1538 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B Mạn Tính Bằng Tenofovir Tại Phòng Khám Gan Bv Đại Học Y Dược Cần T.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ————— NGUYỄN THỊ HỮU DUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH BẰNG TENOFOVIR TẠI PH[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

—————

NGUYỄN THỊ HỮU DUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH

BẰNG TENOFOVIR TẠI PHÒNG KHÁM GAN BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2014-2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ – 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ HỮU DUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH BẰNG TENOFOVIR TẠI PHÒNG KHÁM GAN BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2014-2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học:

BS.CK II HUỲNH THỊ KIM YẾN

CẦN THƠ – 2015

Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ cùng quí thầy cô trong khoa Y đã tạo rất nhiều điều kiện để tôi học tập và hoàn thành tốt khóa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc cũng như tập thể bác sĩ, điều dưỡng của Phòng Khám Gan Bệnh Viện Đại Học Y Dược Cần Thơ, đã tạo điều kiện thuận lợi và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới BS CKII Huỳnh Thị Kim Yến, người đã dành rất nhiều thời gian tận tình hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ - những người đã có công sinh thành dưỡng dục, những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn quan tâm, động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thời gian học tập và hoàn thành luận văn này

Cần Thơ, ngày 25 tháng 6 năm 2015

Người thực hiện luận văn

Nguyễn Thị Hữu Duyên

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hữu Duyên

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm chung về bệnh viêm gan siêu vi B 3

1.2 Viêm gan siêu vi B mạn tính 8

1.3 Thuốc điều trị VGSV B mạn tính 10

1.4 Thuốc Tenoforvir 13

1.5 Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về hiệu quả của TDF đối với bệnh nhân VGSV B mạn tính 15

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Các chỉ số nghiên cứu 20

2.4 Các kỹ thuật thực hiện 26

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 26

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 28

3.2 Đăc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị 33

3.3 Chỉ định điều trị bằng Tenofovir trên bệnh nhân VGSV B mạn tính 36

3.4 Kết quả điều trị của thuốc Tenofovir 37

3.5 Tác dụng không mong muốn của bệnh nhân VGSV B mạn tính khi điều trị bằng Tenofovir 42

Chương 4 – BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 43

4.2 Đăc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị 47 4.3 Chỉ định điều trị bằng Tenofovir trên bệnh nhân VGSV B mạn tính 50 4.4 Kết quả điều trị của thuốc Tenofovir 51 4.5 Tác dụng không mong muốn của bệnh nhân VGSV B mạn tính khi điều trị bằng

Tenofovir 55

KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Diseases – Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kì ADV Adefovir

ALT Alanine Transaminase

Anti-HBc Antibody to hepatitis B core antigen – Kháng thể

kháng lại kháng nguyên c của virus viêm gan B Anti-HBe Antibody to hepatitis B endonuclear antigen –

Kháng thể kháng lại kháng nguyên e của virus viêm gan B

Anti-HBs Antibody to hepatitis B surface – Kháng thể kháng

lại kháng nguyên s của virus viêm gan B APASL The Asian Pacific Association for the Study of the

Liver – Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương

AST Aspartate transaminase

Cs Cộng sự

EASL Euro Association for the Study of Liver diseases –

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu ETV Entercavir

FDA Food and drug administration – Cơ quan quản lí

thuốc và thực phẩm Hoa Kì HBcAg Hepattitis B core antigen- Kháng nguyên c của virus

viêm gan B

HBsAg Hepatitis B surface antigen – Kháng nguyên bề mặt

của virus viêm gan B HBV Hepatitis B virus – virus viêm gan B

HBV-DNA Hepatitis B virus – Deoxy nucleoic acid

HCC Hepatocellular carcinoma – Ung thư tế bào gan

nguyên phát HSSV Học sinh sinh viên

Real time PCR Real time polymerase chain reaction

RLTH Rối loạn tiêu hóa

SGOT Serum glutamat oxaloacetat transaminase

SGPT Serum glutamat pyruvat transaminase

SHBs Small hepatitis B surface antigen protein

TDF Tenofovir disoproxil fumarate

VGSV B Viêm gan siêu vi B

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn điều trị bệnh VGSV B mạn tính 8

Bảng 3.1 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo giới tính 28

Bảng 3.2 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.3 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo nghề nghiệp 29

Bảng 3.4 Phân bố viêm gan siêu vi B theo khu vực 29

Bảng 3.5 Phân bố viêm gan siêu vi B theo địa chỉ 30

Bảng 3.6 Lý do đến khám của bệnh nhân 31

Bảng 3.7 Tiền sử bản thân 31

Bảng 3.8 Tiền sử gia đình 32

Bảng 3.9 Hoàn cảnh phát hiện nhiễm viêm gan siêu vi B 32

Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 33

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo HBeAg trước điều trị 33

Bảng 3.12 Giá trị AST, ALT trước điều trị 34

Bảng 3.13 Nồng độ HBV – DNA ở bệnh nhân có HBeAg(+) trước điều trị 34

Bảng 3.14 Nồng độ HBV – DNA ở bệnh nhân có HBeAg(-) trước điều trị 35

Bảng 3.15 AFP trước khi điều trị 35

Bảng 3.16 Kết quả siêu âm gan trước điều trị 35

Bảng 3.17 Chỉ định điều trị 36

Bảng 3.18 Theo dõi điều trị 36

Bảng 3.19 Cải thiện về triệu chứng lâm sàng 37

Bảng 3.20 Đáp ứng huyết thanh sau 3 tháng và 6 tháng điều trị 37

Bảng 3.21 Kết quả thay đổi ALT chung 38

Bảng 3.22 Kết quả thay đổi ALT sau 3 tháng và 6 tháng ở nhóm bệnh nhân có HbeAg(+) .38

Bảng 3.23 Kết quả thay đổi ALT sau 3 tháng và 6 tháng ở nhóm bệnh nhân có HbeAg(-) 39

Bảng 3.24 Kết quả thay đổi AST 39

Bảng 3.25 Thay đổi HBV – DNA chung ở bệnh nhân có HBeAg(+) 40

Bảng 3.26 Thay đổi HBV – DNA chung ở bệnh nhân có HBeAg(-) 40

Bảng 3.27 Kết quả siêu âm gan 41

Bảng 3.28 Kết quả công thức máu 41

Bảng 3.29 Biểu hiện lâm sàng sau 3 tháng và 6 tháng điều trị 42

Bảng 3.30 Giá trị Creatinin và Ure .42

DANH MỤC HÌNH

Trang Hình 1.1 Sự phân bố nhiễm HBV trên thế giới 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan siêu vi là một bệnh nhiễm trùng do nhiều loại siêu vi có ái tính với

tế bào gan gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan Đến nay, có 6 loại bệnh viêm gan siêu vi đã được xác nhận: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV Trong đó, viêm gan siêu vi B ngày càng được cộng đồng thế giới quan tâm vì mức độ nguy hiểm và

sự phổ biến của nó Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, 3/4 dân số trên thế giới sống ở trong vùng có tỉ lệ nhiễm siêu vi B trên 2%, ước tính có hơn 2 tỉ người đã bị nhiễm HBV và khoảng 350 triệu người đang nhiễm HBV mạn tính, trong đó riêng vùng Châu Á – Thái Bình Dương chiếm tới 75% số trường hợp [38] Việt Nam nằm trong vùng dịch lưu hành cao với tỉ lệ người mang HBsAg(+) từ 5,7-10%, 49% có kháng thể anti – HBs(+) Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, tỉ lệ viêm gan siêu vi B cấp trong các loại viêm gan siêu vi nhập viện là 52,1% Nhiều tác giả đã nhận thấy HBV là nguyên nhân chính gây viêm gan mạn ở Việt Nam, có thể dẫn tới viêm gan mạn tính tiến triển, tiến tới xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát 37,8% bệnh nhân xơ gan có liên quan đến HBV [4]

Hiện nay, sự phát triển những kỹ thuật hiện đại phát hiện các dấu ấn virus, đo nồng độ HBV-DNA cùng với nhiều thuốc kháng virus nucleosit/nucleotit có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus như Lamivudin (LMV), Entecavir (ETV), Adefovir (ADV), Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) mới được đưa vào điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính đã góp phần khống chế bệnh, cải thiện cuộc sống cho người bệnh và làm giảm tỉ lệ tử vong liên quan đến HBV Tenofovir disoproxil fumarate là một chất tương tự nucleoside lần đầu tiên được FDA cho phép điều trị HIV từ năm 2001 và trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính từ tháng 11/ 2008 Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu gan Châu Âu (EASL), hiệp hội gan mật Châu

Á (APASL 2012) và hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2009 đã coi Tenofovir là một trong những thuốc đơn trị liệu được lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính Từ năm 2009, Tenofovir được đưa vào điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính ở Việt Nam [30], [41], [42]

Hiện nay, có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả điều trị viêm gan siêu vi B mạn bằng Tenofovir nhưng tại Cần Thơ chưa có công trình nghiên

cứu nên chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết

quả điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính bằng Tenofovir tại phòng khám gan bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015” với mục tiêu:

- Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, chỉ định điều trị viêm gan siêu vi B mạn cho bệnh nhân đến khám tại phòng khám gan

- Đánh giá kết quả điều trị của Tenofovir trong viêm gan siêu vi B mạn tại phòng khám gan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm chung về bệnh viêm gan siêu vi B

1.1.1 Lịch sử bệnh viêm gan siêu vi B

Năm 1947, MacCallum đề nghị gọi bệnh viêm gan nhiễm từ huyết thanh là viêm gan B và viêm gan nhiễm bằng đường phân miệng có thể gây dịch lớn là viêm gan A Các thuật ngữ này được Ủy ban của Tổ chức Y tế Thế Giới về viêm gan siêu

vi B chấp thuận

Những năm 1960 và 1970, Krugman và cộng sự tại viện Willowbrook đã mô

tả hai dạng của virus viêm gan: MS-1 và MS-2 [37]

Năm 1970, Dane, J.Cameron và cộng sự đã phân lập được HBV hoàn chỉnh gọi là tiểu thể Dane [29] Từ đó người ta phát hiện nhiều dấu ấn khác của HBV như HBeAg, anti-HBe, HBcAg, anti-HBc

1.1.2 Sự phân bố HBV trên thế giới và Việt Nam

1.1.2.1 Sự phân bố HBV trên thế giới

Hình 1.1 Sự phân bố nhiễm HBV trên thế giới

(nguồn: www.medscape.com)

Trên toàn cầu, HBV được chia làm 3 vùng dịch: vùng dịch địa phương cao (≥ 8%) ước tính khoảng 45% dân số bao gồm Đông Nam Châu Á, Trung Quốc và châu Phi cận Sahara; vùng dịch trung bình (2-7%) chiếm 43% dân số gồm các quốc gia Địa Trung Hải, Nhật Bản, Trung Á, Trung Đông, Latin và Nam Mỹ; vùng dịch địa phương thấp (<2%) đại diện cho 12% dân số toàn cầu bao gồm Tây Âu, Hoa Kỳ

và Canada, Australia và New Zealand Hiện nay, gần 3/4 dân cư trên thế giới đã từng hoặc đang nhiễm HBV, dù tần suất chính xác khó dự đoán Khoảng một triệu người chết vì các nguyên nhân liên quan đến HBV hàng năm [47]

1.1.2.2 Sự phân bố HBV ở Việt Nam

Nước ta nằm trong vùng dịch VGSV B lưu hành cao, là một trong những nước có tỉ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới Cả nước ước tính có khoảng 12-16 triệu người nhiễm HBV, tỉ lệ người mang HBsAg(+) mạn tính từ 9,3-21% theo nhiều đánh giá trên các nhóm đối tượng khác nhau và có 80-90% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát nhiễm HBV [7]

Các kết quả điều tra cộng đồng về tỉ lệ mang HBsAg(+) ở Việt Nam cho thấy

tỉ lệ này dao động từ 10-20% [17] như: 11% (điều tra ở một huyện của tỉnh An Giang năm 1995), 13,6% (điều tra nhân viên bưu điện Hà Nội), 14,4% (điều tra

người dân Hà Nội), 9,9% (điều tra ở một xã của tỉnh Bình Định)

1.1.3 Các đường lây nhiễm HBV

Quan hệ tình dục: Tại các khu vực tỉ lệ thấp, quan hệ tình dục là con đường

chính lây truyền HBV Khoảng 40% trường hợp nhiễm HBV mới ở Hoa Kỳ là truyền qua tình dục khác giới và 25% qua tình dục đồng giới

Qua da (tiêm chích ma tuý) là một phương thức hiệu quả của truyền HBV: sử

dụng chung bơm kim tiêm do tiêm chích ma túy, dùng chung dao cạo hoặc bàn chải đánh răng, châm cứu, xăm mình và xỏ lỗ cơ thể

Chu sinh (truyền dọc): đường lây truyền chính của HBV ở vùng Châu Á –

Thái Bình Dương Tỉ lệ lây truyền từ mẹ có HbeAg(+) sang con có thể cao đến 90%

và có thể xảy ra trong tử cung, trong khi sinh hoặc sau khi sinh

Truyền ngang: HBV tồn tại và có thể lây bệnh trong môi trường ít nhất là 7

ngày Do đó, HBV có thể truyền thông qua đồ gia dụng bị ô nhiễm như bàn chải

đánh răng, dao cạo râu và thậm chí cả đồ chơi

Qua đường máu: Đây là cách thức lây truyền phổ biến của HBV, bệnh dễ

dàng lây truyền bằng đường máu Theo một nghiên cứu của Đồng Sĩ Đằng và Cs thì

ở Thừa Thiên Huế tỉ lệ người hiến máu tình nguyện nhiễm HBV là 12,84% đây là một yếu tố nguy cơ gây lây nhiễm HBV trong cộng đồng [6]

1.1.4 Virus viêm gan B

1.1.4.1 Hình thái, cấu trúc của HBV

Virus viêm gan B là virus DNA hình vòng tròn chuỗi kép không hoàn toàn,

thuộc nhóm Hepadraviridae Virus gồm một capsid nhân chứa DNA được bọc bởi

lớp vỏ có chứa kháng nguyên bề mặt (HBsAg) Cấu trúc của tiểu thể Dane hay một

virion hoàn chỉnh gồm 2 phần: phần vỏ lipoprotein chứa kháng nguyên bề mặt

HBsAg và phần lõi capsid gồm protein lõi bao bọc DNA và DNA polymerase

Bộ gen của HBV có 3200 cặp nucleotide bao gồm một phần sợi đôi DNA có

chiều dài không bằng nhau và lớp vỏ lipoprotein bên ngoài, bộ gen của HBV hết

sức phức tạp, có 4 khung đọc mở gối chồng lên nhau được xác định: gen S, gen C,

gen P, gen X Với chiều dài rất hạn chế, bộ gen của HBV vẫn đảm bảo được chức

năng mã hóa cho việc tổng hợp các protein cấu trúc một cách phong phú và đa dạng

[46], [49]

1.1.4.2 Quá trình sao chép của virus viêm gan (hình 1.2)

- Virus xâm nhập vào tế bào gan bằng cách trút bỏ lớp áo ngoài, sau khi vào

bên trong tế bào thì sẽ xảy ra hiện tượng xâm nhập nhân tế bào

- Tạo ra và tu sửa cccDNA làm nhanh chóng quá trình sinh trưởng HBV nhờ

men sao chép ngược của HBV và giải phóng DNA polymerase

- CccDNA là mẫu để polymerase II của tế bào gan tạo ra tất cả RNA – DNA

để hình thành kháng nguyên nhân (c), kháng nguyên bề mặt (s) và pregenomic HBV

- Đóng gói và biến đổi hai vòng DNA của HBV nhờ men co-encapsided sao

chép ngược của HBV – RNA pregenomic

- Vận chuyển nucleocapsid có kháng nguyên nhân, có polymerase protein, có hai vòng DNA (+) và (-) ra khỏi tế bào gan và đóng gói ngoài nhân

- Kháng nguyên bề mặt bao phủ nuleocapsid cùng lớp mở của tế bào gan thành một virion HBV hoàn chỉnh trong tổ chức nội bào Golgi và xuất ra ngoài

thâm nhập tế bào gan khác [46]

1.1.4.3 Các giai đoạn của nhiễm HBV

Giai đoạn dung nạp miễn dịch: ALT huyết thanh thường không tăng, nhưng

HBV lại tăng sinh mạnh trong huyết thanh với HBeAg (+), nồng độ HBV – DNA cao hoặc không có viêm gan hoại tử [43] Hoạt tính của bệnh trong giai đoạn này là thấp mặc dù có sự tăng sinh HBV, HBeAg, HBcAg có nhiều trong nhân, tiên lượng ngắn là tốt

Giai đoạn phản ứng miễn dịch: nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng

cao, nồng độ HBV – DNA dao động với HBeAg (+), hình ảnh viêm gan hoạt động trên sinh thiết gan Một kết quả quan trọng trong giai đoạn này là sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti-HBe, sự chuyển đổi này chịu ảnh hưởng của tuổi, nồng độ aminotransferase huyết thanh cao và kiểu gen HBV [36]

Giai đoạn không tăng sinh: bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm

sàng, nồng độ HBV – DNA trong huyết thanh thấp, aminotransferase không tăng, anti – Hbe xuất hiện thay thế HBeAg Sinh thiết gan cho thấy tình trạng viêm gan nhẹ và xơ hóa tối thiểu, nhưng xơ gan không hoạt động có thể quan sát được ở những bệnh nhân có tổn thương gan trong giai đoạn phản ứng miễn dịch [36]

Giai đoạn tái kích hoạt: Diễn ra dưới thể viêm gan B có HBeAg(-) hoặc

quay trở về thể viêm gan B có HBeAg(+), tái xuất hiện HBV – DNA trong huyết

thanh, men ALT cao và tiếp tục hoại tử tế bào gan [34]

1.1.5 Các dấu ấn của HBV và ý nghĩa lâm sàng

HBsAg: kháng nguyên bề mặt, thuộc phần vỏ của HBV, xuất hiện sớm nhất

trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV khoảng 1-10 tuần sau khi tiếp xúc với HBV

và khoảng 2-6 tuần trước khi có triệu chứng và men gan tăng cao HBsAg là dấu ấn

huyết thanh của nhiễm HBV, nó được phát hiện nhờ vào kĩ thuật miễn dịch phóng

xạ hoặc xét nghiệm miễn dịch enzym [49]

Anti-HBs: một kháng thể bảo vệ cơ thể, sự hiện diện của anti-HBs ở người

VGSV B là một tiêu chí chứng tỏ rằng bệnh nhân đã hồi phục và có khả năng miễn dịch với quá trình tái nhiễm HBV, anti-HBs(+) đơn độc chỉ gặp ở những người đã tiêm phòng vacxin VGSV B

HBeAg: xuất hiện đồng thời với HBsAg, nó chứng tỏ virus đang tăng sinh và

khả năng lây nhiễm cao Nếu virus có đột biến đoạn precore thì HBeAg(-) dù đang tăng sinh

Anti-HBe: xuất hiện 2-4 tuần sau khi HBeAg biến mất, chứng tỏ virus đã

ngừng tăng sinh và khả năng lây thấp

HBcAg: kháng nguyên lõi của HBV, không phát hiện được trong huyết

thanh bệnh nhân

Anti-HBc gồm hai dạng IgM và IgG IgG anti-HBc xuất hiện ngay sau

HBsAg ở những người bị bệnh cấp và tồn tại kéo dài, nếu hiện diện IgM anti-HBc

để chẩn đoán xác định bệnh VGSV B cấp [44]

HBV – DNA: phát hiện và tiến hành xác định nồng độ HBV – DNA rất cần

thiết cho việc chẩn đoán, quyết định điều trị và theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị Kiểm tra định tính và định lượng HBV – DNA trong huyết thanh đã được phát triển để đánh giá sự sao chép của HBV và việc phục hồi của bệnh VGSV B cấp tính thường đi kèm với việc biến mất của HBV – DNA trong huyết thanh Việc xác định nồng độ HBV – DNA huyết thanh có thể sử dụng như một yếu tố dự báo quan trọng liên quan đến ung thư tế bào gan, sự hiện diện của xơ gan [27]

CccDNA: sự tồn tại của nó phản ánh tình trạng mạn tính của bệnh Hiện nay

chưa có thuốc diệt virus nào có thể tác động tới cccDNA Nồng độ cccDNA là mối tương quan thuận với hàm lượng HBsAg trong huyết thanh Do vậy, HBsAg là một dấu ấn có giá trị trong theo dõi và tiên lượng đáp ứng điều trị [24]

1.2 Viêm gan siêu vi B mạn tính

1.2.1 Định nghĩa

Viêm gan siêu vi B mạn tính là tình trạng viêm và hoại tử gan kéo dài liên tục trên 6 tháng Những bệnh nhân được chẩn đoán VGSV B mạn khi có HBsAg(+)

> 6 tháng hoặc HBsAg(+) và IgG-HBcAb(+); nồng độ HBV – DNA > 104copies/ml

(nhóm bệnh nhân có HBeAg(-)), nồng độ HBV – DNA ≥ 105 copies/ml (nhóm

HBeAg(+)), ALT tăng cao thường xuyên hay từng đợt Mức độ viêm và hoại tử thì

luôn thay đổi từ nhẹ đến nặng, mức độ xơ hóa có giá trị tiên lượng bệnh Tỉ lệ mạn tính HBV là khoảng 5% hoặc ít hơn ở người lớn nhiễm trùng mắc phải [47], [42]

1.2.2 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu cơ bản của điều trị là giảm nguy cơ xơ gan, ung thư gan và tử vong Mục tiêu này có thể đạt được nếu điều trị khống chế lượng HBV – DNA đạt mức thấp nhất (không phát hiện với kỉ thuật PCR) và đáp ứng bền vững, mục tiêu lí tưởng là mất HBsAg với có hoặc không có anti – HBs [14] Tuy nhiên tình trạng nhiễm HBV không thể hoàn toàn được loại bỏ do sự tồn tại dai dẳng của cccDNA trong nhân tế bào gan [30]

1.2.3 Chỉ định điều trị

Hiện nay trên thế giới đã có các bản đồng thuận của nhiều Hội gan mật lớn như APASL, AASLD, EASL trong việc hướng dẫn lựa chọn các phác đồ bậc nhất trong điều trị VGSV B mạn tính Các chỉ định điều trị thường tương tự cho cả hai thể HBeAg(+) và HBeAg(-), chủ yếu dựa vào 3 tiêu chuẩn: nồng độ HBV – DNA

trong huyết thanh, ALT huyết thanh, giai đoạn và mức độ mô học

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn điều trị bệnh VGSV B mạn tính

HBeAg(+) HBeAg(-) Các hướng dẫn

điều trị HBV – DNA

(copies/mL)

ALT (UI/L)

HBV – DNA (copies/mL)

ALT (UI/L) EASL 2012 >104 > ULN >104 > ULN

APASL 2012 105 > 2 x ULN 104 > 2 x ULN AASLD 2009 105 > 2 x ULN 104 > 2 x ULN

Trường hợp bệnh nhân được xác nhận có xơ hóa gan nặng được chỉ định điều trị bất kể ALT ở mức nào [14], [43], [31], [41]

1.2.4 Điểm dừng điều trị

Điều trị là phải làm giảm HBV – DNA đến mức thấp nhất có thể, để đảm bảo

ức chế virus đủ mạnh đưa đến cải thiện về sinh hóa, cải thiện mô bệnh học và dự phòng các biến chứng Điểm dừng lý tưởng là sự biến mất bền vững HBsAg có hay không chuyển đổi huyết thanh anti – HBs Vì việc này có liên quan đến sự thuyên giảm bệnh hoàn toàn và cải thiện lâu dài

Ở những bệnh nhân có HBeAg(+) khi có sự chuyển đổi huyết thanh bền vững thì nên điều trị kéo dài thêm 6-12 tháng

Ở những bệnh nhân có HBeAg(+) mà không có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và bệnh nhân HBeAg(-), duy trì được nồng độ HBV – DNA lâu dài với thuốc kháng virus là điểm dừng được mong đợi nhất [31]

1.2.5 Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị:

1.2.5.1 Đáp ứng virus

Hiện nay có hai nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh VGSV B mạn

tính: interferon-a và nucleoside tương tự như nucleotide được gọi chung là NUCS

Định nghĩa của phản ứng chống virus thay đổi theo kiểu đáp ứng [43]

- Điều trị bằng interferon-a:

+ Không đáp ứng nguyên phát được định nghĩa khi điều trị vào tháng thứ 3 mà nồng độ HBV – DNA giảm ít hơn 1log10IU/ml (50 copies/ml) so với khởi điểm điều trị

+ Đáp ứng virus học được xác đinh khi nồng độ HBV – DNA <104copies/ml sau 24 tuần điều trị

+ Đáp ứng chuyển đổi huyết thanh HBeAg (mất HBeAg, xuất hiện anti – HBe) xảy ra ở những bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg(+)

- Điều trị bằng NUCS :

+ Không đáp ứng nguyên phát được xác định khi nồng độ HBV – DNA giảm

<1 log10IU/ml (50 copies/ml) sau 3 tháng điều trị

+ Đáp ứng virus: khi không phát hiện được nồng độ HBV – DNA bằng Time PCR trong thời gian 48 tuần điều trị

Real-+ Đáp ứng virus học một phần: được định nghĩa khi nồng độ HBV – DNA giảm >1log10UI/ml (50 copies/ml) nhưng vẫn phát hiện nồng độ HBV – DNA trong huyết thanh bằng xét nghiệm Real-Time PCR Khi xác định có đáp ứng một phần, chiến lượt điều trị nên sửa đổi ở tuần 24 ở loại thuốc có tiềm lực trung bình hay loại thuốc có tỉ lệ đề kháng cao (Lamivudine, Telbivudine) và ở tuần 48 ở loại thuốc có tiềm lực kháng virus cao hay loại thuốc xuất hiện đề kháng chậm (Entacavir, Tenofovir)

+ Bùng phát virus: khi nồng độ HBV – DNA tăng >1logIU/ml so với nồng độ HBV – DNA khi có đáp ứng điều trị ban đầu, bùng phát virus thường đi trước bùng phát sinh hóa, với đặc điểm tăng ezym gan Nguyên nhân chính của sự bùng phát virus khi điều trị bằng NUCS là không tuân thủ điều trị và chọn thuốc có đề kháng với chủng HBV kháng thuốc

1.2.5.2 Đáp ứng sinh hóa

- Duy trì ALT ở mức bình thường

1.2.5.3 Đáp ứng mô học

- Giảm xơ hóa (giai đoạn mô học)

- Giảm hoạt động viêm (phân loại mô học)

1.3 Thuốc điều trị VGSV B mạn tính

1.3.1 Nhóm thuốc điều hòa miễn dịch

1.3.1.1 Interferon  chuẩn (IFN)

Điều trị trên bệnh nhân VGSV B có HBeAg(+) : trong nghiên cứu gộp, phân nhóm có điều trị với Interferon  liều 5MU/ngày hay 10Mu x 3/tuần trong thời gian từ 4-6 tháng kết quả cho thấy tỉ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg, ức chế sao chép HBV, hạ men ALT đều cao hơn nhóm chứng không điều trị có ý nghĩa thống

kê Bệnh nhân người châu Á với liều dùng 5MU đến 6MU x 3/tuần cũng có kết quả tương tương Theo dõi lâu dài những bệnh nhân có đáp ứng tỉ lệ xơ gan và HCC giảm

hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê [41]

Điều trị trên bệnh nhân VGSV B có HBeAg(-), khi điều trị với IFN hiệu quả đáp ứng virus và đáp ứng sinh hóa đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên có sự khác biệt về sắc tộc, các bệnh nhân gốc Âu có kết quả cao hơn bệnh nhân gốc Á châu Thời gian điều trị của nhóm này là 12 tháng dài hơn nhóm bệnh nhân có HBeAg(+) Khi theo dõi lâu dài , những bệnh nhân được điều trị với IFN có đáp ứng thì giảm nguy cơ xơ gan, ung thư gan nguyên phát và tăng thời gian sống nói chung Đặc biệt, nhóm bệnh nhân có xơ gan mà chức năng gan còn bù trừ tốt thì hiệu quả ngăn ngừa biến chứng lâu dài và thời gian sống thêm cũng không thua kém mà có khi còn tốt hơn nhóm bệnh nhân chưa xơ gan [41] Ngược lại, những bệnh nhân xơ gan mất bù thì chống chỉ định điều trị với IFN vì có nguy cơ

bùng phát suy gan và dẫn đến tử vong do điều trị [28]

1.3.1.2 Pegylated Interferon (P.IFN)

P.IFN là IFN được gắn thêm một gốc Poly Ethylene Glycol làm cho thời gian bán hủy của IFN và hoạt tính sinh học của nó trong cơ thể được kéo dài và nồng độ thuốc ổn định nên chỉ cần tiêm mỗi tuần một lần [41]

Nghiên cứu điều trị trên bệnh nhân VGSV B có HBeAg(+) với P.IFN 2a liều 180g/tuần x 48 tuần có hoặc không kèm với Lamivudine cho kết quả như sau: chuyển đổi huyết thanh HBeAg đạt 33%, ALT bình thường đạt 41%, nồng độ HBV – DNA <105 copies/ml đạt 32%, nồng độ HBV – DNA <400 copies/ml đạt 14% và chuyển đổi huyết thanh HBsAg đạt 3% sau 6 tháng [33]

Điều trị trên bệnh nhân VGSV B có HBeAg(-), đáp ứng điều trị với P.IFN của nhóm bệnh nhân này cũng tương tự như bệnh nhân nhân có HBeAg(+) [33] Bệnh nhân xơ gan còn bù tốt vẫn được chỉ định điều trị với P.IFN và kết quả có phần tốt hơn so với bệnh nhân chưa xơ gan và trên mô học tình trạng xơ gan có cải

thiện [23]

1.3.1.3 Thuốc Thymosin Alpha

Thymosin Alpha là một Polypeptide gồm 28 axid amin được tổng hợp tại tuyến ức có tác dụng kích thích miễn dịch tế bào cơ thể Chỉ một số nước châu Á

chấp nhận cho điều trị bệnh nhân VGSV B với Thymosin Alpha Số lượng nghiên cứu được công bố còn rất ít so với nghiên cứu điều trị bằng IFN/P.IFN [14]

1.3.2 Nhóm thuốc Nucleos/tides

1.3.2.1 Lamivudine

Lamivudine là thuốc thuộc dòng Nucleoside đầu tiên được chấp thuận trong điều trị VGSV B mạn tính Lamivudine có hiệu lực làm giảm nồng độ HBV – DNA khoảng 5log sau 1 năm điều trị và có rào cản di truyền kháng thuốc thấp là 1 [14] Lamivudine là thuốc chống virus được dùng đơn trị liệu viêm gan B mạn gây đáp ứng ức chế virus mạnh, đáp ứng sinh hóa và mô học hữu hiệu, tuy nhiên nhược điểm của Lamivudine là các đáp ứng trên mất dần khi xuất hiện dòng virus kháng

thuốc, có thể dẫn đến viêm gan bùng phát, suy gan cấp nặng và tử vong [8]

1.3.2.2 Telbivudine

Telbivudine cũng thuộc dòng L – Nucleosid như Lamivudine nhưng có hiệu lực mạnh hơn (giảm nồng độ HBV – DNA khoảng 6log) và rào cản di truyền kháng thuốc cũng chỉ là 1; Telbivudine có kháng chéo với Lamivudine Sau 2 năm sử dụng

có 17% bệnh nhân có kháng thuốc với Telbivudine Tóm lại, Telbivudine là một thuốc có hiệu lực mạnh nhưng có rào cản di truyền thấp [14]

1.3.2.3 Entercavir

Entercavir thuộc dòng D- Cyclopentane là thuốc có hiệu lực mạnh làm giảm nồng độ HBV – DNA > 6log sau 1 năm điều trị Sử dụng 0.5mg ETV mỗi ngày đã chứng minh được hiệu quả ức chế HBV – DNA mạnh hơn Lamivudine và Telbivudine với nồng độ HBV – DNA dưới ngưỡng phát hiện 60-70% đối với VGSV B có HBeAg(+) và 88-90% đối với VGSV B có HBeAg(-) sau 1 năm [41] Trên lâm sàng, sau 5 năm điều trị thì tỉ lệ kháng thuốc chỉ là 1,2% [25]

1.3.2.4 Adefovir

Adefovir thuộc dòng Nucleotide là thuốc thứ 2 sau Lamivudine được phép

sử dụng trong điều trị VGSV B mạn Adefovir có hiệu lực thấp nhất trong các loại thuốc hiện có, giảm nồng độ HBV – DNA sau 1 năm điểu trị chỉ khoảng gần 4 log, rào cản di truyền kháng thuốc cũng chỉ là 1 Trong 2 năm đầu sử dụng tỉ lệ kháng

thuốc chỉ khoảng 3% nhưng sau đó tỉ lệ kháng thuốc tăng nhanh và đạt 29% sau 5

năm [14]

1.4 Thuốc Tenofovir (TDF)

1.4.1 Thành phần và cấu tạo hóa học

- Thành phần: Tenofovir disoproxil fumarat 300mg + Tá dược vừa đủ 1 viên

- Cấu tạo hóa học: công thức phân tử C19H30N5O10P • C4H4O4 và trọng lượng

phân tử 635,52

1.4.2 Đặc tính dược lực học

TDF là thuốc kháng virus dùng đường uống, có cấu trúc acylic nucleoside phosphonat diester tương tự như adenosine monophosphat TDF trải qua sự thủy phân diester thành tenofovir và tiếp theo là quá trình phosphoryl hóa thành tenofovir diphosphat Tenofovir diphosphat ức chế hoạt tính của men sao chép ngược HIV-1 bằng cách cạnh tranh với chất nền tự nhiên deoxyadenosin-5’ triphosphat và sau khi gắn kết vào DNA, kết thúc chuỗi DNA Tenofovir diphosphat là chất ức chế yếu tố men α và β- DNA polymeraz của động vật có vú và men γ- DNA polymeraz ở động

vật có xương sống

1.4.3 Đặc tính dược động học

Sau khi uống, TDF được hấp thu nhanh và chuyển thành tenofovir, đạt nồng

độ đỉnh trong huyết tương sau 1 đến 2 giờ Sinh khả dụng thuốc khoảng 25% nhưng tăng khi dùng TDF với bữa ăn giàu chất béo Tenofovir phân bố rộng rãi trong các

mô, đặc biệt ở thận và gan Thời gian bán thải kết thúc của tenofovir từ 12 đến 18 giờ Tenofovir bài tiết chủ yếu qua nước tiểu Tenofovir được loại bằng thẩm phân máu

1.4.4 Chỉ định điều trị

TDF được FDA cho phép sử dụng trong điều trị bệnh nhân nhiễm HIV từ năm 2001 với 2 chế phẩm Viread (TDF đơn độc), Truvada (TDF kết hợp với emtricitabine trong 1 viên) và cho phép trong điều trị viêm gan virus B mạn tính ở người lớn từ tháng 11/2008, sau 1 năm điều trị nồng độ HBV – DNA giảm > 6log, với liều dùng 300mg/ngày đã được chứng minh có hiệu lực ức chế nồng độ HBV –

DNA cao hơn ADV với liều 10mg/ngày đối với bệnh nhân có HBeAg(+) và HBeAg(-) [45]

1.4.5 Liều lượng và cách dùng

- Liều dùng:Người lớn viêm gan virus B mạn tính: 1viên x 1 lần/ngày

Điều chỉnh liều với người suy thận và người thẩm phân máu: Với người suy thận từ trung bình đến nặng, cần điều chỉnh liều dùng dựa trên độ thanh thải creatinin cơ bản < 50ml/phút

- Cách dùng: Uống thuốc trong bữa ăn hoặc khi ăn nhẹ

1.4.7 Lưu ý đặc biệt và thận trọng khi sử dụng

- Bệnh nhân nhiễm toan lactic và phù gan nặng do nhiễm mỡ

- Viêm gan trầm trọng sau khi gián đoạn điều trị

- Tình trạng gia tăng triệu chứng suy yếu thận

- Sử dụng kết hợp với các thuốc Antiretroviral khác

- Sụt giảm tỉ trọng khoáng của xương

1.4.8 Tương tác thuốc

- Các thuốc chịu ảnh hưởng hoặc chuyển hóa bởi men gan

- Các thuốc chịu ảnh hưởng hoặc thải trừ qua thận: acyclovir, cidofovir, ganciclovir, valacyclovir

- Thuốc ức chế men sao chép ngược không nucleoside: delavirdin, efavirenz, nevirapin

- Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside: abacavir, didanosin, emtricitabin, lamivudin, stavudin, zidovudin

- Các thuốc tránh thai đường uống có ethinyl estradiol và norgestimat

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Đối với bệnh nhân VGSV B mạn tính có HBeAg(+): Trong một thử nghiệm

lâm sàng giai đoạn III, tác giả Marcellin nghiên cứu trên 266 bệnh nhân VGSV B mạn tính được chọn ngẫu nhiên để điều trị với tenofovir liều 300mg hoặc adefovir 10mg/ngày theo tỉ lệ 2:1 Ở tuần thứ 48, tenofovir cho kết quả tỉ lệ bệnh nhân không phát hiện nồng độ HBV – DNA trong huyết thanh bằng phương pháp PCR cao hơn

rõ rệt so với adefovir: tỉ lệ lần lượt là 76% và 13%, tỉ lệ bệnh nhân đạt bình thường hóa ALT ở 2 nhóm lần lượt là 68% và 54%, tỉ lệ chuyển đổi huyết thanh là 21% và 18%, mất HBsAg là 3% [45]

Trong một thử nghiệm lâm sàng pha III của tác giả Heathcote EJ và Cs điều trị bệnh nhân VGSV B mạn tính có HBeAg(+) bằng tenofovir liên tục trong 3 năm thấy 8% sạch HBsAg nhưng những bệnh nhân này đều không phải là người Châu Á và họ mắc kiểu gen A, D, F [35]

Đối với bệnh nhân VGSV B mạn tính có HBeAg(-): Trong một thử nghiệm

lâm sàng giai đoạn III, tác giả Marcellin nghiên cứu trên 375 bệnh nhân VGSV B mạn tính được chọn ngẫu nhiên để điều trị với TDF liều 300mg hoặc adefovir liều 10mg/ngày theo tỉ lệ 2:1 Ở tuần thứ 48, tenofovir cho kết quả tỉ lệ bệnh nhân không

đo được nồng độ HBV – DNA trong huyết thanh bằng phương pháp PCR cao hơn

rõ rệt so với adefovir: tỉ lệ lần lượt là 93% và 63%, tỉ lệ bệnh nhân đạt bình thường hóa ALT ở 2 nhóm lần lượt là 76% và 77%, không có bệnh nhân nào mất HBsAg [45]

Bệnh nhân VGSV B kháng tenofovir: Như chúng ta biết HBV kháng

tenofovir trên lâm sàng chưa được ghi nhận Nhưng trong một nghiên cứu có 2 bệnh nhân trong số 43 bệnh nhân mắc đồng thời HIV và HBV được điều trị tenofovir và lamivudin đã không mất HBV – DNA sau 1 năm điều trị Khi phân tích bộ gen của

2 bệnh nhân này cho thấy sự thay thế alanine thành threonine ở vị trí 194 ( rtA 194T) thường kèm theo sự kháng tenofovir [50]

1.5.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

- Tác giả Lê Thị Ngọc Lan, Phạm Hoàng Phiệt nghiên cứu nồng độ HBV – DNA trong thể viêm gan hoạt động có HBeAg(+) và HBeAg(-), khảo sát trên 56 bệnh nhân: 26 bệnh nhân có HBeAg(+) (nhóm A) và 30 bệnh nhân có HBeAg(-) (nhóm B) Kết quả cho thấy nhóm A có trung bình tuổi thấp hơn nhóm B, 92,4% nhóm A có nồng độ HBV – DNA >105 copies/ml, trung bình giảm 2log

10 ở nhóm B Trong nhóm B; 66,7% có nồng độ HBV – DNA <105 copies/ml [12]

- Tác giả Lê Thanh Phuông, Lê Mạnh Hùng, Cao Ngọc Nga nghiên cứu hiệu quả của Tenofovir trong điều trị VGSV B mạn trên 103 bệnh nhân (từ17 tuổi trở lên) được chẩn đoán VGB mạn tính đến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám gan của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 4/2009 đến tháng 4/2011 cho kết quả như sau sau 3, 6, 12 tháng thì tỉ lệ bình thường hóa men ALT lần lượt tăng dần: 47,7%; 63,4% và 74,5%; đáp ứng nồng độ HBV – DNA: sau 12tháng, có 42% bệnh nhân có nồng độ HBV – DNA <250 copies/ml; đáp ứng HBeAg: sau 12 tháng có 4% bệnh nhân có chuyển đổi huỵết thanh HBeAg(-), không có trường hợp nào mất

HBsAg Những trường hợp có tiền căn sử dụng các Nucleoside khác không ảnh hưởng kết quả điều trị, không có sự khác biệt giữa các genotype trong kềt quả điều trị [15]

- Tác giả Đỗ Tuấn Anh, Đỗ Thị Lệ Quyên và Cs nghiên cứu trên 41 bệnh nhân VGSV B mạn tính hoạt động điều trị bằng Tenofovir tại Bệnh viện 103 từ tháng 8/2011 đến 12/2012 cho thấy: Tenofovir có tác dụng làm giảm và hết một số triệu chứng lâm sàng như: mệt mỏi, đau tức vùng gan, rối loạn tiêu hóa,vàng da, vàng mắt Thuốc cũng có tác dụng ổn định hoạt độ AST, ALT, bilirubin huyết thanh trong thời gian điều trị Tỉ lệ chuyển đảo huyết thanh HBeAg sau 12 tháng là 62,1% Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ HBV – DNA dưới ngưỡng phát hiện sau 12 tháng là 80,4% Tác dụng không mong muốn của tenofovir không đáng kể [1]

- Tác giả Trần Xuân Chương và Trần Văn Huy nghiên cứu hiệu quả điều trị VGSV B mạn HbeAg(+) trên 56 bệnh nhân tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ 01/2012 đến 12/2013 kết quả đáp ứng lâm sàng khá cao: sau 12 tháng hầu hết các triệu chứng lâm sàng đều giảm; có 86,4% ALT trở về bình thường; 81,8% bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn và 18,2% không có đáp ứng; có 27,3% mất HBeAg

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tuợng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm gan siêu vi B mạn tính và có chỉ định điều trị thuốc kháng virus

- Địa điểm: Phòng khám gan Bệnh Viện Đại học Y Dược Cần Thơ

- Thời gian nghiên cứu:

+ Thời gian lấy mẫu: từ tháng 06/2014 đến tháng 04/2015

+ Thời gian theo dõi: 06 tháng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán VGSV B mạn tính và có chỉ định điều trị thuốc kháng virus theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gan Mật Mỹ năm 2009 [43] bao gồm:

+ HBsAg(+) kéo dài ≥ 6 tháng + Nồng độ HBV – DNA >2x104 IU/ml (105copies/ml) đối với bệnh nhân có HBeAg(+), nồng độ HBV – DNA > 2x103 IU/ml (104copies/ml) đối với bệnh nhân có HBeAg(-)

+ ALT > 2ULN trong 2-3 lần xét nghiệm cách nhau ≥1 tháng Hoặc có xơ hóa gan nặng được chỉ định điều trị bất kể ALT ở mức độ nào Nếu có dấu hiệu hay đe dọa gan mất bù phải được điều trị ngay với thuốc NUCS có hiệu lực cao và rào cản di truyền lớn (TDF)

- Chưa từng được dùng thuốc kháng virus viêm gan B

- Được tư vấn và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đồng nhiễm với virus gây viêm gan C, đồng nhiễm HIV

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

- Bệnh nhân có tổn thương gan do các nguyên nhân khác như: thuốc, hóa chất, rượu, bệnh gan tự miễn

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không giao tiếp được

- Bệnh nhân tâm thần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang tiền cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Trong đó:

n: cỡ mẫu

α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α=0,05 vậy

Theo tác giả Đình Văn Huy tỉ lệ đáp ứng virus học của TDF khi điều trị VGSV B mạn báo cáo ở Việt Nam nằm trong khoảng 85% đến 100% Nên tác giả

dự đoán tỉ lệ đáp ứng virus khi điều trị bằng tenofovir khoảng 90% Lấy tỉ lệ dự đoán p = 90%

=> q = 1 - p = 0,1 [10]

d: khoảng sai lệch giữa tỉ lệ từ mẫu và tỉ lệ trong quần thể, chọn d=10% thì

cỡ mẫu đáp ứng được yêu cầu nếu kết quả thu được nằm trong khoảng 80% đến 100% Vậy = 0,01

Thế vào công thức ta có n = 34,6 vậy ta chọn cỡ mẫu n = 35

2.2.3 Cách chọn mẫu

Lấy mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được

chọn vào nghiên cứu này

2.2.4 Quy trình theo dõi bệnh nhân

- Bệnh nhân viêm gan B mạn đến khám được phỏng vấn tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng, lấy máu xét nghiệm nếu đủ tiêu chuẩn sẽ được tư vấn điều trị và chọn vào nghiên cứu

- BN được điều trị thuốc Tenofovir 300mg 1 viên/ngày uống liên tục hàng ngày và định kỳ 3 tháng đến khám sẽ được Bác sĩ hỏi tác dụng không mong muốn của thuốc, được khám lâm sàng, lấy máu xét nghiệm

2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi được phân chia thành các nhóm:

+ Nhóm I: từ 15 đến 30 tuổi

+ Nhóm II: từ 31 đến 45 tuổi + Nhóm III: từ 46 đến 60 tuổi + Nhóm IV: trên 60 tuổi

- Giới tính có 2 giá trị:

+ Nam + Nữ

- Địa chỉ có 2 giá trị:

+ Thành thị + Nông thôn

- Nghề nghiệp chia thành các nhóm:

+ học sinh – sinh viên + công nhân viên + nông dân + nội trợ + buôn bán + già

- Tiền sử bản thân:

+ Truyền máu + Tiêm chích ma túy + Chạy thận nhân tạo + Uống rượu bia + Sử dụng thuốc + Tiêm ngừa VGSV B + Không biết nguồn lây

- Tiến sử gia đình:

+ Vợ hoặc chồng nhiễm HBV + Cha hoặc mẹ nhiễm HBV + Con nhiễm HBV

+ Anh hoặc chị nhiễm HBV + Gia đình có người chết vì bệnh gan

- Hoàn cảnh phát hiện bệnh VGSV B:

+ Có triệu chứng đến khám + Khám sức khỏe định kỳ + Hiến máu

+ Xét nghiệm tiêm ngừa VGSV B

2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

2.3.3.1 Makers viêm gan B

- HBsAg có hai giá trị:

2.3.3.2 Phương pháp định lượng HBV – DNA:

Kỹ thuật Real time PCR HBV – DNA tại phòng xét nghiệm sinh học phân tử

Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ được tiến hành trên hành trên máy CFX90TM Real-Time System Real Time PCR là thời gian thực của phản ứng chuỗi polymerase còn được gọi là định lượng theo thời gian thực phản ứng polymerase Nguyên lý là dựa trên PCR dùng để khuếch đại AND được định lượng khi tích lũy, phản ứng này được ghi ngay từ khi bắt đầu và sau mỗi chu kì khuếch đại của chu kì nhiệt

Nguyên tắc: cặp mồi (primer) được thiết kế trong vùng gen S của bộ gen HBV để nhân bản một trình tự mục tiêu có kích thước 88 cặp base Số lượng bản sao tạo ra trong quá trình PCR sẽ được ghi nhận chính xác ở từng thời điểm Dựa

vào đường cong chuẩn thiết lập với nồng độ HBV – DNA xác định có thể tính được

số lượng bản sao HBV hiện diện trong mẫu ban đầu

MDH

Ngưỡng phát hiện HBV: khi nồng độ đạt 2.102 copies/ml Nếu nồng độ 2.102 thì

kết quả dương tính Nồng độ HBV – DNA sẽ được tính copies/ml chia thành 2

nhóm:

- Bệnh nhân có HBeAg(+) chia làm 3 nhóm :

+ Nhóm I dưới ngưỡng phát hiện

+ Nhóm II <105 copies/ml

+ Nhóm III 105 copies/ml

- Bệnh nhân có HBeAg(-) chia làm 3 nhóm:

+ Nhóm I dưới ngưỡng phát hiện

+ Nhóm II <104 copies/ml

+ Nhóm III 104 copies/ml

2.3.3.3 Xét nghiệm men transaminase

Thực hiện bằng máy ARCHITECT, đơn vị là IU/ml

- Nguyên lý định lượng AST, ALT: hoạt độ AST, ALT được xác định dựa

trên phản ứng:

L-Aspartat + 2-Oxoglutarat L-Glutamat + Oxalacetat

Oxalacetat + NADH + H+ L-Malat + NAD+

MDH là malatdehyrogenase, đo độ giảm NADH ở bước sóng 340nm, từ đó tính được hoạt độ AST, ALT

Theo tiêu chuẩn của Phòng Xét nghiệm sinh hóa Bệnh Viện Đại học Y Dược Cần Thơ giá trị ALT bình thường là 40 UI/L, AST là 37 UI/L

- ALT chia thành hai mức giá trị:

+ Bình thường

+ Tăng trên 2 lần ULN

- AST chia thành hai mức giá trị:

+ Bình thường

+ Tăng trên 2 lần ULN

2.3.3.4 Miễn dịch học AFP

Alpha – fetoprotein (AFP) là một protein bình thường của các tế bào gan còn non, hình thành trong giai đoạn bào thai Ở trẻ sơ sinh, lượng αFP khá cao; nhưng ngay trong năm đầu tiên, lượng AFP sẽ nhanh chóng giảm xuống, bằng với giá trị

Đánh giá phân loại dựa trên hệ thống điểm METAVIR như sau:

- Xơ hóa (fibrosis) nhẹ hoặc không xơ: F0, F1 ghi nhận không có xơ hóa hoặc chỉ xơ hóa ở vách tiểu thùy (septa)

- Xơ hóa vừa: F2 xơ hóa vách tiểu thùy và khoảng cửa

- Xơ hóa nặng: F3 xơ hóa nhiều vách tiểu thùy

- Xơ gan thật sự (cirrhosis): F4

2.3.3.6 Xét nghiệm ure và creatinin

- Giá trị ure bình thường là 2,5-6,7 mmol/L

- Giá trị creatinin huyết thanh bình thường là 44-106 mol/L [11]

2.3.3.7 Xét nghiệm công thức máu

Giá trị bình thường của các chỉ số [9]:

2.3.3.8 Siêu âm gan

Siêu âm với mục đích xác định cấu trúc tế bào gan, kích thước và bờ gan Thực hiện với hệ thống máy siêu âm CELLTACE của hãng NIHON KOHDEN Nhật, có thể thấy các hình ảnh:

Chỉ định điều trị của bác sĩ tại phòng khám:

- Nồng độ HBV – DNA > 105copies/ml đối với bệnh nhân có HBeAg(+)

- Nồng độ HBV – DNA > 104copies/ml đối với bệnh nhân có HBeAg(-)

- ALT tăng ≥ 2 lần bình thường

- Men gan tăng dao động

- FibroScan F3/ F4

- Tiền sử gia đình

- Tiền sử bản thân

2.3.5 Đánh giá hiệu quả điều trị của tenofovir

2.3.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá

Đánh giá tác dụng của thuốc tenofovir trong điều trị viêm gan B mạn tính theo tiêu chuẩn hướng dẫn hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ (AASLD guidelines 2009 [43]):

- Đáp ứng lâm sàng: hết các triệu chứng lâm sàng (đánh giá bằng hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng)

- Đáp ứng sinh hóa: ALT trong huyết thanh trở về giới hạn bình thường  40 UI/L - 370C; AST trong huyết thanh trở về giới hạn bình thường  37 UI/L - 370C

- Đáp ứng virus học: nồng độ HBV – DNA huyết tương giảm đến nồng độ

không xác định được bằng phương pháp PCR

- Đáp ứng huyết thanh: mất HBeAg ở những bệnh nhân ban đầu HbeAg(+)

và xuất hiện AntiHBe

- Đáp ứng hoàn toàn: khi có đầy đủ các tiêu chuẩn về sinh hóa, mức đáp ứng virus và mất HBsAg

- Bùng phát virus học: khi nồng độ HBV – DNA tăng trên 1log10 IU/ml so

với lượng HBV- DNA khi có đáp ứng điều trị ban đầu

- Không đáp ứng nguyên phát: được xác định khi nồng độ HBV- DNA giảm

<1 log10IU/ml (50 copies/ml) sau 3 tháng điều trị

2.3.4.2 Mô tả tác dụng không mong muốn của thuốc tenofovir

- Biểu hiện lâm sàng: mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn và nôn, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, đau cơ xương khớp, sốt, ban dị ứng

- Theo dõi chức năng thận (ure, Creatinin huyết thanh)

2.4 Các kỹ thuật thực hiện

2.4.1 Công cụ nghiên cứu

- Bộ câu hỏi được thiết kế theo mục tiêu nghiên cứu

- Trang thiết bị được sử dụng trong nghiên cứu:

+ Máy CFX90TM Real-Time System

+ Máy ARCHITECT Phus i 1000 hãng sản xuất Mỹ

+ Máy siêu âm CELLTACE của hãng NIHON KOHDEN Nhật

2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán viêm gan siêu vi B mạn tính tại Phòng Khám Gan Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Bước 2: Thu thập thông tin ban đầu theo phiếu nghiên cứu

Bước 3: Thu thập thông tin khi bệnh nhân tái khám sau 3 tháng

Bước 4: Thu thập thông tin khi bệnh nhân tái khám sau 6 tháng

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Làm sạch số liệu sau khi thu thập, kiểm tra lại từng phiếu trước khi nhập liệu đảm bảo đủ thông tin chính xác

Nhập số liệu

Phân tích số liệu bằng phần mêm SPSS 18.0

Phép kiểm định 2

 (chi bình phương) cho biến định tính

Phép kiểm định Paired sample T – Test cho biến định lượng

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Các cá nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền từ chối tham gia

nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân sẽ được giữ bí mật

Nghiên cứu không gây hại đến sức khỏe của người bệnh

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 06/2014 đến tháng 04/2015 tại Phòng khám Gan Bệnh Viện Đại học Y Dược Cần Thơ, chúng tôi có 55 bệnh nhân, nghiên cứu ghi nhận được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo giới tính

Bảng 3.1 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo giới tính





P = 0.668

Nhận xét: Tỉ lệ nam là 47,3%, nữ chiếm là 52,7%, sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p > 0.05

3.2.2 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo nhóm tuổi

3.1.3 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo nghề nghiệp

Bảng 3.3 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Tần số (n) Tỉ lệ (%)

Học sinh – Sinh viên 3 5,5

Công nhân viên 13 23,6

Nhận xét: Nghề công nhân viên chiếm tỉ lệ cao nhất là 23,6%, thấp nhất là

HSSV và già chiếm tỉ lệ 5,5% Còn lại: Nông dân là 20%, buôn bán 21,8%, nội trợ 16,3%, công nhân 7,3%

3.1.4 Sự phân bố viêm gan siêu vi B theo địa chỉ

Bảng 3.4 Phân bố viêm gan siêu vi B theo khu vực