2215 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Thiếu Máu Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Thiếu Máu Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Lọc Máu Bằng Thận Nhân Tạo Chu Kỳ .Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ TRẦN THANH TRƢỚC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THIẾU MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC M[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN THANH TRƯỚC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG THIẾU MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU BẰNG

THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2017-2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN THANH TRƯỚC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG THIẾU MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU BẰNG

THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác

Tác giả luận án

Trần Thanh Trước

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến PGS.TS Trần Viết An – Người thầy đã dành nhiều thời gian và tâm huyết để hướng dẫn khoa học, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận

án

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào tạo Sau Đại học đã tạo những điều kiện tốt nhất để tôi có thể hoàn thành tốt việc học tập của mình

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Quý Thầy Cô của Trường, đặc biệt là

Bộ môn Nội đã đào tạo, hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, lãnh đạo khoa Khám bệnh, lãnh đạo khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin trân trọng cảm ơn các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ và các thành viên trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kiến vô cùng quý báu để tôi có thể hoàn thiện đề tài này

Tác giả luận án

Trần Thanh Trước

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Suy thận mạn 3

1.2 Thiếu máu trong suy thận mạn 13

1.3 Điều trị thiếu máu trong suy thận mạn 17

1.4 Erythropoietin 22

1.5 Các công trình nghiên cứu có liên quan 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Đạo đức nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2017-2018 45

3.3 Kết quả điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin alpha ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2017-2018 53

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 614.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ 644.3 Kết quả điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin alpha ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ 73

KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

(Kidney Disease Improving Global Outcomes)

(Reverse Osmosis)

organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1.Triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn 4

Bảng 1.2 Chia giai đoạn bệnh thận mạn và mức độ can thiệp điều trị 6

Bảng 1.3.Các biện pháp điều trị bảo tồn 7

Bảng 1.4 Các loại rHuEPO và liều lượng 19

Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi 41

Bảng 3.2 Đặc điểm trình độ học vấn 42

Bảng 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp 43

Bảng 3.4 Đặc điểm phân nhóm nơi sinh sống 43

Bảng 3.5 Đặc điểm kinh tế gia đình 44

Bảng 3.6 Kinh tế gia đình và nguồn thu nhập 44

Bảng 3.7 Giá trị trung bình huyết áp lúc nhập viện của bệnh nhân 44

Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu 45

Bảng 3.9 Trung bình các chỉ số huyết học tại thời điểm khảo sát 46

Bảng 3.10 Phân bố giá trị trung bình các chỉ số huyết học tại thời điểm khảo sát theo giới tính 47

Bảng 3.11 Phân loại hình thái và kích thước hồng cầu theo MCV, MCHC 47

Bảng 3.12 Thời gian lọc máu trung bình 48

Bảng 3.13 Phân bố thời gian lọc máu theo năm 48

Bảng 3.14 Chỉ số khối cơ thể 49

Bảng 3.15 Số lượng Hồng cầu lưới trước điều trị 49

Bảng 3.16 Nồng độ Ferritin huyết thanh 49

Bảng 3.17 Nồng độ Ferritin huyết thanh theo giới tính 50

Bảng 3.18 Nồng độ Ferritin huyết thanh theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.19 Protein máu toàn phần 51

Bảng 3.20 Protein máu toàn phần theo giới tính 51

Bảng 3.21 Phân loại albumin máu 51

Bảng 3.22 Phân loại albumin máu theo giới tính 52

Bảng 3.23 Kết quả xét nghiệm sinh hóa 52

Bảng 3.24 Liều EPO ở thời điểm từng tháng 53

Bảng 3.25 Mức tăng trung bình các chỉ số huyết học theo từng thời điểm 54

Bảng 3.26 So sánh trung bình các chỉ số huyết học ở thời điểm T0 và T4 55

Bảng 3.27 Tỷ lệ tăng nồng độ Hb theo từng tháng so với thời điểm khảo sát 55

Bảng 3.28 Tỷ lệ nồng độ Hb (Hb ≥ 1g/dL, Hb <1g/dL) ở tháng thứ 4 theo liều EPO 56

Bảng 3.29 Tỷ lệ đạt Hb mục tiêu (≥11 g/dL) sau 4 tháng điều trị erythropoietin alpha 56

Bảng 3.30 Tỷ lệ đạt Hb ≥11 g/dL theo thời gian chạy thận nhân tạo 57

Bảng 3.31 Tỷ lệ đạt Hb ≥11 g/dL theo giới tính 57

Bảng 3.32 Tỷ lệ đạt Hb ≥11 g/dL ở bệnh nhân có ferritin < 200 ng/mL theo thời gian điều trị 58

Bảng 3.33 Mức thay đổi trung bình huyết áp trong thời gian điều trị 58

Bảng 3.34 Tỷ lệ Protein máu toàn phần theo thời gian điều trị 59

Bảng 3.35 Tỷ lệ albumin máu theo thời gian điều trị 59

Bảng 3.36 Trung bình đường huyết theo giời gian 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính 41Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nhóm trình độ học vấn 42Biểu đồ 3.3 Mức độ thiếu máu 45

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu trong suy thận mạn là một biến chứng thường xuyên và nghiêm trọng, chủ yếu do tổn thương chức năng nội tiết của thận làm giảm sản xuất erythropoietin dẫn đến giảm kích thích tủy xương sinh hồng cầu Thiếu máu làm giảm vận chuyển oxy đến mô, gây tổn thương đa cơ quan, gánh nặng bù trừ của tim, nặng thêm suy thận, tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong

Điều trị thiếu máu trong suy thận mạn là một trong những mục tiêu quan trọng nhất ở bất kỳ giai đoạn nào của suy thận, nhất là trong điều trị lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [67] Từ khi erythropoietin (recombinant Human Erythropoietin gọi tắt là rHuEPO) được sử dụng đầu tiên ở Châu Âu vào cuối những năm 80 của thế kỷ trước để điều trị thiếu máu trong suy thận mạn, cùng với sự tiến bộ vượt bậc về trang thiết bị, thuốc tạo máu và kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ, đã cải thiện đáng kể tình trạng thiếu máu, giảm chỉ định

và biến chứng truyền máu Tuy vậy, hiệu quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ thì còn tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý suy thận mạn, nhiễm trùng, nguồn nước, liều chạy thận, tình trạng dinh dưỡng

Rõ ràng, thiếu máu là một vấn đề lâm sàng thách thức nhất ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ Mục tiêu điều trị thiếu máu trên bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ hiện nay là làm sao duy trì cung cấp đầy đủ sắt, vitamin, đạm cho tác dụng hiệu quả của thuốc tạo máu và quyết định liều rHuEPO, mức hematocrit, hemoglobin tối ưu cho bệnh nhân,

Chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ rất tốn kém Thống kê ở Mỹ (2005), bảo hiểm y tế đã chi trả 7,9 tỉ đôla cho lọc máu, bao gồm 2 tỉ đôla cho thuốc tạo máu rHuEPO [24]

2

Tại Việt Nam, điều trị thiếu máu bằng rHuEPO cho bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ là mục tiêu, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị thiếu máu, cải thiện chất lƣợng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân và làm giảm tỉ lệ tử vong

Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu và đánh giá kết quả điều trị thiếu máu

ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ ” Với các

mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thiếu máu, một số yếu

tố liên quan đến thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2017-

2018

2 Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, đáp ứng kém với erythropoietin tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2017-

2018

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Suy thận mạn

1.1.1 Dịch tễ học

Theo thống kê tại Mỹ, năm 2010, tỉ lệ bệnh thận mạn từ 20 tuổi trở lên chiếm 6,3%, có 116.946 bệnh nhân (BN) bắt đầu vào bệnh thận giai đoạn cuối, nâng tổng số bệnh thận giai đoạn cuối là 594.374 (bao gồm 415.013 BN lọc máu và 179.361 bệnh BN ghép thận) Tại châu Âu, cứ 10 người lớn thì có

1 người bị bệnh thận mạn [47] Tỉ lệ bệnh thận mạn (BTM) đang gia tăng do dân số già đi, dịch bệnh đái tháo đường type 2 trên toàn cầu [47]

Tỉ lệ suy thận mạn (STM) cần lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) trên thế giới tăng trung bình 7% mỗi năm, từ 426.000 BN năm

1990, đến 3 triệu người năm 2012, hiện có hơn 2,3 triệu người trải qua điều trị thay thế thận (ĐTTT) Nghiên cứu của Võ Phụng và cộng sự ở xã Phong Sơn Tỉnh Thừa Thiên Huế, tỉ lệ mắc STM trong dân khoảng 0,92%, trong đó suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) là 0,08% [13]

1.1.2 Nguyên nhân của suy thận mạn

Bệnh viêm cầu thận mạn: Thường hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ 40%, có thể

là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thân như lupus ban đỏ hệ thống, ĐTĐ, ban xuất huyết dạng thấp.Bệnh viêm thận bể thận mạn: Chiếm tỉ

lệ khoảng 30% Viêm thận bể thận mạn trên BN có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam Bệnh viêm thận kẽ: thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như Phénylbutazone, tăng acid uric máu, tăng calci máu

Bệnh mạch thận: xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch thận, viêm quanh động mạch dạng nút, tắc tĩnh mạch thận Bệnh thận

4

bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền: thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose) Bệnh hệ thống, chuyển hoá: đái tháo đường (ĐTĐ), các bệnh lý tạo keo như Lupus

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn

Biểu hiện lâm sàng của STM rất đa dạng, biểu biện nhiều cơ quan

Bảng 1.1.Triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn

Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể

Buồn nôn - nôn

Tiêu chảy hoặc táo bón

Tiểu đêm, tiểu nhiều

Thiếu máu (da niêm nhợt) Phù ngoại biên

Da tăng sắc tố hay sần Các vết sẹo ở bụng Tăng huyết áp (THA) Bệnh mạch máu ngoại biên Ran ở phổi

Phù phổi

Sờ được thận hay gan Bệnh lý thần kinh ngoại biên Bệnh lý cơ (gốc chi)

Tổn thương đáy mắt (do ĐTĐ,THA), đóng vôi giác mạc

Viêm màng ngoài tim Chậm phát triển Rối loạn chuyển hoá Phì đại thất trái/ ECG Protein niệu

Tiểu máu Hình ảnh bất thường thận/siêu âm

5

Khi STMGĐC, lâm sàng đặc trưng là hội chứng tăng urê máu

- Phù: Viêm cầu thận mạn thường có phù nhiều, viêm thận bể thận mạn thường chỉ phù giai đoạn cuối

- Thiếu máu: Suy thận càng nặng thiếu máu càng tăng

- THA: 80% STM có THA

- Suy tim: Xuất hiện ở giai đoạn cuối của STM

- Viêm màng ngoài tim

- Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn Nặng hơn là xuất huyết tiêu hóa

- Xuất huyết: Xuất huyết dưới da, chân răng, mũi

- Cơ khớp xương: Đau xương, nhất là vùng lưng, gối, khớp háng và chân, có hiện tượng tăng hủy xương

- Thần kinh: Mất ngủ, ngủ gà, giảm trí nhớ, hôn mê do urê máu cao

1.1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn [55]

Có nhiều cách phân giai đoạn BTM

Theo NKF- K/DOQI, chia năm giai đoạn và mức độ can thiệp điều trị [21]

1,73m2

Can thiệp điều trị

bình thường hay giảm nhẹ 60-89 Đánh giá độ tiến triển

3 MLCT giảm trung bình 30-59 Đánh giá và điều trị biến chứng

4 MLCT giảm nặng 15-29 Chuẩn bị ĐTTT thận

5 Suy thận giai đoạn cuối <15 ĐTTT thận

1.1.5 Các liệu pháp điều trị trong suy thận mạn

1.1.5.1 Khái quát chung trong điều trị suy thận mạn [19]

Trong giai đoạn sớm của STM (giai đoạn 1-3): biện pháp điều trị chủ yếu là ĐTBT bao gồm chế độ dinh dưỡng, thuốc, điều trị nguyên nhân, với mục đích làm chậm diễn tiến đến giai đoạn cuối [64]

Trong giai đoạn nặng của STM (giai đoạn 4): Triệu chứng thường rầm

rộ và nhiều biến chứng, ngoài biện pháp ĐTBT tích cực cần có bước chuẩn bị sẵn sàng cho bệnh nhân chọn lựa biện pháp ĐTTT thận

Trong giai đoạn cuối của STM: cần thiết phải phối hợp giữa điều trị bảo tồn ĐTBT và các biện pháp ĐTTT thận suy như lọc màng bụng, thận nhân tạo (TNT), ghép thận Các biện pháp điều trị này có liên quan chặt chẽ,

hỗ trợ và bổ sung cho nhau Ở các giai đoạn đầu của STM thì ĐTBT, đến giai

7

đoạn không còn đủ hiệu quả thì bệnh nhân được điều trị bằng lọc máu ngoài thận nếu có chỉ định, khi có thận phù hợp thì ghép thận, ghép thận nếu bị đào thải thì lại được lọc máu và sau ghép thận vẫn phải ĐTBT [69]

1.1.5.2 Điều trị bảo tồn suy thận mạn

Mục đích của điều trị là đảm bảo giữ được chức năng thận còn lại của bệnh nhân ổn định kéo dài, giảm các biến chứng có thể dẫn đến tử vong, đặc biệt là biến chứng tim mạch, nhờ giữ hằng định nội môi mặc dù có giảm chức năng thận [66]

Để đạt được mục đích điều trị, phải nhắm đến các mục tiêu sau

- Điều trị sớm và hiệu quả tình trạng thiếu máu bằng erythropoietin người tái tổ hợp (rHuEPO) và bù sắt ở bệnh nhân có thiếu sắt Giảm thiểu sự tích lũy của urê và những độc tố thuộc urê

- Kiểm soát tốt HA, xơ vữa và ảnh hưởng của nó trên tim mạch

- Giữ cân bằng nước, điện giải, canxi, phốt pho Tránh sự thiếu dinh dưỡng và giữ gìn chất lượng sống của người bệnh

ĐTBT bao gồm những biện pháp tiết thực và thuốc, những biện pháp này cần phải thực hiện ở giai đoạn sớm để giúp bệnh nhân tránh những biến chứng [36]

Bảng 1.3.Các biện pháp điều trị bảo tồn

Điều trị tiết thực - Hạn chế protid, chọn lựa lipid

- Khẩu phần calori

- Bilan nước, natri và kali

Điều trị thuốc - rHuEPO và bổ sung sắt

- Canxi, bổ sung vitamin

- Các thuốc hạ huyết áp, lợi tiểu

Dự phòng những tai biến gây

giảm chức năng thận do thuốc

- Điều chỉnh liều lượng thuốc thích hợp

- Thận trọng sản phẩm Iode cản quang

8

1.1.5.3 Điều trị thay thế thận suy

Từ khi ra đời các phương pháp lọc máu ngoài thận và nhất là ghép thận, tiên lượng của bệnh nhân STMGĐC đã có nhiều khả quan hơn Bệnh nhân có thể sống, sinh hoạt gần như người bình thường với thận nhân tạo (TNT), thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận

- Các biện pháp điều trị thay thế thận suy hiện nay

+ Thận nhân tạo (lọc thận)

+ Thẩm phân phúc mạc (lọc màng bụng)

+ Ghép thận

- Tiêu chuẩn quyết định ĐTTT thận suy

+ Theo NKF- KDOKI: ĐTTT thận suy khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm còn 15ml/phút/1,73 m2 da (ở bệnh nhân ĐTĐ) và 10ml/phút/1,73m2 da (ở bệnh nhân không bị ĐTĐ)

+ Đánh giá MLCT dựa vào hệ số thanh lọc creatinin ước tính theo công thức Cockcroft và Gault

- Những chỉ đinh cần thiết phải ĐTTT thận

+ Viêm màng ngoài tim

+ Bệnh não hoặc viêm đa dây thần kinh do tăng urê máu

+ Ứ trệ muối nước hoặc THA không chế ngự được

+ Phù phổi

+ Urê máu > 50 mmol/l

1.1.5.4 Điều trị thay thế thận suy bằng thận nhân tạo

Năm 1925, Geory Hass lần đầu tiên tiến hành thận nhân tạo trên người Năm 1943, Williem Jhan chế tạo ra quả lọc thận đầu tiên và tiến hành TNT cho bệnh nhân suy thận cấp Từ đó đến nay, khoa học ngày càng tiến bộ, nhiều lĩnh vực trong TNT như trang thiết bị, dụng cụ lọc, kỹ thuật lọc phát

9

triển mạnh và ngày càng hoàn thiện đem lại hiệu quả tốt và an toàn cho bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo

Những nguyên lý chính của thận nhân tạo

- Nguyên lý của bộ lọc: Là bộ máy giúp trao đổi chất giữa máu của bệnh nhân và dịch thẩm phân, được xem như là “Thận nhân tạo”, gồm một màng bán thấm ngăn một bên là tuần hoàn máu của người bệnh, một bên là lưu thông dịch thẩm phân ngược chiều, sự chênh lệch nồng độ và áp lực giữa

2 khoang quyết định hiệu quả lọc

- Nguyên lý lọc máu: Sự trao đổi giữa dịch và máu bởi cơ chế vật lý, hóa học qua màng bán thẩm gọi là thẩm phân

- Màng bán thẩm(C ellophane, Cuprophane): Có những lỗ rất nhỏ (<6000 dalton) phân tách 2 môi trường máu và dịch thẩm phân

+ Urê, creatinin, a.uric: trọng lượng phân tử (TLPT) nhỏ, có thể qua màng bán thẩm

+ Hồng cầu, protid không thể từ máu sang dịch thẩm phân

+ Vi khuẩn từ dịch thẩm phân không vào máu được

+ Albumin ( 70.000 dalton) không qua được màng lọc

- Vận chuyển muối, nước và các chất hòa tan qua màng lọc: qua 2 cơ chế khuyếch tán và siêu lọc

+ Khuyếch tán: Trong quá trình lọc máu, các chất như ure, creatinin, ion K+ trong huyết thanh được loại bỏ khỏi cơ thể nhờ sự khuếch tán từ ngăn máu sang ngăn dịch lọc và có sự khuếch tán ngược của HCO3-, ion Ca++ từ ngăn dịch vào ngăn máu Sự khuếch tán phụ thuộc 3 yếu tố: (1) độ chênh trung bình nồng độ của dịch lọc và của màng, (2) bề mặt hiệu quả của màng lọc, (3) hệ số tính thấm toàn bộ của bộ lọc

+ Siêu lọc: Sự vận chuyển chủ động của nước và chất hòa tan do sự chênh lệch áp suất giữa 2 khoang máu và dịch lọc

10

Trong thực hành, cơ chế khuếch tán và siêu lọc thường phối hợp với nhau trong suốt quá trình thẩm phân Ngoài ra còn cơ chế đối lưu và hấp phụ [63]

Bộ lọc [1]

Là nơi máu bệnh nhân và dịch lọc tiếp xúc với nhau trong quá trình lọc máu Bộ lọc bao gồm màng lọc và cấu trúc nâng đỡ Hiện nay được sử dụng nhiều nhất trên thế giới là bộ lọc mao quản (bao gồm 10000 - 15000 sợi rỗng đường kính 200 micron làm bằng cuprophan hay acetat cellulose) được bao quanh bằng vỏ polyurethane cứng, có 2 “cổng” nối với ngăn máu và 2 “cổng” nối ngăn dịch lọc Đặc tính của một màng lọc phụ thuộc vào:

- Chất liệu màng lọc: Cellulose, “Substituted” Cellulose, Cellulosesynthetics và Synthetics

- KUF (hệ số siêu lọc) (ml/mmHg/giờ): Thể hiện tính thấm của màng đối với nước

- Diện tích màng lọc (từ 0,5 đến 2,5m2) và thể tích mồi (từ 40 đến 150ml)

- Khả năng thanh lọc urê, creatinin, aciduric, phosphate: KoA là chỉ số

đo hiệu quả lọc chất hòa tan, chịu ảnh hưởng của độ dầy và kích thước lỗ lọc của màng

- Phương pháp tiệt khuẩn: Bằng tia gamma hoặc hơi nước, Ethylene oxide rất ít sử dụng vì nguy cơ phản ứng phản vệ và dị ứng

Đường mạch máu để chạy thận nhân tạo

Năm 1960, Scribner và cộng sự lần đầu tiên tạo nên đường mạch máu

sử dụng thường xuyên để điều trị lọc máu bằng một ống mạch máu Téflon Năm 1966, Cimino và Brescia tạo ra một đường nối giữa động mạch quay và tĩnh mạch lân cận, nhờ quá trình động mạch hóa tĩnh mạch mà lỗ dò động tĩnh

11

mạch bên trong này có tuổi thọ kéo dài và đây là đường mạch máu được sử dụng nhiều nhất hiện nay,

- Đường dò động tĩnh mạch ở cẳng tay: dò giữa động mạch mạch quay

và tĩnh mạch đầu ở phần trước trong cẳng tay, thường sử dụng nhất, chiếm 85- 90% Sự sẹo hóa chỗ nối và động mạch hóa tĩnh mạch cần nhiều tuần đến nhiều tháng

- Catheter tĩnh mạch trung tâm: được sử dụng trong trường hợp cấp cứu cần có một đường mạch máu tạm thời để lọc máu, thường được sử dụng là tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cảnh trong Catheter tĩnh mạch dưới đòn hiện nay rất ít được sử dụng do nguy cơ huyết khối và hẹp, catheter tĩnh mạch cảnh trong thường được sử dụng nhất

- Những đường mạch máu ngoại biên khác: khi dò động tĩnh mạch không thể làm được hoặc dò trước đây đã bị biến chứng Trong trường hợp này cần tạo ra cầu nối giữa động mạch quay với tĩnh mạch đầu ở đoạn khuỷu tay hoặc giữa động mạch quay với tĩnh mạch nền Mảnh ghép có thể là tĩnh mạch hiển của người bệnh hoặc prothese tổng hợp bằng chất polytétrafluoroéthylene [68]

Máy thận nhân tạo

Máy thận nhân tạo hiện đại bao gồm: (1) Hệ thống bơm máu tạo vòng tuần hoàn máu, (2) hệ thống vận chuyển dịch lọc tạo vòng tuần hoàn dịch lọc, (3) các bộ phận theo dõi an toàn

- Bơm máu: Ép đẩy máu bắt đầu từ bệnh nhân qua kim rút máu, chạy theo dây dẫn vào các ống mao quản trong bộ lọc rồi quay trở về bệnh nhân, có

sự kiểm soát bằng bộ kiểm soát áp lực Heparin được dùng bằng cách nối với vòng tuần hoàn máu sau bơm máu áp lực và trước khi vào bộ lọc

- Hệ thống vận chuyển dịch lọc: Từ hệ thống cung cấp dịch trung tâm (đã pha loãng sẳn với nước tinh khiết theo công nghệ lọc nước thẩm thấu

12

ngược RO) hoặc từ pha trộn giữa nước RO trên máy với dung dịch bicarbonate hay acetate và được sưởi ấm ở nhiệt độ thích hợp từ 34- 39 độ C trước khi vào màng lọc [46] Bộ phận bơm dịch lọc thận ở giữa màng lọc và đường xả dịch để tạo áp lực âm trong khoang dịch của màng lọc giúp thực hiện siêu lọc

- Các bộ phận theo dõi an toàn: Bộ kiểm soát áp lực trong vòng tuần hoàn giúp kiểm soát máu đủ, thiếu, đông màng, gấp dây, huyết khối dây tĩnh mạch hay có sự tách rời dây máu và kim Bộ phận bắt khí trên đường tĩnh mạch ngăn chặn khí từ dây máu vào bệnh nhân [25]

Thành phần dịch thẩm phân

điện giải của dịch lọc gần giống với thành phần huyết tương [60] Tuy nhiên, nồng độ chất đệm HCO3- (bicarbonate) cao ở dịch lọc để sự hấp thu đệm diễn

ra suốt quá trình lọc máu và Kali thấp cho phép loại trừ kali tích tụ giữa 2 chu

kỳ lọc máu [71]

Xử lý nước

Nước máy thành phố không đủ điều kiện để chuẩn bị dịch lọc, cần phải loại bỏ một số thành phần mới đủ điều kiện cho lọc thận Hệ thống xữ lý nước cho lọc thận thường qua một số phương pháp xử lý nước như lọc cặn, lọc than hoạt tính, máy khử nước cứng, khử trùng bằng tia cực tím và có thể qua hệ thống máy khử ion cặn

Kiểm tra nước máy thường xuyên 1-3 tháng là rất cần thiết

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả lọc thận chu kỳ

+ Tiêu chuẩn lâm sàng

Tình trạng toàn thân và dinh dưỡng tốt

Huyết áp bình thường, không có biểu hiện thiếu máu

Bilan muối, điện giải, acid bazơ bình thường

13

Chế ngự tốt canxi máu, phốt pho máu và tăng hoạt cận giáp thứ phát Không có biến chứng tăng urê máu

Hồi phục lại những hoạt động thể lực gắng sức

Giữ cuộc sống nghề nghiệp, gia đình, cá nhân bình thường

+ Tiêu chuẩn về sinh hóa: theo hướng dẫn NKF KDOQI, cập nhật 2007 Kt/V khoảng 1,2 -1,4

PRU: 65-70%

PRU (Tỉ lệ giảm urê) = (urê trước lọc máu - urê sau lọc máu)/urê sau lọc máu

Kt/V = ln (urê trước lọc máu/urê sau lọc máu)

1.2 Thiếu máu trong suy thận mạn

Thiếu máu là một triệu chứng thường gặp và hiện diện trong suốt các giai đoạn của STM Suy thận càng nặng thiếu máu càng nhiều [72]

Bright ghi nhận năm 1836 [23] và Roth năm 1922 [31] công bố rằng thiếu máu của BTM là do giảm hoạt động của tủy xương Năm 1933, Parsons

và Ekola-Strolberg [53] nhận thấy nồng độ Hemoglonin ở bệnh nhân STM là một yếu tố có ý nghĩa tiên lượng giống như nồng độ creatinin [43] Sự giảm hemoglobin xảy ra sớm ở những bệnh nhân nam có MLCT dưới 70ml/phút và bệnh nhân nữ có MLCT dưới 50ml/phút [27],[50]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy thiếu máu biểu hiện rất sớm ở bệnh nhân STM, đặc biệt là trong bệnh thận do ĐTĐ Thiếu máu liên quan rõ rệt với tỉ lệ bệnh và tử vong ở BN STM Hầu hết BN STM có một mức độ thiếu máu nhất định khi MLCT giảm ≤ 60ml/phút/1,73m2 da [61]

Phần lớn BN STM đều có thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường và không biến dạng [62]

14

Xác định tình trạng thiếu máu dựa vào sự suy giảm nồng độ

hemoglobin và hematocrit so với người bình thường (quan trọng nhất là

hemoglobin)

1.2.1 Định nghĩa thiếu máu

Thiếu máu là tình trạng thiếu hụt khối lượng các tế bào máu đỏ và hemoglobin, làm việc vận chuyển lượng oxy đến các mô và các cơ quan trong

cơ thể không đủ [56] Giá trị bình thường cho Hb và Hct phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc và các yếu tố khác [32]

Theo ISN- KDIGO 2012 và VUNA 2013: Tiêu chẩn chẩn đoán thiếu máu trong STM

- Chẩn đoán thiếu máu ở người trên 15 tuổi mắc STM

Thận bị bệnh không sản xuất đủ số lượng chất erythropoietin cần thiết

để kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu và sự phá hủy hồng cầu quá mức

do hiện diện của độc tố urê Hiện tượng tan máu trong suy thận mạn được thể hiện bởi thời gian sống trung bình của hồng cầu ngắn là do urê máu cao, hiện tượng tự miễn hoặc chất độc Ở BN lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, ngoài

cơ chế làm mất máu và hủy hồng cầu, còn do tình trạng loãng máu vì ứ nước

và muối trong cơ thể, hồng cầu bị hủy không rõ nguyên nhân [58] Đời sống hồng cầu ở BN lọc máu ngắn lại còn 60 - 90 ngày (bình thường là 120 ngày)

là do hủy huyết mạn tính bởi độc tố của urê máu và cường lách

Yếu tố môi trường ảnh hưởng trực tiếp đến đời sống hồng cầu Bệnh nhân lọc máu tiếp xúc hàng ngày với hóa chất từ nguồn nước, cloramin, đồng, nhôm, kẽm, nitrat và formaldehyde khi sử dụng lại quả lọc, sử dụng các chất thẩm tách nhược trương, nhiệt độ cao cũng ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu

Ở BN lọc máu kéo dài có chứng to lách do đời sống hồng cầu ngắn và tăng phá hủy hồng cầu

Khuynh hướng xuất huyết với mất hồng cầu do chảy máu dù không thấy được có xuất huyết dạ dày, người bệnh có urê máu cao cũng có hiện tượng mất máu trong phân gấp ba lần người bình thường (khoảng 2-3ml/ngày

16

thay vì bình thường khoảng 1ml/ngày) Chảy máu trong suy thận mạn thường thấy là giãn mao mạch và tổn thương mạch dạ dày, ruột Thời gian chảy máu kéo dài do bất thường chức năng tiểu cầu, bất thường hoạt động gắn kết của glycoprotein IIb–IIIa cùng với thiếu hụt adenoise diphosphat và serotonin ở nơi chứa tiểu cầu

Nhiều yếu tố làm mất máu trong quá trình lọc máu: do lượng máu còn lại ở quả lọc, dây máu, do tụ máu, rách thành mạch, lấy máu lặp lại nhiều lần

và những rò rỉ máu khác Kỹ thuật lọc máu càng tốt thì lượng máu mất đi càng ít, mất máu do lọc máu cũng gây thiếu sắt Người ta tính trung bình mỗi tuần BN mất khoảng 60 ml máu trong 3 lần lọc máu

Thiếu sắt và các yếu tố dinh dưỡng góp phần làm thiếu máu ở BN suy thận mạn Ở BN lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ thường có xu hướng chán ăn, mệt mỏi và bị hạn chế ăn uống Lọc máu dễ mất đi dinh dưỡng, sắt, vitamin và /hoặc folate Điều trị rHuEPO làm tăng nhu cầu sắt gây thiếu hụt sắt và giảm đáp ứng tạo máu Tình trạng giảm albumin trong máu làm giảm đáp ứng tạo máu của EPO

Hội chứng viêm cấp hoặc mạn tính

Do ngộ độc nhôm

Cường tuyến cận giáp thứ phát gây xơ hóa tủy xương

Các chất độc ứ đọng trong cơ thể ức chế tủy xương

Các thuốc gây thiếu máu: Thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, azathioprin

Trong những yếu tố trên, nguyên nhân chính của thiếu máu vẫn là thiếu EPO tuyệt đối hoặc tương đối

lệ tử vong

Trước năm 1989, điều trị thiếu máu áp dụng bằng truyền máu và từ đó nguy cơ tích lũy sắt gây chứng nhiễm sắc tố sắt và nhiễm các bệnh virut đặc biệt là viêm gan siêu vi C, truyền máu làm tăng sự mẫn cảm của người ghép thận Từ khi rHuEPO được sử dụng ở châu Âu những năm 1989 - 1990, qua rất nhiều nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng, đã khẳng định rHuEPO là một sản phẩm kỳ diệu, không những để điều trị thiếu máu mà còn làm cải thiện chất lượng sống cho BN STM và một số BN khác

1.3.1 Chỉ định rHuEPO trong điều trị thiếu máu ở bênh nhân suy thận mạn

STM chưa lọc thận: Hb <10g/dL: quyết định bắt đầu dùng thuốc ESA dựa trên tốc độ giảm Hb, đáp ứng điều trị sắt trước đó, nhu cầu truyền máu, các nguy cơ do dùng thuốc ESA và các triệu chứng thiếu máu

Đối với bệnh nhân người lớn mắc STM giai đoạn 5 hoặc đang lọc máu: bắt đầu sử dụng thuốc ESA khi Hb trong khoảng 9-10g/dL, tránh để nồng độ

Hb <9g/dL Nên điều trị theo từng trường hợp cụ thể vì có một số bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống với nồng độ Hb cao hơn và có thể bắt đầu dùng thuốc ESA khi Hb >10g/dL

- Không nên nâng Hb >14g/dL

- Ferritin huyết thanh >100ng/mL, TSAT >20%, HYPO% <10, CHret (pg) >29

NKF-K/DOQI (update 2007)

- Mục tiêu Hb: 11-12g/dL

- Không nên nâng Hb >13g/dL

- Ferritin: 200-500ng/mL ở BN lọc thận hoặc 100-500ng/mL ở BN không lọc thận; Độ bảo hòa (TSAT) >20

Tóm lại: Nồng độ Hb mục tiêu cần đạt được là 11-12g/dL, tương ứng với Hct 33- 36%, không nên đưa Hb quá 13g/dL, và không khuyến cáo Hb >12g/dL

ở BN ĐTĐ và bệnh tim mạch (NYHA độ III, IV) Mục tiêu Hb 12-13g/dL có thể chấp nhận được nếu có lợi ích điều trị rõ ràng so với nguy cơ và chi phí dùng thuốc

1.3.3 Liều lượng và cách dùng rHuEPO

Mircera

19

Bảng 1.4 Các loại rHuEPO và liều lượng

Epocassa-α

50-100UI/kg, 3 lần/tuần (SC) 40-60UI/kg, 3 lần/tuần, (IV)

1-3 lần/tuần

1.3.4 Điều chỉnh liều thuốc tạo máu ở bệnh nhân STM lọc máu bằng TNTCK

- Liều khởi đầu: 50 - 100 đơn vị/kg (EPO α) hoặc 20 - 40 đơn vị/kg(EPO β) x 3 lần/tuần, tiêm dưới da Theo dõi đáp ứng: Hb tăng thêm 1 - 2g/dl sau 1 tháng là đạt yêu cầu ( Hiện nay khuyến cáo không nên tăng Hb > 1,75 g/dl/tháng)

+ Không đạt: tăng 25 đơn vị/kg mỗi lần tiêm, trong 4 tuần mới đổi liều khác

+ Khi đạt Hb mục tiêu [11-12g/dl] thì duy trì liều, theo dõi điều chỉnh liều theo đáp ứng Hb

+ Nếu Hb > 13g/dl: giảm 25 đơn vị/kg/mỗi lần tiêm, sau 4 tuần mới chỉnh liều, nếu giảm liều thì nên bớt 1 kỳ tiêm

1.3.5 Erythropoietin alpha

Năm 1990 erythropoietin alpha chính thức sử dụng tại Châu Âu Hiệu quả chứng minh qua 21 thử nghiệm lâm sàng Đến 4/2004 đã sử dụng trên một triệu BN suy thận mạn Tại Việt Nam các tác giả Lê Thu Hà, Trần Hồng Nghị và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả và độ an toàn của Erythropoietin

1.3.6 Biến chứng trong sử dụng rHuEPO

- THA

- Huyết khối đường dẫn máu lọc thận nhân tạo

- Phản ứng sau tiêm (rét run, đau xương, giống cúm)

- Co giật

- Dị ứng

- Thiếu máu bất sản nguyên hồng cầu ( PRCA)

1.3.7 Hậu quả của thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ

Thiếu máu ảnh hưởng đến chất lượng sống, tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong của bệnh nhân suy thận mạn

Theo Donal Silverberg và cộng sự năm 2004 cho thấy thiếu máu có một vài trò rất quan trọng gây ra suy tim xung huyết, khoảng 1/3 trường hợp suy tim sung huyết có hemoglobin máu dưới 12g/dL Thiếu máu sẽ làm nặng hơn tình trạng suy tim và làm suy giảm chức năng thận với hội chứng tim thận mạn Ngay cả ở những người bình thường thiếu máu sẽ gây hạ huyết áp

và thiếu oxy ngoại vi điều này sẽ kích thích hệ thống thần kinh thực vật đưa đến làm nhịp tim nhanh, làm tăng thể tích máu và làm co mạch thận Thiếu máu làm giảm tưới máu thận và kích thích hệ R-A-A (hệ renin-angiotensin-aldosterone) làm cho tình trạng co thắt mạch thận nặng hơn, kết quả làm giảm thêm tưới máu thận, giảm lọc cầu thận và ứ nước, ứ muối Thiếu máu góp

BN suy tim và suy thận mức độ vừa

Nghiên cứu của CP Kovesdy và cộng sự cho thấy sự tương quan giữa nồng độ hemoglobin với tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân khác nhau của những BN chưa lọc máu trên 17.194 bệnh nhân và theo dõi trung bình 2.1 năm, tác giả nhận thấy rằng nồng độ hemoglobin thấp liên quan trực tiếp đến các biến chứng nguy hiểm của bệnh và nguy cơ cao ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, tương quan có ý nghĩa với tỉ lệ tử vong cao ở BN chưa lọc máu Nồng độ hemoglobin ở bn suy thận mạn có ảnh hưởng đến khả năng kéo dài đời sống Khi nồng độ Hb < 8g/dL có 26% nguy cơ tử vong, cao hơn nhóm có nồng độ Hb = 11–12g/dL Nhìn chung cứ tăng nồng độ hemoglobin 1g/dl thì nguy cơ tử vong giảm 5%

1.3.8 Một số yếu tố yếu liên quan đến kết quả điều trị thiếu máu

- Hiệu quả lọc máu: được xác đánh giá bằng các chỉ số Kt/V≥ 1,2-1,4 hoặc URR≥ 65-70%, khi đạt được hiệu quả lọc máu như trên, đáp ứng tạo máu sẽ tốt khi điều trị bằng EPO và ngược lại nếu đạt dưới chỉ số trên thì kết quả điểu trị EPO sẽ kém đi

- Thời gian lọc máu: Bệnh nhân lọc máu càng lâu thì kết qủa tạo máu khi điều trị bằng EPO sẽ giảm đi do sự tích lũy lâu dài của các chất độc, các biến chứng như cường tuyến cận giáp, tăng huyết áp, suy dinh dưởng, xơ hóa tủy xương gây giảm khả năng sản xuất tế bào máu

- Tình trạng dinh dưỡng

22

+ Sắt: là một chất quan trọng trong trong sự thành lập hemoglobin, do sắt tham gia vào thành phần hem Bênh nhân lọc máu mất một lượng sắt hàng ngày cùng với nhu cầu sắt khi điều trị EPO, nên thường thiếu sắt Nồng độ sắt huyết thanh và transferin không phản ánh lượng sắt dự trử ở BN suy thận Dự trữ sắt được ước lượng tốt nhất bằng phương pháp đo nồng độ ferritin huyết thanh, nếu nồng độ ferritin huyết thanh thấp hơn 100ng/ml là thiếu sắt Thiếu sắt sẽ gây thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt, kém đáp ứng với điều trị EPO

+ Protein là thành phần globin cấu tạo nên chuổi hemoglobin trong tế bào hồng cầu, thiếu protein sẽ gây giảm đáp ứng tạo máu

+ Albumin là thành phần quan trọng tạo áp lực keo trong lòng mạch, khi thếu sẽ gây phù, tăng huyết áp làm kém đáp ứng tạo máu

- Nhiễm trùng mạn tính thường kết hợp với thiếu máu Các bệnh lý nhiễm trùng mạn tính làm giảm kết quả điều trị EPO

1.4 Erythropoietin

Năm 1977, erythropoietin (EPO) được phân lập đầu tiên trong nước tiểu của BN thiếu máu nhờ Miyake và cộng sự Từ năm 1983, người ta đã sản xuất được EPO giống như EPO tự nhiên của người gọi là EPO người tái tổ hợp (rHuEPO)

EPO là một glycoprotein hormon có tính acid, được sản xuất chủ yếu ở thận bởi các tế bào trong tổ chức kẻ cạnh ống thận giống như nguyên bào xơ (Fibroblast - like) EPO nội sinh (chiết ra từ nước tiểu của bệnh nhân bị thiếu máu) và chế phẩm tái tổ hợp rHuEPO đều chứa 165aa, TLPT khoảng 30.000 - 39.000 dalton Phần tác dụng của EPO là một mạch đơn polypeptit với 165aa, có TLPT là 18.244 dalton Phần hydratcarbon gồm ba mạch liên kết N

và một mạch liên kết O, chiếm khoản 40% TLPT, có tác dụng kéo dài thời gian bán hủy của EPO từ 4 -12 giờ [65]

23

Cơ thể không có kho dự trữ EPO cho nên bất kỳ sự thay đổi nồng độ EPO ở máu nào cũng ảnh hưởng tốc độ sản xuất ở tế bào máu [26]

1.4.1 Vai trò của thận trong sản xuất EPO

Ở những động vật có vú, trong thời kỳ bào thai gan là nơi sản xuất ra gần như toàn bộ hormon này, nhưng sau đó giảm dần và ở người lớn gan đóng vai trò rất ít trong việc sản xuất EPO Chính vì vậy mà khi suy thận, gan không bù nổi sự sản xuất EPO của thận Ở tuổi trưởng thành, gan chỉ sản xuất được hơn 10% và thận sản xuất 90% hormon này

Thận là cơ quan chủ đạo điều hòa sản xuất EPO theo cơ chế điều hoà ngược đáp ứng với lượng oxygen cung cấp cho tổ chức Khi áp suất riêng phần của oxy trong tổ chức nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO EPO tác động lên tế bào tiền sinh hồng cầu ở tủy xương, hồng cầu sẽ được sản xuất nhiều lên làm tăng khả năng tải oxy của máu Khi đã đủ oxy thì tổ chức thận lại đáp ứng ngược lại giảm sản xuất EPO

1.4.2 Vai trò của EPO và sắt trong qua trình tạo hồng cầu

Mặc dù cả hai EPO và sắt là rất quan trọng để sinh hồng cầu, nhưng chúng tham gia ở các giai đoạn khác nhau của quá trình biệt hóa và trưởng thành của tế bào gốc đa năng để tạo hồng cầu EPO tác động kích thích biệt hóa HC nhằm vào khâu biệt hóa HC từ các giai đoạn tế bào gốc đến tế bào tiền thân HC được gọi là Burst Forming Units- Erythroid (BFU - E) và mạnh nhất là từ đơn vị tạo cụm hồng cầu non có liên quan tới EPO gọi là Colony Forming Units - Erythroid (CFU - E), giai đoạn quan trọng này khoảng 10 -

13 ngày Trong giai đoạn này, rất ít sắt tham gia tạo Hb trong tế bào Ngược lại, sắt tham gia tổng hợp Hb rõ ràng và mạnh trong giai đoạn sau và ngắn hơn (khoảng 3 - 4 ngày) từ giai đoạn nguyên hồng cầu phát triển thành hồng cầu lưới Tại thời điểm này, sự thiếu sắt có thể làm giảm tổng hợp Hb đầy đủ, dẫn đến giảm tổng hợp hồng cầu

1.4.3.1 Nguyên nhân của thiếu sắt ở những BN thận nhân tạo chu kỳ

Sự suy giảm dự trữ sắt: Mất máu mãn tính: Máu lưu giữ bởi các đường dây chạy thận, lấy mẫu máu xét nghiệm, tai nạn liên quan đến chích mạch máu chạy thận, mất máu do phẫu thuật, xuất huyết tiêu hóa ẩn

Giảm hấp thụ sắt trong chế độ ăn: Chất kết dính Phosphate ức chế hấp thu sắt, thuốc ưc chế histamin H2, thuốc ức chế bơm proton làm giảm sự hấp thụ sắt, ruột kém hấp thụ chất sắt do uremic

Tăng nhu cầu sắt do sử dụng tác nhân kích thích sinh hồng cầu (rHuEPO)

Khiếm khuyết phóng thích sắt từ các mô lưu trữ (lưới nội mô phong tỏa)

1.4.3.2 Chẩn đoán thiếu sắt ở BN chạy thận nhân tạo chu kỳ

Theo NKF- K/DOQI 2006

- Thiếu sắt: bão hoà transferrin < 20%, sắt huyết thanh < 50µ/ml

- Thiếu dự trử sắt: ferritin huyết thanh < 100ng/ml

Ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin vẫn còn được sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng sắt của BN [45]

25

1.4.3.3 Mục tiêu điều trị thiếu sắt ở bn chạy thận nhân tạo chu kỳ

- Bảo hòa Transferrin = 20- 50%, Ferritin : 200 - 500 ng/mL, tỉ lệ HC nhược sắt < 2,5%, Hb trong HC # 35 ρg/tb

1.5 Các công trình nghiên cứu có liên quan

- Francesco Locate và cs (DOPPS, 2004), nghiên cứu tiền cứu quan sát

4591 bệnh nhân chạy thận nhân tạo từ 5 nước Châu Âu với 2000 mẫu trong một năm, lọc máu định kỳ trên 180 ngày có 53% bệnh nhân đạt mục tiêu Hb> 11g/dl

1.5.2.Trong nước

Tại việt nam cũng có nhiều nghiên cứu về tình trạng thiếu máu và điều trị thiếu máu, ngoài các nghiên cứu tại các BV lớn như BV Chợ Rẫy, BV Bạch Mai, hiện nay còn có rất nhiều nghiên cứu tại các tỉnh được đăng trên tạp chí y học

- Triệu thị Tuyết Vân năm 2009 nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 116 bệnh án chạy thận nhân tạo định kỳ tại BV Bạch Mai trong 6 tháng, chia làm

3 nhóm: nhóm 1 dùng liều EPO 16000UI/tháng, nhóm 2 dùng liều EPO 20000UI/tháng, nhóm 3 dùng liều 24000UI/tháng Kết quả: nhóm 1 có 12% đạt mục tiêu điều trị, nhóm 2 có 36,1% đạt mục tiêu điều trị, 2,8% vượt mục tiêu điều trị (Hb>12g/dl), nhóm 3 có 90% đạt mục tiêu điều trị và có 10% vượt mục tiêu điều trị

26

- Lâm Thành Vững nghiên cứu trên 44 bệnh nhân lọc máu định kỳ tại

BV tỉnh Trà Vinh năm 2013, tỷ lệ Hb đạt mục tiêu sau điều trị sau 4 tháng (EPO lần đầu kết hợp với bù sắt) là 62,8%

- Nghiên cứu của Lê Trần Thanh Duy trên 95 BN lọc máu định kỳ tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2017, tỷ lệ đạt Hb từ 10- 12g/dl là 58,9%

27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn đang lọc máu định kỳ có thiếu máu tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 04/2017 đến 06/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn được lọc máu định kỳ có mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút, chu kỳ lọc máu từ 3 lần /tuần, thời gian lọc máu mỗi lần trung bình 3 đến 4 giờ

- Bệnh nhân đã có điều trị EPO

- Xét nghiệm có Hb < 10g/dL [51]

- Bệnh nhân không được truyền máu trong quá trình điều trị alpha eythropoietin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân lọc máu cấp cứu

- Bệnh nhân lọc máu không đúng lịch

- Mắc bệnh viêm gan siêu vi B hoặc C

- Test coombs (TT- GT) dương tính

- Đang bị xuất huyết

28

- BN có chỉ định truyền máu trong quá trình nghiên cứu

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: từ 4/2017 đến 6/2018

- Địa điểm: thận nhân tạo Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cở mẫu

n = Z2 p (1-p)/ d2 Trong đó:

- n là cỡ mẫu nhỏ nhất

- Hệ số tin cậy (chọn hệ số tin cậy là 95%), α = 0,05 nên Z1-α/2 = 1,96

- d là sai số cho phép (mức chính xác) Chọn sai số cho phép là 5%

- p là tham số ước đoán từ nghiên cứu trước theo nghiên cứu của tác giả Lâm Thành Vững 2013 tỉ lệ thiếu máu ở BN STMGĐC lọc máu định kỳ được cải thiện sau điều trị EPO là 96,8% Vì vậy chúng tôi chọn p = 0,968 Thay vào công thức tính ra n = 48

Thực tế chúng tôi đưa vào nghiên cứu 49 trường hợp

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: chia làm hai giới Nam và Nữ

- Tuổi: trung bình, tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn nhất và chia làm ba nhóm

+ Nhóm từ 20 đến 39 tuổi

29

+ Nhóm từ 40 – 59 tuổi

+ nhóm ≥ 60 tuổi

- Trình độ học vấn:

+ Nhóm dưới tiểu học: mù chử, tiểu học

+ Nhóm trên tiểu học: trung học cơ sở, trung học phổ thông

+ Không nghèo: nguồn thu nhập chính của gia đình, gồm 2 nhóm:

Nhóm 1: nguồn thu nhập do bản thân làm ra (lương, buôn bán, nông nghiệp)

Nhóm 2: nguồn thu nhập từ người khác chu cấp

- Tăng huyết áp: được chẩn đoán

Tiền căn tăng huyết áp

Tăng huyết áp: dựa theo bảng phân loại tăng huyết áp JNC VI

Tăng huyết áp khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥140/90mmHg sau khi khám lâm sàng ít nhất 2-3 lần hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết

áp hoặc đang điều trị tăng huyết áp

- Giá trị trung bình huyết áp lúc khảo sát: cao nhất, nhỏ nhất

- Mức độ thiếu máu: Đánh giá dựa vào Hb:

+ Hemoglobin giảm <10g/dL, mức độ thiếu máu [70]:

Nặng: Hb <7,0g/dL

Vừa: Hb=7,0-9,9g/dL

- Lâm sàng thiếu máu: đánh giá dựa vào:

+ Da, niêm mạc: da xanh, niêm nhợt

+ Móng tay mất bóng có khía, có thể có lõm hình thìa

+ Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể có âm thổi tâm thu do thiếu máu, mệt và khó thở khi gắng sức (NYHA)

+ Cơ xương khớp: vận động mau mỏi, yếu cơ, giảm trương lực vận động

- Cận lâm sàng thiếu máu: theo tiêu chuẩn ISN-KDIGO2012

Huyết đồ: Khảo sát các đặc điểm thiếu máu: dựa vào số lượng hồng cầu, thể tích hồng cầu trung bình (MCV), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), quan trọng là Hemoglobin (Hb) Giá trị của huyết đồ được tính trị số trung bình và phân chia hai giới nam và nữ

(bình thường ở nữ 3.8M–