2757 khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bv nhi đồng cần thơ năm 2014 20

VÕ HỒNG PHƯỢNG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2014 – 2015 LUẬN

VÕ HỒNG PHƯỢNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH VIÊM PHỔI

Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ

NĂM 2014 – 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC ThS.BS NGUYỄN THỊ THANH NHÀN

Cần Thơ – 2015

Trước tiên tôi xin gởi lời cảm ơn chân thành đến tập thể Thầy cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths.Bs Nguyễn Thị Thanh Nhàn người đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận

văn tốt nghiệp

Đồng thời tôi cũng xin gởi lời cảm ơn đến tập thể các anh, chị, cô, chú điều

dưỡng, Bác sĩ Khoa Nội tổng hợp và Khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình

thu thập số liệu

Võ Hồng Phượng

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Sinh viên thực hiện

Võ Hồng Phượng

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em 3

1.2 Định nghĩa 3

1.3 Dịch tễ học 4

1.4 Nguyên nhân 4

1.5 Cơ chế bệnh sinh 5

1.6 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi 6

1.7 Cận lâm sàng 7

1.8 Chẩn đoán 10

1.9 Biến chứng 11

1.10 Điều trị 12

1.11 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi 13

1.12 Các nghiên cứu có liên quan 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Vấn đề y đức 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 26

4.2 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi 48

KẾT LUẬN 54

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 54

2 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi 54

KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

- CN/T: Cân nặng theo tuổi

- CRP (C - reactive protein): protein C phản ứng

- cs: cộng sự

- H influenzae: Haemophilus influenzae

- IMCI (Intergrated Management of Childhood Illness): Xử trí lồng ghép các

bệnh trẻ em

- K pneumoniae: Klebsiella pneumoniae

- M pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae

- NKHHCT: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

- NTA (Naso tracheal aspiration): hút dịch khí quản qua đường mũi

- PCR (Polymerase chain reaction): phản ứng khuếch đại chuỗi gen

- RLN: Rút lõm ngực

- RSV: Respiratory Syncytial Virus

- S pneumoniae: Streptococcus pneumoniae

- TĐHV: Trình độ học vấn

- VP: Viêm phổi

- VPQP: Viêm phế quản phổi

- WHO(World Health Organization): Tổ chức Y Tế Thế giới

Bảng Trang

Bảng 1.1 Tác nhân phổ biến gây VP dựa theo tuổi 5

Bảng 1.2 Một số đặc điểm của VP do vi khuẩn, virus và Mycoplasma 11

Bảng 2.1 Các biến số 18

Bảng 2.2 Phân độ suy hô hấp 22

Bảng 2.3 Công thức bạch cầu theo tuổi 22

Bảng 3.1 Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân 28

Bảng 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng hô hấp 29

Bảng 3.3 Tỷ lệ các triệu chứng khác 30

Bảng 3.4 Tỷ lệ số lượng bạch cầu và CRP 30

Bảng 3.5 Tỷ lệ các hình ảnh X quang 31

Bảng 3.6 Tỷ lệ các tác nhân trong cấy đàm 31

Bảng 3.7 Cân nặng lúc sinh 33

Bảng 3.8 Dinh dưỡng trong 4 tháng đầu 33

Bảng 3.9 Tình trạng dinh dưỡng 34

Bảng 3.10 Nơi sinh hoạt thường xuyên của trẻ 35

Bảng 3.11 Hút thuốc lá thụ động 35

Bảng 3.12 Tiếp xúc bệnh 35

Bảng 3.13 Tiền căn viêm phổi 36

Bảng 3.14 Tiêm chủng 36

Bảng 3.15 Trình độ học vấn 36

Bảng 3.16 Bệnh kèm theo 37

Bảng 3.17 Tình trạng kinh tế 37

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa độ nặng VP và các yếu tố liên quan đến VP 38

Bảng 4.1 Tỷ lệ các lý do nhập viện theo các tác giả 40

Bảng 4.2 Tỷ lệ điều trị trước nhập viện theo các tác giả 41

Bảng 4.3 Tỷ lệ giới tính theo các tác giả 48

Biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các lý do vào viện 26

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ điều trị trước nhập viện 27

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các mức độ suy hô hấp 27

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ độ nặng viêm phổi 29

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo tuổi 32

Biểu đồ 3.6 Phân bố theo giới 32

Biểu đồ 3.7 Phân bố theo tuổi thai lúc sinh 33

Biểu đồ 3.8 Phân bố theo nơi cư trú 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh lý rất thường gặp, là một trong nhưng nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ, đặc biệt là ở những trẻ dưới 5 tuổi Vì trẻ em có hệ miễn dịch còn non yếu, có đặc điểm giải phẫu và sinh lý ở bộ máy hô hấp như đường thở ngắn, hẹp, dễ bị tắc và viêm lan tỏa, các cơ hô hấp hoạt động chưa tốt, não chưa điều hòa

hô hấp tốt nên khi bị viêm dễ lan rộng gây tổn thương phổi nặng, dễ dẫn đễn suy hô hấp và tử vong nhanh chóng [8]

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong một năm trung bình mỗi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) từ 4 – 9 lần, ước tính trên toàn cầu mỗi năm có khoảng 2 tỷ lượt trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, trong

đó khoảng 40 triệu lượt là viêm phổi Và cũng theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó có 4,3 triệu trẻ chết do viêm phổi Như vậy có khoảng trên 10000 trẻ chết do viêm phổi mỗi ngày, trong đó hơn 90% số tử vong ở các nước đang phát triển [30]

Ở Việt Nam, viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Theo số liệu nghiên cứu về tỉ lệ tử vong trên toàn cầu, từng vùng và từng quốc gia năm 2008 của Tổ chức Y tế Thế giới, tại Việt Nam số ca tử vong do viêm phổi là 2079 trên tổng số 20836 trẻ dưới 5 tuổi tử vong [28]

Từ giữa những năm 1990, chương trình xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp

ở trẻ em (IMCI) được hình thành và ngày càng được triển khai rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam Trong đó, viêm phổi là một trong các bệnh nguy hiểm được đưa vào nội dung của chương trình để có thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời, nhanh chóng nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong cho trẻ Ngoài việc khám lâm sàng, thực hiện các cận lâm sàng để chẩn đoán và điều trị thì việc tầm soát các yếu

tố liên quan đến viêm phổi cũng vô cùng quan trọng Tổ chức Y tế Thế giới nhận định: để đạt mục tiêu giảm 65% tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi và giảm 25% trẻ bị viêm phổi nặng vào năm 2015 so với năm 2000, bên cạnh việc kiểm soát

các yếu tố nguy cơ, sử dụng các biện pháp phòng ngừa thì chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả góp phần đáng kể trong giảm tỉ lệ tử vong [50]

Hiện nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu trong nước về viêm phổi ở trẻ em nhưng chủ yếu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Nhi Trung Ương, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tại Đồng bằng sông Cửu Long cũng như Thành phố Cần Thơ vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về viêm phổi trẻ em Chúng tôi tìm thấy các nghiên cứu của các tác giả Phạm Xuân Huyên, Quách Ngọc Ngân, Lê Hoàng Sơn và Nguyễn Đức Vinh [10], [12], [19], [24]

Trên những cơ sở đó, chúng tôi xin tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh viêm phổi ở trẻ em

từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2014 – 2015” với

những mục tiêu sau đây:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm phổi ở trẻ em từ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em

Sơ sinh và nhũ nhi:

- Đường hô hấp hẹp và ngắn nên dễ bị tắc và viêm lan tỏa

- Niêm mạc hô hấp nhiều mao mạch nên khi viêm dễ phù nề và xuất tiết gây chít hẹp đường thở

- Số lượng phế nang ít Kích thước phế nang nhỏ

- Thông khí bàng hệ kém nên dễ bị xẹp phổi

- Lồng ngực mềm, các xương sườn nằm ngang, dãn nở kém và dễ bị biến dạng

- Các cơ hô hấp hoạt động chưa tốt, trẻ chủ yếu thở bằng bụng

- Não điều hòa nhịp thở chưa tốt, trẻ dễ có cơn ngưng thở hoặc thở không đều

Trẻ lớn:

- Bộ máy hô hấp phát triển nhanh

- Các tiểu phế quản tăng nhanh về đường kính và chiều dài Số lượng phế nang tăng làm tăng diện tích trao đổi Kích thước phế nang phát triển từ 2 – 3 tuổi đến tuổi dậy thì

- Thông khí bàng hệ qua lỗ Kohn và kênh Lambert xuất hiện lúc 2 – 8 tuổi

- Lồng ngực phát triển tốt, cơ hô hấp mạnh hơn và hoạt động vỏ não hoàn chỉnh [8]

1.2 Định nghĩa

Viêm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, kể cả đường dẫn khí

và nhu mô phổi Thuật ngữ nhiễm khuẩn hô hấp dưới bao gồm viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi hoặc sự kết hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân biệt trên

lâm sàng [40]

Theo Tổ chức y tế thế giới, viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản

phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi [8]

1.3 Dịch tễ học

Theo WHO ước đoán trong năm 2000 đến 2003, có khoảng 2 triệu trẻ tử vong

do viêm phổi, chiếm 19% trên tổng số 10,6 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong Hầu hết tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi xảy ra ở các nước đang phát triển, chiếm khoảng 90%, cứ mỗi 7 giây có một trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp Châu Phi là khu vực có tỉ lệ tử vong cao nhất (40%) So với các nước đang phát triển thì ở các nước phát triển như châu Âu, Mỹ, Tây Thái Bình Dương tử vong chỉ chiếm 2% trên tổng số [38], [43]

Ở Việt Nam, theo giáo sư Nguyễn Đình Hường, tử vong do viêm phổi là 2,8%; chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, viêm phổi có tỷ lệ nhập viện cao đứng hàng thứ 2 sau tiêu chảy Năm 2004, viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số bệnh lý hô hấp (45%) [8]

Vi khuẩn:

S pneumoniae là tác nhân gây viêm phổi phổ biến nhất ở trẻ em trên toàn thế

giới ở cả hai nhóm bệnh nội trú và ngoại trú, và ở mọi độ tuổi [41], [44] Theo

nghiên cứu ở Peru, S pneumoniae chiếm 90% trong tổng số các nguyên nhân gây

viêm phổi do vi khuẩn [33]

Ngoài ra còn có nhiều tác nhân gây bệnh khác, trong đó có tác nhân không

điển hình như: Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae,

Tùy vào các lứa tuổi khác nhau mà tác nhân gây bệnh có thể khác nhau

Bảng 1.1 Tác nhân phổ biến gây VP dựa theo tuổi

Sơ sinh Streptococcus nhóm B, vi khuẩn gram âm đường ruột

1 – 3 tháng Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, siêu vi,

Trên 5 tuổi S pneumoniae, M pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

“Nguồn: Kendig' s Disorders of The Respiratory Tract in Children (2012)” [41]

Bình thường đường hô hấp dưới vô trùng do cơ chế đề kháng của đường hô hấp:

- Phản xạ đóng thanh quản khi nuốt, hít

- Phản xạ đẩy các chất dịch ra khỏi khí phế quản

- Lớp lông chuyển bám dính chất lạ đẩy ra ngoài

- IgA đường hô hấp chống virus và ngưng kết vi khuẩn

- IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết vi khuẩn, thúc đẩy

hóa hướng động bạch cấu hạt và đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn

- Đại thực bào phế nang thực bào

- Bạch cầu đa nhân trung tính huy động giết vi khuẩn

Tác nhân gây bệnh vào phổi theo 2 đường:

 Qua đường hô hấp:

- Viêm phổi thường sau nhiễm virus do rối loạn hoạt động của lớp trụ lông, ức

chế đại thực bào, gây rối loạn miễn dịch tế bào

- Hít không khí có vi trùng, hóa chất gây tổn thương cấp tính cơ chế đề kháng

của phổi

 Qua đường máu: ít gặp hơn, sau ổ nhiễm trùng nơi khác (viêm nội tâm mạc,

viêm da cơ) [8]

1.6 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi

1.6.1 Giai đoạn khởi phát: với các triệu chứng không đặc hiệu như sốt, ho, sổ mũi,

nôn ói, biếng ăn, quấy khóc,…

1.6.2 Giai đoạn toàn phát: biểu hiện đầy đủ các dấu hiệu và triệu chứng của viêm

phổi Có thể gồm 4 nhóm dấu hiệu và triệu chứng sau:

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu: sốt, mệt mỏi, quấy khóc, nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng,…

Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ

- Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đàm, có thể không ho ở trẻ nhỏ

- Thở nhanh: ngưỡng thở nhanh theo WHO:

+ Trẻ <2 tháng: thở nhanh khi nhịp thở ≥60 lần/phút

+ Trẻ 2 – <11 tháng: thở nhanh khi nhịp thở ≥50 lần/phút

+ Trẻ 1 – 5 tuổi: thở nhanh khi nhịp thở ≥40 lần/phút [51]

Theo Shamo’ on và cs, thở nhanh là triệu chứng thực thể nhạy nhất (99%) và

có độ đặc hiệu cao (88%) trong chẩn đoán viêm phổi [39]

Các dấu hiệu khác liên quan đến độ nặng của viêm phổi như rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi và tím tái [34] Khò khè không giúp xác định độ nặng

nhưng nó xuất hiện khoảng 30% trong viêm phổi do M pneumoniae [19] Co lõm

ngực và/hoặc thở >50 lần/phút có giá trị tiên đoán dương 45% và giá trị tiên đoán

âm 83% đối với bằng chứng X quang đông đặc phổi [26]

- Nghe có thể có phế âm thô, tiếng vang thanh khí phế quản, giảm phế âm, ran

nổ, ran ẩm nhỏ hạt thường ở trẻ lớn và có thể không có ở trẻ nhũ nhi

- Gõ đục khi có đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi, gõ đục sớm nhất ở

vùng liên bả vai, dưới góc xương bả vai và vùng nách

- Những dấu hiệu ở phổi trẻ lớn hơn bao gồm: gõ đục, giảm rung thanh, giảm

phế âm và ran nổ trên vùng bệnh

Nhóm triệu chứng màng phổi: đau ngực khi thở, hội chứng ba giảm

Nhóm triệu chứng ngoài phổi:

- Nhọt da, viêm cơ đi kèm với viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu

- Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não đi kèm với viêm phổi do phế cầu

hoặc Haemophilus influenzae type b

- Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim đi kèm với viêm phổi do

Haemophilus influenzae type b [8]

1.7 Cận lâm sàng

1.7.1 X quang phổi: giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân và

cho biết độ nặng của viêm phổi Bóng mờ ở phổi được chia làm 3 loại, tùy bệnh lý phế nang hay mô kẽ:

Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu hoặc các vi khuẩn khác):

- Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy

- Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ

Viêm phổi mô kẽ (thường do virus hoặc Mycoplasma):

- Sung huyết mạch máu phế quản

- Dày thành phế quản

- Tăng sáng phế trường

- Mờ từng mảng do xẹp phổi

Viêm phế quản phổi (thường do tụ cầu hoặc các vi khuẩn khác):

- Rốn phổi đậm, có thể phì đại hạch rốn phổi

- Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường

- Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả hai phế trường

Tuy nhiên X quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng nhất là ở nhũ nhi và trẻ nhỏ Thường thấy tổn thương nặng trên X quang trong khi không có dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu X quang vẫn còn tồn tại vài tuần sau khi cải thiện lâm sàng

nên không cần thiết chụp phổi lúc ra viện [8]

1.7.2 Xét nghiệm máu

Bạch cầu tăng >15.000/mm3 với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý viêm phổi do

vi khuẩn Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý viêm phổi

do virus Tiểu cầu tăng trong >90% viêm phổi do vi khuẩn

VS, CRP: là dấu hiệu chỉ điểm không đặc hiệu của tình trạng viêm, ít hữu ích trong điều trị VS tăng trong viêm phổi mạn, kéo dài hoặc có biến chứng CRP tăng

≥ 20mg/l trong viêm phổi cấp, gợi ý do vi khuẩn [8]

1.7.3 Cấy máu

Là phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây bệnh nhưng tỉ lệ dương tính thường rất thấp

- Tỉ lệ phần trăm cấy máu dương tính ở bệnh nhi cấp cứu VP là 3 – 11%

- Tỉ lệ phần trăm cấy máu dương tính VP mắc phải trong bệnh viện 2 – 5%

- Tỉ lệ phần trăm cấy máu dương tính trong viêm phổi do phế cầu hoặc

H influenzae type b là 25 – 95%, và do tụ cầu là 33,3% [8]

1.7.5 Nội soi phế quản

Là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán bệnh nhu mô phổi, chẩn đoán (+) 27 - 75% trẻ có bệnh lý tiềm ẩn

Biến chứng: tràn khí màng phổi (12 – 15%), chảy máu mũi, chậm nhịp tim, co thắt thanh quản, giảm oxy máu [8]

1.7.6 Chọc phổi xuyên qua da: là xét nghiệm có độ nhạy và độ dặc hiệu cao được

dùng để chẩn đoán viêm phổi trước đây, đặc biệt là các vi khuẩn kỵ khí Tuy nhiên, ngày nay ít được thực hiện do các biến chứng tràn khí màng phổi, ho ra máu, tràn khí dưới da, thuyên tắc phổi do khí, xuất huyết phổi [43]

1.7.7 Dịch màng phổi

Chọc hút màng phổi với mục đích chẩn đoán đồng thời làm giảm triệu chứng lâm sàng, nhuộm gram và cấy (môi trường hiếu khí, kỵ khí, nấm và lao) Nếu chưa điều trị kháng sinh, cấy (+) 65 – 80% [8]

1.7.8 Xét nghiệm xác định kháng nguyên

Điện di miễn dịch đối lưu và ngưng kết hạt Latex có thể dùng để phát hiện

kháng nguyên S pneumoniae hoặc H influenzae trong huyết thanh và nước tiểu nhưng độ nhạy cảm và đặc hiệu thấp Đối với H influenzae tỉ lệ dương tính cao hơn

S pneumoniae Phản ứng ngưng kết hạt Latex trong nước tiểu cho kết quả dương

tính cao hơn trong huyết thanh [8]

Ngưng kết hồng cầu lạnh ở chuẩn >1:64 trong 50% bệnh nhân viêm phổi do

M pneumoniae, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp vì cũng có thể tăng trong nhiều tác nhân

khác như Influenzae virus [44]

1.7.9 Huyết thanh chẩn đoán

Huyết thanh chẩn đoán dùng để chẩn đoán Chlamydophila pneumoniae,

Chlamydia trachomatis, M pneumoniae và virus, nhưng cần phải làm hai mẫu

huyết thanh lúc nhiễm cấp và lúc đang hồi phục để xác định sự gia tăng nồng độ kháng thể Phương pháp này cho kết quả chậm, do đó ít được dùng trên lâm sàng, thường chỉ dùng trong nghiên cứu dịch tễ học để xác định tỉ lệ mắc và mới mắc của các tác nhân [41], [44]

1.7.10 Polymerase chain reaction (PCR)

Xác định tác nhân do S pneumoniae và M pneumoniae, nhưng đắc tiền,

không đủ nhanh để hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu nên không dùng rộng rãi Sử dụng PCR thường qui hiện nay chưa đề nghị, nhưng tương lai có thể cung cấp các chứng cứ quan trọng của chủng loại vi khuẩn để hướng dẫn điều trị [32]

1.8 Chẩn đoán

1.8.1 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: hội chứng nhiễm trùng, ho, thở nhanh hay các dấu hiệu khác của suy hô hấp (tím tái, rút lõm ngực, co kéo cơ hô hấp phụ,…), ran phổi (ran ẩm hoặc ran nổ, hoặc phối hợp giữa ran ẩm/nổ với ran ngáy/rít)

Cận lâm sàng: X quang phổi, công thức máu

1.8.2 Chẩn đoán độ nặng

Theo WHO 2013, viêm phổi chia làm 2 mức độ:

Viêm phổi nặng:

 Ho hoặc khó thở kèm theo một trong các triệu chứng sau:

- Tím tái trung ương hoặc SpO2 < 90%

- Suy hô hấp nặng (như thở rên, rút lõm ngực rất nặng)

- Một trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: không bú được hoặc không

uống được, li bì – khó đánh thức, co giật

 Ngoài ra có thể thêm một vài hoặc tất cả triệu chứng của viêm phổi như:

- Thở nhanh theo tuổi: 2 - 11 tháng ≥ 50 lần/phút, 1 - 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

- Rút lõm ngực

- Phế âm giảm, tiếng vang phế quản, ran nổ, hội chứng ba giảm, hội chứng

đông đặc, tiếng cọ màng phổi

Viêm phổi:

 Ho hoặc khó thở kèm theo một trong các triệu chứng sau:

- Thở nhanh theo tuổi: 2 - 11 tháng ≥ 50 lần/phút, 1 - 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

- Rút lõm ngực

- Phế âm giảm, tiếng vang phế quản, ran nổ, hội chứng ba giảm, hội chứng

đông đặc, tiếng cọ màng phổi

 Không có dấu hiệu của viêm phổi nặng [51]

1.8.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Đa số viêm phổi ở trẻ em không xác định được tác nhân gây bệnh Dựa vào bệnh sử, thời gian và độ nặng của triệu chứng, mùa trong năm có thể gợi ý tác nhân gây bệnh

Bảng 1.2 Một số đặc điểm của VP do vi khuẩn, virus và Mycoplasma

Triệu chứng đi kèm Cảm nhẹ, đau bụng Cảm Viêm màng nhĩ Lâm sàng Đông đặc, ít ran nổ Thay đổi Ran nổ, khò khè Bạch cầu (tăng) Thường gặp Thay đổi Không thường gặp

X quang Đông đặc Thâm nhiễm hai bên Thay đổi

Tràn dịch màng phổi Thường gặp Hiếm gặp Ít 10 – 20%

“Nguồn: Nhi khoa chương trình đại học tập 1 (2006)” [8]

1.9 Biến chứng

Biến chứng của viêm phổi thường là kết quả của sự lây lan trực tiếp của vi khuẩn vào khoang lồng ngực (tràn dịch, tràn mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim) hay gây nhiễm trùng huyết Viêm màng não, viêm khớp mủ và viêm tủy xương là

những biến chứng ít gặp do phế cầu hoặc H influenzae type b theo đường máu gây

ra [44]

1.10 Điều trị

1.10.1 Điều trị ngoại trú

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em rất khó xác định tác nhân gây bệnh và càng khó khăn hơn khi có sự phối hợp giữa các tác nhân gây bệnh Việc điều trị ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm, độ tuổi và các dấu hiệu lâm sàng [44], [46], [47] Đối với những trẻ <5 tuổi bị bệnh nhẹ không cần phải nhập viện, Amoxicillin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên Sử dụng Amoxicillin liều cao được đề xuất vì

tỉ lệ kháng kháng sinh của S pneumoniae phân lập từ viêm phổi cộng đồng ngày

càng tăng Thuốc lựa chọn thay thế như Cefuroxim và Amoxicillin/clavulanate, Macrolide [26], [44], [47]

1.10.2 Điều trị tại bệnh viện

1.10.2.1 Hỗ trợ hô hấp

- Tùy vào mức độ suy hô hấp mà chọn lựa phương pháp cung cấp oxy tối ưu

- Thở oxy qua canula mũi là phương pháp đơn giản và dễ sử dụng nhất

- Thở áp lực dương liên tục qua mũi được chỉ định khi viêm phổi thất bại với thở oxy, nghĩa là khi bệnh nhân thở oxy cannula tối đa 6 lít/phút mà vẫn còn thở nhanh >70 lần/phút, thở co lõm ngực nặng, tím tái hoặc SaO2 <90% hoặc PaO2 <60 mmHg [3]

- Thở máy khi trẻ có:

+ Cơn ngưng thở, thở không hiệu quả

+ Tím tái, PaO2 <60 mmHg, PaCO2 >50 mmHg, pH <7,25 với FiO2 >60% nghĩ do suy hô hấp [14]

1.10.2.2 Kháng sinh trị liệu

Viêm phổi không biến chứng

 1 đến 6 tháng (không do Chlamydia trachomatis hay tụ cầu):

- Ceftriaxone (50 – 100 mg/kg/ngày, chia 1 hoặc 2 lần) hoặc

- Cefotaxim (200 mg/kg/ngày chia 3 hoặc 4 lần) [41], [48]

 Trên 6 tháng:

- Ampicillin (150 – 200 mg/kg/ngày chia 4 lần) hoặc

- Penicillin G (200000 – 250000 đơn vị/kg/ngày chia 4 hoặc 6 lần) hoặc

- Cefotaxime (150 mg/kg/ngày chia 3 hoặc 4 lần) hoặc

- Ceftriaxone (50 – 100 mg/kg/ngày, chia 1 hoặc 2 lần) [48]

 Đối với các trường hợp viêm phổi do tụ cầu kháng Methicillin thì thêm:

- Vancomycin 40 – 60 mg/kg/ngày chia 3 hoặc 4 lần hoặc

- Clindamycin 30 – 40 mg/kg/ngày chia 3 hoặc 4 lần [48]

Viêm phổi không điển hình (do M pneumoniae, Clamydophila pneumoniae)

- Azithromycin (10 mg/kg/ngày, 1 lần/ngày) hoặc

- Erythromycin (20 mg/kg/ngày, chia 4 lần) hoặc

- Levofloxacin (16 – 20 mg/kg/ngày, chia 2 lần đối với trẻ 6 tháng – 5 tuổi;

8 – 10 mg/kg/ngày đối với trẻ 5 – 16 tuổi)

Đối với trẻ >4 tháng viêm phổi không điển hình, kết hợp thêm Ampicillin hoặc Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 nếu có biến chứng nhiễm trùng (như bạch cầu

>15000/mm3, CRP >35 – 60 mg/l, không đáp ứng với điều trị ngoại trú nhóm Macrolide hoặc Doxycycline) [48]

Viêm phổi nặng: phối hợp nhiều loại kháng sinh

- Vancomycin 60 mg/kg/ngày chia 4 lần, và

- Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime hoặc Ceftriaxone), và

- Azithromycin 10 mg/kg/ngày, và có thể thêm

- Nafcillin hoặc Oxacillin 150 mg/kg/ngày, chia 4 lần, nếu tụ cầu nhạy với

Nafcillin hơn Vancomycin [48]

1.10.2.3 Điều trị rối loạn đi kèm: Rối loạn nước và điện giải, sốt và đau,

1.10.2.4 Điều trị biến chứng: Tràn dịch, tràn mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết,

viêm tủy xương, viêm nội tâm mạc thứ phát, rối loạn thăng bằng kiềm toan, [48]

1.11 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi

1.11.1 Tuổi và giới

Tần suất mắc bệnh cao nhất ở trẻ dưới 12 tháng, tỉ lệ này càng giảm khi trẻ càng lớn Đồng thời tần suất mắc bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ nam/ nữ là 1,8/1 [15], [22], [43]

1.11.2 Cơ địa đẻ non, suy dinh dưỡng

Trẻ đẻ non có hệ hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh so với trẻ đủ tháng, hệ miễn dịch yếu hơn trẻ đủ tháng nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn trong đó có nhiễm khuẩn hô hấp Đối với trẻ suy dinh dưỡng, do thiếu protein, thiếu đi thành phần tạo miễn dịch cho cơ thể nên khả năng chống chọi với các tác nhân gây bệnh kém [8] Theo tác giả Lê Hoàng Sơn, viêm phổi có tỷ lệ suy dinh dưỡng là 37% [19]

1.11.3 Thiếu sữa mẹ

Theo y văn, sữa mẹ có thể bảo vệ trẻ chống lại NKHHCT thông qua một số

cơ chế như: sữa mẹ có chứa chất kháng khuẩn và kháng virus, tế bào hoạt tính miễn dịch và các chất kích thích hệ thống miễn dịch của trẻ Do đó, thiếu sữa mẹ có thể dẫn đến giảm sức đề kháng của trẻ nên trẻ dễ mắc bệnh hơn

1.11.4 Thuốc lá, khói bụi

Khói thuốc lá và khói bụi từ lò đốt bằng củi dẫn đến hư hại hệ thống tế bào

lông chuyển của niêm mạc hô hấp, phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc hô hấp tạo điều kiện cho tác nhân gây bệnh tấn công và phát triển Trẻ có cha, mẹ hút thuốc lá mắc bệnh viêm đường hô hấp cấp gấp 2 lần trẻ có cha, mẹ không hút thuốc lá, ảnh hưởng này không rõ ở trẻ sau 1 tuổi Theo tác giả Lê Hoàng Sơn, gia đình có người hút thuốc lá có liên quan đến viêm phổi, đặc biệt mẹ và ông bà có hút thuốc thì ảnh hưởng nhiều hơn tới trẻ so với cha hút thuốc [19] Nếu trẻ sống ở khu vực có nhiều khói bụi như các nhà máy, xí nghiệp,… thì khả năng mắc viêm phổi cao hơn [8]

1.11.5 Môi trường sống

Trẻ sống trong môi trường tập thể như nhà trẻ, trường học,… dễ bị lây bệnh khi tiếp xúc với các trẻ bệnh vì tác nhân gây bệnh phát tán và lây truyền qua đường

hô hấp [8]

1.11.6 Trẻ không được tiêm chủng đầy đủ

Trẻ không được tiêm ngừa hoặc tiêm ngừa không đầy đủ các vaccin trong chương trình tiêm chủng mở rộng dễ mắc các bệnh hô hấp Trong đó, đặc biệt là đối

với bệnh sởi thì biến chứng thường gặp nhất và nguy hiểm nhất đối với trẻ nhỏ là viêm phổi

1.11.7 Bệnh kèm theo

Trẻ có bệnh kèm theo như hội chứng Down, chẻ vòm hầu, tim bẩm sinh, dị dạng phổi bẩm sinh, mềm sụn thanh quản, trào ngược dạ dày thực quản,… dễ có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn trong đó có nhiễm khuẩn hô hấp, thường gặp nhất là viêm phổi trên các trẻ mắc tim bẩm sinh, đồng thời bệnh tim bẩm sinh cũng ảnh hưởng đến độ nặng của viêm phổi [19], [25]

1.11.8 Trình độ học vấn của mẹ hay người chăm sóc trẻ

Trình độ học vấn của bà mẹ ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi

Bà mẹ có trình độ học vấn cao thì có kiến thức chăm sóc trẻ tốt hơn so với bà mẹ có trình độ học vấn thấp, để trẻ có thể phát triển khỏe mạnh, ít nguy cơ mắc bệnh Đồng thời nếu bà mẹ trình độ học vấn thấp thì khả năng nhận biết những biểu hiện bệnh cũng như những dấu hiệu nặng của bệnh thấp, không phát hiện kịp thời để đưa trẻ đến nhập vện và điều trị, dẫn đến khả năng tử vong cao hơn Một nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng nhận biết viêm phổi ở trẻ em của các bà mẹ ở mức trung bình, trong khi đó kiến thức của các bà mẹ về các dấu hiệu chỉ điểm viêm phổi nặng ở mức rất kém [21]

1.11.9 Tình trạng kinh tế

Thu nhập bình quân ảnh hưởng đến khả năng mắc và tử vong do bệnh nói chung và viêm phổi nói riêng Trẻ sống trong gia đình có kinh tế khá giả, thu nhập bình quân cao thì có khả năng tiếp cận nhiều hơn với các dịch vụ y tế, chăm sóc sức

khỏe, được phát hiện và điều trị bệnh kịp thời hơn [8]

1.12 Các nghiên cứu có liên quan

1.12.1 Các nghiên cứu trong nước

- Theo nghiên cứu về viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 59 tháng tại Bệnh

viện Nhi Đồng 1 của tác giả Nguyễn Thị Thanh Nhàn ghi nhận: có 90,5% trẻ có ran phổi, thở nhanh 79,8%; rút lõm ngực/co kéo liên sườn 60,6% Có 11,3% trẻ sinh non tháng; 7,8% trẻ sinh đủ tháng nhẹ cân; 19,6% trẻ có tiền căn viêm phổi

(có nhập viện); 26,4% trẻ có bệnh đi kèm với viêm phổi, trong đó gặp nhiều nhất là suy dinh dưỡng với 57,4% Số trẻ có số lượng bạch cầu ≥15.000/ mm3 chiếm tỉ lệ cao nhất 52,2%; số trẻ có CRP ≥20 mg/l cũng chiếm đa số 56,7%; X quang phổi ghi nhận thâm nhiễm phế nang là loại tổn thương thường gặp nhất [15]

- Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Xuân Huyên về lâm sàng, cận lâm sàng

và các yếu tố nguy cơ ở trẻ em dưới 5 tuổi bị viêm phổi nặng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của viêm phổi nặng là: thở nhanh 96%; sốt 95%; rút lõm ngực 92,4%; ho 86,7%; tím 79% Về cận lâm sàng ghi nhận 55,3% trường hợp có bạch cầu máu trên 10.000/mm3, Xquang ghi nhận tổn thương chủ yếu là hội chứng phế nang; 18,1% trường hợp CRP >20 mg/l Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi: suy dinh dưỡng 59%, tim bẩm sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (20%) trong nhóm bệnh kèm theo; trẻ không được tiêm chủng đủ và đúng lịch chiếm 45,7%; trẻ không được bú mẹ hoàn toàn 36,2%; trình độ học vấn của bà

mẹ học đến cấp I và cấp II chiếm đa số (70,5%) [10]

1.12.2 Các nghiên cứu ngoài nước

- Theo nghiên cứu của Wang YJ ở 1167 trẻ viêm phổi cộng đồng tại Trung Quốc, tổng số 308 chủng vi khuẩn được phân lập từ chất tiết của đường hô hấp thì

vi khuẩn gram dương chiếm 53,6% và vi khuẩn gram âm là 46,4% Trong đó 5 loại

vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất là S pneumoniae (35,1%), Escherichia coli (11,7%),

Staphylococcus aureus (8,8%), K pneumoniae (6,5%) và Moraxella catarrhalis

(5,8%) Các vi khuẩn không điển hình được tìm thấy trong 281 mẫu chiếm 24,1%

Nhiễm hợp bào virus là 19,3%; và đồng nhiễm hợp bào virus với S pneumoniae

(8%), và vi khuẩn khác (1,6%) Đồng nhiễm vi khuẩn – virus là 9%, chủ yếu là

đồng nhiễm virus và H influenzae [52]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

 Điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực – chống độc

Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

 Có biểu hiện của bệnh viêm phổi:

+ Lâm sàng:

 Ho/khó thở và thở nhanh theo tuổi

 Và/hoặc các dấu hiệu suy hô hấp khác: tím tái, rút lõm ngực, có kéo cơ hô hấp phụ,…

 Và/hoặc có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

 Ran phổi: ran ẩm hoặc ran nổ, hoặc phối hợp giữa ran ẩm/nổ với ran ngáy/rít

+ X quang phổi có tổn thương nhu mô phổi

 Thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không có người nhà hoặc người nhà không hợp tác

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Nội tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực – chống độc Bệnh

viện Nhi Đồng Cần Thơ

- Thời gian: từ tháng 8/2014 đến tháng 4/2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Được tiến hành theo phương pháp cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

2

2 2

d

p p

Z n

 Z1-α/2: Hệ số tin cậy, chọn độ tin cậy là 95% (α = 0,05)  Z1-α/2 = 1,96

 p = 34,7% (tỷ lệ viêm phổi trong tổng số bệnh lý hô hấp nhập viện Bệnh viện Nhi đồng 1) [18]

2

2

07 , 0

347 , 0 1 347 , 0 96 ,

Lý do vào viện Định tính Tần số, tỷ lệ Ho, khò khè, sốt,

Số ngày bệnh trước nhập viện Định lượng Trung bình 1, 2, 3 ngày,…

Điều trị trước nhập viện Định tính Tần số, tỷ lệ Không, tự mua thuốc,

Tên biến Loại biến Thống kê Định nghĩa - giá trị

Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân Định tính Tần số, tỷ lệ Có, không

Tím/tái Định tính Tần số, tỷ lệ Không tím/tái, tím, tái

Khò khè Định tính Tần số, tỷ lệ Có, không

Chảy mũi Định tính Tần số, tỷ lệ Có, không

Bú ít/ăn kém Định tính Tần số, tỷ lệ Có, không

Nôn ói Định tính Tần số, tỷ lệ Có, không

Tiêu chảy Định tính Tần số, tỷ lệ Có, không

Tên biến Loại biến Thống kê Định nghĩa - giá trị

Cấy đàm Định tính Tần số, tỷ lệ Âm tính, dương tính

Loại vi khuẩn/NTA Định tính Tần số, tỷ lệ S pneumoniae,

Tiền căn viêm phổi Định tính Tần số, tỷ lệ Có, không

Cân nặng lúc sinh (gram) Định tính Tần số, tỷ lệ <2500, 2500-<4000,

≥4000

Dinh dưỡng trong 4 tháng đầu Định tính Tần số, tỷ lệ Bú mẹ hoàn toàn, không

được bú mẹ hoàn toàn

Tình trạng dinh dưỡng Định tính Tần số Bình thường, nhẹ cân,

nhẹ cân nặng, thừa cânNơi sinh hoạt thường xuyên

Tại nhà, nhà trẻ/trường mẫu giáo

cấp III, trên cấp III

Tình trạng kinh tế Định tính Tần số, tỷ lệ Nghèo, cận nghèo,

không nghèo Tiếp xúc người bệnh hô hấp

trong vòng 3 tuần trước bệnh Định tính Tần số, tỷ lệ Có, không

2.2.4.2 Định nghĩa, giải thích các biến số

- Sốt: khi nhiệt độ ở nách ≥ 37,50C, ở hậu môn ≥ 380C Sốt cao khi nhiệt độ ≥

390C Sốt trên 410C có nguy cơ co giật và tổn thương não [1]

- Khò khè là tiếng thở âm sắc cao, tạo ra do luồng khí đi qua phế quản nhỏ bị

hẹp, nghe rõ ở thì thở ra, nhưng có thể nghe được ở cả 2 thì [7]

- Thở rên là tiếng có âm sắc trầm, nghe ở thì thở ra, xuất phát từ thanh quản,

do khép dây thanh để tạo ra áp lực dương cuối thì thở ra [7]

- Phập phồng cánh mũi là dấu hiệu nhạy cảm của nguy kịch hô hấp, xuất hiện

khi thì hít vào ngắn bất thường Phập phồng cánh mũi làm nở rộng mũi trước và giảm sức cản đường thở trên bằng cách ngăn cản áp lực cực âm trong vùng hầu khi hít vào [7]

- Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu 1/3 dưới của lồng ngực lõm vào khi trẻ thở

vào [51]

- Co kéo cơ hô hấp phụ bao gồm co kéo cơ liên sườn và hạ sườn, co lõm hõm

ức, co kéo cơ ức đòn chũm

- Cơn ngưng thở là khoảng thời gian trẻ không thực hiện chu kỳ hô hấp Cơn

ngưng thở <6 giây thường gặp ở trẻ <3 tháng tuổi, nếu cơn ngưng thở này xảy ra ở trẻ ≥3 tháng tuổi mỗi 20 giây hô hấp bình thường được gọi là hô hấp có chu kỳ Ngưng thở >15 giây rất hiếm gặp và có thể kèm theo chậm nhịp tim và tím tái [7]

- Ran phối hợp: phối hợp giữa ran ẩm/nổ với ran ngáy/rít

- Độ nặng viêm phổi: đã đề cập trong phần 1.8.2

- Tiêu chảy: là tiêu phân lỏng hay tóe nước hay có máu trong phân >2 lần

trong 24 giờ [17]

- Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao

đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu Hậu quả của suy

hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan, đặc biệt là não, tim và

ứ đọng CO2 gây toan hô hấp [2]

Bảng 2.2 Phân độ suy hô hấp

Tim mạch

Nhịp tim bình thường hoặc tăng nhẹ

Nhịp tim tăng Nhịp tim nhanh

Tím ngay cả khi cung cấp oxy PaO2 60 - 80mmHg 40 - 60mmHg <40 mmHg

“Nguồn: Thực hành lâm sàng chuyên khoa nhi (2011)” [14]

- Mô tả tổn thương X quang:

+ VPQP, viêm phổi thùy, viêm phổi mô kẽ (đã đề cập trong phần 1.7.1)

+ Xẹp phổi: bóng mờ đồng nhất, giới hạn rõ với các ranh giới bị lõm vào trong, co kéo các cấu trúc lân cận (khí quản bị kéo về bên xẹp, cơ hoành bị kéo lên, khoảng liên sườn hẹp lại)

+ Tràn dịch màng phổi: tụ dịch trong khoang màng phổi, tách lá thành và lá tạng màng phổi

+ Tràn khí màng phổi là sự hiện diện bất thường của khí trong khoang màng phổi

- Đánh giá tuổi thai:

+ Thừa cân – béo phì: CN/T > +2 SD [4]

- Tiếp xúc với người mắc bệnh hô hấp trong vòng 3 tuần trước khi mắc bệnh:

dựa vào thời gian ủ bệnh của các tác nhân gây bệnh thường gặp:

+ Streptococcus pneumonia: 1 – 3 ngày [37]

+ Haemophilus Influenzae: 2 – 4 ngày [37]

+ Influenzae: 1 – 3 ngày [37]

+ Mycoplasma pneumonia: 3 tuần [37], [6]

+ Clamydia trachomatis: trung bình 1 – 2 tuần [37]

+ Clamydophila pneumonia: 3 tuần [6]

Như vậy ta chọn khoảng thời gian tối đa trẻ từng tiếp xúc với người mắc bệnh

hô hấp trước khi mắc bệnh là 3 tuần

- Tình trạng kinh tế:

+ Nghèo:

 Hộ nghèo ở nông thôn là hộ có mức thu nhập bình quân từ 400.000 đồng/người/tháng (4.800.000 đồng/người/năm) trở xuống

 Hộ nghèo ở thành thị là hộ có mức thu nhập bình quân từ 500.000 đồng/người/tháng (6.000.000 đồng/người/năm)

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu đang điều trị tại khoa Nội tổng hợp

và khoa Hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 08/2014 đến tháng 04/2015 được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng để tìm các triệu chứng chẩn đoán Các cận lâm sàng được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Các yếu tố liên quan đến viêm phổi được ghi nhận từ khám lâm sàng và phỏng vấn trực tiếp bà mẹ hay người chăm sóc trẻ

- Các số liệu thu thập được điền vào phiếu thu thập số liệu in sẵn

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số

- Kiểm soát sai lệch hệ thống: trong quá trình chọn mẫu vào lô nghiên cứu tuân thủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và các tiêu chuẩn loại trừ

- Kiểm soát sai lệch thông tin

 Phiếu thu thập số liệu được thiết kế rõ ràng và do người làm đề tài thực hiện

 Các biến số được định nghĩa rõ ràng

2.2.7 Xử lý số liệu và phân tích

Các số liệu nghiên cứu thu được sẽ được nhập và xử lý kết quả theo phuơng pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 18.0 for Window

 Mô tả tần số và tỉ lệ của các biến số định tính

 Mô tả trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến số định lượng có phân phối chuẩn, trung vị và giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất, khoảng, tứ vị cho biến số định lượng không có phân phối chuẩn

 So sánh các giá trị: dùng phép kiểm χ2, Fisher’s exact cho các biến định tính

* Sơ đồ nghiên cứu:

Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn mẫu

Thu thập số liệu bằng bộ câu hỏi

Mọi thông tin của bệnh nhi trong nghiên cứu đều được bảo mật và chỉ sử dụng

vì mục đích nghiên cứu

Đã giải thích cho thân nhân về lợi ích của nghiên cứu và được thân nhân đồng

ý cho trẻ tham gia vào nghiên cứu

Đã thông qua hội đồng y đức của Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2014 đến tháng 4/2015, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 193 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ với kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các lý do vào viện

Trẻ vào viện vì ho chiếm đa số (68 trẻ; 35,2 %) Các lý do khác ít gặp hơn: khò khè (31 trẻ; 16,1%), ho và khò khè (26 trẻ;13,5%), khó thở (21 trẻ; 10,9%), sốt (20 trẻ;10,4%), ho và sốt (19 trẻ; 9,8%), khò khè và sốt (6 trẻ; 3,1%), tím môi (1 trẻ; 0,5%), xanh xao và bỏ bú (1 trẻ; 0,5%)

3.1.1.2 Số ngày bệnh trước nhập viện

Trung bình số ngày bệnh trước nhập viện là 5,67 ± 1,5 ngày, ít nhất là 1 ngày

và nhiều nhất là 30 ngày

3.1.1.3 Điều trị trước nhập viện

viện/y tế

cơ sở

Tự mua thuốc

Ngoại trú Bác sĩ tư Điều trị

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ điều trị trước nhập viện

Trẻ được điều trị ở bác sĩ tư chiếm tỷ lệ cao (88 trẻ, chiếm 45,6%), kế đến là điều trị kết hợp (49 trẻ, chiếm 25,4%), 27 trẻ điều trị ngoại trú Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ (14%); 12 trẻ tự mua thuốc (6,2%), 10 trẻ điều trị ở bệnh viện/y tế cơ sở

(5,2%) và có 7 trẻ không được điều trị (3,6%)

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các mức độ suy hô hấp

Suy hô hấp độ 2 chiếm tỷ lệ cao với 103 trường hợp (53,4%), suy hô hấp độ 1

có 74 trường hợp (38,3%) và suy hô hấp độ 3 có 16 trường hợp (8,3%)

3.1.1.5 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.1 Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân Đặc điểm Tần số (n = 193) Tỷ lệ (%)

Dấu hiệu nguy

hiểm toàn thân

Đa số trẻ vào viện với tri giác tỉnh 85% (164 trường hợp), có 17 trường hợp

kích thích (8,8%), 12 trường hợp lơ mơ, hôn mê (6,2%)

Tỷ lệ trẻ có tím/tái là 19,7%, trong đó có 7 trẻ tím (3,6%), 31 trẻ tái (16,1%),

đa số trẻ không tím/tái (155 trẻ, chiếm 80,3%)

Trong 193 trẻ, trẻ không sốt chiếm 22,8% (44 trường hợp); trẻ sốt nhẹ - vừa

chiếm tỷ lệ cao 54,9% (106 trường hợp ), trẻ sốt cao chiếm 22,3% (43 trường hợp),

không có trường hợp hạ thân nhiệt

Có 18 trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân (9,3%), 175 trẻ không có dấu hiệu

nguy hiểm toàn thân (90,7%)

3.1.1.6 Triệu chứng hô hấp

Bảng 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng hô hấp Triệu chứng Tần số (n = 193) Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ độ nặng viêm phổi

Viêm phổi chiếm tỷ lệ cao hơn với 62,7% (121 trường hợp), viêm phổi nặng

chiếm tỷ lệ thấp hơn với 37,3% (72 trường hợp)

3.1.1.8 Các triệu chứng khác

Bảng 3.3 Tỷ lệ các triệu chứng khác Triệu chứng Tần số (n = 193) Tỷ lệ (%)

Trong nhóm các triệu chứng khác, chảy mũi chiếm 47,2%; bú ít/ăn kém

40,4%; nôn ói 43%; tiêu chảy 23,8%; bụng chướng 2,1%; khàn tiếng 4,1%; họng đỏ

3,1%; kết mạc mắt đỏ 1,6% và âm thổi ở tim 5,2%

Số lượng bạch cầu từ 5000 - <15000 chiếm đa số (66,8%), bạch cầu ≥15000

chiếm 31,6%, và bạch cầu <5000 chiếm 1,6%

Có 141/193 trẻ được làm xét nghiệm CRP Trong đó CRP <10 mg/l chiếm tỷ

Viêm phế quản phổi + xẹp phổi 1 0,5

Tổn thương X Quang chiếm đa số là viêm phế quản phổi với 183 trường hợp

(94,8%), viêm phổi thùy 9 trường hợp (4,7%) và 1 trường hợp tổn thương kết hợp

viêm phế quản phổi + xẹp phổi (0,5%)

Có 26 trẻ được cấy đàm trong đó có 4 trường hợp dương tính, chiếm tỷ lệ

15,4% Trong đó có các tác nhân là Streptococcus pneumoniae chiếm 50% (2/4

trường hợp), Klebsiella pneumoniae chiếm 25% (1/4 trường hợp) và Acinetobacter

baumanii chiếm 25% (1/4 trường hợp)

3.2 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo tuổi

Trẻ từ 2 - <12 tháng tuổi chiếm tỉ lệ cao hơn với 127 trẻ (65,8%), trẻ từ 12 - 60 tháng tuổi có 66 trẻ, chiếm 34,2%

3.2.2 Giới

58%

42%

NamNữ

Biểu đồ 3.6 Phân bố theo giới

Trong 193 bệnh nhi, nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ: nam 58% (112 trẻ), nữ 42% (81 trẻ), tỷ lệ nam/nữ = 1,4