BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ PHẠM THỊ KIM LUYẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MÔ TẢ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ 2 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE[.]
QUAN TÀI LIỆU
Sơ lƣợc về bệnh sốt xuất huyết-Dengue
1.1.1 Định nghĩa bệnh sốt xuất huyết-Dengue
Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi-rút Dengue gây ra, lây truyền chủ yếu qua muỗi vằn Aedes aegypti Bệnh có đặc điểm chính là sốt cao, xuất huyết, thoát huyết tương, và có thể gây sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng nếu không được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời Nếu không kiểm soát kịp thời, SXH-D có thể dẫn đến tử vong.
1.1.2 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết-Dengue
Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) phổ biến ở các khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt ở Châu Á nơi bệnh lưu hành rộng khắp trên hầu hết các quốc gia Bệnh thường xuất hiện tại cả thành phố, nông thôn và vùng núi, đặc biệt tập trung ở những khu vực có mật độ dân cư đông đúc Việt Nam là một trong những vùng dịch lưu hành của bệnh SXH-D, chủ yếu tập trung ở các tỉnh miền Nam và miền Trung Nam Bộ, gây ảnh hưởng lớn đến cộng đồng.
1.1.2.2 Phân bố theo thời gian
Bệnh sốt xuất huyết Dengue thường xuất hiện và gây thành dịch vào mùa mưa hoặc các tháng có nhiệt độ trung bình cao, thuận lợi cho phát triển của muỗi truyền bệnh Tại miền Nam Việt Nam, bệnh sốt xuất huyết Dengue xuất hiện gần như quanh năm, trong khi đó ở miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 7 và kéo dài đến tháng 11, đỉnh điểm vào các tháng cao điểm của mùa mưa.
Bệnh SXH-D gặp ở trẻ em lẫn người lớn nhưng nhiều nhất là ở trẻ em Tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ bằng nhau [13]
Các vi-rút Dengue thuộc giống Flavivirus, thuộc họ Flaviviridae
Về phương diện kháng nguyên, có 4 loại huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 Nhiễm phải bất kỳ một trong bốn týp huyết thanh này sẽ giúp cơ thể tạo ra miễn dịch vĩnh viễn đối với týp huyết thanh đó, bảo vệ khỏi tái nhiễm Các loại huyết thanh này đóng vai trò quan trọng trong quá trình xác định đặc điểm kháng nguyên của virus dengue và xây dựng các chiến lược phòng ngừa bệnh hiệu quả.
Về mặt cấu trúc, vi-rút Dengue có đường kính khoảng 40-50nm và mang một chuỗi đơn ARN Virion của chúng gồm nucleocapsid hình lập phương được bao quanh bởi lớp lipoprotein, giúp bảo vệ bộ gen và duy trì tính toàn vẹn của virus Gen của vi-rút Dengue dài khoảng 11.000 cặp nucleotide, mã hóa 3 protein cấu trúc chính gồm nucleocapsid (C), protein liên kết màng (M), và protein vỏ (E), cùng 7 protein không cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) Trong đó, protein NS1 đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhiễm vi-rút Dengue, giúp phát hiện sớm khi xét nghiệm, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và kiểm soát dịch bệnh.
1.1.4 Trung gian truyền bệnh Ở nước ta có 2 loại muỗi Aedes gây bệnh chủ yếu là Aedes aegypti và Aedes albopitus Muỗi Aedes aegypti hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều vào sáng sớm và chiều tối Muỗi Aedes aegypti có mình nhỏ, đen có khoang trắng, thường được gọi là muỗi vằn, đậu ở nơi tối trong nhà, thường ở thành thị Muỗi Aedes albopictus thích sống ở lùm cây, ngọn cỏ, phần lớn sống ở nông thôn [2], [34], [49]
Dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) bắt đầu xuất hiện tại các khu vực đông dân cư và sau đó lan rộng đến vùng nông thôn Theo ước tính, cứ mỗi trường hợp mắc bệnh SXH-D nhập viện do sốc thì có khoảng 200-500 người khác bị nhiễm virus Dengue có triệu chứng lâm sàng hoặc không triệu chứng lâm sàng Điều này cho thấy mức độ lây lan rộng rãi và mức độ nghiêm trọng của dịch bệnh trong cộng đồng.
(Nguồn U.S.Department of Health and Human, Centers for Disease Control and Prevention)
1.1.5 Lịch sử bệnh sốt xuất huyết-Dengue trên thế giới và trong nước
1.1.5.1 Lịch sử bệnh sốt xuất huyết-Dengue trên thế giới
Các trường hợp nhiễm Dengue đầu tiên đã được ghi nhận từ năm 1779 tại Batavia (nay là Jakarta) và năm 1780 ở Philadelphia, mở đầu cho các đợt dịch kéo dài qua nhiều quốc gia Trong những năm sau, dịch bệnh Dengue đã được báo cáo tại Calcutta vào năm 1824, tại khu vực Tây Ấn vào năm 1827, và sau đó lan rộng đến Mỹ vào năm 1922 cũng như Thổ Nhĩ Kỳ vào năm 1927.
Chứng tỏ vi-rút Dengue đã phân bố rộng rãi trên thế giới từ hơn 200 năm trước, với các ghi nhận đầu tiên về bệnh SXH-D ở Đông Nam Á từ những năm 1950, bắt đầu tại Philippin năm 1953 Trong vòng 30 năm tiếp theo, bệnh đã được ghi nhận tại nhiều quốc gia như Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Lào, Myanmar, Singapore, Sri Lanka và Việt Nam Đặc biệt, vào năm 1987, bệnh SXH-D xảy ra một đợt bùng phát lớn với hơn 354.500 ca mắc tại Việt Nam và 174.285 ca tại Thái Lan, cho thấy khả năng lây lan nhanh chóng của bệnh trong khu vực.
Hiện nay, gần 40% dân số thế giới, tức khoảng 2,5 tỷ người, đang sống trong vùng dịch tễ của bệnh SXH-D, khiến bệnh trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu Mỗi năm, số ca mắc SXH-D dao động từ 50 đến 100 triệu, trong đó có khoảng 500.000 trường hợp nặng và tỷ lệ tử vong khoảng 2,5% Bệnh SXH-D đã lan rộng trên hơn 100 quốc gia thuộc các khu vực châu Phi, châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, trong đó các khu vực như châu Mỹ, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chịu ảnh hưởng nghiêm trọng nhất.
1.1.5.2 Lịch sử bệnh sốt xuất huyết-Dengue tại Việt Nam
Năm 1958, bác sĩ Chu Văn Tường cùng các cộng sự đã phát hiện và báo cáo về một dịch nhỏ sốt xuất huyết dengue (SXH-D) tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội Đây là lần đầu tiên xuất hiện ghi nhận về dịch bệnh này tại thành phố, góp phần nâng cao nhận thức và chuẩn bị ứng phó với các đợt dịch trong tương lai.
Dịch SXH-D đã xảy ra tại Cái Bè (Tiền Giang) và An Giang, với vụ dịch đầu tiên được xác định mầm bệnh ở Việt Nam vào năm 1963 tại đồng bằng sông Cửu Long Từ năm 1963 đến 1988, cả nước ghi nhận hơn 1.111.734 trường hợp mắc bệnh và 10.415 trường hợp tử vong do SXH-D, trở thành số ca bệnh lớn nhất so với các nước Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương trong cùng giai đoạn Hiện tượng dịch bệnh này đã trở thành vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng, đòi hỏi các biện pháp phòng chống và kiểm soát hiệu quả để giảm thiểu tác động đến cộng đồng.
10 năm từ 1991 đến 2000 số bệnh nhân SXH-D tại Việt Nam dao động từ hơn 40.000 đến hơn 200.000 người mỗi năm với 2 trận dịch cao điểm vào năm 1997 và
Từ năm 2000 đến nay, bệnh SXH-D ngày càng lan rộng và diễn biến phức tạp, đặc biệt tại các tỉnh miền Trung và Tây Nguyên, nơi trước đây ít gặp bệnh nhân mắc scratch-D đã xuất hiện với số lượng tăng cao Tại miền Bắc, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán dương tính với vi-rút Dengue bằng xét nghiệm MAC-ELISA Theo báo cáo mới nhất về tình hình SXH-D năm 2013 của Bộ Y tế, đã ghi nhận 66.138 trường hợp mắc bệnh và 42 trường hợp tử vong, cho thấy mức độ bùng phát dịch ngày càng nghiêm trọng.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết-Dengue
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết-Dengue
Bệnh SXH-D có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng, thường khởi phát đột ngột Bệnh trải qua ba giai đoạn chính: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục, đòi hỏi chủ động theo dõi và điều trị kịp thời để giảm thiểu biến chứng nguy hiểm.
- Sốt cao đột ngột, liên tục
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt
- Nghiệm pháp dây thắt dương tính
- Chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam
Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh, người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt, có thể có các biểu hiện sau:
- Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài
Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt và gan to là các biểu hiện có thể đi kèm với cảm giác đau Khi thoát huyết tương nhiều, bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến đến sốc, đặc trưng bởi các triệu chứng như vật vã, bứt rứt hoặc lờ đờ, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc không đo được huyết áp, cùng với giảm tiểu tiện.
Xuất huyết dưới da thường xuất hiện dưới dạng các nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết, tập trung chủ yếu ở mặt trước của hai cẳng chân, mặt trong của hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc các mảng bầm tím Triệu chứng này là dấu hiệu cảnh báo có thể liên quan đến các vấn đề về máu hoặc rối loạn đông máu, cần được chẩn đoán chính xác để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
+ Xuất huyết ở niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn
+ Xuất huyết nội tạng nhƣ tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng
Sau 24 giờ-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tƣợng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch Giai đoạn này kéo dài 48 giờ-72 giờ Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặc suy tim
Biểu đồ 1.1 Quá trình diễn biến bệnh sốt xuất huyết-Dengue
(Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới 2009) [52]
1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết-Dengue
- Bạch cầu: giảm hoặc tăng nhẹ lúc khởi bệnh, số lƣợng đa nhân trung tính thường giảm và số lượng lympho tăng tương đối ở cuối giai đoạn sốt
Dung tích hồng cầu (Hematocrit, Hct) phản ánh mức độ cô đặc máu, với giá trị Hct tăng dần theo mức độ thoát huyết tương Khi Hct vượt quá 20% so với giá trị bình thường, được gọi là tình trạng cô đặc máu, cho thấy quá trình thoát huyết tương diễn ra nhiều hơn mức bình thường.
- Tiểu cầu: có thể bình thường hoặc giảm nhẹ trong trường hợp SXH-D và có thể giảm dưới 100.000 TB/mm 3 hay thấp hơn trong sốc SXH-D
1.2.2.2 Xét nghiệm chức năng đông cầm máu
Giảm các yếu tố đông máu (fibrinogen, thời gian prothrombin và thời gian hoạt hóa prothprombin kéo dài)
Giúp phát hiện tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng lƣợng ít, phù nề thành túi mật
1.2.2.4 Các xét nghiệm chẩn đoán vi-rút Dengue
Chẩn đoán huyết thanh học
Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu là phương pháp sử dụng để phát hiện virus Dengue, dựa trên nguyên lý rằng dưới điều kiện pH và nhiệt độ kiểm soát, các virus Dengue có thể ngăn ngừng kết hồng cầu ngỗng Phản ứng này bị ức chế bởi các kháng thể đặc hiệu, giúp tăng độ chính xác trong xét nghiệm Đây là kỹ thuật thường được sử dụng để giám sát dịch tễ học, bởi có độ nhạy cao, dễ thực hiện và đáng tin cậy.
Phản ứng kết hợp bổ thể dựa trên nguyên tắc bổ thể bị tiêu thụ trong các phản ứng kháng nguyên-kháng thể, mang lại độ đặc hiệu cao trong sơ nhiễm Tuy nhiên, phản ứng này không có tính đặc hiệu trong quá trình tái nhiễm, phản ánh khả năng nhận diện chính xác của hệ thống miễn dịch khi đối mặt với các tác nhân ban đầu.
- Phản ứng trung hòa: có tính đặc hiệu và nhạy cảm nhất đối với vi-rút
Dengue Tuy nhiên phản ứng này đắc tiền, đòi hỏi nhiều thời gian và kỹ thuật khó khăn nên không được sử dụng thường xuyên trong phòng thí nghiệm [3]
Phản ứng miễn dịch hấp thụ gắn men thu phát hiện kháng thể IgM ở bệnh nhân bị nhiễm vi-rút Dengue, cho thấy khả năng chẩn đoán chính xác các trường hợp mắc bệnh hoặc đã nhiễm trong vòng 2-3 tháng qua Kháng thể IgM xuất hiện sớm hơn IgG và tồn tại từ 60-90 ngày, Do đó, kết quả dương tính với IgM có ý nghĩa xác định bệnh nhân đang mắc hoặc đã từng nhiễm vi-rút Dengue trong một khoảng thời gian gần đây.
- Phản ứng miễn dịch hấp thụ gắn men phát hiện IgG gián tiếp (IgG-ELISA): phân biệt sơ nhiễm và tái nhiễm vi-rút Dengue [3], [41]
+ SXH-D sơ nhiễm: kháng thể IgG xuất hiện sau sốt khoảng 2 tuần
Trong trường hợp SXH-D tái nhiễm, nồng độ kháng thể IgM thường ở mức thấp hoặc không thể đo đếm, phản ánh sự giảm sút của kháng thể ban đầu Ngược lại, lượng kháng thể IgG tăng nhanh ngay sau triệu chứng đầu tiên chỉ 1-2 ngày, và đạt mức cao hơn so với SXH sơ nhiễm, cho thấy sự phát triển của miễn dịch trong quá trình tái nhiễm.
Phản ứng tìm kháng nguyên NS1 là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán nhiễm vi-rút dengue, vì NS1 là một glycoprotein của virus dengue xuất hiện trong máu từ giai đoạn sốt đầu tiên Nồng độ NS1 trong máu thường tăng cao nhất vào ngày thứ 3 và thứ 4 của bệnh, sau đó giảm dần đến ngày thứ 9, do đó, mẫu thử lấy vào thời điểm này có tỷ lệ dương tính cao nhất, giúp xác định chính xác bệnh dengue ở giai đoạn sớm.
Thời gian (ngày) Thời gian (ngày)
Hình 2.1 Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm vi-rút Dengue [41]
Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) là phương pháp xét nghiệm đặc hiệu, cho kết quả dương tính cao và nhanh chóng chỉ sau 24 giờ Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và tốn kém, phù hợp cho các phòng xét nghiệm chuyên sâu và nghiên cứu y học.
Phân lập vi-rút Dengue có thể thực hiện từ huyết thanh và máu của bệnh nhân, với nồng độ vi-rút cao nhất từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 6 của bệnh Tuy nhiên, mẫu thử lý tưởng để phân lập là vào ngày thứ 3-4 sau khi triệu chứng bắt đầu Trong trường hợp bệnh nhân tử vong, các bệnh phẩm như gan, lách, hạch và tuyến ức có thể được lấy để phân lập vi-rút Dengue, giúp chẩn đoán chính xác và nghiên cứu dịch tễ học.
1.2.3 Chẩn đoán và phân độ bệnh SXH-D
Bệnh SXH-D đƣợc chia làm 3 mức độ theo WHO (World Health Organaization) năm 2009 và Bộ Y Tế Việt Nam 16/2/2011 [7], [52]
- Sốt xuất huyết-Dengue có dấu hiệu cảnh báo
- Sốt xuất huyết-Dengue nặng
Lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và kèm theo ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn
- Da xung huyết, phát ban
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt
Trong cận lâm sàng, xét nghiệm Hct thường bình thường hoặc tăng, không cho thấy dấu hiệu cô đặc máu; số lượng tiểu cầu nằm trong mức bình thường hoặc giảm nhẹ, trong khi đó, số lượng bạch cầu thường giảm, giúp hỗ trợ chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh.
1.2.3.2 SXH-D có dấu hiệu cảnh báo
Lâm sàng: bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXH-D, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan
Trong cận lâm sàng, Hct tăng cao và tiểu cầu giảm nhanh chóng là những dấu hiệu quan trọng cần theo dõi Người bệnh cần được monitoring chặt chẽ về mạch, huyết áp và lượng nước tiểu để phát hiện sớm các biến chứng Xét nghiệm Hct và tiểu cầu giúp đánh giá tình trạng bệnh, đồng thời chỉ định truyền dịch kịp thời nhằm duy trì huyết động và ổn định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
1.2.2.3 Sốt xuất huyết-Dengue nặng
Sốc sốt xuất huyết-Dengue
Suy tuần hoàn cấp thường xuất hiện vào khoảng ngày thứ 3 đến 7 của bệnh, đi kèm với các triệu chứng như vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm Tình trạng này còn thể hiện qua mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, và giảm lượng nước tiểu Các triệu chứng này cần được chẩn đoán và xử lý kịp thời để tránh biến chứng nguy hiểm.
- Sốc SXH-D đƣợc chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch
Điều trị bệnh sốt xuất huyết-Dengue
1.3.1 Điều trị sốt xuất huyết-Dengue
Hầu hết bệnh nhân được điều trị ngoại trú và theo dõi tại cơ sở y tế cơ sở, tập trung chủ yếu vào điều trị các triệu chứng và giám sát chặt chẽ để phát hiện sớm các dấu hiệu sốc, từ đó có điều trị kịp thời và hiệu quả.
1.3.1.1 Điều trị triệu chứng: nếu sốt cao ≥39 0 C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15 mg/Kg/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ
1.3.1.2 Bù dịch sớm bằng đường uống: uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối
1.3.2 Điều trị sốt xuất huyết-Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Người bệnh được nhập viện điều trị và chỉ định truyền dịch khi gặp các trường hợp không thể uống nước, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ hoặc Hct tăng cao mặc dù huyết áp vẫn duy trì ổn định.
Sơ đồ 1.1 Truyền dịch trong SXH-D có dấu hiệu cảnh báo có chỉ định truyền dịch [7]
CẢI THIỆN (Hct giảm, mạch, HA ổn định, lượng nước tiểu nhiều)
KHÔNG CẢI THIỆN (Hct tăng, mạch nhanh, HA hạ hoặc kẹp, lượng nước tiểu ít)
Truyền CPT 15-20ml/Kg/giờ (theo sốc SXH-D)
Truyền TM 5ml/Kg/giờ
Truyền TM 3ml/Kg/giờ
Ngƣng truyền dịch khi mạch, HA ổn định, bài niệu tốt (thường không quá 24-48 giờ)
Lactate Ringer hoặc NaCL 0,9% 6-7ml/Kg/giờ
Truyền trong 1-3 giờ SXH-D có dấu hiệu cảnh báo có chỉ định truyền dịch
1.3.3 Điều trị sốt xuất huyết-Dengue nặng
Sơ đồ 1.2 Truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết-Dengue [7]
Tốc độ 7,5ml/Kg/giờ
SỐC: Mạch nhanh, HA kẹp, lượng nước tiểu giảm
Truyền TM ban đầu NaCl (0,9% hoặc LR) Tốc độ 15-20ml/Kg/giờ Truyền trong 1 giờ
HA hạ hoặc kẹp, mạch nhanh, lƣợng nước tiểu giảm, Hct tăng cao
Tốc độ 10ml/Kg/giờ
Tốc độ 5ml/Kg/giờ
Tốc độ 3ml/Kg/giờ
Khi HA, mạch, Hct bình thường, tiểu nhiều
Cao phân tử (CPT) Tốc độ 15-20ml/Kg/giờ Truyền 1 giờ
CPT 10ml/Kg/giờ Truyền 1-2 giờ
CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN
CPT 10-20ml/Kg/giờ Đo CVP
CẢI THIỆN CẢI THIỆN KHÔNG
CPT 7,5-5ml/Kg/giờ hoặc NaCL 0,9%,
LR 10-7,5ml/Kg/giờ Truyền 2-3 giờ (tùy tình trạng bệnh nhân)
Truyền máu 10 ml/Kg/giờ CẢI THIỆN
Hct tăng Tiếp tục truyền CPT
- CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Sơ đồ 1.3 Truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết-Dengue nặng [7]
- CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Xử trí nhƣ sốc xuất huyết
Bơm CPT 20ml/Kg/15 phút Đo CVP
SỐC Mạch không bắt đƣợc, HA=0
Khi đo đƣợc HA, lấy đƣợc mạch
CPT 15-20ml/Kg/giờ Truyền 1 giờ
Mạch rõ, HA hết kẹp
Bơm trực tiếp LR hoặc NaCL 0,9%
Các nghiên cứu về bệnh SXH-D trong và ngoài nước hiện nay
1.4.1 Các nghiên cứu trong nước
Vương Quốc Nghi và Nguyễn Thị Thu Cúc (2012) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cùng kết quả điều trị bệnh nhi mắc sốt xuất huyết tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ năm 2011-2012 Họ nhận thấy bệnh thường gặp ở trẻ từ 5-9 tuổi, với sốc SXH-D thường xuất hiện vào ngày thứ 3 đến 5 của bệnh Các biểu hiện lâm sàng phổ biến bao gồm sốt (100%), chấm xuất huyết (98,1%), xuất huyết tiêu hóa (0,6%) và gan to (91,19%) Trong khám cận lâm sàng, trung bình Hct là 35,9±3,9% và tiểu cầu trung bình là 133.000±42.000 TB/mm³ Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh đạt 99,7%, chuyển viện chỉ 0,3% và không có trường hợp tử vong.
Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự (2003) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ sơ sinh, với tuổi trung bình của bệnh nhân là 6,8 tháng Theo đó, tất cả trẻ đều xuất hiện sốt, gần như toàn bộ (99,6%) có chấm xuất huyết dưới da, 97,1% bị gan to, và một số ít (5,7%) có xuất huyết tiêu hóa như ói máu hoặc tiêu ra máu Tỷ lệ sốc SXH-D trong nghiên cứu chiếm khoảng 25,7% Các yếu tố cận lâm sàng cho thấy 91,4% trẻ có hematocrit tăng ít nhất 20% so với mức bình thường, còn 93,8% có số lượng tiểu cầu giảm còn dưới 100.000 TB/mm³, phản ánh mức độ nặng của bệnh.
1.4.2 Các nghiên cứu ngoài nước
Nghiên cứu của Sahana KS và Sujatha R (2013) về vụ dịch SXH-D trẻ em tại Bangalore và Karnataka, miền Nam Ấn Độ, từ tháng 7/2012 đến tháng 2/2013, ghi nhận 81 trẻ mắc bệnh, trong đó 67,9% là nam và 32,1% là nữ Các triệu chứng lâm sàng phổ biến gồm nôn ói (60,5%), đau bụng (32%), nhức đầu (30,9%), đau cơ khớp (23,5%), chảy máu (16%), gan to (51,9%), tràn dịch màng bụng (48,1%), tràn dịch màng phổi (39,5%) và xuất huyết (14,8%) Các kết quả cận lâm sàng cho thấy tỷ lệ dương tính với NS1-Dengue là 66,7%, IgM là 29,6%, IgG là 18,5%, tăng hematocrit (Hct) chiếm 72,8%, giảm bạch cầu 34,5% và giảm tiểu cầu 82,7% Trong tổng số, có 2 trẻ tử vong, chiếm tỷ lệ 2,5% Kết quả nghiên cứu cho thấy 48,1% trường hợp mắc SXH-D, 27,2% có dấu hiệu cảnh báo, và 24,7% phát triển thành SXH-D nặng.
Mittal H, Faridi MM, Arora SK và Patil R (2012) nghiên cứu hồi cứu 135 trẻ em bệnh SXH-D nhập viện miền bắc Ấn Độ từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 10 năm
Trong nghiên cứu năm 2012, tỷ lệ sốt Dengue là 8%, sốt xuất huyết-Dengue chiếm 51%, và sốc sốt xuất huyết-Dengue chiếm 42% Tuổi trung bình của trẻ mắc bệnh là 8,3 ± 3,5 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 1,32/1 Thời gian sốt trung bình kéo dài 6,3 ± 3,7 ngày, và các đặc điểm lâm sàng phổ biến bao gồm sốt (100%), đau đầu (63%), đau bụng (71%), chấm xuất huyết (35,5%) và gan to (31,1%) Các kết quả cận lâm sàng cho thấy huyết đặc trung bình là 36,1 ± 5,5%, bạch cầu trung bình đạt 7.551 TB/mm³, và tiểu cầu trung bình là 38.800 TB/mm³ Thời gian điều trị tại bệnh viện trung bình là 4,2 ± 2,3 ngày, phản ánh mức độ nghiêm trọng và quá trình hồi phục của bệnh nhân.
TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi đã được nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015 với chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị SXH-D của Bộ Y tế ban hành năm 2011 Việc chẩn đoán đúng và kịp thời giúp giảm nguy cơ biến chứng nghiêm trọng của bệnh sốt xuất huyết ở trẻ em Bệnh viện đã áp dụng các hướng dẫn của Bộ Y tế để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh nhân mắc SXH-D trong giai đoạn này.
Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2 đến 7 ngày là triệu chứng cần lưu ý Kèm theo đó, người bệnh có thể xuất hiện các dấu hiệu xuất huyết như xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng hoặc dương tính với nghiệm pháp dây thắt Đây là những dấu hiệu cảnh báo quan trọng cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh biến chứng nghiêm trọng.
+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn
+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt
Trẻ có các triệu chứng lâm sàng kèm theo như vật vã, lừ đừ, li bì, đau bụng vùng gan hoặc đau khi ấn vào vùng gan, gan to trên 2 cm, nôn nhiều, xuất huyết niêm mạc và tiểu ít Những dấu hiệu này có thể đề cập đến các bệnh lý gan cấp tính hoặc viêm gan nặng cần được theo dõi và điều trị kịp thời Việc nhận biết sớm các triệu chứng này giúp chẩn đoán chính xác và giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhi.
Trẻ bị bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng lâm sàng kèm theo như vật vã, bứt rứt, li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp hoặc tụt, không đo được huyết áp, cùng với tình trạng tiểu ít.
Test nhanh tìm kháng nguyên NS1-Dengue dương tính
Hoặc test nhanh tìm kháng thể IgM, IgG Dengue dương tính
2.1.1.3 Chẩn đoán xác định bệnh sốt xuất huyết-Dengue
Khi có triệu chứng lâm sàng kết hợp với test nhanh IgM-Dengue (+) hoặc IgG-Dengue (+) hoặc cả IgM và IgG (+) hoặc NS1-Dengue (+)
Trẻ em mắc các bệnh lý nền như tim bẩm sinh, viêm phổi, hen phế quản, hội chứng thận hư, bệnh lý về máu, nhiễm trùng huyết, suy gan và suy thận cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả Các bệnh lý đi kèm có thể làm phức tạp quá trình điều trị, đòi hỏi sự phối hợp của nhiều chuyên khoa để nâng cao khả năng hồi phục cho trẻ Điều trị các bệnh lý nền này đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng và đảm bảo sức khỏe toàn diện cho trẻ nhỏ.
- Gia đình và bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Gia đình bệnh nhi và bệnh nhi không tuân thủ kế hoạch điều trị.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu
2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n= 2
Dưới đây là đoạn văn đã được chỉnh sửa dựa trên nội dung gốc, đảm bảo rõ ràng, mạch lạc và tối ưu cho SEO: Trong nghiên cứu này, mức tin cậy mong muốn được thiết lập là 95% với mức sai số chấp nhận là 5%, tương đương với giá trị hệ số Z = 1,96 và d = 0,05 Theo nghiên cứu của Vương Quốc Nghi và Nguyễn Thị Thu Cúc năm 2012, tỷ lệ gan to trong bệnh nhân SXH-D là 91,19% (p = 0,9119) Dựa trên các thông số này, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 124 mẫu, và trong quá trình thu thập dữ liệu, chúng tôi đã thu được đúng 124 mẫu phù hợp để đảm bảo độ tin cậy của nghiên cứu.
Chọn mẫu thuận tiện thỏa tiêu chí chọn mẫu trong thời gian từ tháng 08/2014 đến 03/2015
2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: tính theo thứ tự từng năm (từ 1 đến 15 tuổi), đƣợc chia thành 3 nhóm tuổi nhƣ sau:
- Giới tính: nam hoặc nữ
- Nơi ở: nông thôn hoặc thành thị [12]
Nông thôn là phần lãnh thổ không thuộc nội thành, nội thị các thành phố, thị xã, thị trấn, và được quản lý bởi cấp hành chính cơ sở là Ủy ban nhân dân xã.
+ Thành thị: phần lãnh thổ thuộc nội thành, nội thị các thành phố, thị xã, thị trấn
- Tình trạng dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, bình thường, thừa cân-béo phì
Trẻ dưới 5 tuổi được đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa trên các chuẩn tăng trưởng của WHO năm 2006, giúp xác định các chỉ số Z-score về cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao Các chỉ số này giúp xác định rõ mức độ phù hợp của trẻ so với các tiêu chuẩn quốc tế về phát triển thể chất Việc đánh giá chính xác tình trạng dinh dưỡng là bước quan trọng để định hướng can thiệp dinh dưỡng hợp lý, đảm bảo sự phát triển toàn diện của trẻ nhỏ.
Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số Z-score cân nặng theo tuổi [50]
Chỉ số Z-core Đánh giá
< -3 SD Suy dinh dƣỡng thể nhẹ cân mức độ nặng
< -2 SD Suy dinh dƣỡng thể nhẹ cân mức độ vừa
-2 SD ≤ Z-core ≤ +2 SD Bình thường
Bảng 2.2 Đánh giá chỉ số Z-score chiều cao theo tuổi [50]
Chỉ số Z-core Đánh giá
< -3 SD Suy dinh dƣỡng thể thấp còi mức độ nặng
< -2 SD Suy dinh dƣỡng thể thấp còi mức độ vừa
-2 SD ≤ Z-core ≤ +2 SD Bình thường
Bảng 2.3 Đánh giá chỉ số Z-score cân nặng theo chiều cao [50]
Chỉ số Z-core Đánh giá
< -3 SD Suy dinh dƣỡng thể gầy còm mức độ nặng
< -2 SD Suy dinh dƣỡng thể gầy còm mức độ vừa
- 2 SD ≤ Z-core ≤ +2 SD Bình thường
+ Trẻ ≥5 tuổi: tình trạng dinh dƣỡng đƣợc đánh giá dựa vào chuẩn tăng trưởng của WHO năm 2007 để tính các chỉ số Z-core BMI theo tuổi (Body Mass
Bảng 2.4 Đánh giá chỉ số Z-core BMI theo tuổi [51]
Chỉ số Z-core Đánh giá
< -3 SD Suy dinh dƣỡng mức độ nặng
< -2 SD Suy dinh dƣỡng mức độ vừa
-2 SD ≤ Z-core ≤ +1 SD Bình thường
- Ngày bệnh khi vào viện: tính theo thứ tự (ngày), từ lúc có triệu chứng khởi phát đến khi nhập viện
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi bệnh sốt xuất huyết-Dengue
- Phân độ bệnh sốt xuất huyết-Dengue
+ SXH-D có dấu hiệu cảnh báo
+ Sốt xuất huyết-Dengue nặng
sốc SXH-D và sốc SXH-D nặng
- Tần số mạch: đánh giá kết quả dựa vào các giá trị sinh học bình thường của người Việt Nam, đơn vị tính lần/phút Bình thường [20]
Sơ sinh: 143 lần/phút 5: 101 lần/phút
1-6 tháng: 136 lần/phút 6 tuổi: 103lần/phút
1 tuổi: 123 lần/phút 7-8 tuổi: 93 lần/phút
2 tuổi: 110 lần/phút 9-11 tuổi: 91 lần/phút
3 tuổi: 113 lần/phút 12-13 tuổi: 87 lần/phút
4 tuổi: 102 lần/phút 14-15 tuổi: 86 lần/phút
- Nhiệt độ: đƣợc xác định bằng đo nhiệt độ ở nách, bằng nhiệt kế thủy ngân, đơn vị tính bằng độ C, thời gian lưu nhiệt kế là 5-10 phút [6]
+ Không sốt khi nhiệt độ
