1572 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Nội Soi Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhân Loét Dạ Dày Tá Tràng Có Helicobacter Pylori Dương Tính Theo Phác Đồ Nối Ti.pdf

'''' BQ GI~O DUC V~ DiO TAO TRU''''~NG DAI HOC Y DU''''QC CAN THO TRUONG V~N L~M BO Y T~ • A NGHI~N C~U DC DIEM L~M S~NG, NQI SOI V~ DNH GI~ K~T QU~ DI~U TRI BENH NH~N LO~T DA D~Y TA TR~NG C~ HELICOBACTER PYLO[.]

'

•

A

NGHI~N C~U DC DIEM L~M S~NG, NQI SOI V~

TA TR~NG C~ HELICOBACTER PYLORI DUONG TiNH

THEO PH~C DO N~I TI~P TAI B~NH VIEN

Chuyen nginh: NQI KHO

·

Ma s6: 62.72.20.40.CK

Ngur~i hung dn khoa hoe Hur~ng d~n 1: GS.TS.PHAM V~N LINH Hung din 2: BS.CKII.KHA H~'U NH~N

CAN THO -2015

lieu, k~t qu~ nghi~n c~ru n~u trong lu~n ~n l~ trung thuc v~ chua ting duoc ai c~ng b trong b~t ky mot c~ng trinh nghi~n c~ru no kh~c

T~c gi~ lun ~n

Truong Vin Lam

Vo c in g tr@n trong v~ t o l o n g bi ~ t on su sic d e~ n GS.TS Pham Van Linh v~ BS CKII Kha Hu Nhn , nguoi thy d h t long gip d~, huing din t@n tinh v~ day nhi~t huyet trong suot qu trinh n g hi~n cu v~ ho~n th~nh lu@n n n~y

C~ng xin to l o ng kinh trong v~ bi ~ t on d ~ n Qiy Thy C6:

PGS.TS Pham Thi Ta m, PGS.TS Nguy~n Tru n g KKien , PGS.TS Tr~n Ngo c Dung, TS Ngo Van Truy~ n, TS T r ~ n Vi ~ t An , BS.CKII Doan Thi Tu y~ t

Ng an l~ nhn g nguoi thy tru ce ti ~ p ging day , don do c , nhc nh~ v~ gop y

nhi e u kin qu i bo tron g suo t qud trinh hoc t@p v~ ng hi ~ n cu

Ch@n thnh c m o n Ban Gim Doc, Pho n g K e hoach T o n g h op , Khoa Khim b~ nh, Ph ong n o i soi, B~ nh v i ~ n Da khoa Trun g tam An Gian g in gii

l oi cm on t~i tat c b~ nh nha n d tu n g u y~ n v~ hop tc trong qu trinh the

hi @ n co n g trinh n g hi~n cu n ay

Cui c iun g to i xin to long bi ~ t o n d e~ n nhng nguoi than tron g gia dinh , dong ng hi ~ p danh nhi~ u s g ip do c h@n tinh, c hia s~ kh khn tr ong suo t

qu trinh hoc t@p v~ ng hi~n cu

Cn tho, th~ng 09 nm 2015

Truong V~n Lam

Cs : Cong s

ELISA : Enzyme linked immunosorbent assay

: Th~ nghi~m hp thu mi~n dich lien k~t men

: Uc ch~ bo m proton : World Health Organization : T~ chc y t~ th~ gii

•

Trang Trang phu bia

Loi cam doan

Loi cam on

Muc luc

Danh mu cc ky hi~u, c~c ch~ vit t~t

Danh muc c~c bang

Danh muc c~c bi~u d, so d6

Chuong 1 TONG QUAN T~I L I E U 3

I.I So luoc lich s~ lo~t da day t tr ~ ng a 3

1.2 Dc di~m l~m s~ng, n@i soi v ch~n don 5

1 3 Bi~n ch~ng lo~t da d~y t~ t r~n g a 12

1.4 Di~u tri lo~t da d~y t~ tr ~ng 12

1 5 Tinh hinh nghi~n c~u trong v~ ngo~i nu~e 20

C huon g 2 D~I TUO N G V~ PHUONG PH~P NGHI~N C ~ U 23

2.1 D6i tuqng 23 2.2 Phuong php nghi~n c ~ u 24

2.3 Dao d~c trong nghi~n c~u • 36

Churong 3 KET QU~ NGHI~N C U 39

3 1 D~c di~m chung b~nh nhan 39

3.2 D~c di~m lam sang v~ n~i s oi a 43

3 3 K~t qua di~u tri c~a ph~c do n~i ti~p 49

Chuong 4 BAN LU�N 60 4.1 D~c di~m chung b~nh nhan 60

KET LU.l).N 80

TI LIEU THAM KHO

PHU LUC

Trang

Bang 3 1 : Su phn b~ b~nh nh~n lo~t da dy ti tr~ng theo gii tinh 40

Bang 3 2 : Tu~i trung binh doi tuong nghi~n c ~ u 40

Bang 3 3 : Tu~i trung binh theo nh~m LDDTT 40

Bang 3.4: Tu~i trung binh theo gi~i tinh • 1

Bang 3 5 : Ph~n b~ b&nh nh~n theo nhom tu~i 4 1 Bang 3 6 : Phan b~ b~nh nh~n lo~t da dy t~ tr~ng theo nh~m t u ~i 41 Bang 3 7 : Phan b theo ngh~ nghip 42

Bang 3 8 : Nghe nghi~p theo nhom lo~t da d~y t t r ~ n g 42

Bang 3.9: Tri&u ch~ng lam s~ng b~nh lo~t da d~y t~ tr~ng 43

Bang 3.10:Tri~u ching l~m s~ng theo nh~m lo~t da d~y t~ tr ~ ng 43

Bang 3 11: Vi tri ~ lo~t da d~y t~ t r ~n g 45

Bang 3 1 2 : S6 6 lo~t da d~y t~ tr ~ n g 45

Bang 3 1 3: S6 6 loet d\l day 46 Bang 3 1 4: S6 6 lot ti t:rang 46 Bang 3 I 5 : Kich thuc ~ lo~t da d~y 47

Bang 3 1 6 : Kich thuc lo~t t tr ~ n g 48

Bang 3 17 : Hinh dang ~ lo~t theo nhom L D D TT 49

Bang 3 1 8 : K~t qua ti~t tr~ H.pylori c~a ph~c do n~i ti ~ p 4 9 Bing 3.1 9 : K~t qu~ ti~t tr~ H.pylori theo nh~m L D D T T 50

Bang 3.20: K~t qua ti~t tr~ H.pylori theo nhm lnh seo ~ lo ~ t 50

Bang 3 2 1 : Ket qu~ c~t con dau c h u n g 5 1 Bing 3.22: K~t qua c~t con dau theo nh~m L D D T T 52

Bang 3 2 3 : K~t qua ct con dau theo nh~m ti~t tr~ H p y l o r i 5 2 Bang 3.24: Cit con dau theo so ~ lo~t • 53

Bang 3.27: K~t qua l~nh seo ~ l o ~t 0 54

Bi g 3.28: K~t qua l~nh seo ~ lo~t theo nh~m ti~t tr~ H py l o ri 55

Bang 3.29: K~t qua l~nh seo theo nhm lo~t da dy t~ trang 56

Bang 3.30: K~t qua l~nh seo theo s~ 6 l o ~ t 57

Bang 3 31 : K~t qu~ l~nh seo theo kich thuc 6 lo ~ t 57

Bang 3.32: Ket qua l~nh seo theo hinh dang ~ lo ~t 58

B~ng 3.33:T~n su~t x~y ra tic dung phu c~a b~nh nh~n 58

Bang 3.34: C~c t~c dung phu c~a phc d~ n~i ti~p 59

Bi~u d6 3 1: Su ph~n b~ b~nh nh~n theo gi~i tinh • 39

Bi~u d 3.2 : Ty l~ c~a b~nh nh~n lo~t da d~y ti t ring 44

Bi~u d6 3.3: Kich thu~c ~ lo~t da d~y ti t r ~ n g 47

Bi~u d 3.4: Ph~n b~ hinh dang lo~t da d~y t t r ~ ng 48

Bi~u d6 3 5 : K~t qu c~t con dau theo th~i g i a n 5I Bi~u d 3 6 : Mic do lnh seo ~ l o ~ t 55

Bi~u d 3 7 : Mc d~ l~nh seo lo~t theo nh~m lo~t da d~y t t r a ng 56

DANH MUC CAC SO DO

Trang

So d6 2 1 : C~c bu~c tin h~nh nghi~n cu 3 8

Lo~t da d~y t~ tr~ng do nhi~m H elicobac t e r py l ori l~ bnh kh ph~ bi~n

~ Viet Nam v~ c~c nu~c tr~n the gi~i Di~u n~y d~ duoc kh~ng dinh ti khi

B~c si Warren B.J., B~c si Marshall J.R tim ra v~o n~m 1983 v~ d~ duo trao

gi~ Nobel Y hoc v~ c~ng trinh n~y v~o n~m 2005 Hin nay H e li cobacte r

py lor i duoc xem l~ c~ mi lien h~ ch~t ch~ vi b&nh lo~t da d~y t~ tr~ng, u da day, ch~ng kh~ ti~u v~ duoc ph~n loai nhu y~u t~ sinh ung thu th~ nh~t [3], [ 18]

Ng~y nay, ty l~ di~t H eli c obacter py l ori c~a ph~c d b6 ba chu~n d mrc to~n c~u d giam xuong m~c th~p ding k <80% [59] K~t qua nghien c~ru nh~ng n~m g~n day tr~n th giii d~ kh~ng dinh vi~c khng thu~c vi

Metronidazole v~ Clarithromycin anh huong den hi~u qua ti~t tr~

Helicobacter p ylori O My ty l¢ ti~t tr H elic oba cter pyl o ri la 73% [76], ~

mot s~ nu~c ch~u A (D~i Loan, Malaysia) ty I~ ti~t tr~ H e li cobac t e r p y lori ti

50 d~n 61% [59]

Vi tinh hinh hi~n nay, trong nh~ng nm g~n d~y xu hu~ng tr~n th~

gi~i d~ tp trung nghi~n c~u s~ dung m@t loai phc d~ di~u tri m~i khc d~ l~ ph~c do noi ti~p t~c l~ thay d~i kh~ng sinh trong li~u trinh di~u tri v~i muc dich t~ng hi~u qua ti~t tr~ Helicobact er pyl ori v~ kh~c phue tinh trang de

kh ng Clarythromycin Nhi~u b~o co gan day v~ ph~c d~ n~i ti~p di~t

H elicobact er pylori hi~u qua cao, t~c gi~ Zullo A (Y) [80], ti~t tr~

H e licobacter p ylo ri 91,6%, tc gi~ Hassan C (Y), ty l~ ti~t tr~ H e li cobacte r

•

g~n day , ty l~ di ~ t tr ~ Helicobacter pylori gim ding k~ , m@t s~ nghi ~n c~u

lam khang sinh d o cho th ~y ti n h hinh da kh~ng thu~c c~a ch~ng Helicobacter pylori luru h~ nh kh i ca o, ty l¢ kh~ ng C larithromyein (26,67-38,5%), Metronidazol (59,8-95,5%%), Levofloxacin ( 18,4%) Amoxicillin , Tetracyclin tru dc kia khon g kh~n g thu ~ c n g ~ y nay c noi d~ th~y ty l e kh~ng thudc (5,8 - 55,9%) [ 1 3 ], [23] [24], [34] Nhting nim gin day , 6 Vi et Nam

p h ~c d~ b ba hi ~ u qu ~ ti ~ t tr~ Helicobacter pylori gi~m dang k~, ~ mi ~n B~c ph~c d b~ ba t y I¢ ti~t tr~ Helicobacter pylori 75,8% [20], ~ mi~n Trung ph~c d d b@ ba t y l e ti ~ t tr~ 71,8 - 84,7% [6], [7], [25], [26], ~ mi~n Nam phe

d b0 ba ty l ¢ t it tr~ giam thip tir 62,5 - 68,5% [ 1 6 ], [22], [39] Do d6, ty le

de kh~ng cao vi i Clarithromycin v~ Metronida z ole cho th~y r~ n g ph~c do b¢

ba chu ~n di~t tr~ Helicoba c ter pylori gi~m d ing ke tai Vi&t Nam Do d~ vi~c tim ra ph~c d~ di~ u tri mi d e thay th ~ ph ~ c d~ b~ chu~n l ~ vin de cip b~ch hi~n nay ~ Viet N am n~i c hung c~ng nhu tai An Giang n~i ri ~ng Vi muc dich tim ki~m m@t ph~c d6 hi~u qua d€ c~ th~m m~t phuo n g c~ch c hon lua cho di~u trj lo~t d a d~ y t ~ tr~n g c~ Heli c obacter py l ori duong tinh , do d~ ch~ng t~i ti~n h~nh d~ t~i " Nghi~n cru dc di~m lm sing, n@i soi v~ dinh

gi k~t qu~ di~u tri b~nh nh~n lo~t da d~y t tr~ng c~ Helicobacter pylori

duong tinh theo ph~c d~ n~i ti~p tai B~nh vi~n Da khoa trung t~m An Giang " vi muc ti ~ u:

I M t d~c di e m lam sang v ~ noi soi b~nh nh@n lo~t da day td tr~ng

tir thing 4/2014- 5/2015

2 Dinh gid ke qu di~u tri b~nh nhan lo~t da day td tr~ng co

Chuong I t TONG QUAN T~I LIEU

1.1 So lu@c lic h sir lo~t da d~y t~ tr~ng

1 1 1 So u@e lich s~ lo~t da day ti tr~ng

Benh lo~t da d~y (LDD) d~ duoe bi~t d~n gin hon mot th~ ky nay, truong hop d~u ti~n duoc Cruveihier ph~it hi~n v~ m~ t n~m 1829, l~c bay gi~ lo~t da day t~ tr~ng (LDDTT) d u oc xem l b&nh cuc b~ v~ hi~m gp, trong the ky XX da c~ r~t nhi~u c~ng trinh nghi~n cu v~ nguy~n nh~ , co

ch~ bnh sinh [3], [ 1 8 ]

Tir nh~ng n~m 1960, phuong ph~p di~u tri ~ lo~t bi g phu thu~t ci da d~y duoc ph~ bin, vi di~u tri n~i khoa it hi~u qu~, ng~y nay vi s ti~n b~ Y hoc, ngu~i ta kh~ng dinh r~ng LDDTT l~ mot b~nh man tinh, g~p moi la tu~i v~ moi gi~i [3], [38]

LDD vi lo~t t tr~ng (LTT) duoc goi chung v~i c~i ten l LDDTT vi tr~n lam s~ng kh ph~n bi~t nhung the chat day l~ hai b~nh ho~n to~n khc

nhau v~ t~n xu~t m~c b~nh, v~ tri~u ch~ng, v~ co ch~ bnh sinh v~ kh~c nhau

v phuong ti~n ch~n do~n, ti~n luong v~ di~u tri

Tir nm 1983 khi hai Bc si Marshall B.J v~ Warren J.R tim ra v x~c nhn vai tr~ l~ t~c nh~n gay b~nh c~a vi khu~n Heli co ba cte r pylori (H.py l ori )

thi d c~ nhi~u nghi~n c~ru tr~n th~ gii v~ ty l¢ nhi~m H py l ori ~ bnh nhan LDDTT C~c nghi~n cu tr~n th~ gi~i cho th~y ty le nhi~m H.pyl ori ~ b&nh

nhan LDDTT r~t cao, thu~ng l~ tren 80% [44] Do vy n~u dit duoc H.pylori

se lam thay doi di~n ti~n tu nhi~n c~a b~nh: l~nh seo nhanh hon, th~i gian

di~u tri ng~n hon, giam ty le bi~n ch~ng v~ d~c bi~t giam ty l ti ph~t

1.1.2 So ur@c lich sir H pylori

Nm 1896, ln d~u ti~n Salomon d~ m~ ta nh~ng xo~n khu~n hi~n din tr~n b~ m~t ni~m mac da day ngu~i Nm 1940, Barron bing k thut nhu~m bac d ch~ng minh kh~ ch~c ch~n di~u n~y [3]

D~u th~ ky XIX, 1906, Krientz W ngu~i De b~o c~o v~ s hi~n di~n c~a mot loai xon khu~n trong dich vi c~a b~nh nh~n ung thu da d~y, sau d~

l nhing bo c~o v nh~ng ph~t hi~n tuong tu v~ xon khu~n trong dich vi ho~c da day trong ti thi Nm 1940 Luois Barron nghi~n c~ru tr~n 35 mu da d~y c~a b~nh nh~n ph~u thut do lo~t da d~y hoc t~ tr~ng hoc ung thu da d~y, bing phuong phip nhuom bae, d cho bi~t ty I¢ xo~n khu~n l~ 40% nhung khong cho r~ng nh~ng xon khu~n n~y c~ th gay bnh [3], [ 18 ]

Nm 1950, Fitzgerald v~ Murphy nh~n manh c~ s ph~i hop ch~t che gi~a men urease v~ b~nh lo~t Sau d~, Koznberg ( 1 9 5 5 ) d kt lu~n xo~n khu~n tr~n sinh ra men urease Ti~p theo d~ c~ nhi~u b~o co n~i v~ su lien h¢ gi~a xon khu~n vi LDD v~ vim da dy man nhung khong nh~n duoc su

quan tam c~a cc nh~ khoa hoc [3], [ 1 8 ] , [38]

M~i d~n Nm 19 8 3, hai B~c si ngu~i Uc l~ Marshall B.J v~ Warren J.R da ch~ng minh mi lien quan gi~a xo~n khun tr~n v~ LDDTT bing nu~i cay, ph~n lp, di s~u nghi~n c~u chi ti~t v~ d~c dim hinh th~i, tinh ch~t c~ng nhu kha n~ng gay b~nh qua thue nghi~m Ban du, vi khu~n n~y c~ t~n l

Campylobacte r like organism (vi khun giong Campylobacter) [3], [ 18 ]

Nm 1989, Goodwin v~ c~ng su (cs) nghi~n c~ru v~ cu tr~c t~ b~o de ph~n loai Campylobact e r pylori Sau khi ph~n tich acid b~o c~a t~ b~o, siu c~u tr~c tinh nhay c~m vi kh~ng sinh, nhu c~u v~ cc y~u t~ ph~t trin, hoat

,

tinh enzym v~ cc chu~i gen ARN da th~y ch~ng kh~c h~in cc

Campy lobact e r pylori kh~c Ti d~ Goodwin v~ cs d~ de nghi xo~n khun nay th~nh m@t giong mi, v~ tu d~ xo~n khuan n~y c~ t~n l~ H pylori [18 ]

Vi@c pht hi~n vi khu~n H.py l o ri d~ lam thay doi co ban nh~ng hi~u

bi~t v~ b~nh sinh c~a lo~t v~ vi~m teo man tinh ni~m mac da d~y

1 2 D~c di~m l~m sang, n@i soi v~ ch~n don

1 2 1 Die di~m l~m sang lo~t d day t tr~ng

- Tri~u ch~ng dau l~ tri~u ch~ng chinh c~ nhi~u tinh ch~t

+ Dau ting dot m~i dot k~o d~i 2 - 8 tu~n c~ch nhau vi th~ng den v~i

+ Dau lien h& d~n b~a ~n, sau ~n 30 ph~t - 2 gi~; thuong dau nhi~u sau b~a ~n trua v~ t~i hon l~ b~a ~n sing

+ Dau ki~u qu~n, dau di hi~m hon l~ dau ki~u r~t bong Dau duoc l~m

+ Vi tri dau thuong l~ ving thuong vi, n~u lo~t n~m o m~t sau thi c~

th~rc ~n l tri~u ch~ng thung gip N~u non ra th~c ~n c~ ( dong cn ki~m tra

,

hon LTT Cd th~ th~y chu~ng hoi, to b~n, dau doc theo khung dai tr~ng

- O ngu~i tre lo~t hang vi hay o chua hoc q n~ng, n~u ~ n g u ~ i trung

ni~n, ngu~i gi~ c bi~n ch~ng ch~y m~u can c~nh gi~c vi bi~n ch~ng ung thu h~a

- Khim lam s~ng: ngh~o nan, c th chi c~ dim dau khi dang c~ dot ti~n tri~n, trong lo~t mt trude c~ th~ c~ d~u cam ~ng nhe ving thuong vi.Trong

dot lo~t c~ th~ st c~n nhe nhung ra khoi dot dau s~ tr~ lai binh thuong [8], [30]

1 2 1 2 Lo~t ti tr~ng

Tri~u ching chinh: dau l~ de trung c~a LTT thu~ng r~ hon lo~t da d~y,

vi ~ day khong c~ vim phoi hop C~c dot bc ph~t r~t r~ ri g Gi~a c~c k y

dau, thuong khong c tri~u ch~ng n~o c~ Dau xu~t hi~n 2-4 gi~ sau khi ~n tao th~nh nhip ba ky , hoc dau v~o d~m khuya I-2 gi~ sing Dau kicu qun

th~t nhi~u hon l~ dau ki~u n~ng r~t Dau o thuong vi lan ra sau lung v~ phia

bn ph~i (1/3 truong hop) C~ng c~ 10% truong hop khong dau, due phit hi~n qua n~i soi hoc do bin ching v~ 10% truing hop lo~t l~nh seo nhung v~n con dau

Dau r~t bong, nng v~ng thuong vi lch phai l~ tri~u ch~ng som ca bnh

- Nn v~ bu~n n~n l~c d~i

- Q chua trong th~i ky ti~n tri~n, ngu~i b~nh thy con co, n~u n mt ch~t v~o th~y d~ chiu hon

- Nhirng r~i loan than kinh thue v~t v~ ru~t r~: hay chu~ng hoi, o hoi to

b~n do r~i loan v@n dong cua rut

- Thim kh~m bung trong con: c~ th~ th~y co c~ng v~ng thuong vi l~ch

sang ph~i T~ng cam gi~c dau khi s~ n~n bung T~y theo vi tri lo~t ~ th~nh tru~c hay th~nh sau c~a t~ tr~ng m~ vi tri lan c~a dau ra true , ra sau lung hojc lan toa xung quanh [8], [30], [38]

1.2 2 De di~m n@i soi b~nh lo~t da day ti tr~ng

- Lo~t c~p tinh

Cc ~ lo~t thuong nho, kich thu~c du~i 1em, it khi ~n s~u qua lop co

ni~m mac O lo~t thuong tr~n, ranh gii r~ r~t, d~y ~ lo~t c~ m~u n~u x~m do

tho~i h~a hong c~u, ho~c c~ gi~ mac m~u tr~ng x~m, c~ khi lo~t sach,

thuong c~ nhi~u ~, b~ ~ lo~t gon thoai tho~i, phi n~ xung huy~t

- Lo~t man tinh

Thu~ng c~ mot ~ th~nh thing ding, b~ phing, dy sach

+ Lot dang hoat dong (A: active)

• AI: 6 lo~t b~ cao khong du d~y tr~n c~ chat xuit ti~t dong, niem

mac xung quanh ~ lo~t m~n mai, ph~ n~ xung quanh nh~ ca0

• A2: 6 lo~t n~ng hon, nho hon c~ hinh b~u due

+ L~nh 6 lo~t (H: healing)

• H I: ni~m mac xung quanh ~ lo~t bt ph~ n~ xung huyet, d~y ~ lo~t

sach, t~ ch~c hat d~n d~n thay di c~c t~ ch~c bi hoai t~

• H2: t~ ch~c ni~m mac dugc t~i tao, ~ lo~t nho hon n~a hoc chi con l~

mot khe nh~ Cc n~p ni~m mac d~ ph~ n~ hon, tao th~nh nh~ng n p nh~n

xung quanh ~ lo~t

+ Lien seo ~ lo~t (S:Scar)

• S I : lien seo do: t~ ch~c so thay th~ tao th~nh v~t seo do

• S2: lien seo tr~ng: to ch~c so thay th~ ho~n to~n, ni~m mac xung

quanh lo~t ho~n to~n binh thuong, chi con lai mot vet seo tr~ng [36], [44]

1.2.3 Ch ~n don lo~t da day t tr~ng

- Tri&u ch~ng lam s~ng: dau bung c~ tinh chat chu ky k~m theo r~i loan:

o hoi, q chua, bun non, non

- Dua v~o X quang: tim 6 dong thuoc tr~n phim Hien nay it duoc st

dung v~ khong ph~t hi~n duoc ton thuong vim v ~ lo~t trot ni~m mac

- Ni soi: soi DDTT de x~c dinh vi tri ~ lo~t, kich thudc lo~t, lo~t c~

chay mu hay d~ cm Sinh thi~t d~ x~c dinh m ~ hoc

Hin nay ch~ yu ch~n do~n lo~t da dy t tr~ng th~ng qua n~i soi Ve

n~i soi d~ nh~n ra mi~ng ~ lo~t, d~y c~a n~ ph~ m@t lp fibrin mu tr~ng x~m,

b~ du hoi nh~ do phi n~ ho~c duo bao quanh boi c~c n p ni~m mac h~i tu [30]

1.2.4 Cc phuong phip xc dinh nhi@m H.pylori

C~c phuong ph~p ch~n do~n nhi~m H.py l ori chia ra lam hai nh~m

- C~c th~ nghi~m c~ x~m lan, duo thuc hi~n qua n@i soi da d~y t~

tr~ng

- C~c th~ nghi~m khong x~m lm

1 2 4 1 C~c th~ nghi~m x~m l~n

C~c phuong ph~p n~y ch~an do~n H py l ori tu c~c m~nh sinh thit ly

qua n@i soi da dy Cc x~t nghim n~y bu~c ph~i n~i soi, c~ th~ gay kh chiu cho b~nh nh~n nhung kiem tra duoc hinh th~i t~ b~o hoc, nu~i c~y H.pylori,

x~c dinh type vi khu~n v~ lam khang sinh d6

- X~t nghi~m nhanh urease:

Nhim ph~it hi~n men urease v~i kh~i luong ln urease c~a vi khuan

H.p y lori , gan nhu l~ loai vi khu~n duy nhat trong da d~y ti~t men urease v~i khi luong l~n Thu nghi~m duong tinh khi c su hi~n di~n men urease c~a

H.p y lori lam gi~i ph~ng NH3, lam ting pH v~ bi~u hi~n bing thay doi chi th j

mu v ng sang do tia (hoc mu c~nh sen) theo ph n ~rng sau:

Urease CO, + NH,

X~t nghi~m nhanh urease l~ x~t nghi~m thong dung nh~t, c~ d~ nhay kh~ cao 89-98% v~ do d~c hi~u cao tr~n 90%, cho ket qu~ trong th~i gian

ng~n (ti 1 5 pht d~n v~i gi~) C th~ g~p ~m tinh gi do s~ luong men it,

bnh nh~n mi s~ dung kh~ng sinh ho~c ~c ch~ bom proton (PPI) [27], [ 4 1 ]

Dy l~ th~ nghi~m nhanh, don gi~n, r~ ti~n v~ h~u hi~u d~ ph~t hi~n

mi c~ k~t qu Bi th~ vi~c nu~i c~y ch~n do~n H.pylori m~i chi thuc hi~n

duoc ~ cc la b~ nghi~n cu, chua th~ s dung r@ng r~i nhu c~c phuong ph~p ch~n do~n kh~c lam hang ng~y duoc Nu~i c~y con cho php lam kh~ng sinh

d d~ ph~t hi~n tinh nhay cim c~a kh~ng sinh v~i H.pylori v~ cho ph~p dinh

type v~ gi6ng [18], [38], [44]

- Ch~n don m6 b~nh hoc

D~y l~ th~ nghi~m duoc s dung r@ng r~i d~ ch~n don nhi~m H.pylori

I

· Tur m~nh sinh thi~t ni~m mac da d~y, durgc xi ly theo phuong ph~p nhu:

+ Nhu@m Giemsa: l~ phuong ph~p don gi~n, d~ thuc hi~n gi lai r, c~

d nhay v~ d@ dc hi~u cao (90 -98%)

+ Nhum Hematoxilin-Eoin (HE): cho ph~p x~c dinh t6t t~n thuong m~ b~nh hoc tuy c~ d nhay th~p hon m@t v~i phuong php kh~c [18], [38]

'

+ Nhu~m Warthin-Starry: cho th~y hinh ~nh r~ n~t ca H.pylori

Phuong php c~ d@ nhay v~ d~ d~c hi~u cao nhung kh~ t~n k~m v~ k thu~t phc tap, d~i khi cho hinh nh gi~ tao do d~ ft duoc s~ dung hon nhum

,

nhay 93% v~ d~ dc hiu c~a th~ nghi~m n~y l 87% Qua th~ nghi~m n~y c

th~ d~nh gi~ ton thuong nim mac da day [3]

Uu di~m ca ch n don mo hoc l~ c~ th~ s~ dung duo r~ng r~i c~c co

so y t~, cho ph~p h~i c~u trong nghi~n c~ru H py l o ri , d~nh gi chinh x~c ton

thuong ni~m mac da d~y Nhuoc dim phuong php n~y cho k~t qu~ ch~m (thuong 5 - 6 ng~y) han ch~ vi~c nhn bi~t H py l ori v~i c~c vi khu~n kh~c quan s~t duoc, kh~ng th nghin c~ru duoe d~ kh~ng khing sinh v~ c~c type vi khuin H.pylori [38]

- Ph~n rng chu~i polymerase (PCR):

Day l~ x~t nghim hi~n dai c~ d~ nhay cao 94 - 100%, d~ d~c hi~u r~t

cao 100% C~ gi~ tri trong cc truong hop m ~ ti trong H.pyl o ri th~p v~ cho

ph~p ph~t hi~n mot s gen c~a H.pylori nhu Cag A [ 18], [26]

Dua tr~n co so d~ bi~t c~c doan gen d~c hi~u c~a H.pylori, ngu~i ta c~

he sir dung c~c chu~i mi tuong ~ng d nh~n dang c~c gen H.pyl o ri v~ suy ra sur c~ mt c~a H.pylori o manh sinh thi~t, PCR con c~ th~ xc dinh duoc chinh x~c c~c type ca H pylori, thong qua c~c gen (VacA, CagA, ICeA) v~

cc ch~ng kh~ng thu~c, th~ng qua vi~c x~c dinh nh~ng dt bi~n trong AND

Phuong ph~p PCR khong nhit thi~t ph~i c~ H py l o ri con song, c~ th~ gi~ manh sinh thi~t ~ nhiet do thip (am 90" d~n am 70C) trong th~i gian d~i cho d~n khi can s ir dung de ch~n do~n Phuong php c~ ich khi ki~m tra lai

cua kh~ng sinh, khong cho bi~t tinh trang ca niem mac da d~y [3], [18], [38]

1.2.4.2 C~ th~r nghi~m kh~ng x~m ln

C~c x~t nghi~m kh~ng x~m lan ch~ y~u phue vu c~c nghen cu v~ dich

t~ hoc v~ x~c dinh ty l~ nhi~m H.pylori don thu~n, ch~n do~n o tr~ em, tuy

nhin khong thich hop cho d~nh gi~ nhay cam kh~ng sinh

- Thu nghi~m urease qua hoi tho (urease breath test UBT)

Cho b~nh nhn u~ng ur~ duoc d~nh d~u c ' 'ho c Cl Trong d6 C ' ' 1% ch~t kh~ng gay phong xa n~n duoc s~ dung nhi~u Sau khi u~ng v~o da dy, men urease c~a vi khu~n se t~c dong I~n ur~ duoc d~nh d~u c ' ' v ~ gi~i ph~ng

CO, c g~n dong vi ph~ng xa CO, di v~o mu, th~i tr~r qua phi v~ duoc phit

hi~n bing m~y d~m phong xa D nhay 9 0 - 100% v do dc hi~u 88 - 100%

Dy l~ th~ nghi~m thu~ng ding de d~nh gii sau di~u tri [ 18], [41]

Nghi~m ph~p nay nh~m phit hi~n men urease do vi khu~n H.pyl ori san

xu~t ra Vi~c s~ dung carbon d~nh d~u khong can di~u ki~n s~n soc theo d~i

v~ chuyen ch~ d~c bi~t, tuy nhin c~ng giong nhu th~ nghi~m urease nhanh

qua n@i soi, de tr~nh ~m tinh gi~ b~nh nh~n can phai ngung st dung kh~ng

sinh it nh~t 04 tu~n v~ ngung it nh~t 02 tu~n d~i v~i nh~m PPI ho~c anti H

[3], [I 8], [38]

- X~t nghim huyt thanh hoc:

Assay) l~ th nghi~m duoc s~ dung d~ ph~it hi~n kh~ng th~ lgG kh~ng

H.py l ori D~y l~ mot x~t nghi~m it ton k~m v~ thic hop cho nghi~n c~ru dich t~ hoc v~i d~ nhay tren 90% [ 4 1 ]

Phuong php cho bi~t b~nh nh~n bi nhi~m H py l ori nhung khong r~ bi nhim hi~n tai hay true d~ vi khang th~ IgG c~ th e t~n tai trong mu ti 6

th~ng den hon I n~am, vi v~y test n~y chi su dung trong di~u tra dich t~ hoc

nhi~m H py lori m~ khong the ding d d~nh gi k~t qua di~u tri tr~n lam sang

[3], [30]

- Tim kh~ng nguy~n H pylori trong ph~n:

Dy l~ mot th~ nghim ELISA nh~m phit hi~n khang nguy~n trong

ph~n D nhay v d d~c hi~u tuong di cao tr~n 88,9% [3] C~ gii tri trong

ch~n do~n nhi~m H pylori ~ tre em v~ c~ th~ s~ dung trong dinh gi~ k~t qua

di~u tri [ 1 8 ], [30], [38]

1.3.1 Xu~t hu y~t ti~u h~a tr ~ n

L~ bin ch~ng hay g~p nh~t, nh~t l~ lo~t t~ tr~ng O bnh nh~n I~n tu~i lo~t da d~y c~ bi~n c ~ng ch~y m~u can xem x~t kh~ n~ng lo~t ung thu

1.3.4 Lo~t un g thu h6a

Hay g~p l~ lo~t b~ cong nho v~ lo~t mon vi, ty l lo~t ung thu h~a th~p 5-10%, v~ th~i gian lo~t k~o d~i >1 0 n~m Hi~n nay ngu~i ta thy r~ng vim man hang vi nhat l~ th~ teo thung dua den ung thu h~a nhi~u hon (30%), con

lo~t t tr~ng rt hi~m khi ung thu h~a [8], [30]

1.4 Di~u tri lo~t d d y ti tr~n g

1.4.1 Di ~ u tri n@i khoa lo~t da dy ti tr~ng

Trur~c day do chua c~ nhi~u thu~c c ch tit axit (anti H) n~n vi~c

di~u tri n~i khoa LDDTT k~m hi~u qua, m~ ch~ y~u la ding ph~u thu~t Hon n~a ngu~i ta e ngai LDDTT s din ti~n th~nh ~c tinh Su~t mot th~i gian d~i ph~n In b~nh nh~n LDDTT ph~i phu thu~t, h~u qua sau m thu~ng nng n~

Ng~y nay, LDDTT duoc di~u tri ch~ y~u l~ phuong phip n~i khoa bi g

ph~c d~ ph~i hop cc thu~c ch~ng lo~t D~c bi&t l~ c~c thu~c (PPI) vi c~c

khang sinh di~t tr H.pylori N~u di~t dugc H.pylori thi c~ th~ dat ty le li~n seo 6 lot > 80% [8], [13], [30]

1.4.1.1 Thu~c t~c dung c ch~ ti~t acid djch vi

- Nhm thu~c rc ch~ bom proton:

+ Co ch~ tc dung: Thu~c PPI gin m@t c~ch dc bi~t v~o enzym ATPase c~a bom acid, l~ bu~c cu~i cng trong qu~ trinh s~an xu~t acid Do d~ cho ph~p di~u h~a m@t c~ch chinh x~c s b~i ti~t djch vi bt k~ t~c nh~n kich n~o v~ tao ra m~t m~i tru~ng l~nh b~nh c6 hi~u qu~ [30]

+ Thu~c ti~u bi~u: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol

+ Trinh by: Omeprazol: vi~n 20mg; ~ng 40mg

bu~i chi~u tru~c ~n Thu~c t~c dung r~t t~t, hi~u qu~ ngay c~ nh~ng tru~ng hop khang anti H Thu~c t~c dung r~t nhanh sau 24 gi~ c ch~ 80% 1uong

y~i Omeprazol 20mg cao hon so vi c~c thu~c anti H» 85% cc ~ lo~t d~

kh~ng c~e anti H l~nh sau liu trinh 4 tu~n b~ng Omeprazol v~ 96% c~a c~c v~t lo~t d l~nh sau 8 tun [30]

+ T~c dung phu: Hi~m g~p nhu to bn, non, nh~c du, ch~ng m~t, d~i

ching ny gi~m khi ngung thu~c

- Esomeprazol: L~ mt dong ph~n quang hoc c~a Omeprazol, do v~y c~

Esomeprazol dat duoc m~c AUC (din tich du~i v~ng dung cong bi~u din

Omeprazol tuong duong Esomeprazol v~ Omeprazol duoc chuy~n h~a qua

h¢ thong men Cytochrom oxydase gan v~ chuy~n ha c~a Esomeprazol it bi

Omeprazol vi Esomeprazol c~ t~c dung ch~ ti~t acid da d~y trong th~i gian 24

gi~ manh hon v~ k~o di hon v~ it c~ su thay d~i v~ d acid da d~y gi~a cc

ci the [37]

ghi nh~n hay nghi ngo trong nghi~n c~ru lam sang c~a Esomeprazol nhu roi loan ti~u h~a, vim da, ng~a, ni m ~ day, cho~ing v~ng, kh~ mi~ng

1 4.1.2 C~ thu~c khng acid (antacid)

Do kha n~ng trung hoa acid clohydric c~a dich vi m~ cc kh~ng acid

l~m giam du qc cc con dau do t~ng ti~t acid, lam mau l~nh vet lo~t, thu~c loai

nay thuong tic dung nhanh nhung ng~n T~c dung trung h~a c~ th~ k~o d~i 3

gi~ nh~ kha n~ng d~m c~a ch~ pham Nhu v@y c o che t~c dong l~ c~c thuoc c~a nh~m n~y trung h~a c~c ion H' trong da day v~ ng~n c~n t~c dung ca

kh~ g acid nhu: Maalox, Mylanta, phosphaglugel, gastropulgit

1.4.1.3 Thu~c b~o v@ ni ~ m mae

v~i protein c~a m~ hoa i tu t~r ~ lo~t, tao th~nh ph~c hop lm ac id v pep sin kh~ng th~m qua duoc

- Sucrafat (Ulcar, sucralfar, ): c~ng nhu ki~m Bismuth nitrat trong m~ i

tru~ng ac id n~ g~n v~o b~ m~t ~ lo~t mang di~n tich ~m kt hop vi din tich duong c~a thu~c , lam th~nh mt Ip d m, g i~p ch~ng l ai su ph~n t~n nguoc

cho n ~n duo ding di~u tri vi~m da d~y do tr~o n g uoc dich m~t Tron g di~u tri LDDTT, ty le lien seo sau 8 tu~ n di~u tri sucrafat l 83% v sau 12 tun l ~

90%

- Prostaglandin E2 (Cytotec): c~ nhi~u co ch~ t~c dun g ~c ch ti~t acid,

kich thich ti~t nh~y, t~ng ti~t bicarbonat v~ lam t~ng tu~i mu cho lop du~i

Vi e n : 200g, li~u 2 - 3 vi~n T~c dung phu gay ti~u ch~y, say thai

1.4 1.4 Thu~e di@t H.pylori

Cc thu~c kh~ng sinh duoc x~p th~nh ting nh~m , m~i nh ~m t~c dong le~n vi khu~ n theo m@t hoc nhi~u co ch kh~c nhau Doi vi H.pyl ori hi ~ n nay con nhay cam v~i nhi~u khang sinh, c~c kh~ng sinh d uoc s u dun g ron g r ~ tr~n l am sang d~ di~t tr~ H py lori l~ Amoxicillin, Imidazol (Metronidazol, Tinidazol), Tetracyclin, n.h6m Macrolid (C l arithromyein), Levofloxacin [8] , [30], [37]

Co ch~ t~c dung c~a kh~ng sinh di vi H.pylori

+ Amoxicillin: ng~n c~n su tong hop v~ qua mng t~ b~o c~a mucopeptid b~ng c~ch phong b~ men transpeptidase, lam cho mat v~ch c~a vi khu~n H.P y lori , ti d~ vi khuan bi git ch~t b~i mo i tru~ng xung quanh

+ Imidazol (Metronidazol, Tinidazol): th~m th~u v~o trong t~ b~o vi

Hydroxylamin, chinh su gi~m d~ s~ gay ton thuong ADN c~a vi khu~n

H py l ori, ket qu~ vi khu~n H.pylori bi gi~t ch~t

+ Tetracyclin: g~n v~o RNA truy~n tin o phn 30s (Ribosom) c~a vi

khu~n H pylori, d~n den doc sai thong tin c~a RNA di truyen, c~c protein duoc tong hop bi r~i loan, k~t qua H pylori bi gi~t c ~t

+ Nh~m Macrolid (Clarithromyein, Azithromycin): t~c dong v~o RNA v~n chuyen v~ ph~n 50s c~a ribosom, lam r~i loan tong hop protein, ket qu~

cu~i c~ng lam cho vi khu~n H.pylori bi giet ch~t

Topoisomerase IV ca vi khu~n, lam r~i loan tong hop protein, ket qua~ vi khuin H.pyl ori bi git ch~t [3], [ 1 8 ] , [37]

Lieu kh~ng sinh trong cc ph~c do di~u tri ti~t tr~ H.pyl o ri :

Tinh trang de~ kh~ng thu~c kh~ng sinh c~a /H.py l ori

Xu~t pht ti tinh hinh chung l~ nhu cu di~u tri H.pylori rat cao m~

di~u ki~n nu~i c~y de lam kh~ng sinh d rit han c ~ ~ nhi~u noi, n~n c~c

chuyen gia v~ H.pylori d khuy~n nghi l~ vi~c chon kh~ng sinh trong di~u tri

trong di~u tri vim LDDTT do nhi~m H.py l ori khong c~n d~n kh~ng sinh do [3], [ I 8], [37]

De kh~ng vi Clarithromyein: Clarithromycin l~ kh~ng sinh thu~c ho Macrolid, duoc hp thu tot da d~y ru~t v~ t~p trung ni~m mac da dy.Vi khuan H pylori c~ kha n~ g de kh~ng nguyen phit hoc th~ phit Co ch~ khing Clarithromyein l~ do su dot bi~n gen m h~a 23S rRNA chju tr~ch nhim kh~ing lai c~c khng sinh thu~c ho Macrolid [18], [37]

~ Vi@t Nam, theo tic gi Le Dinh Minh Nhan v~ cs, cho th~y ri g ty l¢ kh~ng Clarithromycin l~ 38,5% [24] T~c gi~ Dinh Cao Minh v~ cs, nghi~n

c~ru tai B~nh vi~n Dai hoc Y Duoc Thanh Ph6 H~ Chi Minh n~m 2 0 1 2 - 2 0 13 ,

ch o thy ty l H.p y lori d~ kh~ng vi Clarithromycin li 44% [ 21 ]

De kh~ng vi Metronidazol: co ch kh~ng c~a H.pyl ori di vi

Metronidazol thong qua c~c dot bi~n kh~c nhau x~y ra bao gom o gen rdxA,

chinh su m~ h~a n~y dua den tinh trang kh~ng nhay cm v~i oxy c~a men NADPH kh~ nitro v~ nh~ng dot bi~n x~y ra ~ gen rdxA duoc cho l~ co ch~

chinh d~n d~n s d kh~ng vi Metronidazol c~a H py l ori [18], [38] H~u h~t

cc kt qua nghin c~u cho th~y ty le de kh~ng Metronidazol trong c~c c@ng d~ng turong d~i cao, tic gi~ Nguyn Thi Viet H~ cho th~y ty I¢ d kh~ng Metronidazol l~ 67% [9]

De kh~ng vi Quinolon: co ch~ de khang c~a H p y l or i di v~i Levofloxacin thong qua su dot bi~n xay ra o nh~ng ving c~ kh~ n ng dkh~ng v~i quinolon c~a gen gyrA v~ gyrB, d~n d~n kha n~ g khong ket hop

duoc gi~a kh~ng sinh v~ enzyme DNA gyrase, m~ enzyme DNA gyrase dong vai tr~ qua trong trong vi~c duy tri cu tr~c DNA c~a vi khuan v su de~

khang c~a H.pylori di vi Levofloxacin thong qua gen gyrA l~ quan trong

hon chi~m ty 1& 83,8% v~ gen gyrB li 24,4% [ 18] T~c gi~ Dinh Cao Minh v~

cs, nghi~n c~ru tai B~nh vi~n Dai hoc Y Duoc Th~nh Ph~ H Chi Minh nm

2 0 1 2 - 2 0 13 , cho th~y ty le H py l ori d~ kh~ng v~i Levofloxacin li 25,7% [21]

De khang Amoxicillin: lien quan gen P B P - 1 A (peptiloglycan) tr~n m~ g t~ b~o, do H.pylori thay d~i protein lam gin vi Amoxicillin [ 18], [38],

t~c gi~ Dinh Cao Minh v~ cs [21],nghi~n c u ta Bnh vi~n Dai hoc Y Duoe

Thanh Ph~ H~ Chi Minh nm 20 12 - 2 013 cho thy ty le de kh~ng v~i

Amoxicillin l~ 13,6%

1.4.1.5 C~c phuong php di~u trj H.py lori duong tinh

Chi dinh di~u tri H py l o ri duoc da s~ c~c d~ng thun [ 19 ], [56], [63] 6

c~c noi tr~n th~ gii d~ nghi l~ LDDTT, vi~m teo ni~m mac da d~y, u MALT,

tin s~ gia dinh ung thu da d~y, sau c t bo ung thu da d~y

- Ph~c d b~ ba chu~n: ding trong 7- 1 4 ngy

PPI + Arnoxicillin + Clarythromycin PPI + Metronidazol + Clarythromycin PPI + Amoxicillin + Metronidazol

Tru~c d~y, ph~c d~ b ba chu~n di~u trj di~t tr~ H.p y l ori dat hi~u cao,

ty l¢ diet tr~ H.pylori > 80% [10], [ 7 ] , [25], [26]

Trong nh~ng nm g~n d~y, ph~c d b ba chu~n hi~u qua tit tr~

H pyl o ri gi~m ding k~, ty le diet tr~ H.py lori tr 62,5 - 84,7% [6], [20], [25],

[33], [60]

- Ph~c d6 4 thu~c c~ Bismuth:

PPI + Metronidazol + Tetracycline + Bismuth, ding trong 7-14 ngay,

l~ phc d duoc st dung o v~ng c~ ty l kh~ g Clarithromicin cao c~ng nhu l~ ph~c do duo la chon thay th cho ph~c d b~ ba chuan ~ ving c~ ty I¢

kh~ng Clarithromyein th~p [63], trong nh~ng nm g~n d~y nhi~u b~o co v~

ph~c d~ 4 thu~c c Bismuth cho thy ring ty l~ di~t H p y l o ri ti 76-88% [40],

[481, [65]

- Ph~c d~ 4 thu~c kh~ng Bismuth

PPI + Amoxicillin + Clarithromycin+ Metronidazol (ho~c Tinidazol),

ding trong 5 - 1 0 ngy, l~ mot trong nh~ng ph~c do duoc la chon d~u ti~n ~

[18], [ 19 ], [66], t~c gi Kongchayanun C v~ cs nghi~n cu 1 1 0 bnh nh~n n~m 2 0 1 0 tai Th~i Lan ty I¢ ti~t tr H.p y lori l~ 8 9,1% [58], t~c gia McNicholl

A.G v~ cs nghi~n cru nm 2 0 1 4 (tai T~y Ban Nha) [64], ty l~ ti~t tr~ H.p y lori

th~nh c~ng l~ 9 1% , t~c gia Huang Y K v~ cs nghin c~ru nam 2 012 (Han

Qu~e) [53], ty l~ ti~t tr~ H.pylor i la 94,6%, t~c gi Wu D.C v~ cs nghi~n c~ru n~m 2 0 1 0 (tai D~i Loan) ty l~ tit tr~ H p y l ori th~nh c~ng l~ 9 3 , 1% [49], mot s~ nghi~n c~u khc ty le tit tr~ tr~ H.p y l o ri li ti 85-93% [43], [46], [50],

Ph~c d di~u tri noi ti~p d~ duo nghien c~u v~ cho th~y c~ hi~u qua t~t

trong ti~t tr~ H pylo ri so vi phc d~ b~ ba chu~n Maastrich IV v~ dong

thu@n Chau ~-Thi Binh Duong ( 20 12 ) [63] da hung din ph~c d~ n~i ti~p li mot trong nh~ng ph~c do duoc la chon du ti~n ~ nh~ng vung c~ ty l& de

kh~ng cao Clarithromycin cao, ph~c do n~y bao gom 5 ng~y d~au b~ng PPI +

Amoxicillin Sau d~ 5 ng~y ti~p theo b~ng PPI + Clarithromycin +

Metronidazol (ho~c Tinidazol)

Vi@t Nam, dong thun v~ ch~n do~n v~ di~u trj nhi~m H py l ori ~ Viet Nam (2012) [ 1 9 ] da hung dn ph~c d n~i ti~p li mot ph~c d~ di~u trj du

ti~n ~ mi~n Nam c~a Vi~t Nam, do ph~c d~ b~ ba chu~n k~m hi~u qu~ trong

T~c gi~ Hassan C v~ cs, n hin cru k~t qua di~u tri lo~t t~ tr~ng theo

0 Han Qu~c, theo tic gi~ Kim Y.S v~ cs, mot th~ nghim lam sing

ng~u nhien d~i ch~ng, nghi~n eru v~ kt qu~ di~u tri theo ph~c d~ n~i ti~p

tr~n b~nh nh~n nhi~m Hpylo r i tai H~n Qu~c nim 20 1 1 c6 409 b&nh nh~n

H pylo r i duong tinh, k~t qua ph~c d noi ti~p ty le di~t H p y l o ri l~ 92,6%

[57]

T~c gi~ Tsay F.W v~ cs, mot th~ nghi~m lam sing ng~u nhien d~i ch~ng, nghi~n c~ u v~ k~t qua di~u tri theo ph~c d6 noi ti~p tr~n b~nh nhan nhi~m H py l ori tai D~i Loan nm 2 0 11 c~ 233 B&nh nh~n tham gia, ty l& ti~t tr~ H p y l o r i la 93% [73]

Gatta L v~ cs, phan tich tong hop 46 nghi~n c~u o Ch~u Au, My vi

Ch~u A) hi~u qua ti~t tr~ H.pylori l~ 84,3%, phc d n~i ti~p hi~u qua~ hon

ph~c d b~ ba l~ 1,2 ln trong ti~t tr~ H.pylo r i [49]

T~c gi Kim J.S v~ nghi~n cu tr~n 3074 bnh nh~n ngu~i ln, ~ Hin

Qu~c nim 2 0 1 3 cho thy ph~c d~ n~i ti~p ti~t tr H py l or i l 87,6% v ph~c

d b6 ba ti~t tr~ H.pylori la 7 7 , 1 % [ 5 5 ]

T~c gi~ Liu K.S v~ cs, mot th~ nghim lam s~ng ng~u nhin d~i ch~ng,

nghi~n c~u v& kt qu di~u tri theo phc do noi ti~p tr~n b~nh nh~n nhim

H py l ori tai Han Quc n~m 2 0 1 3 c6 357 b$nh nhan tham gia nghi~n c~u cho

1.5.2 Nghi~n c~ru trong nu~c

Tc gi~ B~i H~u Ho~ng v~ cs, mot th~ nghim l~m sang ngu nhien c~ d~i ch~ng, nghi~n cu v~ k~t qu~ phc d n~i ti~p di~t H py lori so v~i phic

H~ Chi Minh nim 2 0 1 1 c~ 80 b&nh nhn tham gia nghi~n cu cho th~y ty l¢

ti~t tr~ H.pylori theo ph~c d~ ni tip l~ 8 6 , 1 % so v~i ph~c d b ba l~ 62,5% [ I 2]

Tc gi Le Van Cu~ng, nghi~n cru 242 b~nh nh~n vi~m lo~t da dy ti tr~ng c~ H.pylori duong tinh tai B&nh vin Da khoa tinh Ph Yen n~m 2 0 1 3 Cho th~y ph~c d~ n~i ti~p ty le diet tr~ H.pylori li 88,7% [4]

Chrong 2 D~I TUONG V~ PHUONG PHP NGHIEN C~U

2.1 D~i tron g

2.1.1 C~c d~i tu@ng nghi~n cru

H.pylori den kham v~ di~u tri tai Bnh vi~n da khoa trung tam An Giang thing 4/2014- 5/2015

2.1.2 Ti~u chu~n chon m~u

do~n bing ni soi v~ test nhanh urease duong tinh)

- B&nh nh~n dong y tham gia nghi~n cru

- B&nh nh~n tu~n th~ di~u trj, den khm v~ kicm tra ding hen

2.1.3 Ti~u chu~n loai trir

- B~nh nh~n dang xu~t huy~t ti~u h~a

Metronidazol, Tinidazol, Levofloxacin) tic dung tr~n H.pylori trong 4 tu~n

tru~c khi v~o di~u tri

corticoid

- Ti~n s~ di ing vi I trong 4 loai thu~c di~u tri trong phc d~ nghi~n ciru

- B~nh nh~n trong th~i gian di~u tri c~ u~ng ruou bia, h~t thu~c l~

- B&nh nh~n kh~ng tu~n th~ di~u tri

a: 0,05 (kho~ng tin c~y 95%)

P: 88,7 % (p l~ k~t qu~ di~u trj ti~t tr~ H.pylori c~a tc gi~ Le Van Cu~ng) [4]

C: 0,06 (sai s~ cho ph~p)

n = 11 1 , 4

Vy: c~ th~ tinh c6 m~u n > 1 1 2 , trong nghi~n cu chng toi thc t~ chon duoc l~ 1 1 2 b&nh nh~n tham gia nghi~n cru

2.2.3 Phuong phap ch@n m~u

Chon m~u thu@n ti~n

2.2.4 N@i dung nghi~n cru

2.2.4.1 Dc di~m chung d~i tu@ng nghi~n cru

- Gidi tinh: duoc ph~n th~nh gii nam v~ gii n~

- Tu~i: ch~ng t~i ph~n chia th~nh 3 nh~m tu~i theo t~c gi tru~c d~y [14]

+ Nhm I : can b~ cng ch~c vi~n ch~c l~ nh~ng ngu~i trc ti~p l~m cho nh~ nu~c, duoc huong luong hang th~ng, c~ trong bi~n ch~ hoc hop dong vii nh~ nu~c

+ Nh6m 2: bu~n b~n l~ nh~ng ngu~i b~n s~n pham tai nh~, tai cho, tai kh~p c~c n~o du~ng d~ ki~m ti~n l~i (trong d~ c~ doanh nghi~p tu nh~n)

+ Nh6m 3: n~i tr9 l~ nh~ng ngu~i lam c~ng vi~c tai gia dinh (n~u ~n, ch~m s~c con, git qu~n ~0, )

+ Nhm 4: n~ng d~n l~ nh~ng ngu~i lam ru@ng, l~m vuon, ch~n nu~i, th~y h~i sn

+ Nh~m 5: ngh~ kh~c l~ nh~ng ngu~i m~t sc lao dong, huu tri, hoc sinh -sinh vi~n, lam tho, lam thu~, th~t nghi~p,

2.2.4.2 D~c di~m l~m sang b~nh nh~n lo~t da dy ti tr~ng

Phuong php phong v~n l~ trc ti~p h~i b~nh, bao gom c~c tri~u ch(ng

co n~ng m~ t~ c~c tri~u ch(ng gay kh~ chju ~ v~ng bung d~ hung den m~t b~nh l DD-TT v~ ghi v~o phi~u thu th@p s~ liu

- Tri~u ch(ng dau bung v~ng thong vi: l~ tri~u chng chinh, thuong c~ tinh chu ky ting dot trong ng~y Dau tu ~ ~m d~n d~ d@i Ghi v~o phi~u c~ dau hay khong

+ Dau bung v~ng tr~n thuong vi b~n tr~i, dau ngay sau khi ~n 15 phit

d~n 2-3 gi sau thu~ng nghi d~n v~ng da day

+ Dau bung vung thuong vi l~ch b~n ph~i, dau lc di 2-3 gi~ sau khi

~n thu~ng nghi d~n ving t~ tr~ng

- C~c tri~u chng kh~c thung k~m theo c~ng hung d~n b~nh ly ca

da day t~ tr~ng [30] Ghi v~o phi~u c~ ho~c kh~ng

+ N6n, bu~n non: sau khi ~n, non c~ lc di, n~n l~ hi~n tuong tong ch~t cha trong da d~y ra ngo~i ra du~ng mi~ng bu~n n~n l~ cm gi~c mu~n non nhung khong non du9c N~n v~ bu~n non c~ th~ x~y ra lien ti~p nhau c~i

no tru~c c~i kia, lien quan ch~t che v~i nhau Hai tri~u ch~ng c~ th~ di di vi

nha , nhung c~ khi chi c~ m@t tri~u ch~ng

+ O hoi, o chua: th~c ~n hoc hoi c~ th~ len tn tr~n hong m~ ngu~i

b~nh c~ th~ cam th~y duoc c vi chua

+ N~ng r~t ving thuong vi: trong lo~t ti tr~ng ngu~i b~nh c~, th~c ~n

hoc hoi c~ khi khong l~n t~n tr~n hong m~ chi l~n n~a ch~ng, ngu~i b&nh

c~m gi~c n~ng r~it ving thuong vi, sau xuo n g c

+ Day bung, ~n chm ti~u: cam gi~c nng sinh trung bung n~u non ra

duoc thi th~y d~ chiu

2 2.4.3 M~ t die di~m n@i soi ~ b~nh nh~n lo~t da dy t tr~ n g

- Vi tri v~ so luong lo~t

+ Lo~t da d~y:

S luong ~ lo~t duoc ghi nh~n qua n~i soi s~ chia th~nh hai nhom: nh~m lo~t da d~y 01 ~ v~ nh~m lo~t da dy > 02 6

Vi tri lo~t: l~ vi tri m~ quan s~t qua n@i soi ghi nh~n t~n thuong dang

lo~t ta v~ng da d~y Sau d~, ch~ng t~i ph~n nh~m theo t~c gi~ true d~y [ 1 4 ],

lo~t da d~y th~nh cc vi tri sau: b~ cong nho, b~ cong In, th~n vi, tam vi, lo~t

ha g vi, tin mon vi

+ Lo~t t~ tr~ng: so luong ~ lo~t duoc ghi nh@n qua n@i soi s~ chia th~nh

hai nhm: nh~m lo~t t tang 0I v~ nh~m lo~t t~ tr~ g > 02 6 [14]

+ Lo~t da day k~t hop lo~t t~ tr~ g: l~ s phoi hop ca lo~t da d~y vi

lot t~ tr~ng qua n~i soi

- Kich thu~c ~ lo~t: qua n@i soi chung toi ghi nh@n kich thu~c c~a ting

6 lo~t Sau d~, ch~ng ti phan chia th~nh c~c nh~m theo t~c gi~ truc day

[ I 4)

+ Nh~m I : c~ kich thuc ~ lo~t < 5 mm

+ Nh6m 3 : c~ kich thu~c ~ lo~t > 1 0 mm

+ Nh~m I : lo~t tr~n (b~u duc)

+ Nh~m 2: lo~t loang I~ (lo~t no~ng)

+ Nh~m 3 : lo~t doc

2 2.4.4 Dinh gii k~t qu~ di~u tri

- Dinh gi~ k~t qu~ l~m sing: d~nh gi ti~n tri~n tinh trang gi~m dau v~o

m~i tu~n di~u tri ph~n chia theo t~c gi~ tru~c day [ 1 4 ]

- Dinh gi~ l~nh seo: theo c~ch ph~n chia t~c gi tru~c [14] gom 2

+ Nh~m 2 : tit tr~ Hpyl ori th~at bai

2 2.5 Phuong phip v~ k thu~t thu th?p s6~ li@u

2 2.5 1 L~m sing

Ngu~i nghi~n c~ru true ti~p hi b&nh nh~n bing b~ c~u hoi soan s~n, kh~m lam sing v~ thu th~p ghi vo phi~u thu th~p (phu luc I )

- Dau ving thuong vi c~ hay kh~ng

- Non, bu~n non c~ hay khong

- N~ng r~t v~ng thuong vi c~ hay kh~ng

- D~y bung ch~m ti~u c~ hay khong

- O hoi, o chua c~ hay khong

2.2.5.2 Ti~n hanh n@i soi da d~y ti trang v~ sinh thi~t l~y m~u b~nh ph~m

Th~ thu~t ni soi da d~y t~ tr~ng duoc the hi~n m@t ~ kip soi c~a

phong n~i soi khoa ch~n do~n hinh ~nh c~a B~nh vi~n da khoa trung tam An

Giang

Ni soi duoc tin h~nh hai ln: truc khi v~o di~u tri de x~c dinh lo~t

v~ tinh trang nhi~m H.pylo ri Sau 8 tu~n n~i soi lai de d~nh gi kt qu di~u

tri v~ phuong di~n l~nh seo v~ sach H.py l ori

Trong c~c ln n~i soi, du lam sinh thi~t ni~m mac da d~y de x~t ngi~m

tim H.py l o ri

Phuong ti~n

+ C~c bnh nh~n duoe n@i soi da d~y t~ tr~ng bing ong soi m~n hi~u

Olympus n~m 2005 v~ c~c dung cu k~m theo my soi: may h~t, nguon sing,

m~ng hinh, ~ng ngang mi~ng, kh~n mt,

+ Kim sinh thi~t chuy~n dung c~a m~y n~i soi ~ng men

+ Kit test d~ thuc hi~n test nhanh v~i urease (thc hi~n tai phong n@i

soi)

Chu~n bi bnh nh~n

+ B&nh nh~an duoc hen tru~c ng~y den lam n~i soi da d~y

+ An nhe v~o t~i h~m tru~c v~ 8 gi~ t~i khong ~n uong gi

+ Khong ~n uong vo sing ng~y l~m n~i soi

+ True khi lam n~i soi ph~i chic ch~n l b&nh nhan d~ nhin d~i, ki~m

tra lai ten tu~i b~nh nh~n Tho bo r~ng gia n~u c~ Gi~i thich th~ thut c o

b~nh nh~n, d~n b~nh nh~n thu gian khi soi

Ti~n h~nh n@i soi v sinh thi~t l~y m~u b~nh pham

- Chu~n bi my:

+ Ni m~y v~o nguon sing, g~n b@ phn h~t v~o bon nu~c

+ Ki~m tra h~ thong hut v~ bom hoi

+ Ki~m tra lai thi kinh

+ Gin b~ ph~n v~i h~ th~ng m~ng hinh, my chup hinh

+ Ki~m tra ph~n h~nh chinh c~a b~nh nh~n

- Tu th~ v~ chu~n bi bnh nhan

+ Hoi lai m@t ln n~a d~ x~c dinh l~ b~nh nh~n khong ~n u~ng gi trong

v~ng 8 gi~ true n@i soi

+ Tho r~ng gi~ n~u c~

+ B&nh nh~n gi~ ln tu~i c~ tri~u ch~ng tim mach c~n kham n~i khoa

v~ do di~n tim xem c~ an ton khi n~i soi kh~ng

+ D~t bnh nh~n n~m ng~a tr~n ban

+ Sau d~ d~t bnh nh~n nm nghi~ng, d du bnh nh~n hoi cao kho~ng

30 d v~ hoi c~i nhe v phia truc

+ Hung d~n bnh nh~n nm tho~i mi, binh tinh tho du

+ Gi~i thich r~ng n~i soi d~ chju v~ b~nh nh~n c~n hop t~c

+ Dura ~ng ng@m v~o 2 cung r~ng v~ hung dn bnh nh~n ng@m

- Ti~n h~nh n~i soi:

+ Git ph~n vn h~nh m~y b~ng tay tr~i

+ Git ~ng soi tay ph~i tu the hoi cong

+ Git ~ng n@i soi ~ tu th~ n~m ngang khi dua v~o mi~ng b~nh nh~n

+ Dua ~ng ni soi v~o v~ng hau hong b~nh nhan v~ b~o bnh nh~n nu~t

+ Bom hoi v~ day ng n~i soi v~o, via dua via quan sat ni~m mac ting phan thuc quan, da d~y, t~ tr~ng, tr~nh lam x~y x~t ni~m mac da day

t~ trang

- Quan st ~ lo~t v~ m~ t: lo~t l~ su phi h~y ni~m mac, ~n qua l~p co

nim den I p ha ni~m mac sau d~ c th~ lan t~i lop khc c~a th~nh da d~y

D~y ~ lo~t thu~ng dong fibrin, nim mac xung quanh c~ th~ phi n~ [ 1 8 ],

[36]

+ S~ luong: ghi nhn so luong ~ lo~t, c~ nhiu 6 lo~t thuong gip khi b~nh nh~n ding c~c thu~c kh~ng vi~m kh~ng steroid hay trang th~ii t~ng tit

Su k~t hop lo~t da d~y v~ lo~t t~ tr~ng rat ph~ bi~n Trong trung hop ~ lo~t

n~m doi di~n o hai mt c~a co quan

+ Vitri: hang vi, m~n vi, b~ cong nh, b~ cong In, th~n vi, ti tr~ng + Hinh dang: lo~t tr~n, lo~t doc, lo~t loang 1~ (hinh sao, lo~t n~ng) Kawai d~ m~ t~ 4 hinh th~i n~i soi c~a lo~t da d~y t~ tr~ng c~ lien quan d~n k~t qua di~u tri [ 1I 8 ] :

0 lo~t tr~n hay b~u due: thuong g~p nhat, k~t qu~ di~u tri n~i chung tot,

ch~ y~u phu thu@c v~o kich thuc v~ d~ s~u c~a ~ lo~t

0 lo~t hinh doc hay hinh d~y (chi~m khoang 20% c~c 6 lo~t h~nh t~ tr~ng) th~ hi~n mot v~t lo~t d~i 5-20 mm

0 lo~t loang l~ hay lo~t hinh sao: l~ nh~ng vet lo~t nh~ v~ n~ng ho~c nh~ng vet xuc t@p trung tr~n m@t n~n xung huyet, thuong th~y th~i ky t~i

ph~t sau khi d~ l~nh

+ C~c thay doi xung quanh:

Np ni~m mac h~i tu

Co k~o v~ bi~n dang

Tinh trang niem mac n~n c~ k~m bi vi~m hay khong

+ Kich thu~c: h~u h~t cc ~ lo~t nho hon 2cm, d~i khi ~ lo~t c~ th~ ln

tu 2-3cm, mot ~ lo~t l~n hon 3 cm duoc goi l~ ~ lo~t kh~ng lo Do kich thu~c

6 lo~t dua v~o kich thu~c kim sinh thi~t cho ket qua kh~ chinh x~c, duoc uc

luong bing kim sinh thi~t mo r~ng t~i da 7 mm

Hinh ~nh ton thuong c~a tat c~ bnh nhan se duoc chup lai, in ra de tr~ ket q~a cho b~nh nh~n v~ luu lai trong m y c~a phong n@i soi ti~u h~a

Ti~n h~nh sinh thi~t: dim kim sinh thi~t c~a 6ng n~i soi lay I manh

niem mac da d~y o hang vi Manh sinh thi~t c~n phi c~ 2-3 mm, l m song,

khong phi l~ t~ ch~c hoai tu, khong dinh m~u v~ khong dinh mt Sau khi

sinh thi~t, k~o ~ng n@i soi ra ti tu, via k~o v~a quan sit lai to~n b~ ni~m mac

da d~y t tr~ng, ht b~t hoi trong da d~y M~nh sinh thi~t duoc lam test nhanh

urease ngay tai phong n@i soi B~nh vi~n da khoa trung t~m An Giang

2 2.5 3 Ti @n hnh test nhanh urease (test urease)

+ Sir dung test nhanh urease duo b~o quan nhi~t do 4-5 d B kit b&n

trong c~ chat gel m~u v~ng ch~a ure Theo ti~u chu~n ISO 9001-2000,WHO

- X~t nghi~m duoc ti~n h~nh ngay tai phong n@i soi Bnh vin da khoa

trung tam An Giang

- Nguy~n ly: Ur~ bi men urease c~a H.p y lori ph~n h~y tao NH, lam

ki~m h~a thu~c th~ Ch~t chi thj m~u cho th~y su d~i mu thu~c th~ n~u phan

~rng xay ra

Urease CO, + NH,

NH, , lp » di m~u chi thi ti v~ng sang do tia

- C~ch s~ dung: tru~c khi ding, thu~c th~ duoc lay r a khoi tu lanh v~

de ~n dinh nhiet d phong kho~ng 20 ph~t Mo nip, b~c l~ ph~n gel, ding

kim v~ khu~n l~y m~nh sinh thi~t ni~m mac da day t~ r kim sinh thi~t vi v~o

mi truong ur~ (ph~n gel c~ mu v~ng) r~i d~y np lai nhu c~ Tuyet d~i

khong lc thu~c th~ D ~ bnh ph~m ~ phong c~ nhiet d 20-26C

- Doc kt qua trong vong 60 ph~t

+ N~u m~i truong chuyen ti m~u v~ng sang mu do tia ho~c mu hong

c~nh sen t~c l~ mu c~ nhi~m H.py lori

+ Nu m~i truong x~t nghim v~n git nguy~n m~u v~ng thi nghia l~

m~u x~t nghi~m khong c~ H.py l ori