2310 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đánh giá kết quả điều trị và ứng dụng của thang điểm bisap trong tiên lượng sớm độ nặng của viêm tụy cấp tại

1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến tụy

Lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân viêm tụy cấp

Đau bụng là triệu chứng chủ yếu của VTC, gặp trong 95% trường hợp do căng tuyến tụy, thoát dịch sau phúc mạc hoặc viêm phúc mạc Triệu chứng thường bắt đầu sau bữa ăn thịnh soạn hoặc khi uống rượu, với đau ở vùng thượng vị, quanh rốn hoặc hạ sườn trái lan ra sau lưng Đau tăng khi nằm ngửa và có thể giảm khi người bệnh ngồi cuối người ra trước hoặc nằm nghiêng sang trái, giúp giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện khả năng chẩn đoán.

Buồn nôn và nôn là những triệu chứng phổ biến thường đi kèm với đau bụng, xuất hiện trong khoảng 85% các trường hợp Sau khi nôn, cảm giác đau bụng không giảm đi, và người bệnh có thể nôn nhiều lần, liên tục Trong một số trường hợp nghiêm trọng, nôn ra giun hoặc máu, cho thấy cần khám và điều trị kịp thời để tránh biến chứng.

Trong VTC, hầu hết bệnh nhân không xuất hiện sốt, ngoại trừ trường hợp do sỏi ống mật chủ Nếu sau 1-2 tuần bệnh nhân bị sốt cao liên tục hoặc có dao động, có thể do các ổ nhiễm trùng tại tụy hoặc vùng quanh tụy.

- Cảm ứng thành bụng và đề kháng thành bụng cũng thường gặp

Có thể phát hiện các điểm đau của tụy bằng các phương pháp như điểm Mayo - Robson, nằm ở sườn lưng trái, hoặc điểm Mallet Guy - Tôn Thất Tùng, là điểm chiếu của đau từ sườn lưng trái ra thành bụng trước Các dấu hiệu này giúp chẩn đoán chính xác các vấn đề về tụy, hỗ trợ phát hiện các điểm đau cụ thể và nâng cao hiệu quả điều trị.

- Tràn dịch màng phổi, thường là bên trái, có thể có cả hai bên [15], [18]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Amylase máu bình thường là dưới 100U/l và thường bắt đầu tăng từ 4-12 giờ sau cơn đau, với mức tăng gấp 3 lần giá trị bình thường có ý nghĩa chẩn đoán Trong các trường hợp VTC thể hoại tử từng phần, amylase máu có thể duy trì tăng liên tục trong 7-10 ngày, nhưng trong những trường hợp nặng nề, amylase có thể không tăng hoặc giảm Mức tăng amylase máu phản ánh chẩn đoán, nhưng không liên quan đến mức độ nặng của VTC Ngoài ra, amylase máu không tăng gặp trong khoảng 20% các trường hợp VTC do rượu và 50% các trường hợp VTC liên quan đến tăng triglyceride máu.

Lipase máu tăng sớm, song song với amylase, và kéo dài hơn amylase trong máu, giúp chẩn đoán viêm tụy cấp sau khi cơn cấp đã qua Định lượng lipase máu trở nên khó khăn hơn, do đó ít được áp dụng trong lâm sàng Trong VTC, mức lipase máu tăng gấp 3 lần so với trị số bình thường có giá trị chẩn đoán cao trong viêm tụy cấp.

1.2.2.2 Các xét nghiệm chỉ điểm hiện tƣợng viêm

Tăng số lượng bạch cầu trong máu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, thường xuất hiện trong các trường hợp viêm tụy cấp do giun hoặc sỏi mật Khi số lượng bạch cầu vượt quá 16.000/mm3, điều này cho thấy khả năng tiên lượng nặng của bệnh đã được xác định rõ, giúp bác sĩ đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân và có phương pháp điều trị phù hợp.

CRP tăng vào ngày thứ 2 sau khởi phát viêm tụy cấp là dấu hiệu quan trọng dự báo sự tiến triển của bệnh Mức CRP 150 mg/dL xuất hiện ở khoảng 95% các trường hợp viêm tụy có hoại tử trong ngày thứ hai nhập viện, cho thấy mức độ nghiêm trọng của tổn thương tụy Việc đo CRP giúp hỗ trợ chẩn đoán và dự đoán diễn biến của viêm tụy cấp có hoại tử, từ đó hướng dẫn điều trị phù hợp và kịp thời.

1.2.2.3 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh học đóng vai trò vô cùng quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp hoặc nghi ngờ viêm tụy cấp Các kỹ thuật hình ảnh phổ biến để đánh giá tuyến tụy gồm có siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI), giúp xác định chính xác tình trạng bệnh và hướng dẫn phương pháp điều trị phù hợp.

Siêu âm bụng có hạn chế trong khảo sát tụy, chỉ phát hiện được khoảng 25-50% bệnh nhân do tụy khó tiếp cận qua hình ảnh siêu âm Tình trạng liệt ruột trong VTC cũng làm giảm hiệu quả của phương pháp này Trên siêu âm, hình ảnh VTC thể hiện mô tụy giảm đậm độ do viêm, chứa nhiều nước, cùng các tổn thương như tụy phù nề, tăng kích thước, ổ hoại tử tụy, tụ dịch quanh tụy và nang giả tụy.

* CT scan bụng có cản quang

CT scan bụng có cản quang (Contrast enhanced computed tomography

CETC giúp hình ảnh rõ hơn siêu âm và không bị ảnh hưởng bởi tình trạng chướng hơi trong quai ruột, góp phần chẩn đoán chính xác hơn Trong chẩn đoán VTC, giá trị của CETC bao gồm việc loại trừ các bệnh lý nặng trong ổ bụng như nhồi máu mạc treo hoặc thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, phân độ nặng của VTC, xác định các biến chứng và hướng dẫn chọc hút dưới hình ảnh siêu âm hoặc CT để xác định mức độ nhiễm trùng.

Balthazar và cộng sự đã dựa trên mức độ lan rộng của mô viêm để thiết lập hệ thống phân loại CECT nhằm đánh giá mức độ nặng của Viêm tụy cấp (VTC) Hệ thống này giúp phân loại chính xác các mức độ nghiêm trọng của VTC dựa trên hình ảnh chẩn đoán CECT, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị hiệu quả Công trình này đã đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chẩn đoán và quản lý người bệnh mắc VTC, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm các biến chứng nghiêm trọng.

Phân độ Balthazar, ra đời vào năm 1985, là hệ thống phân loại dựa trên hình ảnh phổ biến nhất dùng để đánh giá mức độ nặng của Viêm tụy cấp (VTC) Hệ thống này giúp xác định mức độ tổn thương tụy và các tổn thương liên quan thông qua hình ảnh chẩn đoán, hỗ trợ trong việc đưa ra phương án điều trị phù hợp Các mức độ phân loại của phân độ Balthazar cung cấp một tiêu chuẩn rõ ràng để theo dõi tiến triển của bệnh và dự báo kết quả điều trị.

Viêm tụy cấp được phân thành 5 nhóm A, B, C, D và E dựa trên mức độ tổn thương tại chỗ và phạm vi lan rộng của viêm, kết hợp vào chỉ số độ nặng trên CT (CT Severity Index – CTSI) Phân độ nặng của viêm tụy cấp dựa trên CTSI gồm 3 mức: nhẹ (0-3 điểm), trung bình (4-6 điểm) và nặng (7-10 điểm), giúp chuẩn hóa đánh giá tình trạng bệnh nhân và hướng dẫn phương pháp điều trị phù hợp.

Bảng 1.1 Chỉ số độ nặng của viêm tụy cấp trên CT scan bụng [22] Điểm CT scan Điểm hoại tử

Tụy bình thường (A) 0 Không hoại tử 0

Lớn khu trú hay lan tỏa (B) 1 Hoại tử ≤ 30% tụy 2 Thay đổi bên trong tụy, sợi mỡ (C) 2 Hoại tử > 30-50% tụy 4

Tụ dịch, 1 ổ (D) 3 Hoại tử > 50 tụy 6

Phân biệt định nghĩa hình ảnh học của hoại tử tụy giữa hai hệ thống phân loại là điều quan trọng để chẩn đoán chính xác Theo phân loại dựa trên yếu tố quyết định (DBC), hoại tử tụy hoặc quanh tụy là mô chết không có tạo vách được xác định qua hình ảnh Trong khi đó, phân loại theo hệ thống Atlanta hiệu chỉnh (RAC) chia hoại tử tụy thành hai loại dựa trên sự hiện diện của vách: tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC) và hoại tử tạo vách (WON) Ngoài ra, phân loại DBC không đề cập đến mô hoại tử tạo vách, mà phân loại thành “nang giả tụy hoặc áp xe tụy”, tương ứng với “nang giả tụy hoặc hoại tử tạo vách” trong RAC Một số thuật ngữ liên quan trong phân loại RAC trên CECT được trình bày trong phụ lục 4.

Điều trị viêm tụy cấp

VTC cần được điều trị sớm, tích cực và theo dõi chặt chẽ để giảm thiểu nguy cơ tử vong Trước khi bắt đầu điều trị, việc đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp là rất quan trọng vì tiên lượng tử vong khác nhau đáng kể: VTC nhẹ có tỷ lệ tử vong khoảng 1%, trong khi VTC nặng nếu không có nhiễm trùng có tỷ lệ tử vong từ 10-15%, và có biến chứng nhiễm trùng tỷ lệ tử vong tăng lên 30-35% Các nguyên tắc điều trị chính bao gồm: điều trị sớm, kiểm soát các biến chứng và theo dõi sát sao quá trình phục hồi của bệnh nhân.

- Điều trị kết hợp nội – ngoại khoa và theo dõi sát diễn tiến của VTC

- Cho tuyến tụy nghỉ ngơi, tránh kích thích tuyến tụy bằng thuốc và nhịn ăn

+ Meperidine 100mg ẵ ống tiờm bắp mỗi 6-8 giờ

+ Không sử dụng anticholinergic vì có thể làm tăng chướng bụng

Việc sử dụng ống thông mũi dạ dày để hút dạ dày ngắt quãng giúp giảm căng chướng và lượng axit trong dạ dày, từ đó làm giảm tiết tụy ngoại tiết Đồng thời, việc ức chế tiết axit dạ dày có thể được thực hiện bằng cách sử dụng các thuốc như ức chế bơm proton (PPI) hoặc kháng H2, nhằm giảm tiết dịch vị và hỗ trợ điều trị hiệu quả các vấn đề về tiêu hóa.

Octreotide (hay somatostatine) là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho viêm tụy cấp, nhờ khả năng ức chế tiết dịch tụy cơ bản và dịch tụy do kích thích Liều dùng tối ưu là 100 microgam, tiêm dưới da hoặc tiêm mạch chậm mỗi 8 giờ trong vòng 3 đến 5 ngày để đạt hiệu quả điều trị cao nhất.

- Cho tụy nghỉ ngơi: thường cho bệnh nhân nhịn ăn trong 3 ngày đầu Khi bệnh nhân hết đau bụng và nôn ói, chuyển sang nuôi ăn qua đường miệng

Trong trường hợp viêm tụy cấp nặng, kháng sinh được chỉ định dự phòng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn Nên chọn các loại kháng sinh có khả năng xâm nhập tốt vào tổ chức tụy như metronidazole, nhóm quinolone, cephalosporin thế hệ 3, hoặc imipenem để đảm bảo hiệu quả điều trị cao.

- Hồi sức và điều trị triệu chứng:

+ Bồi hoàn nước điện giải là biện pháp điều trị quan trọng nhất

+ Không ăn uống qua đường miệng trong vài ngày đầu

+ Cho ăn trở lại khi bớt đau bụng, bụng xẹp và có cảm giác thèm ăn + Giảm đau với acetaminophen, tramadol, meperidine

+ Truyền máu khi Hct giảm

+ Insulin được chỉ định khi đường huyết tăng

+ Canxi được chỉ định khi nồng độ can-xi huyết tương giảm

+ Không cần thiết phải đặt thông dạ dày, nếu bệnh nhân không nôn ói hay bụng không chướng nhiều [7]

Choáng cần được điều trị dựa trên nguyên nhân cụ thể Trong giai đoạn sớm (tuần đầu), choáng thường xuất phát từ các biến chứng như xuất huyết hoặc nhiễm độc các chất kinin Trong khi đó, ở giai đoạn muộn (tuần thứ hai), nguyên nhân chủ yếu là nhiễm trùng Việc xác định chính xác nguyên nhân giúp điều trị hiệu quả và giảm thiểu các rủi ro cho bệnh nhân.

- Xuất huyết tại tuyến tụy: xảy ra trong tuần đầu, cần phẫu thuật

- Nhiễm trùng: đầu tuần thứ 2 của bệnh dẫn đến áp xe tụy, cần phẫu thuật

- Suy hô hấp: thở oxy, hỗ trợ hô hấp nếu suy hô hấp nặng

Nang giả tụy thường xuất hiện bắt đầu từ tuần thứ 2 của bệnh và có thể kéo dài nhiều tuần, gây ra những cơn đau và chèn ép các cơ quan lân cận Nếu nang tồn tại trên 6 tuần, có kích thước lớn hoặc lan rộng nhanh chóng, cần thực hiện dẫn lưu để giảm căng thẳng cho tuyến tụy và ngăn ngừa biến chứng.

- Nghi ngờ chẩn đoán, khi không loại đƣợc một bệnh ngoại khoa khác

- Có biến chứng ngoại khoa nhƣ: viêm tụy hoại tử nhiễm trùng, viêm phúc mạc, áp-xe tụy

- Có bệnh đường mật kết hợp chỉ định ngoại khoa để dẫn lưu đường mật

- Thất bại với điều trị nội khoa tích cực [5].

Giá trị của thang điểm BISAP trong tiên lƣợng sớm độ nặng và tử

Dự đoán độ nặng của VTC là cần thiết để tối ưu hóa công tác điều trị và giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm như suy đa cơ quan Việc xác định VTC nặng trong giai đoạn sớm, thường trong tuần đầu tiên của bệnh, dựa chủ yếu vào các dấu hiệu lâm sàng hơn là các thay đổi về cấu trúc giải phẫu của tụy qua chẩn đoán hình ảnh Hiện nay, có nhiều thang điểm dự đoán VTC như Ranson và APACHE II, mỗi thang điểm đều có những ưu điểm và hạn chế riêng, giúp các bác sĩ đánh giá chính xác hơn tình trạng bệnh.

Hạn chế của thang điểm Ranson là chỉ có thể hoàn thành đánh giá sau 48 giờ nhập viện, điều này có thể làm chậm quá trình điều trị cho bệnh nhân VTC nặng Trong khi đó, thang điểm APACHE II cho phép đánh giá mức độ nặng của bệnh bất kỳ thời điểm nào sau nhập viện, nhưng lại rất phức tạp vì yêu cầu 12 thông số lâm sàng và cận lâm sàng, đồng thời khó áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân không điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

Năm 2008, Wu B.U và cộng sự đã nghiên cứu và giới thiệu thang điểm BISAP, một công cụ dự báo mức độ nặng và nguy cơ tử vong của VTC Thang điểm này gồm 5 yếu tố, trong đó khi có từ 3 yếu tố trở lên, dự báo bệnh nhân sẽ mắc VTC nặng Đây là hệ thống đánh giá mới, đơn giản và dễ sử dụng, giúp phát hiện nhanh những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện biến chứng và tử vong.

Rối loạn tri giác Glasgow* < 15 điểm

Tràn dịch màng phổi Có tràn dịch trên hình ảnh học

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân* ≥ 2/4 tiêu chuẩn

Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp của Gao W và cộng sự

BISAP là chỉ số có giá trị trong tiên lượng độ nặng và tử vong của viêm tụy cấp (VTC) Trong các nghiên cứu, BISAP ≥ 3 cho thấy độ nhạy 51% và độ đặc hiệu 91% trong dự đoán VTC nặng So với các chỉ số Ranson và APACHE II, BISAP có độ nhạy thấp hơn nhưng lại có độ đặc hiệu cao hơn trong việc dự đoán tình trạng nặng và tử vong ở bệnh nhân VTC.

Nghiên cứu tại Việt Nam của Vũ Quốc Bảo và cộng sự từ tháng 10-2012 đến tháng 3-2013 ghi nhận tỷ lệ VTC nặng là 7,3% và tỷ lệ tử vong là 3,7% Nguy cơ VTC nặng và tử vong tăng đáng kể ở bệnh nhân có điểm BISAP từ 3 trở lên Thang điểm BISAP có độ nhạy 66,7% và độ đặc hiệu 98,7% trong dự đoán diễn biến nặng của VTC, giúp dự đoán chính xác nguy cơ tử vong Nghiên cứu của Tô Lê Na và cộng sự cũng xác nhận rằng thang điểm BISAP có giá trị cao trong dự đoán độ nặng và tử vong của VTC, có khả năng dự báo tương tự như các thang điểm Ranson và Imrie.

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Năm 2008, Vikis K.S và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 397 bệnh nhân VTC nhập viện từ năm 2005 đến 2007, nhằm đánh giá hiệu quả của thang điểm BISAP trong dự đoán các biến chứng nặng của bệnh Thang điểm BISAP được tính trong 24 giờ đầu tại thời điểm nhập viện, trong đó BISAP 3 liên quan đến nguy cơ hoại tử tụy và suy đa cơ quan, giúp xác định các bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao Các tác giả kết luận rằng BISAP là một thang điểm đơn giản và hiệu quả để phát hiện sớm các bệnh nhân nguy kịch có khả năng phát triển thành VTC nặng trong 24 giờ đầu, tạo tiền đề cho nhiều nghiên cứu tiếp theo về ứng dụng của thang điểm này trong lâm sàng.

Zhang J và cộng sự đã xác định giá trị của thang điểm BISAP trong dự đoán tiên lượng VTC nặng ở 155 bệnh nhân tại Trung Quốc từ tháng 01/2010 đến 06/2013, với tỷ lệ VTC nặng là 16,7% và tỷ lệ tử vong là 3,2% Các kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ VTC nặng, hoại tử tụy và tử vong tăng theo mức điểm BISAP Diện tích dưới đường cong ROC của BISAP cho dự đoán VTC nặng thể hiện khả năng dự báo chính xác, chứng tỏ vai trò quan trọng của thang điểm này trong lâm sàng.

APACHE II va Ranson lần lƣợt là 0,79, 9,83 và 0,90 Độ nhạy, độ đặc hiệu của BISAP lần lƣợt là 88,9% và 50% So với Ranson và Imrie thì BISAP có độ nhạy cao hơn nhƣng độ đặc hiệu lại thấp hơn các thang điểm này Diện tích dưới đường cong trong tiên lượng tử vong của BISAP, APACHE II và Ranson lần lƣợt là 0,79, 0,81 và 0,90 Độ nhạy, độ đặc hiệu của BISAP lần lƣợt là 66,7% và 81,9% So sánh với Ranson và Imrie thì BISAP có độ nhạy cao hơn và độ đặc hiệu tương đương với các thang điểm này Từ đó, tác giả kết luận: BISAP có thể là một thang điểm có giá trị cho phân tầng nguy cơ và tiên đoán độ nặng ở bệnh nhân VTC Tác giả đề xuất nên có những nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm để xác định giá trị của thang điểm này [73]

Pongprasobchai S và cộng sự đã phân tích hồ sơ của 250 bệnh nhân VTC nhập viện tại Bệnh viện Siriraj, Thái Lan từ tháng 12/2011 đến tháng 12/2014, ghi nhận tỷ lệ các mức độ nhẹ, trung bình và nặng lần lượt là 72%, 16% và 12% Thang điểm BISAP 3 được sử dụng phổ biến để dự đoán VTC nặng, với độ nhạy 61%, độ đặc hiệu 90%, giá trị dự đoán dương 46% và giá trị dự đoán âm lên đến 94% Thời gian nằm viện trung bình là 6, 9 và 13 ngày cho các nhóm nhẹ, trung bình và nặng, với tỷ lệ tử vong lần lượt là 1%, 3% và 42% Tỷ lệ tử vong chung của nghiên cứu là 6,4% Điều trị bảo tồn thành công đạt tỷ lệ 92,8%, trong đó chỉ có 0,8% (2 bệnh nhân) chuyển sang phẫu thuật, cả hai đều thuộc nhóm VTC nặng Các tác giả kết luận rằng tỷ lệ tử vong và thất bại trong điều trị nội khoa cao hơn rõ rệt ở nhóm VTC nặng.

Hagjer S và cộng sự đã nghiên cứu trên 60 bệnh nhân viêm tụy cấp trong giai đoạn từ tháng 8/2015 đến tháng 6/2016, ghi nhận tỷ lệ bệnh nặng là 23,3%, suy tạng 18,3%, hoại tử tụy 35% và tỷ lệ tử vong 11,6% Trong dự đoán bệnh nặng, điểm BISAP 3 có độ nhạy 71,4%, độ đặc hiệu 95,7%, giá trị dự đoán dương 83,3% và giá trị dự đoán âm 91,7% Đối với dự đoán tử vong, các chỉ số tương ứng lần lượt là 85,7%, 88,7%, 50% và các chỉ số này cho thấy BISAP có giá trị trong dự đoán tiên lượng bệnh nặng và tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp.

Thang điểm BISAP có giá trị dự đoán chính xác với tỷ lệ liên quan đến tử vong lên đến 97,9% So sánh với các thang điểm tiên lượng khác, BISAP có khả năng dự báo tương đương với APACHE II và vượt trội hơn Ranson, CTSI Do đó, thang điểm BISAP là công cụ hiệu quả và đáng tin cậy để xác định mức độ nặng và dự đoán tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp.

Nguyễn Huy Ngọc và cộng sự đã nghiên cứu 115 bệnh nhân nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai từ 02/2013 đến 08/2013, tập trung vào các nguyên nhân gây viêm tụy cấp, trong đó nghiện rượu chiếm tới 66,1%, sỏi mật 18,2%, và tăng triglyceride máu là 15,7% Triệu chứng lâm sàng phổ biến gồm đau bụng chiếm 99,1%, nôn ói 89,6%, và theo thang điểm Mayo-Robson đạt 87% Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy trung bình bạch cầu máu là 13,8 ± 5,13 tế bào/mm³, huyết sắc tố trung bình là 40,9 ± 9,9%, amylase máu bình thường trong 72,3% số bệnh nhân, creatinin trung bình 100,5 ± 95,03 μmol/l Các dấu hiệu gợi ý viêm tụy cấp gồm có là tăng amylase máu gấp 3 lần bình thường, chiếm 72,3%, và tràn dịch màng phổi qua siêu âm chiếm 57,4% Trong hình ảnh chẩn đoán bằng CT scan bụng có cản quang, 76,5% bệnh nhân thể hiện phù nề mô kẽ của tụy, trong khi 22,6% có các tụ dịch cấp quanh tụy.

Nghiên cứu của Mạc Phước Toàn trên 64 bệnh nhân viêm tụy cấp (VTC) tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5/2014 đến tháng 5/2015 cho thấy tuổi trung bình là 44,2 ± 13,98, chủ yếu là nam giới chiếm tỷ lệ 83%, gấp 4,8 lần nữ Tất cả bệnh nhân nhập viện vì đau bụng, trong đó 71,9% có kèm theo nôn ói, và 14,1% mắc VTC nặng Phần lớn bệnh nhân (92,2%) được điều trị nội khoa, với 100% các trường hợp VTC nhẹ và trung bình khỏi bệnh Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong là 7,8%, trong đó hơn phân nửa (55,6%) là các trường hợp VTC nặng.

Vũ Quốc Bảo và cộng sự đã nghiên cứu trên 82 bệnh nhân VTC nhập Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 9/2012 đến 3/2013 nhằm đánh giá giá trị của thang điểm BISAP trong dự đoán diễn biến bệnh Kết quả cho thấy tỷ lệ VTC nặng là 7,3% và tỷ lệ tử vong là 3,7%, nhấn mạnh tầm quan trọng của thang điểm BISAP trong phân loại nguy cơ và dự báo tiên lượng bệnh nhân viêm tụy cấp.

BISAP có khả năng dự đoán mức độ nặng của VTC với diện tích dưới đường cong là 0,83 Chỉ số BISAP ở mức 3 thể hiện độ nhạy là 66,67%, độ đặc hiệu là 98,68%, giá trị dự đoán dương là 80% và giá trị dự đoán âm là 97,4% Trong phân tích tiên lượng tử vong, diện tích dưới đường cong của BISAP là 0,897, với độ nhạy 66,67%, độ đặc hiệu 92,25%, giá trị dự đoán dương 40% và giá trị dự đoán âm 98,7% Đây cho thấy BISAP là một công cụ hữu ích trong việc dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân VTC.

Tô Lê Na và cộng sự đã nghiên cứu về khả năng ứng dụng của thang điểm BISAP trong dự báo sớm độ nặng của Viêm tụy cấp (VTC) trên 141 bệnh nhân từ tháng 04/2012 đến 04/2013, ghi nhận rằng diện tích dưới đường cong (AUC) của BISAP trong dự đoán VTC nặng so với các thang điểm Ranson và Imrie lần lượt là 0,95, 0,91 và 0,89, thể hiện khả năng dự báo tốt Độ nhạy của BISAP là 46,15% và độ đặc hiệu là 97,66% Trong dự đoán tử vong, AUC của BISAP cũng cao hơn Ranson và Imrie, lần lượt là 0,961, 0,951 và 0,967, với độ nhạy 66,67% và độ đặc hiệu 96,30% Tác giả kết luận rằng thang điểm BISAP có giá trị dự báo tốt trong việc xác định các trường hợp VTC nặng và tử vong, với giá trị dự báo tương đương các thang điểm Ranson và Imrie.

Nghiên cứu trên 115 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2013 đến 8/2013 ghi nhận tỷ lệ viêm tụy cấp nặng là 15,2% và tỷ lệ tử vong là 5,2% Trong số các trường hợp viêm tụy cấp nặng, diện tích dưới đường cong của thang điểm BISAP đạt 0,81, cho thấy khả năng dự đoán chính xác Thang điểm BISAP ở mức 3 có độ nhạy 55%, độ đặc hiệu phù hợp, cùng với giá trị dự đoán dương và dự đoán âm lần lượt là 55% và các thông số này có ý nghĩa trong việc phân loại mức độ nặng của bệnh.

Trong dự đoán tử vong của VTC, diện tích dưới đường cong của thang điểm BISAP đạt 0,93, thể hiện khả năng dự đoán chính xác Các chỉ số về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm của BISAP lần lượt là 100%, 89%, 33,3% và 100%, cho thấy tính hiệu quả cao của thang điểm này trong đánh giá nguy cơ So sánh với thang điểm APACHE II, tác giả kết luận rằng BISAP, với ưu điểm đơn giản và dễ sử dụng, hoàn toàn có khả năng thay thế APACHE II trong việc đánh giá mức độ nặng của VTC cũng như tiên lượng tử vong.

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Công thức tính cỡ mẫu:

+ là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết

+ ( ⁄ ) là hệ số tin cậy với ( ⁄ ) 2 tương ứng + là tỷ lệ điều trị viêm tụy cấp thành công bằng nội khoa

+ là sai số cho phép: 5%

Theo nghiên cứu của Mạc Phước Toàn tại khoa Nội tiêu hóa – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2015, tỷ lệ này đạt 92,2%, cho thấy mức độ chính xác cao trong chẩn đoán Trong thực tế, chúng tôi đã mở rộng nghiên cứu trên hơn 120 bệnh nhân để xác định tính khả thi và độ chính xác của phương pháp này trong điều trị lâm sàng.

- Tuổi: ghi nhận tuổi của bệnh nhân theo năm sinh Độ tuổi 55 đƣợc coi là một yếu tố tiên lƣợng xấu [45] Chia 2 nhóm: 55 tuổi và 55 tuổi

- Giới: chia thành 2 nhóm: nam và nữ

- Nghề nghiệp: phân thành 4 nhóm đối tƣợng:

Cán bộ, viên chức là những người trực tiếp hưởng lương từ ngân sách Nhà nước, làm việc trong các cơ quan Đảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội, và các đơn vị hành chính - kinh tế ở các cấp theo quy định của Luật cán bộ, viên chức.

Công nhân là người lao động chân tay, chủ yếu kiếm sống bằng công việc thực hiện các nhiệm vụ cụ thể để tạo ra sản phẩm Họ thường được thuê theo hợp đồng lao động và nhận lương từ người sử dụng lao động dựa trên hiệu quả làm việc Nghề công nhân đóng vai trò quan trọng trong quá trình sản xuất và góp phần phát triển kinh tế của đất nước.

Nông dân là những người làm ruộng, làm vườn, chăn nuôi và nuôi trồng thủy hải sản để tạo ra nguồn thực phẩm và các sản phẩm nông nghiệp Trong khi đó, hoạt động buôn bán bao gồm việc người bán các sản phẩm tại nhà, chợ hoặc ven đường nhằm kiếm sống, bao gồm cả doanh nghiệp tư nhân Cả hai hoạt động này đóng vai trò quan trọng trong nền kinh tế nông thôn và đảm bảo nguồn cung cấp thực phẩm, sản phẩm thủ công mỹ nghệ cho cộng đồng.

+ Hưu trí: gồm những người đã hết tuổi lao động: nam 60 tuổi, nữ

55 tuổi theo Luật lao động và hiện tại không tiếp tục làm việc nữa

+ Nghề khác: không thuộc các nhóm nghề trên

- Nơi cƣ trú: chia thành 2 nhóm:

+ Thành thị: nơi cƣ trú chính thuộc nội thành, ngoại thành của thành phố; nội thị, ngoại thị của thị xã, thị trấn

Nông thôn là khu vực cư trú chính không nằm trong nội thành, nội thị của các thành phố, thị xã, thị trấn Các khu vực này được quản lý bởi cấp hành chính cơ sở là Ủy ban Nhân dân xã.

2.2.4.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân viêm tụy cấp

* Các đặc điểm lâm sàng

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện trên 24 giờ làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc, kéo dài thời gian nằm viện và nguy cơ hoại tử tụy so với nhập viện trong vòng 24 giờ Nghiên cứu phân chia thành hai nhóm, gồm nhóm nhập viện sau 24 giờ và nhóm nhập viện trong vòng 24 giờ, cho thấy sự khác biệt rõ rệt về các biến chứng và chẩn đoán ban đầu Việc đến bệnh viện sớm trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng là yếu tố quan trọng giúp giảm thiểu các biến chứng nặng, như viêm phúc mạc và hoại tử tụy.

Triệu chứng cơ năng của viêm tụy được chia thành hai nhóm: có triệu chứng và không có triệu chứng Trong đó, đau bụng là triệu chứng điển hình của bệnh, thường xuất hiện đột ngột với mức độ dữ dội vùng thượng vị, có thể lan ra sau lưng và đi kèm với tư thế cò súng giảm đau giúp giảm đau hiệu quả.

Nôn ói là quá trình tống xuất mạnh các chất chứa trong dạ dày, thường đi kèm với các triệu chứng như buồn nôn và cảm giác khó chịu Đây có thể là phản ứng tự nhiên của cơ thể để loại bỏ các chất độc hại hoặc gây kích thích trong dạ dày Trong một số trường hợp nặng, nôn có thể dẫn đến việc nôn ra máu, là dấu hiệu cần được xử lý y tế ngay lập tức và theo dõi tình trạng sức khỏe của người bệnh.

- Triệu chứng thực thể: mỗi triệu chứng chia làm 2 nhóm: có và không

+ Đề kháng thành bụng: bụng không gồng, khi ấn nông thì thành bụng co cứng [15]

+ Dấu Mayo-Robson: điểm đau sườn lưng trái [18]

+ Sốt: khi nhiệt độ đo ở nách 38 o C [30]

+ Rối loạn tri giác: khi thang điểm Glasgow 15 điểm (phụ lục 3) [63]

* Các đặc điểm cận lâm sàng

- Bạch cầu máu bình thường là 4000-10000/mm 3 [1] Trong VTC, bạch cầu tăng trong máu; khi số lƣợng bạch cầu > 16000/mm 3 có ý nghĩa tiên lƣợng nặng [15] Chia làm 4 nhóm:

- Hct bình thường ở nam là 36,7-47,1% và ở nữ là 35-41,9% [1] Trong VTC, Hct lúc nhập viện 44% gia tăng nguy cơ hoại tử tụy và suy tạng

- Amylase máu bình thường: 30-100U/l [35] Trong VTC, tăng amylase máu có giá trị chẩn đoán khi amylase máu 3 lần giới hạn bình thường [24] Chia làm 2 nhóm:

Creatinin bình thường ở nam là từ 62-120 μmol/l, còn ở nữ là từ 53-100 μmol/l, phản ánh chức năng thận bình thường Suy thận thường được chẩn đoán khi nồng độ creatinin máu vượt quá 170 μmol/l, cho thấy chức năng thận suy giảm nghiêm trọng Trong 48 giờ đầu tiên của suy thận, có thể dự đoán nguy cơ hoại tử tụy, điều này đặc biệt quan trọng để xác định phương pháp điều trị phù hợp Suy thận được chia thành hai nhóm chính dựa trên mức độ tổn thương và chức năng thận để hướng dẫn quản lý lâm sàng một cách hiệu quả.

+ Khụng suy thận: creatinin mỏu 170àmol/l

+ Cú suy thận: creatinin mỏu 170àmol/l

- Đường huyết: tăng đường huyết 11,1mmol/l biểu hiện VTC nặng [56] Chia đường huyết làm 2 nhóm:

Canxi máu bình thường nằm trong khoảng 2,1-2,6 mmol/l Hạ canxi máu dưới 2 mmol/l là yếu tố quan trọng góp phần dự báo mức độ nặng của viêm tụy cấp, đã được ghi nhận trong thang điểm tiên lượng Ranson nhằm xác định nguy cơ và quản lý bệnh hiệu quả.

ALT máu bình thường ở nam là 22U/l, còn ở nữ là 17U/l [1] Trong VTC, nhóm VTC do sỏi mật thường có mức ALT cao hơn so với các nguyên nhân khác, đặc biệt là do rượu, điều này giúp dự đoán khả năng VTC liên quan đến sỏi mật [72] Tính trung bình mức ALT ở hai nhóm này cũng thể hiện sự khác biệt rõ rệt.

Tụy bình thường có hồi âm đồng nhất và hơi tăng âm so với gan, cho thấy hoạt động bình thường của tuyến tụy Kích thước của tụy là đầu tụy 26mm, cổ tụy 15mm, thân tụy và đuôi tụy lần lượt là 25mm và 30mm, nằm trong giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn y học.

Viêm tụy cấp thường đặc trưng bởi tụy tăng kích thước toàn bộ hoặc từng vùng, với đường viền mờ và giảm hồi âm so với nhu mô gan Ngoài ra, có thể xuất hiện các ổ giảm hoặc tăng đậm độ hồi âm không đồng nhất trong nhu mô tụy hoặc quanh tụy do hoại tử và xuất huyết, giúp chẩn đoán chính xác tình trạng viêm tụy cấp.

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng tích tụ dịch trong khoang hồi âm trống giữa lá thành và lá tạng của màng phổi, có thể thay đổi hình dạng theo nhịp thở TDMP được phân thành ba nhóm chính: không có tràn dịch, tràn dịch một bên (bên trái hoặc bên phải), và tràn dịch hai bên.

+ Không phù hợp với viêm tụy cấp: không ghi nhận các hình ảnh trên

Tụy bình thường có kích thước, hình thể và vị trí rất đa dạng; đường kính đầu tụy không vượt quá đường kính ngang của thân đốt sống kế cận, và mô tụy có thể bị thay thế bởi mỡ ở mặt trước đầu tụy với độ giảm HU từ -10 đến -40 Trong phần lớn trường hợp (80%), bờ tụy tròn đều, trong khi 20% còn lại có bờ đa cung, với mật độ bình thường nằm trong khoảng 30-50 HU Khi VTC phù nề mô kẽ, tụy có thể to lan tỏa hoặc khu trú, bờ không rõ nét, và trước khi tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy giảm đậm độ; sau tiêm, nhu mô tăng quang mà không xuất hiện mô hoại tử quanh tụy.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành dựa trên nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y học, đảm bảo quyền lợi và an toàn cho bệnh nhân Trước khi bắt đầu, bệnh nhân và người nhà đã được giới thiệu đầy đủ về mục đích cũng như các vấn đề liên quan của nghiên cứu Họ tự nguyện tham gia sau khi đã được giải thích rõ ràng, đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong quá trình nghiên cứu.

3.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân viêm tụy cấp

3.2.1 Nguyên nhân của viêm tụy cấp

Bảng 3.3 Nguyên nhân của viêm tụy cấp

Nguyên nhân Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: 3 nguyên nhân thường gặp gây VTC là: sỏi mật (24,2%), tăng TG máu (20,8%) và rƣợu (15%) 38,3% số bệnh nhân VTC chƣa rõ nguyên nhân

3.2.2.1 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi vào viện Nhận xét: 79,2% bệnh nhân nhập viện sau 24 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng

3.2.2.2 Các triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng cơ năng của viêm tụy cấp

Nhận xét: Đau bụng là triệu chứng cơ năng xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân viêm tụy cấp (96,7%) Triệu chứng nôn ói xuất hiện ở 54,2% số bệnh nhân

3.2.2.3 Các triệu chứng thực thể của viêm tụy cấp

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng thực thể của viêm tụy cấp

Nhận xét: Sốt là triệu chứng thực thể thường gặp chiếm 26,7% Đề kháng thành bụng chiếm 11,7% số bệnh nhân Mayo-Robson (+) gặp trong 8,3% số bệnh nhân

100 Đau bụng Nôn ói Khác

Sốt Giảm tri giác Đề kháng thành bụng

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

*Số lượng bạch cầu máu lúc nhập viện

Bảng 3.4 Số lƣợng bạch cầu máu lúc nhập viện

Biến số Trung bình Độ lệch chuẩn

Bạch cầu máu (TB/mm 3 ) 15016,67 5610,58

Nhận xét: Số lƣợng bạch cầu máu trung bình lúc nhập viện là 15016,67 5610,58 tế bào/mm 3

* Biến đổi bạch cầu máu trong viêm tụy cấp

Bảng 3.5 Biến đổi bạch cầu máu trong viêm tụy cấp

Bạch cầu máu (tế bào/mm 3 ) Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: bạch cầu máu 16000/mm 3 chiếm 37,5% số bệnh nhân Có 43,3% số bệnh nhân có bạch cầu máu 10000-16000/mm 3 Không có bệnh nhân nào có bạch cầu máu 4000/mm 3

3.2.3.2 Dung tích hồng cầu (Hct)

*Dung tích hồng cầu lúc nhập viện

Bảng 3.6 Dung tích hồng cầu lúc nhập viện

Biến số Trung bình Độ lệch chuẩn

Nhận xét: dung tích hồng cầu trung bình là 44,86 7,28%

*Biến đổi dung tích hồng cầu trong viêm tụy cấp

Bảng 3.7 Biến đổi Hct trong viêm tụy cấp

Dung tích hồng cầu (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: có 54,2% số bệnh nhân có Hct 44% lúc nhập viện 45,8% số bệnh nhân có Hct 44%

* Nồng độ amylase máu lúc nhập viện

Bảng 3.8 Nồng độ amylase máu lúc nhập viện

Biến số Trung vị Nhỏ nhất Lớn nhất Khoảng tứ vị

Trung vị nồng độ amylase máu tại thời điểm nhập viện là 568,5 U/l, cho thấy mức độ enzyme này thường cao trong các trường hợp bệnh lý liên quan Nồng độ amylase máu dao động từ thấp nhất là 35 U/l đến cao nhất là 568,5 U/l, phản ánh sự biến đổi đáng kể giữa các bệnh nhân Khoảng tứ vị của nồng độ amylase máu nằm trong khoảng 315,3 đến 1320,0 U/l, giúp xác định mức độ nặng nhẹ của các tình trạng liên quan đến tuyến tụy.

*Tăng nồng độ amylase máu trong viêm tụy cấp

Bảng 3.9 Tăng nồng độ amylase máu trong viêm tụy cấp

Amylase máu (U/l) Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Có 78,3% số bệnh nhân có amylase máu 300U/l và 21,7% số bệnh nhân có amylase máu 300U/l

* Nồng độ ALT máu lúc nhập viện

Bảng 3.10 Nồng độ ALT máu lúc nhập viện

Biến số Trung vị Nhỏ nhất Lớn nhất Khoảng tứ vị

Nhận xét: trung vị nồng độ ALT máu lúc nhập viện là 47,0 U/l

* Nồng độ ALT máu lúc nhập viện theo nguyên nhân

Bảng 3.11 Nồng độ ALT máu trong viêm tụy cấp do sỏi mật và do rƣợu

Biến số Sỏi mật Rƣợu p

Nồng độ ALT máu tại thời điểm nhập viện của nhóm bệnh nhân VTC do sỏi mật cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân VTC do rượu, thể hiện ý nghĩa thống kê rõ ràng.

Bảng 3.12 Nồng độ creatinin máu lúc nhập viện

Biến số Trung vị Nhỏ nhất Lớn nhất Khoảng tứ vị

Creatinin mỏu(àmol/l) 76,0 50,0 372,0 68,0-103,0 Nhận xột: trung vị nồng độ creatinin mỏu lỳc nhập viện là 76,0 àmol/l

* Tỷ lệ suy thận trong viêm tụy cấp

Bảng 3.13 Suy thận trong viêm tụy cấp

Suy thận Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: 9,2% số bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện Số bệnh nhân không có biến chứng suy thận chiếm 90,8%

3.2.3.6 Đường huyết lúc nhập viện

* Nồng độ đường huyết lúc nhập viện

Bảng 3.14 Nồng độ đường huyết lúc nhập viện

Biến số Trung vị Nhỏ nhất Lớn nhất Khoảng tứ vị Đường huyết (mmol/l) 8,15 3,0 31,8 6,5-10,4

Nhận xét: trung vị nồng độ đường huyết lúc nhập viện là 8,15mmol/l

*Tăng đường huyết lúc nhập viện

Bảng 3.15 Tăng đường huyết lúc nhập viện Đường huyết Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: có 21,7% số bệnh nhân có đường huyết 11,1mmol/l

Bảng 3.16 Nồng độ canxi máu

Biến số Trung vị Nhỏ nhất Lớn nhất Khoảng tứ vị

Nhận xét: trung vị nồng độ canxi máu là 2,15mmol/l

Canxi máu Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có canxi máu < 2mmol/l chỉ chiếm 7,5%

* Đặc điểm viêm tụy cấp trên siêu âm bụng

Bảng 3.18 Đặc điểm viêm tụy cấp trên siêu âm bụng

Siêu âm Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Siêu âm bụng gợi ý VTC chiếm 66,7% số bệnh nhân Có 33,3% số bệnh nhân không ghi nhận hình ảnh gợi ý VTC trên siêu âm

* Tràn dịch màng phổi trên siêu âm bụng

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm tràn dịch màng phổi trên siêu âm bụng

Khoảng 80,8% bệnh nhân không ghi nhận hình ảnh bất thường trên siêu âm, trong khi đó, 19,2% bệnh nhân có tràn dịch màng phổi Trong số các trường hợp tràn dịch màng phổi, có tới 75% là tràn dịch một bên, đặc biệt là bên trái, còn 10% bệnh nhân bị tràn dịch hai bên màng phổi.

Không có Hai bên Bên (T) Bên (P)

3.2.3.9 CT scan bụng có cản quang

* Chụp CT scan bụng có cản quang

Bảng 3.19 Chụp CT scan bụng có cản quang

Chụp CT scan Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: 36,7% số bệnh nhân có chụp CT scan bụng có cản quang Số bệnh nhân không có chỉ định chụp CT scan bụng chiếm 63,3%

*Đặc điểm CT scan bụng có cản quang trong viêm tụy cấp

Biểu đồ 3.7 cho thấy, có khoảng 13,6% bệnh nhân không ghi nhận hình ảnh tổn thương tụy trên CECT Trong khi đó, 59,1% bệnh nhân thể hiện hình ảnh viêm tụy cấp trên kết quả chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang Ngoài ra, 27,3% bệnh nhân có hình ảnh hoại tử tụy hoặc quanh tụy, còn tỷ lệ hoại tử tụy nhiễm trùng chiếm 9,1% Những số liệu này giúp hiểu rõ đặc điểm hình ảnh tổn thương tụy trên CECT trong chẩn đoán và quản lý bệnh nhân.

Bình thường Viêm Hoại tử vô trùng Hoại tử nhiễm trùng

3.2.4 Phân độ nặng viêm tụy cấp

Biểu đồ 3.8 Các mức độ nặng của viêm tụy cấp Nhận xét: VTC nặng chiếm 11,7% số bệnh nhân.

Kết quả điều trị nội khoa và các biến chứng của viêm tụy cấp

3.3.1 Các biến chứng của viêm tụy cấp

Theo biểu đồ 3.9, có đến 52,3% bệnh nhân mắc các biến chứng tại chỗ, điển hình là tụ dịch cấp tính quanh tụy Ngoài ra, nang giả tụy nhiễm trùng và hoại tử tạo vách nhiễm trùng đều gặp ở mức thấp, chiếm 2,3% số trường hợp.

Tụ dịch cấp tính quanh tụy

Nang giả tụy nhiễm trùng

Hoại tử tạo vách nhiễm trùng

Tụ dịch hoại tử cấp

Biểu đồ 3.10 Biến chứng suy tạng Nhận xét: Có 13,3% số bệnh nhân có suy tạng thoáng qua và 10% số bệnh nhân có suy tạng kéo dài

Trong nghiên cứu về số tạng suy trong viêm tụy cấp, có thể nhận thấy rằng 18,3% bệnh nhân chỉ suy một tạng, trong khi đó, 5% bệnh nhân mắc phải suy đa tạng, tức là từ hai tạng trở lên Điều này cho thấy phần lớn các bệnh nhân gặp phải tình trạng suy tạng đơn lẻ, phản ánh mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp và tác động của nó đến các cơ quan nội tạng trong cơ thể.

Không suy tạng Suy tạng thoáng qua Suy tạng kéo dài

Không suy tạng Suy 1 tạng Suy 2 tạng trở lên

Bảng 3.20 Thời gian nằm viện

Biến số Trung vị Lớn nhất Nhỏ nhất Khoảng tứ vị

Nhận xét: Trung vị số ngày nằm viện là 9 ngày Thời gian nằm viện dài nhất là 51 ngày, ngắn nhất là 4 ngày

*Thời gian nằm viện theo viêm tụy cấp nặng

Bảng 3.21 Thời gian nằm viện theo viêm tụy cấp nặng

Biến số Không nặng Nặng P

Trung vị ngày nằm viện (ngày) 9 13 0,001

Trung vị số ngày nằm viện của nhóm viêm tụy cấp không nặng ngắn hơn so với nhóm viêm tụy cấp nặng, cho thấy mức độ bệnh nặng hơn kéo dài thời gian điều trị Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt với giá trị p = 0,001, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân loại mức độ nặng để dự đoán thời gian nằm viện và lập kế hoạch điều trị phù hợp.

Bảng 3.22 Kết quả điều trị nội khoa viêm tụy cấp

Kết cục Số lƣợng Tỷ lệ (%) Đáp ứng điều trị nội 116 96,6

Biến chứng can thiệp ngoại khoa 2 1,7

Tử vong và nặng xin về 2 1,7

Theo đánh giá, có đến 96,6% bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, cho thấy hiệu quả cao của phương pháp này Tuy nhiên, vẫn có 1,7% trường hợp cần can thiệp ngoại khoa do biến chứng nang giả tụy nhiễm trùng, hoại tử tạo vách nhiễm trùng và viêm phúc mạc Đáng chú ý, tỷ lệ tử vong cũng là 1,7%, tương đương với 2 bệnh nhân, đều có hình ảnh hoại tử tụy trên chẩn đoán bằng CECT.

Giá trị của thang điểm BISAP trong tiên lƣợng sớm độ nặng và tử

Bảng 3.23 Phân bố điểm BISAP Điểm BISAP Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm BISAP = 1 và BISAP = 2 tỷ lệ lần lƣợt là 29,5% và 27,3% Không có bệnh nhân nào có BISAP > 3 điểm

3.4.2 Giá trị của BISAP trong tiên lƣợng độ nặng VTC

3.4.2.1 Điểm BISAP theo mức độ nặng của viêm tụy cấp

Bảng 3.24 Phân bố điểm BISAP theo mức độ nặng của viêm tụy cấp Điểm BISAP VTC nặng n(%)

VTC nặng chủ yếu tập trung ở nhóm có điểm BISAP từ 2-3 điểm, trong đó đa phần nằm trong nhóm BISAP = 3 Sự khác biệt về phân bố điểm BISAP giữa các nhóm VTC nặng và nhẹ mang ý nghĩa thống kê rõ rệt (p = 0,002), cho thấy điểm BISAP là yếu tố quan trọng trong đánh giá mức độ nghiêm trọng của VTC.

3.4.2.2 Diện tích dưới đường cong của BISAP với viêm tụy cấp nặng

Biểu đồ 3.12 Diện tích dưới đường cong của BISAP với viêm tụy cấp nặng

Nhận xét: Trong tiên lượng VTC nặng, thang điểm BISAP có diện tích dưới đường cong đạt 0,81 (KTC95%: 0,64-0,99) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003

3.4.2.3 Giá trị điểm cắt của BISAP trong dự đoán viêm tụy cấp nặng

Bảng 3.25 Giá trị điểm cắt của BISAP trong tiên lƣợng viêm tụy cấp nặng

Biến số Điểm cắt ĐN ĐĐH GTTĐD GTTĐA

Nhận xét: Trong tiên lƣợng VTC nặng, khi lấy điểm cắt là 3 điểm, thang điểm

BISAP có độ nhạy là 70%, độ đặc hiệu là 88,2%, giá trị tiên đoán dương là

63,6% và giá trị tiên đoán âm là 90,9%

3.4.3 Giá trị của thang điểm BISAP trong tiên lƣợng tử vong

3.4.3.1 Phân bố điểm BISAP trong tử vong do viêm tụy cấp

Bảng 3.26 Phân bố của BISAP trong tử vong do viêm tụy cấp Điểm BISAP Tử vong n(%)

Nhận xét: Hai bệnh nhân tử vong nằm trong nhóm có BISAP = 2 và BISAP 3 Không có sự khác biệt về phân bố của BISAP trong tử vong do VTC

3.4.3.2 Giá trị điểm cắt của BISAP trong tiên lƣợng tử vong

Bảng 3.27 Giá trị điểm cắt của BISAP trong tiên lƣợng tử vong

Biến số Điểm cắt ĐN ĐĐH GTTĐD GTTĐA AUC p

Nhận xét: Trong tiên lƣợng tử vong, BISAP có AUC đạt 0,75 với p = 0,237 Khi lấy điểm cắt là 3 điểm, BISAP có ĐN là 50,0%, ĐĐH là 76,2%, GTTĐD là 9,1% và GTTĐA là 97%.

4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân viêm tụy cấp

4.2.1.1 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện trên 24 giờ làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc, kéo dài thời gian nằm viện và dẫn đến hoại tử tụy so với những bệnh nhân nhập viện trong vòng 24 giờ Trong nghiên cứu của chúng tôi, có đến 79,2% bệnh nhân đến bệnh viện sau hơn 24 giờ kể từ khi triệu chứng bắt đầu, cho thấy việc trì hoãn nhập viện có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng bệnh.

Các nghiên cứu trước đây về tình trạng chăm sóc y tế tại thành phố Cần Thơ cho thấy kết quả cao hơn so với khảo sát của chúng tôi, điều này có thể do sự khác biệt về khoảng cách từ nhà đến bệnh viện và các lần điều trị trước đó như tự mua thuốc hoặc điều trị tại các cơ sở y tế tư nhân Tuy nhiên, vẫn chưa có các nghiên cứu chuyên sâu để so sánh chính xác hơn về các yếu tố ảnh hưởng này, giúp làm rõ những yếu tố dẫn đến sự khác biệt trong kết quả.

4.2.1.2 Các triệu chứng cơ năng Đau bụng là triệu chứng cơ năng chính, là lý do chính khiến cho bệnh nhân VTC phải nhập viện [18] Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhập viện trong bệnh cảnh đau thƣợng vị dữ dội khởi phát cấp tính (96,7%) Tỷ lệ đau bụng đƣợc ghi nhận trong nghiên của gần đây nhất tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2015 của tác giả Mạc Phước Toàn là 100% [17] Trong nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài ghi nhận đƣợc: 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của Hagjer S.[32] đều có đau bụng

Tỷ lệ đau bụng trong nghiên cứu của chúng tôi giống nghiên cứu của Hagjer

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đau bụng cũng phù hợp với dữ liệu lâu nay của tác giả Banks, người đã ghi nhận rằng đau thượng vị là triệu chứng nổi bật nhất trong viêm tụy cấp, xuất hiện từ 95-99% các trường hợp.

Nôn ói là triệu chứng thường gặp kèm theo đau bụng, xảy ra ở 85% trường hợp nhưng thường không giảm sau nôn [18] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc nôn ói thấp hơn, chỉ xuất hiện ở 54,2% bệnh nhân, thấp hơn so với nghiên cứu của Mạc Phước Toàn (71,9%) [17], Khanna Ajay K và cộng sự (70,8%) [39], và Hariprasad T R (60,7%) [34] Do nôn ói chỉ là triệu chứng đi kèm, có thể xuất hiện hoặc không, nên sự khác biệt này không ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán viêm tụy cấp (VTC).

4.2.1.3 Các triệu chứng thực thể

Trong VTC, hầu hết bệnh nhân không xuất hiện sốt, trừ trường hợp VTC do sỏi ống mật chủ Khi sau 1-2 tuần, bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục hoặc dao động, thường do các ổ nhiễm trùng tại tụy hoặc quanh tụy Tỷ lệ bệnh nhân có sốt trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu gần đây của Zhang, đồng thời tỷ lệ này cũng thấp hơn so với các ghi nhận của một số tác giả trong nước.

Chúng tôi nhận thấy sự khác biệt có thể xuất phát từ việc không đồng nhất về kích thước mẫu nghiên cứu, cũng như các nguyên nhân gây Viêm tụy cấp (VTC), các biến chứng tại chỗ và toàn thân của VTC Các yếu tố này đều có thể góp phần gây ra hiện tượng sốt trong quá trình điều trị hoặc theo dõi bệnh nhân.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 5 bệnh nhân (4,2%) gặp giảm tri giác tại thời điểm nhập viện, tỷ lệ này cao hơn so với mức 1% đã được báo cáo trong nghiên cứu của Pongprasobchai S [54], cho thấy mức độ phổ biến của triệu chứng này cần được quan tâm trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Mayo-Robson (+) chiếm 8,3%, thấp hơn nhiều so với ghi nhận của Mạc Phước Toàn là 18,8% và Nguyễn Huy Ngọc lên đến 87%, cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ triệu chứng này trong các nghiên cứu tương tự Tuy nhiên, khi so sánh về khả năng đề kháng thành bụng, tỷ lệ của chúng tôi là 11,7%, cao hơn các tác giả khác, phản ánh sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng của bệnh Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận các triệu chứng như dấu hiệu Turner – Gray hay Cullen, điều này cho thấy các trường hợp viêm tụy cấp có xuất huyết lan rộng dưới da bụng không phổ biến trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Trong VTC, số lượng bạch cầu trong máu tăng cao, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, thường gặp trong các trường hợp viêm tụy cấp do giun hoặc sỏi mật Việc tăng bạch cầu giúp xác định mức độ viêm nhiễm và có thể là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán chính xác bệnh lý này Hiện tượng này thể hiện rõ trong các phản ứng viêm cấp tính liên quan đến các yếu tố gây nhiễm trùng hoặc tổn thương nội tạng Do đó, kiểm tra số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính là những bước không thể thiếu trong quá trình chẩn đoán và theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp.

Mức bạch cầu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 15.016,67 ± 5.610,58 tế bào/mm³, gần bằng kết quả của tác giả Dương Minh Thắng với 15.510 ± 6.520 tế bào/mm³, cho thấy giá trị này có ý nghĩa dự đoán nặng Mức 0,8, chứng minh giá trị lâm sàng của thang điểm này trong việc tiên lượng bệnh lý nặng.

Thang điểm BISAP có giá trị quan trọng trong dự đoán VTC nặng, với độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 88,2%, giá trị dự đoán dương 63,6% và giá trị dự đoán âm 90,9% tại điểm cắt BISAP = 3 Kết quả của chúng tôi cho thấy độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước của Vũ Quốc Bảo và Nguyễn Quang Ân, trong khi đó lại thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế của Kumar A.H và Vasudevan S Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều đồng thuận rằng tại điểm cắt là 3, BISAP có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao trong dự đoán VTC nặng Với độ đặc hiệu và giá trị dự đoán âm cao, thang điểm BISAP giúp loại trừ các bệnh nhân VTC nặng khi nhập viện, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị phù hợp cho các bệnh nhân nhẹ hơn.

Bảng 4.2 Giá trị của điểm BISAP 3 trong tiên lƣợng viêm tụy cấp nặng trong các nghiên cứu

Nghiên cứu ĐN (%) ĐĐH (%) GTTĐD(%) GTTĐA(%)

4.4.2 Giá trị của thang điểm BISAP trong tiên lƣợng tử vong do VTC

Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,5%, với phân chia đều giữa nhóm BISAP < 3 và BISAP ≥ 3, mỗi nhóm chiếm 50% Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ tử vong của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Koutroumpakis E [40], ghi nhận là 4,9%, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu của Nguyễn Quang Ân [3], Hagjer S [32], và Vasudevan S [66], lần lượt là 5,2%, 11,6%, và 18%.

Trong tiên lượng tử vong, thang điểm BISAP cho thấy khả năng dự đoán tốt với AUC đạt 0,75 (KTC 95%: 0,513-0,987) Với điểm cắt BISAP = 3, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tiên lượng tử vong do VTC có ĐN là 50%, ĐĐH là 76,2%, GTTĐD là 9,1% và GTTĐA là 97% So sánh với các nghiên cứu trước đó, chúng tôi nhận thấy ĐN và ĐĐH của nghiên cứu thấp hơn so với các tác giả khác [4], [31], [66].

Bảng 4.3 Giá trị của điểm BISAP 3 với tử vong do viêm tụy cấp trong các nghiên cứu

Nghiên cứu ĐN (%) ĐĐH (%) GTTĐD (%) GTTĐA (%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt có thể xuất phát từ các thay đổi lâm sàng đáng kể giữa các nghiên cứu, ảnh hưởng đến độ chính xác của điểm BISAP trong chẩn đoán Cụ thể, tỷ lệ VTC nặng được báo cáo trong y văn dao động từ 10% đến 20%, trong khi một số nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ thấp hơn hoặc cao hơn, điều này có thể làm ảnh hưởng đến kết quả dự đoán của chúng tôi.

Điều kiện VTC nặng thường được định nghĩa dựa trên phân loại Atlanta hiệu chỉnh, với suy cơ quan kéo dài hơn 48 giờ xem như VTC nặng, gần đây đã được công nhận rộng rãi hơn Tuy nhiên, các nghiên cứu về VTC nặng thường ghi nhận tính không đồng nhất trong thống kê, đặc biệt khi so sánh kết quả của các nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu tiên cứu Các nghiên cứu này còn gặp khó khăn trong việc đánh giá các yếu tố như điểm BISAP khi nhập viện do hạn chế về cận lâm sàng và chụp X quang phổi Mặt khác, kích thước mẫu nhỏ trong nhiều nghiên cứu làm hạn chế khả năng phân tích các phân nhóm và dễ dẫn đến kết quả lệch lạc, đặc biệt trong những nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân rượu hoặc tại châu Á, nơi tỷ lệ VTC nặng thấp hơn so với Mỹ Các nghiên cứu này cho thấy rằng các chỉ số dự báo, như điểm BISAP, thường chính xác hơn trong chẩn đoán mức độ nặng của bệnh do rượu so với viêm tụy cấp do sỏi mật Do đó, cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn để làm rõ ảnh hưởng của nguyên nhân đến khả năng dự đoán của các hệ thống điểm số.