2543 Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Thuốc Trên Bệnh Nhân Điều Trị Nội Trú Tại Khoa Nội Và Khoa Ngoại Bv Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Năm 2013.Pdf

Đặt vấn đề BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRƯƠNG THỊ THÁI PHƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI VÀ KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN TRƯ[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRƯƠNG THỊ THÁI PHƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI VÀ KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRƯƠNG THỊ THÁI PHƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI VÀ KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2013

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS PHẠM THÀNH SUÔL

CẦN THƠ – 2014

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS.DS Phạm Thành Suôl – người thầy đáng kính đã hết lòng hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài, dẫn dắt em từ những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học

Em xin gửi lời cảm ơn đến Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Bộ môn Dược lý – Dược Lâm Sàng và quý Thầy cô trong khoa Dược đã tận tình giúp đỡ và hỗ trợ em trong thời gian thực hiện khóa luận

Em xin cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng em xin cảm ơn gia đình, Anh chị và tất cả bạn bè – những người

đã luôn ủng hộ, động viên, giúp đỡ để em có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong suốt năm năm học tại trường

Trương Thị Thái Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi thực hiện dưới

sự hướng dẫn khoa học của TS.DS Phạm Thành Suôl Số liệu và kết quả thu được

là hoàn toàn khách quan, trung thực và chưa từng công bố

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về các số liệu và kết quả trên

Sinh viên thực hiện

Trương Thị Thái Phương

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ i

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số vấn đề về thuốc và kê đơn thuốc 3

1.2 Danh mục thuốc 10

1.3 Tương tác thuốc và đề phòng tương tác thuốc 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Phân tích và xử lý số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân 30

3.2 Xác định cơ cấu và tỷ lệ các loại thuốc thực hiện theo danh mục thuốc bệnh viện năm 2013 32

3.3 Tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong hồ sơ bệnh án 36

3.4 Xác định tỷ lệ và các mức tương tác thuốc 39

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân 45

4.2 Xác định cơ cấu và tỷ lệ các loại thuốc thực hiện theo danh mục thuốc bệnh viện năm 2013 52

4.3 Tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong hồ sơ bệnh án 52

4.4 Xác định tỷ lệ và các mức tương tác thuốc 56

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction

Phản ứng có hại của thuốc ATC Anatomical, Therapeutic Chemal Code

Giải phẫu, điều trị, hóa học BHYT Bảo hiểm Y tế

BYT Bộ Y tế

BVĐKTW Bệnh viện đa khoa trung ương

BVĐKTP Bệnh viện đa khoa thành phố

DMT Danh mục thuốc

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

GC Glucocorticoid

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

INRUD International Network for the Rational Use of Drugs

Mạng lưới quản lý về sử dụng thuốc hợp lý TTT Tương tác thuốc

TTY Thuốc thiết yếu

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện 9

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tương tác theo Drug Interaction Facts 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh được chẩn đoán 31

Bảng 3.3 Cơ cấu DMTBV theo nhóm tác dụng dược lý 32

Bảng 3.4 Tỷ lệ thuốc nội, thuốc ngoại trong DMTBV năm 2013 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ thuốc tên gốc, thuốc biệt dược trong DMTBV năm 2013 34

Bảng 3.6 Tỷ lệ thuốc chủ yếu, thuốc thiết yếu trong DMTBV năm 2013 34

Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc được thực hiên theo DMTBV năm 2013 36

Bảng 3.8 Mười thuốc có tỷ lệ sử dụng cao nhất 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc kê đơn theo tên gốc 37

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh 38

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng corticoid 38

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng vitamin 38

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc 39

Bảng 3.14 Các cặp tương tác thường gặp 40

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa số thuốc trong đơn thuốc và số cặp TTT 42

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi và sự xuất hiện TTT trong bệnh án 43

Bảng 3.17 Mối liên quan nhóm bệnh và sự xuất hiện TTT trong bệnh án 44

Bảng 3.18 Liên quan giữa khoa điều trị và sự xuất hiện TTT trong bệnh án 44

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 4

Sơ đồ 1.2 Quá trình chăm sóc bằng thuốc 5

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ tóm tắt hai loại tương tác thuốc 15

Hình 1.1 Giao diện phần mềm Facts and Comparisions 2013 17

Hình 1.2 Giao diện trang web Mims.com 17

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh được chẩn đoán 32

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần, thuốc đa thành phần trong DMTBV năm 2013 35

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các dạng thuốc trong DMTBV năm 2013 35

Biểu đồ 3.5 Phân bố số lượng thuốc trung bình trong bệnh án 36

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh, corticoid, vitamin 39

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các đường dùng thuốc 39

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ các mức tương tác thuốc 40

Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa số thuốc và số TTT trên một đơn thuốc 43

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ bệnh án có tương tác phân bố theo tuổi 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc an toàn hợp lý đang là mối quan tâm hàng đầu của các nhà điều trị tại các bệnh viện Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) số lượng thuốc mà bệnh nhân dùng ngày càng tăng thì vấn đề điều trị càng khó kiểm soát và số tai biến liên quan đến thuốc cũng tăng do các nguyên nhân như tương tác thuốc, nhầm lẫn

về chỉ định Do đó, việc kê đơn được xem như hợp lý nếu số lượng thuốc kê ít, đúng và đủ theo chẩn đoán [56] Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và cũng là nơi tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo các chế độ chính sách Nhà nước quy định [3] Vì vậy, vấn đề sử dụng thuốc tại bệnh viện luôn được quan tâm hàng đầu “Hội nghị tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong Bệnh viện” khẳng định sự chỉ đạo của Bộ Y Tế về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tại các bệnh viện đạt 80% và cũng nhấn mạnh việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là một tiêu chí trong phong trào thi đua của các bệnh viện [5]

Trong những năm gần đây, số lượng thuốc được sản xuất trong nước và nhập khẩu vào nước ta đã gia tăng với tốc độ rất cao, khiến dược phẩm trở thành một trong những mặt hàng đa dạng, phức tạp và khó quản lý nhất, với hàng chục ngàn biệt dược khác nhau được lưu hành trên thị trường, một loại hoạt chất cũng có thể

có vài hoặc thậm chí vài chục biệt dược khác nhau Cùng với sự phát triển này, tỷ lệ các tai biến và phản ứng không mong muốn do dùng thuốc cũng gia tăng một cách đáng lo ngại trong thời gian gần đây Mặc dù có nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng việc sử dụng hợp lý và an toàn không được đảm bảo là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nên sự gia tăng này [10]

Trong những năm qua, ngành Y tế nước ta có nhiều nỗ lực trong phục vụ thuốc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Thị trường thuốc đã đáp ứng cung cấp đủ thuốc cho nhu cầu khám chữa bệnh, tiền thuốc bình quân đầu người ngày một tăng Tình hình cung ứng, quản lý sử dụng thuốc trong khu vực điều trị đã được chấn chỉnh Tuy nhiên sử dụng thuốc, đặc biệt là kháng sinh chưa thật sự hợp lý, là vấn

đề toàn cầu không riêng gì tại Việt Nam Chúng ta cần đánh giá đúng thực trạng, tìm đúng nguyên nhân và có những giải pháp can thiệp hữu hiệu để tăng cường sử dụng thuốc [8]

Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ là một bệnh viện đa khoa trên địa bàn thành phố Cần Thơ xếp hạng II trực thuộc Bộ Y tế, có nhiệm vụ tiếp nhận, khám và điều trị cho bệnh nhân ở các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long Mỗi năm trung bình bệnh viện khám và điều trị bệnh cho khoảng hơn 170.000 lượt bệnh nhân [2] Tuy mới được thành lập nhưng với đội ngũ cán bộ y tế có tay nghề, chuyên môn cao, trang thiết bị hiện đại mang lại hiệu quả điều trị, chất lượng chăm sóc tốt, bệnh viện đã dần khẳng định được lòng tin từ bệnh nhân, số lượng bệnh nhân ngày một tăng cao và hằng năm bệnh viện sử dụng một số lượng khá lớn thuốc để phục

vụ công tác khám, chữa bệnh Từ những yêu cầu thực tiễn nêu trên, bệnh viện luôn

đề cao chất lượng điều trị cùng các dịch vụ chăm sóc bệnh nhân, một trong số đó là việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý Xuất phát từ những lý do trên,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên

bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa nội và Khoa ngoại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ năm 2013” nhằm thực hiện các mục tiêu sau:

1 Xác định cơ cấu và tỷ lệ các loại thuốc thực hiện theo danh mục thuốc Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ năm 2013

2 Xác định tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong hồ sơ bệnh án

3 Xác định tỷ lệ và các mức tương tác thuốc trên một đơn thuốc trong hồ sơ bệnh án

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ THUỐC VÀ KÊ ĐƠN THUỐC

1.1.1 Khái niệm thuốc

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): thuốc là một chất hay một hỗn hợp chất được sản xuất lưu thông hay giới thiệu sử dụng nhằm:

- Điều trị, làm giảm, phòng hay chẩn đoán bệnh tật, tình trạng cơ thể bất thường hay các triệu chứng của người (hay động vật – thuốc thú y)

- Hồi phục, hiệu chỉnh, thay đổi chức năng hữu cơ của người hay động vật [54] Thuốc là chất hoặc hỗn hợp các chất dùng cho người nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh, chẩn đoán bệnh hoặc điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể bao gồm thuốc thành phẩm, nguyên liệu làm thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, trừ thực phẩm chức năng [35]

1.1.2 Sử dụng thuốc

1.1.2.1 Cách sử dụng thuốc

Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau [10]:

- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh

- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh

- Phù hợp với tuổi và cân nặng

- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có)

- Không lạm dụng thuốc

1.1.3 Quá trình chăm sóc bằng thuốc

Sơ đồ 1.2 Quá trình chăm sóc bằng thuốc (WHO) [13]

1.1.4 Kê đơn thuốc

Đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân thuốc theo đơn và sử dụng thuốc Tên thuốc ghi trong đơn phải ghi tên gốc hoặc

tên chung quốc tế, trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất [32]

Thuốc chỉ được kê đơn khi cần thiết Khi kê đơn thuốc, thầy thuốc cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với người bệnh Điều này đặc biệt quan trọng

Kê đơn thuốc Cấp phát thuốc Theo dõi dùng thuốc

Dược sĩ lâm sàng liên quan đến Các vấn đề

thuốc

Nhận biết

Chỉ định điều trị hoặc không điều trị bằng thuốc

Chỉ định đúng hay sai thuốc

Thuốc dưới liều Thuốc quá liều Phản ứng có hại Tương tác thuốc Người bệnh không phục tùng điều trị

Chỉ định không có hiệu lực

Hiệu quả của thuốc tốt nhất và không có hoặc có ít các phản ứng có hại

Chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt nhất

khi kê đơn cho người mang thai, người cho con bú, người cao tuổi, người có bệnh thận, bệnh gan hoặc cơ địa dị ứng

Một đơn thuốc tốt phải thể hiện được các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao,

an toàn trong dùng thuốc và tiết kiệm Muốn kê đơn thuốc tốt phải tuân theo quy

trình sau đây [8]:

- Chẩn đoán, xác định đúng bệnh

- Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh

- Kê đơn thuốc khi đã có chỉ định rõ ràng

- Hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh

- Thông tin về phản ứng không mong muốn của thuốc

- Theo dõi hiệu quả điều trị

1.1.5 Những vấn đề trong công tác kê đơn thuốc

1.1.5.1 Lạm dụng thuốc

Trong khi 30% dân số thế giới không có điều kiện tiếp cận với những thuốc thiết yếu thì thuốc vẫn tiếp tục bị lạm dụng một cách bất hợp lý tại hầu hết các nước phát triển và đang phát triển Sử dụng thuốc bất hợp lý biểu hiện ở nhiều mặt bao gồm: sử dụng những loại thuốc có thể gây nguy hiểm hoặc quá lạm dụng; uống thuốc không đúng liều lượng, không đủ thời gian hoặc chẩn đoán sai; không đủ thuốc cần nên phải dùng thuốc thay thế không có hiệu lực điều trị mong đợi [41]

Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy các phản ứng có hại của thuốc là nguyên nhân thứ tư trong số sáu nguyên nhân gây nên 106.000 trường hợp tử vong và 2,2 triệu trường hợp cần cấp cứu Hầu hết các tai biến này là do dùng thuốc quá liều và quan niệm sai lầm “một thuốc chữa nhiều bệnh” gây ra Đồng thời chi phí do việc

sử dụng thuốc bất hợp lý gây ra cũng rất cao Thực tế cho thấy rằng số lượng thuốc trong một đơn càng cao thì nguy cơ xảy ra các tai biến càng lớn Các nghiên cứu về chỉ số sử dụng thuốc của WHO/INRUD tại các nước đang phát triển cho thấy số lượng thuốc trung bình của hầu hết các đơn thuốc tại khu vực khám công vào khoảng 1,3 - 2 thuốc/đơn [41] Dù vậy có những trường hợp khá cao như: Nigeria (2009) là 3,2 [45], Việt Nam (2002) là 4 [47], Ấn Độ (2011) là 4,5 Brazil (2008) là 3,2 [41]

1.1.5.2 Kháng sinh và đề kháng kháng sinh

Kháng sinh là thuốc rất hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm trùng, nhưng vấn đề phát triển các chủng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh cũng đặt ra nhiều thách thức đối với công tác điều trị Tại các bệnh viện lớn, nhiều bệnh nhân đang có nguy cơ tử vong do các bệnh truyền nhiễm kháng trị mặc dù vẫn được chăm sóc chu đáo bởi đội ngũ nhân viên y tế đầy nhân lực [41]

Trong khi tỷ lệ các bệnh do nhiễm khuẩn đề kháng ngày càng tăng, đòi hỏi phải tốn nhiều chi phí điều trị và gây tử vong cao thì việc nghiên cứu ra một loại kháng sinh mới gặp rất nhiều khó khăn, mất nhiều thời gian và chi phí phục vụ cho công tác nghiên cứu để rồi sau đó lại tiếp tục xuất hiện các chủng đề kháng với kháng sinh mới khi mà tình trạng kê đơn bất hợp lý kháng sinh chưa được giải quyết Tại Mỹ, từ năm 1980 đến năm 1992 một nghiên cứu đánh giá thực trạng kê đơn với kháng sinh cho thấy kháng sinh là thuốc được kê nhiều thứ hai trong điều trị Các nghiên cứu trên 17 quốc gia tại Châu Âu cũng cho thấy tỷ lệ các trường hợp

kê đơn với kháng sinh chiếm từ 60 - 100%, trong đó 40% bệnh cảnh không phù hợp với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng [45] Theo báo cáo tại hội nghị tăng cường

sử dụng thuốc an tòan, hợp lý tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ năm 2007 - 2009 trung bình có 29,8% số ca sử dụng kháng sinh và kinh phí dùng cho kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (hơn 50%) và có xu hướng gia tăng cùng với giá thành trung bình một ca bệnh có sử dụng kháng sinh [17]

Nguyên nhân gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn: sử dụng kháng sinh bừa bãi cho các trường hợp nhiễm virus (tiêu chảy cấp, viêm tai giữa cấp, viêm đường hô hấp cấp), sử dụng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị bao vây gây nên tình trạng đột biến kể cả những chủng vi khuẩn thường trú trong cơ thể trở thành vi khuẩn gây bệnh, không tuân thủ điều trị

ở bệnh nhân do không đủ chi phí điều trị hoặc hiểu biết kém dẫn đến dùng thuốc không đủ số lượng, liều, khoảng cách giữa các liều và thời gian điều trị, tác động kinh tế trong việc kê toa, vấn đề quản lý thuốc kê đơn chưa được chặt chẽ [47]

Tại Việt Nam, tình trạng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng và đã trở thành vấn đề mang tính dịch tễ Tại các hiệu thuốc ở Hà Nội hơn 50% trường hợp mua kháng sinh chỉ cho 2,5 ngày điều trị hoặc thậm chí ít hơn [47] So với các nước Châu

Á, tỷ lệ vi khuẩn lao kháng đa thuốc ở Việt Nam gấp 1,6 lần Hàn Quốc, Đài Loan và gấp 3 lần so với Trung Quốc [55] Vấn đề này vẫn còn tiếp diễn, ngành Y tế Việt Nam đã mất khả năng kiểm soát và ngăn chặn tình trạng lây nhiễm và phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc [51]

1.1.5.3 Sử dụng glucocorticoid

Glucocorticoid (GC) là một trong hai nhóm hormon được tiết ra ở vỏ thượng thận, có vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa các chất GC được coi là nhóm hormon có liên quan trực tiếp đến các hoạt động có tính chất sinh mạng của

cơ thể bởi vì sự suy giảm mức hormon hoặc suy giảm hoạt động của tuyến sẽ đe dọa sự sống [7]

Người ta dựa vào công thức của hydrocortisol - một chất glucocorticoid thiên nhiên do vỏ thượng thận tiết ra để sản xuất rất nhiều GC tổng hợp dùng cho mục đích kháng viêm và các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch, đưa GC lên hàng thuốc được sử dụng nhiều nhất trên thế giới Tuy nhiên, để đạt được tác dụng kháng viêm thì phải dùng liều cao hơn liều sinh lý rất nhiều Điều này gây trở ngại cho việc sử dụng GC vì thuốc này chủ yếu trị triệu chứng nên việc tăng liều chẳng những không chữa khỏi bệnh mà còn làm tăng thêm độc tính, có khi còn tạo ra bệnh mới, thậm chí còn trầm trọng hơn các bệnh mà GC hướng tới trị liệu Vì vậy để giải quyết các khó khăn trên thì vấn đề đặt ra là cần sử dụng GC một cách hợp lý [7]

1.1.5.4 Lạm dụng vitamin - ảnh hưởng không nhỏ đến chi phí và hiệu quả điều trị

Vitamin là những chất cần thiết cho sức khỏe mọi người, cũng giống như rau, quả, thịt, cá, ngũ cốc… nhưng số lượng cần thiết rất nhỏ nên còn gọi là vi chất dinh dưỡng và là những hợp phần không thể thiếu trong đời sống

Việc lạm dụng vitamin gây ra rất nhiều biến chứng nghiêm trọng do thừa vi chất Trường đại học bang Washington Mỹ cho thấy rằng những người dùng quá nhiều Vitamin C có thể gây nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là gây bệnh sỏi thận với hàm

lƣợng oxalat tăng tới 10% [50] Tuy nhiên, một số cơ sở y tế vẫn còn tình trạng lạm dụng vitamin và dịch truyền Điều này làm gia tăng chi phí điều trị bất hợp lý và có thể làm bệnh nhân bỏ dở điều trị [47]

1.1.6 Tình hình sử dụng thuốc trong Bệnh Viện

- Tỷ lệ tiền mua thuốc sản xuất tại Việt Nam và thuốc ngoại nhập của bệnh viện các tuyến: Tổng số tiền mua thuốc năm 2010 của 1018 bệnh viện là 15 nghìn

tỷ đồng, tăng 22,4% so với năm 2009, trong đó tỷ lệ tiền thuốc sản xuất tại Việt Nam chiếm 38,7% tăng nhẹ so với năm 2009 (38,2%) [12]

- Phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện:

Bảng 1.1 Phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện [12]

(Đơn vị: nghìn VNĐ)

Chỉ số hoạt động Năm 2009(1018 bv) Năm 2010 (1018 bv) So sánh

Số lƣợng % Số lƣợng % % Kháng sinh 4.160.923.799 38,4 5.178.820.866 37,7 124,5 Vitamin 705.212.468 6,5 645.924.159 4,7 91,6 Dịch truyền 892.487.187 8,2 1.122.417.724 8,2 125,8 Corticoid 307.291.784 2,8 371.084.542 2,7 120,8 Thuốc giảm đau, chống

viêm không steroid 1.240.587.200 11,4 2.495.777.610 18,2 201,2

1.2 DANH MỤC THUỐC

1.2.1 Danh mục thuốc thiết yếu

1.2.1.1 Quan niệm về thuốc thiết yếu

Thuốc thiết yếu (TTY) là những thuốc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đại đa số nhân dân; được đảm bảo bằng Chính sách thuốc Quốc gia, gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khỏe của nhân dân; luôn sẵn có bất cứ lúc nào với chất lượng đảm bảo, đủ số lượng cần thiết, dưới dạng bào chế phù hợp, an toàn, giá cả hợp lý [6]

1.2.1.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc thiết yếu

Thuốc thiết yếu được lựa chọn trên các nguyên tắc [6]:

- Đảm bảo có hiệu quả, hợp lý, an toàn

1.2.2 Danh mục thuốc chủ yếu

Danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) xây dựng trên cơ sở danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY) của Việt Nam và của Tổ chức Y tế thế giới hiện hành

DMTCY Theo Quyết định số: 05/2008/QĐ-BYT, ngày 01/02/2008 thì danh mục thuốc (DMT) tân dược bao gồm 750 thuốc/hoạt chất Danh mục vị thuốc y học

cổ truyền gồm 237 vị thuốc được phân thành 26 nhóm theo tác dụng dược lý của thuốc [9]

DMTCY mới nhất đã được Bộ Y tế ban hành theo Thông tư số BYT ngày 11/07/2011 Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện DMTCY sử

31/2011/TT-dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm thanh toán DMT tân dược bao gồm 900 thuốc hay hoạt chất, được sắp xếp theo mã ATC; được ghi theo tên chung quốc tế và theo quy định của Dược thư Quốc gia Việt Nam Đối với hoạt chất có nhiều mã ATC hoặc có nhiều chỉ định khác nhau sẽ được sắp xếp vào một nhóm phù hợp nhất để hạn chế sự trùng lặp DMT phóng xạ và hợp chất đánh dấu bao gồm 57 hoạt chất, được ghi theo tên chung quốc tế, được xếp thứ tự theo vần chữ cái A, B, C

Hàng năm, căn cứ vào nhu cầu điều trị, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất bổ sung, sửa đổi hay hiệu chỉnh DMT cho phù hợp với tình hình thực tế theo mục tiêu, nguyên tắc sau [11]:

- Mục tiêu:

+ Bảo đảm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả

+ Đáp ứng nhu cầu điều trị cho người bệnh

+ Bảo đảm quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người bệnh tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT) Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ BHYT

- Nguyên tắc:

+ Thuốc đề nghị bổ sung vào DMT trên cơ sở danh mục TTY của Việt Nam và của

Tổ chức Y tế thế giới

+ Có hiệu quả trong điều trị

+ Không đề xuất đưa vào danh mục các thuốc nằm trong diện khuyến cáo không nên sử dụng của Tổ chức Y tế thế giới, của Bộ Y tế hoặc thuốc lạc hậu và có nhiều tác dụng phụ

+ Thuốc bổ sung, sửa đổi hiệu chỉnh phải do HĐT & ĐT của BV đề nghị

1.2.3 Danh mục thuốc của bệnh viện

Danh mục thuốc bệnh viện (DMTBV) là danh mục những loại thuốc cần thiết thỏa mãn nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh Thực hiện y học dự phòng của bệnh viện, phù hợp với mô hình bệnh tật, kỹ thuật điều trị và bảo quản, khả năng tài chính của bệnh viện và khả năng chi trả của người bệnh

Căn cứ phân tuyến kỹ thuật, mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện, Giám đốc bệnh viện chỉ đạo Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT & ĐT) xây dựng DMT sử dụng tại đơn vị và có kế hoạch tổ chức cung ứng thuốc, đáp ứng nhu cầu điều trị theo các quy định của pháp luật về đấu thầu cung ứng thuốc Việc lựa chọn thuốc thành phẩm theo nguyên tắc: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc [11]

DMTBV là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động có kế hoạch nhằm phục vụ cho nhu cầu điều trị hợp lý, an toàn, hiệu quả

Danh mục này được xây dựng hàng năm và có thể bổ sung hoặc loại bỏ thuốc danh mục trong các kỳ họp của HĐT & ĐT bệnh viện Đánh giá và lựa chọn thuốc cho DMTBV là chức năng quan trọng của HĐT & ĐT [13]

1.2.4 Xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện

1.2.4.1 Nguyên tắc xây dựng danh mục

- Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện

- Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật

- Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện

- Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị

- Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện

- Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành

- Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước [13]

1.2.4.2 Tiêu chí lựa chọn thuốc

- Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng

- Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định

- Khi có từ hai thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí trên thì phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng

- Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác về dạng bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí – hiệu quả giữa các thuốc với nhau,

so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so sánh kinh phí tính theo đơn vị của từng thuốc

- Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất

- Ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể

- Trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng [13]

1.2.4.3 Các bước xây dựng danh mục thuốc

- Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC-VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy

- Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan

- Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN

- Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục (ví dụ như: thuốc hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn, thuốc gây nghiện, hướng thần…) [13]

1.3 TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ ĐỀ PHÒNG TƯƠNG TÁC THUỐC

1.3.1 Tương tác thuốc

Vấn đề phối hợp thuốc trong điều trị là một thực tế không thể tránh khỏi và trong nhiều trường hợp lại rất cần thiết Tương tác thuốc (TTT) là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hoá chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, tương tác thuốc được xem là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời Sự phối hợp này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [7], [8]

Ước tính tần suất TTT trong lâm sàng khoảng 3 - 5% ở số người bệnh dùng vài thuốc và tới 20% ở người bệnh đang dùng 10 - 20 thuốc Vì đa số người bệnh nằm viện dùng ít nhất 6 thuốc, nên vấn đề TTT là khá quan trọng Nghiên cứu về tương tác thuốc đã được tiến hành ở nhiều quốc gia cho thấy: tại Mỹ (1999), sai phạm khi kê đơn có tương tác thuốc chiếm 3 - 5% trong các sai phạm tại các cơ sở y

tế [42]; tại Thụy Điển (1999) tỷ lệ đơn thuốc có tương tác là 13,6%, trong đó 1,4%

có khả năng gây nguy hiểm [48]; tại Thái Lan (2005) tỷ lệ này là 27,9% trong đó 2,6% có khả năng gây nguy hiểm [40] Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng khuyến khích nên đưa vào thực hiện việc “bình đơn thuốc” vì đây là khía cạnh quan trọng nhất của công tác điều trị [5]

Trong đa số trường hợp, người thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng TTT theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc Thế nhưng, trong thực tế điều trị có những tình huống hoàn toàn bất ngờ; cùng một thuốc ở mức liều điều trị mà khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại, dùng với thuốc kia thì lại xảy ra ngộ độc Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp, có nghĩa là nguy cơ rủi ro, thất bại cũng tăng theo [7]

TTT biểu hiện bằng sự thay đổi tính chất dược động học hoặc tác dụng dược

lý của thuốc Vì vậy, người ta phân biệt hai loại TTT dược động học và dược lực học theo sơ đồ sau [7]

Phân loại tương tác:

1.3.1.1 Tương tác dược lực học

Tương tác loại này gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước nhờ kiến thức của thầy thuốc về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học có thể do:

- Cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor

sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc

trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc Tương tác dược động học có thể do [7]:

- Thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc

- Thay đổi phân bố của thuốc trong cơ thể

- Thay đổi chuyển hóa của thuốc tại gan

- Thay đổi bài xuất thuốc qua thận

1.3.2 Các công cụ tra cứu tương tác thuốc

Có nhiều công cụ tra cứu tương tác thuốc có độ tin cậy rất cao như: Stockley’s Drug Interactions (Medicines Complete), Drug-Reax (Thomson Micromedex), Drug Interaction Facts (Facts & Comparisons), Lexi - Interact (Lexi

- Comp) hay những công cụ miễn phí của các trang web được sử dụng rộng rãi như: Interaction Checker (Mims.com), Drug Interactions Checker (Drugs.com), Drug Interaction Checker (Medscape.com), Check Interactions (DrugDigest.org) Đây chính là những công cụ rất hữu ích giúp kiểm tra các tương tác thuốc

Ba công cụ: Drug Interaction Facts (Facts & Comparisons), Lexi - Interact (Lexi - Comp) và Interaction Checker (Mims.com) thường được sử dụng Kết quả

từ các công cụ tra cứu tương tác thuốc có thể giải thích khác nhau Sự khác biệt này không phải do công cụ tra cứu tương tác thuốc đúng hay sai mà do các mức tương tác được các công cụ tra cứu dựa trên nhiều yếu tố và mỗi công cụ sử dụng những tài liệu tham khảo riêng

Vì vậy, sử dụng nhiều công cụ tra cứu tương tác giúp có cách nhìn tổng quát hơn về các cặp tương tác cần đánh giá So sánh giữa ba công cụ tra cứu tương tác thuốc có thể thấy một số điểm: Facts & Comparisons được sử dụng là phiên bản năm 2013 nên sẽ có nhiều tương tác mới được cập nhật và giải thích cơ chế, hậu quả và cách khắc phục rõ ràng và dễ ghi nhận; với Lexi - Comp cho bàn luận về các cặp tương tác tương đối đầy đủ và có nguồn tài liệu phong phú; còn MIMS online thì rất tiện dụng và có thể xét tương tác của nhiều thuốc đang được lưu hành ở Việt Nam

Phần mềm Facts and Comparisions 2013

Hình 1.1 Giao diện phần mềm Facts and Comparisions 2013

Công cụ Interaction Checker (Mims.com)

Hình 1.2 Giao diện trang web Mims.com

- Chọn xét 2 thuốc trở lên: phần mềm sẽ xét tương tác của từng cặp thuốc trong

số các thuốc mà ta đưa vào để xét tương tác

1.3.2.2 Mức độ, nội dung và ý nghĩa lâm sàng của các tương tác

 Mức độ tương tác: được chia từ 1 – 5 tùy theo tính nghiêm trọng và chứng

cứ khoa học trên lâm sàng

 Nội dung của tương tác gồm: Những thuốc đã tương tác, bao gồm tên gốc

và tên biệt dược

Ý nghĩa lâm sàng

Mức tương tác : tóm tắt theo tính nghiêm trọng và chứng cứ trên lâm sàng

Khởi phát:

- Nhanh – trong vòng 24 giờ

- Chậm – vài ngày đến vài tuần

Tính nghiêm trọng :

- Trầm trọng – đe dọa tính mạng hoặc thiệt hại vĩnh viễn

- Trung bình – suy giảm tình trạng của bệnh nhân

- Nhẹ – làm khó chịu hoặc ảnh hưởng một ít

Chứng cứ trên lâm sàng : Độ tin cậy mà một tương tác có thể xảy ra Sự đánh giá

được dựa trên sự hỗ trợ của những tài liệu y sinh

- Tin cậy – đã được chứng minh xảy ra trong các nghiên cứu được kiểm soát tốt

- Có khả năng xảy ra – rất có thể xảy ra nhưng chưa được chứng minh trên lâm sàng

- Nghi ngờ – có thể xảy ra, một số dữ liệu tốt, nhưng cần nghiên cứu nhiều hơn

- Có thể – có thể xảy ra, nhưng dữ liệu là rất hạn chế

- Ít khi – nghi ngờ, không có bằng chứng tốt trên ảnh hưởng lâm sàng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ trong năm 2013

- Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa nội và Khoa ngoại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ trong năm 2013

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú tại Khoa nội

và Khoa ngoại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ và có đầy đủ thông tin được lưu giữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2013

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân thuộc những đối tượng:

- Những bệnh nhân trốn viện, chuyển viện

- Những bệnh nhân là phụ nữ có thai

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

2.1.5 Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2013 đến 31/12/2013

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu 2, số lượng hồ sơ bệnh án được tính theo công thức:

Trong đó:

N: Cỡ mẫu nghiên cứu

p: Là tỷ lệ % đơn thuốc có tương tác thuốc

Theo một nghiên cứu của Hùynh Thị Hồng Hạnh về tỷ lệ tương tác thuốc

2

2 ) 2 / 1 ( (1 )

d

p p Z

điều trị nội trú tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2011, tỷ lệ bệnh án

có tương tác thuốc là 32,05% [23] Do vậy lấy p = 0,32

Z: Hệ số tin cậy, Z=1,96 với độ tin cây 95%

d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể, d = 0,04

Do đó cỡ mẫu trong nghiên cứu là 615 hồ sơ bệnh án (Khoa nội: 300 bệnh

án, Khoa ngoại: 315 bệnh án)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Hồ sơ bệnh án: chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống các hồ sơ bệnh án có sử dụng thuốc Tổng số bệnh án của Khoa nội từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2013 là 1537 được xếp theo thứ tự từ 1 đến 1537 căn cứ vào ngày ra viện, thì mỗi bệnh án được lấy bằng cách áp dụng khoảng định k1

Cách tính khoảng cách mẫu:

Trong khoảng từ 1 đến 9 chọn ngẫu nhiên được số 5 thì các bệnh án được lấy

ra có số thứ tự lần lượt 5, 15, 25, 35…

5 300

1537

k

10 315

2981

k

2 2

04 , 0

) 32 , 0 1 ( 32 , 0 96 ,



N

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

cho tổng số các bệnh án được khảo sát, nhân với 100

 Đặc điểm giới tính

- Nam

- Nữ

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh nhân theo giới tính cho tổng

số các bệnh án được khảo sát nhân với 100

 Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh được chẩn đoán

Phân nhóm bệnh tật được chẩn đoán của bệnh nhân theo ICD10 gồm có 21 chương:

- Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng

- Bướu tân sinh

- Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch

- Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

- Rối loạn tâm thần và hành vi

- Các bệnh da và mô dưới da

- Bệnh cơ – xương – khớp và mô liên kết

- Bệnh hệ sinh dục – tiết niệu

- Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản

- Một số bệnh xuất phát trong thời kỳ chu sinh

- Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường nhiễm sắc thể

- Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bất thường, không phân loại ở phần khác

- Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài

- Nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong

- Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế

2.2.4.2 Xác định cơ cấu và tỷ lệ các loại thuốc thực hiện theo danh mục thuốc bệnh viện năm 2013

Danh mục thuốc sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh được xây dựng nhằm xác định phạm vi sử dụng, đồng thời là căn cứ để cơ quan Bảo hiểm xã hội đảm bảo quyền lợi và thanh toán chi phí về thuốc cho người bệnh có thẻ Bảo hiểm

Y tế (BHYT) tại cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng các quy định hiện hành [1] Chúng tôi tiến hành khảo sát cụ thể các khoản mục trong DMTBV từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2013 Nghiên cứu, phân tích cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện dựa vào: DMTCY dùng trong các cơ sở khám chữa bệnh được Bộ Y tế ban hành kèm theo Thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011, DMTTY lần V ban hành ngày 1/7/2005 [6], [11]

 Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện năm 2013

- Cơ cấu DMTBV theo nhóm tác dụng dược lý

Dựa trên DMTBV năm 2013 so sánh tỷ lệ, số lượng các thuốc theo tác dụng dược

lý DMTBV được phân thành 28 nhóm tác dụng dược lý gồm:

 Thuốc gây tê, mê

 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không Steroid, thuốc điều trị gout và các bệnh xương khớp

 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn

 Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong trường hợp ngộ độc

 Thuốc chống co giật, chống động kinh

 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn

 Thuốc điều trị đau nửa đầu, chóng mặt

 Thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch

 Thuốc điều trị bệnh đường tiết niệu

 Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn

 Thuốc lợi tiểu

 Thuốc đường tiêu hóa

 Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết

 Huyết thanh và globulin miễn dịch

 Thuốc giãn cơ và ức chế cholinesterase

 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai, mũi họng

 Thuốc có tác dụng thúc đẻ, cầm máu sau đẻ và chống đẻ non

 Dung dịch thẩm phân phúc mạc

 Thuốc chống rối loạn tâm thần

 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp

 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác

 Khoáng chất và vitamin

 Thuốc đông dược

Cách tính: cơ cấu DMT được tính bằng cách chia số lượng thuốc của từng

nhóm cho tổng số hoạt chất trong DMTBV, nhân với 100

- Tỷ lệ thuốc nội – thuốc ngoại trong DMTBV năm 2013

Khảo sát số lượng, giá trị sử dụng thuốc để đánh giá tỷ lệ thuốc nội, thuốc ngoại trong DMTBV qua đó nói lên phần nào sự lựa chọn sử dụng thuốc của bệnh viện Dựa trên thông tin về nhà sản xuất, sắp xếp, phân loại sản phẩm theo nguồn gốc xuất xứ:

 Thuốc nội: là thuốc sản xuất trong nước hoặc thuốc liên doanh

 Thuốc ngoại: là thuốc nhập khẩu

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số lượng thuốc nội – thuốc

ngoại cho tổng số thuốc trong DMTBV, nhân với 100

- Tỷ lệ thuốc mang tên gốc - thuốc biệt dược trong DMTBV năm 2013

So sánh, đối chiếu số lượng, giá trị tỷ lệ của nhóm thuốc mang tên gốc và thuốc biệt dược trong DMTBV

Từ tên thuốc, tra thành phần, hoạt chất của từng sản phẩm, đối chiếu tên hoạt chất (tên chung quốc tế) với tên thuốc và phân loại sản phẩm thành 2 loại là thuốc mang tên gốc và thuốc biệt dược

 Tên gốc: là tên chung thống nhất của một thuốc, thường là tên chung quốc tế

 Tên biệt dược: là tên thương mại do cơ sở sản xuất đặt ra

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số lượng thuốc mang tên gốc

và thuốc biệt dược cho tổng số thuốc trong DMTBV, nhân với 100

- Tỷ lệ thuốc chủ yếu và thuốc thiết yếu trong DMTBV năm 2013

So sánh, đối chiếu DMTBV năm 2013 với DMTTY lần V theo Quyết định của Bộ

Y tế số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01 tháng 7 năm 2005 và DMTCY theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/07/2011 của Bộ Y tế ban hành để xác định số lượng, giá trị, tỷ lệ thuốc sử dụng tại bệnh viện nằm trong DMTCT và DMTTY, qua đó đánh giá sự tuân thủ Chính sách thuốc Quốc gia về TTY giúp cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số lượng thuốc thiết yếu và

thuốc chủ yếu cho tổng số thuốc trong DMTBV, nhân với 100

- Tỷ lệ thuốc đơn thành phần - thuốc đa thành phần trong DMTBV năm 2013

So sánh, đối chiếu tỷ lệ thuốc đơn thành phần – thuốc đa thành phần về số lượng và giá trị sử dụng Để đánh giá sự lựa chọn sử dụng thuốc đơn thành phần – thuốc đa thành phần trong DMTBV

Sau khi đã tra cứu thành phần, hoạt chất của từng sản phẩm, tiến hành phân loại thuốc theo số lượng thành phần:

 Thuốc đơn thành phần (đơn chất): là thuốc chỉ chứa một hoạt chất chính

 Thuốc đa thành phần (thuốc phối hợp): là thuốc chứa hai hay nhiều hoạt chất chính cùng nhóm tác dụng điều trị hoặc không cùng nhóm nhưng có tác dụng điều trị như nhau

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số lượng thuốc đơn thành phần

– thuốc đa thành phần cho tổng số thuốc trong DMTBV, nhân với 100

- Tỷ lệ các dạng thuốc trong DMTBV năm 2013

Đối chiếu tỷ lệ, số lượng và giá trị sử dụng của các dạng thuốc gồm có:

 Dạng thuốc được dùng để uống

 Dạng thuốc dùng để tiêm

 Dạng thuốc khác (thuốc đặt, thuốc phun mù, thuốc dung ngoài da…) Chỉ số này đánh giá tỷ lệ sử dụng các dạng thuốc trong DMTBV

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số lượng của từng dạng thuốc

cho tổng số thuốc trong DMTBV, nhân với 100

 Xác định tỷ lệ các loại thuốc thực hiện theo danh mục thuốc bệnh viện

- Tỷ lệ số thuốc đã được sử dụng và không được sử dụng năm 2013

Đối chiếu, so sánh số lượng, giá trị, tỷ lệ các thuốc được sử dụng, không được

sử dụng trong DMTBV Chỉ số này đánh giá mức độ thực hiện DMTBV

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số lượng, giá trị của các thuốc

được sử dụng và không được sử dụng cho tổng số thuốc trong DMTBV, nhân với 100

- Tỷ lệ số thuốc được sử dụng ngòai DMT bệnh viện năm 2013

Đối chiếu, so sánh số lượng, giá trị, tỷ lệ các thuốc được sử dụng ngoài DMTBV Chỉ số này đánh giá nhu cầu sử dụng thuốc trong tương lai của BV

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số lượng, giá trị của các thuốc

được sử dụng ngoài DMTBV cho tổng số thuốc được sử dụng tại bệnh viện năm 2013

2.2.4.3 Xác định tỷ lệ các loại thuốc được sử dụng trong hồ sơ bệnh án

 Phân bố số thuốc sử dụng trong một bệnh án

Sự phân bố thuốc sử dụng trong bệnh án đánh giá việc thực hiện kê đơn của thầy thuốc tại cơ sở y tế về một số vấn đề quan trọng liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Chỉ số này để đo lường mức độ kê đơn nhiều loại thuốc, đánh giá số lượng thuốc được kê trong đơn, các thuốc dạng phối hợp thì tính là một

Cách tính: số thuốc trung bình cho mỗi bệnh án được tính bằng cách lấy tổng

số các thuốc được kê chia cho số đơn thuốc khảo sát

 Thuốc có tỷ lệ sử dụng cao tại bệnh viện

Chỉ số này để đánh giá mức độ các thuốc sử dụng nhiều cho bệnh nhân năm

2013, tên của 10 thuốc được sử dụng nhiều nhất

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số lượt kê đơn của từng thuốc

cho tổng số lượt thuốc được kê trong tổng số bệnh án được khảo sát, nhân với 100

 Tỷ lệ thuốc được kê đơn theo tên gốc

Chỉ số này đánh giá xu hướng kê đơn bằng tên gốc Đối với thuốc kết hợp nhiều thành phần thì không có tên gốc Yêu cầu người điều tra cần phải tìm hiểu tên thuốc được kê trong đơn, phải có một danh mục những thuốc mang tên gốc

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tổng số thuốc được kê theo tên

gốc chia cho tổng số thuốc được kê, nhân với 100

 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh

Xác định số bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu Để đánh giá mức độ kê đơn có sử dụng kháng sinh

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án có kê kháng sinh cho

tổng số bệnh án được khảo sát, nhân với 100

 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng corticoid

Xác định số bệnh nhân sử dụng corticoid trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu

Để đánh giá mức độ kê đơn có sử dụng corticoid

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án có kê corticoid cho

tổng số bệnh án được khảo sát, nhân với 100

 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng vitamin

Xác định số bệnh nhân sử dụng vitamin trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu

Để đánh giá mức độ kê đơn có sử dụng vitamin

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án có kê vitamin cho

tổng số bệnh án được khảo sát, nhân với 100

 Khảo sát đường dùng thuốc

Xác định đường dùng thuốc được kê trong bệnh án bao gồm đường uống, đường tiêm và kết hợp giữa uống với tiêm Đây cũng là một tiêu chí để đánh giá các chỉ số về lựa chọn đường dùng thuốc

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số đường dùng thuốc được kê

cho tổng số các bệnh án được khảo sát, nhân 100

2.2.4.4 Xác định tỷ lệ và các mức độ tương tác thuốc

Khảo sát tỷ lệ bệnh án gặp tương tác thuốc, phân tích mối liên quan giữa số lượng thuốc sử dụng trong bệnh án và tương tác thuốc Phát hiện tương tác thuốc

bằng phần mềm: Drug Interaction Facts (Facts & Comparisons) 2013

Phân loại mức độ tương tác theo Drug Interaction Facts có 5 mức độ:

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tương tác theo Drug Interaction Facts

tương tác có thể có trong bệnh án và rút ra những bệnh án có tương tác có hại cần quan tâm

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách chia số bệnh án có TTT cho tổng số

bệnh án, nhân với 100

 Tỷ lệ các mức tương tác thuốc của các cặp tương tác

Xác định tỷ lệ các mức tương tác thuốc trong tổng số các cặp tương tác thuốc xuất hiện trong các bệnh án bằng cách tiếp cận các đơn thuốc được kê, dùng phần mềm và các tài liệu giúp xét các mức tương tác có thể có trong đơn thuốc và xếp các mức tương tác từ 1 đến 5 theo bảng 2.1

Cách tính: tỷ lệ các mức tương tác được tính bằng cách chia số tương tác

thuộc mỗi mức cho tổng số các tương tác xuất hiện trong các đơn thuốc có tương tác được khảo sát, nhân với 100

 Tỷ lệ xuất hiện của các cặp tương tác thuốc

Liệt kê các cặp tương tác điển hình về mức độ và tần suất tương tác giữa các thuốc thường gặp trong điều trị

Xác định tỷ lệ các mức tương tác thuốc để đo lường mức độ tương tác thuốc - thuốc của sự phối hợp trong điều trị

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tổng số lần xuất hiện của mỗi cặp

tương tác chia cho tổng số bệnh án có gặp tương tác, nhân với 100

 Mối liên quan giữa số thuốc sử dụng và số tương tác trên một đơn thuốc

Xác định tỷ lệ TTT có mối liên quan giữa số thuốc sử dụng và tương tác thuốc Phản ánh tính nghiêm trọng của TTT có ý nghĩa trên lâm sàng

 Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và sự xuất hiện tương tác thuốc

Xác định tỷ lệ bệnh án gặp tương tác, không gặp tương tác của các nhóm tuổi, dùng phần mềm SPSS so sánh tỷ lệ giữa các nhóm

 Mối liên quan giữa nhóm bệnh và sự xuất hiện tương tác thuốc

Xác định tỷ lệ bệnh án gặp tương tác, không gặp tương tác của các nhóm bệnh

lý, dùng phần mềm SPSS so sánh tỷ lệ giữa các nhóm

 Mối liên quan giữa khoa điều trị và sự xuất hiện tương tác thuốc

Xác định tỷ lệ bệnh án gặp tương tác, không gặp tương tác của Khoa nội và Khoa ngoại, dùng phần mềm SPSS so sánh tỷ lệ giữa các nhóm

 Thuốc mang tên gốc - thuốc biệt dược

 Thuốc đơn thành phần - thuốc đa thành phần

 Thuốc nội - thuốc ngoại

 Thuốc thiết yếu - thuốc chủ yếu

 Thuốc dạng uống - dạng tiêm và dạng khác

- Phân tích số liệu nghiên cứu theo phương pháp tính tỷ lệ phần trăm

- Tương tác thuốc được phân tích và đánh giá dựa vào tài liệu: Tương tác thuốc

và chú ý khi chỉ định và phần mềm xét tương tác thuốc Facts and Comparisons 4.0 (2013)

- Sử dụng các thuật toán Excel để tính: Số lượng, giá trị sử dụng các thuốc khi phân loại theo nguồn gốc xuất xứ, tên gốc, tên biệt dược, đơn chất, phối hợp, TTY, thuốc chủ yếu, phân nhóm theo tác dụng dược lý

- Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để thống kê các chỉ số sử dụng thuốc trong 615

hồ sơ bệnh án

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành theo đúng nguyên tắc về đạo đức trong y học Bảo đảm tính khách quan trong việc thu thập số liệu Các thông tin riêng tư của bệnh nhân được giữ bí mật Việc nghiên cứu không gây ảnh hưởng đến công tác điều trị tại Bệnh viện, không sử dụng kết quả nghiên cứu cho các mục đích khác ngoài mục đích nghiên cứu của đề tài

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Kết quả phân tích cho thấy, nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi nhiều

nhất chiếm tỷ lệ 39,5% trong tổng số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, tiếp đến là nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ 31,1%; nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi chiếm tỷ lệ 29,4% Kết quả này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng theo tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ điều trị tại bệnh viện có phần cao hơn tỷ lệ

bệnh nhân nam nhưng khác nhau không có ý nghĩa thống kê Nữ 332 bệnh nhân chiếm 54%, nam 283 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 46%

3.1.3.Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh được chẩn đoán

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh được chẩn đoán

lượng Tỷ lệ %

1 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng 34 5,5

3 Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan

4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa 45 7,3

5 Rối loạn tâm thần và hành vi 1 0,2

13 Bệnh cơ – xương – khớp và mô liên kết 13 2,1

14 Bệnh hệ sinh dục – tiết niệu 47 7,6

15 Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản 0 0,0

16 Một số bệnh xuất phát trong thời kỳ chu sinh 0 0,0

17 Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường nhiễm sắc thể 1 0,2

18 Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng và

cận lâm sàng bất thường, không phân loại ở phần khác 6 1,0

19 Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên

20 Nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong 0 0,0

21 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc

Tổng 615 100

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh đƣợc chẩn đoán

Nhận xét:Tỷ lệ bệnh nhân mắc các nhóm bệnh là khác nhau Một số nhóm

bệnh có tỷ lệ mắc cao nhƣ: nhóm bệnh hệ tiêu hóa chiếm 24,7%; nhóm bệnh hệ

tuần hoàn chiếm 20,2%; nhóm bệnh hệ hô hấp chiếm 12,7%

3.2 XÁC ĐỊNH CƠ CẤU VÀ TỶ LỆ CÁC LOẠI THUỐC THỰC HIỆN THEO DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN NĂM 2013

3.2.1 Cơ cấu DMTBV theo nhóm tác dụng dƣợc lý

Bảng 3.3 Cơ cấu DMTBV theo nhóm tác dụng dƣợc lý

1 Thuốc gây tê, mê 16 4,6 1.018.668 9,1

2

Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm

không Steroid, thuốc điều trị gout và

5 Thuốc chống co giật, chống động kinh 7 2,0 13.998 0,1

6 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống

nhiễm khuẩn 53 15,4 3.733.869 33,5

7 Thuốc điều trị đau nửa đầu, chóng mặt 8 2,3 112.024 1