẫu nhiên không xác xuất, những bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn được đưa vào nghiên cứu theo cách thuận tiện

2.5.4 Nội dung nghiên cứu

2.5.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 2.1 Phân nhóm tuổi theo thang điểm FINDRISC [67],[81]

- Giới: được chia làm hai giới nam và nữ

- Nghề nghiệp chia làm 3 loại: lao động chân tay; lao động trí óc; hưu trí, mất sức, già

- Địa chỉ: xã (phường), huyện (thành phố), tỉnh

2.5.4.2 Các yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường trong và ngoài thang điểm FINDRISC

- Hoạt động thể lực: có hai giá trị

+ Đối tượng có hoạt động thể lực (lao động chân tay, luyện tập thể lực)

từ 30 phút/ngày trở lên, trên 4 ngày/tuần; tương đương hoặc  150 phút/tuần xếp vào nhóm có hoạt động thể lực hàng ngày [44],[52]

+ Đối tượng hoạt động thể lực (lao động chân tay, luyện tập thể lực) dưới 30 phút/ngày hoặc hoạt động thể dục dưới 150 phút/tuần xếp vào nhóm không hoạt động thể lực hàng ngày (có lối sống tĩnh tại)

- Hút thuốc lá

Phân thành hai nhóm: không hút thuốc lá và có hút thuốc lá [77]

- Thói quen uống nhiều rượu bia

Có hai mức độ

+ Có uống nhiều rượu bia là uống hơn 2 đơn vị trong ngày đối với nam

và trên 1 đơn vị trong ngày đối với nữ Một đơn vị tương đương 285ml bia, 375ml bia nhạt, 100ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh, có chứa 10g alcohol

hay trên 2 lon bia trong ngày đối với nam và một lon trong ngày đối với nữ, trên 100ml rượu nếp (từ 30% đến 40% alcohol) [44]

+ Không uống rượu bia là không hoặc uống ít hơn tiêu chuẩn trên

- Chế độ ăn rau và trái cây

Phân thành hai nhóm:

+ Có chế độ ăn thường xuyên có rau quả, giàu chất xơ; ăn trên 300 gam/người/ngày và trên 4 ngày/tuần

+ Không ăn hoặc ăn ít không đạt tiêu chuẩn trên

- Tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường

Gia đình mắc bệnh đái tháo đường chia làm ba nhóm:

+ Có cha, mẹ, anh, chị, em ruột mắc bệnh ĐTĐ

+ Có ông, bà, chú, bác, cô, dì mắc bệnh ĐTĐ

+ Không có tiền sử trên

- Tiền sử bản thân tăng glucose máu

Yếu tố này được đánh giá qua lời khai, hoặc có căn cứ vào sổ khám bệnh, tiền sử nhập viện điều trị có kiểm tra glucose, nếu nồng độ glucose máu cao hơn mức bình thường đều được xếp vào nhóm này

- Tiền sử bản thân có sinh con từ 4000 gam trở lên (đối với nữ)

Có hai giá trị có/không Có tiền sử sinh con cân nặng lúc sinh từ 4000 gam trở lên hoặc không

- Tiền sử tăng huyết áp

Có hai giá trị có/không Tham số này được đánh giá qua lời khai của bệnh nhân, căn cứ vào sổ khám chữa bệnh, các thuốc huyết áp đã và đang sử dụng

- Đã hoặc đang điều trị thuốc huyết áp

Có 2 giá trị có/không

- Tăng huyết áp: có hai giá trị có/không

+ Có tăng huyết áp khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau:

▪ Đang uống thuốc hạ huyết áp

▪ Tiền sử tăng huyết áp

▪ Huyết áp đo được đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA của JNC VII Dựa theo phân loại của JNC VII chia làm 2 cấp độ tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên hoặc tăng cả hai chỉ số tâm thu và tâm trương [79]

+ Không tăng huyết áp là không có tiêu chuẩn trên

Chẩn đoán béo phì dạng nam theo WHO [85]

+ Nam: VB/VM > 0,90

+ Nữ: VB/VM > 0,80

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

BMI (Body Mass Index) được tính theo công thức [82]

BMI = trọng lượng cơ thể (kg) / bình phương chiều cao (m)

Chúng tôi phân nhóm BMI theo phân loại béo phì của Châu Á dành cho người trưởng thành [82],[85]

+ Thừa cân - béo phì: BMI  23 kg/m2.

- Lipid máu

Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của NCEP/ATPIII, IDF

- Glucose máu lúc đói: Go

Đánh giá theo tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 [43]

- Đạm niệu vi lượng (microalbumin niệu hay MAU)

Đánh giá kết quả: đánh giá chỉ số đạm niệu vi lượng (MAU) bằng tỷ số albumin/creatinine nước tiểu theo tiêu chuẩn IDF [59]

+ Bình thường: Albumin/creatinine nước tiểu < 30mg/g

+ Đạm niệu vi lượng: Albumin/creatinine nước tiểu 30-299mg/g

+ Đạm niệu đại thể: Albumin/creatinine nước tiểu  300mg/g