TỔNG QUAN
Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng
1.1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng
Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, khiến trẻ dễ gặp các vấn đề về hô hấp sau sinh Sau khi cắt rốn, trẻ có thể bị thiếu máu và tăng CO2 trong máu, gây ức chế trung tâm hô hấp Điều này khiến trẻ thường khóc chậm, rên rĩ, có thể xuất hiện các cơn ngưng thở hoặc rối loạn nhịp thở kéo dài 2-3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn, tùy thuộc vào tuổi thai.
Lồng ngực trẻ sinh non thường hẹp, xương sườn mềm dễ bị biến dạng và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ, gây ra khả năng giãn nở hạn chế và làm giảm di động của lồng ngực, ảnh hưởng đến quá trình hô hấp của trẻ.
Phổi chưa trưởng thành có tế bào phế nang là tế bào trụ, với số lượng phế nang còn ít và tổ chức liên kết phát triển chưa hoàn thiện Tổ chức đàn hồi còn ít gây khó khăn trong quá trình giãn nở của phế nang, đồng thời có lắng đọng glycogen trong mô Các mao mạch cách xa nhau dẫn đến việc trao đổi oxy gặp nhiều khó khăn Tuần hoàn phổi chưa phát triển đầy đủ, thành mạch dày và lòng hẹp khiến cho lượng máu đến phổi không đủ Ngoài ra, phổi còn chứa dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, các chất này tiêu đi rất chậm, trong khi các mao mạch tăng tính thấm dễ dẫn đến hiện tượng phù nề hoặc xuất huyết phổi [1],[2].
Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trò duy trì sức căng bề mặt phế nang, giúp các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế nang lớn không bị căng quá mức Trong quá trình phát triển của phổi, surfactant được bài tiết cùng với sự phát triển của phế nang Ở trẻ sơ sinh non tháng, thiếu hoặc không có surfactant hoặc hoạt tính kém khiến phổi dần xẹp, thể tích phổi co lại và dẫn đến giảm thông khí phế nang, làm trẻ dễ bị suy hô hấp.
Các đặc điểm của trẻ đẻ non ảnh hưởng đáng kể đến quá trình hô hấp, gây ra các biểu hiện suy hô hấp đa dạng Suy hô hấp ở trẻ sinh non có thể ở các cấp độ khác nhau, phản ánh mức độ ảnh hưởng của các đặc điểm sinh lý chưa hoàn thiện Những yếu tố này làm giảm khả năng trao đổi khí của phổi, gây ra các vấn đề về thở và làm trì hoãn quá trình phục hồi của trẻ non yếu Hiểu rõ các đặc điểm này giúp chẩn đoán sớm và có phương pháp điều trị phù hợp để giảm thiểu các biến chứng của suy hô hấp ở trẻ sinh non.
1.1.2 Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh
Suy hô hấp được định nghĩa là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo chức năng trao đổi khí, gây ra sự không thải trừ hết CO2, với triệu chứng thể hiện bằng PaO2 thấp (dưới 60mmHg) và có thể kèm theo PaCO2 cao (trên 50mmHg) đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng.
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm thở rên, khò khè, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức, chứng tỏ bệnh đang tiến triển Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh trên 60 lần/phút hoặc chậm dưới 40 lần/phút, thậm chí có thể xuất hiện cơn ngừng thở Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, bệnh nhân thường có dấu hiệu tím tái quanh môi hoặc đầu chi, cho thấy mức độ thiếu oxy nghiêm trọng.
- Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp
Bệnh màng trong là nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong cao nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [37] Trẻ sinh non, nhẹ cân có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và tỷ lệ tử vong giảm dần theo thời gian xuất hiện của bệnh [2] Theo nghiên cứu của Trần Liên Anh, tỷ lệ mắc bệnh màng trong độ 4 là 21,1%, độ 3 là 68,4%, và độ 2 là 10,5%, phản ánh mức độ nặng nhẹ của bệnh ở các trẻ sơ sinh này.
Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm khoảng 5,8% theo Đinh Phương Hoà, trong khi Phạm Văn Dương và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh trước 24 giờ do bệnh màng trong là 8,24%.
Bảng 1 Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2]
Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỉ lệ bệnh màng trong (%)
Trẻ đột ngột xuất hiện các triệu chứng khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực và thở rên, kèm theo nghe phổi rì rào phế nang kém Chỉ số Silverman tăng nhanh trên 5 điểm, kèm theo tím tái ngày càng nặng, rối loạn tim mạch Nếu không được điều trị kịp thời, trẻ có thể vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, dẫn đến cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim mạch và tử vong trong vài giờ.
Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy hình ảnh:
Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường
Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường
Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi
Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim
Khí máu: PaO 2 giảm nặng dưới 60 mmHg, PaCO 2 tăng nhanh có thể trên 50mmHg, pH giảm < 7,3
Trước đây, tỷ lệ tử vong trong vòng 24 giờ lên đến 100%, nhưng nhờ các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP và thở máy, đã có thể cứu sống từ 50-100% trẻ bị bệnh tùy theo cân nặng, tuổi thai và phương pháp điều trị Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1-2 chiếm 70% và điều trị thành công bằng thở CPAP đạt 100%, trong khi giai đoạn 3-4 chiếm 30% với tỷ lệ thành công của thở CPAP là 55%.
Tổn thương phổi non là nguyên nhân gây tử vong chiếm tỷ lệ 36,3% trong các bệnh lý ở trẻ sơ sinh, đặc biệt thường gặp ở trẻ đẻ non với cân nặng dưới 1200 gram do phổi chưa phát triển đầy đủ chức năng hô hấp.
Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức trẻ càng tím tái
Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ tạng khác
Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn phổ biến ở trẻ sơ sinh, chiếm tỷ lệ 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi đạt 13,2% Nguyễn Kim Nga ghi nhận tỷ lệ tử vong do viêm phế quản phổi là 13,5% Khổng Thị Ngọc Mai cùng cộng sự cho thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng với tỷ lệ 37,7%, trong đó tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn phổi là 10,2% Nhiễm khuẩn có thể xảy ra trước, trong hoặc sau sinh, và nguyên nhân có thể liên quan đến điều kiện môi trường, dụng cụ y tế sử dụng trong hồi sức hoặc do người chăm sóc.
Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt rải rác
Cơn ngừng thở chu kỳ được định nghĩa là tình trạng ngưng thở kéo dài trong khoảng 20 giây ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng Triệu chứng của cơn ngừng thở bao gồm ngừng thở, tím tái, và có thể kèm hoặc không kèm chậm nhịp tim.
Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm khoảng 50 - 65% [29]
- Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
Để đảm bảo thông thoáng đường thở cho bệnh nhi, cần đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai để hỗ trợ hô hấp Các biện pháp như hút dịch mũi họng, đờm dãi giúp giảm tắc nghẽn đường thở hiệu quả Trong những trường hợp nặng, có thể đặt cannula mũi, miệng hoặc nội khí quản để duy trì sự thông thoáng của đường hô hấp, đảm bảo bệnh nhi dễ thở hơn.
Thở áp lực dương liên tục (CPAP)
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là phương pháp hỗ trợ trẻ bị suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở, giúp nâng cao dung tích phổi và cải thiện trao đổi khí Phương pháp này thường được sử dụng để giảm bể phổi khí, giảm nguy cơ tổn thương phổi và hỗ trợ quá trình hô hấp của trẻ một cách an toàn và hiệu quả [9],[30].
- Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp
- Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành
- Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [32]
Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua mũi, là một phương pháp ít xâm nhập và dễ dung nạp hơn so với thở CPAP qua mask lớn hoặc qua nội khí quản.
- Năm 1976, Benveniste D., Berg O và Pedersen J đó giới thiệu hệ thống thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới [43]
Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy phương pháp thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt là thở CPAP qua mũi, mang lại hiệu quả cao trong điều trị các bệnh về hô hấp Thở CPAP qua mũi giúp giảm thiểu tai biến và hạn chế các tác dụng phụ so với các phương pháp xâm lấn Ngoài ra, sử dụng CPAP qua mũi còn giúp giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân phải cần thở máy và giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 trên 32 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 đến 37 tuần cho thấy tỷ lệ thành công của thở NCPAP đạt 56,3% mặc dù đã thất bại trong việc thở oxy và không ghi nhận biến chứng nào Kết quả nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy tỷ lệ thành công của thở CPAP tự tạo là 90%, trong khi thở CPAP của Đức đạt 86% Hiện nay, thở CPAP qua mũi ngày càng được sử dụng phổ biến và đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.
Khi tự thở, áp suất đường thở có xu hướng âm trong thì hít vào do áp suất khí quyển vượt áp suất trong phổi, còn dương trong thì thở ra khi áp suất trong phổi cao hơn khí quyển Áp suất đường thở trở về mức 0 vào cuối thì thở ra, thể hiện rõ trên biểu đồ là đường nằm ngang tại mức 0 Hiểu rõ đặc điểm áp suất này giúp cải thiện quá trình hô hấp và kiểm soát tốt hơn tình trạng hô hấp của bệnh nhân.
Khi sử dụng máy CPAP ở mức áp lực dương 5cmH2O, hệ thống tạo ra áp lực liên tục trên đường thở trong cả quá trình hít vào và thở ra, giúp giữ kín đường thở và ngăn ngáy, giảm tắc nghẽn Áp lực cuối thì thở ra (PEEP) đạt mức dương 5cmH2O, mang lại hiệu quả kiểm soát rối loạn thở trong khi ngủ Đồ thị áp suất đường thở thể hiện mức áp lực nâng lên cao hơn trục hoành, phản ánh việc duy trì áp lực dương liên tục xuyên suốt quá trình thở.
Hình 1: Bệnh nhân tự thở
Hình 2: Thở NCPAP bằng 5cmH2O
1.2.4 Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP
Hệ thống CPAP bao gồm một máy tạo dòng khí ấm và ẩm liên tục để hỗ trợ quá trình thở của bệnh nhân, đồng thời còn có dụng cụ tạo PEEP đặt ở cuối đường thở nhằm duy trì áp lực dương đường thở Các thành phần này được kết nối với bệnh nhân qua các phương pháp như nội khí quản, sonde mũi, cannula mũi hoặc mặt nạ, tùy thuộc vào loại hình CPAP được sử dụng.
Hình 2.2.1 Mô hình hệ thống CPAP kinh điển[21]
Hình 2.2.2 Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste
Bệnh nhân Bình làm ẩm
1.2.5 Các thông số cài đặt trong thở CPAP [9]
Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng độ oxy trong khí thở vào:
- Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho bệnh nhân
Trong hệ thống CPAP kinh điển, mức CPAP được thiết lập dựa trên chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP, giúp duy trì áp lực đường thở phù hợp Đối với hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste, áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng dòng khí qua van, tạo điều kiện tối ưu cho quá trình điều trị Tuy nhiên, trong thực tế, áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố khác nhau, do đó, cần kiểm tra và điều chỉnh áp lực thường xuyên để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Mức CPAP cài đặt được điều chỉnh dựa trên tuổi của bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và phản ứng của người bệnh Thông thường, mức CPAP phù hợp nằm trong khoảng từ 3 đến 10 cmH2O để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu Việc thiết lập đúng mức CPAP đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ hô hấp và cải thiện tình trạng bệnh nhân một cách an toàn và hiệu quả.
Cài đặt nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO₂) dựa trên tỉ lệ trộn giữa khí nén chứa 21% oxy và oxy tinh khiết 100% Việc điều chỉnh hai lưu lượng kế giúp xác định chính xác nồng độ oxy cần cung cấp cho người bệnh Điều này đảm bảo quá trình điều trị diễn ra an toàn và hiệu quả, phù hợp với từng tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
+ Trị số cài đặt: nồng độ FiO2 được điều chỉnh tuỳ theo mức độ suy hô hấp của bệnh nhân và đáp ứng với thở CPAP
Bảng 2 Nồng độ FiO 2 theo lưu lượng oxy và khí nén:
Lưu lượng (Lít/phút) Áp suất (cmH 2 O)
Lưu lượng oxy (lít/phút)
Lưu lượng khí nén (lít/phút)
Hình 2.2.3 Cấu tạo của hệ thống CPAP
Tăng dung tích cặn chức năng (FRC) đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng phổi; tuy nhiên, trong một số bệnh lý, FRC giảm do các phế nang có độ đàn hồi kém bị xẹp Khi các phế nang bị xẹp, sự tưới máu không còn được thông khí đầy đủ, dẫn đến hiện tượng shunt phổi và làm giảm lượng oxy hoá của máu Điều này gây ra tình trạng giảm PaO2 máu, ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng hô hấp và khả năng cung cấp oxy cho cơ thể.
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) tăng dung tích cặn chức năng bằng cách làm tăng diện tích và thời gian tiếp xúc giữa khí phế nang và máu mao mạch, từ đó nâng cao hiệu quả trao đổi khí và cải thiện PaO2 Công dụng của CPAP còn bao gồm làm tăng dung tích cặn chức năng thông qua hai cơ chế chính, giúp cải thiện chức năng hô hấp cho bệnh nhân.
Tăng đường kính phế nang xảy ra khi áp lực tăng từ 0 đến 10cmH2O, cho thấy sự mở rộng tối đa của phế nang trong khoảng này Khi áp lực CPAP vượt quá 10cmH2O, tốc độ tăng của đường kính phế nang bắt đầu giảm dần, phản ánh khả năng giới hạn của quá trình mở rộng phế nang Ở mức áp lực trên 15cmH2O, đường kính phế nang không còn tăng thêm, cho thấy đã đạt đến mức tối đa của quá trình mở rộng phế nang, điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc tối ưu hóa điều trị bằng CPAP cho bệnh nhân.
Tái tạo lại các phế nang bị xẹp: tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mức CPAP dưới 10cmH2O
+ Hiệu quả trên shunt phổi [38]
Trong phổi, sự cân bằng giữa thông khí và tưới máu là điều kiện cần thiết để quá trình oxy hóa máu diễn ra tối ưu Khi tưới máu vượt quá thông khí trong một phế nang, máu rời khỏi phế nang không được oxy hóa đầy đủ, gây ra hiện tượng shunt phổi Sử dụng liệu pháp thở CPAP giúp giãn nở các phế nang bị xẹp và mở lại các phế nang kém thông khí, từ đó giảm shunt trong phổi và cải thiện sự bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu.
+ Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi
CPAP không trực tiếp làm giảm nước trong mạch máu phổi, mà tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển nước từ mô kẽ phổi tới vùng mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi Quá trình tái phân bố nước này giúp cải thiện sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, từ đó nâng cao chức năng phổi và tăng cường oxy hoá máu, có lợi cho cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim.
1.2.7 Chỉ định và chống chỉ định của CPAP
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị với chẩn đoán suy hô hấp cấp
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 4 năm 2015
- Địa điểm: khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả p.q
Trong bài viết, n đề cập đến cỡ mẫu cần thiết để nghiên cứu, trong đó p là tỷ lệ thành công khi thở bằng NCPAP, được xác định là 0,8 theo nghiên cứu của Hứa Thị Thu Hằng, với tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng cũng là 0,8 Ngoài ra, q = 1 - p = 0,2 thể hiện tỷ lệ không thành công, và d là mức độ chính xác mong muốn của nghiên cứu, đặt là 0,07 để đảm bảo độ tin cậy cao trong kết quả.
- Thay vào công thức ta có:
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:
Trẻ sơ sinh non tháng là những bé có tuổi thai từ 28 đến 36 tuần, được xác định dựa trên ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối của mẹ hoặc dựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo thang điểm Ballard khi mẹ không nhớ rõ ngày sinh Việc xác định chính xác tuổi thai giúp đánh giá tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh non tháng một cách chính xác hơn Trẻ sinh non tháng có thể gặp nhiều vấn đề về sức khỏe do chưa phát triển đầy đủ, do đó việc chẩn đoán đúng thời điểm thai kỳ rất quan trọng trong chăm sóc và điều trị Các phương pháp đánh giá tuổi thai như thang điểm Ballard đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng chăm sóc y tế phù hợp cho trẻ sơ sinh non tháng.
+ Cân nặng của trẻ từ 1000 - 2500gram
+ Trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp cấp: dựa vào chỉ số Silverman + Chỉ định thở NCPAP:
Thất bại khi điều trị suy hô hấp cấp bằng thở oxy qua canuyn mũi, bệnh nhân vẫn còn ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non tháng ( > 20 giây)
+ Những trẻ cân nặng khi sinh dưới 1000gram
Bệnh nhi nhập viện trong tình trạng phức tạp, đi kèm nhiều bệnh lý nặng như dị tật bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, chảy máu phổi, xuất huyết não - màng não và tràn khí màng phổi.
Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Các chỉ tiêu về đặc điểm dịch tễ:
- Tuổi thai: trẻ đẻ quá non tháng: 28-32 tuần, non tháng vừa: 33-34 tuần, non tháng: 35 - 36 tuần
- Cân nặng khi đẻ: quá nhẹ cân khi cân dưới 1500 gram, nhẹ cân khi cân dưới 2500 gram
- Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác
- Tuyến chuyển viện: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã
- Thời gian bị bệnh trước khi thở NCPAP: ≤ 24giờ, > 24 giờ
Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng:
- Chẩn đoán SHH cấp theo chỉ số Silverman
Bảng 3 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman Điểm
Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều
Co kéo cơ liên sườn
Lõm trên xương ức Không + ++ Đập cánh mũi Không + ++
Thở rên Không Qua ống nghe
Nghe được bằng tai Nếu tổng số điểm:
< 4 Trẻ không bị suy hô hấp
4 - 5 Trẻ suy hô hấp nhẹ > 5 Trẻ suy hô hấp nặng
Khi suy hô hấp nặng ngoài chỉ số Silverman còn có kèm theo các triệu chứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ
- Nguyên nhân gây suy hô hấp:
+ Bệnh màng trong: do thiếu Surfactant, biểu hiện là thở nhanh, thở co kéo, thở rên, tím tái, chụp X.quang phổi: lưới hạt mờ
Viêm phế quản phổi thường biểu hiện qua các triệu chứng như sốt hoặc hạ thân nhiệt, khò khè, thở nhanh, tím tái và rút lõm lồng ngực Khi nghe phổi, có thể phát hiện các ran ẩm to vừa nhỏ hạt hoặc ran nổ, thường xuất hiện một hoặc hai bên phổi Hình ảnh chụp X-quang cho thấy vùng tăng đậm xung quanh rốn phổi hoặc các nốt mờ rải rác lan toả khắp phổi, giúp xác định chính xác mức độ và phạm vi tổn thương.
+ Cơn ngừng thở: biểu hiện là ngừng thở > 20 giây, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim
- Biểu hiện suy hô hấp trước khi thở NCPAP: rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên, cơn ngừng thở, đùn bọt cua, SpO2
- Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng
+ Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite, bạch cầu + Sinh hoá máu: glucose, protein toàn phần, bilirubin
Phân tích sự thay đổi các yếu tố tại các thời điểm thở NCPAP
Thay đổi dấu hiệu lâm sàng: tần số tim, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2
Áp lực thở NCPAP theo tuổi thai tại các thời điểm thở NCPAP
Nồng độ oxy khí hít vào (FiO2) theo tuổi thai tại các thời điểm
- Phân tích mối liên quan giữa kết quả của thở NCPAP với các yếu tố: + Tuổi thai (tuần)
+ Thời gian bắt đầu thở NCPAP
+ Mức độ suy hô hấp: cơn ngừng thở, thở rên, rút lõm, tím tái
+ Nhịp thở: bình thường là 40-60 lần/phút
+ Tần số tim: bình thường là 140-160 lần/phút
+ Nhiệt độ: < 36 0 5 là hạ thân nhiệt, 36 0 5 - 37 0 4 là bình thường,
- Tiêu chuẩn thành công với NCPAP:
+ Lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim trở lại bình thường, trẻ hồng hào, hết rút lõm lồng ngực và di động ngược chiều ngực - bụng, SpO2 ≥ 92 - 95%
+ Dừng NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ khi thở với FiO2 < 40% và áp lực < 4cmH2O
- Tiêu chuẩn thất bại với NCPAP: Điều trị thất bại với NCPAP khi:
Bệnh nhân thở NCPAP với FiO2 > 60% và áp lực ≥ 10cmH2O mà còn có dấu hiệu:
Ngừng thở dài hoặc cơn ngừng thở > 20s + chậm nhịp tim
Tím tái, tăng rút lõm lồng ngực,
SpO2 < 85% trên 3 lần/1giờ theo dõi liên tục
Các bệnh nhân thất bại với NCPAP được đặt nội khí quản
- Tiêu chuẩn xác định biến chứng [25], [47]:
+ Tràn khí màng phổi: tím tái, khó thở tăng lên, X.quang tim phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi, chọc hút màng phổi ra khí
+ Tràn khí trung thất: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang tim phổi có hình ảnh tràn khí trung thất
Sốc do hậu quả của việc cản trở lưu thông máu tĩnh mạch về tim gây giảm thể tích tâm trương, dẫn đến giảm cung lượng tim Triệu chứng đặc trưng bao gồm bệnh nhân kích thích vật vã, mạch nhanh nhỏ hoặc không bắt được, nổi vân tím trên da và thời gian Refill mao mạch kéo dài trên 2 giây Ngoài ra, có thể kèm theo các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên, phản ánh tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn cấp tính.
+ Tăng áp lực nội sọ
+ Chướng bụng, nôn trớ do hơi vào dạ dày
+ Loét mũi do cố định canuyn
Sơ sinh non tháng có chỉ định thở NCPAP
Thở NCPAP với thông số ban đầu
Nhịp thở >60 lần/phút SpO2 < 90%
Giảm dần FiO2 (10%) và PEEP (1cmH2O) sau mỗi giờ
Tăng dần FiO2 (10%) và PEEP (1cmH2O) sau mỗi giờ
Tím, ngừng thở Nhịp thở > 60 lần/phút SpO2 < 90%
24-48 giờ Đặt nội khí quản Thở máy
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Các chỉ số lâm sàng được thăm khám, đánh giá, theo dõi bởi học viên theo mẫu thống nhất
- Các chỉ số cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm sinh hoá, huyết học tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
+ Chụp X.quang tim phổi: tại khoa X.quang - Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
Pulse Oximeter: để theo dõi SpO2
Tiệt trùng: dây dẫn, bình làm ấm, làm ẩm oxy và bình tạo áp lực bằng viên Presept 2,5g (mỗi viên chứa 50% dichlorocyanurate)
- Chúng tôi áp dụng quy trình thở NCPAP của Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ
- Chuẩn bị trước khi thở NCPAP:
+ Máy CPAP và sonde mũi được tiệt trùng trước khi sử dụng
+ Giải thích cho gia đình bệnh nhân
+ Các bệnh nhân đều có phiếu theo dõi theo mẫu đã được thiết kế để ghi nhận các triệu chứng lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim, tím tái…
+ Đánh giá tuổi thai của trẻ theo bảng đánh giá tuổi thai
+ Dùng Máy Pulse - Oximeter theo dõi SpO2
+ Lấy máu làm xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu
+ Chụp X.quang tim phổi nếu tình trạng trẻ cho phép, cấy máu
- Tiến hành cho thở NCPAP:
+ Áp lực đặt ban đầu áp lực từ 5 - 7cmH2O tuỳ theo tuổi thai của trẻ
+ FiO2 khởi đầu 60% tuỳ tình trạng bệnh nhân sao cho có thể duy trì SpO2 > 92%
Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, tình trạng lâm sàng đang cải thiện và mức độ SpO2 duy trì trong khoảng 90-95%, thì có thể giảm dần FiO2 từng bước 10% sau mỗi giờ nhằm đảm bảo sự ổn định của bệnh nhân Đồng thời, áp lực thở cũng nên giảm dần, mỗi 30 phút đến 1 giờ giảm 1cmH2O để tối ưu hóa quá trình hồi phục và giảm thiểu biến chứng.
+ Nếu bệnh nhân đáp ứng không tốt thì tăng dần FiO2 cứ 10% sau mỗi giờ và tăng dần áp lực cứ 1cmH2O sau mỗi 30 phút đến 1 giờ
- Dừng thở NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ khi thở FiO2 < 40% và áp lực < 4cmH2O
- Các biện pháp điều trị khác:
+ Điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan
+ Kháng sinh chống nhiễm khuẩn
+ Dinh dưỡng qua sonde ăn hoặc qua đường tĩnh mạch
+ Chống xuất huyết, chiếu đèn điều trị vàng da
+ Bệnh nhân trong lô nghiên cứu sẽ được đánh giá ở các thời điểm
Thời điểm ban đầu chỉ định thở NCPAP là khi bệnh nhân mới nhập viện hoặc đang điều trị trong khoa nhưng gặp suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở oxy qua cannula mũi.
+ Thời điểm dừng thở NCPAP: thành công hoặc thất bại với NCPAP tuỳ theo từng bệnh nhân
- Theo thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 18
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Nhận xét: Tỉ lệ trẻ nam cao hơn trẻ nữ (68,6% so với 41,4%)
3.1.2 Đặc điểm theo tuổi thai
- Nhận xét: lứa tuổi gặp nhiều nhất là 28 - 32 tuần chiếm 48,4%
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới
Số 26 bệnh nhân tuần tuổi Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi thai
- Nhận xét: trẻ có cân nặng 1501 - 2500gram chiếm 58,6% lớn hơn nhóm trẻ có cân nặng 1000-1500 gram
3.1.4 Phân bố theo tuyến chuyển viện
- Nhận xét: Tuyến chuyển viện từ Bệnh viện đa khoa trung ương đến 43% và từ tuyến dưới chiếm 57%
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo cân nặng
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo tuyến chuyển viện
BVĐK Trung ương Cần Thơ Tỉnh Huyện
3.1.5 Phân bố theo cách sinh
- Nhận xét: trẻ được đẻ thường chiếm 75,0%, sinh mổ hoặc can thiệp khác chiếm 25%
3.1.6 Phân bố theo tuổi nhập viện
- Nhận xét: trẻ được đẻ thường chiếm 75,0%, nhập viện trước 24 giờ chiếm 95,5%
Biểu đồ 3.5 Phân bố theo cách sinh
Sinh mổ/can thiệp khác
Biểu đồ 3.6 Phân bố theo tuổi nhập viện
Bảng 4 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện
Triệu chứng lâm sàng n Tỉ lệ (%)
Triệu chứng phổ biến nhất là tím chi, gặp ở 100% bệnh nhân, thể hiện rõ tình trạng thiếu oxy Tiếp theo là hiện tượng thở rên với tỷ lệ 55,5%, biểu thị sự khó khăn trong thở Cơn ngưng thở được ghi nhận ở 42,2% trường hợp, là dấu hiệu nhận biết nguy hiểm cần nhanh chóng can thiệp Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm rút lõm lồng ngực, đùn bọt cua và giảm trương lực cơ, đều phản ánh tình trạng suy giảm chức năng hô hấp và thể trạng của bệnh nhân.
3.1.8 Cận lâm sàng theo tuổi thai
Bảng 5 Cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ
Các chỉ số Tuổi thai
- Nhận xét:Các chỉ số đều ở mức bình thường, tuy nhiên lượng protein toàn phần thấp, nhóm trẻ dưới 32 tuần có lượng protein thấp nhất (p < 0,05)
3.1.9 Đặc điểm hình ảnh Xquang
Bảng 6 Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện
Kết quả X.quang N Tỉ lệ
- Nhận xét: Có 116 bệnh nhân được chụp X.quang phổi, kết quả cho thấy hình ảnh viêm phổi + màng trong gặp nhiều nhất chiếm 40,5%, hội chứng màng trong là 38,8%.
Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan
Bảng 7 Thời gian thở NCPAP theo tuổi thai
Trung bình, trẻ thở NCPAP trong 3,6 ± 2,1 ngày Trẻ sinh قبل 32 tuần tuổi có thời gian thở NCPAP trung bình là 4,2 ± 3,6 ngày, cao hơn so với trẻ sinh sau 32 tuần tuổi với trung bình 3,1 ± 1,8 ngày.
3.2.2 Thay đổi tần số tim theo thời điểm điều trị
Bảng 8 Sự thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị Tần số tim Tuổi thai
Tần số tim (lần/phút) ở các thời điểm điều thở
- Nhận xét: Sau 6 giờ điều trị tần số tim ở cả 2 nhóm tuổi thai đều giảm, giảm nhất ở nhóm tuổi dưới 32 tuần, có ý nghĩa thống kê với p 32 tuần tuổi tại các thời điểm thở NCPAP
Bảng 13 Thay đổi FiO2 ở tuổi thai > 32 tuần ở các thời điểm thở NCPAP
- Nhận xét: khi bắt đầu thở NCPAP mức FiO2 60 - 80% chiếm 95,5%, sau 6 giờ điều trị 19,7% chuyển thở với FiO2 40 - 60%, sau 24 giờ 50,0% trẻ thở thành công với mức áp lực dưới 40%
3.2.10 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
- Nhận xét: nhóm trẻ cân nặng trên 1500gram có tỉ lệ thành công cao chiếm 94,7% (71 bệnh nhân) Tuổi thai của trẻ trên 32 tuần có tỉ lệ thành công là
84,8% (56 bệnh nhân) Thời gian bắt đầu thở NCPAP trước 24 giờ thành công chiếm 72,1%(88 bệnh nhân) Cả ba yếu tố đều có liên quan đến kết quả điều trị với p
