ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhõn ủang chạy thận ủịnh kỳ tại khoa thận nhõn tạo bệnh viện ĐKTP Cần Thơ trong khoảng thời gian từ thỏng 09/2014 ủến thỏng 04/2015
Bệnh nhõn bị loại khỏi nghiờn cứu nếu cú một trong cỏc vấn ủề sau:
+ Khụng ủồng ý tham gia nghiờn cứu
+ Khả năng giao tiếp bị hạn chế
+ Đang mắc các bệnh lý cấp tính
+ Mắc các bệnh lý ác tính.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu: nhiều nhất có thể
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
2.2.4.1 Cỏc ủặc ủiểm chung a) Tuổi: ghi nhận tuổi của bệnh nhân theo năm sinh b) Giới: nam hay nữ c) Thời gian chạy thận ủịnh kỳ: hỏi và ghi lại cõu trả lời của bệnh nhõn
2.2.4.2 Cỏc ủặc ủiểm lõm sàng a) Nguyên nhân gây bệnh thận mạn
Chúng tôi chia làm 5 nhóm nguyên nhân bao gồm:
Chúng tôi dựa vào tiền sử của bệnh nhân phân nhóm nguyên nhân (bảng 2.1)
Bảng 2.1 Phân nhóm nguyên nhân gây bệnh dựa vào tiền sử
Nhóm Tiền sử Đỏi thỏo ủường Đỏi thỏo ủường
Tăng huyết áp Tăng huyết áp
Bệnh cầu thận Viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, lupus,…
Nguyờn nhõn khỏc Sỏi thận hai bờn, thận ủa nang,…
Nguyên nhân của tình trạng này chưa rõ, và tiền sử bệnh lý của bệnh nhân không ghi nhận bất kỳ vấn đề nào trước đó Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá dựa trên chiều cao và trọng lượng, trong đó chiều cao được xác định bằng cách dựa vào tư thế đứng tự nhiên, tựa lưng vào tường, với các bộ phận của cơ thể chạm vào tường như mặt sau vai, mông và lưng Trọng lượng của bệnh nhân được thu thập thông qua hỏi trực tiếp, còn trọng lượng đã qua lọc được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Phân loại thể trạng dựa vào chỉ số BMI được thực hiện theo khuyến cáo của WHO để đánh giá chính xác tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Bảng 2.2 Phân loại BMI cho người Châu Á
>27,5 Nguy cơ cao c) Các triệu chứng tiêu hóa
Trong một tuần trở lại ủõy cú gặp phải những triệu chứng sau khụng:
+ Chán ăn: cảm giác không muốn ăn dù là cơm, phở, hủ tiếu, hay bất cứ món gì + Buồn nụn và nụn, ủau thượng vị
+ Tỏo bún: 3 ngày mới ủi tiờu một lần
+ Tiêu chảy: tiêu phân lỏng nước ≥ 3 lần/ngày
+ Cổ chướng: bụng to bố, giảm di ủộng, da bụng căng, rốn phẳng, gừ ủục d) Các triệu chứng thần kinh
- Mất ngủ: khi có một trong ba triệu chứng sau [35]
+ Gặp khú khăn trong việc bắt ủầu giấc ngủ
+ Gặp khó khăn trong việc duy trì giấc ngủ: thức nhiều lần, khó ngủ trở lại + Thức dậy rất sớm vào buổi sáng
- Hội chứng chân không yên: khi thỏa cả 4 tiêu chuẩn sau [19]
+ Cảm giỏc thụi thỳc khú chịu phải cử ủộng hai chõn
+ Xuất hiện hoặc nặng hơn khi chân ở trạng thái bất hoạt
+ Giảm bớt khi cử ủộng
+ Và thường nặng hơn về ủờm e) Biểu hiện da trên bệnh nhân
+ Tăng sắc tố da lan tỏa ở các vùng da tiếp xúc với nắng: tay, chân (hình 2.1A) + Các nốt tăng sắc tố ở lòng bàn tay và bàn chân (hình 2.1B)
Hỡnh 2.1 Tăng sắc tố da ở bệnh nhõn chạy thận ủịnh kỳ
A Tăng sắc tố da lan tỏa ở chi dưới
B Các chấm và nốt tăng sắc tố ở lòng bàn tay
- Ngứa da: ủược xỏc ủịnh khi thỏa một trong hai ủiều kiện sau [52]
+ Cú ớt nhất 3 ủợt ngứa trong thời gian 2 tuần và làm bệnh nhõn khú chịu + Ngứa kéo dài 6 tháng dù không xuất hiện thường xuyên như trên
Hình 2.2 Các vết tích do bệnh nhân ngứa gãi
+ Nhìn: dạng vảy cá, dạng mảng
Hỡnh 2.3 Xơ da ở bệnh nhõn chạy thận ủịnh kỳ
A dạng vảy cá; B dạng mảng
2.2.4.3 Cỏc ủặc ủiểm cận lõm sàng a) Thiếu máu
- Định nghĩa thiếu máu ở bệnh nhân mắc BTM theo KDIGO 2012 [21] + Đối với nam trên 15 tuổi: Hb < 13g/dl
+ Đối với nữ trên 15 tuổi: Hb < 12g/dl
- Phân loại kiểu hình thiếu máu bằng MCV và MCH
+ MCV: ủẳng bào (80-100fl), nhỏ (100fl)
+ MCH: ủẳng sắc (27-32pg), nhược sắc (32pg) b) Liều chạy thận
- Thụng số Kt/V ủược tớnh theo cụng thức
+ UF là lượng dịch ủược rỳt bỏ (lớt)
+ W là trọng lượng sau lọc của bệnh nhân (kg)
+ R là tỷ số giữa urê trước và sau lọc
Phương pháp lấy mẫu máu sau lọc xét nghiệm urê máu theo hướng dẫn KDIGO 2006 yêu cầu thực hiện trước khi giảm tốc độ bơm máu xuống còn 100 ml/phút Sau đó, cần đợi ít nhất 15 giây để đảm bảo mẫu máu ổn định trước khi tiến hành lấy mẫu xét nghiệm.
Nhiều thực tế cho thấy rằng các vấn đề liên quan đến lấy máu sau lọc còn nhiều hạn chế do phương pháp chưa thống nhất tại khoa Việc xem xét kỹ lưỡng các chỉ số trước khi đưa ra kết luận là cần thiết để đảm bảo độ chính xác của nghiên cứu về trị số Kt/V Ngoài ra, nồng độ calci và phosphate máu cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình đánh giá và điều trị bệnh nhân, cần được theo dõi sát sao để đảm bảo hiệu quả và an toàn trong chăm sóc y tế.
- Hiệu chỉnh nồng ủộ calci mỏu toàn phần trong trường hợp albumin mỏu < 40g/l: + Ca hiệu chỉnh (mmol/l) = Ca toàn phần (mmol/l) + 0,02 × (40 – albumin)
Trong kết quả xét nghiệm, đơn vị của calcium và phospho thường là mmol/l Để dễ dàng so sánh với các nghiên cứu khác, chúng ta cần chuyển đổi đơn vị sang mg/dl bằng cách nhân giá trị mmol/l với hệ số phù hợp, trong đó calcium (mg/dl) = calcium (mmol/l) × 4.
+ Phospho (mg/dl) = phospho (mmol/l) × 3,097
2.2.4.4 Đỏnh giỏ kết quả ủiều trị
- Đánh giá liều chạy thận Kt/V theo khuyến cáo của KDIGO 2006 [33]
+ spKt/V tối thiểu cho những BN có RKF dưới 2 ml/phút/1,73 2 da: 1,2
+ spKt/V tối thiểu cho những BN có RKF dưới 2 ml/phút/1,73 2 da: 1,4
+ Đối với những BN có RKF trên 2 ml/phút/1,73 2 da thì spKt/V có thể thấp hơn
- Đỏnh giỏ ủiều trị thiếu mỏu theo khuyến cỏo của KDIGO 2012 [21]
+ Khụng nờn ủể nồng ủộ Hb giảm dưới 9g/dl (2B)
+ Khụng cố tỡnh dựng ESA nõng nồng ủộ Hb lờn trờn 13g/dl (1A)
+ Nờn duy trỡ nồng ủộ Hb trong khoảng 10-11,5g/dl (2C)
- Kiểm soát rối loạn calci - phosphate theo khuyến cáo của K/DOQI 2003 [32] + Giữ nồng ủộ phosphate mỏu trong khoảng 3,5-5,5mg/dl (2C)
+ Giữ nồng ủộ calci mỏu hiệu chỉnh trong khoảng 8,4-9,5mg/dl (2C)
+ Giữ tích số Ca × P dưới 55mg 2 /dl 2 (2C)
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi trực tiếp gặp các bệnh nhân tại các buổi lọc máu để hỏi về triệu chứng, thăm khám lâm sàng và ghi nhận kết quả xét nghiệm trước và sau lọc từ hồ sơ bệnh án của họ Đồng thời, chúng tôi thu thập các thông tin cần thiết vào phiếu dữ liệu (phụ lục 1) nhằm đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin y tế.
2.2.6 Kỹ thuật hạn chế sai số
- Tập huấn kỹ ủiều tra viờn về kỹ năng khỏm và xỏc ủịnh ủặc ủiểm lõm sàng
- Tiến hành lấy số liệu thử trờn 50 ủối tượng trước khi vào nghiờn cứu chớnh thức
- Thụng tin nghiờn cứu ủược kiểm tra lại sau mỗi trường hợp nghiờn cứu
2.2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20, trong đó biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn, hoặc dạng trung vị nếu phân phối không chuẩn Các biến định tính được thể hiện bằng tần số và tỷ lệ Các phương pháp kiểm định thống kê được sử dụng bao gồm kiểm nghiệm chi bình phương và Fisher để so sánh hai tỷ lệ và xác định mối quan hệ giữa các biến định tính, kiểm định Student để so sánh trị số trung bình, và Mann-Whitney để so sánh trị số trung vị Các kiểm định thống kê có ý nghĩa khi giá trị p < 0,05.
- Tuổi: tỷ lệ các nhóm tuổi, trung bình ± SD (hoặc trung vị)
- Giới: tỷ lệ hai giới
- Thời gian chạy thận ủịnh kỳ: giỏ trị trung bỡnh ± SD (hoặc trung vị)
2.2.7.2 Cỏc ủặc ủiểm lõm sàng
- Nguyên nhân gây bệnh: tỷ lệ từng nhóm nguyên nhân
- Thể trạng bệnh nhân: tỷ lệ từng nhóm, trung bình ± SD (hoặc trung vị)
- Triệu chứng tiêu hóa: tỷ lệ từng triệu chứng tiêu hóa
- Biểu hiện da: tỷ lệ từng biểu hiện da
- Rối loạn giấc ngủ: tỷ lệ từng dạng rối loạn giấc ngủ
2.2.7.3 Cỏc ủặc ủiểm cận lõm sàng
- Hemoglobin máu: tỷ lệ từng nhóm Hb, trung bình ± SD
- Trị số Kt/V: tỷ lệ từng nhóm Kt/V, trung bình ± SD
- Calci mỏu: tỷ lệ từng nhúm nồng ủộ, trung bỡnh ± SD
- Phospho mỏu: tỷ lệ từng nhúm nồng ủộ, trung bỡnh ± SD
2.2.7.4 Liờn quan giữa triệu chứng lõm sàng với cỏc ủặc ủiểm khỏc
- Liên quan với nhóm tuổi: sử dụng phép kiểm χ 2 , ghi nhận giá trị p và OR
- Liên quan với tuổi: sử dụng phép kiểm Student (hoặc Mann-Whitney), tính ra p
- Liên quan với giới tính: sử dụng phép kiểm χ 2 , ghi nhận giá trị p và OR
- Liờn quan với thời gian chạy thận ủịnh kỳ: Student (hoặc Mann-Whitney), tớnh p
- Liên quan giữa hai triệu chứng: phép kiểm χ 2 , ghi nhận giá trị p và OR
- Liên quan với Hb: sử dụng phép kiểm Student (hoặc Mann-Whitney), tính ra p
- Liên quan với Kt/V: sử dụng phép kiểm Student (hoặc Mann-Whitney), tính ra p
- Liên quan với calci: sử dụng phép kiểm Student (hoặc Mann-Whitney), tính ra p
- Liên quan với phospho: sử dụng phép kiểm Student (hoặc Mann-Whitney), tính p
2.2.7.5 So sánh với các nghiên cứu khác
- So sánh với tỷ lệ của một nghiên cứu khác: sử dụng phép kiểm χ 2
- So sánh với giá trị trung bình của một nghiên cứu khác: phép kiểm Student
Đạo ủức trong nghiờn cứu
Nghiên cứu được thực hiện dựa trên nguyên tắc tôn trọng quyền tự do và tự nguyện của người tham gia, đảm bảo rõ ràng về nội dung và mục đích của nghiên cứu y học Người bệnh tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện và hiểu rõ các yếu tố liên quan đến nội dung và mục đích của nghiên cứu để đảm bảo quyền lợi và an toàn của họ.
KẾT QUẢ
Đặc ủiểm dõn số nghiờn cứu
Có tổng cộng 142 bệnh nhân phù hợp với tiêu chí chọn mẫu, trong đó tỷ lệ giới tính nam nữ bằng nhau và độ tuổi trung bình là 49,46 ± 14,23 tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, lớn tuổi nhất là 83 tuổi, với hơn 75% còn trong độ tuổi lao động Thời gian chạy thận của các bệnh nhân dao động từ 4 tháng đến 13 năm, và số bệnh nhân chạy thận định kỳ trên 3 năm gần bằng số bệnh nhân chạy dưới 3 năm, phản ánh sự đa dạng về thời gian điều trị lọc thận trong nhóm nghiên cứu.
3.1.1 Đặc ủiểm về giới tớnh
Bảng 3.1 Tỷ lệ giới tính của dân số nghiên cứu
Giới tính Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: tỷ lệ nam nữ là như nhau
3.1.2 Đặc ủiểm về ủộ tuổi
Biểu ủồ 3.1 Tỷ lệ cỏc nhúm tuổi của dõn số nghiờn cứu
Nhận xột: cú sự phõn bố tương ủối ủồng ủều giữa cỏc ủộ tuổi Chiếm tỷ lệ cao nhất là ủộ tuổi 36-45 và thấp nhất là ủộ tuổi 16-25
Bảng 3.2 Đặc ủiểm về ủộ tuổi của dõn số nghiờn cứu Độ tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xột: 2/3 số bệnh nhõn nằm trong ủộ tuổi lao ủộng
3.1.3 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn
Biểu ủồ 3.2 Đặc ủiểm nguyờn nhõn gõy bệnh thận mạn của dõn số nghiờn cứu
Hơn 60% bệnh nhân không ghi nhận yếu tố gợi ý nguyên nhân trong tiền sử bệnh, cho thấy nhiều trường hợp bệnh thận mãn tính xuất phát không rõ nguyên nhân rõ ràng Trước khi mắc bệnh thận mạn, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử các bệnh liên quan như bệnh thận nhỏ mắc do tuổi thọ thỏ, tăng huyết áp hoặc các bệnh lý cầu thận như hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp, lupus ban đỏ hệ thống lần lượt là 14,8%, 13,4% và 8,5% Ngoài ra, có hai trường hợp bệnh nhân có tiền sử sỏi thận không điều trị và một trường hợp mắc bệnh thận nang, cho thấy các yếu tố tiền sử bệnh có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh thận mãn tính.
3.1.4 Thời gian chạy thận nhõn tạo ủịnh kỳ
Gần một nửa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian chạy thận nhân tạo định kỳ từ 3 năm trở lên, cho thấy đa số bệnh nhân duy trì điều trị lâu dài Trong khi đó, khoảng 30% bệnh nhân có thời gian chạy thận dưới 1 năm, chiếm tỷ lệ đáng kể, phản ánh đa dạng trong quá trình điều trị (bảng 3.3)
61,3% Đỏi thỏo ủường Tăng huyết áp Bệnh cầu thận Khác
Tăng sắc tố da lan tỏa
Bảng 3.3 Thời gian chạy thận ủịnh kỳ
Thời gian (năm) Số lượng Tỷ lệ (%)
Đặc ủiểm lõm sàng
Bảng 3.4 Đặc ủiểm thể trạng
Phân loại BMI Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Thể trạng trung bình chiếm ưu thế Gần 1/4 số bệnh nhân bị thiếu cân 3.2.2 Biểu hiện da
Biểu ủồ 3.3 Tỷ lệ cỏc biểu hiện da
Bảng 3.5 Tỷ lệ các biểu hiện da
Nhóm Số lượng Tỷ lệ (%) Ít nhất 1 biểu hiện 118 83,1
Không có biểu hiện nào 24 16,9
Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất một biểu hiện về da, trong đó ngứa và xơ da là những triệu chứng phổ biến nhất với tỷ lệ lần lượt là 57,7% và 46,5% Ngoài ra, tăng sắc tố da lan tỏa cũng xuất hiện ở khoảng 24,6% số bệnh nhân, cho thấy các biểu hiện da là dấu hiệu chính giúp nhận diện và chẩn đoán các bệnh này.
3.2.2.1 Liờn quan giữa xơ da và cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng
Bảng 3.6 Liờn quan giữa xơ da và cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng Đặc ủiểm Xơ da
Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ hemoglobin (Hb) giữa các nhóm có và không có xơ da (p=0,005) Cụ thể, nhóm bị xơ da có nồng độ Hb thấp hơn so với nhóm không xơ da, với sự chênh lệch trung bình là 0,88 g/dL và khoảng tin cậy 95% từ 0,28 đến 1,49 Không ghi nhận mối liên quan rõ ràng giữa xơ da và các đặc điểm về tuổi, giới, thời gian chạy thận định kỳ, BMI, cũng như các chỉ số liên quan đến việc chuyển hoá khoáng như nồng độ albumin, calci và phosphat trong máu bệnh nhân.
3.2.2.2 Liờn quan giữa ngứa da và cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng
Không có sự liên quan rõ ràng giữa các triệu chứng ngứa và các yếu tố như tuổi, giới tính, thời gian chạy thận nhân tạo định kỳ, thể trạng bệnh nhân, nồng độ Hb, albumin, calci và phospho máu (bảng 3.7)
Bảng 3.7 Liờn quan giữa ngứa da và cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng Đặc ủiểm Ngứa da
Bảng 3.8 Tỷ lệ các triệu chứng tiêu hóa
Nhóm Số lượng Tỷ lệ (%) Ít nhất 1 triệu chứng 81 57,0
Bảng 3.9 Tỷ lệ cụ thể các triệu chứng tiêu hóa
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Buồn nôn 16 11,3 Đau thượng vị 48 33,8
Theo nghiên cứu, có tới 57% bệnh nhân xuất hiện ít nhất một triệu chứng tiêu hóa, trong đó phổ biến nhất là chán ăn (36,6%) và đau thượng vị (33,8%) Các triệu chứng khác như buồn nôn, táo bón và tiêu chảy lần lượt chiếm tỷ lệ 11,3%, 11,3% và 8,5% Đặc biệt, khảo sát ghi nhận 9 trường hợp (6,3%) bệnh nhân bị cổ chướng, cho thấy sự đa dạng trong các triệu chứng tiêu hóa ở bệnh nhân.
3.2.3.1 Liờn quan giữa chỏn ăn với cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng
Bảng 3.10 Liờn quan giữa chỏn ăn với cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng Đặc ủiểm Chỏn ăn
Chứng chướng ăn liên quan đến tuổi, giới tính và nồng độ albumin trong mẫu máu bệnh nhân Nhóm chướng ăn có tuổi trung bình cao hơn so với nhóm không chướng ăn, với ý nghĩa thống kê (p=0,003) Tỷ lệ chán ăn ở nữ giới cao hơn nam giới và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,002, OR=3,09) Nồng độ albumin trong máu của nhóm chướng ăn thấp hơn so với nhóm không chướng ăn, và sự khác biệt này cũng đạt ý nghĩa thống kê (p=0,002).
3.2.3.2 Liờn quan giữa buồn nụn với cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng Bảng 3.11 Liờn quan giữa buồn nụn với cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng Đặc ủiểm Buồn nụn và nụn
Triệu chứng buồn nôn và nôn có liên quan tới giới tính, xuất hiện nhiều hơn ở phụ nữ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,034) Tuy nhiên, không có mối liên hệ đáng kể giữa các triệu chứng này với các yếu tố khác đã được khảo sát.
3.2.3.3 Liờn quan giữa ủau thượng vị với cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng Bảng 3.12 Liờn quan giữa ủau thượng vị với cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng Đặc ủiểm Đau thượng vị
Không có sự liên quan giữa triệu chứng đau thượng vị và các phần trên của bụng Ngoài ra, không có mối liên hệ nào giữa tổn thương bùn với các điểm lõm sàng và cận lõm sàng.
Bảng 3.13 Liờn quan giữa tỏo bún với cỏc ủặc ủiểm lõm sàng, cận lõm sàng Đặc ủiểm Tỏo bún
Triệu chứng táo bón có liên quan đến tuổi của bệnh nhân, với nhóm bị táo bón có độ tuổi trung bình cao hơn so với nhóm không mắc bệnh, điều này được xác nhận bởi sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
