2725 khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán điều trị tại khoa tim mạch bv đa khoa trung ương cần thơ năm 2014 2015

Tại Việt Nam, do tần suất bệnh van tim hậu thấp còn cao, sự phân phối nguyên nhân suy tim có thể khác, tuy nhiên nguyên nhân chính của suy tim vẫn là bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch v

NGUYỄN PHẠM CAO MINH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

MỚI CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ

NGUYỄN PHẠM CAO MINH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

MỚI CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TIM MẠCH,

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ

Trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn một cách tốt nhất

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám Hiệu, Bộ môn Nội, Phòng Đào Tạo Đại Học trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám Đốc, các Bác

sĩ và Nhân viên khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và tri ân sâu sắc đến TS

BS Ngô Văn Truyền, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và hết lòng dạy dỗ cho tôi một cách tận tình trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin chân thành gửi lời cảm ơn đến bạn bè và những người thân yêu đã luôn ủng hộ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Cần Thơ, tháng 05, năm 2015

NGUYỄN PHẠM CAO MINH

và kết quả nêu trong luận văn là chính xác, trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

NGUYỄN PHẠM CAO MINH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ/SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU _ 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA SUY TIM _ 3 1.2 DỊCH TỄ HỌC SUY TIM 3 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA SUY TIM _ 4 1.4 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TIM _ 9 1.5 PHÂN LOẠI SUY TIM _ 10 1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SUY TIM _ 10 1.7 CẬN LÂM SÀNG _ 12 1.8 CHẨN ĐOÁN SUY TIM 13 1.9 PHÂN ĐỘ SUY TIM _ 14 1.10 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG, NGOÀI NƯỚC _ 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU _ 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU _ 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU _ 27

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU _ 27 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG _ 29 3.3 PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA 32 3.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG _ 32 3.5 NGUYÊN NHÂN SUY TIM _ 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN _ 39

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU _ 39 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG _ 41 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG _ 45 4.4 NGUYÊN NHÂN SUY TIM _ 51

KẾT LUẬN _ 53 KIẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

ALT Alanine transaminase

ANP A-type natriuretic peptide (Peptide lợi niệu từ nhĩ)

AST Aspartate transaminase

BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BNP B-type natriuretic peptide (Peptide lợi niệu từ thất)

BVDKTW _ Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương

CSTN _ Chỉ số tim ngực

CT-scan _ Computed tomography scan (Chụp cắt lớp vi tính)

ECG Electrocardiogram (Điện tâm đồ)

EF Ejection fraction (Phân số tống máu)

HA _ Huyết áp

HATT _ Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

Hb Nồng độ Hemoglobin trong máu

Hct _ Hematocrit (Dung tích hồng cầu)

MVA Mitral valve area (Diện tích lỗ van 2 lá)

NMCT Nhồi máu cơ tim

NT-proBNP N-terminal pro B-type Natriuretic Peptide

NYHA New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York)

PHT Pressure half time (Thời gian nửa áp lực)

RAA Renin – Angiotensin – Aldosterone

SA _ Siêu âm

TMCBCT Thiếu máu cục bộ cơ tim

USD US dollar (đồng đô la Mỹ)

VC _ Vena contracta

1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo hội tim mạch châu Âu 13

2.1 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham 21 3.1 Phân bố giới tính theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu 28

3.4 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm nghiên cứu 30 3.5 Các triệu chứng chính theo tiêu chuẩn Framingham 31 3.6 Các triệu chứng phụ theo tiêu chuẩn Framingham 31 3.7 Giá trị trung bình huyết đồ và sinh hóa máu theo giới tính 32 3.8 Giá trị trung bình của chỉ số tim/ngực ở nhóm nghiên cứu 33 3.9 Một số rối loạn trên phim X-quang đánh giá ở nhóm nghiên cứu 34 3.10 Các rối loạn trên điện tâm đồ ở nhóm nghiên cứu theo NYHA 34 3.11 Giá trị trung bình EF theo phân độ NYHA ở nhóm nghiên cứu 34 3.12 Đặc điểm phân suất tống máu của nhóm nghiên cứu 35 3.13 Giá trị trung bình NT-proBNP theo nhóm tuổi ở nhóm nghiên cứu 36 3.14 Tương quan giữa EF, NYHA với một số yếu tố cận lâm sàng 37 3.15 Các nguyên nhân suy tim ở nhóm đối tượng nghiên cứu 37 3.16 Nguyên nhân suy tim theo phân độ suy tim của NYHA 38

Sơ đồ

Sơ đồ 1.1 Tác dụng của cơ chế bù trừ ngoài tim làm suy tim nặng hơn 8

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tƣợng nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.2 Độ tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu 29 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhóm nghiên cứu theo phân độ suy tim của NYHA 32 Biểu đồ 3.5 Một số rối loạn trên huyết đồ và sinh hóa máu 33 Biểu đồ 3.6 Các rối loạn trên siêu âm tim gặp ở nhóm nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.7 Giá trị trung bình NT-proBNP theo phân độ NYHA 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một vấn đề rất quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng vì

số người bị suy tim ngày một tăng Số người nhập viện vì suy tim chiếm tỷ lệ cao

và một lượng lớn ngân sách đã phải sử dụng cho chi phí điều trị tình trạng này [15]

Suy tim là một hội chứng lâm sàng rất thường gặp trong thực hành [19] Tại Hoa Kỳ hơn 5 triệu người hiện mắc suy tim [52] Tại châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4%-2%, do đó có từ 2 triệu đến 10 triệu người suy tim [22] Một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ bệnh toàn bộ tại các nước châu Á vào khoảng 1,26-6,7 % [51] Tại Việt Nam, chưa có thống kê để có con số chính xác tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [22]

Phần lớn các bệnh nhân suy tim tại các nước tiên tiến là do bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, bệnh cơ tim dãn nở và một số bệnh khác Tại Việt Nam, do tần suất bệnh van tim hậu thấp còn cao, sự phân phối nguyên nhân suy tim có thể khác, tuy nhiên nguyên nhân chính của suy tim vẫn là bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim…[22]

Là hậu quả sau cùng của các bệnh lý tim mạch, vấn đề suy tim ngày càng trở nên phổ biến, có những đặc điểm riêng Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới cho thấy rằng, suy tim đang đe dọa lên sức khỏe cộng đồng, không chỉ vì sự gia tăng tần suất bệnh mà còn là những ảnh hưởng nặng nề của suy tim lên sinh hoạt người bệnh cũng như chi phí xã hội cần dành cho nó [15] Mặc dù tỷ lệ sống còn đã được cải thiện, suy tim vẫn là một bệnh có tỷ lệ tử vong hàng năm vào khoảng 21% ở nam và 17% ở nữ [52], tỷ lệ tử vong sau 2 năm của rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng là 10 - 15% [21], tỷ lệ tử vong sau 5 năm từ khi chẩn đoán xấp xỉ 50% [60] Tại Việt Nam, tử suất chung cho các bệnh tim mạch chiếm tới 40% số ca

tử vong cả nước [25] Chi phí điều trị suy tim cũng gây một gánh nặng rất lớn với các nền kinh tế, tại Mỹ, chi phí điều trị suy tim năm 2007 là hơn 33 tỉ USD [52] và

vẫn duy trì hơn 30 tỉ mỗi năm [60] Tại Anh, chi phí y tế cho suy tim mỗi năm khoảng 360 triệu bảng Anh[15]

Số bệnh nhân suy tim vẫn còn tiếp tục tăng lên Tại Mỹ, có hơn 650.000 trường hợp mới chẩn đoán suy tim hàng năm, với tỷ lệ mới mắc tăng theo tuổi từ 20 đến hơn 80 trường hợp trên 1000 người [60] Tại châu Á, vẫn chưa có thống kê về

tỷ lệ mới mắc suy tim, nhưng tại Malaysia, trong số các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim có 30% là được chẩn đoán lần đầu [15]

Chẩn đoán và kiểm soát tình trạng suy tim sớm có thể giảm bớt số lần nhập viện và nguy cơ tử vong [26] Dù vậy, chẩn đoán xác định suy tim vẫn còn những khó khăn, triệu chứng lâm sàng có thể diễn ra thầm lặng ở những trường hợp nhẹ hoặc không đặc hiệu cho mỗi suy tim mà còn những bệnh lý khác, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh đồng phát Nghiên cứu của Remes cho thấy có xấp xỉ một nửa chẩn đoán suy tim lần đầu là không chính xác [31]

Qua những vấn đề trên, hiểu rõ các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim mới chẩn đoán, cũng như xử trí nguyên nhân đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị, cải thiện tiên lượng bệnh Tuy nhiên vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh nhân mới chẩn đoán suy tim tại Cần Thơ Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa Khoa trung ương Cần Thơ năm 2014- 2015”, nhằm đạt được các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng suy tim mới chẩn đoán điều trị tại Khoa Tim mạch, BVĐKTW Cần Thơ năm 2014-2015

2 Khảo sát sự thay đổi chỉ số điện giải, ECG, siêu âm tim và nồng độ proBNP trên bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa Khoa trung ương Cần Thơ năm 2014-2015

NT-3 Xác định các nguyên nhân suy tim chính trên bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa Khoa trung ương Cần Thơ năm 2014-2015

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

Suy tim là một hội chứng phức tạp, xảy ra do bất thường về cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy và tống máu của tâm thất, dẫn tới không còn khả năng duy trì nhu cầu chuyển hóa của cơ thể Suy tim là một rối loạn tiến triển với tỷ lệ mắc và tử vong rất cao [19], [59]

1.2 DỊCH TỄ HỌC SUY TIM

1.2.1 Tỷ lệ hiện mắc suy tim

Trong nghiên cứu Framingham (1971), tỷ lệ hiện mắc suy tim là 3% Sau 34 năm theo dõi, cho thấy tỷ lệ tăng theo tuổi, tỷ lệ hiện mắc suy tim là 0,8%, 2,3%, 4,9% và 9,1% tương ứng các nhóm tuổi 50-59, 60-69, 70-79, và trên 80 tuổi [36]

Tỷ lệ nam và nữ mắc bệnh tương đương nhau vào khoảng 7,4/1000 người ở nam và 7,7/1000 người ở nữ [15] Các nghiên cứu sau này như nghiên cứu Rotterdam và các nghiên cứu gần đây trên dân số tại Mỹ cho kết quả tương tự, với tỷ lệ hiện mắc

là 2,2% dân số, tăng dần theo tuổi từ 0,7% ở người 45 tuổi đến 8,4% ở những người trên 75 tuổi [46] Số người hiện mắc suy tim ở Mỹ khoảng 5,1 triệu người [60]

Tại các nước châu Âu, các nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự Theo Mair

và cộng sự, tại Đan Mạch, tỷ lệ hiện mắc suy tim là 0,2% và 2,6% ở nhóm tuổi

40-49 và > 70 tuổi Tại Pháp, tỷ lệ mắc suy tim là 1% ở tuổi 50-60 và 10% ở tuổi > 80 Tại Ý, theo Ambrosio, tỷ lệ này là 3,6%, 11,1% và 14,1% tương ứng với các nhóm tuổi 65-69, 75-79 và > 80 [15]

Tại châu Á, các nghiên cứu liên quan đến tình trạng này vẫn còn giới hạn Một nghiên cứu trên người lớn trên 35 tuổi ở Trung Quốc cho thấy tỷ lệ hiện mắc suy tim là 1,26% Nghiên cứu trên 1435 trường hợp nhập viện cấp cứu tại bệnh Đa khoa Kuala Lumpur, Malaysia cho thấy tỷ lệ suy tim là 6,7% Trên 2 nghiên cứu Chronic Heart Failure Analysis và Registry in the Tohoku District của Đại học

Tohoku, phân bố tỷ lệ mắc bệnh suy tim lần lượt là 3,1%, 29%, 33,7% và 34,2% ở các nhóm tuổi <40, 40-64, 65-74 và >75 trên tổng số bệnh nhân suy tim [51]

Tại Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể tỷ lệ hiện mắc suy tim, nhưng theo thống kê trong bệnh viện, có tới trên 60% bệnh nhân nội trú trong các khoa tim mạch bị suy tim các mức độ khác nhau [19]

1.2.2 Tỷ lệ mới mắc suy tim

Nghiên cứu Framingham, thực hiện trên 5209 người, tuổi từ 30-62, đã chứng minh tỷ lệ mới mắc suy tim tăng theo tuổi, tỷ lệ này tăng gấp đôi cho mỗi 10 năm, ngoài ra còn thay đổi theo phái tính [15]

Tại Mỹ, khoảng hơn 650.000 ca được chẩn đoán mới mắc suy tim hàng năm [60] Nghiên cứu Rotterdam ghi nhận tỷ lệ mới mắc suy tim là từ 2,5/1000 người mỗi năm ở nhóm tuổi 55-64 đến 44/1000 người mỗi năm ở nhóm trên 85 tuổi [46]

Tại Trung Quốc, có khoảng 500.000 ca được chẩn đoán mới mắc suy tim mỗi năm [51] Các nước khác ở Nam Á vẫn chưa có nghiên cứu tỷ lệ cụ thể [51], tuy nhiên, một nghiên cứu trên các bệnh nhân nhập viện tại Malaysia, có 30% bệnh nhân được chẩn đoán suy tim lần đầu [15]

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA SUY TIM

Khi tim hoặc hệ tuần hoàn bị một bệnh lý gì đó làm ảnh hưởng đến chức năng bóp tống máu của để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể và đại diện là cung lượng tim Khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trù của tim và của các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lượng này cho nhu cầu của cơ thể Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả [19]

1.3.1 Cung lượng tim

Cung lượng tim là lượng máu tim bơm vào các động mạch hệ thống lớn tính trong đơn vị thời gian là một phút Cung lượng tim là yếu tố quan trọng nhất đối với

hệ tuần hoàn vì nó là tổng lượng máu chảy máu tất cả mô của cơ thể [15]

Ở người trẻ, khỏe mạnh, cung lượng tim trung bình ở nam là 5,6 L/phút và ở

nữ là 4,9L/phút [35]

Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố:

 Sức co bóp cơ tim: tự bản thân cơ tim có sức co bóp của nó mà

không cần có mối tương quan với tiền tải và/hoặc hậu tải Sức co bóp bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, lượng cathecholamine trong máu, trạng thái oxy, CO2 tế bào, toan kiềm, tình trạng cơ tim và một thuốc tác dụng trên cơ tim… [15]

Sức co bóp cơ tim tuân theo định luật Frank – Starling: khi tăng đáng kể lượng máu đổ về tâm thất, cơ tim sẽ tự căng dãn dài hơn Điều này dẫn tới sức co mạnh hơn của sợi cơ tim sau đó, giúp tâm thất bơm mạnh hơn và đẩy lượng máu tăng đổ về ra ngoài vòng đại tuần hoàn Do đó dòng máu chảy đến tim được bơm một cách tự động, không gây ứ tệ tuần hoàn [35]

Trong suy tim, giai đoạn đầu khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau, thể tích nhát bóp sẽ tăng để bù trừ Tuy nhiên do tim không thể bù trừ mãi, tim sẽ bị giãn ra, sức co bóp cơ tim sẽ kém dần đi, thể tích nhát bóp sẽ giảm

 Tiền tải: là sự chịu tải của tâm thất trong thời kỳ tâm trương (thất

đang được đổ đầy) trước khi co bóp [15] Tiền tải được đánh giá bằng thể tích hoặc

áp lực cuối tâm trương của tâm thất, là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương [19] Tiền tải phụ thuộc vào: lượng máu lưu thông toàn cơ thể, sức co bóp của tâm nhĩ, trương lực hệ tĩnh mạch, áp lực trong lồng ngực, áp lực trong khoang màng tim, độ chun giãn của tâm thất

 Hậu tải: là sức cản của động mạch chống lại sự bơm máu ra của tâm

thất sức cản càng cao thì sự co bóp của thất phải càng lớn để thắng lại Sức cản quá lớn sẽ làm tăng công của tim cũng như mức tiêu thụ oxy của tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp cơ tim và làm giảm lưu lượng tim Hậu tải phụ thuộc vào sức cản ngoại

vi và kích thước buồng tâm thất [15, 19]

 Tần số tim: là số lần tim bóp trong một phút Tần số tim chịu ảnh

hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng cathecholamine trong máu

Khi suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp, duy trì cung lượng tim Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhanh, thời kì tâm trương sẽ ngắn lại, đổ đầy tâm thất không đầy đủ, làm giảm cung lượng tim Nhịp tim nhanh cũng làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim làm tim suy nặng hơn

1.3.2 Các cơ chế bù trừ trong suy tim

1.3.2.1 Cơ chế bù trừ tại tim

Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá

tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo định luật Starling, sẽ làm tăng sức có bóp của các sợi cơ tim nếu

dự trữ co cơ vẫn còn

Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày của các

thành tim có hoặc không kèm theo giãn buồng tim, nhất là trong trường hợp có tăng

áp lực ở các buồng tim Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu tải, để bù lại thể tích tống máu giảm do hậu tải gây ra

Sự thoái hóa và chết tế bào cơ tim theo chương trình (apotosis): Khi suy

tim, các tế bào cơ tim thường có xu hướng kết thúc vòng đời sớm hơn, quá trình chết theo chương trình (apotosis) diễn ra nhanh hơn và có sự tái cấu trúc cơ tim theo hướng xấu Quá trình tái cấu trức này chủ yếu làm tim dày và giãn ra (tăng thể tích khối cơ tim) nhằm thích nghi với điều kiện mới [19]

1.3.2.2 Cơ chế bù trừ ngoài tim:

Hệ thần kinh giao cảm: khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm kích thích,

lượng cathecholamine từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều (noradrenalin trong máu người suy tim tăng gấp 2 đến 3 lần so với bình thường) làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim Noradrenalin tác dụng lên thụ thể β1, làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim, đồng thời tác dụng lên thụ thể α1, cũng làm tăng co bóp cơ tim và làm phì đại cơ tim Cơ chế này có tác dụng

bù trừ tạm thời cho tình trạng suy tim, tuy nhiên nếu tình trạng này kéo dài sẽ làm nặng thêm tình trạng suy tim [19]

Hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone: Việc tăng hoạt động hệ giao cảm

và giảm tưới máu thận sẽ làm tăng nồng độ Renin trong máu Renin sẽ hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II Chính Angiotensine II là một chất gây co mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận Chất này còn kích thích

vỏ thượng thận tiết Aldosterone, làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận Cơ chế này giúp làm tăng lượng máu lưu thông cũng như cung lượng tim Tuy nhiên, khi suy tim tiến triển, cơ chế này trở nên có hại [38]

Hệ Arginine – Vasopressine: Arginine – Vasopressine là hormone của

tuyến tùng Khi suy tim giai đoạn muộn hơn, chất này được tiết ra làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi và làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận Tương tự hệ giao cảm và hệ RAA, cơ chế này về sau cũng làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim [19]

Endothelin: là peptide được tiết ra bởi tế bào nội mạc, có tác dụng co mạch

tại chỗ và kích hoạt hệ RAA Tương tự, về lâu dài cũng sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim

ANP và BNP: ANP và BNP là những chất nội tiết peptide được bài tiết ra

khi có sự kích thích do sự căng/giãn của tâm thất và tâm nhĩ dưới gánh nặng thể tích

và áp lực ANP và BNP là những chất có tác dụng gây giãn mạch và tăng bài tiết natri, một cơ chế điều hòa có lợi trong suy tim [38]

Các yếu tố khác:

Hệ thống giãn mạch với Bradykinin, các Prostagladin (PGI2, PGE2) và NO cũng được tăng tiết để bù trừ các cơ chế gây co mạch ở trên Tuy các yếu tố này đóng vai trò khiêm tốn trong quá trình suy tim

Hệ phó giao cảm

Các cytokine

Sơ đồ 1.1 Tác dụng của cơ chế bù trừ ngoài tim làm suy tim nặng hơn

1.3.3 Hậu quả của suy tim

Khi các cơ chế bù trừ nói trên trong giai đoạn đầu bị vượt qua ngưỡng thì suy

tim sẽ xảy ra với các hậu quả [40]:

 Giảm cung lượng tim: cung lượng tim giảm sẽ gây ra:

o Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các

tổ chức ngoại vi của cơ thể

o Có sự phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và ở các tạng khác để ưu tiên

máu cho não và động mạch vành Do vậy, các triệu chứng lâm sàng trong suy tim

thường gặp da xanh tái, mệt mỏi, vã mồ hôi

_ Làm co mạch: tăng hoạt động giao cảm, Angiotensin II, endothelin…

_ Giữ muối và nước: Aldosteron, Vasopressin

Tăng công, tăng gánh lên tim, làm phì đại và dãn tâm thất (tái cấu trúc), làm rối loạn chức năng tâm thất trầm trọng hơn

Suy tim nặng hơn

(Nguồn: ABC Heart failure: Pathophysiology [38])

o Nếu cung lượng tim rất thấp thì lưu lượng nước tiểu được khỏi ống thận cũng rất ít và có thể có biểu hiện thiểu niệu

 Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi

o Suy tim phải: tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi dẫn đến tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi, biểu hiện các triệu chứng tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái

o Suy tim trái: tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái sẽ làm tăng

áp lực nhĩ trái, rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu ứ ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự trao đổi oxy ở phổi kém đi gây khó thở Đặc biệt, khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang – mao mạch phổi và huyết tương

sẽ có thể tràn vào phế nang, gây hiện tượng phù phổi [19]

1.4 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TIM

Trước một bệnh nhân suy tim, cần tìm các nguyên nhân dẫn đến tình trạng hiện tại của bệnh [21]: nguyên nhân nền và nguyên nhân hay yếu tố làm nặng

1.4.1 Nguyên nhân nền suy tim

Ở Mỹ, bệnh động mạch vành là nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim, chiếm hơn 50% Đái tháo đường và tăng huyết áp là 2 nguyên nhân lớn kế tiếp [59]

1.4.1.1 Suy tim với phân suất tống máu (EF) giảm (< 40%)

 Bệnh động mạch vành: nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim

 Quá tải áp suất mạn tính: tăng huyết áp, các bệnh hẹp van tim

 Quá tải thể tích mạn tính: bệnh hở van tim, shunt tại tim (trái qua phải)

 Bệnh cơ tim dãn không thiếu máu cục bộ cơ tim: bệnh do di truyền,

do thâm nhiễm, do độc chất hoặc thuốc, rối loạn chuyển hóa, virus, bệnh Chagas…

 Rối loạn nhịp tim: các rối loạn nhịp nhanh, chậm mãn tính [40]

1.4.1.2 Suy tim với phân suất tống máu (EF) bình thường (> 40-50%)

 Bệnh cơ tim phì đại: nguyên phát, thứ phát (tăng huyết áp)

 Bệnh cơ tim hạn chế: những bệnh lý do thâm nhiễm, bệnh dự trữ

 Do lão hóa, xơ hóa, rối loạn ở nội tâm mạc [19]

1.4.1.3 Suy tim do bệnh lý ở phổi

 Tâm phế mạn

 Bệnh lý mạch máu ở phổi [7]

1.4.1.4 Suy tim cung lượng cao

 Rối loạn chuyển hóa: nhiễm độc giáp, dinh dưỡng bất hợp lý (beriberi)

 Tăng nhu cầu tưới máu: shunt động tĩnh mạch, thiếu máu mạn

1.4.2 Các yếu tố làm nặng tình trạng suy tim: bao gồm

 Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng) Thuốc không phù hợp

 Các yếu tố huyết động

 Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim

 Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng)

 Thuyên tắc phổi

 Trong một nghiên cứu dựa trên 101 trường hợp suy tim nặng hơn cần nhập viện, có 93% trường hợp phát hiện được yếu tố làm nặng [21]

1.5 PHÂN LOẠI SUY TIM

Có thể phân loại suy tim theo nhiều cách khác nhau:

 Theo hình thái định khu: Suy tim phải/ suy tim trái/suy tim toàn bộ

 Theo tình trạng tiển triển: Suy tim cấp/suy tim mạn tính

 Theo lưu lượng tim: Suy tim giảm lưu lượng/suy tim tăng lưu lượng

 Suy tim tâm thu/suy tim tâm trương (chức năng thất trái bảo tồn) [19]

1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SUY TIM

1.6.1 Biểu hiện đáp ứng tại thất [40]

 Tim to: nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch trái trong phì đại thất trái Harzer (+) trong phì đại thất phải

 Nhịp tim nhanh

 Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở mõm nếu có hở van 2 lá cơ năng trong phì đại thất trái

1.6.2 Biểu hiện của giảm cung lượng tim [19]

 Mệt: cảm thấy mệt mỏi, thiếu năng lượng, lúc nào cũng muốn nghỉ ngơi hoặc ngủ Đây là triệu chứng thường được bệnh nhân suy tim than phiền Triệu chứng này thường bị bỏ qua khi hỏi bệnh, nên kém đặc hiệu

 Tím, tay chân lạnh: da ở tay chân nhạt màu, đôi khi tím, lạnh, do sự tái phân phối lưu lượng máu, giảm lưu lượng máu đến da và ưu tiên cho não và động mạch vành Chức năng kéo máu về cũng bị ảnh hưởng trong suy tim, làm máu

ứ đọng ở hệ tuần hoàn, làm tăng lượng hemoglobin khử trong máu

 Trong suy tim nặng hơn, các triệu chứng thần kinh thường gặp như: chóng mặt, giảm trí nhớ, đau đầu, mất ngủ

1.6.3 Biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi [13]

 Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất Diễn biến và mức độ khó thở rất khác nhau, thường là khó thở gắng sức lúc đầu, sau đó tiến tới khó thở khi nằm, khó kịch phát về đêm và khó thở khi nghỉ ngơi

o Khó thở khi gắng sức: khó thở khi gắng sức với cường độ ít

hơn người bình thường và kéo dài hơn

o Khó thở khi nằm: triệu chứng khá quan trọng và xuất hiện sớm,

xảy ra do máu dồn về ngực gây tăng gánh cho tim khi nằm, giảm khi ngồi dậy

o Khó thở kịch phát về đêm: những cơn khó thở đột ngột khi

đang ngủ Khó thở kịch phát về đêm cần nhiều thời gian hơn để giảm triệu chứng

o Khó thở khi nghỉ ngơi: xảy ra khi suy tim nặng

 Triệu chứng do tăng áp lực mạch máu phổi: ho, ran ẩm rải rác 2 đáy phổi Khi áp lực mao mạch phổi bít tăng đột ngột, thường xảy ra phù phổi cấp, hàng rào phế nang – mao mạch bị phá vỡ, huyết tương tràn phế nang, bệnh nhân khó thở

dữ dội, co kéo cơ hô hấp, ran ẩm dâng nhanh từ 2 đáy phổi lên khắp phế trường

 Phù: triệu chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu Thường ở tứ chi

 Tĩnh mạch cổ nổi

 Tràn dịch màng phổi, ứ máu ở gan, cổ trướng

1.7 CẬN LÂM SÀNG

1.7.1 X-quang ngực: hữu ích trong chẩn đoán và định lượng độ nặng suy tim [21]

 Bóng tim to (CSTN > 0,5)

 Tăng sáng tĩnh mạch thuỳ trên phổi

 Phù phổi mô kẽ (kerley B) => phù phổi phế nang (đám mờ hai bên rốn phổi hình cánh bướm)

 Có thể có tràn dịch màng phổi [45]

1.7.2 Điện tâm đồ: điện tâm đồ không giúp chẩn đoán suy tim, tuy nhiên có thể gợi

ý suy tim cũng như nguyên nhân suy tim

 Bệnh cơ tim dãn: ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, block nhánh trái, phì đại thất trái…

 Bệnh động mạch vành: sóng Q hoại tử, bất thường ST, T thiếu máu, rối loạn dẫn truyền…

 Tăng huyết áp: phì đại thất trái

 Bệnh màng ngoài tim: bất thường ST, T

 Bệnh cơ tim phì đại, suy giáp [12]

1.7.3 Siêu âm tim: giúp đánh giá chức năng thất, cũng như khảo sát bệnh van tim,

bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim và cả bệnh động mạch vành Ngoài ra siêu

âm tim còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị suy tim [59]

 Đánh giá chức năng thất trái: phân suất tống máu (EF), tốc độ co cơ trung bình, khoảng E-vách, vận động dòng van hai lá

 Đánh giá hình dạng van tim, tình trạng van và tổ chức dưới van, mức

độ hẹp, các tổn thương phối hợp

 Đánh giá bệnh cơ tim

 Đánh giá bệnh màng ngoài tim

 Các bất thường vận động ở thành tim trong bệnh động mạch vành [23]

1.7.4 Chỉ số điện giải trong máu: suy tim nhẹ thường ít biến đổi chỉ số điện giải

 Natri máu giảm (do ứ nước), kali tăng ở bệnh nhân suy tim nặng

 Kali máu có thể giảm do dùng lợi tiểu trong điều trị [4]

1.7.5 Creatinin: trong suy tim có thể có tăng creatinin máu nhẹ [21] Nếu bệnh

nhân có bệnh thận kèm theo, làm nặng tình trạng suy tim, creatinin sẽ tăng cao [4]

1.7.6 NT – proBNP: khi cơ thất bị căng dãn kích thích tiết ra peptide lợi niệu với 2

sản phẩm cuối cùng là BNP có hoạt tính sinh học và NT – proBNP không có hoạt tính sinh học nhưng thời gian bán thải cao gấp 6 lần NT – proBNP đã được dùng rộng rãi trong những trường hợp khó thở cấp tính để loại trừ hoặc chẩn đoán suy tim trên lâm sàng [2]

Nghiên cứu PRIDE thực hiện năm 2005 cho thấy điểm cắt > 450 ng/L ở bệnh nhân < 50 tuổi và điểm cắt > 900 ng/L ở bệnh nhân ≥ 50 tuổi có độ nhạy và

độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán suy tim cấp Điểm cắt NT – proBNP < 300 ng/L là điểm cắt loại trừ chẩn đoán suy tim với giá trị tiên đoán âm tính là 99% [39]

1.7.7 Các xét nghiệm khác

 Xét nghiệm huyết học: Hb, Hct, số lượng bạch cầu, tiểu cầu

 Đánh giá chức năng gan: AST, ALT, bilirubin

1.8 CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Để chẩn đoán xác định suy tim, có một số tiêu chuẩn được đặt ra, trong đó các yếu tố quan trọng như hỏi bệnh và thăm khám kỹ lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng (đặc biệt là xét nghiệm BNP và NT – proBNP có giá trị), điện tâm đồ, X-

quang tim phổi thẳng

1.8.1 Chẩn đoán suy tim theo Hội tim mạch châu Âu (2008)

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo hội tim mạch châu Âu [19] Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:

_Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, phù…), Và

_Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to), Và

_Có bằng chứng khách quan của tổn thường cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ (tim

to, tiếng thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thường trên siêu âm tim, tăng BNP)

1.8.2 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn Framingham [36]

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó

thở phải ngồi

Phù cổ chân

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Khó thở khi gắng sức

Phù phổi cấp Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cmH2O

Thời gian tuần hoàn > 25 giây

Giảm 4 -5 kg/ trong 5 ngày điều trị

Chẩn đoán xác định suy tim:

Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

1.9 PHÂN ĐỘ SUY TIM

Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim Trên lâm sàng, có 2 cách phân độ được sử dụng nhiều là phân độ suy tim của Hội tim mạch học New York và phân

giai đoạn suy tim của Hội tim mạch hoa kỳ và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ [19]

Bảng 1.3 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA

Bảng 1.4 Phân loại suy tim theo AHA/ACC (2008)

A Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các bệnh lý

tổn thương cấu trúc tim

B Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim nhưng chưa có

triệu chứng và biểu hiện của suy tim

C Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang có triệu chứng và

có liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim

D

Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc biệt

1.10 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG, NGOÀI NƯỚC

Trần Thị Mỹ Liên (2012): nghiên cứu một số đặc điểm suy tim mạn tính tại bệnh viện Thống Nhất ghi nhận: tỷ lệ suy tim mạn tính cao ở người lớn tuổi Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của suy tim mạn tính là 98,4% mệt mỏi, khó thở 96,7% các trường hợp Đa số bệnh nhân suy tim độ III theo NYHA chiếm tỷ lệ cao nhất 60,2% 77,2% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có hình ảnh bóng tim to trên phim X-quang Trên siêu âm tim, đa số bệnh nhân có dãn buồng tim chiếm 81,3%, phân suất tống máu giảm chiếm 69,9% Nguyên nhân suy tim đứng đầu là tăng huyết áp và bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ 82,9% [9]

Bùi Minh Hữu Trí (2014): Các yếu tố nguy cơ chính: tăng HA 89%, rối loạn chuyển hóa lipid 33%, đái tháo đường 27,8% Dấu hiệu/triệu chứng suy tim thường gặp là khó thở về đêm 48,4%, khó thở khi gắng sức 51,5%, ran ẩm phổi 32% Các bằng chứng rối loạn chức năng tâm trương: rung nhĩ 17,5%, lớn nhĩ trái 13,4%, phì đại thất trái 13,4%, Tỷ lệ phù phổi cấp 12/97 (12,3%) và loạn nhịp thất thoáng qua 3/97 (3%) Lớn nhĩ trái có giá trị tiên lượng độ nặng suy tim và biến chứng [18]

Nguyễn Oanh Oanh (2010): Nghiên cứu bệnh nhân suy tim có phân số tống máu thất trái giảm dưới 30%: nam chiếm 74% và nữ 26%, nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 65-74 (27,63%) Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: khó thở (90,78%), gan to (50%), phù (36,84%) Các đặc điểm cận lâm sàng: chỉ số tim - lồng ngực trên X-quang tim phổi thẳng vượt quá 0,5 (93,42%); rối loạn nhịp (88,15%) và dày thất (35,53%) Nguyên nhân gây suy tim: các bệnh van tim (47,37%), tăng huyết áp (27,63%), bệnh mạch vành (21,05%) [11]

Krista Siirila¨-Waris (2006): tuổi trung bình là 75,1±10,4 Một nửa bệnh nhân là suy tim mới được chẩn đoán Tỷ lệ phù phổi cấp là 26,3% Một nửa đối tượng có phân số tống máu bảo toàn Yếu tố tiên lượng độc lập tử vong ở nhóm nghiên cứu bao gồm: lớn tuổi, nam, HATT thấp lúc vào viện, CRP và Creatinin huyết thanh > 120 μmol/L [54]

Jindrich Spinar (2011): trên 4153 bệnh nhân, tuổi trung bình là 71.5±12.4; giới nam có tuổi trung bình trẻ hơn (68.6±12.4 tuổi) so với nữ (75.5±11.5 tuổi) (p< 0.001) 18,4% có phù phổi, trong đó 7,1% tử vong sau 3 năm theo dõi [55]

Howard S Oster (2013): tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim là 55%, tương quan với tình trạng xấu hơn của suy tim Tử suất sau 6 tháng ở nhóm thiếu máu nặng là 26,3% so với 14,9% ở nhóm không thiếu máu Tỷ lệ này sau 1 năm điều trị

là 39,9% ở người thiếu máu nặng so với 22,2% ở nhóm không thiếu máu [49]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim lần đầu và đang điều trị tại Khoa Tim mạch, bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 08 năm 2014 đến tháng

05 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán là suy tim, bao gồm suy tim cấp và suy tim mạn, và đang điều trị tại Khoa Tim Mạch, bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 08 năm 2014 đến tháng 05 năm 2015

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ

Bệnh nhân đã từng được chẩn đoán suy tim trước đây

Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

Bệnh nhân không thể nghe và trả lời phỏng vấn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Do tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về tình trạng suy tim cũng như tỷ lệ suy tim mới chẩn đoán, nên chúng tôi dùng tỷ lệ ở một nước có đặc điểm kinh tế, xã hội khá giống Việt Nam là Malaysia

Tại Malaysia, tỷ lệ suy tim mới chẩn đoán là 2%, vậy p = 0,02 [51]

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

2 2 / 1

) 1

(

d

p p

Z

N   

 

Vậy N = 52 bệnh nhân Thực tế có 60 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia

nghiên cứu được đưa vào mẫu nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.4.1 Hỏi bệnh sử, tiền sử và thông tin cá nhân

Hỏi theo mẫu của phiếu thu thập thông tin, gồm các thông tin:

 Họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, nghề nghiệp

 Lý do vào viện khám – câu hỏi nhiều lựa chọn bao gồm:

 Bệnh sử và các triệu chứng cơ năng (khó thở, mệt mỏi, ho, phù)

 Tiền sử bản thân – câu hỏi nhiều lựa chọn bao gồm:

o Tăng huyết áp: được chẩn đoán tăng huyết áp bởi bác sĩ chuyên khoa trước khi nhập viện lần này

o Bệnh động mạch vành: có tiền sử cơn đau thắt ngực ổn định, không

ổn định hay nhồi máu cơ tim chẩn đoán bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch bởi biểu hiện lâm sàng cơn đau mạch vành điển hình, biến đổi ECG và men tim [3]

o Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: đã được chẩn đoán xác định thông qua hô hấp ký bởi bác sĩ chuyên khoa hô hấp

o Bệnh lý van tim: đã được chẩn đoán trên siêu âm tim bởi bác sĩ tim mạch trước lần nhập viện này

o Rối loạn nhịp tim: đã được tiến hành đo điện tâm đồ và chẩn đoán xác định bởi bác sĩ tim mạch

o Đái tháo đường: đã được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của ADA trước lần nhập viện này [28]

o Bệnh thận mạn: đã được chẩn đoán bằng độ thanh lọc Creatinin

o Nhồi máu não/ xuất huyết não: đã được chẩn đoán bằng CT-scan và điều trị trước đó

 Tiền sử hút thuốc lá: câu hỏi dạng có/không

 Tiền sử sử dụng rượu: câu hỏi dạng có/không

 Tiền sử gia đình có bệnh lý tim mạch: câu hỏi dạng có/không

 Đo chiều cao và cân nặng: dùng cân TANITA HA – 520 của Nhật, có gắn kèm thước đo chiều cao Bệnh nhân mặc quần áo nhẹ, không mang giày dép Tính chỉ số khối cơ thể BMI = cân nặng/(chiều cao)2 (kg/m2)

Khám kĩ, toàn diện để phát hiện các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân

Điền thông tin vào phiếu thu thập thông tin dưới dạng có/không các triệu chứng thực thể theo tiêu chuẩn Framingham

2.2.4.3 Chẩn đoán suy tim:

Suy tim đƣợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham [36]

Bảng 2.1 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

Giảm 4 – 5 kg/ trong 5 ngày điều trị suy

tim (không thực hiện)

Tiêu chuẩn phụ:

Phù cổ chân

Ho về đêm Khó thở khi gắng sức Gan to (khám trên lâm sàng) Tràn dịch màng phổi (đánh giá trên X-quang)

Tim nhanh (> 120 lần/ phút) Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa (không thực hiện)

Chẩn đoán xác định suy tim:

Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch – câu hỏi nhiều lựa chọn, bao gồm:

 Tuổi cao > 60: dựa vào tuổi bệnh nhân thu thập đƣợc

 Tăng huyết áp: dựa vào tiền sử tăng huyết áp đã khai thác đƣợc Nếu không có tiền sử tăng huyết áp, đánh giá theo huyết áp đo đƣợc ở lần nhập viện này Tăng huyết áp đƣợc chẩn đoán khi: HATT ≥ 140mmHg và/ hoặc HATTr ≥ 90 (ESH/ESC 2012 [44])

 Đái tháo đường: dựa vào tiền sử đã thu thập được hoặc dựa vào đường huyết ở lần nhập viện này theo tiêu chuẩn của ADA: đường huyết ngẫu nhiên ghi nhận được ≥ 11,1 mmol/L [28]

 Thừa cân/ Béo phì: dựa vào BMI ghi nhận được: thừa cân khi BMI ≥

23 kg/m2 và béo phì khi BMI ≥ 23 kg/m2 [47]

 Hút thuốc lá và uống rượu: dựa trên tiền sử đã thu thập

2.2.4.4 Thực hiện các cận lâm sàng

Cách lấy máu: Bệnh nhân nằm thoải mái trên giường Lựa chọn tĩnh mạch

thích hợp Kiểm tra ống tiêm, kim có thông không, lắp kim vào ống tiêm Buộc dây

ga rô cách nơi tiêm 5 cm Sát khuẩn da thật kĩ theo hình xoắn ốc, chờ khô Đưa kim vào tĩnh mạch Kéo lui nòng nhẹ nhàng và rút đủ lượng máu cần thiết Tháo ga rô,

ấn bông nhẹ nơi tiêm, rút kim ra nhẹ nhàng Tháo kim khỏi ống tiêm, bơm máu vào ống nghiệm, đậy nút lại Gửi máu đến phòng xét nghiệm

Công thức máu: thực hiện tại khoa Xét nghiệm bệnh viện Đa khoa Trung

Ương Cần Thơ Máu được phân tích bởi máy Cell Dyn Ruby của hãng Abbott Các bác sỹ dựa vào nồng độ Hemoglobin để chẩn đoán và đánh giá mức độ thiếu máu:

 Nồng độ Hemoglobin bình thường: 13g/dL ở nam giới | 12g/dL ở nữ giới | 11g/dL ở phụ nữ có thai hay người lớn tuổi

 Thiếu máu: khi nồng độ Hemoglobin nhỏ hơn giá trị bình thường [10]

Sinh hóa máu: thực hiện tại khoa Xét nghiệm bệnh viện Đa khoa Trung

Ương Cần Thơ Máu được đưa vào máy sinh hóa tự động OLYMPUS AU2700 do Đức sản xuất Ghi nhận giá trị một số xét nghiệm, đánh giá theo tiêu chuẩn [4]:

 Tăng đường huyết: Glucose > 6,4 mmol/L

 Tăng Creatinin: > 115 μmol/L

 Giảm Natri: < 135 mmol/L

 Giảm Kali: < 3,5 mmol/L

 Tăng Kali: > 5 mmol/L

X-quang tim phổi thẳng: thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện

Đa khoa Trung Ương Cần Thơ Đánh giá:

 CSTN (Tổng khoảng cách lớn nhất tính từ đường giữa sang hai bên

bờ tim chia cho khoảng cách lớn nhất của lồng ngực được đo ở đỉnh của vòm hoành)

 Ghi nhận các hình ảnh tăng sáng mạch máu phổi, đường kerley B, đám mờ hình cánh bướm

 Tràn dịch khoang màng phổi: mất góc sườn hoành, mờ đồng nhất ở đáy phổi, có thể cao đến đỉnh, nhu mô phổi bị đè xẹp [45]

Điện tâm đồ: thực hiện tại phòng Điện tâm đồ bệnh viện Đa khoa Trung

Ương Cần Thơ Dùng máy NIHON KOHDEN Cardiofax để đo điện tâm đồ

 Đặt điện tâm đồ 12 chuyển đạo: tốc độ 25 mm/s, biên độ 1mm = 1mV

o Rối loạn nhịp (nếu có) [12]

Siêu âm tim: tại phòng Siêu âm bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

NT-proBNP: thực hiện tại khoa Xét nghiệm, bệnh viện Đa khoa Trung

Ương Cần Thơ Máu được đưa vào xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang

ECLIA trên máy Roche Elecsys 2010 và phân tích xét nghiệm miễn dịch bằng

MODULAR ANALYTICS E170 Đánh giá nồng độ NT-proBNP

2.2.4.5 Nguyên nhân suy tim

 Nhồi máu cơ tim cũ/Thiếu máu cục bộ cơ tim: đánh giá trên kết quả điện tâm đồ với sóng Q hoại tử hay thay đổi sóng T [12]

 Nhồi máu cơ tim cấp:

o Lâm sàng cơn đau ngực kiểu mạch vành điển hình

o Những biến đổi động học trên điện tâm đồ

o Biển đổi động men tim [3]

 Tăng huyết áp: có tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán trước đó được chứng minh làm tăng trở ngại lưu thông tuần hoàn là nguyên nhân gây suy tim

 Bệnh phổi mạn tính: đã được chẩn đoán bệnh phổi mạn tính ở tiền sử, nhập viện lần này vì triệu chứng suy tim phải chiếm ưu thế

 Bệnh van tim: đã được chẩn đoán bệnh lý van tim bằng siêu âm tim trước đó và biểu hiệu suy tim lần này liên quan trực tiếp đến van tim đã mắc bệnh

2.2.5 Xử lý số liệu

Thu thập và tổng hợp số liệu tất cả các mẫu thu được từ tháng 08 năm 2014 đến tháng 05 năm 2015 Nhập số liệu, xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi không vi phạm vấn đề y đức vì:

 Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu không can thiệp

 Bệnh nhân tham gia nghiên cứu đƣợc giải thích rõ về bệnh của mình

và đồng ý tham gia Các nội dung nghiên cứu không làm phát sinh chi phí điều trị thêm ở bệnh nhân

 Cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực và đảm bảo bí mật thông tin cá nhân của đối tƣợng nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 SƠ ĐỒ THU THẬP MẪU

Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim

Bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu

_Khai thác bệnh sử, tiền

sử, triệu chứng cơ năng _Khám lâm sàng

Cho thực hiện các cận lâm sàng cần thiết (công thức máu, hóa sinh máu, X-quang ngực thằng, Siêu

âm tim, Điện tâm đồ, proBNP

NT-Thu thập kết quả các cận lâm sàng

Kết thúc thu thập số liệu

Bệnh nhân không hợp tác

Bệnh nhân từng được

chẩn đoán suy tim tại cơ

sở chuyên khoa trước đây

Bệnh nhân đang điều trị

suy tim

Không thu thập những

mẫu này

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 60 bệnh nhân suy tim mới chẩn đoán, điều

trị tại khoa Tim Mạch, bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, thỏa mãn tiêu

chuẩn mẫu đặt ra

Kết quả NT-proBNP của nhóm nghiên cứu có 11 trường hợp có NT-proBNP

> 35000 pg/ml vượt quá giới hạn đo của máy Nghiên cứu của chúng tôi lấy giá trị

NT-proBNP của những trường hợp này là 35000 pg/ml

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính

Biểu đồ 3.2 Độ tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng nghiên cứu

Nhận xét:

- Tuổi trung bình nhóm đối tƣợng nghiên cứu khá cao: 70,3±14,96 tuổi

Bảng 3.1 Phân bố giới tính theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu