2155 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân hội chứng thận hư tại bv nhi đồng cần thơ năm 2014 2015

NGUYỄN THỊ KIM HẰNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU DƢỠNG BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƢ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ... ĐƠN XIN XÁC NHẬN Kín

NGUYỄN THỊ KIM HẰNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU DƢỠNG BỆNH

NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƢ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

Kính gởi: THS.BS.LƯ TRÍ DIẾN

Tôi tên là: NGUYỄN THỊ KIM HẰNG MSSV: 1153050024

Đơn vị lớp: Cử nhân Điều dưỡng Đa Khoa khóa 37

Trường: Đại học Y Dược Cần Thơ

Nay tôi làm đơn này kính xin THS.BS.LƯ TRÍ DIẾN – cán bộ hướng dẫn

khoa học, cho phép tôi được bảo vệ luận văn tốt nghiệp Cử nhận Điều dưỡng của

tôi là: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả chăm sóc

điều dưỡng bệnh nhân hội chứng thận hư tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm

2014-2015”

Xin chân thành cám ơn

Xác nhận của cán bộ hướng dẫn Cần Thơ, ngày 24 tháng 6 năm 2015

Nguyễn Thị Kim Hằng

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến:

Ban Giám Hiệu nhà trường, Ban chủ nhiệm Khoa cùng quý thầy cô khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi có cơ hội học tập, tham gia nghiên cứu và thực hiện đề tài này

Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp cùng các bác sĩ và điều dưỡng khoa Nội Tim mạch – thận của bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi và tận tình giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô sâu sắc đến Ths.Bs.Lư Trí Diến, CN.Dương Thị Thùy Trang – giảng viên bộ môn Điều dưỡng đa khoa hệ Nội trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, người đã hết lòng chỉ dẫn tôi rất nhiều trong suốt quá trình làm luận văn

Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến người thân bệnh nhân và bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác và cung cấp thông tin cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn cha mẹ, người đã có công sinh thành dưỡng dục cùng các anh, chị, bạn bè đã luôn bên cạnh và giúp đỡ tôi trong cuộc sống

Chân thành cảm ơn

Cần Thơ, ngày 15 tháng 6 năm 2015

Nguyễn Thị Kim Hằng

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do riêng tôi thực hiện, các số liệu nghiên cứu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố Nếu các thông tin trên không đúng sự thật, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Cần Thơ, ngày 15 tháng 6 năm 2015

Nguyễn Thị Kim Hằng

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 3

bệnh nhân hội chứng thận hư 1.2 Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân hội chứng thận hư 12

1.3 Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước 14

về hội chứng thận hư ở trẻ em Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3 Hạn chế của nghiên cứu và phương pháp hạn chế sai số 23

2.4 Vấn đề y đức 24

Chương 3 KẾT QUẢ 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 27

bệnh nhân hội chứng thận hư 3.3 Kết quả chăm sóc bệnh nhân hội chứng thận hư 34

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 40 của bệnh nhân hội chứng thận hƣ

4.3 Chăm sóc điều dƣỡng bệnh nhân hội chứng thận hƣ 49

KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Bảng phỏng vấn câu hỏi

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân hội chứng thận hƣ

PHỤ LỤC 3: Bảng phân loại huyết áp theo tuổi, giới, chiều cao

HCTH Hội chứng thận hư

HLA (Human Leucocyte Antigen) Kháng nguyên bạch cầu ở người ADH (Antidiuretic hormone) Hormone chống bài niệu

LDL (Low-density lipoprotein) Lipoprotein tỷ trọng thấp

HDL (High-density lipoprotein) Lipoprotein tỷ trọng cao

IgM (Imunoglobulin M) Globulin miễn dịch M

IgG (Imunoglobulin G) Globulin miễn dịch G

IgA (Imunoglobulin A) Globulin miễn dịch A

IgE (Imunoglobulin E) Globulin miễn dịch E

THA Tăng huyết áp

Bảng 2.1 Chỉ số creatinin máu bình thường theo nhóm tuổi 20

Bảng 3.2 Tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân 26

Bảng 3.3 Tiền sử gia đình 27

Bảng 3.4 Lý do vào viện 27

Bảng 3.5 Mức độ phù 28

Bảng 3.6 Mức độ huyết áp 28

Bảng 3.7 Biến chứng của bệnh nhân HCTH 29

Bảng 3.8 Công thức máu 30

Bảng 3.9 Protein máu toàn phần và albumin máu 30

Bảng 3.10 Nồng độ cholesterol máu 31

Bảng 3.11 Điện giải đồ 32

Bảng 3.12 Phân loại mức độ hồng cầu niệu 33

Bảng 3.13 Tốc độ máu lắng 34

Bảng 3.14 Triệu chứng phù sau điều trị và chăm sóc 34

Bảng 3.15 Đánh giá kết quả lâm sàng 35

Bảng 3.16 Đánh giá kết quả cận lâm sàng 35

Bảng 3.17 Hướng dẫn chăm sóc của điều dưỡng 36

Bảng 3.18 Đánh giá sự tuân thủ điều trị và chăm sóc của bệnh nhân 36

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 25

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 26

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân tiểu ít 29

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ ure máu 31

Biểu đồ 3.5 Nồng độ creatinin máu 32

Biểu đồ 3.6 Mức độ protein niệu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư là biểu hiện của bệnh lý cầu thận mạn tính ở trẻ em được đặc trưng bởi tình trạng tiểu đạm lượng nhiều gây giảm đạm máu, phù

và rối loạn chuyển hóa lipid

Tại Mỹ, tỷ lệ trẻ bị hội chứng thận hư ước tính từ 2,0-2,7/100000 trẻ

em, tỷ lệ hiện mắc là 16/100000 dân Tại Úc, theo nghiên cứu từ 1998-2004 trong 190000 trường hợp bệnh lý thận thì hội chứng thận hư chiếm tỷ lệ 13,4% Theo nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mới mắc hội chứng thận hư ở vùng Đông Nam Á ngày một tăng cao Ở Anh nghiên cứu cho thấy trẻ em gốc Á (đặc biệt Đông Nam Á, Nhật Bản, Ấn Độ) thì tỷ lệ hiện mắc cao gấp 6 lần trẻ em gốc Châu Âu [1],[22],[24]

Ở Việt Nam theo thống kê trong những năm 1990-1993, tại bệnh viện Nhi Đồng I có khoảng 300 trẻ bị hội chứng thận hư điều trị tại bệnh viện.Từ 1992-1994 ở Bệnh viện Nhi Đồng II trung bình mỗi năm có 200 trẻ [2],[11] Riêng Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2012 đã ghi nhận 35 trường hợp trẻ

bị hội chứng thận hư, năm 2014 bệnh viện tiếp nhận điều trị 56 lượt hội chứng thận hư [14],[19]

Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau với các tổn thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau Tuy bệnh không phổ biến nhưng cũng không phải là bệnh hiếm gặp ở trẻ em Bệnh diễn tiến mạn tính với các đợt tái phát và thường xuyên tái phát Do vậy bên cạnh việc điều trị theo đúng phác đồ thì việc chăm sóc trẻ bị hội chứng thận hư cũng hết sức quan trọng trong công tác điều trị cũng như chăm sóc bệnh nhân Để đạt được kết quả chăm sóc tốt nhất nhân viên y tế phải hiểu và nắm rõ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như đánh giá đúng kết quả chăm sóc trong quá trình điều trị giúp trẻ phục hồi sức khỏe Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả chăm sóc điều dƣỡng bệnh nhân hội chứng thận hƣ tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2014-2015” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.1.1 Định nghĩa hội chứng thận hư

Hội chứng thận hư (HCTH) ở trẻ em là một hội chứng lâm sàng gồm:

- Phù

- Tiểu đạm: khi lượng đạm trong nước tiểu ≥50mg/kg/24giờ

- Protid máu giảm <5,5g/dl nhất là albumin máu giảm <2,5g/dl

- Lipid và choslesterol máu tăng [2],[9]

1.1.2 Dịch tễ học

1.1.2.1 Tần suất mắc bệnh

HCTH tuy không phải là bệnh phổ biến ở trẻ em nhưng cũng không phải hiếm gặp Ở Mỹ, theo các tác giả ở nước ngoài thì tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ là 16/100000 ở trẻ em dưới 16 tuổi và tỷ lệ mắc hàng năm là 2-7/100000 trẻ dưới 16 tuổi [22],[27],[28] Ở Việt Nam chưa có thống kê tỷ lệ mắc bệnh toàn

bộ và tỷ lệ hiện mắc Qua nghiên cứu điều tra ghi nhận Tại Viện Nhi số bệnh nhân bị HCTH chiếm gần 2% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm khoảng 40% tổng số bệnh nhân khoa Thận [8],[11] Theo thống kê trong những năm 1990-1993, hàng năm tại Bệnh viện Nhi Đồng I có khoảng 300 trẻ bị HCTH điều trị tại bệnh viện Từ 1992-1994 ở Bệnh viện Nhi Đồng II trung bình mỗi năm có 200 trẻ bị HCTH [11] Theo nghiên cứu của Mai Võ Kim Thanh từ tháng 4/2013 đến tháng 4/2014 ghi nhận 56 trường hợp mắc HCTH ở Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ [19]

1.1.2.2 Tuổi

Khoảng 70-80% trường hợp HCTH ở trẻ em xảy ra ở trẻ dưới 6 tuổi, trong đó độ tuổi mắc nhiều nhất là 2 tuổi [38] Theo nghiên cứu của Vũ Huy Trụ trong 52 trường hợp trẻ mắc HCTH có độ tuổi khởi phát bệnh trung bình

là 7,36±2,2 tuổi [24] Theo kết quả nghiên cứu của Lâm Xuân Thục Quyên và

Lê Thị Ngọc Dung độ tuổi trung bình của 47 trẻ mắc HCTH ở bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ (6/2006-6/2007) là 7,46±4,06 tuổi, có 77% trường hợp <10 tuổi [18]

1.1.2.3 Giới tính

Tùy theo độ tuổi mắc bệnh mà có sự khác nhau về giới Trẻ mắc HCTH

xảy ra dưới 8 tuổi có tỷ lệ nam/nữ là 2/1-3/1, trên 8 tuổi tỷ lệ này gần như 1/1 [38] Trong nghiên cứu của Lâm Xuân Thục Quyên và Lê Thị Ngọc Dung tỷ

lệ nam/nữ nhóm trẻ <7 tuổi mắc HCTH là 4/1, nhóm trẻ >7 tuổi có tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [18]

1.1.2.4 Yếu tố liên quan

 Chủng tộc

Nguồn gốc chủng tộc có ảnh hưởng đến mô học cũng như sự đáp ứng điều trị Trong một báo cáo ở Anh trẻ em gốc Châu Á (đặc biệt Đông Nam Á, Nhật Bản, Ấn Độ) cao gấp 6 lần trẻ em gốc Châu Âu Trẻ em gốc Châu Phi ít

bị HCTH nhưng 47% trẻ em mắc HCTH đều thuộc thể xơ hóa cầu thận khu trú toàn phần, trong khi tỷ lệ này ở Tây Ban Nha là 11%, trẻ em da trắng là 18% [8],[10]

 Yếu tố gia đình

Trong một cuộc khảo sát ở Châu Âu có 3,3% trong tổng số 1877 trẻ mắc HCTH nguyên phát có liên quan đến yếu tố gia đình, thường gặp anh, chị, em ruột [7],[26]

 Kháng nguyên hòa hợp tổ chức

Trẻ mang kháng nguyên HLA-DR7 có tỷ lệ mắc HCTH cao gấp 3-4 lần

so với trẻ khác Ngoài ra chuỗi β của DR7 góp phần nhạy cảm với corticoid [16],[21]

 Các bệnh lý kèm theo

Trong một số trường hợp HCTH nguyên phát, người ta nhận thấy có sự liên quan với các phản ứng dị ứng chiếm tới 30% (phấn hoa, bụi nhà, dị ứng thức ăn, ong đốt…), các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, các bệnh ác tính (hodgkin, ung thư đại tràng…), thuốc (kháng viêm, một số kháng sinh…), bệnh tự miễn [8],[36]

1.1.3.1 Tiểu đạm

Trong HCTH các protein đặc biệt là các albumin có thể lọt qua màng lọc cầu thận là do [21]:

- Sự biến đổi cấu trúc của màng đáy, mở rộng lỗ lọc

- Mất các điện tích âm ở tế bào nội bì và màng đáy cầu thận hoặc bị trung hòa bởi protein mang điện tích dương

Trong thể sang thương tối thiểu những rối loạn chức năng tế bào lympho

T dẫn đến thay đổi các lymphokin gây mất các glycoprotein tích điện âm trong thành mao mạch cầu thận Carrie và cộng sự nhận thấy sự lọc cầu thận giảm đáng kể trong HCTH, họ cũng ghi nhận sialic acid tạo nên điện tích âm

của cầu thận và họ cho rằng có sự giảm thành phần sialic acid trong màng đáy cầu thận [36],[37]

Trong trường hợp sang thương tối thiểu, do mất điện tích âm ở màng đáy làm xóa mờ chân bì của các tế bào biểu mô cầu thận gây tiểu đạm có tính chọn lọc chỉ để thoát các protein có trọng lượng phân tử nhỏ như: albumin (70000 dalton), transferine (80000 dalton) và một số đạm đặc hiệu có vai trò vận chuyển vitamin D, canxi, antithrombine III trong đó albumin và transferin chiếm 80% Trong trường hợp tổn thương cầu thận khác ngoài mất điện tích

âm mà còn tổn thương màng đáy gây tiểu đạm không chọn lọc để thoát một

số chất có trọng lượng phân tử lớn như IgG (γ-globulin) (150000 dalton) [6],[10],[13]

1.1.3.2 Giảm albumin máu

Khi điện di đạm máu thì albumin giảm rất nhiều, ngược lại các globulin

có tỷ lệ tăng cao như IgG (γ-globulin, IgA (α2-globulin), IgM (β-globulin) Còn trong trường hợp tổn thương cầu thận nhiều thì IgG (γ-globulin) bị mất qua nước tiểu nhiều thì nồng độ chất này trong máu sẽ giảm [8],[11]

Giảm albumin máu chủ yếu do mất protein qua nước tiểu ngoài ra còn do các yếu tố giảm sản xuất, tăng thoái biến, tăng mất protein ở đường tiêu hóa [11],[39]

1.1.3.3 Tăng lipid máu

Gần đây người ta thương quan tâm nhiều hơn đến biến đổi chuyển hóa lipid vì nó góp phần vào xơ vữa động mạch sớm và tăng tiến triển tổn thương

ở cầu thận gây suy thận mạn Cơ chế tăng lipid là do:

- Giảm protein trong máu làm cho gan kích thích việc tổng hợp cholesterol, triglycerid, lipoprotein

- Giảm sự thoái biến lipoprotein vì hoạt tính men lipoproteinlipase và lecithin-cholesterol acyltranferase giảm do mất qua nước tiểu Bình thường

lipoproteinlipase chuyển lipoprotein tỷ trọng rất thấp thành dạng lipoprotein

tỷ trọng thấp

- Giảm hoạt động thụ thể lipoprotein tỷ trọng thấp và tăng mất lipoprotein tỷ trọng cao qua nước tiểu [21],[22],[26]

1.1.3.4 Phù

Cơ chế gây phù trong HCTH đến nay chưa được hoàn toàn sáng tỏ, nó

có liên quan đến nhiều yếu tố Người ta cho rằng đó là sự phối hợp của nhiều yếu tố bao gồm giảm áp lực keo do giảm albumin máu gây giữ nước ở mô kẽ

Sự giảm thể tích nội mạch gây kích thích hệ renin-angiotensin-aldosterone làm tăng tiết aldosteron và ADH gây giữ muối và nước Ngoài ra còn có thể

do tăng tính thấm thành mạch nên giữ nước vào khoảng gian bào [2],[8],[11]

- Vài trò của hệ renin trong máu: có vai trò quan trọng trong việc tăng huyết áp nhưng có thể không phải là nguyên nhân chính vì renin ở trẻ em HCTH có thể bình thường hoặc tăng

- Vai trò của tăng thể tích huyết tương trong lòng mạch

- Vai trò của cytokin gây co mạch: đây có lẽ là nguyên nhân chính gây tăng huyết áp ở bệnh nhân HCTH

1.1.3.6 Các rối loạn khác

HCTH còn gây ra các rối loạn khác [8],[11]:

- Mất globulin gắn với thyroxin dẫn đến rối loạn trong xét nghiệm chức năng giáp trạng như giảm nồng độ thyroxin, tăng triiodothyronin

- Mất protein gắn với cholecalciferol có thể dẫn tới thiếu vitamin D và tăng chức năng tuyến cận giáp thứ phát, làm giảm canxi huyết và canxi niệu

- Tăng bài tiết transferin có thể gây thiếu máu nhược sắc

- Mất protein gắn kim loại gây thiếu kẽm và đồng…

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

1.1.4.1 Phù

Phù là biểu hiện thường gặp trong mọi sang thương ở HCTH, phù trắng, mềm, ấn lõm và không đau Có thể phát hiện được phù khi sự ứ dịch vượt qua 3-5% trọng lượng cơ thể Thường xảy ra đột ngột, đầu tiên ở các mô liên kết lỏng lẻo như mi mắt sau đó lan ra má, cằm; nếu không được điều trị bệnh có thể tiến triển dẫn đến phù toàn thân và tràn dịch đa màng như màng phổi, màng bụng, màng tim,… [2],[8],[11]

1.1.4.2 Tiểu ít

Lượng nước tiểu tùy thuộc vào mức độ phù Nước tiểu có thể mờ đục [10]

1.1.4.3 Tiểu máu

Thường ít xảy ra, tùy thuộc vào sang thương [8],[11]:

- Tiểu máu đại thể thường xảy ra ở viêm cầu thận tăng sinh màng và khoảng 3-4% ở thể sang thương tối thiểu

- Tiểu máu vi thể có thể xảy ra 20-30% trường hợp ở thể sang thương tối thiểu

Đạm niệu 24 giờ đạt ngưỡng ≥50mg/kg/24giờ [11]

 Tiểu máu vi thể: Tiểu máu vi thể có thể có tối thiểu 20-30% [11]

 Cặn lắng nước tiểu

Thường thấy các trụ mỡ, trụ hyalin trong trường hợp tiểu đạm nhiều Trụ hạt thường chỉ có khi có sự phối hợp với viêm thận cấp, suy thận cấp hoặc hoại tử ống thận [10],[21]

1.1.5.2 Máu

 Công thức máu

Thiếu máu nhược sắc nhẹ, tăng tiểu cầu (có khi trên 600000 tế bào/mm3

), tăng bạch cầu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng (trên 80%), bạch cầu đa nhân

ái toan (trên 10%) [8],[11]

 Đạm máu

Lượng protid máu toàn phần giảm dưới 55g/l, có thể dưới 40g/l Nồng độ albumin máu dưới 25g/l, có thể dưới 20g/l [11],[21]

 Lipid máu

Lipid máu chủ yếu dưới dạng cholesterol và triglycerid (70% tăng gấp

2-3 lần so với bình thường) LDL, VLDL, cholesterol, triglycerid tăng và HDL giảm Trị số lipid tăng kéo dài 1-3 tháng sau khi tiểu đạm mất [8],[21]

 Điện di protein máu

Albumin máu giảm nhiều, α2-globulin tăng nhiều, β-globulin tăng ít hơn, γ-globulin giảm [8],[11]

 Điện di miễn dịch

IgM tăng cao, IgG giảm nhiều, IgA giảm nhẹ, IgE bình thường hoặc tăng [8],[11]

 Tốc độ lắng máu

Tốc độ lắng máu trong HCTH thường tăng cao do có sự mất cân bằng tỷ

số giữa albumin và globulin [11]

 Điện giải đồ

Giảm canxi máu toàn phần do giảm albumin máu Canxi ion có thể bình thường hoặc giảm do mất 25-hydroxy vitamin D3 qua nước tiểu

Natri máu thường giảm

Kali máu giảm nhưng có thể tăng trong trường hợp suy thận [8],[21]

 Các yếu tố đông máu

Các yếu tố đông máu tăng như: Fibrinogen, yếu tố II, V, VII, VIII, IX, X; yếu tố antithrombin III giảm dễ gây tắc mạch, càng nặng thêm nếu tiểu cầu tăng cao trên 600000 tế bào/mm3, lipid máu trên 10g/l và cholesterol máu trên 15mmol/L [11],[21]

 Chức năng thận

Creatinin máu tăng nhẹ trong 1/3 trường hợp và trở về bình thường khi bệnh thuyên giảm Khoảng 5% trẻ HCTH thể sang thương tối thiểu có chức năng thận giảm [21]

1.1.6 Biến chứng

Mức độ biến chứng xảy ra tùy thể sang thương Thể sang thương tối thiểu thường ít có biến chứng, các thể sang thương khác nhiều biến chứng hơn

1.1.6.1 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng huyết có thể xảy ra trong đợt bệnh Nhiễm trùng thường gặp

là viêm phúc mạc với tác nhân Streptococcus pneumoniae, Streptococcus

bovis, Hemophilus influenzae và vi khuẩn gram âm Ngoài ra còn có viêm

màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào…Cơ chế gây nhiễm trùng trong HCTH

là do giảm trổng hợp IgG, mất yếu tố B qua nước tiểu, suy giảm chức năng tế bào lympho T [11]

1.1.6.2 Tắc mạch

Theo nghiên cứu các nước tỷ lệ thuyên tắc mạch ở trẻ em là 1,8-5% Tắc mạch thường xảy ra ở chi, phổi, thận, não, mạc treo do mất antithrombin III, tăng tiểu cầu và các yếu tố khác như: cô đặc máu, thuốc, thức ăn… [11],[38]

1.1.6.3 Suy thận cấp, mạn

Suy thận cấp trong HCTH là do giảm albumin máu nhiều gây giảm thể tích tuần hoàn, tuy nhiên còn nhiều cơ chế khác chưa rõ ràng Trong khi đó có 3% tiến triển đến suy thận mạn ở HCTH nguyên phát đáp ứng corticoid, ở thể kháng corticoid có đến 50% tiến triển đến suy thận mạn [8],[11]

1.1.6.4 Các biến chứng khác

Rối loạn nước và điện giải: hạ canxi máu có thể gây co giật, giảm kali máu Giảm albumin máu có thể gây giảm thể tích tuần hoàn gây trụy mạch Thiếu máu: do mất transferin qua nước tiểu, giảm bài tiết erythropoietin

và do phản ứng viêm kéo dài

Chậm phát triển, ngoài ra còn một số biến chứng khác do sử dụng thuốc như: viêm dạ dày, cushing, teo tuyến thượng thận… [8],[11],[21]

- Cấp tỉnh: ngoài triệu chứng phù còn có thêm các xét nghiệm (đạm trong nước tiểu >50mg/kg/24giờ, protid máu <55g/l và điện di protein)

- Cấp trung ương: gồm tất cả các triệu chứng và xét nghiệm trên Ngoài

ra tuyến trung ương cần phải chẩn đoán và tiên lượng khi bệnh nhân kháng corticoid nên cần làm thêm sinh thiết thận và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch [21],[22]

1.2 HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ

HCTH là một bệnh mạn tính, diễn biến với các đợt bộc phát, dưới tác dụng của thuốc điều trị bệnh sẽ thuyên giảm nhưng lại hay tái phát Do vậy bệnh nhân cần phải được theo dõi lâu dài, tuân thủ chế độ điều trị cũng như có

kế hoạch và biện pháp chăm sóc bệnh nhân đúng cách Người điều dưỡng cần nhận định và đánh giá đúng tình trạng bệnh để có thể lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân một cách cụ thể, toàn diện

Hướng dẫn cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về việc sử dụng thuốc đúng cách, tuân theo chỉ định của bác sĩ điều trị, không được tự ý ngưng thuốc hoặc sử dụng thuốc khác khi chưa có chỉ định của bác sĩ Bệnh nhân mắc HCTH thường sử dụng prednisolon vì vậy cần phải lưu ý vấn đề bổ sung kali cho trẻ vì prednisolon tăng đào thải kali qua nước tiểu Nếu cho trẻ

sử dụng kali clorua cần bổ sung đủ nước cho trẻ tránh làm kích ứng dạ dày Chế độ ăn uống:

 Cho trẻ ăn thức ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, giàu vitamin, đặc biệt những giàu đạm như: thịt, cá, trứng, sữa… theo công thức:

 Đạm/ngày=đạm nhu cầu (2-4g/kg) + đạm mất qua đường tiểu hàng ngày + 15% đạm nhu cầu khi có dùng corticoid [11]

 Khuyên cho trẻ ăn nhạt tương đối 2g muối một ngày trong giai đoạn

sử dụng prednisolon vì natri được giữ lại do dùng prednisolon đồng thời với tác dụng của aldosteron Cho trẻ uống nước hạn chế trong giai đoạn phù

 Cho trẻ ăn các thức ăn giàu kali như: mít, chuối, mận, cà rốt, khoai tây, khoai sọ, cải bắp, rau muống, rau sam… Khi bệnh nhân sốt do có vấn đề viêm nhiễm thì cần phải hạ sốt cho trẻ: Cởi bỏ bớt quần áo cho trẻ Sử dụng thuốc hạ sốt paracetamol với liều 10-15mg/kg cân nặng, 4-6 giờ một lần Kết hợp với lau ấm cho trẻ Sử dụng kháng sinh cho trẻ nếu có chỉ định Sau khi cho trẻ sử dụng thuốc hạ sốt 15-30-60 phút cần phải theo dõi thân nhiệt của trẻ

Cần bổ sung vitamin D cho trẻ 1000 đơn vị/ngày uống cách xa 2 bữa ăn Mục đích của việc dùng vitamin D cho trẻ là giúp tăng cường hấp thu Ca++

từ ruột vào máu nhằm đề phòng biến chứng tetani và loãng xương cho trẻ khi sử dụng prednisolon Có thể cho trẻ tắm nắng sáng nếu không có vitamin D Có thể bổ sung muối canxi 1-2g/ngày cho trẻ trong thời gian dùng vitamin D Theo dõi các dấu hiệu của cơn hạ tetani: trẻ co giật, bàn tay, bàn chân duỗi, đau như chuột rút, có thể khó thở, khi thở có tiếng rít ở thì hít vào, đổ mồ hôi…để có biện pháp xử lý kịp thời và báo ngay cho bác sĩ [1],[11]

Nếu bệnh nhân có khó thở do tràn dịch màng bụng, màng phổi thi cần phải: Cho trẻ nằm tư thế fowler để làm giảm khó thở, giảm chèn ép; đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, màu sắc da niêm, cho bệnh nhân thở oxy… phụ giúp bác sĩ chọc hút màng bụng, màng phổi (nếu có)

Theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày của trẻ cũng như tính chất, màu sắc nước tiểu để đánh giá đúng tình trạng bệnh Bệnh nhân HCTH có thể tiểu đau, buốt vì vậy một số trẻ sợ và nhịn tiểu Do đó cần phải động viên trẻ không để trẻ nhịn tiểu, hướng dẫn vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục cho trẻ sau mỗi lần

đi tiểu để tránh nhiễm trùng

Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi: cho trẻ nghỉ ngơi tại giường khi có phù, tạo không gian yên tĩnh cho trẻ khi ngủ Vệ sinh thân thể sạch sẽ cho trẻ, giữ ấm cho trẻ khi lạnh để tránh viêm đường hô hấp trên

* Dự phòng

Trong bệnh HCTH cần có phương pháp dự phòng nhằm hạn chế tái phát: tuân thủ đúng chế độ điều trị theo phác đồ, cũng như chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, sinh hoạt Giáo dục cho gia đình người bệnh hiểu rõ đây là bệnh mạn tính, dễ tái phát, cần điều trị lâu dài vì vậy không được tự ý ngưng sử dụng thuốc, lạm dụng thuốc hay chuyển sang điều trị thuốc nam Hướng dẫn cho gia đình người bệnh cách sử dụng corticoid hay thuốc độc tế bào và những tác dụng phụ của thuốc, kịp thời phát hiện các biện chứng để điều trị sớm Dặn dò gia đình nên đưa bệnh nhân tái khám đúng hẹn

1.3 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

VỀ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ EM

1.3.1 Các công trình nghiên cứu trong nước

Năm 2006, Lâm Xuân Thục Quyên và Lê Thị Ngọc Dung đã nghiên cứu

“Đặc điểm HCTH tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ” trên 47 trường hợp HCTH độ tuổi khởi phát bệnh trung bình là 7,46±4,06 tuổi, ở nhóm trẻ <7 tuổi có tỷ lệ nam/nữ là 2/1, nhóm trẻ >7 tuổi có tỷ lệ nam/nữ là 4/1.Theo kết quả nghiên cứu phù là triệu chứng nổi bật 100% trẻ đều có, tăng huyết áp chiếm 17% và tiểu máu là 36% Nồng độ cholesterol máu trung bình là 479±131mg/dl và không có liên quan đến mức độ phù, albumin máu trung bình là 1,94±0,31g/dl [18]

Năm 2012, Quách Từ Ngọc Mai đã nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến điều trị bệnh nhi HCTH ở Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ” trên 35 trường hợp với độ tuổi trung bình là 8±3,77 tuổi, tỷ lệ nam/nữ

là 2,5/1; 100% bệnh nhi có phù, đạm máu trung bình là 38,49±7,89g/l, albumin máu trung bình là 18,54±4,75g/l, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu trung bình là 14,85±4,86mmol/l, lượng đạm trung bình trong nước tiểu

24 giờ là 163,52±110,04mg/kg/24 giờ [14]

1.3.2 Các công trình nghiên cứu ngoài nước

Năm 2007, Wong W đã thực hiện một nghiên cứu tại New Zealand trên

49 bệnh nhân HCTH gồm 35 trẻ trai và 14 trẻ gái Độ tuổi mắc bệnh trung bình là 6,1±3,8 tuổi Kết quả nghiên cứu còn cho thấy có 71% trẻ tiểu máu vi thể, 31% tăng huyết áp Trong số 49 trẻ mắc HCTH có 8 trẻ thuộc HCTH kháng corticoid qua sinh thiết thận có 4 trẻ thể xơ hóa cầu thận từng phần khu trú, 2 trẻ thể sang thương tối thiểu là thể tăng sinh trung mô lan tỏa [43]

Năm 2010, Chowdhury E U A và cộng sự thực hiện một nghiên cứu tại một bệnh viện ở Bangladesh trên 20 bệnh nhân mắc HCTH đã ghi nhận độ tuổi mắc bệnh là 1-4 tuổi chiếm 50%, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Tình trạng albumin máu giảm, cholesterol máu tăng và phát hiện protein trong nước tiểu là 100% các trường hợp, và thời gian điều trị tại bệnh viện trung bình là 15±6,1 ngày [31]

Abbas Madani cùng cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu trên những trẻ mắc HCTH ở Iran vào năm 2010 Độ tuổi bắt đầu khởi bệnh là 4,52 tuổi, nghiên cứu trên 152 trẻ nam (63,8%), 86 trẻ nữ (36,2%), tỷ lệ nam/nữ là 1,76 [25]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm tất cả các trẻ được chẩn đoán mắc HCTH nhập viện điều trị tại khoa Nội Tim mạch – thận ở Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trong khoảng thời gian từ tháng 8/2014 đến tháng 4/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Chẩn đoán HCTH khi đủ 4 tiêu chuẩn sau [8],[27]:

- Phù

- Tiểu đạm ≥50mg/kg/ngày

- Albumin máu <25g/l

- Lipid máu (cholesterol máu toàn phần) tăng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phù do các nguyên nhân khác: viêm cầu thận cấp, suy dinh dưỡng, dị ứng…

- Bệnh nhân giảm đạm máu do các bệnh lý khác: suy dinh dưỡng…

- Bản thân bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2014 đến tháng 4/2015

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tim mạch-Thận tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Lấy trọn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2014 đến tháng 5/2015

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhóm biến số về đặc điểm chung của nghiên cứu gồm có:

Là biến định tính Các lý do khiến bệnh nhân phải nhập viện: phù, phù

và đau bụng, phù và nôn ói, phù và sốt, phù và nhức đầu, các lý do khác

Trường hợp có THA thì chia thành 3 mức độ: tiền THA, THA giai đoạn

1 và THA giai đoạn 2

Theo Viện quốc gia về sức khỏe của Hoa Kỳ về THA, huyết áp phân theo chiều cao, tuổi, giới [33]:

- Huyết áp bình thường: huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương

bách phân vị đến 99th bách phân vị cộng thêm 5 mmHg

- THA giai đoạn 2: khi huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương >99thbách phân vị cộng thêm 5mmHg

 Tiểu ít

Là biến định tính

Thể tích nước tiểu giảm dưới 50% lượng nước tiểu theo tuổi, được tính theo công thức [18]:

Là biến định lượng, tính nồng độ trung bình

 Đạm máu: bao gồm protein máu và albumin máu

Là biến định lượng, tính nồng độ trung bình protein máu

 Lipid máu: bao gồm cholesterol máu toàn phần, triglyceride,

HDL-cholesterol, LDL-cholesterol

Là biến định lượng, tính nồng độ trung bình lipid máu

 Ure máu

Là biến định tính: bình thường và tăng

Nồng độ ure máu tăng khi >7,5mmol/L [12]

 Creatinin máu

Là biến định tính: bình thường, tăng

Nồng độ ure máu tăng khi lớn hơn giá trị bình thượng được tính theo tuổi

Bảng 2.1 Chỉ số creatinin máu bình thường theo nhóm tuổi [30]

Tuổi (năm) Creatinin máu (µmol/L)

 Điện giải đồ: bao gồm natri, kali, clo và canxi

Là biến định lượng, tính nồng độ trung bình

2.2.4.3 Kết quả chăm sóc điều dưỡng

 Kết quả chăm sóc triệu chứng phù

Là biến định tính: còn phù, hết phù

 Mức độ phù: là biến định tính và tính tỷ lệ

 Thời gian hết phù

Là biến liên tục và tính thời gian hết phù trung bình của nhóm nghiên cứu

 Triệu chứng lâm sàng

Bao gồm: huyết áp và lượng nước tiểu

Là biến định tính: bình thường, bất thường Tính tỷ lệ

 Triệu chứng cận lâm sàng

Bao gồm: protein máu, albumin máu, protein niệu, hồng cầu niệu, huyết

áp và lượng nước tiểu 24 giờ

Là biến định tính: bình thường, bất thường và tính tỷ lệ

 Chăm sóc bệnh nhân

Bao gồm:

+ Chế độ ăn uống: Bao gồm 2 phần

Điều dưỡng có hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà cách ăn uống cụ thể: ăn nhạt tuyệt đối và hạn chế nước trong giai đoạn trong giai đoạn phù, lượng protein từ 1,5-2g/kg/ngày, bổ sung rau, quả vitamin cần thiết, bổ sung vitamin D và canxi nếu trẻ được chẩn đoán thiếu canxi, trong giai đoạn hết phù cần hạn chế các thức ăn chứa muối không phải kiêng ăn tuyệt đối

Bệnh nhân có thực hiện đúng chế độ ăn uống bệnh lý không

+ Cách lấy nước tiểu 24 giờ

Lấy vào buổi sáng nhưng bỏ nước nước tiểu lần đầu tiên và lấy những lần tiến theo kể cả lúc đi tăm và đi tiêu, và lấy mẫu nước tiểu cuối cùng khi đủ

+ Tình trạng lúc xuất viện

Là biến định tính gồm: thuyên giảm, như cũ, nặng hơn

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Điều tra viên sử dụng bộ câu hỏi soạn sẵn để tiến hành thu thập số liệu

2.2.5.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Bước 1: Chọn bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian

nghiên cứu

Bước 2: Điều tra viên tiếp xúc, giải thích mục đích và ý nghĩa của cuộc

nghiên cứu và xác nhận sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân Tiến hành hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

* Hỏi bệnh:

Tuổi, giới tính, nơi cư trú của bệnh nhân

Lý do nhập viện

Tiền sử bệnh nhân và gia đình bệnh nhân:

- Bệnh nhân có mắc các bệnh nhiễm trùng, dị ứng, chủng ngừa hay mắc các bệnh tự miễn khác trong vòng một tháng trước khi HCTH khởi phát không?

- Trước đó bệnh nhân có từng mắc HCTH không? Nếu có hỏi cụ thể thời gian và số lần tái phát

- Gia đình bệnh nhân có ai đã từng hoặc đang mắc HCTH hay các bệnh

lý tự miễn khác không?

* Khám lâm sàng:

Khám phù, quan sát và đánh giá mức độ phù

Cân trẻ: tiến hành sau khi cho trẻ đi vệ sinh và khi không ăn no

Đo huyết áp: Đo ở tư thế nằm yên, trẻ không khóc, trước khi đo cho trẻ nghỉ ngơi 15 phút Sử dụng huyết áp kế đồng hồ có băng quấn phù hợp với

cánh tay của trẻ Sau khi đo, tiến hành so sánh kết quả với bảng phân loại huyết áp theo tuổi, giới và đánh giá mức độ huyết áp

Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ của trẻ Nước tiểu được lấy vào buổi sáng, tính kể cả lúc đi tắm và đi tiêu, lấy mẫu nước tiểu cuối cùng trong vòng

24 giờ và tính tổng lượng mước tiểu lấy được

Quan sát màu sắc nước tiểu

Khám và đánh giá các biến chứng: nhiễm trùng, thuyên tắc mạch, suy thận cấp, suy thận mạn và các biến chứng khác

Tiến hành thu thập các số liệu cận lâm sàng: dựa vào hồ sơ bệnh án để

thu thập số liệu về các cận lâm sàng: công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân

tích nước tiểu thường quy, đạm niệu 24 giờ và các xét nghiệm khác

Bước 3: Ghi nhận và đánh giá kết quả chăm sóc điều dưỡng: đánh giá mức độ

phù của bệnh nhân so với trước, thời gian từ lúc bắt đầu điều trị cho đến lúc hết phù, kết quả xét nghiệm protein niệu, protid máu, lượng nước tiểu, huyết

áp bệnh nhân cũng như quá trình chăm sóc bệnh nhân như thế nào sau một thời gian điều trị

Bước 4: Xử lý và phân tích số liệu

Tiến hành nhập và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 18.0, các số liệu tính ra tần số, tỷ lệ và trung bình

Bước 5: Hoàn thành báo cáo

2.3 Hạn chế của nghiên cứu và phương pháp hạn chế sai số

2.3.1 Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội Tim mạch-Thận tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trong khoảng thời gian từ tháng 8/2014 đến 4/2015, số lượng đối tượng nghiên cứu không đủ lớn để đại điện cho một quần thể bệnh nhi mắc HCTH

2.3.2 Các sai số trong nghiên cứu

Sai số chọn: đối tượng nghiên cứu từ chối tham gia

Sai số thông tin: do điều tra viên thiếu kỹ năng giao tiếp, bỏ sót câu hỏi, không khai thác được thông tin; do đối tượng nghiên cứu hiểu sai câu hỏi, không nhớ hoặc trả lời không đúng thông tin

Các phiếu điều tra cần được kiểm tra lại sau khi hoàn thành cuộc phỏng vấn để tránh sót câu hỏi hay đánh nhầm phương án trả lời Những phiếu không đủ thông tin hoặc nghi ngờ thông tin không đáng tin cậy điều tra viên cần loại bỏ và tiến hành phỏng vấn lại

2.4 Vấn đề y đức

Nghiên cứu này được tiến hành dưới sự đồng ý của Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ ràng, đầy đủ về ý nghĩa, mục đích của nghiên cứu Chỉ tiến hành phỏng vấn khi đối tượng nghiên cứu đồng

ý hợp tác

Mọi thông tin liên quan cá nhân và gia đình người bệnh được bảo mật và chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trong khoảng thời gian tháng 8 năm 2014 đến tháng 4 năm 2015 thu thập số liệu trên 40 bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Độ tuổi mắc bệnh của nhóm nghiên cứu

Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 7,45±4,26 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=40) Nhận xét:

Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 7,45±4,26

Độ tuổi từ 5-9 tuổi mắc bệnh nhiều nhất chiếm 37,5%

.05.0

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nam (77,5%) cao hơn so với bệnh nhân nữ (22,5%), tỷ

Tiền sử mắc HCTH trước đó ghi nhận 4/40 trường hợp chiếm 10%

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƢ

Nhận xét:

Có 7/40 trường hợp THA chiếm 17,5%, trong đó THA giai đoạn 2 có 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 10%