2452 nghiên cứu bệnh đái tháo đường type 2 và các yếu tố liên quan ở độ tuổi 40 69 tại huyện mộc hóa tỉnh long an năm 2012

Xác định tỷ lệ một số biến chứng của người bệnh đái tháo đường type 2 tại huyện Mộc Hoá tỉnh Long An năm 2012... Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường ở nước ta còn nhiều hạn chế, mạng l

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN VĂN NINH

NGHIÊN CỨU BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở ĐỘ TUỔI 40 – 69 TẠI HUYỆN MỘC HOÁ TỈNH LONG AN NĂM 2012

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – NĂM 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN VĂN NINH

NGHIÊN CỨU BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở ĐỘ TUỔI 40 – 69 TẠI HUYỆN MỘC HOÁ TỈNH LONG AN NĂM 2012

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

LỜI CẢM ƠN

***

Nhân dịp hoàn thành Luận án, với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành

tỏ lòng biết ơn tới:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Khoa Y tế Công cộng, các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành Luận

án này

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Lình - Hiệu trường Trường

Đại học Y Dược Cần Thơ

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế Long An đã tạo điều kiện cho tôi yên tâm học tập tốt

Đặc biệt, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Ngọc Dung

người trực tiếp hướng dẫn tận tình, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành Luận án tốt nghiệp

Xin cảm ơn Quý PGS,TS trong hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Lãnh đạo, tập thể Trung tâm

Y tế huyện Mộc Hóa, Trạm Y tế xã, các thành viên đã tham gia điều tra và các đối tượng nghiên cứu đã cộng tác nhiệt tình tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu này

Tôi cũng tỏ lòng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp gần xa đã động viên tinh thần, lẫn vật chất, tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập đến hoàn thành Luận án này

Xin trân trọng cảm ơn

Cần Thơ, ngày 15 tháng 08 năm 2013

Trần Văn Ninh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào

Người cam đoan

Trần Văn Ninh

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình bệnh đái tháo đường 3

1.2 Sơ lược về bệnh đái tháo đường 7

1.3 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường 14

1.4 Biến chứng của bệnh đái tháo đường 16

1.5 Phòng và quản lý bệnh đái tháo đường 27

1.6 Một số thông tin về huyện Mộc Hoá 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu ……… 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi 40 – 69 tại huyện Mộc Hoá 46

3.3 Các yếu tố liên quan đến đái tháo đường ở đối tượng nghiên cứu 49

3.4 Tỷ lệ các biến chứng ở bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ 56

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 61

4.2 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường qua điều tra 63

4.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường 68

4.4 Một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường nghiên cứu 76

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BMI (body mass index) : Chỉ số khối của cơ thể

BVĐKKV : Bệnh viện đa khoa khu vực

TLCB : Tỷ lệ chất béo

TSGĐ : Tiền sử gia đình

TSSK : Tiền sử sản khoa

YTNC : Yếu tố nguy cơ

WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế thế giới WHR (waist hip ratio ) : Tỷ số vòng eo/vòng mông

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mười quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 2000 và

ước tính năm 2030 4

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái Tháo Đường theo WHO 13

Bảng 1.3 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ tại Mỹ năm 2003 15

Bảng 3.1 Thành phần dân tộc của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.4 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường mới phát hiện và phát hiện trước đó 47

Bảng 3.6 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.7 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường theo giới 48

Bảng 3.8 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường theo nơi cư ngụ 48

Bảng 3.9 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường theo dân tộc 48

Bảng 3.10 Liên quan giữa tuổi với ĐTĐ 49

Bảng 3.11 Liên quan giữa giới tính với ĐTĐ 49

Bảng 3.12 Liên quan giữa nơi cư trú với ĐTĐ 50

Bảng 3.13 Liên quan giữa dân tộc với ĐTĐ 50

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa Béo Phì và bệnh ĐTĐ 51

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa chỉ số WHR và bệnh ĐTĐ 51

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa chỉ số vòng eo và bệnh ĐTĐ 52

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hoạt động thể lực và bệnh ĐTĐ 52

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa huyết áp và ĐTĐ 53

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ và bệnh

ĐTĐ 53

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh mạch vành và bệnh ĐTĐ 54

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa và bệnh ĐTĐ 54

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa uống rượu và không uống rượu 55

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa hút thuốc lá và không hút thuốc lá 55

Bảng 3.24 Tỷ lệ biến chứng chung ở bệnh nhân ĐTĐ 56

Bảng 3.25 Tỷ lệ biến chứng chung theo nhóm tuổi 56

Bảng 3.26 Tỷ lệ biến chứng chung theo giới tính 59

Bảng 3.27 Tỷ lệ các loại biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ………57

Bảng 3.28 Tỷ lệ các loại biến chứng theo nhóm tuổi……….58

Bảng 3.29 Tỷ lệ các loại biến chứng theo giới tinh………59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2 Giới của đối tượng nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3 Nơi cư ngụ của đối tượng nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh đái tháo đường chung 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mãn tính không lây, đang là một vấn đề y tế công cộng ở các nước phát triển cũng như nước đang phát triển, Bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ của nhiều người độ tuổi lao động trên toàn thế giới Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, tốc độ phát triển của bệnh đái tháo đường tăng nhanh trong những năm qua, cứ 10 giây có một người chết vì bệnh đái tháo đường [4] Năm 1985 cả thế giới chỉ có 30 triệu người bị đái tháo đường, đến năm 1994 con số bệnh nhân đái tháo đường là 98,9 triệu và đến năm 2004 toàn thế giới có 171,4 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, con số này dự đoán có thể lên đến 366 triệu vào những năm 2030 Mỗi ngày trôi qua có 8700 người chết liên quan đến đái tháo đường [67]

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cũng khác nhau ở các châu lục và các vùng lãnh thổ Tại Pháp 1,4% dân số bị đái tháo đường, ở Mỹ tỷ lệ đái tháo đường 6,6%, Singapor là 8,6%, Thái Lan tỷ lệ đái tháo đường là 3,58%, Malaysia tỷ lệ đái tháo đường là 3,01% [61] Ngoài ra đái tháo đường còn là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội vì sự phát hiện trễ và điều trị muộn bệnh sẽ để lại hậu quả nặng nề trên bệnh nhân Một nghiên cứu trước đây đã cho thấy chi phí trực tiếp cho 10 triệu người bị đái tháo đường nói chung trong năm 1998, đã tiêu tốn 26,97 tỷ USD và chi phí trực tiếp cho điều trị bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 3% đến 6% ngân sách giành cho ngành

y tế [70] Chi phí khổng lồ cho việc chăm sóc đái tháo đường sẽ là gánh nặng cho nhiều nước đang phát triển trong tương lai [70]

Việt Nam không phải là quốc gia có tỉ lệ đái tháo đường cao nhất thế giới, nhưng bệnh đái tháo đường ở Việt Nam phát triển nhanh nhất thế giới cả

về tỉ lệ, biến chứng và đối tượng mắc bệnh Theo thống kê điểm đại diện cho

ba vùng khác nhau trên toàn quốc cho thấy: tỷ lệ mắc đái tháo đường nội

thành là 1,44% ngoại thành là 0,63% [7] Tại Thành phố Hồ Chí Minh năm

1996 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 2,52%; năm 2001 tỷ lệ bệnh đái tháo đường là 3,2% [6] Tại Huế tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường năm 2002 là 0,96%

Năm 2002 kết quả điều tra dịch tễ học về bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh đái tháo đường toàn quốc là 2,7% trong đó khu vực thành thị là 4,4%, khu vực đồng bằng 2,7% [55]

Việc phát hiện sớm và quản lý bệnh đái tháo đường trong cộng đồng là

vô cùng cần thiết, những người mắc bệnh đái tháo đường nếu được quản lý và điều trị kịp thời bằng thuốc, chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý sẽ giảm hoặc làm chậm sự xuất hiện các biến chứng do bệnh gây nên [31]

Huyện Mộc Hoá được Bộ xây dựng công nhận là đô thị loại 4 vào năm

2008, có cơ cấu hành chính bao gồm 12 xã và 1 thị trấn dân số hiện tại là 72.905 người Trong những năm gần đây, thu nhập của người dân Mộc Hoá ngày một cao hơn Cùng với phát triển kinh tế xã hội địa phương, sự thay đổi lối sống của người dân từ thành thị đến nông thôn làm cho xu hướng bệnh đái tháo đường ngày một tăng theo Việc nghiên cứu bệnh đái tháo đường và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường trong cộng đồng tại huyện Mộc Hoá tỉnh Long An là việc làm hết sức cần thiết

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ bệnh đái tháo đường type 2 ở người dân tuổi từ 40 –

69 tại huyện Mộc Hoá tỉnh Long An năm 2012

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường type 2 ở người

dân tuổi từ 40 – 69 tại huyện Mộc Hoá tỉnh Long An năm 2012

3 Xác định tỷ lệ một số biến chứng của người bệnh đái tháo đường type 2 tại huyện Mộc Hoá tỉnh Long An năm 2012

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bệnh Đái tháo đường không những là một gánh nặng ở các nước phát triển mà còn ở các nước đang phát triển Tại hội nghị Quốc tế về đái tháo đường lần thứ 18 được tổ chức tại Paris, đã khẳng định rằng bệnh đái tháo đường, là một bệnh nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân và gây nhiều biến chứng Cũng như bệnh AIDS, bệnh đái tháo đường là thảm họa trong 20 năm đầu của thế kỷ XXI

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Tình hình ĐTĐ trên thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cũng khác nhau ở các châu lục và các vùng lãnh thổ Trong đó tỷ lệ bệnh đái tháo đường cao nhất là Khu vực Bắc Mỹ và khu vực Địa Trung Hải, Trung Đông với tỷ lệ tương ứng là 7,8% và 7,7% Khu vực Đông Nam Á tỷ lệ bệnh cũng chiếm tỷ lệ khá lớn là 5,3%; Châu Âu là 4,9%; Trung Mỹ là 3,7% Khu vực Thái Bình Dương là khu vực có số người mắc đái tháo đường đông nhất với 44 triệu người chiếm tỷ lệ 3,6% [52] Tại mỗi nước tỷ

lệ bệnh cũng khác nhau, tại Pháp 1,4% dân số bị đái tháo đường, ở Mỹ tỷ lệ đái tháo đường 6,6%, Singapor là 8,6%, Thái Lan tỷ lệ đái tháo đường là 3,6%, Malaixia tỷ lệ đái tháo đường là 3% [61] Ở các nước công nghiệp phát triển đái tháo đường type 2 chiếm 70 - 90% tổng số bệnh nhân bị đái tháo đường Theo thống kê về tỷ lệ bị đái tháo đường ở Trung Quốc cho thấy tỷ lệ người mắc bệnh tăng lên rõ rệt: Năm 1980 có khoảng 1% dân số bị đái tháo đường, năm 1986 có

>1%, năm 1994 có 2,5%, như vậy bệnh ở Trung Quốc tính từ năm 1986 đến

1994 đã tăng 3 lần [52]

Theo WHO, đến năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu, còn theo WDF con số đó sẽ là 300 – 339 triệu

Nhưng điều đáng quan tâm là bệnh sẽ tăng nhanh ở khu vực các quốc gia nghèo, các nước đang phát triển Theo dự báo, tỷ lệ bệnh ĐTĐ sẽ tăng 70% ở các nước đang phát triển, trong khi các quốc gia phát triển bệnh tăng với tỷ lệ 42%

Bảng 1.1 Mười quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 2000

Quốc gia

Số người mắc bệnh ĐTD (Triệu người)

1.1.2 Tình hình bệnh ĐTĐ tại Việt Nam

Theo kết quả điều tra đến năm 2001 tỷ lệ bệnh đái tháo đường là 2,4% trong đó nội thành là 4,3% và ngoại thành là 0,6% [21] Tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1996 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường lứa tuổi từ 15 trở lên là 2,5% và năm 2001 tỷ lệ bệnh đái tháo đường là 3,2% [28] Một cuộc điều tra khác tại thành phố Vinh năm 2004 với kết quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi trên 30 của toàn thành phố là 5,6% [33] Theo kết quả điều tra dịch tễ

học bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ ở Việt Nam năm 2002, cho thấy tỷ lệ bệnh đái tháo đường toàn quốc là 2,7% trong đó khu vực thành thị

là 4,4%, khu vực đồng bằng 2,7% [55]

Kết quả nghiên cứu tầm soát bệnh đái tháo đường trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ cho thấy: Tỷ lệ mắc bệnh trên đối tượng có yếu tố nguy cơ tại tỉnh Thái Bình là 17,3%, Nam Định là 12,6%, Phú Thọ là 9,2% [4], [17], [31] Tại Hà Nội, nghiên cứu của Viện Nội tiết Trung ương năm 2002 trên

1060 người, tuổi 30-64 có kết quả như sau: Tỷ lệ đái tháo đường ở nhóm hoạt động thể lực < 30 phút/ ngày là 7,7% so với 4,5% của nhóm họat động thể lực hơn 30 phút/ ngày; nhóm đi bộ thường xuyên là 1,7% so với nhóm không đi

bộ thường xuyên là 4%; có uống rượu bia là 6,5% so với nhóm không uống rượu bia là 1,7%; hút thuốc lá là 6,8% so với nhóm không hút thuốc lá là 1,6%; ăn ngọt là 6,5% so với nhóm ít ăn ngọt là 3,1% [7]

Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường ở nước ta còn nhiều hạn chế, mạng lưới y tế quản lý bệnh đái tháo đường chưa phủ khắp toàn quốc, mà mới tập trung ở một vài trung tâm y tế lớn của quốc gia; số cán bộ có khả năng khám và điều trị bệnh đái tháo đường còn thiếu về mặt số lượng và hạn chế về mặt kiến thức; trang bị để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân còn lạc hậu; bệnh nhân thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và nhiều biến chứng Một nghiên cứu ở Yên Bái, thành phố Vinh, tỷ lệ bệnh đái tháo đường lần lượt 69,7%, 80,6%, 64% không được phát hiện và điều trị [33], [38], [55] Nhận thức của cộng đồng về bệnh đái tháo đường và phòng bệnh còn nhiều hạn chế Người mắc bệnh đái tháo đường còn bi quan trong điều trị do thấy rằng điều trị ít có hiệu quả Những người có yếu tố nguy cơ thì không biết những nguy

cơ mắc bệnh của mình cũng như kiến thức về phòng bệnh [31]

Chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002

- 2010, có đề cập đến mục tiêu giảm tỷ lệ mắc, biến chứng và tử vong của

bệnh đái tháo đường Để chống bệnh đái tháo đường có hiệu quả, không thể chỉ trông chờ vào cơ quan y tế, vào kỹ thuật tiên tiến, mà toàn xã hội phải tự thấy có trách nhiệm, từ việc tuyên truyền giáo dục, đến việc cải tiến công nghệ thực phẩm, thay đổi lối sống, thực hiện chế độ ăn uống hợp lý kết hợp với gia tăng vận động Điều này không chỉ để phòng bệnh đái tháo đường mà còn góp phần vào việc phòng ngừa các bệnh mãn tính không lây lan khác (bệnh cao huyết áp, ung thư, tim mạch, )

1.1.3 Gánh nặng của bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới

Bệnh đái tháo đường góp phần tạo nên gánh nặng bệnh tật của toàn thế giới, theo con số thống kê của WHO thì năm 2003 tỷ lệ tử vong do đái tháo đường chiếm 2,5% Trong tổng số các bệnh tật gánh nặng của toàn thế giới đái tháo đường đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân hàng đầu về tỷ lệ tử vong [70] Ngoài ra đái tháo đường còn là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội vì các hậu quả nặng nề của bệnh do sự phát hiện trễ và điều trị muộn Năm 1997 cả thế giới

đã chi ra 1030 tỷ USD cho điều trị bệnh đái tháo đường, trong đó hầu hết là chi phí cho điều trị biến chứng của bệnh

Một nghiên cứu tại 8 nước đã cho thấy chi phí trực tiếp cho 10 triệu người

bị đái tháo đường trong năm 1998 đã tiêu tốn 26,97 tỷ USD và chi phí trực tiếp cho điều trị bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 3% đến 6% ngân sách dành cho ngành y tế [70], [72] Một nghiên cứu khác cho thấy rằng tổng chi phí liên quan đến bệnh đái tháo đường trên toàn nước Mỹ năm 2002 là 132 tỷ USD trong đó chi phí trực tiếp là 92 tỷ USD với tổng số ngưới mắc bệnh đái tháo đường là 18,2 triệu người Tại các nước phát triển, 5 -10% tổng ngân sách chăm sóc sức khoẻ

có thể dùng cho việc chăm sóc đái tháo đường và các biến chứng, Newzeland 5% ngân sách y tế chi cho trực tiếp chăm sóc đái tháo đường và 5% chi cho khoảng trợ cấp mất sức và đái tháo đường Năm 1998, Nhật Bản chi phí trực tiếp về đái tháo đường là 16,94 tỉ USD [61] Cũng theo các Hiệp hội bệnh đái tháo đường

quốc tế và WHO, bệnh đái tháo đường type 2 ngày càng có xu hướng xuất hiện ở những người trong độ tuổi lao động, ở lứa tuổi trẻ em và tuổi dậy thì, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như khu vực Tây Thái Bình Dương Chính vì vậy chi phí khổng lồ cho chăm sóc đái tháo đường và mất khả năng lao động do bệnh tật hiện

và sẽ là gánh nặng đặt lên nhiều nước đang phát triển trong tương lai tới [70]

1.2 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường

- Ðái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá, gây tăng đường huyết mãn tính do thiếu Insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy Hậu quả muộn của các rối loạn chuyển hoá này là gây tổn thương các vi mạch, các mạch máu nhỏ và mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường Ðường huyết tăng cao kéo dài sẽ gây

ra rất nhiều các biến chứng nguy hiểm ở nhiều phủ tạng đặc biệt là mắt, thần kinh, thận, tim và mạch máu, thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Ở bệnh nhân đái tháo đường thường tăng tỷ lệ mới mắc hàng năm về các bệnh tim mạch do hiện tuợng xơ vữa mạch Cho tới nay chưa có phương pháp nào

có thể điều trị khỏi hẳn được bệnh đái tháo đường [25], [58]

Khi bị đái tháo đường, nồng độ đường trong máu tăng cao, sẽ dẫn đến những vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe Giữ lượng đường trong máu ổn định

sẽ giúp giảm nguy cơ các biến chứng

1.2.2 Lịch sử chẩn đoán và phân loại ĐTĐ

Trải qua quãng thời gian dài tuỳ theo hoàn cảnh thực tiển ở từng nơi và tuỳ quan điểm, đồng thời cũng do hiểu biết ngày càng rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường mà có các phân loại khác nhau Mặc dù vậy đa số các phân loại đái tháo đường trong y văn cổ được các chuyên gia về đái tháo đường ngày nay gọi là đái tháo đường thể phụ thuộc Insulin Khoảng thế kỷ 18-19, các triệu chứng lâm sàng của bệnh đái tháo đường cũng không có thay đổi gì nhiều so với

y văn cổ Chẩn đoán vẫn chủ yếu là dựa vào sự xuất hiện của đường niệu nhiều

hay ít Vì vậy bệnh thường được phát hiện muộn

Năm 1875 Botlchrdat lần đầu tiên chia đái tháo đường thành hai thể:

- Ðái tháo đường thể béo (Diabetes Gras)

- Ðái tháo đường thể gầy (Diabetes Maigre)

Một nghiên cứu nổi tiếng ở thế kỷ 19 của hai tác giả Von Mering và Minkowski đã chứng minh tiểu đảo Langerhans của tuỵ có chức năng bài tiết Insulin, là hóc môn chủ yếu chuyển hoá Glucose trong cơ thể

Có nhiều cách phân loại ĐTĐ được đưa ra :

Năm 1936 Himsworth đề nghị phân loại đái tháo đường thành 2 thể:

- Ðái tháo đường nhạy cảm với Insulin

- Ðái tháo đường không nhạy cảm với Insulin

Năm 1951 Bomstein và Lawrence đã chia đái tháo đường thành hai thể:

- Ðái tháo đường type 1 (Giảm Insulin huyết)

- Ðái tháo đường type 2 (Insulin bình thường hoặc cao)

Năm 1976, Gudworth phân chia đái tháo đường thành hai thể đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2 dựa trên thời điểm khởi phát bệnh, nồng độ Insulin huyết và phương pháp điều trị

Ðể giúp cho chẩn đoán và điều trị có kết quả tốt, WHO phân loại đái tháo đường thành các thể:

+ Đái tháo đường type 1

Đặc trưng bởi sự phá hoại tế bào beta của đảo Langherhans và thiếu hụt gần tuyệt đối Insulin, cơ thể không thể sản xuất Insulin, do hệ thống miễn dịch của cơ thể nhầm lẫn đã tấn công các tế bào trong tuyến tụy làm cho tế bào tuyến tụy không còn sản xuất được Insulin Khi không có Insulin, tế bào

sẽ không sử dụng được glucose, do đó glucose trong máu sẽ tăng rất cao Vì thế dễ bị nhiễm ceton nếu không được điều trị

Thường phối hợp một số bệnh tự miễn khác như Basedow, viêm tuyến giáp, bệnh Addison

Có 2 loai:

- Đái tháo đường type 1 tự miễn dịch và vô căn: gặp ở nhi đồng và thiếu niên

- Đái tháo đường type 1 thể LADA (đái tháo đường phụ thuộc Insulin tiến triển chậm): gặp ở người >35 tuổi (>10%) và người < 35 tuổi (25%)

+ Đái tháo đường type 2

Thường gặp nhất, đặc trưng bởi sự rối loạn hoạt động hay tiết Insulin Thông thường, với bệnh đái tháo đường type 2, trong cơ thể vẫn còn sản xuất Insulin, nhưng các tế bào không thể sử dụng nó Điều này được gọi là đề kháng Insulin Theo thời gian, đường huyết sẽ tăng cao trong máu, do mức độ tăng glucose máu không trầm trọng nên thường được chẩn đoán muộn hay tình cờ Thường xảy ra ở người >40 tuổi, đa số trường hợp kèm theo béo phì

+ Các thể đái tháo đường đặc biệt khác

- Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen

- Giảm hoạt tính Insulin do khiếm khuyết gen

- Bệnh lý tụy ngoại tiết

- Đái tháo đường do thuốc, hóa chất

- Đái tháo đường do các bệnh nhiễm trùng

- Một số hội chứng di truyền kết hợp đái tháo đường

+ Đái tháo đường thai nghén

Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu, bệnh khởi phát hoặc được phát hiện đầu tiên khi có thai Xảy ra ở một số phụ nữ mang thai và chấm dứt sau khi sanh, có thể gây ra các vấn đề trong quá trình mang thai Phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ có nhiều khả năng phát triển thành bệnh đái tháo đường type 2 sau này

+ Rối loạn dung nạp glucose: (IGT: impaired glucose tolerance) đó là

những người chưa mắc bệnh đái tháo đường, tuy nhiên dễ dẫn đến bệnh đái tháo đường và các biến chứng thoái hoá mạch máu hơn người bình thường sau nhiều năm

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ [44], [58], [63]

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh đái tháo đường thường có triệu chứng:

- Khát nước: uống rất nhiều nước và lúc nào cũng khát

- Đi tiểu nhiều lần trong ngày, kể cả đêm

- Thường xuyên cảm thấy đói và ăn nhiều

- Giảm cân nhiều trong một thời gian ngắn (gầy sút nhanh)

- Cơ thể mệt mỏi, khó tập trung vào học hành hoặc công việc

- Nhìn sự vật mờ đi

- Khát nước nhiều: Bệnh nhân bị đái tháo đường có mức đường huyết

cao vượt ngưỡng của thận gây lợi tiểu thẩm thấu Não bộ tạo cảm giác khát, đòi hỏi phải đưa vào cơ thể thêm nhiều nước để làm loãng nồng độ đường trong máu đang cao trở về mức bình thường và để bù vào lượng nước bị mất

do tiểu nhiều

- Tiểu nhiều: tình trạng thừa đường trong máu vượt ngưỡng thận,

đường sẽ thải ra ngoài qua nước tiểu Hiện tượng này sẽ làm cơ thể bị thiếu nước do khi thải đường ra ngoài cơ thể sẽ mang theo một lượng lớn nước cũng đi ra theo chung với nó

- Ăn nhiều: Trong đái tháo đường type 2, nồng độ insulin cao trong cơ

thể sẽ dẫn đến tăng cảm giác đói và muốn ăn Có sự gia tăng lượng calori ăn vào

cơ thể, nhưng người bệnh có thể chỉ tăng cân rất ít hay thậm chí là giảm cân

- Giảm cân không rõ nguyên nhân: bệnh nhân bị đái tháo đường không

thể sử dụng được năng lượng từ glucose trong thức ăn dẫn đến giảm cân ngay

cả khi ăn đủ hay thậm chí là ăn nhiều Mất đường và nước qua nước tiểu cũng

là một tác nhân góp phần vào triệu chứng giảm cân này Trong trường hợp chẩn đoán muộn bệnh nhân có thể bị hôn mê nhiễm toan vào viện cấp cứu mới phát hiện bị bệnh đái tháo đường

Ngoài ra còn có các triệu chứng khác như:

- Mệt mỏi: khi bị đái tháo đường, cơ thể giảm hay đôi khi không còn khả năng sử dụng glucose để tạo năng lượng nữa Do đó, cơ thể phải chuyển sang dùng mỡ, một phần hay hoàn toàn, để tạo ra năng lượng Quá trình này đòi hỏi cơ thể phải sử dụng năng lượng nhiều hơn và kết quả cuối cùng là người bệnh sẽ cảm thấy mệt mỏi thường xuyên

- Chậm lành vết thương: nồng độ đường cao trong máu ngăn chặn bạch cầu hoạt động bình thường, bạch cầu là những tế bào đóng vai trò quan trọng trong chức năng tự bảo vệ của cơ thể chống lại vi trùng và nó cũng dọn dẹp những mô và tế bào chết Khi bạch cầu hoạt động không bình thường, các vết thương trở nên lâu lành hơn và bị nhiễm trùng thường xuyên hơn Ngoài ra, đái tháo đường kéo dài còn dẫn đến dày thành của các mạch máu gây cản trở các tế bào máu có chứa oxy và chất dinh dưỡng đến nuôi các mô của cơ thể

- Nhiễm trùng: một số hội chứng nhiễm trùng, như nhiễm nấm sinh dục, nhiễm trùng da, nhiễm trùng đường niệu do hệ thống miễn dịch đã bị ức chế bởi bệnh đái tháo đường và bởi sự hiện diện của glucose trong mô giúp vi khuẩn phát triển tốt Nó cũng là dấu hiệu chỉ điểm cho biết có sự kiểm soát

đường huyết kém ở những bệnh nhân đái tháo đường

- Thay đổi về trạng thái tâm thần: những biểu hiện như lo âu, cáu gắt vô

cớ, mất tập trung, ngủ mê, hoặc lẫn lộn cũng đều có thể là dấu hiệu của tình trạng đường huyết rất cao, nhiễm ceton acid, hội chứng tăng áp lực thẩm thấu, hoặc hạ đường huyết Do đó, khi thấy bất kỳ một biểu hiện nào kể trên ở những bệnh nhân đái tháo đường, cần phải gọi điện thoại cấp cứu để có được

sự can thiệp của bác sĩ

- Nhìn mờ: triệu chứng này không đặc hiệu cho đái tháo đường nhưng

cũng thường hay xuất hiện khi mức đường huyết lên cao

1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ [13]

- Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng kinh điển

- Các biến chứng thường gặp của bệnh

- Một số yếu tố nguy cơ gợi ý

- Dựa vào các xét nghiệm: Đường huyết lúc đói, đường niệu

Trong đó tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán bệnh đái tháo đường được

WHO đưa ra dựa vào xét nghiệm đường huyết là:

Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải

có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:

1 Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l), kèm

ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được

2 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/l) (đói có nghĩa là

trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)

3 Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1

mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT) Giai

đoạn trung gian:

+ Rối loạn glucose máu đói (IFG: Impaired Fasitng Glucose): khi glucose máu

đói Go (FPG) ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/l) nhưng < 126 mg/dl (7,0 mmol/l) + Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): khi glucose máu

2 giờ sau OGTT (G2) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l), nhưng < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

- Go < 110 mg/dl (6,1 mmol/l): glucose đói bình thường

- Go ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là theo dõi ĐTĐ (chẩn đoán

chắc chắn là phải đủ điều kiện nêu trên)

Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống:

- G2 ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là ĐTĐ

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo WHO

Chẩn đoán

Nồng độ Glucose máu mmol/l (mg/dl)

Tĩnh mạch toàn phần

Mao mạch toàn phần

Huyết tương tĩnh mạch

Đái tháo đường

Đường huyết lúc đói  6,1 ( 110)  6,1 ( 110)  7 ( 126) Hoặc 2 giờ sau test

dung nạp Glucose  10,0 ( 180)  11,1 ( 200)  11,1 ( 200)

RLDNG (IGT)

Đường huyết lúc đói < 6,1 (< 110) < 6,1 (<110) < 7,0 (< 126)

Và 2 giờ sau test dung

Và (nếu đo) 2 giờ sau

test dung nạp Glucose < 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) < 7,8 (< 140)

Nguồn số liệu: WHO (1999), Defination, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Trong những năm gần đây, người ta đã chứng minh rằng có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường Theo Amy Adams, Pat Pierson và Hiệp hội bệnh đái tháo đường thế giới đã đưa ra các yếu tố nguy cơ sau: [68]

- Thừa cân (BMI 25 với người châu Âu, BMI  23 đối với người châu Á), béo dạng nam (vòng eo  90 cm đối với nam; hoặc vòng eo  80 cm đối với nữ, WHR cao) Hơn 80% người bị mắc bệnh đái tháo đường type 2 có thừa cân

- Huyết áp 140/90 mmHg hoặc cao hơn

- Tiền sử gia đình có cha, mẹ, anh, chị bị đái tháo đường Nghiên cứu chứng minh rằng người có các thành viên trong gia đình mắc bệnh đái tháo đường thì càng có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường, tỷ lệ anh em sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ typ 2 là 90 – 100% [54]

- Người có rối loạn đường huyết lúc đói, hoặc rối loạn dung nạp glucose Đây là nhóm người có glucose trong máu cao hơn trong giới hạn bình thường nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

- Một vài nghiên cứu tại Mỹ chứng minh rằng: Nhóm dân tộc thuộc Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ Latinh, người Mỹ gốc địa phương, nhóm dân nói tiếng Tây Ban Nha rất dễ mắc bệnh đái tháo đường

- Có LDL cholesterol hoặc triglycerides cao

- Ít vận động thể lực

- Ngoài ra người ta cũng ghi nhận một số các yếu tố khác như: Tiêu thụ nhiều rượu bia, hút thuốc lá cũng được xem là yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường

- Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, sinh con trên 4000g cũng là yếu tố nguy mắc bệnh ĐTĐ

Theo nghiên cứu của CDC, các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường tại Mỹ năm 2003 là:[68]

Bảng 1.3 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ tại Mỹ năm 2003

1 Hiện tại đang hút thuốc lá 17,7

2 Ít, hoặc không vân động thể lực 37,7

6 Cholesterol máu cao 55,9

Nguồn số liệu: National Diabetes Surveillance System, Rates of Risk

Factors for Complications per 100 Adults with Diabetes, United States, 2003

Có đến 82,1% các bệnh nhân đái tháo đường có thừa cân, tỷ lệ tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường là 62,5% và 55,9% bệnh nhân đái tháo đường có cholesterol toàn phần trong máu cao

Nghiên cứu thuần tập tiến hành trên 12913 nam và 15980 nữ tuổi 40 –

59 kéo dài 10 năm, tại Nhật Bản, kết quả là: Tuổi, tiền sử gia đình, béo phì và tình trạng hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường Đặc biệt người ta cũng ghi nhận rằng những người tiêu thụ rượu với lượng trung bình (23.0 < 46.0 g/ngày) và cao (> 46.0 g/ngày) có liên quan đến tỷ lệ mới mắc bệnh ĐTĐ (OR= 1.91, OR = 2.89)

1.4 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐTĐ

1.4.1 Các biến chứng vi mạch

Biểu hiện của biến chứng này thấy sau 10 đến 15 năm ở người đái tháo đường trẻ tuổi, 5 đến 8 năm ở người đái tháo đường lớn tuổi [65] Tỷ lệ bệnh võng mạc sau 6 năm gặp không đáng kể ở người có nồng độ glucose 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose dưới 11mmol/l (200mg/dl), nhưng gặp 20% ở những trường hợp glucose trên 11mmol/l [64] Tỷ lệ tương tự được quan sát ở London, Oxford, Masachuseetts [63] Tổn thương ở các mao mạch và tiểu động mạch do dầy màng nền [23] Bệnh gặp ở cả 2 type của đái tháo đường, nhưng gây tử vong nhiều ở type 1 98% người có chuyển hóa glucose bình thường không có biến chứng mạch máu nhỏ như trong đái tháo đường

1.4.1.1 Biến chứng võng mạc mắt

Biến chứng võng mạc mắt do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới mù lòa, nguy cơ mù lòa ở từng cá thể dưới 10% [71] Đây là mối lo ngại thường xuyên của bệnh nhân đái tháo đường Bệnh võng mạc bao gồm viêm võng mạc tăng sinh và không tăng sinh

1.4.1.2 Biến chứng thận:

Biểu hiện tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ được chia làm hai pha, pha sớm và pha muộn Pha sớm khởi đầu là xuất hiện microalbumin niệu (30-299mg protein/24 giờ) không thường xuyên, cho đến khi xuất hiện macroalbumin niệu (trên 300mg protein/24 giờ) thường xuyên Pha muộn được tính từ khi xuất hiện macroalbumin niệu thường xuyên đến suy thận giai đoạn cuối Pha sớm là pha im lặng về lâm sàng, biến đổi quan trọng của thận trong pha này là thận to lên, tăng mức lọc cầu thận, tăng áp lực trong cầu thận, xuất hiện microalbumin niệu không thường xuyên, về sau xuất hiện thường xuyên và nồng độ tăng dần

Áp lực thủy tĩnh tăng trong mạch máu do tăng lọc của protein, do tổn

thương tiềm tàng và do các phân tử lớn khác (bao gồm các phức hợp miễn dịch khác) trong thành phần của mạch máu và gian mạch đã kích thích tổng hợp thứ phát các thành phần của màng nhầy nền và gian mạch Sau cùng là tình trạng lỗ dò mao mạch, gây biến chứng vi mạch, đặt biệt là liên quan đến bệnh thận trong đái tháo đường [71]

Trong bệnh thận mới mắc và microalbumin niệu, triglycerid và cholesterol toàn phần thường không thay đổi Có sự liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ này và bài tiết albumin niệu Giảm [69]

- Những biến đổi ở màng nền mạch máu

Tổn thương bắt đầu sau khi bị đái tháo đường 1,5 đến 5 năm với sự dầy lên của màng nền cuộn mạch, dầy hyalin dưới màng nhầy mạch máu ở cả tiểu động mạch đến và đi, có thể thấy tổn thương Kimmelstiel-Wilson Tổn thương chia thành 3 loại: Xơ tiểu cầu thận khu trú, xơ tiểu cầu thận lan tỏa và

xơ tiểu cầu thận xuất tiết [65], [71]

- Nguyên nhân gây tổn thương vi mạch thận

Tăng thẩm thấu: Sự giãn tiểu cầu thận đến và đi làm tăng dòng huyết tương ở thận, tăng ngưỡng áp lực thủy tĩnh vận chuyển trong mao mạch qua màng nền cuộn mạch Sự tăng thẩm thấu có thể do thiếu oxy thận, hậu quả gắn glucose của hemoglobin, giảm nồng độ 2,3 diphosphoglycerat tế bào hồng cầu [71] Ngoài ra còn các yếu tố khác góp phần làm giãn thận như prostaglandin, hấp thu quá nhiều protein, ảnh hưởng của renin làm giảm độ nhạy với catecholanin hoặc angiotensin, thay đổi chuyển hóa canxi

Vai trò của AGEs (Advantage Glycosylation End Products): Nhiều chức năng và cấu trúc thay đổi do vữa xơ cuộn mạch trong bệnh đái tháo đường thông qua AGEs AGEs tăng trong bệnh bệnh đái tháo đường có bệnh thận ở giai đoạn cuối, liên quan tới creatinin huyết tương [71]

1.4.1.3 Tổn thương thần kinh

Có 7 - 8% người bị đái tháo đường có tổn thương thần kinh ngay từ lúc được chẩn đoán đái tháo đường và tăng tới 50% sau 5 năm [65] Thiếu máu cục

bộ được coi như là nguyên nhân chính của tổn thương dây thần kinh ngoại vi Nhưng bệnh mạch máu nhỏ lại chi phối các dạng khác của bệnh thần kinh

Có 3 dạng tổn thương thần kinh do đái tháo đường:

- Bệnh một dây thần kinh:

Có thể biểu hiện bằng triệu chứng của dây thần kinh đùi, hàm bịt, hông, thần kinh giữa, thần kinh trụ hoặc một dây thần kinh sọ riêng rẽ Hình ảnh thường thấy là xuất hiện đột ngột bàn tay rơi, bàn chân thõng hoặc liệt dây thần kinh sọ số 3, 4, 6 Hiếm khi có biểu hiện của vài dây thần kinh Những trường hợp phì đại cơ năng, đặt biệt của thân dây thần kinh Thông thường hội chứng một dây thần kinh tự giảm sau một vài ngày đến vài tuần Bệnh rễ thần kinh hiếm gặp hơn, bệnh nhân có thể bị đau ngực, đau thành bụng [71]

- Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên:

Là bệnh thần kinh do đái tháo đường hay gặp, có nguồn gốc chuyển hóa Triệu chứng thường gặp nhất là mất cảm giác đối xứng ở những vùng đầu mút thần kinh chi phối, phản xã gân xương Achilles thường xuyên không đáp ứng,

tê, ngứa, rát bỏng tăng lên về đêm [71] Cũng có thể gặp bệnh nhân đau như cắt, đau đột ngột nặng lên Sự mất cảm giác, ngay cả khi không có triệu chứng làm cho người bệnh không cảm nhận được tổn thương ở da, khớp dẫn đến chai, loét và hoại tử

- Bệnh thần kinh tự chủ: Biểu hiện của bệnh bao gồm:

Các triệu chứng sớm như nhịp tim nhanh khi nghỉ, sự mất co giãn đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa dưới cơ thể (có trường hợp liên quan tới tăng tiết mồ hôi ở nửa trên cơ thể), hạ huyết áp khi đứng

Ảnh hưởng đến ống tiêu hoá sẽ gây ra: nôn, buồn nôn, đầy bụng sau khi

ăn (mất trương lực dạ dày); hội chứng trào ngược hay khó nuốt; táo bón, tiêu

chảy hay tái phát đặc biệt về đêm và sau ăn; phân tự chảy (rối loạn cơ thắt hậu môn) [59], [60]

Chức năng túi mật cũng tổn thương dễ tạo ra sỏi mật

Hậu quả nghiêm trọng nhất của bệnh thần kinh tự chủ là sự thay đổi thần kinh giao cảm làm kéo dài khoảng QT, bệnh nhân có thể chết do rối loạn nhịp Những biến đổi về độ nhớt của máu và rối loạn chức năng tiểu cầu

1.4.2 Biến chứng mạch máu lớn:

Biến chứng mạch máu lớn ở Bệnh nhân ĐTĐ là do xơ vữa ở mạch máu trung bình và lớn, là hậu quả của tăng đường huyết, rối lọan mỡ máu và tăng huyết áp (THA) Bệnh lý mạch máu lớn tiến triển sớm và thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, nguyên nhân chính là xơ vữa mạch Biểu hiện lâm sàng của xơ vữa mạch xảy ra ở 3 hệ mạch: động mạch vành, mạch chi và động mạch cảnh ngòai sọ Nhiều yếu tố nguy cơ trong đó ĐTĐ là 1 yếu tố nguy cơ độc lập làm cho nhồi máu, đột qụy và tử vong gia tăng

Trong số bệnh nhân ĐTĐ type 2, phụ nữ có thể có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn nam giới Sự xuất hiện bệnh lý vi mạch là đồng thời dự báo biến

cố mạch vành

1.4.2.1 Biến chứng tim

Tim của bệnh nhân đái tháo đường bị ảnh hưởng bởi nhiều tác động, nó

có thể bị mất chức năng cơ tim, thần kinh tự chủ, thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh mạch vành làm tăng tỷ lệ tử vong do mạch máu lớn Tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm 60% trong tổng số tử vong do đái tháo đường, Bệnh nhân đái tháo đường type 2 bệnh mạch vành có thể được phát hiện ngay tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường

Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh mạch vành tăng gấp 2 - 4 lần, Bệnh mạch vành gây bệnh tật nghiêm trọng và tăng tỷ lệ tử vong ở Bệnh nhân ĐTĐ Trong 1 nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mắc phải trong 7 năm của nhồi

máu cơ tim (NMCT) hoặc tử vong ở Bệnh nhân ĐTĐ là 20% nhưng ở Bệnh nhân không ĐTĐ chỉ 3.5%

Nghiên cứu của Framingham cho thấy tăng triglycerid là yếu tố đe dọa chủ yếu đối với bệnh mạch vành ở phụ nữ và cho thấy ở những người tăng triglycerid

và giảm HDL-c có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp 2 những người khác [30]

Khuyến cáo mới của ADA và Hiệp hội tim mạch Mỹ (American Heart Association), ĐTĐ được xem như là 1 yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành Bệnh nhân nữ > 40 tuổi tử vong do thiếu máu cơ tim cao hơn so với nam giới Biến chứng tim ở bệnh nhân đái tháo đường có thể biểu hiện dưới các dạng sau:

+ Thiếu máu cơ tim:

Đau thắt ngực không xảy ra thường xuyên, đặt biệt cả khi gắng sức, được gọi là thiếu máu cơ tim thầm lặng, bệnh nhân chỉ thấy mệt mỏi, điện tim thấy đoạn ST và T không bình thường, 25% bệnh nhân đái tháo đường type2 khi làm điện tim thấy thiếu máu cơ tim nhưng không có triệu chứng lâm sàng

+ Nhồi máu cơ tim:

Người bị đái tháo đường dễ bị nhồi máu cơ tim cấp bệnh diễn biến âm thầm

tỷ lệ tử vong cao Cũng như trong thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp ở người đái tháo đường không điển hình, đau ngực ít hoặc không đau Ổ nhồi máu lớn, có trường hợp nhồi máu xuyên thành, gây loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền và shock tim Những bệnh nhân đái tháo đường tử vong do nhồi máu cơ tim cấp thường có glucose máu trên 11mmol/l Tăng đường máu liên quan đến các rối loạn chuyển hóa như tăng giải phóng acid béo tự do, thiếu hụt hoạt động của insulin, tăng hormol dị hóa, gây loạn nhịp, giảm co bóp cơ tim [68]

+ Suy tim:

Nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường rất phức tạp, một phần ảnh hưởng rõ ràng bởi bệnh mạch vành, ngoài ra chức năng tim có thể giảm

trực tiếp do những thay đổi chuyển hóa như lắng đọng glucoprotein, hoặc có thể

do sự phát triển của bệnh vi mạch Nhiều trường hợp đái tháo đường có thiếu máu

cơ tim thầm lặng chỉ phát hiện được khi đã có suy tim, sự phát triển suy tim có thể

âm thầm không có tiền sử thiếu máu hoặc nhồi máu [72] Khi có béo phì, tăng huyết áp và bệnh thận làm cho suy tim nặng thêm do phải tăng hoạt động [62]

+Tăng huyết áp: Tăng huyết áp tâm thu thường hay gặp ở bệnh nhân đái

tháo đường (hầu như bệnh nhân có biến chứng thận đều có tăng huyết áp) Một

số kết quả nghiên cứu cho thấy: Tăng huyết áp gặp ở người đái tháo đường gấp 2-3 lần cao hơn so với người không bị đái tháo đường, thường gặp nhất là đái tháo đường type 2 Nguyên nhân tăng huyết áp là do tổn thương cầu thận hoặc

có thể do rối loạn lipit máu dẫn đến hậu quả là xơ vữa động mạch

Theo Rybka.J và Mistrick J (1990) cho rằng: đái tháo đường và tăng huyết áp là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với hệ tim mạch nói chung và bệnh mạch vành nói riêng Khi có sự kết hợp của 2 bệnh này đã làm tăng mối nguy cơ thực sự đối với các bệnh tim mạch

Theo nghiên cứu Teusches A Egger M, Herman.T et al (1989) trên 514 bệnh nhân đái tháo đường tuổi từ 35-54, thời gian bị bệnh từ 1-14 năm và

1727 người không bị bệnh đái tháo đường có độ tuổi tương tự được kiểm tra huyết áp, tác giả nhận thấy: Ở bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp tâm thu

và huyết áp tâm trương cao hơn so với nhóm chứng

Tăng huyết áp thường gặp ở những người được phát hiện bệnh đái tháo đường muộn Protein niệu và chỉ số khối cơ thể (BMI) có ảnh hưởng trực tiếp huyết áp tâm thu Thời gian bị bệnh đái tháo đường chỉ ảnh hưởng đến huyết áp tâm thu Pollase và cộng sự (1990) nghiên cứu trên 143 bệnh nhân tăng huyết áp chưa được điều trị Thấy có hiện tượng kháng insulin mà không liên quan tới bệnh béo phì Tác giả nhấn mạnh rằng insulin huyết, tăng lipid tạo điều kiện thuận lợi cho sự tăng nguy cơ tim mạch, so với những người huyết áp bình thường

Tăng huyết áp có thể xuất hiện trước hoặc sau khi có bệnh đái tháo đường trên lâm sàng nhưng tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi đời và tuổi bệnh Tarnow thấy tỷ lệ tăng huyết áp có protein niệu âm tính là 51%,

có macroalbumin dương tính thì tăng huyết áp là 73% và có macroalbumin là 82% [27] Gordon thì cho rằng kháng insulin là cầu nối giữa đái tháo đường và tăng huyết áp và xem đây là điểm nổi bật của đái tháo đường type 2

1.4.2.2 Bệnh lý mạch máu não (đột quỵ):

ĐTĐ đồng thời là 1 yếu tố nguy cơ cao độc lập của đột qụy và bệnh lý mạch máu não như bệnh mạch vành ĐTĐ gây ảnh hưởng bất lợi hệ thống tuần hòan động mạch não, giống như ảnh hưởng trên mạch vành và mạch chi Bệnh nhân ĐTĐ xơ vữa mạch ngòai sọ nhiều hơn Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ calci hóa động mạch cảnh gấp 5 lần Trong số Bệnh nhân bị đột qụy tần số xuất hiện ĐTĐ gấp lần nhiều hơn so với nhóm chứng

Bệnh nhân đái tháo đường thường gặp nguy cơ tổn thương mạch não lâu dài, kiểm soát đường máu tốt trong bệnh mạch não cấp rất quan trọng cho sự hồi phục Tăng đường máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá là những yếu tố làm tăng nguy cơ đột quỵ

Trần Thị Mơ (1999) [39], nghiên cứu trên 92 bệnh nhân đái tháo đường type 2, nam giới tuổi từ 60 trở lên thấy nhóm bệnh nhân có biến chứng mạch máu lớn có giảm nồng độ HDL-c và tăng tỷ số Cholesterol TP/HDL-c 69,2% bệnh nhân có biến chứng mạch máu có HDL-c dưới 0.9mmol/l và 65,7% có

tỷ lệ Cholesterol TP/HDL-c lớn hơn [64]

+ Bệnh mạch máu ngoại biên do ĐTĐ:

Bằng chứng dịch tễ học thừa nhận ĐTĐ làm gia tăng bệnh lý mạch máu ngoại vi Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh lý mạch máu ngoại vi tăng gấp 2 -

4 lần, thường biểu hiện có tiếng thổi động mạch đùi và mất mạch ở chân, và

có tỷ lệ huyết áp mắt cá - cánh tay bất thường 11.9 - 16% Thời gian và tính

khốc liệt của ĐTĐ tương quan với tỷ lệ mắc và phạm vi tổn thương của bệnh

lý mạch máu ngoại vi ĐTĐ làm thay đổi bản chất của bệnh lý mạch máu ngoại vi Bệnh nhân ĐTĐ bị tắc bên dưới động mạch khoeo và vội hóa thành mạch phổ biến hơn so với Bệnh nhân không ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ thường

có biểu hiện bệnh lý mạch máu ngoại vi với triệu chứng đau cách hồi và cắt cụt chi Trong nghiên cứu Framingham, Bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ đau cách hồi tăng 3.5 lần ở nam và 8.6 lần ở nữ

Bệnh nhân đái tháo đường chiếm 50% trong tổng số bệnh nhân phải cắt cụt chi Thiếu máu ở chi dưới thường xuất hiện như một đặt tính riêng của bệnh đái tháo đường, kết thúc bằng phẩu thuật cắt cụt chi của họ tăng gấp 40 lần so với người không bị bệnh đái tháo đường, chi bị thiếu máu sờ thấy lạnh, mạch yếu hoặc mất, đau cách hồi hiếm gặp nhưng là triệu chứng đặc hiệu của tắc mạch chi dưới, loét và hoại tử chi dưới do thiếu máu [72]

+ Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường

Trong bệnh lý bàn chân, có mối liên quan mật thiết giữa bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm trùng do đường huyết tăng cao

Một báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới vào tháng 3 năm 2005 về bệnh

lý bàn chân của người bệnh ĐTĐ cho thấy có đến 15% số người mắc bệnh ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người ĐTĐ phải nhập viện

vì loét chân Nếu tính trên phạm vi toàn cầu thì cứ 30 giây lại có một người bệnh ĐTĐ buộc phải cắt cụt chi

Một nghiên cứu tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy, người bệnh đái tháo đường Việt Nam có biến chứng bàn chân thường nhập viện ở những giai đoạn muộn Điều này dẫn đến hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao thì thời gian nằm viện cũng dài hơn người ĐTĐ không bị biến chứng bàn chân trung bình là 2 tháng Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ở Việt

Nam cũng rất cao, xấp xỉ bằng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ[19]

Các yếu tố nguy cơ với bệnh lý bàn chân ĐTĐ :

- Hút thuốc lá, thuốc lá gây xơ vữa mạch, thường xảy ra ở các mạch máu lớn, đối xứng 2 bên như động mạch chậu hoặc động mạch đùi

- Tăng huyết áp, là yếu tố ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình xơ vữa mạch, cũng là yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh lý mạch máu ngọai vi

- Rối loạn chức năng tiểu cầu

- Tăng glucose máu trực tiếp tham gia vào quá trình tạo mãn xơ vữa, gây tăng huyết áp và là nguyên nhân gây rối loạn lipid máu

Hầu hết các bệnh lý bàn chân có thể phòng ngừa được thông qua giáo dục, phát hiện sớm và điều trị tích cực sớm Chăm sóc bàn chân ở người bệnh ĐTĐ tại nhà đúng cách làm giảm tối đa các nguy cơ gây biến chứng

1.4.3 Biến chứng không mạch máu: bao gồm những vấn đề như là:

1.4.3.1 Nhiễm trùng:

Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp ở

người bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 50 - 60% và luôn là nguy cơ cao đe dọa cuộc sống người bệnh Nhiễm khuẩn tiết niệu, lao, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm nấm candida, viêm phổi do vi khuẩn đều không phải là các nhiễm khuẩn đặc hiệu cho bệnh ĐTĐ nhưng luôn xảy ra với tần suất cao ở người đái tháo đường hơn người không mắc ĐTĐ

Bản thân nhiễm khuẩn là yếu tố rất quan trọng gây rối loạn glucose huyết và ngược lại, quản lý glucose huyết không tốt cũng là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn xuất hiện

1.4.3.2 Hạ đường huyết:

Là biến chứng cấp tính hay gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ Nguyên nhân

có thể do bệnh nhân bỏ bữa, dùng qua liều thuốc hạ đường huyết, luyện tập

nhiều mà không thêm lượng calo vào chế độ ăn hoặc bệnh nhân dùng kèm các thuốc khác(chẹn beta giao cảm, thuốc giãn mạch vành), uống rượu bia

Biểu hiện: Trường hợp nhẹ có thể có những biểu hiện như run, đánh trống ngực, vã mồ hôi, hơi choáng, chân tay bủn rủn, giảm khả năng nhận biết xung quanh Với trường hợp này bệnh nhân chỉ cần uồng một cốc sữa, ăn một cái kẹo hoặc uống nước đường là sẽ qua khỏi

Trường hợp hạ đường huyết nặng rất nguy hiểm với những biểu hiện như mệt mỏi, buồn ngủ, lơ đãng, sợ hãi, vã mồ hôi, bệnh nhân đi từ lơ mơ đến hôn mê co giật

1.4.3.3 Nhiễm toan ceton

Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hoá glucid do thiếu Insulin gây tăng đường huyết, tăng phân huỷ lipid gây, tăng sinh thể ceton Hậu quả là mất nước, điện giải trong và ngoài tế bào, bệnh nhân có biểu hiện rối loạn

ý thức, tăng tiết các hormon như Glucagon, Catecholamin, Cortisol, GH, những

trường hợp nhiễm toan nặng có thể bị hôn mê và tử vong

Biểu hiện lâm sàng: là nhịp thở nhanh, sâu, kiểu thở Kussmaul biểu hiện của toan chuyển hoá, hơi thở có mùi trái cây thối Khi các triệu chứng này xuất hiện tức là pH< 7,2 Khi pH <7 nhịp thở sẽ chậm lại do tổ chức não đã bị

ức chế bởi nhiễm toan nặng Biểu hiện của tình trạng mất nước và giảm thể tích tuần hoàn : Mất sự đàn hồi da khô niêm mạc, môi khô nứt nẻ, vẻ mặt hốc hác, mắt trũng, huyết áp hạ Biểu hiện của tình trạng rối loạn tâm thần từ nhẹ (rối loạn cảm giác, lơ mơ, giảm hoặc mất các phản xạ) dẫn tới hôn mê sâu

1.4.3.4 Hôn mê:

+ Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu:

Hội chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hoá glucid nặng có đặc điểm là đường huyết tăng cao ≥ 6g/l, mất nước nặng

và áp lực thẩm thấu huyết tương > 320-350mosmol/kg nước, pH:7,2-7,3

Nồng độ Bicarbonat huyết khoảng 15mlmol/l không có dấu hiệu nhiễm toan ceton huyết Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn ý thức nhẹ (lơ mơ) đến nặng (hôn mê) tuỳ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn

+ Nhiễm toan acid Lactic

Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển hoá nặng thường gặp khi

có rối loạn cung cấp oxy cho tổ chức, acid lactic được sản xuất tăng lên ở các

tổ chức như cơ, xương và ở tất cả các tổ chức khi bị thiếu oxy trầm trọng Biểu hiện: bệnh nhân có những dấu hiệu báo trước như: đau bụng dữ dội

và lan toả khắp bụng, mệt xỉu, co rút các cơ chi, buồn nôn, nôn Sau đó có các biểu hiện điển hình như rối loạn ý thức, lo lắng, kích thích, vật vã, thở nhanh kiểu Kussmal, hơi thở không có mùi ceton Có dấu hiệu mất nước hoặc không

có nhưng dấu hiệu vô niệu hoặc thiểu niệu xuất hiện sớm, trụy tim mạch xuất hiện sớm và rất nặng, tụt huyết áp

1.4.3.5 Biến chứng ở da: Bệnh da ở bệnh nhân ĐTĐ thường đặc trưng bởi các

chấm xẫm màu teo da ở mặt trước cẳng chân Các thay đổi này có thể là hậu quả của sự gia tăng glycosyl hoá protein ở mô hoặc một bệnh mạch máu

1.4.3.6 Biến chứng xương khớp: Biến chứng này thường là di chứng về chuyển

hoá cũng như mạch máu do ĐTĐ lâu ngày

+ Hạn chế vận động bàn tay

+ Co cứng

+ Mất chất khoáng ở xương, bất thường ở khớp

1.5 PHÒNG VÀ QUẢN LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Ngày nay với những hiểu biết hơn về vai trò của các yếu tố nguy cơ, sinh

lý bệnh, tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh đái tháo đường cũng như các biến chứng của nó Người ta có thể khẳng định bệnh đái tháo đường có thể phòng được với các cấp độ khác nhau, phù hợp với các đối tượng khác nhau Có 3 cấp độ dự phòng: [52]

- Phục hồi chức năng các cơ quan bị tổn thương

- Nâng cao chất lượng giáo dục về bệnh lý cho người bệnh

Tất cả nhằm mục đích nâng cao chất lượng cuộc sống cho người mắc bệnh đái tháo đường

- Thường xuyên đánh giá, bổ sung vào chương trình này cho hoàn thiện

- Hoàn thiện chính sách xã hội dành cho người đái tháo đường

Các cấp dự phòng này có tầm quan trọng như nhau trong việc giải quyết gánh nặng đái tháo đường Các hoạt động dự phòng cấp 1 là hết sức quan trọng nếu muốn giảm sự gia tăng của bệnh Dự phòng cấp 2 giúp cải thiện tiên lượng về sức khỏe của người đái tháo đường [14], [16]

1.6 MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ HUYỆN MỘC HOÁ

Mộc Hoá là huyện biên giới nằm phía nam của tỉnh Long An có thị trấn Mộc Hoá được Bộ xây dựng công nhận là đô thị loại 4 vào năm 2008 với dân

số năm 2012 là 72.905 người Cơ cấu hành chánh bao gồm 1 thị trấn, 12 xã,

có 57 ấp và 10 khu phố Thành phần dân tộc chủ yếu là dân tộc Kinh chiếm đại đa số, một bộ phận nhỏ là dân tộc Hoa và Khme Thu nhập chủ yếu của người dân từ nông nghiệp và chăn nuôi

Mộc Hoá là huyện trung tâm của vùng Đồng tháp Mười có những bước phát triển nhanh chóng, trong những năm gần đây kinh tế xã hội nhiều khu chợ của các xã được hình thành, giao thông, thương mại dịch vụ phát triển, đời sống của đại đa số người dân đã được cải thiện, một bộ phận khá lớn dân

cư có mức thu nhập cao Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội kéo theo thay đổi về lối sống và sự chuyển dịch cơ cấu về bệnh tật Các bệnh không lây nhiễm như: Ung thư, tim mạch, chuyển hoá, nội tiết có xu hướng ngày càng tăng trong đó nổi lên là bệnh Đái tháo đường

Tuy nhiên đến nay huyện Mộc Hoá chưa có một nghiên cứu đánh giá tỷ

lệ hiện mắc bệnh Đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng, cũng như xác định tỷ lệ một số biến chứng của bệnh ĐTĐ Trước tình hình

đó, việc tiến hành nghiên cứu “ Tình hình bệnh ĐTĐ type 2 và các yếu tố liên quan, cũng như một số biến chứng của người dân tuổi từ 40 – 69 tại huyện Mộc Hoá tỉnh Long An năm 2012’’ nhằm đưa ra chiến lược dự phòng cơ bản

và quản lý bệnh ĐTĐ là việc làm hết sức cần thiết, được cộng đồng xã hội

quan tâm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người dân cư trú tại huyện Mộc Hoá tỉnh Long an

- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu;

- Các đối tượng đang nằm bệnh viện;

- Đang bị giam giữ;

- Tật nguyền không thể tự đi đứng được;

- Các trường hợp không thể đo được vòng mông, chiều cao;

- Không khả năng giao tiếp;

- Những người đang dùng thuốc ảnh hưởng đến đường huyết

2.1.3 Địa điểm, thời gian:

- Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Mộc Hoá tỉnh Long An

- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/06/ 2012 đến 31/06/2013

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : cắt ngang phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể nghiên cứu [42]

2 2

/ 1

c

p p

Do đó chọn P = 9,1% → P=0,091

Chấp nhận mức sai số của nghiên cứu là 3% do đó d= 0,03

Mức tin cậy mong muốn là 95 %

Cỡ mẫu tối thiểu hợp lý sẽ là:

349 03

0

) 091 0 1 ( 091 0 96

Chọn địa điểm nghiên cứu

Toàn huyện Mộc Hoá được chia thành 2 vùng: Thành thị và nông thôn

- Thành thị là Thị trấn Mộc hoá gồm 10 khu phố, bốc thăm ngẫu nhiên chọn ra 3 khu phố, là 3 cụm đại diện (Do dân số Thị trấn gấp 3 lần dân số của

1 xã)