1621 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Hình Ảnh Thực Quản Qua Nội Soi Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Bệnh Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản Bằng Pantoprazole Ở Người Tr.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN VĂN BỜI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH THỰC QUẢN QUA NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN B[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN BỜI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH THỰC QUẢN QUA NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN BẰNG

PANTOPRAZOLE Ở NGƯỜI TRÊN 18 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU, BẾN TRE

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

CẦN THƠ −2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN BỜI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH THỰC QUẢN QUA NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN BẰNG

PANTOPRAZOLE Ở NGƯỜI TRÊN 18 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU, BẾN TRE

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN TRUNG KIÊN

CẦN THƠ – 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản đã từ lâu được xem là một vấn đề

sức khỏe đáng được chú ý trong cộng đồng, rất phổ biến ở các nước phương Tây, hiện nay càng có xu hướng tăng ở các nước châu Á – Thái Bình Dương Trào ngược dạ dày thực quản là một bệnh rối loạn mạn tính, có tính tiến triển, nếu không được điều trị thích hợp có thể để lại các biến chứng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [6],[11]

Các trường hợp trào ngược dạ dày thực quản có thể có các triệu chứng như: nóng rát sau xương ức, ợ chua, đau thượng vị, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do tim, ho kéo dài, viêm thanh quản, hen phế quản…[22],[42 Theo điều tra của tổ chức Gallup Hoa Kỳ (2005) thì có khoảng 44% người trưởng thành bị nóng rát sau xương ức ít nhất là một lần mỗi tháng và có khoảng 36% nóng rát thường xuyên hàng tháng [62] Nếu không điều trị kịp thời và đúng cách, bệnh sẽ trở thành mạn tính có thể gây biến chứng như viêm, loét, hẹp, chảy máu thực quản, thậm chí dẫn tới ung thư [34]

Phương pháp điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, kết hợp nhiều biện pháp từ thay đổi lối sống, thuốc kích thích chức năng vận động thực quản dạ dày, thuốc làm giảm acid dạ dày, cho đến phẫu thuật Hiện nay trên Thế giới cũng như ở Việt nam, việc điều trị với thuốc ức chế bơm proton được lựa chọn nhiều nhất (96%) [11],[52] Thuốc ức chế bơm proton là nhóm thuốc

đã được chứng minh có vai trò tốt trong kiểm soát các triệu chứng, làm lành viêm thực quản và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày- thực quản, trong đó có pantoprazole Theo khuyến cáo, thời gian điều trị trung bình cho một bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản

từ 4-8 tuần Trong một nghiên cứu so sánh điều trị trào ngược dạ dày thực quản bằng pantoprazole 40mg/ngày trong 4 tuần và 8 tuần thì tỷ lệ thành công

sau 4 tuần là 75% và 8 tuần là 92 % [43] và qua nghiên cứu của Tạ Long thì thuốc nầy dung nạp tốt, ít có tác dụng phụ, an toàn trong thời gian dài điều trị [11],[19]

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ngày càng có xu hướng gia tăng, các triệu chứng lâm sàng của bệnh đa dạng và biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau nên rất dễ bị bỏ sót chẩn đoán Nếu được tầm soát tốt, chẩn đoán đúng, việc tuân thủ chế độ điều trị đúng sẽ rất hiệu quả và tránh được các biến chứng nguy hiểm Chính từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh thực quản qua nội soi và đánh giá kết quả điều trị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản bằng pantoprazole ở người trên 18 tuổi tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến

Tre” nhằm những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh thực quản qua nội soi ở bệnh nhân trào ngược dạ dày - thực quản trên 18 tuổi tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre

2 Tìm hiểu một số yếu tố có liên quan đến hình ảnh viêm thực quản qua nội soi ở bệnh nhân trào ngược dạ dày - thực quản trên 18 tuổi tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre

3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản bằng pantoprazole ở bệnh nhân trên 18 tuổi tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm về cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản

1.1.1 Giải phẫu

Thực quản (TQ) là đoạn đầu của ống tiêu hóa Đó là một ống cơ dài 30cm đi từ miệng thực quản (cách cung răng khoảng 15cm) đến tâm vị (cách cung răng khoảng 40cm) Miệng thực quản còn gọi là miệng Killian được bao bọc bởi cơ co thắt hầu nên tạo thành một khe, hai đầu khe là những xoang lê của hầu Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2-4cm cuối nằm dưới

25-cơ hoành Cơ thắt thực quản trên ngăn không cho không khí vào thực quản và ngăn dịch từ thực quản trào ngược vào ngã ba hầu họng Sự đóng kín của thực quản dạ dày phụ thuộc vào cơ thắt thực quản dưới, van Gubarobb, góc Hiss chống lại sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản [1],[26]

Thực quản có chổ hẹp sinh lý tương ứng với: sụn nhẫn, quai động mạch chủ, phế quản trái, cơ hoành Các nhà giải phẫu học chia thực quản ra làm 4 đoạn:

+ Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức có chiều dài 5-6cm

- Phía trước: có phế quản và thần kinh quặt ngược các thành phần nầy được bao bọc trong bao tạng

- Phía sau: có cân cổ sau

- Hai bên: có thùy phải, thùy trái của tuyến giáp và bó mạch thần kinh

cổ

+ Đoạn ngực: dài từ 16-25cm, tiếp theo đoạn cổ đến ngang cơ hoành

- Phía trước: là chỗ chia đôi của khí quản, phía dưới phế quản trái, áp sát tâm nhĩ trái

- Phía sau: có động mạch chủ ngực ở bên trái, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và 2 túi cùng phế mạc lách vào 2 bên thực quản

- Hai bên: là màng phổi và phổi, dây thần kinh X chạy ở 2 bên và xuống dưới

+ Đoạn hoành: dài 1-1,5cm tiếp theo đoạn ngực Thực quản chui qua lỗ thực quản của cơ hoành, được gắn chặt vào cơ hoành bởi mô liên kết

+ Đoạn bụng: dài 2-3cm, từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị

- Phía trước: có mạc nối nhỏ và mặt sau gan

- Phía sau: áp sát vào trụ trái của cơ hoành và liên quan đến đông mạch chủ bụng

- Hai bên: bờ trái dính vào dây chằng tam giác của gan, bờ phải dính vào mạc nối nhỏ

Lớp cơ của thực quản thuộc loại cơ vân ở 1/3 trên và thuộc loại cơ trơn ở 2/3 dưới

Niêm mạc của thực quản chỉ tiết nhầy để bảo vệ, một phần làm trơn thức ăn khi đi qua thực quản [1],[26]

1.1.2 Cấu trúc mô học

Thành thực quản được chia thành 4 lớp tính từ trong ra [1],[26]

+ Lớp niêm mạc dày 0,5-0,8mm gồm 2 lớp nhỏ

Lớp biểu mô phủ: được đặt trên một màng đáy chủ yếu thuộc loại biểu

mô lát tầng không sừng hóa Loại biểu mô nầy màu hồng nhạt phủ suốt từ họng đến nơi tiếp giáp với tâm vị của dạ dày, gọi là biểu mô vẩy, ở phía dưới niêm mạc là mô liên kết thưa, có những vùng lồi lên phía trên tạo thành nhú Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến thực quản, tế bào lympho rãi rác, các nang bạch huyết nhỏ vây quanh các ống tuyến bài xuất

+ Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng

+ Lớp dưới niêm mạc được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các tuyến thực quản chính

+ Lớp cơ: là lớp dày nhất, khoảng 0,5-2,2mm, gồm có lớp cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài Cơ thắt dưới thực quản là sự dày lên của lớp cơ phía dưới thực quản khoảng 4cm chiều cao Sự bố trí các sợi cơ của cơ thắt dưới thực quản là không đối xứng bởi vì nó được tạo bởi các sợi vòng ngang qua nữa chu vi bao quanh thực quản là những sợi dọc chéo hướng xuống dạ dày

+ Lớp vỏ bọc: phần thực quản trên cơ hoành được bọc bên ngoài bởi tổ chức liên kết với các tổ chức lân cận Ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như dạ dày

Đoạn nối thực quản-tâm vị: là nơi tiếp giáp giữa thực quản và dạ dày(vùng đường Z) bao gồm đoạn cuối thực quản và tâm vị, giới hạn không xác định khoảng 2cm phía trên đường Z và 2-3cm phía dưới đường Z Dưới nội soi vùng này được nhận biết bởi 3 mốc:

- Đường Z quan sát đại thể thấy ranh giới giữa niêm mạc nhẵn, màu hồng nhạt của thực quản với niêm mạc màu hồng đỏ của dạ dày là một đoạn lồi lõm như răng cưa (đường Z), diềm răng cưa dài khoảng 5mm, rộng khoảng 3mm Sau khi nhuộm lugol, niêm mạc malpighi bắt màu nâu

- Nơi xuất hiện những nếp dạ dày, đánh dấu sự bắt đầu xuất hiện của dạ dày, xác định rõ hơn khi hút hết dịch

- Sự lộ rõ mạng lưới mạch chạy dọc đánh dấu sự bắt đầu của thực quản, những mạch máu này thấy rõ dưới đèn nội soi khi bơm căng thành thực quản [5],[7]

1.1.3 Sinh lý học

Sự đóng kín thực quản phụ thuộc vào cơ thắt thực quản trên, cơ thắt thực quản dưới, van Gubaroff và góc Hiss Các yếu tố này tạo nên một hàng

rào chống sự trào ngược từ dạ dày lên thực quản và từ thực quản lên hầu [1],[16]

- Cơ thắt thực quản trên: lúc nghỉ cơ thắt TQ trên có một trương lực co

cơ ổn định, bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng khoảng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng TQ, thời gian khoảng 1 giây Cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng ngăn không cho không khí vào thực quản, để phòng chống trào ngược các chất chứa trong thực quản lên ngã ba hầu họng bằng phản xạ co lại khi căng [1],[26]

- Cơ thắt thực quản dưới: nó có vai trò rất quan trọng trong việc ngăn trào ngược dịch dạ dày lên TQ Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng

áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng Khi nuốt, cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ dưới cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh [1],[26]

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ ở vị trí tiếp tuyến với thành trong của dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò tăng cường cho cơ thắt dưới nhưng chỉ ở thì hít vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào ngược dịch vị và thức ăn

Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày TQ có thể xảy ra sau bữa

ăn hoặc khi nằm Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều nhưng trong thời gian ngắn không ảnh hưởng đến sức khỏe

- Nhu động của thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm nuốt ở hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống cơ thắt TQ dưới Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong

cơ trơn 2/3 dưới TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của

TQ bởi thức ăn [6],[26]

1.1.4 Sinh lý bài tiết dịch vị dạ dày và hoạt động cơ học của dạ dày

• Sinh lý bài tiết dịch vị dạ dày

Tuyến dạ dày nằm ở thân vị và đáy dạ dày bài tiết ra HCl, pepsinogen, yếu tố nội và chất nhầy

Tuyến môn vị có ở vùng hang vị cũng bài tiết chất nhầy, nhưng đôi khi cũng bài tiết một ít pepsinogen và hormon gastrin [7]

- Sự bài tiết pepsin: được bài tiết dưới dạng chưa hoạt động là pepsinogen Dưới tác động của HCl, chúng được hoạt hóa thành pepsin Tác dụng của pepsin là phân cắt liên kết peptid do đó phân giải protid thành những chuỗi polypeptid có từ 10-12 acid amin Ngoài ra, nó còn có tác dụng tiêu hóa collagen là thành phần cơ bản của mô liên kết giữa các tế bào của sợi

cơ [6]

- HCl do các tế bào viền ở thân và đáy dạ dày bài tiết theo cơ chế tích cực: trong tế bào, CO2 tác dụng với H2O với sự có mặt của Anhydrase carbonic (AC) tạo thành H2CO3 Sau đó, H2CO3 phân ly thành HCO3- và H+ Nhờ “ Bơm proton”, ion H+ được đưa vào lòng tuyến còn ion K+ được đưa

vào trong tế bào Ion Cl- khuyếch tán tự động từ máu vào tế bào và từ tế bào vào lòng ống tuyến Trong lòng ống tuyến ion H+ và ion Cl- kết hợp với nhau tạo thành HCl Thuốc ức chế đặc hiệu lên bơm proton có tác dụng làm giảm tiết HCl Dịch vị tinh khiết có pH thấp nhất vào khoảng 1 Trong dạ dày, HCl

bị trung hòa phần nào bởi nước, thức ăn , nên pH vào khoảng 2-6 HCl có nhiều vai trò quan trọng đối với tiêu hóa [1]

- Các chất nhầy: do tế bào cổ tuyến bài tiết có tác dụng như một màng dai, có tính kiềm bao phủ toàn bộ niêm mạc dạ dày, bảo vệ niêm mạc dạ dày tránh tác dụng của HCl và của pepsin Chất nhầy cũng có tác dụng làm trơn thức ăn và dễ xuống ruột Khi dạ dày bài tiết ít chất nhầy, niêm mạc dạ dày dễ

bị loét

Sự bài tiết dịch vị được điều hòa bởi yếu tố thần kinh và thể dịch [7]

• Hoạt động cơ học của dạ dày:

Khi dạ dày rỗng thỉnh thoảng có một đợt co bóp yếu Các co bóp này ngày càng mạnh và sát lại gần nhau tạo thành những cơn co bóp mạnh khi đói Khi thức ăn vào dạ dày các nhu động ở vùng thân và hang vị xuất hiện, lúc đầu ở vùng thân rồi lan dần theo kiểu làn sóng tới môn vị Khi thức ăn đã được nhào trộn với dịch vị, nhu động hang vị trở nên rất mạnh tạo áp suất lớn đẩy thức ăn xuống tá tràng, mỗi lần co bóp vài ml thức ăn được đẩy xuống ruột Tốc độ đẩy thức ăn xuống ruột phụ thuộc vào sự điều hòa của các yếu tố thần kinh và thể dịch [4]

Khi hoạt động co bóp dạ dày bị rối loạn, gây chậm lưu thông thức ăn ở

dạ dày, làm thức ăn ứ đọng lâu gây tăng áp lực trong dạ dày, hiện tượng trào ngược dễ dàng xảy ra [5]

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (TNDDTQ)

1.2.1 Tình hình dịch tễ bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt nam

Trong các nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại thành phố Britol trong số những người được phỏng vấn trong độ tuổi từ 17-91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần Tại Phần Lan trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu hỏi qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua hàng tuần [6]

Ở Việt Nam hiện nay chưa có một nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỉ lệ mắc bệnh Nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng tiến hành thử tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỉ lệ viêm TQ do trào ngược khoảng 7,8% [4]

1.2.2 Định nghĩa TNDDTQ

TNDDTQ là hiện tượng một phần dịch dạ dày đi ngược lên TQ qua cơ thắt TQ dưới, quá trình này có hay không có triệu chứng nhưng phần lớn chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt khó, [9],[48]

Viêm TQ trào ngược là hiện tượng tổn thương thực quản gây ra do chất trào ngược

Bệnh TQ trào ngược là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả ở TQ

do trào ngược gây ra [28], [41]

1.2.3 Sinh lý bệnh

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính gây ra viêm TQ Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn một lượng nhỏ acid bám vào thành TQ, các chất kiềm trong nước bọt sẽ trung hòa lượng acid này [1],[26]

Tóm lại, cơ chế trào ngược bao gồm các quá trình sau:

- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dưới TQ không liên quan trực tiếp với động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định

- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thắt dưới

- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên thấp

Như vậy hiện tượng trào ngược thường xảy ra khi cơ thắt dưới TQ giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng không kín [1],[26]

1.2.4 Nguyên nhân

Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ song người ta tìm thấy một số yếu tố làm nảy sinh hoặc làm nặng bệnh TNDDTQ:

- Yếu tố gen: người ta nhận thấy ở một số gia đình có nhiều người cùng

bị bệnh TNDDTQ [7],[44] Nói chung các nghiên cứu chưa chứng minh được bệnh TNDDTQ có tính chất gia đình, nhưng một vài nghiên cứu đã cho thấy tính chất gia đình rõ rệt trong TQ Barrett và ung thư biểu mô tuyến [3],[40]

- Giải phẫu học: một số BN có TQ ngắn, khối u TQ, thoát vị cơ hoành Thoát vị hoành liên quan tới bệnh TNDDTQ Thoát vị hoành tìm thấy 5% bệnh nhân ở Châu Á và 24% bệnh nhân ở Anh [6],[37]

- Tuổi và giới: Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, lứa tuổi gặp nhiều nhất là 40- 49 tuổi [4],[33]

- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi, có thể tạo nên cơ hội

dễ nảy sinh TNDDTQ Đặc biệt những người nghiện thuốc, ngoài hiện tượng giảm cơ thắt TQ, còn thấy tình trạng tăng áp lực trong khoang bụng tương ứng với lúc hít mạnh hoặc ho [[15],[64]

- Béo phì: trong một nghiên cứu Nimish Vakil (2008) về mối liên quan giữa BMI và bệnh TNDDTQ đã chỉ ra rằng tình trạng béo phì và tăng chỉ số

BMI là yếu tố nguy cơ phụ thuộc với viêm thực quản trào ngược và ung thư biểu mô tuyến [10],[49]

có kết hợp với các yếu tố như ăn no, uống bia rượu, cà phê Triệu chứng cũng

có thể giảm đi khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng dậy Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở người có viêm

TQ nặng

+ Ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế Ợ chua thường vào ban đêm kèm với cơn ho, khó thở Dịch acid trào ngược lên họng gây nôn [22],[28]

- Các triệu chứng không điển hình [16]:

+ Nuốt khó: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt, phù

nề hoặc do hẹp TQ

+ Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt thường gắn với viêm TQ nặng

và thường báo hiệu là biến chứng ở TQ

+ Đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không điển hình Đặc điểm là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung răng Các triệu chứng xảy ra không theo qui luật, ngắt quãng, không liên quan đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc giãn

mạch Các triệu chứng này tuy do trào ngược nhưng cũng nên làm các thăm

dò chức năng khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành, các rối loạn chức năng vận động TQ [21],[28]

- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:

+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược [21]

+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đường thở Thường xảy ra ở những trường hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít hẹp phế quản do sự tấn công của acid Cũng có một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng có trường hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngược, khi dùng thuốc chống trào ngược thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt [20]

+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần suất tương đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát

+ Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà không giải thích được làm bệnh nhân lo lắng Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt [21],[28]

Với hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua hay gặp với tỉ lệ cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trường hợp Trong các trường hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn

Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện các triệu chứng điển hình kéo dài ít nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít nhất 1 lần trong tuần [21],[28]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Chụp thực quản dạ dày có uống Barit

Hình ảnh thường gặp khi chụp XQ là vùng nối giữa TQ dạ dày thô Không có một biện pháp thăm dò đơn độc nào có thể chẩn đoán chắc chắn

TNDDTQ, với các test kích thích, trào ngược chỉ xuất hiện ở 25-71% người

có triệu chứng, nhưng cũng thấy 20% ở nhóm chứng Chụp TQ đối quang kép cũng không có giá trị nhiều hơn so với nội soi hay đo pH vì chụp XQ thường xuyên bỏ sót các tổn thương mặc dù thực tế có tổn thương [6],[10]

1.3.2.2 Nội soi

Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc TQ, qua đó có thể giúp tiến hành sinh thiết Điều trị bệnh TNDDTQ bao gồm điều trị cả biến chứng, có thể phát hiện tổn thương đường tiêu hóa trên phối hợp

Các cách phân loại tổn thương TQ do TNDDTQ trên nội soi [10],[25]

- Phân loại của Savary- Miller

+ Độ 1: có một vài đám sung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ

về một phía theo chu vi TQ

+ Độ 2: có các đám sung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau

nhưng ranh giới còn rõ ràng nhưng không chiếm toàn bộ chu vi TQ

+ Độ 3: các đám sung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu

vi TQ nhưng không làm teo hẹp TQ

+ Độ 4: loét thực sự và gây hẹp

- Phân loại theo Los Angeles

+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm,

không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không

kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai

hay nhiều nếp niêm mạc, nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống TQ

+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá

Hệ thống phân loại Los Angeles xác định mức độ lan rộng của tổn thương đích thực ở TQ và quan sát những tổn thương nhỏ cũng như các biến chứng (loét, dị sản, hẹp, ), đồng thời vẫn tính đến các đỉnh niêm mạc để mô

tả độ lan rộng của các tổn thương [25],[55] Hiện nay cách phân loại nầy được nhiều Bệnh viện lớn trong nước và Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre áp dụng

1.3.3 Các biến chứng của TNDDTQ

- Thực quản Barrett: viêm TQ kéo dài dẫn đến thay đổi toàn bộ biểu mô vảy ở đoạn cuối của TQ biến thành biểu mô tuyến gọi là biểu mô Barrett, bao gồm sự pha trộn không đồng đều các tế bào biểu mô tương tự niêm mạc dạ dày, ruột non, đại tràng sắp xếp thành các thành phần bề mặt gồm biểu mô bề mặt, các khe giống dạ dày và các thành phần tuyến dưới niêm mạc, thỉnh thoảng có thể thấy hình ảnh vi nhung mao Khái niệm chung là sự phá hủy biểu mô vảy bình thường gây ra bởi trào ngược mãn tính, tiếp theo là tái tạo biểu mô bằng biểu mô trụ có khả năng kháng acid, pepsin, dịch mật Nguồn gốc của bề mặt dị sản này không rõ, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy các

tế bào mầm là có tiềm năng nhất Nói chung Barrett TQ được coi là một trạng thái không thể thay đổi được Barrett TQ chiếm 3-12% các BN có triệu chứng

TNDDTQ Tỷ lệ mắc ung thư thực quản ở bệnh nhân có TQ Barrett cao hơn 30-120 lần, do đó cần xác định kỹ hơn để giúp chẩn đoán TQ Barrett [4],[34],[40]

- Chít hẹp TQ: do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dưới niêm mạc của TQ thường gặp trong các trường hợp trào ngược mãn tính như đặt sonde dạ dày, nằm lâu, bệnh xơ cứng bì, loét dạ dày- hành tá tràng tăng tiết dịch vị [21],[36]

- Chảy máu TQ do viêm TQ nặng, các ổ loét do acid ăn sâu vào lớp cơ có thể dẫn tới chảy máu [22]

- Biểu hiện ở phổi do trào ngược: rất khó xác định các bệnh lý ở phổi do trào ngược gây ra Tuy nhiên người ta thấy một số trường hợp có sự liên quan giữa trào ngược và bệnh lý của phổi như viêm họng, ho kéo dài, hen phế quản, ho ra máu [20],[22]

1.4 Điều trị

1.4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị trào ngược dạ dày thực quản cần dựa trên cơ sở bệnh sinh Biểu hiện lâm sàng mỗi người một khác, có người triệu chứng thì rầm rộ nhưng lại không có tổn thương thực thể, có người không có triệu chứng lại có thực quản ngắn Barrett, hoặc hẹp Thông thường bệnh nhân hay có viêm trợt thực quản ở đoạn nối tâm vị-thực quản [17],[42]

Có thể phối hợp nhiều phương pháp điều trị khác nhau từ thay đổi lối sống, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa và các thủ thuật khác Khi dùng thuốc cần phối hợp các thuốc với nhau một cách hợp lý, theo đúng liều và đủ thời gian điều trị Mục đích điều trị làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, làm liền sẹo các tổn thương nếu có, kiểm soát và giảm nguy cơ biến chứng [11],[40]

Thay đổi lối sống: nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, kê cao đầu giường,

thức ăn giảm chất béo, không ăn các thức ăn bao gồm (chocolate, rượu, bạc

hà, cà phê, hành và tỏi) vì có thể làm giảm áp lực cơ thắt dưới TQ, không hút

thuốc, không nằm sau ăn 3giờ đã làm giảm đáng kể acid trào ngược từ dạ dày

lên TQ [22],[32]

1.4.1.1 Thay đổi lối sống

Đây là biện pháp đầu tiên áp dụng cho bệnh nhân trào ngược dạ dày-

thực quản Thay đổi lối sống có thể làm cải thiện và làm giảm một số triệu

chứng của bệnh này Trị liệu này bao gồm thay đổi chế độ ăn uống và liệu

pháp tư thế

+ Chế độ ăn uống

- Giảm áp lực bụng – thực quản bằng cách ăn vừa đủ no, chia làm nhiều

bữa nhỏ trong ngày, không mặc quần áo chật

- Không ăn thức ăn có nhiều dầu, mỡ Thức ăn nhiều dầu, mỡ sẽ làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày

- Không nằm ngửa ngay sau khi ăn và trong khoảng 3 giờ

- Tránh tư thế cúi lâu

- Không ăn trước khi đi ngủ 3 giờ

- Kiêng trà, cà phê

- Tránh các thức ăn cay (ớt, tiêu), tỏi, cà ri

- Tránh các thực phẩm có nhiều acid như cam, chanh, cà chua, giấm

- Tránh các loại rau cải như súp lơ, bông cải xanh, tỏi, cải bắp

- Không ăn chocolate, bạc hà

- Không uống đồ uống có pH thấp như rượu vang đỏ có thể làm tăng

triệu chứng, không hút thuốc lá vì thuốc lá làm nặng thêm trào ngược

và có nguy cơ gây ung thư [11],[64]

- Trước khi ngủ không dùng sữa và các chế phẩm từ sữa (nhiều chất béo)

- Không nên uống thuốc làm giảm áp lực cơ thắt dưới như: theophylin, thuốc chẹn bêta, chẹn alpha, ức chế calci, các thuốc chống tiết cholin, chống parkinson, thuốc an thần Tránh dùng aspirin, các thuốc giảm đau không steroid khác vì thường làm nặng thêm viêm thực quản

- Giảm cân nếu bị béo phì [15],[49]

+ Liệu pháp tư thế

Đây là biện pháp dễ thực hiện bằng cách dùng các miếng chêm nâng cao một đầu chân giường lên khoảng 15-20cm nhằm tạo một độ dốc nhất định Độ cao tối thiểu là 15cm sẽ làm giảm tối thiểu sự trào ngược của dạ dày

và đây là yếu tố quyết định cho liệu pháp này Các trường hợp kê đầu giường cao hơn (dốc hơn) mức đề nghị là 15-20cm được khẳng định là mang lại hiệu quả tốt hơn Cũng có thể kê gối ngủ dưới đầu và vai nhưng không mang lại nhiều hiệu quả như ngủ trên giường có một độ dốc [18],[59]

Thực hiện trị liệu bằng dược phẩm kết hợp với việc không ăn trước khi ngủ 3giờ và ngủ giường có độ dốc thích hợp như trên, kết quả cho thấy hơn 95% Bn trào ngược giảm triệu chứng bệnh [11] Một nghiên cứu công bố năm

2006 cho thấy trong liệu pháp thay đổi lối sống thì giảm cân và kê cao đầu giường ngủ là 2 biện pháp có hiệu quả nhất trong điều trị trào ngược [48]

Ngoài ra BN trào ngược cũng cần phải giảm tress và không mặc quần

áo quá chật [9]

1.4.1.2 Thuốc làm giảm acid dạ dày

+ Thuốc trung hòa trực tiếp acid dạ dày

Bao gồm các thuốc có chứa các hoạt chất như natri hydrocarbonat, nhôm hydroxyd, nhôm phosphat, magiehydroxyd, canxi carbonat Các thuốc này có tác dụng làm giảm tạm thời các triệu chứng khó chịu ở BN trào ngược,

tuy nhiên nhóm thuốc này cũng có những tác dụng phụ Bên cạnh đó, bệnh nhân trào ngược không nên sử dụng các antacid có chứa canxi Nhóm thuốc này thường làm ảnh hưởng tới các thuốc khác trong quá trình trị liệu nên cần phải uống xa các thuốc khác từ 2-3giờ Thuốc dạng gel, viên nén, hay viên sủi bọt Các biệt dược như, Malox, Phospholugel, Mylanta Ngoài ra, alginat (Gaviscon, GlaxoSmithKline) mét antacid cũng được sử dụng để làm giảm triệu chứng BN trào ngược Do bản chất là polysacarid, alginat không được

cơ thể hấp thu Dưới tác dụng của acid dạ dày, antacid kết tủa thành gel nhầy trung tính bao phủ bề mặt niêm mạc dạ dày và đồng thời làm tăng pH của dịch dạ dày Do nhẹ nên gel này nằm ở phía trên mặt của các chất chứa trong

dạ dày Lớp gel này làm giảm số lần trào ngược do độ nhớt cao, đồng thời khi trào ngược lớp gel này cũng ít kích thích và bào mòn niêm mạc thực quản hơn [6],[14]

+ Thuốc tác động lên sự tiết acid dạ dày

Có 2 nhóm thuốc có tác dụng này

- Một là nhóm đối kháng với thụ thể Histamin H2 Nhóm thuốc ức chế

sự tiết acid bằng cách cạnh tranh một cách chọn lọc tại các thụ thể Histamin

H2 ở màng tế bào viền Nhóm này bao gồm các thuốc như Cimetidin (Tagamet), Ranididin (Zantac), Famotidin (Pepcid), Nizatidin Nhóm này

là nhóm thuốc đầu tay cho các BN trào ngược dạng nhẹ Tuy nhiên, nhóm thuốc này không thể dùng dài vì tác dụng kháng tiết acid sẽ giảm do sự giảm đáp ứng của cơ thể [18],[20]

- Hai là nhóm thuốc ức chế bơm proton Cơ chế của nhóm thuốc này

là ức chế chọn lọc trên H+/K+ ATPase Bơm này nằm ở tế bào viền giúp cho

sự vận chuyển ion H+ được tiết ra từ bên trong tế bào đi ra dạ dày để kết hợp với ion Cl- tạo thành acid HCl Nhóm này gồm các thuốc như Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, Esomeprazole (Nexium) là dạng

đồng phân S của Omeprazole cho hiệu quả điều trị trên lâm sàng tốt hơn dạng hỗn hợp racemic omeprazole Nhóm thuốc ức chế bơm proton này cho tỉ lệ hồi phục cao hơn là nhóm kháng thụ thể Histamin H2 Thuốc đạt hiệu quả cao nhất khi dùng trước bữa ăn 30 phút BN trào ngược cần có liều và thời gian sử dụng các thuốc này cao hơn liều chuẩn trong điều trị loét dạ dày, tá tràng [15],[52]

+ Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

• Trong tài liệu cập nhật hướng dẫn trong chẩn đoán và điều trị bệnh TNDDTQ đã công bố kết quả từ 33 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 3000 BN viêm TQ có trợt, người ta thấy: các triệu chứng giảm ở 60% dùng kháng Histamin H2 và có tới 83% là dùng PPI Tỉ lệ khỏi là 50% dùng kháng Histamin H2 và 78% dùng PPI Thêm vào đó ngoài việc kiểm soát triệu chứng và điều trị khỏi viêm TQ, liệu pháp PPI còn cải thiện chất lượng cuộc sống của BN bị giảm sút gây ra do bệnh TNDDTQ [23],[52]

• PPI là thuốc an toàn, hiệu quả, cũng được sử dụng trên 1 thập kỷ nay

ở Mỹ và ở các nước Châu Âu, Autralia đã sử dụng lâu hơn nhiều Những BN TNDDTQ mạn tính và/hoặc có biến chứng thì điều trị PPI lâu dài đã mang lại những lợi ích ngày càng tăng một cách rõ rệt Một vài trường hợp người ta thấy có liên quan sự thiếu hụt Vitamin B-12 khi điều trị PPI lâu dài, mặc dù cũng chỉ được thông báo trên một vài bệnh nhân [22],[52]

• Hiện nay có 5 thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole và Esomeprazole) Tất cả các thuốc này đã được chứng minh, khi sử dụng với liều chuẩn thì kiểm soát tốt triệu chứng và chữa khỏi viêm TQ Một vài nghiên cứu về sinh lý học gợi ý, đây là phương pháp điều trị phù hợp hơn các phương pháp khác, và mang lại hiệu quả khả quan hơn [13],[52]

Tại Việt Nam một nghiên cứu về khảo sát dịch tễ về triệu chứng và mô

hình chẩn đoán- điều trị bệnh TNDDTQ của Tạ Long và cộng sự đã cho thấy: phương pháp điều trị đầu tay của các Bác sỹ trong điều trị bệnh TNDDTQ là dùng PPI (96%), các thuốc trong nhóm này có thể kể đến là [11],[52]

- Omeprazole viên 20mg, có tác dụng ức chế tiết acid mạnh, có thể tạo ra vô toan, các triệu chứng lâm sàng hết ngay từ những ngày đầu dùng thuốc Tuy nhiên omeprazol có thể làm giảm acid kéo dài dẫn đến làm tăng gastrin máu Mức gastrin trở về bình thường vài tuần sau khi ngưng thuốc, các tác dụng phụ thường thấy là tiêu chày, táo bón, đau đầu

- Lansoprazole là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ hai, sau 8 tuần điều trị tỷ lệ liền sẹo do loét dạ dày đạt 89-92% và diệt vi khuẩn HP

từ 21-43% Tác dụng phụ ít gặp chủ yếu là nhức đầu, buồn nôn, đi ngoài

- Pantoprazole là thuốc được dung nạp tốt, giúp liền sẹo nhanh, ít tác dụng phụ

- Repaprazole có tác dụng ức chế tiết acid mạnh hơn omeprazole Thuốc nhanh chóng kiểm soát acid Tác dụng phụ chóng mặt, hoa mắt, nhức đầu

- Esomeprazole có tác dụng ức chế tiết acid kéo dài nhờ trong công thức có đồng phân quang học S không bị chuyển hóa bởi hệ men cytochrom P450 ở gan, thuốc ít tác dụng phụ chủ yếu là nhức đầu, tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn Trong trường hợp có nhiễm HP, có thể diệt HP với phác đồ 3 thuốc ngắn ngày, sau đó tiếp tục điều trị với thuốc ức chế bơm proton dài ngày tùy sự đáp ứng của người bệnh

Qua khảo sát chỉ định sử dụng Pantoprazol trong điều trị lâm sàng của Bệnh Viện Chợ Rẫy cho thấy rằng thuốc này được chỉ định trong điều trị viêm thực quản do trào ngược dạ dày và điều trị thời gian dài cũng chưa có ghi nhận tác dụng phụ của thuốc [19]

Theo phác đồ điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản của Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2013 với liều điều trị của thuốc Pantoprazol là 40mg 1 viên/ ngày [2],[43]

Một nghiên cứu khác đánh giá việc điều trị duy trì bằng pantoprazole sau 15 năm, gồm 142 bệnh nhân, ở tuần lễ thứ 12 tỷ lệ lành bệnh là 95,8% Đối với điều trị dài ngày lượng gastrin lúc đói tăng từ đường cơ bản đến mức

độ vừa phải trong suốt nghiên cứu và đưa ra kết luận: dùng pantoprazole kéo dài đến 15 năm trong điều trị các bệnh lý tiêu hóa liên quan đến acid có hiệu qủa và được dung nạp tốt, không thấy có vấn đề gì cần quan tâm về độ an toàn của thuốc, cho đến nay đây là nghiên cứu dài hơi nhất, các dữ liệu trên tiếp tục cho thấy bằng chứng khẳng định tính an toàn của thuốc pantoprazole

trong điều trị dài hạn

Thuốc Pantoprazole

* Chỉ định:

- Loét dạ dày

- Loét tá tràng

- Viêm thực quản trào ngược trung bình và nặng

- Ngoài ra dạng viên còn được dùng phối hợp với kháng sinh thích hợp

để diệt trừ Helicobacter Pylori ở những bệnh nhân loét dạ dày, nhằm giảm tái

phát chứng loét dạ dày tá tràng do vi sinh vật này gây ra [12]

* Chống chỉ định:

- Không nên dùng Pantoprazole trong điều trị phối hợp để diệt

Helicobacter pylori ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan và thận ở

mức độ trung bình đến nặng, vì hiện thời chưa có dữ liệu về tính công hiệu và an toàn của Pantoprazole trong điều trị phối hợp cho các bệnh nhân này

- Nói chung, không nên dùng Pantoprazole cho các trường hợp có tiền sử nhạy cảm với một trong các thành phần của Pantoprazole hoặc với thuốc dùng phối hợp cùng Pantoprazole

- Kinh nghiệm lâm sàng về Pantoprazole khi dùng trong thai kỳ hiện còn hạn chế Trong nghiên cứu về sinh sản ở động vật, đã thấy độc tính nhẹ của Pantoprazole đối với thai súc vật, ở liều dùng trên 5 mg/kg Hiện không có thông tin về bài xuất của pantoprazole qua sữa mẹ

Chỉ dùng Pantoprazole khi lợi ích cho người mẹ được xem là lớn hơn rủi ro đối với thai nhi và em bé [12]

có thể nhất thời làm mất các triệu chứng của bệnh loét ác tính, do đó

có thể làm chậm chẩn đoán ung thư

- Chẩn đoán viêm thực quản trào ngược cần được khẳng định bằng nội soi

- Không vượt quá liều 40 mg pantoprazole khi dùng cho bệnh nhân cao tuổi hoặc suy thận

- Ở bệnh nhân suy gan nặng, liều dùng hàng ngày phải giảm xuống 20

mg pantoprazole Ngoài ra ở các bệnh nhân này cần phải giám sát các enzyme gan trong liệu trình Pantoprazole i.v Khi enzyme gan tăng, phải ngưng dùng Pantoprazole i.v

- Hiện chưa có kinh nghiệm về việc điều trị với Pantopzazole ở trẻ

* Liều lượng và cách dung:

Loét tá tràng, loét dạ dày và viêm thực quản trào ngược:

- Trong phần lớn các trường hợp, dùng mỗi ngày 1 viên Pantoprazole tan ở ruột Trong trường hợp cá biệt, có thể tăng liều dùng gấp đôi (mỗi ngày tới 2 viên Pantoprazole), đặc biệt khi mà trị liệu khác đã không cho đáp ứng

- Đối với bệnh nhân suy gan nặng, liều dùng cần giảm xuống 1 viên (40 mg pantoprazole), hai ngày một lần Ngoài ra, đối với các bệnh nhân này, cần theo dõi các enzyme gan trong liệu trình

Pantoprazole Nếu giá trị enzyme gan tăng, nên ngưng dùng Pantoprazole

- Không được dùng qua liều 40 mg pantoprazole một ngày ở người có

tuổi hoặc suy thận Ngoại lệ là trị liệu phối hợp diệt Helicobacter Pylori, trong đó người có tuổi cũng phải dùng liều pantoprazole

thông thường (2 x 40 mg/ ngày) trong một tuần điều trị [12],[13]

1.4.1.3 Thuốc kích thích chức năng vận động thực quản- dạ dày

Nhóm thuốc này có tác động kích thích nhu động TQ, tăng trương lực

cơ thắt TQ dưới, tăng vận động TQ- dạ dày- tá tràng và thúc đẩy quá trình làm rỗng dạ dày [11],[12]

Cho tới hiện nay, các thuốc tăng cường vận động điều trị trào ngược chủ yếu là sự giãn ngắn hạn và sự bất thường của cơ thắt TQ dưới Sự giãn ngắn hạn này có liên quan đến sự trương phồng của dạ dày sau mỗi bữa ăn Phần lớn BN thường có quá trình trào ngược khi có sự giãn ngắn hạn này Các chất có tác dụng làm giảm số lần giãn nhất thời và/hoặc cải thiện trạng thái của cơ vòng thắt TQ đã được nghiên cứu liên tục trong những năm gần đây Bệnh nhân trào ngược với nhu động hệ tiêu hóa bình thường có hay không kèm theo hiện tượng bào mòn nhẹ thì có thể điều trị bằng các thuốc tăng cường vận động này [12],[53]

Baclofen (Lioresal), một chất chủ vận trên thụ thể GABA- beta, có tác động tốt trên sự giãn ngắn hạn này Tuy nhiên thuốc này có tác dụng phụ trên thần kinh trung ương [12]

Cisaprite (Prepulsid), một chất chủ vận trên

5-hydroxytryptamine-4 (5-HT5-hydroxytryptamine-4) có khả năng làm tăng trương lực cơ vòng dưới TQ và làm tăng khả năng làm rỗng dạ dày Các thuốc kích thích sự vận động của dạ dày ruột như Metoclopamid (Primperan), Domperidon (Motilium) có tác dụng cải thiện các

triệu chứng của trào ngược Cơ chế kích thích sự vận động của dạ dày ruột cũng như chống nôn và buồn nôn của 2 thuốc này là do tác dụng kháng thụ thể dopamin D2 Điều khác biệt của 2 thuốc này là Metoclopamid qua được hàng rào máu não, tác động lên thụ thể dopamin D2 của trung tâm gây nôn nằm ở vùng CTZ của thần kinh trung ương do đó tác dụng kháng nôn của Metoclopamid mạnh hơn là Domperidon Metoclopamid còn có cơ chế chủ vận trên 5-HT4 tương tự như Cisaprite Ngoài ra ở liều cao, Metoclopamid có tác dụng kháng thụ thể 5-HT3 gây tác động chống buồn nôn và nôn Tuy nhiên, 2 thuốc này cũng đi kèm với một số tác dụng phụ cần phải lưu ý Do không qua được hàng rào máu não nên Domperidon tương đối an toàn, dùng được cho BN Parkinson và ít tác dụng phụ hơn Metoclopamid Các thuốc này cũng được sử dụng trước bữa ăn từ 30 phút đến 1giờ cho BN TNDDTQ [12],[54]

1.4.1.4 Các thuốc đang được nghiên cứu

Bên cạnh những thành công trong điều trị bệnh trào ngược của các thuốc kháng tiết acid do đối kháng thụ thể histamin H2 và ức chế bơm proton, hiện nay vẫn còn những vấn đề điều trị y khoa chưa đạt được đối với BN này

Ví dụ như tỷ lệ đáp ứng của thuốc ức chế bơm proton ở liều điều trị trào ngược của BN không có bào mòn TQ là thấp hơn 30% ở BN có bào mòn TQ,

và trên hết vẫn còn khoảng 16% vẫn còn các triệu chứng trong khi điều trị với thuốc ức chế bơm proton [7] Các BN thường có các triệu chứng trào ngược là

do thuốc ức chế bơm proton không thể làm giảm tiết của các enzym tiêu hóa, muối mật, muối mật này cũng có khả năng gây các triệu chứng trào ngược Đồng thời, thuốc ức chế bơm proton cũng không làm tăng cơ chế bảo vệ trong trào ngược hay cải thiện tình trạng làm rỗng dạ dày Sinh lý bệnh của bệnh trào ngược phức tạp và thực tế là các thuốc có trên thị trường hiện nay chỉ có tác dụng trên khoảng 80% BN, do đó vẫn còn các hướng điều trị khác Ngoài

các thuốc ức chế bơm proton mới đang được nghiên cứu thì các thuốc với các

cơ chế tác động dược lý khác vẫn có tiềm năng phát triển [7]

Cho tới hiện nay chưa có thuốc nào an toàn, hiệu quả và có thể sử dụng lâu dài để điều trị các bất thường cơ năng của cơ vòng dưới TQ gây ra bệnh trào ngược Tình trạng yếu kém của cơ vòng dưới TQ và sự bất thường về chức năng vận động của TQ, dạ dày là nguyên nhân tìm thấy ở 80% BN trào ngược Thế hệ kế tiếp theo của Cisapride, chất chủ vận trên thụ thể 5-hydroxyltryptamine, đang được nghiên cứu và phát triển có tác dụng trên chức năng cơ năng này như Tegaserod (Zelnorm/Zelmac), DDP733/pumosetrag (Dynogen) và ATI-7505 (ARYx) Thế hệ mới này hy vọng sẽ không có tác dụng phụ trên hệ tim mạch như cisapride Một số chất có tác dụng cải thiện sự giãn nhất thời của cơ vòng dưới TQ như các chất chủ vận trên thụ thể cannabinoid 1 (thử nghiệm trên chó), ức chế men nito oxyd synthase (NOS) cũng mở ra hướng mới cho sàng lọc các thuốc mới điều trị trào ngược [7]

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật không chỉ giúp phục hồi các khiếm khuyết về giải phẫu mà còn làm tăng cường trương lực cơ thắt dưới TQ [23]

những nguyên nhân làm cho bệnh TNDDTQ không được quan tâm đúng mức

ở nước ta do triệu chứng quan trọng nhất của bệnh này chưa được tầm soát kỹ, trong khi các triệu chứng khác thì rất dễ bị nhầm lẫn và thường quy cho là triệu chứng của các bệnh khác như viêm loét dạ dày tá tràng, viêm thanh quản, viêm mũi xoang

Ở Việt Nam chưa có thống kê về tỉ lệ bệnh này trong dân số, theo tác giả Lê Văn Dũng tiến hành nghiên cứu tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỉ lệ viêm thực quản do trào ngược khoảng 7,8% [4]

xã hội, thay đổi lối sống, chế độ ăn, tăng cân [6] Theo điều tra ở Châu Âu

có khoảng 20-40% người lớn biểu hiện triệu chứng nóng rát ít nhất 1 lần một tháng, 10% ít nhất 1 lần 1 tuần, 5% hàng ngày Ở Mỹ cao hơn trong đó 10% biểu hiện triệu chứng hàng ngày, 44% ít nhất 1 lần /tháng Bệnh TNDDTQ ảnh hưởng tới 25-35% dân số Mỹ [62]

Một nghiên cứu ở tỉnh Xian (Trung Quốc) thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát xuất hiện hàng tháng là 10,98%, hàng tuần là 4%, hàng ngày

là 1,66% Tỷ lệ người có ợ chua xuất hiện hàng tháng là 21,1%, hàng tuần là 7,78%, hàng ngày là 3,53% Phần lớn các bệnh nhân phát hiện tình cờ bằng điều tra nội soi, một số ít tự tìm đến thầy thuốc [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng được nghiên cứu là những bệnh có triệu chứng trào ngược dạ dày-thực quản đến khám, được chỉ định soi thực quản-dạ dày-tá tràng khoa thăm dò chức năng và điều trị tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre từ tháng 8/2012-7/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên không phân biệt nam, nữ

- Bệnh nhân có các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng của thực quản kết hợp với tiêu chuẩn Rome III [28], [42] với các đặc điểm:

+ Có 1 trong 2 triệu chứng điển hình: nóng rát sau xương ức, ợ chua + Có kèm các triệu chứng như buồn nôn, nôn; đau vùng thượng vị; cảm giác vướng nghẹn ở cổ; nuốt khó, nuốt đau

+ Hoặc kèm các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa như: đau tức ngực không do tim; ho dai dẳng nhất là về đêm đã được loại trừ nguyên nhân do hô hấp

Thời gian xuất hiện các triệu chứng kéo dài ít nhất 12 tuần trong vòng 6 tháng, không cần liên tục, ít nhất 1 lần trong 1 tuần

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử phẫu thuật thực quản, dạ dày hoặc tá tràng

- U thực quản, hẹp thực quản,

- Loét dạ dày, ung thư dạ dày

- Tổn thương TNDDTQ do nguyên nhân tắc nghẽn (hẹp môn vị, tắc ruột, u dạ dày, )

- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết tiêu hóa

- Co cứng cơ

- Bệnh nhân HIV dương tính

- Herpes ở miệng, ngoài da

- Bệnh nhân đang điều trị thuốc chống viêm non-steroid

- Bệnh nhân đã được điều trị thuốc PPI kéo dài ≥10 ngày trong thời gian 28 ngày trước khi tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân không tuân thủ đúng theo lộ trình điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và can thiệp

= −Trong đó:

+ d: sai số cho phép, chọn d=5%

Cỡ mẫu nghiên cứu là:

111

05 , 0

) 078 , 0 1 ( 078 , 0 96 , 1

- Cỡ mẫu cho mục tiêu 3: chọn toàn bộ 35 bệnh nhân có chỉ định và đồng

ý dùng pantoprazole trong số đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

* Các đặc điểm dân số học:

+ Khác: các đối tượng già, mất sức lao động, nghỉ hưu, mua bán

* Thời gian mắc bệnh và tình trạng dinh dưỡng:

- Thời gian mắc bệnh chia thành 2 nhóm:

+ 6 - <12 tháng

+ 1- 3 năm

- Tình trạng dinh dưỡng chia thành 3 nhóm:

+ Gầy

+ Bình thường

+ Thừa cân-béo phì

* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản:

- Thói quen hút thuốc

- Thói quen uống rượu

- Thói quen ăn chua cay, nhiều gia vị, dầu mỡ

* Tiền sử bệnh trào ngược dạ dày thực quản trước đó:

Tiền sử bản thân bị mắc bệnh và đã điều trị trào ngược dạ dày thực quản trước đó hoặc không

2.2.3.2 Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh thực quản qua nội soi

* Các triệu chứng lâm sàng:

- Các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản:

+ Cảm giác nóng rát ở ngực hoặc phía sau xương ức: cảm giác nóng rát vùng thượng vị lan lên sau xương ức

+ Ợ chua hoặc bị chua miệng

+ Ứa nước bọt: tăng tiết nước bọt ở miệng

+ Buồn nôn, nôn

+ Cảm giác vướng nghẹn ở cổ

+ Nuốt khó hoặc nuốt đau

+ Đau ở vùng thượng vị

+ Đau ngực không do tim: triệu chứng giống cơn đau thắt ngực nhưng

đã được loại trừ nguyên nhân do tim mạch

+ Ho dai dẳng: ho kéo dài ít nhất 12 tuần trong vòng 6 tháng, ít nhất 1 lần trong 1 tuần

+ Khàn giọng, hen suyễn

- Mức độ xuất hiện của các triệu chứng:

+ Thường xuyên: xuất hiện liên tục 7 ngày trong tuần

+ Thỉnh thoảng: xuất hiện không liên tục, ngày có ngày không

- Thời gian xuất hiện triệu chứng:

+ Ngày: các triệu chứng chỉ xuất hiện ban ngày

+ Đêm: các triệu chứng chỉ xuất hiện ban đêm

+ Ngày và đêm: triệu chứng xuất hiện cả ngày và đêm

- Các triệu chứng do ảnh hưởng của bệnh:

+ Khó ngủ ban đêm: bệnh nhân mất ngủ do các triệu chứng của bệnh gây ra trong thời gian bị bệnh

+ Phải kiêng ăn: bệnh nhân giảm khẩu phần ăn hoặc thay đổi khẩu phần

ăn trong thời gian bị bệnh so với bình thường

+ Giảm khả năng lao động, sinh hoạt: bệnh nhân giảm cường độ lao động sinh hoạt trong thời gian bị bệnh so với bình thường

* Mô tả hình ảnh tổn thương thực quản qua nội soi:

- Viêm thực quản: có hoặc không có hình ảnh viêm thực quản Viêm thực quản được biểu hiện qua các hình ảnh tổn thương thực quản:

Sung huyết niêm mạc: niêm mạc có màu đỏ tươi

Phù nề niêm mạc: niêm mạc sưng nề làm mất các nếp gấp

Trợt niêm mạc: có vết loét trợt trên bề mặt niêm mạc

Các dạng tổn thương kết hợp: sung huyết + phù nề, sung huyết + viêm trợt, phù nề + viêm trợt và sung huyết + phù nề + viêm trợt

- Vị trí tổn thương: 1/3 dưới thực quản hoặc lên đến 2/3 trên thực quản

- Kích thước: dưới 5mm hoặc trên 5 mm

- Mức độ tổn thương viêm TQ được đánh giá theo phân loại Los Angeles [55]:

+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ C: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai đỉnh của

2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống TQ

+ Độ D: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống TQ

2.2.3.3 Các yếu tố liên quan đến hình ảnh viêm thực quản qua nội soi ở bệnh nhân trào ngược dạ dày- thực quản

* Các thói quen liên quan đến viêm thực quản:

- Hút thuốc lá: người được coi là có thói quen hút thuốc lá khi hút thường xuyên, liên tục, ngày nào cũng hút, mỗi ngày từ 10 (mười) điếu trở lên Chia hai nhóm có hút thuốc và không hút thuốc

- Uống rượu: có hoặc không, những người uống rượu là những người

đã uống từ 100mL trở lên trong một ngày, liên tục trong 2 năm trở lên, hiện vẫn còn đang uống

- Chế độ ăn chua, cay, nhiều gia vị: có hoặc không, có là khi bệnh nhân

có sở thích ăn các thức ăn chua, ăn cay và nêm nhiều gia vị

* BMI liên quan đến viêm thực quản:

Đánh giá theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và dành riêng cho người Châu Á

- Liên quan giữa triệu chứng ợ chua và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

- Liên quan giữa triệu chứng ợ nóng và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

- Liên quan giữa triệu chứng buồn nôn, nôn và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

- Liên quan giữa triệu chứng đau vùng thượng vị và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

- Liên quan giữa triệu chứng cảm giác vướng nghẹn ở cổ và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

- Liên quan giữa triệu chứng nuốt khó hoặc nuốt đau và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

- Liên quan giữa triệu chứng đau ngực và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

- Liên quan giữa triệu chứng ho dai dẳng và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

- Liên quan giữa triệu chứng khàn giọng, hen suyễn và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

- Liên quan giữa triệu chứng ứa nước bọt và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi

* Các triệu chứng qua nội soi thực quản, dạ dày và tá tràng liên quan đến viêm thực quản

- Liên quan giữa viêm dạ dày và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi Chia thành 2 nhóm có viêm dạ dày và không viêm dạ dày Viêm dạ dày khi thấy niêm mạc dạ dày sung huyết đỏ, có thể thấy những chấm xuất huyết

lấm tấm hoặc những vết xước hoặc trợt nông ở niêm mạc

- Liên quan giữa Helicobacter pylori (+) và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi Chia thành 2 nhóm có Helicobacter pylori (+) và (-)

- Liên quan giữa pH dạ dày và hình ảnh viêm thực quản qua nội soi Chia thành 2 nhóm pH dạ dày <4,0 và 4,0

2.2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị bằng pantoprazole

Đánh giá sau 4 tuần điều trị bằng pantoprazole 40mg/ngày: khám lâm sàng các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản:

- Các triệu chứng do ảnh hưởng của bệnh:

+ Khó ngủ ban đêm

+ Phải kiêng ăn

+ Giảm khả năng lao động, sinh hoạt

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1 Các đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng:

Tất cả các thông tin được ghi chép đầy đủ theo một mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục)

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng thường qui và ghi nhận vào bệnh án

- Tính BMI: Công thức tính:

BMI = Cân nặng (kg)

Chiều cao bình phương (m) + Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân tháo giày, mũ, áo khoác, các vật dụng ra khỏi cơ thể

+ Cách đo chiều cao, cân nặng chung dụng cụ cân đo liên hợp do Nhật sản xuất

Bệnh nhân đã đi vệ sinh, không đội nón và không đi dép, mặc quần áo mỏng Bệnh nhân được hướng dẫn đứng thẳng thoải mái, bàn chân chụm hình chữ V, mắt nhìn thẳng, 4 điểm trên cơ thể chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bả vai, mông, gót chân

Khi kim đồng hồ chỉ trọng lượng đứng yên, sẽ đọc kết quả trọng lượng

và vạch chiều cao trên thước đo chiều cao

Triệu chứng lâm sàng

- Giải thích và động viên bệnh nhân về lợi ích và khó khăn của thủ thuật nội soi, chuẩn bị tư tưởng, tâm lý, cách hít thở, tư thế nằm trong suốt cuộc soi

- Bệnh nhân phải được nhịn ăn hoàn toàn trước soi 8 giờ

- Tiến hành gây tê họng bằng Xylocaine jelly 2%, trước khi soi 5 phút

- Chuẩn bị máy soi

+ Lắp hệ thống dây soi vào nguồn sáng

+ Chuẩn bị tất cả các phụ kiện kèm theo dây soi: van, bình nước

+ Khay quả đậu hứng tiết dịch dạ dày chảy ra trong suốt cuộc soi

* Kỹ thuật nội soi TQ- dạ dày- tá tràng:

- Bảo BN ngậm chặt vào canuyl được đặt ở giữa cung răng

- Đưa ống soi qua họng vào TQ, từ từ đưa vào, vừa đi vừa quan sát niêm mạc của TQ, dạ dày, tá tràng từ xa tới gần, chi tiết từng vùng

- Nhận định hình ảnh nội soi TQ:

+ Co bóp nhu động của TQ

+ Màu sắc niêm mạc, có giãn tĩnh mạch hay không

+ Có viêm hay không viêm

+ Đo khoảng cách từ cung răng trên đến đường Z

* Xét nghiệm tìm Helicobacter pylori:

- Qua nội soi lấy 1 mẫu niêm mạc dạ dày

- Nguyên lý: Dựa và khả năng của vi khuẩn co thể biến đổi ure thành

CO2 và amoniac Mẫu niêm mạc được đặt trong môi trường test gồm ure và