1983 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vết thương thấu bụng tại bv đa khoa trung ương cần thơ và bv đa khoa tp cần thơ

Tuy nhiên trong một số trường hợp như vết thương ngực - bụng, vết thương vùng chậu hông hay vùng lưng thì việc thăm dò này rất ít giá trị hoặc không thực hiện được, do đó việc chẩn đoán

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN MINH KHUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Cần Thơ - 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN MINH KHUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học BSCKII NGUYỄN MINH NGHIÊM

Cần Thơ - 2015

- Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Phòng Công tác Sinh viên trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, các bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý Khoa Ngoại Tổng quát và Khoa Gây mê Hồi sức của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện

- Các thầy trong bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã động viên giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

- Bs.CKII Nguyễn Minh Nghiêm người trực tiếp hướng dẫn, động viên, giúp

đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến gia đình và bạn

bè, những người đã động viên, giúp đỡ tôi suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Bằng tất cả tấm lòng xin chân thành cảm ơn !

Nguyễn Minh Khuyến

sàng và đánh giá kết quả điều trị vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ trong thời gian từ tháng 5/2014 - 5/2015

Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Khuyến

BN Bệnh nhân CLS Cận lâm sàng CLVT Cắt lớp vi tính CTCH Chấn thương chỉnh hình CTM Công thức máu

CTSN Chấn thương sọ não

ĐT Đại tràng HMT Hậu môn tạm LĐTD Lao động tự do MNL Mạc nối lớn NSOB Nội soi ổ bụng ODL Ống dẫn lưu

P Phải PTNS Phẫu thuật nội soi

T Trái

TT Trực tràng TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt VTĐT Vết thương đại tràng VTTB Vết thương thấu bụng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương thấu bụng được định nghĩa là những vết thương gây thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài [6], [9] Loại thương tích này khá phổ biến trong thời chiến cũng như trong thời bình Nguyên nhân gây

ra vết thương thấu bụng thường do bạch khí hoặc hỏa khí [12] Ngày nay cùng với

sự gia tăng của tình trạng bạo lực, tai nạn giao thông, tai nạn lao động thì số bệnh nhân bị vết thương thấu bụng còn khá nhiều, với những thương tổn đa dạng, nặng

và phức tạp Tạng bị tổn thương thường gặp nhất là ruột non, kế đến là gan, lách và sau cùng là đại tràng, cơ hoành và dạ dày [10]

Trong chẩn đoán vết thương thấu bụng, ngoài việc thăm khám phát hiện các dấu hiệu thành bụng thì thăm dò tại chỗ vết thương là động tác quyết định để xác định vết thương có thấu bụng hay không Tuy nhiên trong một số trường hợp như vết thương ngực - bụng, vết thương vùng chậu hông hay vùng lưng thì việc thăm dò này rất ít giá trị hoặc không thực hiện được, do đó việc chẩn đoán vết thương thấu bụng nhiều khi còn gặp khó khăn dẫn đến xử trí chậm hoặc bỏ sót tổn thương Khắc phục khó khăn đó, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chọc rửa ổ bụng [18], [21], đặc biệt là nội soi ổ bụng đã và đang là các biện pháp thăm dò hỗ trợ hiệu quả trong việc chẩn đoán

Việc định hướng trước các tổn thương do vết thương thấu bụng gây ra để có thái độ xử trí đúng đòi hỏi phải thăm khám bệnh tỉ mỷ, nghiên cứu tác nhân gây tổn thương, kết hợp với các kỹ thuật cận lâm sàng thích hợp [12], [13] Các tổn thương

do vết thương thấu bụng rất đa dạng, có khi nhẹ chỉ thủng phúc mạc đơn thuần hay rách thanh mạc ruột, rách mạc treo , nhưng trong một số trường hợp lại rất nặng và phức tạp làm cho việc xử trí gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao [12] Vết thương ngực - bụng cũng rất thường gặp đối với vết thương vùng ngực thấp [13] với bệnh cảnh lâm sàng phối hợp nhiều khi rầm rộ (suy hô hấp, hôn mê, sốc mất máu) làm thầy thuốc chú ý mà làm lu mờ các triệu chứng vùng bụng, nên

dễ dẫn đến bỏ sót tổn thương hay chẩn đoán muộn

Ngày nay, y học phát triển việc ứng dụng nhiều kĩ thuật có giá trị trong chẩn đoán và điều trị đạt hiệu quả cao Đặc biệt là phẫu thuật nội soi là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiện đại [3] Với đường vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ nhỏ đặt trocar người ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để

có thể quan sát rõ các tạng và thực hiện các phẫu thuật Ngoài mục đích chẩn đoán, phát hiện liệt kê tổn thương, phẫu thuật nội soi còn cho thấy có thể điều trị, hỗ trợ điều trị các tổn thương trong vết thương thấu bụng [3], [21]

Để thấy tình hình tổng quát về vết thương thấu bụng cũng như đánh giá kết quả điều trị ban đầu của vết thương thấu bụng, nay chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2014 - 2015” với 2 mục tiêu cụ thể sau

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SỰ PHÂN CHIA Ổ BỤNG VÀ CÁC TẠNG TƯƠNG ỨNG

Ổ bụng được chia làm 9 khu bởi các đường [5]:

- 2 đường thẳng đứng đi qua điểm giữa bờ sườn và điểm giữa nếp lằn bẹn

- 1 đường nối đầu trước xương sườn X hai bên

- 1 đường nối 2 gai chậu trước trên

1.1.1 Vùng thượng vị

Tương ứng trong ổ bụng, gồm gan (T), dạ dày, đại tràng ngang, tụy

Trong đó dạ dày, đại tràng ngang là tạng di động, tụy là tạng nằm sau phúc mạc [5] Vết thương bụng vùng này dễ tổn thương dạ dày, gan (T) [9]

1.1.2 Vùng hạ sườn phải

Tương ứng trong ổ bụng có gan (P), túi mật, đường mật, tá tràng, đại tràng góc gan Trong đó gan núp dưới cơ hoành phải do đó vết thương vùng đáy ngực phải dễ tổn thương gan [14] Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là tạng cố định, vết thương vùng tương ứng dễ gây tổn thương các tạng này [10]

1.1.3 Vùng hạ sườn trái

Tương ứng trong ổ bụng có lách, đại tràng góc lách Lách là tạng nằm ở sâu, núp dưới cơ hoành (T), nên vết thương vùng đáy ngực trái cũng có thể gây tổn thương lách [17]

là tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng (P) dính vào thành bụng sau bởi mạc Toldt [5]

do vậy vết thương vùng này có thể tổn thương các tạng trên (mặc dù không thủng phúc mạc thành)

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

1.2.1 Vết thương thủng phúc mạc

Đây là vết thương gây tổn thương phúc mạc thành làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài [6], [17]

1.2.1.1 Vết thương thủng phúc mạc đơn thuần

Đó là những vết thương gây tổn thương tất cả các lớp của thành bụng, thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài và không có tổn thương nội tạng [6] Qua vết thương có thể tạng lòi ra, trong đó mạc nối lớn và ruột non hay bị lòi ra nhất Trong một số trường hợp vết thương do đạn xuyên nhưng không gây tổn thương nội tạng đó là những viên đạn khi xuyên qua thành bụng thì đã hết năng lượng và rơi vào ổ bụng

Khẳng định là vết thương không gây tổn thương nội tạng rất khó, đòi hỏi thăm

dò chẩn đoán cẩn thận

1.2.1.2 Vết thương thủng phúc mạc có tổn thương nội tạng

Tùy theo từng nguyên nhân, tổn thương có thể ở một hay nhiều cơ quan, các tổn thương nội tạng được chia ra: ở 1 cơ quan chiếm 18,3%, ở nhiều cơ quan chiếm 61,5% Theo từng cơ quan thì ruột non bị tổn thương chiếm 28,5%, đại tràng chiếm 26,8%, gan 27,7%, dạ dày 7%, thận 18%, lách 12%, và các cơ quan khác ít gặp [24]

* Tổn thương tạng đặc:

- Gan: tổn thương ở gan có thể là đường cắt, đường rách, chỗ vỡ [13] Tổn thương có thể gọn, có thể dập nát gây chảy máu nhiều, nhưng có khi chỉ thấy một lỗ đạn, đi vào và đạn mắc ở đó Hậu quả của tổn thương gan là chảy máu và chảy mật gây viêm phúc mạc [12]

- Lách: tổn thương lách do vết thương thấu bụng có khi là đường vỡ gọn, có khi phức tạp hoặc tổn thương cuống lách [6], [13] Hậu quả gây chảy máu nặng cần được xử trí sớm bằng phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt bỏ lách tùy theo tổn thương

- Thận: vết thương thận do bạch khí thường gọn, gây máu tụ quanh thận, có khi thủng phúc mạc gây chảy máu vào ổ bụng [13]

- Tụy: thường có khối máu tụ ở vùng tụy Khi tụy vỡ dịch tụy có thể chảy vào ổ bụng, có khi đứt ống tụy chính [6] Thương tổn nặng nề ở tuyến tụy làm xấu đi tiên lượng để lại nhiều biến chứng, di chứng như áp xe tụy, nang giả tụy, rò tụy…[13]

- Mạc treo: tổn thương mạc treo là một khối máu tụ hay chảy máu [16], do đó đoạn ruột tương ứng sẽ bị ảnh hưởng tùy theo tổn thương ở mạc treo nhiều hay ít

* Tổn thương tạng rỗng: thường hay gặp hơn tạng đặc mà tổn thương nhiều hay ít

chỉ chẩn đoán được bằng phẫu thuật, bắt buộc phải thăm dò toàn bộ mới không bỏ sót tổn thương

- Dạ dày: những vết thương ở vùng trên rốn, hạ sườn (T) thường gây vết thương dạ dày, vết thương dạ dày sẽ nhẹ hơn nếu lúc tổn thương dạ dày rỗng Dạ dày có thể bị thủng một mặt hoặc cả mặt trước lẫn mặt sau [13] Do vậy khi mổ phải thăm dò cả hai mặt, bằng cách mở mạc nối lớn để vào hậu cung mạc nối [12]

- Ruột non: là tạng dễ bị tổn thương nhất [2], [11] vì nó cuộn nhiều vòng ở vùng rốn, hạ vị và hố chậu Tổn thương có thể là lỗ thủng nhỏ, nhưng có thể rách rộng theo chiều dọc hay chiều ngang, có khi cắt đứt hoàn toàn khẩu kính ruột non Tổn thương ruột non thường kèm theo tổn thương mạc treo [13]

- Đại tràng: do đại tràng chứa phân, nên thương tổn thường là nặng các mép rách thấm máu nhiều, nên dễ hoại tử [4], [15] Vết thương đại tràng có thể ở trong ổ bụng, có thể ở ngoài ổ bụng nhưng cả hai đều nguy hiểm vì sẽ gây ra viêm phúc mạc

hay viêm khoang tế bào sau phúc mạc Các vết thương đại tràng ít gây chảy máu nhưng làm nhiễm trùng nặng [23]

- Trực tràng: tổn thương phần trực tràng ngoài ổ bụng thường do trâu bò húc, cọc đâm, hoặc ngã cầu ao [4] Những tổn thương ở trực tràng cũng thường kèm theo nhiễm trùng nặng

- Bàng quang: vết thương bàng quang trong phúc mạc gây viêm phúc mạc nước tiểu, vết thương bàng quang ngoài phúc mạc gây viêm lan tỏa nước tiểu khoang Retzius [13]

1.2.1.3 Vết thương ngực - bụng

Nếu tác nhân vào bụng bằng đường ngực, những cơ quan hay bị tổn thương

là gan, lách, dạ dày, cơ hoành Những vết thương ở lồng ngực gây tổn thương ổ bụng là những vết thương ở thấp từ khoang liên sườn IV trở xuống, còn những vết thương ở lồng ngực từ khoang liên sườn IV trở lên có thể chỉ gây tổn thương ở lồng ngực [17]

1.2.2 Vết thương bụng - chậu hông

Tổn thương từ phía bụng xuyên qua chậu hông ra phía sau nên ngoài tổn thương nội tạng còn có thể gây tổn thương mạch máu, thần kinh vùng chậu [17]

1.3 CHẨN ĐOÁN VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

Để chẩn đoán VTTB cần tiến hành:

*Khai thác bệnh sử để xác định một số yếu tố:

- Thời gian bị tai nạn

- Tác nhân: do bạch khí, hay hỏa khí,…

- Hướng của tác nhân

*Khám lâm sàng:

- Xác định vị trí, số lượng, kích thước của vết thương

- Xác định có hội chứng xuất huyết nội hay viêm phúc mạc:

+ Dấu hiệu xuất huyết nội: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, kẹp, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, khát không giảm, bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp [6],[13] Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng, đau chói

Khi có dấu hiệu xuất huyết nội là có tổn thương nội tạng: gan, lách, mạc treo, tụy, thận gây chảy máu ổ bụng do vậy cần hồi sức và mổ cấp cứu [12]

+ Dấu hiệu viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng [13], [17] bệnh nhân đau lan tỏa khắp ổ bụng, sốt, bí trung đại tiện, có thể thấy co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc

Tổn thương tạng đặc phối hợp với tổn thương tạng rỗng thì bệnh nhân vừa có dấu hiệu xuất huyết nội vừa có dấu hiệu viêm phúc mạc [6]

* Thăm dò cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu, đông cầm máu,…

- Xquang không chuẩn bị: phát hiện hơi tự do trong ổ bụng hay viền hơi quanh thận bên (P) gợi ý tổn thương tạng rỗng [13] Hình ảnh vòm hoành (T) nâng cao, mờ vùng dưới hoành, góc đại tràng hạ thấp, bóng dạ dày bị đẩy lệch vào trong gợi ý vỡ lách [13] Xquang ngực thẳng có thể phát hiện tràn máu hay tràn khí màng phổi [12] Hình ảnh dị vật như dao, vật sắc nhọn, mảnh đạn

- Siêu âm bụng: là phương pháp thăm dò có giá trị, nhanh, tiện lợi, có thể thực hiện tại giường bệnh và tiến hành nhiều lần trên bệnh nhân [12], [13] Siêu âm có thể phát hiện có dịch ở túi cùng Douglas, khoang Morrison, khoang lách thận Ngoài

ra siêu âm còn có thể phát hiện được tạng bị tổn thương, vị trí và kích thước đường vỡ của tạng tổn thương [13], [36], [39]

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp CLVT ổ bụng tránh được những điểm yếu của siêu âm là không bị cản trở bởi hơi, không bị cản trở bởi các tổn thương ở thành bụng, thăm dò các tạng ở sâu, sau phúc mạc, hình ảnh rõ nét hơn, bao quát hơn, trung thực khách quan hơn Nếu tiêm thuốc cản quang có thể đánh giá được mức độ ngấm thuốc của tạng, hình ảnh thoát thuốc Chủ yếu thăm dò ở đối tượng có huyết động ổn định và là đối tượng điều trị bảo tồn, trên bệnh nhân mà thăm khám lâm sàng còn nghi ngờ hay kết quả thăm khám không phù hợp (CTSN, liệt tứ chi) [13], [29], [35] Chụp CLVT

có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ, có nghĩa là độ nhạy cao hơn siêu âm [39]

- Chọc dò ổ bụng gọi là dương tính khi hút ra máu không đông, dịch ruột, dịch

có lẫn mật… nhưng chọc dò âm tính không loại trừ một thương tổn trong ổ bụng Phương pháp này dương tính trong khoảng 80% các trường hợp [13], [18]

- Chọc rửa ổ bụng: đã từng là một trong những phương tiện chẩn đoán có hiệu quả trong VTTB vì có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao [13] Chọc rửa

ổ bụng gọi là dương tính khi rút ra được hơn 10ml dịch đỏ tươi hoặc hồng cầu > 100.000 tế bào/ml, bạch cầu > 500 tế bào/ml và amylase có nồng độ trên 175 UI/ml Phương pháp này có giá trị trong khoảng 95% trường hợp

- Soi ổ bụng chẩn đoán có thể quan sát tốt gan, cơ hoành, thành bụng…có thể giúp phát hiện thương tổn [13], [18], [21] Tuy nhiên khả năng còn hạn chế do đòi hỏi phải gây mê và khó triển khai ở bệnh nhân đa thương

* Khám xác định các tổn thương phối hợp: vỡ xương chậu, chấn thương ngực,

chấn thương sọ não, gãy xương chi để từ đó có thái độ xử trí thích hợp

1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

1.4.1 Trước mổ

- Cho kháng sinh chống nhiễm trùng

- Tiêm huyết thanh kháng uốn ván

- Nếu bệnh nhân trong tình trạng sốc mất máu cần hồi sức tích cực bằng cách truyền máu hoặc chế phẩm thay thế máu và phẫu thuật cấp cứu giải quyết thương tổn [12]

- Đặt ống thông tiểu để theo dõi và hướng dẫn công tác hồi sức

- Đặt sonde dạ dày để giảm nguy cơ hít phải dịch tiêu hóa trong khi gây mê

1.4.2 Phẫu thuật

1.4.2.1 Phẫu thuật nội soi

* Nội soi ổ bụng ổ bụng chẩn đoán: trong vòng hơn mười năm trở lại đây,

phương pháp NSOB đã bước đầu được áp dụng trong thám sát và điều trị VTTB, đặc biệt đối với vết thương do bạch khí [12] NSOB được chỉ định trên những bệnh nhân

có huyết động ổn định, không có biểu hiện của tình trạng viêm phúc mạc và cũng không có bất thường nào gợi ý đến một thương tổn tạng đối với các phương tiện

chẩn đoán hình ảnh Phương pháp này cho phép:

- Xác định tính chất thấu bụng của một vết thương với độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100%, đặc biệt đối với các vết thương ngực - bụng hay vùng hông lưng

- Xác định tốt tổn thương của các tạng, đặc biệt đối với gan, lách, cơ hoành; tuy nhiên kém đặc hiệu hơn đối với tạng rỗng

- Xử trí ngoại khoa một số thương tổn tạng

- Tránh được mở bụng không cần thiết, mở bụng trắng

* Ưu điểm của PTNS

- Can thiệp tối thiểu do chỉ có các lỗ trocar nhỏ thay thế cho một vết mổ bụng dài Bệnh nhân ít đau, diễn biến hậu phẫu thuận lợi [13]

- Khả năng phóng đại của ống kính và camera cho phép quan sát được tổn thương rõ hơn

- Quan sát được những vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp khi mổ mở như: vòm hoành gan, hố lách, tiểu khung đặc biệt ưu điểm hơn ở những bệnh nhân béo

- Ít gây sang chấn, giảm nguy cơ tắc ruột, dính ruột sau mổ

- Sớm phục hồi lưu thông ruột

- Sẹo mổ nhỏ, đảm bảo tính thẩm mỹ [21]

* Những hạn chế của PTNS

- Có các biến chứng của gây mê: ngừng thở, suy hô hấp, ngừng tim

- Nguy cơ cao ở những BN suy tim nặng, suy hô hấp nặng, hôn mê sâu

- Có các biến chứng do bơm CO2: giảm lưu lượng tuần hoàn, tăng áp lực đường thở, tăng áp lực nội sọ, tắc mạch [3]

- Gây sang chấn tạng khác khi chọc trocar, thăm dò, phẫu thuật

- Không trực tiếp sờ nắn tổn thương bằng tay nên khó đánh giá các tổn thương kín đáo

- Thao tác chỉ thông qua camera, dụng cụ nên khó thực hiện các động tác khó như phẫu thuật kinh điển, thời gian mổ kéo dài nếu không thành thạo kỹ thuật

- Đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền là một dàn máy nội soi đồng bộ kèm các dụng cụ

mổ nội soi đi kèm [3] Vì vậy chi phí cho PTNS cũng cao

- Đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo và thành thạo PTNS

* Các trường hợp VTTB không có chỉ định can thiệp PTNS:

- Vết thương rộng, lòi tạng lớn

- Bệnh nhân có dấu hiệu mất máu cấp đe doạ tính mạng

- Có bệnh phối hợp không cho phép bơm khí ổ bụng

- Bệnh nhân có mổ bụng cũ nhiều lần hay tiền sử mổ do viêm phúc mạc (chống chỉ định tương đối) [3]

* Kiểm tra ổ bụng qua nội soi: cần thiết phải kiểm tra liệt kê tổn thương, đánh giá tổn thương một cách hệ thống giống như một trường hợp mở bụng

- Dịch ổ bụng: quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất của dịch ổ bụng

Số lượng dịch là một thông số có giá trị, khi dịch máu nhiều có nghĩa là thương tổn lớn, cần nhanh chóng xác định mức độ thương tổn tương xứng Xác định được số lượng dịch ổ bụng bằng cách hút hết dịch và đo số lượng ở bình hút trước khi rửa ổ bụng Vị trí máu cục, giả mạc tập trung là một gợi ý tìm tổn thương tương ứng

- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: cần đánh giá tầng trên mạc treo đại tràng ngang trước vì gan, lách nằm ở khu vực này BN được đặt tư thế đầu cao, nghiêng trái để thăm dò các thương tổn ở gan, nghiêng phải để thăm dò cho lách Nâng thùy gan trái để kiểm tra dạ dày, mở mạc nối nhỏ (nếu cần) để quan sát hậu cung mạc nối Nếu thấy có máu tụ trong hậu cung mạc nối, tụy to thì mở hậu cung mạc nối qua MNL đưa ống soi vào quan sát được hết thân, đuôi tụy

- Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: kiểm tra đại tràng ngang, đoạn đầu của ruột non Quay ống soi xuống dưới quan sát dọc 2 rãnh ĐT, thông thường dịch ổ bụng tập trung nhiều ở vị trí này, hút dịch đánh giá được đại tràng lên và đại tràng xuống, sigma Để BN ở tư thế đầu thấp, kiểm tra ruột non từ góc hồi manh tràng trở lên bằng cách chuyền dần các quai ruột giữa 2 kẹp không sang chấn Dễ dàng phát hiện tổn thương ruột non và mạc treo vì vùng có tổn thương luôn phù nề, tụ máu, niêm mạc ruột xòe ra nếu bị vỡ ruột Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ở nữ) Sau khi thăm dò quan sát hết ổ bụng có thể đưa ra được kết luận về các cơ quan bị tổn thương, mức độ tổn thương và có cần mở bụng không hay

BN trước, bảo tồn chức năng tạng sau

- Gan: hơn một nữa vết thương gan đã tự cầm máu vào thời điểm mổ [7], các

trường hợp còn lại được xử trí:

+ Khâu vết thương gan với chỉ tan

+ Cầm máu trực tiếp trong nhu mô gan bằng cách kẹp cột các mạch máu và đường mật bị rách [12] Trường hợp thương tổn nặng nề, máu chảy ồ ạt có thể kẹp cuống gan cầm máu; hoặc chèn gạc tạm và mổ lại vào 2 - 3 ngày sau

Cần đặt dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar ở hạ sườn để theo dõi chảy máu sau mổ

- Lách: cắt lách nếu tổn thương dập nát sâu hoặc tổn thương cuống lách Nếu

tổn thương cho phép có thể cắt lách bán phần, hoặc khâu lách bảo tồn

- Tụy: vết thương tụy tuy hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong còn khá cao đến 25%

[8], [12] với nhiều biến chứng, di chứng áp xe, rò dịch tụy, nang giả tụy Nguyên tắc xử trí bao gồm kiểm soát máu chảy, cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu tốt ổ tụy và giữ lại càng nhiều càng tốt phần nào mô tụy

- Ruột non: cần thám sát kỹ lưỡng để tránh bỏ sót tổn thương, nhất là ở vị trí

bờ mạc treo trong Rách thanh mạc nhỏ, vết thương ruột non nhỏ…có thể khâu được qua nội soi Nguyên tắc khâu như mổ mở: làm sạch chỗ vỡ, khâu theo chiều ngang, khâu 2 lớp [12] Rách thanh mạc rộng, vết thương đứt đôi ruột non, nhiều chỗ, rách mạc treo nếu cần cắt đoạn ruột thì mở rộng lỗ trocar hoặc mở bụng nhỏ đưa ruột ra ngoài để khâu, cắt nối Nếu tổn thương lớn, viêm phúc mạc muộn nên

mở bụng để xử trí

- Dạ dày: cần kiểm tra kỹ tránh bỏ sót thương tổn ở mặt sau dạ dày Thủng dạ dày

hầu hết được xử trí tốt bằng cách cắt lọc và khâu lại đường rách [12]

- Tá tràng: tỷ lệ tử vong cao khoảng 25%, do bỏ sót tổn thương hoặc do chẩn

đoán muộn và xử trí không hợp lý [12] Xử trí vết thương tá tràng rất phức tạp phụ thuộc vào vị trí vết thương trên hay dưới cơ vòng Oddi Các biện pháp xử trí có thể là:

+ Khâu lại chỗ vỡ thường có thể thực hiện trong đa số trường hợp 80 - 85% + Nếu thương tổn phức tạp, ở vị trí dưới cơ vòng Oddi và không thể khâu đơn thuần một cách an toàn thì có thể khâu kèm với đắp kèm một quai hỗng tràng lên chỗ vỡ, hoặc đóng bít đầu dưới và nối đầu trên với một quai hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y, nặng hơn có thể cắt bỏ khối tá tụy [12]

Yếu tố rất quan trọng, đảm bảo cho sự thành công của phẫu thuật là dịch tá tràng được dẫn lưu tốt Do đó cần đặt một ống thông vào lòng tá tràng hoặc qua lỗ mở thông dạ dày hoặc đặt ngược dòng qua lỗ mở thông hỗng tràng, và được hút liên tục nhiều ngày sau

mổ [12], [20]

- Vết thương bàng quang: khâu vết thương bàng quang trong phúc mạc 2 lớp

bằng chỉ tiêu Lưu sonde niệu đạo bàng quang 1 tuần, không cần mở thông bàng quang

- Đại tràng – trực tràng:

Trước đây hầu hết VTĐT đều được xử trí bằng biện pháp chuyển lưu tạm thời dòng phân và hậu môn tạm sẽ được đóng lại sau bởi vì nguy cơ nhiễm trùng, bục,

xì, rò chỗ khâu rất cao [12]

Ngày nay, nhờ được mổ sớm và sử dụng kháng sinh rộng rãi và phối hợp chống

vi khuẩn kỵ khí nên VTĐT được xử trí như sau [4], [13], [23]:

+ Khâu lỗ thủng kì đầu đối với vết thương do bạch khí với điều kiện sau: mổ sớm trong 6 giờ đầu, không phải truyền nhiều máu, không có tình trạng sốc, tổn thương tương đối sạch, ít mô dập nát, đại tràng không chứ nhiều phân và không tổn thương mạch máu nuôi

+ Cắt nữa ĐT (P) nếu nhiều lỗ thủng khu trú hoặc đoạn đại tràng lên bị giập nát nhiều Có thể nối ngay kỳ đầu nếu vết thương do dao đâm, ổ bụng sạch và

không có tổn thương đi kèm; ngược lại tốt nhất nên đưa hai đầu ra ngoài làm HMT

+ Cắt đoạn ĐT (T) kèm đưa hai đầu ra ngoài làm HMT hoặc đóng bít đầu dưới và đưa đầu trên ra ngoài Khâu kỳ đầu hoặc cắt nối ngay hiếm khi thực hiện trong cấp cứu do đoạn ĐT chứa nhiều phân cứng và vi trùng, hệ mạch máu nuôi kém phong phú

+ Vết thương ĐT ngang có thể hoặc được khâu kỳ đầu hoặc đưa ra ngoài làm HMT kiểu quai hoặc khâu nối kỳ đầu và được đưa ra ngoài nhưng không mở làm HMT mà sẽ được đưa vào ổ bụng sau đó nếu không xì, rò

Đối với vết thương trực tràng, thái độ xử trí tùy thuộc vào vị trí của thương tổn:

+ Khâu lại vết thương và làm HMT kiểu nòng súng ở ĐT sigma nếu thủng trực tràng trong phúc mạc

+ Cắt lọc vết thương tầng sinh môn, dẫn lưu trước xương cùng và làm HMT kiểu nòng súng ở ĐT sigma nếu tổn thương ở TT ngoài phúc mạc; vết thương được khâu lại qua ngã dưới hoặc không khâu Lòng TT nên được tưới rửa bằng Povidon -iodine để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng

- Vết thương cơ hoành, túi mật khâu cơ hoành kèm dẫn lưu màng phổi, cắt túi mật tùy theo thương tổn, có thể qua nội soi hoặc mổ mở

- Thận: có thể khâu hoặc cắt bán phần thận, chỉ cắt bỏ thận nếu thận còn lại

bình thường

- Mạc treo: cầm máu, cần đánh giá xem cung động mạch còn lại có đủ nuôi

dưỡng không nếu nghi ngờ hoại tử thì cần cắt đoạn ruột

Sau xử trí các tổn thương trong ổ bụng nhất là các tạng rỗng, rửa sạch các ngóc ngách trong ổ bụng là thì rất quan trọng [12] Sau đó đặt dẫn lưu để theo dõi, tận dụng lỗ trocar để đặt dẫn lưu Số dẫn lưu, vị trí đặt dẫn lưu tùy thuộc vào tổn thương

1.4.3 Điều trị hậu phẫu

- Kháng sinh, giảm đau

- Đảm bảo đủ nước, điện giải, năng lượng,

- Rút sonde dạ dày cho ăn khi có lưu thông ruột trở lại,

- Xuất viện khi các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể cho phép

1.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Điều trị có kết quả và tỷ lệ tử vong trong vết thương bụng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: thời gian đến viện sau tai nạn, mức độ tổn thương cũng như tổn thương phối hợp Ngoài ra nguyên nhân do hỏa khí cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng

Nguyên nhân tử vong tức thì là do không kiểm soát được chảy máu [12], nguyên nhân tử vong sau 48h chủ yếu là suy đa tạng

Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ vết thương bụng bao gồm: số tạng tổn thương, sốc lúc vào viện, truyền nhiều máu và tổn thương tạng rỗng, đặc biệt là tổn thương đại tràng [4]

1.6 BIẾN CHỨNG SAU MỔ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

1.6.1 Biến chứng sớm: các biến chứng sau mổ của các bệnh nhân VTTB đôi khi rất

khó phát hiện nhất là khi có kèm theo đa chấn thương [12] Các biến chứng thường gặp như:

- Chảy máu sau mổ là biến chứng thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau

mổ Chảy máu có thể do rối loạn cơ chế đông máu nhất là ở các bệnh nhân sốc kéo dài hay đã được truyền quá nhiều máu hay cũng có thể do khiếm khuyết ở khâu cầm máu ngoại khoa [17], [27] (chảy máu ở chỗ bóc tách, tụt mối chỉ buộc, bỏ sót tổn thương )

- Viêm phúc mạc sau mổ và áp-xe tồn lưu sau mổ thường là do bỏ sót tổn thương hay do ổ bụng không được rửa sạch, không được dẫn lưu hợp lý [12]

- Nhiễm trùng vết mổ thành bụng: đây không phải là biến chứng hiếm gặp, thường xảy ra vào ngày thứ 4 - 8 sau mổ [12], [39], [41]

1.6.2 Biến chứng muộn

Biến chứng muộn sau mổ vết thương bụng được nhiều tác giả nói đến là tắc ruột sau mổ [4], [40]

1.7 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.7.1 Trên thế giới

Năm 2004 Busic, Zeljko [25], nghiên cứu 23 trường hợp VTTB được điều trị tại Bệnh viện thành phố Nova Gradiska trong một khoảng thời gian 8 tháng (1991 -1992) và theo dõi 10 năm 23 bệnh nhân này, ghi nhận kết quả như sau:

Tỷ lệ nam/nữ = 22/1; tuổi trung bình của bệnh nhân là 29,6 ± 12 năm Tổn thương phối hợp, 11 bệnh nhân 48% thương tích với đa cơ quan, trong khi 12 BN tỷ lệ 52% chỉ có tổn thương các cơ quan trong ổ bụng Cụ thể là, ĐT 12 trường hợp tỷ lệ 52%, lách 6 BN tỷ lệ 26%, tổn thương gan 3 BN tỷ lệ 13%, bàng quang 2 trường hợp, dạ dày và thận 1 trường hợp tỷ lệ 4% Kết quả ban đầu cho thấy: viêm phúc mạc, dính

và tắc ruột 3 trường hợp tỷ lệ 13% đòi hỏi phải mổ lại Có 3 trường hợp tử vong 13% đã được ghi nhận; 2 bệnh nhân tử vong trong quá trình phẫu thuật

Năm 2009, Harris và Brady T [30], nghiên cứu 190 bệnh nhân bị vết thương bụng

do đạn bắn tại Louisville Jefferson từ 2004-2007 đã được điều trị tại bệnh viện Đại học Louisville Kết quả ghi nhận như sau:

Tổng cộng, 190 bệnh nhân bị vết thương bụng do đạn bắn có nguy cơ gây thủng phúc mạc

đã được nghiên cứu đã có 9 bệnh nhân tử vong sau khi đến bệnh viện trước khi can thiệp phẫu thuật Có 110 BN 60% có vết thương vùng bụng trong khi có 80 trường hợp có tổn thương phối hợp các cơ quan khác Có 53 BN 32,5% không có thủng phúc mạc và không đòi hỏi sự can thiệp của phẫu thuật Đã có 128 bệnh nhân bị tổn thương nặng cần phải mở bụng thăm dò; trong đó, 110 bệnh nhân có thủng phúc mạc, ghi nhận 86 BN 78,1% có tổn thương tạng rỗng Tổng cộng 25 bệnh nhân bị vết thương dạ dày, 18 trường hợp chiếm 72% bệnh nhân sống và tử vong 7 trường hợp Tất cả những vết thương dạ dày được khâu

dạ dày kỹ thuật khâu hai lớp Tổng cộng có 55 bệnh nhân tổn thương ruột non trong đó, 50

BN còn sống 91% và 5 BN tử vong Tổng cộng 46 bệnh nhân bị vết thương đại tràng kết quả điều trị có 39 tỷ lệ 85% bệnh nhân đã sống và đã tử vong 7 trường hợp Trong số những BN can thiệp phẫu thuật, có 15 BN chiếm 38,5% được khâu đóng lỗ thủng đơn thuần, 11 BN chiếm 28,2% phải phẫu thuật cắt ĐT và 13 BN chiếm 33,3% làm HMT

Năm 2014, Maha Yassin Omer [37], nghiên cứu 85 bệnh nhân bị VTTB trong khoảng thời gian một năm từ 3/2012 đến năm 3/2013 tại ba bệnh viện lớn tại Khartoum gồm: Khartoum Teaching Hospital - KTH, Khartoum North Teaching Hospital - KNTH và Omdurman Teaching Hospital - OTH

Kết quả: tuổi trung bình là 28 tuổi Tỷ lệ nam/nữ là 11:1 Có 23 bệnh nhân 27,1% vào viện có biểu hiện tình trạng sốc Bạch khí là nguyên nhân phổ biến gặp trong 83,5% trường hợp Đa số bệnh nhân được mở bụng thăm dò 81,2% Tổn thương tạng đặc chiếm 22,9%, tổn thương tạng rỗng là 86,9% số bệnh nhân Tỷ lệ mở bụng trắng là 8,7% Tỷ lệ biến chứng và tử vong tương ứng là 25,9% và 4,7% Nguyên nhân của tử vong là (sốc mất máu, nhiễm trùng huyết và thuyên tắc phổi) Thời gian nằm viện trung bình là 8,5 ngày Hầu hết các bệnh nhân 59 tỷ lệ 69,4% hậu phẫu và xuất viện về nhà với tình trạng tốt Nhiễm khuẩn vết mổ 16,4% trong toàn bộ nghiên cứu, chiếm 63,4% trong các biến chứng

1.7.2 Tại Việt Nam

Năm 2003, Trần Chánh Tín [21] đã đánh giá vai trò của nội soi chẩn đoán chấn thương - vết thương bụng trên 40 bệnh nhân gồm 15 chiếm 37,5% VTTB Đối với VTTB gồm: vết thương ngực bụng, tất cả các vết thương thấu bụng không kèm sốc mất máu, viêm phúc mạc, lòi ruột Phát hiện 37 trong số 39 tổn thương đạt

độ nhạy 95% Độ chuyên đối với ruột non là 100%, đại tràng 97% Thời gian nằm viện của nội soi là trung bình 3 ngày, trường hợp chuyển sang mổ mở là 7 ngày Không có trường hợp nào có biến chứng

Năm 2003, trong một nghiên cứu khác Trần Chánh Tín [22] đã nghiên cứu 105 trường hợp VTTB ghi nhận độ tuổi trung bình là 30 ± 13 Tỷ lệ nam/nữ là 9,5:1 Thương tổn phối hợp là tổn thương lồng ngực 13 chiếm 12,4%, CTCH chiếm 3,8% Nguyên nhân do bạch khí chiếm 96,2%, hỏa khí 3,8% Tất cả được chứng minh thấu bụng qua lâm sàng như lòi tạng tỷ lệ 39,5%, thám sát thấu bụng 22,9%, siêu âm dịch ổ bụng tỷ lệ 60,3% Điều trị bảo tồn 8,6%, phẫu thuật tỷ lệ 91,4%; trong đó có 31 trường hợp tỷ lệ 32,2% trường hợp không có tổn thương tạng Thời gian nằm viện 6,7 ± 4 ngày Không có trường hợp tử vong

Năm 2006, Nguyễn Duy Duyên [1] tiến hành nghiên cứu trên 32 bệnh nhân tổn thương đại tràng do VTTB tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng ghi nhận kết quả: vị trí tổn thương hay ĐT hay gặp là ĐT ngang 34,4%, ĐT sigma 15,6% Tổn thương kèm theo hay gặp là ruột non 25% Kết quả điều trị tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 62,5% hầu hết là nhiễm trùng vết mổ 56,3% Thời gian trung tiện trở lại là 2,9 ngày Thời gian nằm viện trung bình là 14,68 ± 5,9 ngày

Năm 2012, Vũ Quang Trung [24] nghiên cứu 62 trường hợp VTTB tại bệnh

viện Việt Đức ghi nhận: tuổi trung bình: 29,35 11,538 tỷ lệ gặp tổn thương tạng đặc và tạng rỗng tương đương nhau 41,5%; 43,4% Tỷ lệ biến chứng 17,7% bao gồm nhiễm trùng vết mổ 9,68%, chảy máu sau mổ 1,6%, áp xe tồn lưu 1,6%, sốc không hồi phục, suy đa tạng 4,84% và cần lưu ý các trường hợp này có nguy cơ tử vong cao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm tất cả những bệnh nhân được điều trị vì VTTB tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ tháng 5/2014 đến 4/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán là VTTB qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và thực hiện các cận lâm sàng hỗ trợ Bệnh nhân có bệnh án đầy đủ tại phòng lưu trữ

hồ sơ, bao gồm các phần: hành chính, lâm sàng, CLS, biên bản phẫu thuật, quá trình điều trị hậu phẫu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến với chẩn đoán VTTB, đã được điều trị phẫu thuật mà không phải phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ hoặc Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

- Những bệnh nhân vết thương thành bụng đơn thuần không thủng phúc mạc

và không phải mổ, không phải nằm viện sẽ bị loại khỏi nhóm nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: là một nghiên cứu mô tả tiền cứu

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Cỡ mẫu: Dự kiến ≥ 30 mẫu

2.2.4 Phương tiện và kỹ thuật phẫu thuật

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được tiếp nhận tại phòng khám cấp cứu, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, phù hợp để phục vụ chẩn đoán

* Các bệnh nhân sau được chỉ định mổ mở cấp cứu [12], [32]:

- Sốc hay huyết động không ổn định sau vết thương do hỏa khí, bạch khí… mà chọc

dò ổ bụng rút ra máu không đông

- Viêm phúc mạc rõ

- Vết thương rộng, lòi tạng lớn, chảy dịch tiêu hóa qua vết thương

- Sốc kéo dài với huyết động không ổn định mặc dù đã hồi sức thích hợp

- Chụp CLVT thấy rõ tổn thương tụy, ống tiêu hóa và thấy rõ tổn thương gan, lách hay thận

- Hơi tự do ổ bụng

- Vỡ thủng cơ hoành, vỡ bàng quang trong phúc mạc [34]

- Amylase máu ngày càng tăng và triệu chứng bụng ngày càng rõ

* Các bệnh nhân được chỉ định PTNS chẩn đoán trước:

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng không rõ vết thương có thấu bụng hay không, đặc biệt đối với vết thương phần thấp ngực và vết thương lưng

- Không có chống chỉ định của PTNS

2.2.4.1 Đối với mổ nội soi chẩn đoán trước

• Gây mê nội khí quản

• Tư thế bệnh nhân

BN nằm ngửa, thường để 2 chân dạng được cố định chắc vào bàn mổ Bàn mổ phải đáp ứng được việc thay đổi tư thế đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu khi mổ [3] BN cần được đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày

• Vị trí kíp mổ

Tuỳ thuộc vào vị trí thăm dò và xử lý thương tổn Thông thường phẫu thuật viên đứng khác bên đối với vị trí thăm dò hay xử lý thương tổn Để can thiệp tầng trên ổ bụng, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân BN, để can thiệp tầng dưới ổ bụng, phẫu thuật viên đứng về phía đầu BN [3] Màn hình được để vuông góc với hướng nhìn của phẫu thuật viên

•Vị trí đặt trocar

Trocar đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camera luôn được để ở rốn nhằm thực hiện bơm hơi CO2 và quan sát các vùng trong ổ bụng

Áp suất trong ổ bụng thông thường khống chế dưới 12 mmHg, giới hạn này

có thể hạ xuống 8 - 10 mmHg ở BN nhỏ tuổi, có CTSN hoặc theo yêu cầu của bác sỹ gây mê khi PaCO2 tăng cao

Các trocar còn lại được đặt dưới sự kiểm soát của camera [3], [31] Về nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào hình thể BN, thương tổn và thói quen của phẫu thuật viên làm sao cho dễ thao tác Thông thường 2 trocar nữa được đặt thêm để có thể dùng 2 kẹp kiểm tra các tạng Vị trí trocar thứ nhất thường là trocar 5 mm để ngang rốn, đường nách trước bên phải, có thể tận dụng lỗ trocar này đặt dẫn lưu dưới gan hoặc dẫn lưu Douglas Vị trí trocar thứ hai đặt ở đường nách trước bên trái hơi thấp về phía hố chậu trái tạo với 2 trocar trước thành hình tam giác Cách bố trí trocar này có thể kiểm tra các vùng trong ổ bụng tương đối dễ dàng Khi cần kiểm tra kỹ các vùng khác hay hỗ trợ phẫu thuật thì có thể đặt thêm 1 vài trocar

• Kiểm tra ổ bụng qua nội soi: kiểm tra tổn thương, đánh giá tổn thương một cách hệ thống giống như một trường hợp mở bụng

• Xử trí tổn thương qua nội soi: tùy từng loại tạng và mức độ thương tổn sẽ lựa chọn hình thức xử trí cụ thể, phù hợp

2.2.4.2 Đối với mổ mở

• Gây mê nội khí quản

• Đường mổ: đường trắng giữa trên và dưới rốn đủ rộng để có thể kiểm tra được toàn bộ

- Giới: Có 2 giá trị là nam và nữ

- Tuổi: Đơn vị tính là năm Được tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ cho năm sinh trên chứng minh nhân dân Chia ra các khoảng < 20, 20 - 40, > 40

- Nghề nghiệp: công nhân, nông dân, cán bộ - viên chức, học sinh - sinh viên

và lao động tự do gồm: nội trợ, lái xe ôm, buôn bán, làm thuê

- Nguyên nhân vết thương thấu bụng: bạo lực, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt

- Tác nhân: bạch khí, hỏa khí, tác nhân khác

- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện (giờ): tính từ khi bệnh nhân bị tai nạn đến khi bệnh nhân vào khám bệnh tại Bệnh viện

- Thời gian từ khi nhập viện đến lúc được phẫu thuật (giờ)

- Các CLS hình ảnh học: siêu âm bụng, Xquang bụng, chụp CLVT

- Các xét nghiệm về máu: công thức máu, sinh hóa máu, đông cầm máu…

2.3.5 Phát hiện tổn thương trong mổ

- Số trường hợp mổ nội soi chẩn đoán: bao gồm các trường hợp mổ nội soi không thấy tổn thương và thấy tổn thương nhưng không cần xử trí

- Các tổn thương tạng phát hiện qua nội soi

- Dịch ổ bụng phát hiện qua nội soi: tính chất, số lượng

- Thời gian lưu thông tiêu hóa trở lại sau mổ: tính từ lúc kết thúc phẫu thuật cho đến khi BN có trung tiện

- Số ngày nằm viện: được tính từ ngày vào viện đến ngày ra viện

2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Chọn bệnh nhân

Bệnh nhân nhập viện tại khoa Cấp cứu tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ được chẩn đoán VTTB đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ được chọn vào nghiên cứu

Bước 2: Thu thập thông tin theo phiếu thu thập số liệu

Bước 3: Phân tích số liệu

Bước 4: Xử lý kết quả

Số liệu thu thập được sẽ xử lý trên máy vi tính theo chương trình phần mềm SPSS 20.0, Excel 2007

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

3.1.1 Giới

Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân vết thương thấu bụng theo giới tính

Nhận xét: Vết thương thấu bụng chủ yếu gặp ở nam giới chiếm 76,7%, nữ chiếm

23,3%

3.1.2 Tuổi

Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu 30,7 ± 10,33 Độ tuổi gặp VTTB nhiều

nhất: 20 – 40 tỷ lệ 80%

3.1.3 Nghề nghiệp

Biểu đồ 3 3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: VTTB hay gặp nhất là nhóm nghề LĐTD bao gồm nội trợ, buôn

bán, lái xe, thợ hồ…chiếm tỷ lệ 46,7% Nông dân và công nhân chiếm tỷ lệ lần lượt là 26,7% và 16,7% Học sinh – sinh viên gặp 3 trường hợp chiếm 10% Không gặp trường hợp VTTB nào là công chức, viên chức

3.1.4 Tác nhân vết thương thấu bụng

Bảng 3 1 Tác nhân vết thương thấu bụng

Nhận xét: Tác nhân do bạch khí đứng hàng đầu 27/30 trường hợp chiếm

90% Các tác nhân khác (cây, mảnh kiếng) chiếm tỷ lệ thấp 10% Không có trường hợp do tác nhân hỏa khí

3.1.5 Nguyên nhân vết thương thấu bụng

Bảng 3 2 Nguyên nhân gây ra vết thương thấu bụng

Nhận xét: nguyên nhân gây VTTB do bạo lực đứng hàng đầu 26/30 trường

hợp chiếm 86,7% Nguyên nhân do TNSH chiếm 10%, TNGT chiếm 3,3%

3.2 LÂM SÀNG

3.2.1 Thời gian từ khi bị vết thương thấu bụng đến khi vào viện

Bảng 3 3 Thời gian đến bệnh viện của bệnh nhân

Nhận xét: đa số đến viện trước 6 giờ chiếm 93,3%

3.2.2 Thời gian từ khi đến viện đến khi phẫu thuật

Bảng 3 4 Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật của bệnh nhân

Nhận xét: Đa số các trường hợp vào viện với tình trạng huyết học ổn định chiếm

83,3% Có 5/30 trường hợp có sốc khi nhập viện chiếm 16,7%

3.2.4 Các dấu hiệu lâm sàng

3.2.4.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3 6 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân

Nhận xét: Tất cả bệnh nhân vào viện có vết thương bụng Trong đó, 5 trường

hợp chiếm tỷ lệ 16,7% chảy máu, 12/30 trường hợp chiếm tỷ lệ 40% phòi tạng qua miệng vết thương Có 10% số bệnh nhân vào viện có triệu chứng ói ra máu hoặc chảy máu qua sonde dạ dày

Nhận xét: Phần đông bệnh nhân vào viện với các triệu chứng ấn đau/ khu trú

chiếm tỷ lệ 60%, bụng chướng và gõ đục vùng thấp cùng chiếm 46,7% Thám sát thấu

3.3 CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN

3.3.1 Xét nghiệm alcool máu

Bảng 3 11 Kết quả xét nghiệm alcool máu

Nhận xét: Có 22 trường hợp được xét nghiệm alcool máu, trong đó 15/22

trường hợp phát hiện có alcool trong máu, 7 trường hợp không phát hiện alcool trong máu Có 8 trường hợp không được chỉ định làm xét nghiệm

3.3.2 Xquang bụng không chuẩn bị

Bảng 3 12 Kết quả Xquang bụng không chuẩn bị

Nhận xét: Xquang bụng không chuẩn bị được chỉ định 25/30 các trường hợp

Trong đó, ghi nhận 4 trường hợp có khí tự do trong ổ bụng chiếm tỷ lệ 13,3%, có 3 trường hợp ghi nhận tràn dịch /tràn khí màng phổi Đa số các trường hợp chưa ghi nhận bất thường trên Xquang chiếm tỷ lệ 60%