2188 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bv trường đại học y dược cần thơ n

PHẠM CAO DUY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIỂU ĐẠM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ... Các nghiên

PHẠM CAO DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIỂU ĐẠM

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

người đã dành nhiều thời gian hướng dẫn tận tình, cung cấp tài liệu, kiến thức, tạo mọi điều kiện thuận lợi và tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn này

Về phía Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, tôi xin cảm ơn tập thể các bác sĩ và các anh chị Điều dưỡng phòng khám Nội, khoa Nội tổng hợp đã tạo điều kiện hết sức thuận lợi để tôi hoàn thành việc thu thập số liệu

Tôi muốn gửi lời cảm ơn đến tập thể quý thầy cô bộ môn Sinh lý đã đóng góp những ý kiến quý báu, giúp tôi hoàn chỉnh hơn luận văn của mình

Tôi vô cùng biết ơn ba mẹ, anh chị trong gia đình đã yêu thương, thông cảm

để tôi có thể yên tâm hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng là lời cảm ơn đến tập thể lớp YA – K35, trường Đại học Y Dược Cần Thơ

PHẠM CAO DUY

nghiêm túc trong suốt quá trình thu thập số liệu tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Kết quả trong nghiên cứu chưa từng được công bố ở các công trình nghiên cứu khoa học nào khác

PHẠM CAO DUY

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục kí hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.2 Tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đường 6

1.3 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tiểu đạm 9

1.4 Các yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 13

1.5 Các nghiên cứu về tình hình tiểu đạm trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ở trong và ngoài nước 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức y học trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 34

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 39

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ADA (American Diabetes Association) Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ AGEs (Advanced Glycation end Products) Sản phẩm glycat hóa bền vững

ĐLCT (GFR – glomerularfiltration rate) Độ lọc cầu thận

FPG (Fasting Plasma Glucose) Đường huyết tĩnh mạch lúc đói

GBM (Glomerular basement membrane) Màng đáy cầu thận

GFB (Glomerular filtration barrier) Màng lọc cầu thận

IDF (International Diabetes Federation) Liên Hiệp Đái Tháo Đường Thế Giới MAU (Microalbuminuria and

TG

TGF-β (transfroming growth factor beta)

Triglycerid Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta

WHO (The World Health Organization) Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Tuổi trung bình của nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-) 33

Một số triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám 34

BMI và tỉ số VB/VM của nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-) 36 Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh lý tim mạch đi kèm 37 Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần kinh đi kèm 37 Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh lý nhiễm trùng đi kèm 38

Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và MAU 40

Liên quan giữa tỉ số vòng bụng/vòng mông và MAU 41 Liên quan giữa kiểm soát huyết áp mục tiêu và MAU 41

Liên quan giữa tiền sử bản thân, gia đình và MAU 45

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-) theo giới tính 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-) theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.3 Tình hình kiểm soát huyết áp mục tiêu của nhóm nghiên cứu và nhóm MAU(-) 3

Phân bố nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-) theo giới tính 32 Phân bố nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-) theo nhóm tuổi 32 Tình hình kiểm soát huyết áp mục tiêu của nhóm MAU(+)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, đái tháo đường không chỉ là một vấn đề sức khỏe mà nó còn được xem là một thảm họa xã hội toàn cầu Theo thống kê của Liên Hiệp Đái Tháo Đường Thế Giới (International Diabetes Federation) và Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization), có khoảng 370 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và hơn 280 triệu người thuộc nhóm nguy cơ cao trong năm 2011 Ước tính đến năm 2030 con số này có thể tăng lên 552 triệu người mắc với hơn 398 triệu người thuộc nhóm nguy cơ cao Theo dự đoán của Tổ Chức Y Tế Thế Giới đến năm 2030, đái tháo đường sẽ là nguyên nhân đứng thứ 7 gây tử vong trên toàn cầu [34], [47]

Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, đặc biệt là

do đái tháo đường típ 2 thường được phát hiện muộn Nhiều nghiên cứu cho thấy

có tới hơn 50% bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [8] Bệnh thận do đái tháo đường là một biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường và là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh thận mạn ở những nước phát triển với khoảng 40% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận Theo nghiên cứu tỉ lệ bệnh thận do đái tháo đường ở Hoa Kỳ chiếm khoảng 2,8% dân số (1999-2004) và 3,3% dân số (2005-2008), ước tính chi phí điều trị cho những bệnh nhân này hàng năm là khoảng 16,8 tỉ USD [27]

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển nhanh chóng về kinh tế xã hội

và điều này đã làm gia tăng đáng kể tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường Theo một điều tra năm 2011 tại 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc bệnh là 4,0%, tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose là 10% Một điều tra khác về tỉ lệ đái tháo đường năm 2008, tỉ lệ bệnh này ở các đối tượng 30-64

tuổi tại các thành phố lớn là 7-10% Như vậy, chỉ sau 10 năm tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường típ 2 đã gia tăng trên 300% [1], [15]

Tại Việt Nam, theo thống kê của một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận - tiết niệu nói chung do đái tháo đường là 30% Theo Nguyễn Thu Hương (2013) thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên ghi nhận tỉ lệ biến chứng thận nói chung trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chiếm 41,5%, trong đó 22,7% có tiểu đạm vi lượng, 11,4% có protein niệu [10]

Một trong những mục tiêu của ngành Nội tiết học và Thận học là theo dõi

và điều trị bệnh đái tháo đường, không chỉ dừng lại với mục tiêu kiểm soát đường huyết mà còn phải đánh giá biến chứng của đái tháo đường trên các cơ quan đích trong đó có thận Trong thời gian qua đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện về biến chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ở trong và ngoài nước mà tiểu đạm là một trong những tiêu chuẩn quan trọng Tuy nhiên, vấn đề này ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long nói chung và Cần Thơ nói riêng vẫn chưa được nghiên cứu nhiều Vì vậy, để góp phần hiểu rõ hơn tình hình tiểu đạm trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015” với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

có tiểu đạm tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm

2014-2015

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-

2015

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá do nhiều nguyên nhân

khác nhau gây nên, đặc trưng của bệnh là tăng đường huyết mạn tính cùng với

rối loạn chuyển hoá carbohydrat (chất đường), lipid (chất béo), protein (chất đạm) do thiếu insulin có kèm hoặc không kèm kháng insulin với các mức độ khác nhau Hệ quả của tăng đường huyết mạn tính là tổn thương, mất chức năng

và suy nhiều cơ quan như: mắt, thận, thần kinh, tim, mạch máu [3], [21], [32]

và khoảng 280 triệu người thuộc nhóm nguy cơ cao Trong 20 năm tới, châu Phi, Trung Đông và Đông Nam Á sẽ là những vùng có tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ nhiều nhất [34], [47]

Tại Hoa Kỳ, năm 2011, có 25,8 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm 8,3% dân số, nhóm nguy cơ cao khoảng 79 triệu người [22] Tại Trung Quốc, theo nghiên cứu được thực hiện năm 2010, hiện có khoảng 115 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm khoảng 11,6% dân số, nhóm nguy cơ cao ước đạt xấp xỉ 500 triệu người [49]

Tỉ lệ mắc ĐTĐ cũng như nhiều bệnh mạn tính khác đang ngày càng gia tăng ở Việt Nam Các chuyên gia tin rằng hiện có ít nhất hai triệu người bị bệnh ĐTĐ ở Việt Nam, mặc dù 60% trong số đó vẫn chưa được chẩn đoán và không biết là mình bị bệnh Trong một nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy trong năm 2009 có gần 11,2% người trưởng thành ở độ tuổi 40-60 bị bệnh ĐTĐ [12]

1.1.3 Phân loại đái tháo đường

- ĐTĐ típ 1: tế bào bêta bị phá hủy, dẫn đến thiếu tuyệt đối insulin [21]

- ĐTĐ típ 2: chủ yếu là do đề kháng insulin kết hợp thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin [21]

- Các típ khác: thiếu sót di truyền của tế bào bêta tuyến tụy, thiếu sót di truyền trong hoạt động của insulin, bệnh lý của tuyến ngoại tiết tụy (chấn thương tụy, viêm tụy…), bệnh lý nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp…), thuốc hoặc hóa chất (glucocorticoids, thiazides, pentamidine…), nhiễm trùng (cytomegalovirus, rubella bẩm sinh…)… [21]

- ĐTĐ ở phụ nữ mang thai [21]

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 2

Với sự đồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF); Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã công bố tiêu chuẩn chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ, đưa HbA1c vào tiêu chuẩn chẩn đoán và lấy điểm cắt ≥6,5% Trong đó xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glycohemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardization PrograbieNHm: NGSP) Tuy nhiên không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, những trường hợp này chẩn

đoán ĐTĐ dựa vào đường huyết tương lúc đói, tiêu chuẩn mới như sau [21], [28], [33]

* Các rối loạn đường huyết

- Rối loạn đường huyết lúc đói hoặc tăng đường huyết lúc đói (Impaired fasting glucose): khi đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥6,11mmol/L (110mg/dL) đến <7mmol/L (126mg/dL)

- Rối loạn dung nạp đường: khi đường huyết tương tĩnh mạch hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥7,8mmol/L (140mg/dL) đến <11,1mmol/L (200mg/dL)

1.1.5 Biến chứng của bệnh đái tháo đường

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính thường gặp bao gồm: nhiễm toan ceton, hôn mê

do tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết, nhiễm toan lactic [9], [15]

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

- Mạch máu lớn: gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, mạch não - đột

quỵ) và mạch máu ngoại vi (chủ yếu ảnh hưởng động mạch chi dưới) [9], [15]

- Mạch máu nhỏ: biến chứng ở võng mạc, thận, thần kinh [9], [15]

1.2 Tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1 Cấu tạo màng lọc cầu thận

Thận được cấu tạo bởi các nephron, mỗi nephron là một đơn vị giải phẫu

và chức năng độc lập bao gồm cầu thận và hệ thống ống thận Cầu thận được cấu tạo bởi hệ thống mao mạch máu đến và đi, được bao Bowman bao lấy bên ngoài Màng lọc cầu thận gồm có 3 lớp: tế bào nội mô mao mạch, màng đáy (chứa proteoglycan, tích điện âm rất mạnh), lớp tế bào biểu mô của nang Bownman

gồm những tế bào có chân [5], [11]

Mỗi lớp màng lọc có các khe hở, khe nhỏ nhất do các tế bào có chân của lớp tế bào biểu mô của nang Bowman tạo thành, kích thước 70A0, do đó màng lọc cầu thận chỉ cho các phân tử có đường kính <70A0 đi qua Tuy nhiên, khả năng lọc của các chất hòa tan qua màng lọc cầu thận không những được xác định bởi kích thước (trọng lượng phân tử) mà còn phụ thuộc vào điện tích của nó Những phân tử có điện tích (-) được lọc kém hơn phân tử điện (+) có cùng kích thước: albumin trong huyết tương có trọng lượng phân tử 69000, đường kính khoảng 60A0, nhưng chỉ có 0,5% được lọc qua màng lọc vì chúng tích điện âm Các chất mang điện tích (+) được lọc qua màng lọc cầu thận nhiều hơn các chất không mang điện tích có cùng kích thước [4], [8], [11]

1.2.2 Tiểu đạm

1.2.2.1 Định nghĩa tiểu đạm

Tiểu đạm là sự bài tiết đạm (albumin) trong nước tiểu cao hơn giá trị bình thường ( ≥20µg/phút), tương đương ≥30mg/24g, hay ≥20mg/L [31], [38]

1.2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đạm

Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đạm của Tổ chức Thận học Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) được chấp nhận rộng rãi

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đạm [38]

Nồng độ albumin niệu Tỉ số albumin niệu/creatinin niệu

Thuật ngữ Nước tiểu

24h

Nước tiểu bất kỳ Nước tiểu bất kỳ

mg/day mg/L mg/g mg/mmol

Bình

thường <30 <20

<30 Nam <20

Nữ <30

<3,0 Nam <2,0

Nữ <3,0

Tiểu đạm

vi lượng 30-300 20-200

30-300 Nam 20-200

Nữ 30-300

3-30 Nam 2-20

Nữ 3-30

Tiểu đạm

đại lượng >300 >200

>300 Nam >200

Nữ >300

>30 Nam >20

Nữ >30

1.2.2.3 Cơ chế xuất hiện tiểu đạm vi lượng trong bệnh đái tháo đường

Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu: chứng minh mối liên hệ giữa tiểu

đạm vi lượng và bệnh mạch máu trong bệnh ĐTĐ Khi nội mạc mạch máu cầu thận tiếp xúc với tình trạng tăng đường huyết mạn tính dẫn đến rối loạn chức năng lớp nội mạc Tiểu đạm vi lượng phản ánh rối loạn chức năng của màng lọc cầu thận, đây là hậu quả của việc phá hủy bất kỳ lớp nào của màng lọc cầu thận, bao gồm lớp glycocalyx nội mạc mạch máu Thay đổi cấu trúc của màng lọc cầu thận (Glomerular filtration barrier - GFB) theo thời gian liên quan tới tiểu đạm vi lượng trong bệnh ĐTĐ Thay đổi sớm bao gồm sự gia tăng kích thước cầu thận,

dày màng đáy cầu thận (Glomerular basement membrane - GBM), mở rộng

màng đáy mạch máu cầu thận và mở rộng khe của các tế bào có chân [7], [44]

Thay đổi chức năng trong thấm chọn lọc của màng lọc cầu thận (GFB):

có mối liên quan với tiểu đạm vi lượng trong bệnh ĐTĐ Trong bệnh ĐTĐ típ 2, tiểu đạm vi lượng xảy ra do thiếu hụt các chất chuyên chở chọn lọc, thay đổi kích thước của GFB chỉ xảy ra ở giai đoạn sau làm xuất hiện tiểu đạm đại lượng

Cơ chế gây tiểu đạm vi lượng do bệnh ĐTĐ chủ yếu do thiếu hụt các chất chuyên chở chọn lọc hơn là thay đổi kích thước của GFB Bên cạnh đó, việc mất điện tích âm cũng ảnh hưởng đến tính thấm chọn lọc của GFB đối với albumin [7], [44]

Các con đường chuyển hóa và những tác động từ tăng đường huyết dẫn đến tiểu đạm vi lượng: tăng đường huyết là yếu tố quan trọng khởi nguồn trong

sinh bệnh học của các biến chứng do ĐTĐ, trong đó có tiểu đạm vi lượng Nhưng hầu hết các tác dụng bất lợi của đường huyết gián tiếp thông qua các con đường chuyển hóa đa dạng Bốn giả thuyết chính đã nêu bật vai trò của sản phẩm glycat hóa bền vững (Advanced Glycation End products – AGEs), tăng hoạt động của con đường polyol, kích hoạt các protein kinase C và tăng hoạt động con đường hexosamine Các con đường trên gây ra rối loạn điều hòa các phân tử chất hiệu ứng (effector) gây tổn thương và rối loạn chức năng tế bào [7], [44]

Nghiên cứu PREVEND trên 41.000 người tại Hà Lan cho thấy tần suất lưu hành của tiểu đạm vi lượng là 7% Trong đó, những người tăng huyết áp là 11% và ở bệnh nhân ĐTĐ là 16% Nghiên cứu ở châu Á MAPS (Microalbuminuria Prevalence Study) thực hiện trên 5549 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở 10 quốc gia hoặc vùng lãnh thổ của Châu Á (gồm Trung Quốc, HongKong, Indonesia, Malaysia, Pakistan, Philippines, Singapore, Hàn Quốc, Đài Loan và Thái Lan) được công

bố mới đây cho thấy tần suất lưu hành của tiểu đạm vi lượng lên đến 39,8% và của tiểu đạm đại lượng là 18,8% Ở Việt Nam, một nghiên cứu trên 304 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tăng huyết áp được thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ tiểu đạm vi lượng là 26,6% Đây là những con số rất đáng báo động vì

cả tiểu đạm vi lượng lẫn tiểu đạm đại lượng đều có ý nghĩa tiên lượng sự suy giảm chức năng thận và tai biến tim mạch [2]

1.3 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tiểu đạm

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

- Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có triệu chứng lâm sàng rõ xảy ra sau tuổi 40, đôi khi có thể xảy ra sớm hơn Lâm sàng không rầm rộ như típ 1, nhưng cũng có thể

là tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân nhiều Trong những trường hợp này tăng đường huyết thường phối hợp với đường niệu và chẩn đoán dễ dàng không cần thiết làm xét nghiệm chẩn đoán quá phức tạp Đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng, và chẩn đoán phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàng một cách có

hệ thống (30-50% ĐTĐ típ 2 không được phát hiện) [13], [21], [32]

Chỉ khi bệnh nhân có tình trạng thiếu insulin nhiều thì bệnh nhân sẽ có các triệu chứng lâm sàng điển hình của ĐTĐ [13]

+ Ăn nhiều: bệnh nhân luôn có cảm giác đói nên phải ăn rất nhiều

+ Uống nhiều, tiểu nhiều: khi đường huyết tăng cao quá ngưỡng bài tiết của thận (≥180mg/dL) thì đường sẽ được đào thải ra nước tiểu và đó là một loại lợi tiểu thẩm thấu làm cho tiểu nhiều, có thể tới 6-7L/24h Do mất nước nhiều, bệnh nhân sẽ khát nước và uống rất nhiều, chủ yếu là thích nước ngọt

+ Gầy nhiều: do giảm đồng hóa và tăng dị hóa protid, lipid, làm teo các

cơ, mỡ dưới da, một phần do mất nước Bệnh nhân có thể sụt 5-10Kg trong vòng hai tháng, bệnh nhân mệt mỏi nhiều

Các triệu chứng ít gặp hoặc không đặc hiệu khác gồm mệt mỏi, nhức đầu, mất ngủ, dị cảm da, đau ngực trái, chóng mặt, phù, giảm tình dục, liệt dương, chuột rút bắp chân về đêm, người già có tình trạng lú lẫn, giảm trí nhớ Ngoài ra

có thể có nguy cơ hôn mê do tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết (ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang được điều trị) [6], [9]

- Tăng huyết áp và béo phì ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Tăng HA thường đi kèm với ĐTĐ típ 2 Điều này làm tăng biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, tăng nguy cơ bệnh tim mạch Do đó, kiểm soát huyết áp là điều bắt buộc Tăng huyết áp và ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến chứng thận và suy thận [9] Theo nghiên cứu UKPDS cho thấy ở người ĐTĐ, tỉ lệ THA

là 47,3% cao rõ rệt so với người không có ĐTĐ là 22,1% Nghiên cứu cũng ghi nhận ĐTĐ làm tăng nguy cơ tăng HA lên 1,85 lần [13]

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường có béo phì kèm theo và dạng béo phì hay gặp nhất là dạng béo bụng Béo bụng còn được gọi là béo dạng nam, là chỉ những người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỉ trọng đáng kể Béo bụng, ngay cả với những người không được xếp vào loại béo phì hoặc chỉ béo vừa phải, cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ

máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường Ngoài ra, béo phì chính là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến sự kháng insulin làm tăng đáng kể nguy cơ ĐTĐ típ 2 Những người có BMI >23Kg/m2

có nguy cơ ĐTĐ típ 2 cao gấp 2,89 lần so với người bình thường [13]

+ Bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh nhiễm trùng thường xuyên hơn so với người không mắc bệnh này (nhiễm trùng bàn chân, nhiễm nấm, nhiễm trùng tiểu) Một trong những nguyên nhân của sự tăng tỉ lệ các bệnh nhiễm trùng có thể do khiếm khuyết miễn dịch, một số đáp ứng tế bào bị suy giảm

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Đường huyết: Giá trị đường huyết bình thường ở người khỏe mạnh là

3,3-5,6 mmol/L [21]

* Các loại xét nghiệm đường huyết [13]

+ FPG: Bệnh nhân phải nhịn đói ít nhất 8 – 10 giờ

+ Đường huyết 2 giờ sau ăn (Nghiệm pháp dung nạp glucose)

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các dạng rối loạn đường huyết dựa vào

đường huyết tương tĩnh mạch theo WHO 1999 [48]

Đường huyết 2h sau ăn ≥7,8mmol/L và <11,1mmol/L

Rối loạn FPG FPG ≥6,1mmol/L và <7mmol/L

Đường huyết 2h sau ăn < 7,8 mmol/l

- HbA1c là dạng kết hợp của glucose với HbA1 Nó chiếm hơn 70% lượng

hemoglobin được glycosyl hóa Trước kia, xét nghiệm HbA1c chủ yếu dùng để theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ Từ năm 2010, ADA và WHO đã chấp nhận xét nghiệm HbA1c như là công cụ chẩn đoán và sàng lọc bệnh ĐTĐ Theo ADA, chỉ

số HbA1c bình thường ≤ 6,5% và mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người ĐTĐ

là HbA1c ≤ 7%[21]

- Lipid máu

Trên bệnh nhân ĐTĐ thường có rối loạn chuyển hóa lipid, nó ảnh hưởng đến sự xuất hiện các biến chứng muộn và làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân ĐTĐ Tăng lipid máu ở các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường gồm có: tăng TG máu, giảm HDL_c , LDL_c, CE tăng cao Rối loạn chuyển hóa lipid nặng nề hơn nếu

+ HDL_c <1mmol/L

+ LDL_c ≥3,4mmol/L

- Chức năng thận : chỉ số ure và creatinin huyết tương tăng khi có biến

chứng tổn thương thận ở giai đoạn muộn trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Độ lọc cầu thận (ĐLCT) là phương tiện để đánh giá chức năng thận Khi bệnh thận tiến triển, ĐLCT giảm ĐLCT bình thường 100-140mL/phút ở nam và 85-115mL/phút ở nữ ĐLCT giảm theo tuổi [13]

- Protein niệu: là xét nghiệm quan trọng để theo dõi diễn tiến của bệnh

Khi kết quả dương tính sẽ phản ánh bệnh lý cầu thận trong ĐTĐ nhưng với bệnh nhân lớn tuổi thì sẽ có nhiều nguyên nhân khác gây xuất hiện tiểu đạm như tăng huyết áp, nhiễm trùng tiểu, phì đại tiền liệt tuyến… Vì việc lấy nước tiểu 24 giờ

để xét nghiệm gây nhiều bất tiện cho người bệnh nên ngày nay thường dùng tỉ số albumin/creatinin niệu lấy buổi sáng khi bệnh nhân mới thức dậy chưa ăn sáng, chưa vận động [39]

1.4 Các yếu tố liên quan đến tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Trong thập kỷ qua, tỉ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối đã tăng lên đáng kể, chủ yếu là do sự gia tăng tỉ lệ mắc ĐTĐ Tăng áp lực lọc cầu thận và phì đại thận xảy ra trong giai đoạn đầu sau khi khởi phát của ĐTĐ và được đáp ứng bằng cách tăng ĐLCT Trong 5 năm đầu tiên của bệnh ĐTĐ, ĐLCT bình thường Sau 5-10 năm mắc bệnh ĐTĐ típ 1, 40% bệnh nhân bắt đầu tiết ra một lượng nhỏ albumin trong nước tiểu (tiểu đạm vi lượng) Tiểu đạm vi lượng được định nghĩa

là 30-300mg/ngày với nước tiểu 24h hoặc 30-300mg/creatinin g trong nước tiểu bất kỳ Sự xuất hiện của vi tiểu đạm trong ĐTĐ típ 1 là một yếu tố dự báo rất quan trọng của tiến triển đến tiểu đạm đại lượng (>300mg/ngày) Khi có tiểu đạm đại lượng, 50% bệnh nhân đã bị bệnh thận giai đoạn cuối trong 7-10 năm

Nhưng trong ĐTĐ típ 2, tiểu đạm vi lượng hoặc bệnh thận rõ rệt có thể có mặt tại thời điểm chẩn đoán, và tăng huyết áp thường đi kèm với tiểu đạm vi lượng hoặc bệnh thận giai đoạn rõ ràng trên lâm sàng Tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ

2 có thể liên quan đến các yếu tố như tăng huyết áp, suy tim sung huyết, bệnh tuyến tiền liệt, hoặc tình trạng nhiễm trùng Tiểu đạm trong ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ tim mạch Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tiểu đạm cần được quản lý chặt chẽ hơn về các yếu tố nguy cơ tim mạch như kiểm soát huyết áp với mục tiêu huyết

áp thấp hơn so với bệnh nhân không có tiểu đạm, kiểm soát đường huyết tốt và điều chỉnh các rối loạn lipid máu [24]

- Mối liên hệ giữa tiểu đạm với các yếu tố nguy cơ [2]:

+ Tăng huyết áp: huyết áp toàn thân tương quan chặt chẽ với áp suất lọc

tại cầu thận và tiểu đạm Tăng huyết áp vừa là một yếu tố nguy cơ tim mạch vừa

là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện tiểu đạm Tuy nhiên, trong hầu hết các nghiên cứu, tiểu đạm vẫn có ý nghĩa dự báo độc lập các tai biến tim mạch sau khi đưa mức huyết áp về ổn định

+ Phản ứng viêm: vừa đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của

xơ vữa động mạch vừa có thể làm tăng sự thất thoát albumin tại các mao mạch cầu thận Nghiên cứu của Stuveling và cộng sự trên 8592 người tham gia nghiên cứu PREVEND cho thấy ở những đối tượng có huyết áp trung bình >90mmHg tỉ

lệ tiểu đạm vi lượng tương quan có ý nghĩa với mức CRP (p < 0,0001) Theo các tác giả này, sự thoát albumin ở cầu thận là hậu quả của sự tương tác giữa tăng huyết áp với phản ứng viêm

+ Hội chứng chuyển hóa: nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy tiểu đạm

thường đi kèm với hiện tượng đề kháng insulin, HDL_c thấp, TG cao và béo bụng là những thành phần chính của hội chứng chuyển hóa

+ Rối loạn chức năng nội mô: là khởi điểm của quá trình sinh xơ vữa

động mạch Một số tác giả cho rằng tiểu đạm là một chỉ điểm của rối loạn chức năng nội mô vì có sự liên quan với sự tăng nồng độ các chất đã được công nhận của rối loạn chức năng nội mô như yếu tố von willebrand, thrombomodulin và yếu tố VII hoạt hóa angiotensin II đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của phản ứng viêm và rối loạn chức năng nội mô, điều đó giải thích vì sao ức chế trục renin-angiotensin làm giảm nguy cơ tai biến tim mạch

+ Tăng hoạt tính TGF-β: theo Russco và cộng sự, bình thường có một

lượng nhỏ albumin được lọc ở cầu thận và được tái hấp thu tại tế bào ống thận nên phần lớn được đưa trở về tuần hoàn hệ thống, còn lại một phần nhỏ hơn được phân hủy ở lysosom tạo thành những mảnh vụn albumin Các mảnh vụn albumin này được thải trở về ống thận và bài tiết ra trong nước tiểu và không phát hiện được bằng các phương pháp xét nghiệm thông thường Khi có tăng đường huyết và tăng huyết áp, nồng độ TGF-β (transfroming growth factor beta) tăng lên TGF-β ức chế hoạt tính lysosom làm giảm sự phân hủy albumin, hậu quả là albumin được bài tiết nguyên vẹn trong nước tiểu Đây là một giả thuyết khá mới về mối liên hệ giữa tăng huyết áp và tăng đường huyết là những yếu tố nguy cơ tim mạch với tiểu đạm

Trong nghiên cứu đoàn hệ của Parving và cộng sự được đăng trên tạp chí Kidney International 2006 thực hiện trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ghi nhận 32.208 trường hợp không có tiểu đạm đến từ 33 quốc gia Tính ngẫu nhiên tỉ số albumin niệu/creatinin niệu với mẫu nước tiểu bất kỳ đã được thực hiện trên 24.151 bệnh nhân (75%) ghi nhận tỉ lệ tiểu đạm vi lượng và tiểu đạm đại lượng lần lượt là 39% và 10% Châu Á và Tây Ban Nha có tỉ lệ tỉ số albumin niệu/creatinin niệu cao nhất (55%) và ở người da trắng thấp nhất (40,6%),

p<0,0001 HbA1c, huyết áp tâm thu, dân tộc, bệnh võng mạc, thời gian phát hiện bệnh, chức năng thận, chiều cao cơ thể, và hút thuốc lá là những yếu tố nguy cơ độc lập của tiểu đạm, p<0,0001 ĐLCT ước lượng là dưới 60ml/phút/1,73m2

da trong 22% của 11.573 bệnh nhân với các dữ liệu có sẵn Huyết áp tâm thu dưới 130mmHg ghi nhận là 33% và HbA1c dưới 7% là 43% Tần số sử dụng aspirin

là 32%, statin 29%, và huyết áp tâm thu kiểm soát tốt là 63% [41]

1.5 Các nghiên cứu về tình hình tiểu đạm trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ở trong và ngoài nước

1.5.1 Nghiên cứu trong nước

Một nghiên cứu được tiến hành trên 299 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên từ tháng 10/2012 đến tháng 3/2013 được khảo sát biến chứng thận dựa vào tiểu đạm vi lượng, protein niệu hoặc suy thận mạn tính Kết quả: tỉ lệ biến chứng thận nói chung gặp ở 41,5%, trong đó tiểu đạm vi lượng (+) 22,7%, protein niệu (+), 11,4%, suy thận mạn tính các giai đoạn 7,4% Tăng huyết áp, thời gian phát hiện bệnh trên 5 năm, HbA1c

> 7% làm gia tăng biến chứng thận [10]

Tỉ lệ tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị tại Khoa Nội tiết -

Hô hấp Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên từ tháng 1 đến tháng

6-2009 của Trịnh Xuân Tráng là 47,5% (47/99), trong đó: 39,4% BN có biến chứng thận ở giai đoạn muộn; 8,1% BN có biến chứng thận ở giai đoạn sớm [16]

1.5.2 Nghiên cứu ngoài nước

Một nghiên cứu năm 2003 được thực hiện tại Vương Quốc Anh (the

United Kingdom Prospective Diabetes Study - UKPDS) trên 5097 bệnh nhân về

quá trình phát triển và diễn tiến của bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ghi nhận tỉ

lệ tiểu đạm vi lượng và đại lượng lần lượt là 24,9% và 5,3% và tăng creatinin huyết tương hoặc ghép thận là 0,8% sau 10 năm mắc bệnh [23]

Nghiên cứu KNHANES V (The Korea National Health and Nutrition Examination Survey) được công bố năm 2011 thực hiện trên 4652 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ghi nhận tỉ lệ tiểu đạm là 26,7% và bệnh thận mạn 8,6% [25]

Nghiên cứu được thực hiện tại Thái Lan năm 2011 ở 877 bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 ghi nhận bệnh thận do ĐTĐ típ 2 là 37,2% [36]

Nghiên cứu NHANES III thực hiện ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 từ 40 tuổi trở lên ở Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tiểu đạm vi lượng là 35% và tiểu đạm đại lượng là 6% [42]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm đối tượng:

- Nhóm nghiên cứu (nhóm có tiểu đạm hay nhóm MAU(+)): tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và có kết quả định lượng tiểu đạm dương tính với mẫu nước tiểu bất kỳ

- Nhóm chứng (nhóm không có tiểu đạm hay nhóm MAU(-)): tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và có kết quả định lượng tiểu đạm âm tính với mẫu nước tiểu bất kỳ

Cả 2 nhóm đang được điều trị nội trú tại khoa Nội Tổng hợp hoặc ngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ thời gian từ tháng 08/2014 đến 04/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chung

*Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

*Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ dựa theo tiêu chuẩn của ADA 2014 khi thỏa mãn ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [21], [28], [33]

- Đường huyết tương lúc đói ≥126mg/dL (7mmol/L) sau một đêm nhịn đói

thường có cơ địa béo phì, không có biến chứng nhiễm toan ceton, điều trị lâu dài

có hiệu quả bằng thay đổi lối sống và/hoặc các loại thuốc hạ đường huyết… [8]

* Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được làm xét nghiệm tiểu đạm vi lượng với mẫu nước tiểu bất kỳ

- Tiêu chuẩn cho từng nhóm

* Nhóm nghiên cứu (nhóm có tiểu đạm hay nhóm MAU(+)) có kết quả định lượng tiểu đạm với mẫu nước tiểu bất kỳ thỏa mãn tiêu chuẩn tiểu đạm theo Hiệp Hội Thận học Hoa Kỳ (NKF KDOQI) 2012 với tỉ số albumin niệu/ creatinin niệu ≥30mg/g [38]

* Nhóm MAU(-) (nhóm không có tiểu đạm hay nhóm MAU(-)) có kết quả định lượng tiểu đạm với mẫu nước tiểu bất kỳ thỏa mãn tiêu chuẩn không tiểu đạm theo Hiệp Hội Thận học Hoa Kỳ (NKF KDOQI) 2012 với tỉ số albumin niệu/ creatinin niệu <30mg/g [38]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân ĐTĐ típ 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ thứ phát sau basedow, hội chứng Cushing

- Bệnh nhân bị tổn thương thận và bệnh thận không phải do biến chứng của ĐTĐ: bệnh thận do thiếu máu cục bộ (Ischemic Nephropathy: hẹp động mạch thận, thuyên tắc mạch máu nhỏ do CE), tắc nghẽn đường tiểu…

- Đang sử dụng các thuốc làm tăng đường huyết, làm rối loạn lipid máu như: corticoid, thiazid, thuốc ngừa thai có chứa estrogen và progesteron…

- Kết quả xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có hồng cầu niệu và bạch cầu niệu

- Một số trường hợp dương tính giả như: bệnh nhân mất nước do các nguyên nhân như tiêu chảy, nôn ói…; sốt, nhiễm trùng, bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu; bệnh nhân suy thận cấp; suy tim sung huyết nặng (độ III, IV theo NYHA); đường huyết tăng cao >400mg/dL; đang hành kinh…[8] [15]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu bệnh chứng

2.2.2 Cỡ mẫu:

Công thức: n = 2

2 2 2 /

d: sai số cho phép Z: hệ số tin cậy Với α= 0,05 thì = 1,96 Sai số cho phép: d = 0,5 Vậy n = 26 bệnh nhân Trong quá trình chọn mẫu, chúng tôi đã thu thập được 33 đối tượng ở nhóm MAU(+) và 30 đối tượng ở nhóm MAU(-)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: + Tính bằng công thức: Tuổi = Năm lấy số liệu – năm sinh

+ Nhóm tuổi được chia thành 3 nhóm

* Nhóm 1: <40 tuổi

* Nhóm 2: 40-60 tuổi

* Nhóm 3: >60 tuổi trở lên + Tính tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

- Giới: có hai giá trị là nam, nữ

- Dân tộc: gồm dân tộc Kinh, Hoa, Khmer và dân tộc khác

- Nghề nghiệp: nội trợ, nông dân, cán bộ viên chức, công nhân, buôn bán, hết tuổi lao động

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

* Đặc điểm lâm sàng

- Chẩn đoán tăng HA theo JNC-VII 2003 và chỉ số huyết áp mục tiêu [46]

+ Chẩn đoán tăng huyết áp: khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ huyết áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC-VII: huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg

+ Chỉ số huyết áp mục tiêu cần đạt ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

<130/80mmHg

+ Tính chỉ số huyết áp trung bình của đối tượng nghiên cứu

- Đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI)

BMI = Cân nặng (Kg)

(Chiều cao)2m

+ Theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới đề nghị cho khu vực châu

Á - Thái Bình Dương tháng 2/2000 như sau

+ Tính giá trị BMI trung bình của nhóm MAU(+)

- Đánh giá nguy cơ béo phì: dựa vào tỉ số vòng bụng/vòng mông (VB/VM),

theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương tháng 2/2000 [20]

VB/VM =

+ Vòng bụng bình thường: nam <90cm, nữ <80 cm Nếu tỉ số VB/VM

≥0,80 ở nữ giới và ≥0,90 ở nam giới thì được xem như là phân bố nhiều mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam, hay béo trung tâm

+ Tính tỉ số VB/VM trung bình của đối tượng nghiên cứu

- Một số đặc điểm triệu chứng và bệnh lý đi kèm của bệnh ĐTĐ típ 2

+ Triệu chứng lâm sàng: uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sụt cân nhiều, khát nhiều, mệt mỏi, nhức đầu, mất ngủ, dị cảm da, đau ngực trái, chóng mặt, phù, nhìn mờ

Vòng bụng Vòng mông

+ Bệnh lý đi kèm:

 Tim mạch: suy tim, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim (cũ hoặc mới), bệnh động mạch ngoại biên (đau cách hồi, đau chân tư thế nằm, chân lạnh, đỏ tím, hoại thư)

 Thần kinh: tai biến mạch máu não (nhồi máu não, xuất huyết não, âm thổi động mạch cảnh), bệnh thần kinh cảm giác (dị cảm, đau về đêm, tê, giảm hay mất cảm giác, loét chân), thần kinh vận động (yếu chi đột ngột không do tổn thương não, liệt mặt, sụp mi, mất vận động nhìn ngoài, lác ngoài), thần kinh tự chủ (hạ huyết áp tư thế, rối loạn tiết mồ hôi, nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi)

 Tình trạng nhiễm trùng: nấm Candida albicans, nhiễm trùng bàn chân,

nhiễm trùng tiểu

* Đặc điểm cận lâm sàng: tính giá trị trung bình của các kết quả cận lâm

sàng (FPG, HbA1c, urea, CE, HDL_c, LDL_c, TG, độ thanh lọc creatinin ước đoán – ĐTLCreƯĐ)

Công thức Cockcroft Gault ước đoán độ thanh lọc creatinin từ creatinin huyết thanh

ĐTLCreƯĐ (mL/phút) = (140-tuổi) x cân nặng(Kg)

72 x creatinin huyết thanh (mg/dL) Nếu là nữ: nhân với 0,85

Hiệu chỉnh theo diện tích da:

Diện tích da (m2 da)= ((cân nặng(Kg) x chiều cao (cm)/3600)½ ĐTLCreƯĐ (mL/phút/1,73m2

da) = ĐTLCreƯĐx1,73m2/diện tích da [11]

2.2.4.3 Mối liên quan giữa đến tiểu đạm ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

- Mối liên quan giữa tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với tuổi (≥60 tuổi;

<60 tuổi), giới tính (nam, nữ), thời gian phát hiện bệnh (≥5 năm; <5 năm)

- Mối liên quan giữa tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với BMI (≥23Kg/m2; <23Kg/m2), tỉ số VB/VM (tăng, bình thường)

- Mối liên quan giữa tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với khả năng kiểm soát HA mục tiêu (≥130/80mmHg; <130/80mmHg)

- Mối liên quan giữa tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với khả năng kiểm soát FPG (≥7mmol/L;<7mmol/L), HbA1c (≥7%;<7%)

- Mối liên quan giữa tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với rối loạn lipid máu

+ CE toàn phần ≥5,2mmol/L và <5,2mmol/L

+ Thói quen hút thuốc lá: các đối tượng được chia làm 2 nhóm là có hút

thuốc lá và không hút thuốc lá [19]

Có hút thuốc lá: là những người đã hút ≥100 điếu thuốc và hiện tại vẫn còn hút thường xuyên (hằng ngày) hoặc không thường xuyên

Không hút thuốc: là những người hiện tại không hút thuốc lá, bao gồm cả những người chưa từng hoặc đã từng hút

+ Thói quen uống rượu: các đối tượng được chia làm 2 nhóm là có thói

quen uống rượu thường xuyên và không thường xuyên [19]

Có thường xuyên: là có uống (với rượu ≥60mL, với bia ≥300mL)/ngày và

≥4 ngày/tuần

Không thường xuyên: là không hoặc có uống (với rượu <60mL, với bia

<300mL)/ngày

+ Thói quen tập thể dục: là những hoạt động thể lực có kế hoạch, cấu trúc

rõ ràng và lặp lại thường xuyên phù hợp với tình trạng sức khỏe của cơ thể Những bài tập này phải phù hợp với tình trạng tim mạch, giúp tăng sức mạnh và sức bền của cơ thể và thích hợp với từng cá nhân (ít nhất 30 phút mỗi ngày và ít nhất từ 3-5 lần/tuần) [19]

- Mối liên quan giữa tiểu đạm ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với tiền sử bản thân

và gia đình (gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ 1, rối loạn dung nạp glucose, sanh con >4Kg, đa thai, đa ối, ĐTĐ thai kỳ)

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

* Phỏng vấn các đối tượng theo phiếu thu thập số liệu đã soạn sẵn

Các đối tượng nghiên cứu được khai thác tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, thời gian phát hiện bệnh, điều trị, khám lâm sàng và ghi chép đầy

đủ vào phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1)

Các bước tiến hành theo trình tự: các bệnh nhân có tuổi từ 18 không phân biệt giới tính, nghề nghiệp có tiền sử ĐTĐ típ 2 hoặc bệnh nhân mới vừa được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 sẽ được tiến hành khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cụ thể như sau:

- Ghi nhận các thông tin hành chánh và lâm sàng về tiền sử tăng huyết áp, ĐTĐ, cân nặng, chiều cao, huyết áp, vòng bụng, vòng mông vào phiếu thu thập

số liệu

- Lấy nước tiểu bất kỳ xét nghiệm tiểu đạm và creatinin niệu Tính tỉ số albumin/creatinin (ACR)

- Làm các xét nghiệm sinh hóa máu và các xét nghiệm thường qui khác: Urea, Creatinin, Đường huyết, Bộ mỡ (HDL_c, LDL_c, TG, CE), HbA1c

2.2.5.1 Xác định chỉ số cơ thể

* Tính chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Dụng cụ:

+ Thước cây của Trung Quốc có độ chính xác 1mm

+ Cân bàn đồng hồ hiệu ZT-120 do Nhật Bản sản xuất có độ chính xác 0,1Kg Cân được kiểm tra và chỉnh về mức 0 trước mỗi lần cân

- Chuẩn bị đối tượng: bệnh nhân được giải thích và tiến hành đo sau khi đi

vệ sinh xong, chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ

- Phương pháp đo:

+ Cân nặng: bệnh nhân đứng lên cân, giữ yên cho đến khi kim đồng hồ

không còn dao động Kết quả được ghi bằng Kg, sai số không quá 100g

+ Chiều cao: được đo bằng thước cây của Trung Quốc có độ chính xác 1mm Bệnh nhân đứng thẳng đứng, tựa sát lưng vào tường, 2 gót chân sát mặt tường, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng Dùng tấm bìa cứng kéo từ từ xuống đến khi chạm đỉnh đầu, đánh dấu và đo lại bằng thước, đọc kết quả trên vạch thước đo

* Tính tỉ số VB/VM

- Dụng cụ: thước dây không dãn của Trung Quốc có độ chính xác 1mm

- Chuẩn bị đối tượng: bệnh nhân được giải thích và tiến hành đo, chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ

- Phương pháp đo: bệnh nhân đứng thẳng, hai chân cách nhau khoảng 10cm Đo khi bệnh nhân thở ra nhẹ, tránh co cơ Vòng bụng đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu Vòng mông đo qua hai mấu chuyển lớn

10 phút trước khi đo huyết áp

- Phương pháp đo: bệnh nhân ở tư thế ngồi ghế, tay để trên bàn sao cho

nếp khuỷu ngang với mức tim Đặt trung tâm túi hơi băng quấn lên động mạch cánh tay Quấn băng của HA kế quanh tay người được đo, áp băng quấn vừa khít, túi hơi của máy đo HA phải bao phủ tối thiểu 80% vòng cánh tay và 2/3 chiều dài cánh tay, mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3cm Tiếp theo, người đo

sờ được mạch cánh tay ở đầu trong nếp gấp khuỷu rồi đặt ống nghe lên vị trí mạch đập Sau đó bơm hơi vào đến khi kim đồng hồ lên đến mức không nghe thấy tiếng đập rồi bơm thêm 30mmHg nữa Cuối cùng, mở xả hơi từ từ với tốc

độ 2-3mmHg/giây Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT, HATTr

HATT (pha I Korotkoff): được ghi nhận khi nghe được tiếng mạch đập đầu tiên

HATTr (pha V Korotkoff): được ghi nhận khi mất tiếng mạch đập

Nếu tiếng Korotkoff khó nghe (quá yếu), bảo bệnh nhân giơ tay lên, nắm

và mở bàn tay 5-10 lần, sau đó bơm nhanh túi hơi Đo 2 lần, mỗi lần cách nhau

từ 3-5 phút, sau đó tính trung bình cộng, ghi kết quả dạng HATT/HATTr với đơn

vị mmHg Nếu hai lần đo chênh nhau >5mmHg, đo thêm một lần nữa rồi tính trị

số trung bình cộng Nếu trị số HA hai tay chênh lệch, lấy giá trị ở tay cao hơn

2.2.5.3 Các phương pháp xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, nấm Candida albicans

- Phương tiện

+ Xét nghiệm tiểu đạm vi lượng trên máy bán tự động Evolution 3000 do

Ý sản xuất 2009

+ Xét nghiệm HbA1c, creatinin nước tiểu bằng máy COBAS Nhật

+ Xét nghiệm AST, ALT, lipid, đường huyết, creatinin máu: máy sinh hóa Hitachi 912

+ Xét nghiệm nhiễm nấm Candida albicans bằng soi tươi bệnh phẩm

Thực hiện các xét nghiệm tại khoa Sinh hóa, Vi sinh Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

- Chuẩn bị đối tượng và cách lấy máu: đối tượng được lấy máu tĩnh mạch

vào buổi sáng lúc đói, cách bữa ăn gần nhất ít nhất là 8 giờ Bệnh nhân được lấy máu ở tư thế ngồi với garrot không quá 2 phút Lấy 2mL máu qua đường tĩnh mạch để đông tự nhiên, tách huyết thanh và thực hiện xét nghiệm ngay

- Chuẩn bị đối tượng và cách lấy mẫu bệnh phẩm nước tiểu:

+ Bệnh nhân nội trú: hôm trước khi lấy nước tiểu dặn bệnh nhân ăn chế độ

ít protid Lấy 5mL nước tiểu vào buổi sáng khi bệnh nhân mới thức dậy, chưa ăn sáng, chưa vận động

+ Bệnh nhân ngoại trú sẽ được hướng dẫn lấy nước tiểu ngay tại phòng khám: lấy 2 mẫu nước tiểu cùng lúc, một mẫu được xét nghiệm thường quy, nếu đạt yêu cầu mẫu còn lại được được dùng để thử tiểu đạm vi lượng Nước tiểu không có bảo quản được thử ngay trong buổi sáng

- Chuẩn bị đối tượng và cách lấy mẫu bệnh phẩm nấm Candida albicans: đối tượng khi có các biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm Candida albicans sẽ

được lấy mẫu bệnh phẩm, dịch tiết tại vị trí nghi ngờ nhiễm nấm (âm đạo, kẽ ngón tay, ngón chân ) phết trực tiếp lên lamp và tiến hành soi tươi

- Phương pháp định lượng [15] [17]

* Xét nghiệm lipid máu

- Định lượng TG huyết thanh

Nguyên tắc: dưới tác dụng của men glycerokinase, glyceroloxidase, peroxidase và lipase, TG biến thành phức hợp màu quinoneimin (màu đỏ tím)

Đậm độ màu này tỉ lệ với nồng độ TG có trong mẫu thử

- Định lượng CE

Nguyên tắc: dưới tác dụng của men CEesterase (CE), CE oxidase (CHOD), peroxidase (POD), CE biến thành phức hợp màu quinoneimin (màu đỏ tím) Đậm độ màu này tỉ lệ với nồng độ CE có trong mẫu thử

- Định lượng HDL_c

Nguyên tắc: gồm 2 bước thử nghiệm chuyên biệt

+ Bước 1: LDL, VLDL, Chylomicron (CM) được loại và hủy qua phản ứng men

+ Bước 2: phần HDL còn lại được phát hiện bằng phản ứng men chuyên biệt với sự hiện diện của chất hoạt diện chuyên biệt cho HDL

- Định lượng LDL_c

Nguyên tắc: nồng độ LDL_c được xác định bởi cặp enzym CE esterase và

CE oxidase với PEG tạo ra các nhóm amino CE esters vỡ ra hình thành CE tự do

và acid béo bởi men CE esterase Sự hiện diện của oxygen CE bị oxy hóa bởi men CE oxidase tạo thành delta 4 cholestenone và hydrogen peroxide Sự hiện diện của peroxidase, hydrogen perocide, toàn bộ phản ứng với 4-amino-antipyrine và HSDA tạo thành chất màu tím xanh

* Xét nghiệm creatinin máu

Nguyên tắc: creatinin sẽ phản ứng với thuốc thử có chất Alkalin picrat tạo

ra phức hợp màu vàng cam

* Xét nghiệm đường huyết huyết tương tĩnh mạch lúc đói

Nguyên tắc: định lượng đường huyết sau khi đã oxy hóa bằng men đường huyết oxidase nhờ vào chất chỉ điểm quinoneimin

* Xét nghiệm HbA1c: bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên máy

COBAS Nhật

* Xét nghiệm định lượng creatinin nước tiểu

Nguyên tắc định lượng: creatinin nước tiểu sẽ phản ứng với thuốc thử có chất Alkalin Picrate tạo ra phức hợp màu vàng – cam Creatinin nước tiểu được định lượng theo hàm lượng có trong mẫu nước tiểu, thực hiện trên máy sinh hóa

tự động Cobas (Nhật)

* Xét nghiệm định lượng tiểu đạm

Định lượng tiểu đạm bằng phương pháp đo độ đục trên máy sinh hóa bán

tự động Evolution 3000 do Ý sản xuất năm 2009, phát hiện từ 3,8mg/L Đạm kết hợp với kháng thể kháng tiểu đạm đặc hiệu và độ đục được đo bằng quang phổ

kế

** Tính tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu

ACR (mg/g) = Albumin nước tiểu (mg/dL) x 1000

Creatinin nước tiểu (mg/dL)

- Phương pháp soi tươi nấm Candida albicans: bệnh phẩm do nấm thường thấy các dịch tiết đặc, màu trắng trong hay đổi khi màu vàng Tiến hành soi tươi:

dùng KOH 10 - 20% hoặc nước muối sinh lý Candida hình tròn hoặc bầu dục,

đường kính 2-5 µm, bào tử chồi, giả sợi nấm, sợi nấm thật

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số

- Tất cả các dụng cụ đo lường đều được chuẩn bị trước mỗi lần nghiên cứu Sử dụng một dụng cụ trong suốt quá trình nghiên cứu

- Giải thích rõ ràng cho bệnh nhân trước khi thực hiện

- Tiến hành làm thử rút kinh nghiệm

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 18,0

- Mô tả tần số, tỉ lệ các biến số về tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, triệu chứng lâm sàng

- Tính các giá trị trung bình (X ±SD): tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ, HATT, HATTr, BMI, tỉ số VB/VM, FPG, HbA1c, urea, creatinin máu, CE, TG, HDL_c, LDL_c, ĐTLCreƯĐ

- Tính tỉ số albumin niệu/creatinin niệu theo tuổi, giới, mức kiểm soát huyết áp mục tiêu, FPG, HbA1c, BMI, VB/VM, CE, TG, HDL_c, LDL_c và một

số yếu tố liên quan

- Đánh giá sự khác biệt giữa hai biến định tính dùng test 2 (có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher trong trường hợp bảng 2x2 có ít nhất một ô có giá trị kỳ vọng

<5), khi giá trị p< 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê Tỉ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% được sử dụng khi so sánh hai tỉ lệ, áp dụng cho bảng 2x2

2.3 Đạo đức y học trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành đảm bảo tuân thủ theo các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học Các đối tượng nghiên cứu được giải thích cụ thể, rõ ràng mục đích, quy trình nghiên cứu Các thông tin riêng tư của đối tượng được đảm bảo bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố giới của nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-)

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-) theo giới tính

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm MAU(+) và nhóm

MAU(-) có tỉ số nữ/nam tương đồng với nhau lần lượt là nữ/nam=66,7%/33,3% (22/11) và 70%/30% (21/9)

3.1.2 Phân bố nhóm tuổi của nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-)

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm MAU(+) và nhóm MAU(-) theo nhóm tuổi

66,7%

33,3%

Nữ Nam