BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH VĂN LƯỢM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TÌM HIỂU YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LONGO ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA[.]
Sơ lược lịch sử về phẫu thuật bệnh trĩ
Bệnh trĩ đã tồn tại từ rất lâu và có nhiều phương pháp điều trị phù hợp với từng loại trĩ, mức độ bệnh và điều kiện của từng bệnh nhân Các phương pháp điều trị phụ thuộc vào trang thiết bị, kinh nghiệm của bác sĩ và mong muốn của bệnh nhân, nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn cao nhất.
Về phẫu thuật trĩ đã có rất nhiều ý kiến khác nhau về các phương pháp phẫu thuật như: Phương pháp Milligan-Morgan (1937), phương pháp Parks
Các phương pháp phẫu thuật điều trị đã phát triển qua nhiều giai đoạn, từ phương pháp ban đầu năm 1956 đến các kỹ thuật tiên tiến hơn như phương pháp Toupet (1969), Ferguson của Mỹ (1971), và Whitehead (1982), cho thấy không có phương pháp nào là hoàn hảo Tuy nhiên, trong những năm gần đây, các phương pháp mới như phẫu thuật Longo đã xuất hiện và mang lại kết quả điều trị tốt hơn.
Năm 1993, Longo tại Palermo, Ý, đã đưa ra một phương pháp phẫu thuật mới bằng cách triệt mạch từ xa và đính các búi trĩ vào lớp cơ dưới để điều trị trĩ độ III và IV Phương pháp này sử dụng máy khâu nối và được xem là một bước đột phá quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật trĩ, mang lại hiệu quả điều trị cao và ít biến chứng hơn so với các phương pháp truyền thống.
Sơ lược giải phẫu ống hậu môn
1.2.1 Vị trí, giới hạn, kích thước và hình thể: Ống hậu môn là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa bắt đầu từ chỗ đầu tận của trực tràng hẹp lại một cách đột ngột, đổi hướng quặt xuống dưới và ra sau để tận hết ở mép hậu môn Ống hậu môn dài khoảng 3-4cm, thành trước ngắn hơn thành sau một chút, đường kính khoảng 3cm, đóng mở chủ động, lòng ống khi rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba (xẻ theo 3 khía) Từ ngoài vào trong ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc, hệ thống mạch máu và thần kinh [14], [15]
1.2.2 Liên quan Ở trước: là gân trung tâm của đáy chậu ngăn cách ống hậu môn với
Vị trí của niệu đạo màng và hành dương vật ở nam giới, cũng như đầu dưới âm đạo ở nữ giới, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc sinh dục và tiết niệu Phía sau, có dải mô cơ-sợi gọi là dây chằng hậu môn cụt, chạy từ hậu môn đến đỉnh xương cùng, hỗ trợ cố định vùng hậu môn Hai bên của khu vực này là các hố ngồi hậu môn, còn gọi là hố ngồi trực tràng, góp phần vào thành phần giải phẫu liên quan đến hệ tiêu hóa và tiết niệu.
Toàn chiều dài của ống hậu môn được bao quanh bởi cơ thắt ngoài hậu môn
Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của ống hậu môn
Cơ thắt ngoài là một phần riêng biệt của vùng hậu môn, thuộc hệ cơ vân hình ống, bao quanh bên ngoài cơ thắt trong và nằm vượt quá bờ dưới của cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới để tiến sát tới da rìa hậu môn Cơ thắt ngoài gồm ba phần chính: phần dưới da, phần nông và phần sâu, đảm nhận vai trò quan trọng trong kiểm soát chức năng đại tiện.
Hệ cơ trơn của hậu môn bao gồm phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn, có cấu trúc hình ống dẹt với chiều cao từ 4 đến 5 cm và độ dày từ 3 đến 6 mm, có màu trắng ngà và có khả năng co bóp tự động để kiểm soát việc đại tiện.
1.2.3.3 Cơ nâng hậu môn ( Gồm hai phần: phần thắt và phần nâng )
Phần thắt xòe có hình dạng giống cái quạt, gồm 3 bó: bó mu bám vào mặt sau xương mu, bó ngồi bám vào gai hông, và bó chậu bám vào cân cơ bịt trong Tất cả các bó đều tụ lại chạy dọc hai bên trực tràng và đính vào xương cụt, tạo thành phên đan hậu môn – xương cụt Đây là cấu trúc quan trọng đảm bảo sự liên kết và chức năng của cơ quan sinh dục và hậu môn.
Phần nâng của chỉ bám vào xương mu, nằm phía trên phần thắt lưng, và được cố định bởi hai bó cơ phía trước và phía bên hậu môn Các bó cơ này đan xen vào nhau ở phía trước của hậu môn, trong đó bó bên của hai bên còn đan vào lớp cơ thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài hậu môn.
1.2.3.4 Cơ dọc dài phức hợp
Dải cơ dọc chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kéo dài xuống phía dưới và tỏa thành hình nan quạt, kết thúc tại phần thấp của cơ thắt trong Các dây chằng Parks đóng vai trò cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong của cơ thắt trong, giữ ổn định cấu trúc và chức năng của hậu môn.
1.2.4 Lớp niêm mạc hậu môn
Niêm mạc phần dưới trực tràng có màu hồng tái, bán trong suốt, giúp quan sát rõ các nhánh tận của các mạch trực tràng Từ ống hậu môn trở lên, niêm mạc có dạng hình trụ, trong khi dưới trung bình của ống hậu môn, niêm mạc chuyển sang dạng niêm mạc tầng, không bài tiết và khô ráo Khi niêm mạc trực tràng bị sa xuống tận đoạn dưới ống hậu môn, bệnh nhân sẽ gặp rắc rối do tổ chức này liên tục kích thích tiết dịch nhầy, gây khó chịu và bất tiện.
Hình ảnh 1.1: Trực tràng và Ống hậu môn
( Nguồn: AtLas Giải phẫu người, 2015 [32] )
1.2.5 Chi phối mạch máu và thần kinh của ống hậu môn
Do ống hậu môn có hai nguồn phát triển, phần ở trên các van hậu môn
Phần ngoại bì của ổ nhớp được bao phủ bởi da, nhận cảm từ thần kinh sống và được cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới, cùng với hệ thống tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch thẹn trong và hệ bạch huyết dẫn lưu về các hạch bạch huyết bẹn nông Trong khi đó, nội bì gồm niêm mạc được cung cấp bởi các thần kinh tự chủ và động mạch chủ, chủ yếu bởi động mạch tràng trên, dẫn lưu qua hệ tĩnh mạch trực tràng đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cùng hệ bạch huyết dẫn lưu về bạch huyết trực tràng, cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong cấu trúc và chức năng của hai phần này.
1.2.6 Giải phẫu học ứng dụng:
Vùng hậu môn là khu vực có nhiều phản xạ nhạy cảm, do đó việc nong hậu môn cần thực hiện một cách từ từ và nhẹ nhàng để tránh gây phản xạ có thể dẫn đến ngừng tim Phương pháp nong hậu môn còn được sử dụng như một biện pháp điều trị các bệnh liên quan đến vùng hậu môn Đường lược được xem là ranh giới giữa hai đoạn niêm mạc, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc và chức năng của vùng hậu môn.
- Một của đại tràng tiết ra chất nhày
- Một của cấu trúc tương tự như da có nhiều cảm thụ thần kinh cảm giác
Vì vậy, cần lưu ý điểm phân biệt giữa trĩ nội và trĩ ngoại, trong đó cuống trĩ nằm trên đường lược là trĩ nội Vùng này thường cảm giác đau mơ hồ, phù hợp để thực hiện điều trị bằng cách tiêm xơ hóa búi trĩ Ngược lại, không nên tiêm xơ hóa búi trĩ ngoại vì khả năng gây đau đớn nhiều hơn.
Sau phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng, việc đính lại vị trí đường lược cũ là yếu tố quan trọng giúp tránh hiện tượng sa niêm mạc đại tràng phía trên xuống Điều này giúp giảm thiểu tình trạng bài tiết chất nhày gây ướt quần lót và ngứa ngáy, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Lớp niêm mạc hậu môn có thể bóc tách lớp này ra khỏi các búi trĩ nằm bên dưới, áp dụng trong phẫu thuật Parks cắt trĩ dưới niêm
Tiêm xơ hóa búi trĩ là phương pháp sử dụng chất kích thích để tạo mô xơ dưới niêm mạc và quanh các búi trĩ, giúp làm teo các búi trĩ hiệu quả Quá trình này kích thích phản ứng xơ hóa, làm giảm kích thước và hạn chế các triệu chứng của bệnh trĩ Phương pháp tiêm xơ hóa được xem là an toàn, ít gây đau đớn, phù hợp với nhiều người mắc bệnh trĩ nội hoặc trĩ ngoại nhẹ đến trung bình Áp dụng kỹ thuật này không chỉ giúp giảm nhanh các triệu chứng khó chịu mà còn góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Dây chằng Parks là một cấu trúc rất nhạy cảm, khi bị giãn có thể dẫn đến hiện tượng sa niêm mạc trực tràng, gây ảnh hưởng đến chức năng hậu môn Đẩy trĩ thuyên tắc là hành động có thể gây thuyên tắc phổi, mặc dù rất hiếm gặp, nhưng chúng ta cần cẩn trọng vì trĩ thuyên tắc thường xuyên xuất hiện trong thực tế lâm sàng hàng ngày.
Để tránh teo hậu môn sau phẫu thuật trĩ, các bác sĩ cần giữ lại ít nhất 6 mm niêm mạc hậu môn nhằm đảm bảo chức năng và cấu trúc của hậu môn được duy trì tốt nhất Việc bảo tồn tối đa niêm mạc hậu môn là yếu tố quan trọng trong quá trình phẫu thuật, giúp giảm thiểu nguy cơ teo hậu môn và các biến chứng sau mổ Do đó, khi thực hiện phẫu thuật trĩ, các phẫu thuật viên cần chú trọng đến việc giữ lại phần niêm mạc hậu môn tối đa, ít nhất phải đạt mức 6 mm để đảm bảo kết quả điều trị hiệu quả và an toàn.
Vị trí cơ vòng sau gây tê, mê là điều quan trọng cần biết đối với phẫu thuật viên
1.2.7 Giải phẫu bệnh về trĩ
Hình ảnh 1.2: Trĩ nội – trĩ ngoại
Sinh lý ống hậu môn
1.3.1 Sự tự chủ hậu môn
Khả năng tự chủ của hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau
Hiện nay, các nhà hậu môn học đã công nhận rằng đám rối tĩnh mạch trĩ là một phần sinh lý bình thường của cơ thể, đóng vai trò như một lớp đệm trong ống hậu môn giúp kiểm soát chức năng tự chủ của hậu môn Theo các nghiên cứu y học, trạng thái này không phải là bệnh lý mà là cấu trúc giải phẫu tự nhiên cần thiết cho sự hoạt động bình thường của hậu môn Việc hiểu rõ về sinh bệnh học bệnh trĩ giúp cải thiện phương pháp điều trị và giảm thiểu các biến chứng liên quan.
Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm đã chỉ ra rằng khả năng tự chủ của hậu môn phụ thuộc vào vùng áp suất cao trong ống hậu môn khi nghỉ ngơi, dao động từ 120 mmHg, tạo ra một hàng rào chống lại áp suất thấp trong trực tràng, thường khoảng 5-20 mmHg Điều này giúp duy trì sự kín khít của hậu môn và đảm bảo kiểm soát chức năng đại tiện một cách hiệu quả.
Khi phân được phân xuống trực tràng, nó làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực Điều này kích hoạt các phản xạ giúp kiểm soát hậu môn một cách tự chủ, gồm phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ Quá trình này đóng vai trò quan trọng trong quá trình bài tiết và duy trì kiểm soát đại tiện.
Phản xạ ức chế bắt đầu bằng việc cơ thắt hậu môn co lại để giữ phân trong ruột, sau đó giãn ra khi cần phải bài tiết Quá trình này giúp phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận biết khối lượng và tính chất của phân Nhận thức này diễn ra hoàn toàn vô thức, giúp điều chỉnh cơ vòng hậu môn một cách tự nhiên và hiệu quả trong quá trình đại tiện.
Phản xạ bảo vệ diễn ra khi cơ tròn trong giãn ra trong khi cơ tròn ngoài vẫn co thắt để ngăn không cho phân thoát ra ngoài Khi cơ thể nhận biết được khối lượng và tính chất của phân, cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn để giữ phân lại, đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, làm giảm áp lực trong bóng trực tràng và tiêu tan cảm giác buồn đi ngoài Phản xạ này là vô thức, do trung tâm phía dưới tủy sống và vỏ não điều khiển.
1.3.2 Cơ chế đại tiện Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tác đại tiện Hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ
Khi muốn đi đại tiện, cơ thể sẽ hủy bỏ cơ chế giữ phân, khiến phân xuống đến trực tràng và tạo ra áp lực đủ để gây cảm giác buồn đại tiện Phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất hiện, làm giãn các cơ này và làm mất góc hậu môn-trực tràng Tư thế ngồi gấp đùi 90 độ kết hợp với tác động rặn làm tăng áp lực trong ổ bụng, đẩy phân xuống và vượt qua ngưỡng cản của ống hậu môn để tống ra ngoài.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ được giải thích theo nhiều cách khác nhau Trong các thuyết nêu ra thì có hai thuyết được nhiều người chấp nhận
Thuyết mạch máu mô tả quá trình rối loạn điều hòa thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức của mạng mạch trĩ, đặc biệt liên quan đến vai trò của các shunt động – tĩnh mạch Khi các yếu tố khởi bệnh làm các shunt mở rộng, máu động mạch đổ vào ổn định gây giãn quá mức các đám rối tĩnh mạch, nhất là khi có nguyên nhân cản trở dòng máu trở về như rặn mạnh hoặc co thắt cơ tròn Sự giãn nở quá mức này dẫn đến tình trạng xung huyết, và nếu tái diễn, có thể gây chảy máu, trong đó máu tươi chảy trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch, gây ra các hệ quả nghiêm trọng về huyết động và loét trĩ.
Thuyết cơ học giải thích nguyên nhân gây sa trĩ do áp lực rặn trong quá trình đại tiện khó khăn (táo bón), khiến các bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần, dẫn đến búi trĩ bị đẩy xuống dưới và lồi ra ngoài lỗ hậu môn Quá trình này gây cản trở luồng máu tĩnh mạch trở về, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn tiếp tục đưa máu đến với áp lực cao, tạo thành vòng luẩn quẩn kéo dài khiến mức độ sa trĩ ngày càng nặng hơn.
Lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh trĩ
Bệnh trĩ rất phổ biến ở những người trưởng thành và lớn tuổi Trên thế giới 50% dân số mắc bệnh này trước tuổi 50 [14], [28] Theo Bùi Mạnh Côn
Theo các nghiên cứu, tỉ lệ mắc bệnh trĩ cao nhất ở độ tuổi 30–50, chiếm đến 76,2% Tuổi trung bình của bệnh nhân bị trĩ là khoảng 48,5 tuổi, trong khi theo nghiên cứu của Bilgin Y và cộng sự, tuổi trung bình mắc bệnh trĩ là 44 tuổi This data suggests that trĩ thường xuất hiện ở người trung niên, đặc biệt trong khoảng từ 30 đến 50 tuổi.
Bệnh này ảnh hưởng đến cả nam và nữ, nhưng tỷ lệ mắc giữa hai giới vẫn chưa được thống nhất qua các nghiên cứu khác nhau Theo nghiên cứu của Nguyễn Trung Tín và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn so với nam, với tỷ lệ là 49,6% so với 40,4%.
Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự qua nghiên cứu cho thấy nam mắc bệnh nhiều hơn nữ ( 62,5% so với 37,5% ) [35], [28]
Thói quen sinh hoạt, lao động và nghề nghiệp có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ mắc bệnh trĩ trong cộng đồng Theo các nghiên cứu của Trần Thiện Hòa, Trần Thiện Hoài và Nguyễn Thành Quang, những người thường xuyên bị táo bón, công nhân, nông dân và lao động tự do có tỉ lệ mắc bệnh trĩ cao nhất, tiếp theo là công nhân viên.
- Ba triệu chứng thường gặp nhất là: chảy máu, khối sa hậu môn và đau
+ Chảy máu: là triệu chứng báo động, thường chảy máu không nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân
Khối sa hậu môn có thể xuất hiện dưới dạng từng búi hoặc cả vòng trĩ, thường xảy ra khi đi đại tiện hoặc gắng sức Búi trĩ có khả năng tự co lại hoặc cần dùng tay đẩy lên, kèm theo triệu chứng chảy dịch hậu môn và ngứa gây khó chịu cho người bệnh.
+ Đau: không thường xuyên nguyên nhân do trĩ tắc mạch
Theo kết quả nghiên cứu của Lê Huy Cường và cộng sự cho thấy sa búi trĩ chiếm ( 100% ), chảy máu ( 71% ), đau búi trĩ ( 62,3% ) [3]
Thăm trực tràng là bước không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh trĩ nhằm đánh giá mức độ tổn thương của búi trĩ và phát hiện các bệnh lý đi kèm như áp xe, rò hậu môn, nứt hậu môn Quá trình này còn giúp nhận diện các tổn thương nguyên nhân khác, ví dụ như ung thư hậu môn và trực tràng, từ đó đảm bảo chẩn đoán chính xác và điều trị phù hợp.
Soi hậu môn đại trực tràng không chỉ nhằm phát hiện thương tổn của trĩ, mà còn giúp xác định các tổn thương của bóng trực tràng và đại tràng chậu hông đi kèm, theo Nguyễn Đình Hối [14].
1.4.1.3 Phân độ và phân loại trĩ
Phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương và đưa ra phương
Phân độ trĩ dựa trên mức độ tổn thương lâm sàng và giải phẫu, giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp Trĩ nội được chia thành 4 độ khác nhau tùy theo mức độ phát triển của bệnh, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho từng trường hợp.
Độ I của bệnh trĩ là giai đoạn khởi đầu, khi búi trĩ mới nổi lên trong ống hậu môn và chưa lòi ra ngoài Trong quá trình đại tiện hoặc rặn, búi trĩ cương to hơn, dễ gây chảy máu, nhưng chưa gây nhiều ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống hàng ngày của người bệnh.
Độ II của bệnh trĩ đặc trưng bởi sự to rõ của búi trĩ, dễ dàng lòi ra khỏi hậu môn khi đi đại tiện hoặc rặn Tuy nhiên, khi không còn rặn, búi trĩ tự co lại vào trong hậu môn Bệnh còn đi kèm với triệu chứng chảy máu hậu môn, gây bất tiện và khó chịu cho người bệnh.
Độ III: Bệnh trĩ ở mức độ này xuất hiện các búi trĩ khá lớn, thường sa ra ngoài hậu môn khi người bệnh gắng sức hoặc rặn, không tự co vào được, bắt buộc phải đẩy lên Thường có sự xuất hiện của búi trĩ phụ kèm theo, gây chảy máu hậu môn, và trong các trường hợp nặng có thể dẫn đến thiếu máu toàn thân.
Độ IV của bệnh trĩ là tình trạng các búi trĩ lớn, bao gồm cả búi chính và các búi phụ, thường xuyên sa ra ngoài ống hậu môn Các búi trĩ này liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ, gây ra hiện tượng chảy máu nghiêm trọng, có thể dẫn đến thiếu máu mãn tính.
Theo giải phẫu lấy đường lược làm mốc người ta chia thành trĩ nội và trĩ ngoại [14]
- Trĩ nội: Chân búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ
- Trĩ ngoại: Chân búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn (niêm mạc
- Trĩ hỗn hợp: Có cả búi trĩ ở trên và dưới đường lược
Trĩ vòng hình thành từ vị trí của các đám rối tĩnh mạch trĩ, bắt đầu như những búi trĩ nhỏ, riêng biệt và phân cách rõ ràng Khi bệnh phát triển, các búi trĩ chính và búi trĩ phụ tụt xuống gặp nhau, tạo thành dạng vòng trĩ Mặc dù gọi là trĩ vòng nhưng kích thước các chỗ khác nhau, có chỗ to, chỗ nhỏ, là dấu hiệu phân biệt rõ ràng giữa trĩ vòng và sa trực tràng.
1.4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN BỆNH TRĨ
Nguyên nhân bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng Nhiều yếu
13 tố được coi như là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh trĩ [14], [28]
1.4.2.1 Rối loạn tiêu hóa và lưu thông đường ruột
Táo bón, tiêu chảy, bệnh lỵ và mót rặn nhiều là những triệu chứng phổ biến liên quan đến viêm đại tràng mãn tính và táo bón kinh niên Những bệnh nhân mắc các bệnh này thường gặp khó khăn trong việc đi tiêu, phải rặn nhiều lần để đẩy phân ra ngoài Khi rặn, áp lực trong trực tràng tăng đột biến, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe tiêu hóa và có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm Điều trị hiệu quả cần chú trọng vào việc giảm triệu chứng, cải thiện chức năng tiêu hóa và duy trì chế độ ăn phù hợp để phòng ngừa tái phát.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang trong 90 bệnh nhân phẫu thuật Longo thì có 31 bệnh nhân bị táo bón chiếm 34,4% [31]
Hệ thống tĩnh mạch ở hậu môn đổ về tĩnh mạch trĩ trên rồi từ đó vào tĩnh mạch trực tràng dưới và tĩnh mạch chi dưới
Tất cả các tĩnh mạch này đều không có van nên áp lực thủy tĩnh trong tĩnh mạch cao khi đứng
Trong thực tế lâm sàng, triệu chứng của bệnh trĩ thường giảm bớt khi bệnh nhân nằm hoặc đứng đầu thấp, giúp giảm cảm giác khó chịu Khi khám, bác sĩ thường nhận thấy búi trĩ nhỏ lại rõ rệt hơn khi bệnh nhân nằm nghỉ hoặc trong tư thế đầu thấp, điều này phản ánh tính chất dễ xô lệch của các búi trĩ khi thay đổi tư thế.
1.4.2.3 Tăng áp lực trong xoang bụng
Bệnh nhân viêm phế quản mãn tính và giãn phế quản thường xuyên ho kéo dài, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Những người làm việc nặng, đặc biệt phải khuân vác hàng hóa và tăng áp lực trong xoang bụng, cũng có nguy cơ cao bị bệnh trĩ Việc duy trì các thói quen sinh hoạt hợp lý và kiểm soát triệu chứng là cần thiết để phòng ngừa các biến chứng nghiêm trọng hơn.
1.4.2.4 Một số hình thức lao động, thể dục thể thao
Các phương pháp điều trị trĩ, kết quả trên Thế giới và tại Việt Nam
1.5.1 Các phương pháp điều trị bệnh trĩ
1.5.1.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa thông thường bao gồm dùng thuốc làm vững bền thành mạch, giảm đau chống viêm, chống phù nề, chống táo bón ( bằng chế độ ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước, dùng thuốc làm mềm phân ), vệ sinh hậu môn bằng nước ấm sau khi đi ngoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10 –
1.5.1.2 Điều trị bằng thủ thuật ( ít xâm hại ) Điều trị bằng thủ thuật thường áp dụng cho trĩ độ I, II có chảy máu:
Theo Zollinger (1984), phương pháp thực hiện lần đầu tiên được giới thiệu bởi Morgan tại Dublin vào năm 1869, với mục đích chính của tiêm xơ là giảm lưu lượng máu đến búi trĩ Phương pháp này giúp tạo ra mô xơ dính vào lớp cơ dưới niêm mạc, từ đó giảm triệu chứng chảy máu and cải thiện hiệu quả điều trị trĩ.
-Thắt búi trĩ bằng vòng cao su
Nguyên tắc chính của thắt vòng cao su là làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, từ đó hình thành mô xơ dính vào lớp cơ dưới niêm mạc giúp cố định ống hậu môn Phương pháp này giúp bảo tồn lớp đệm hậu môn hiệu quả Thắt trĩ bằng vòng cao su bắt nguồn từ thế kỷ 19, nhưng do gây đau sau thủ thuật vì liên quan đến da quanh hậu môn, nên không được áp dụng rộng rãi.
Lord (1968) đã sử dụng phương pháp cắt bỏ cơ vòng hậu môn, bằng cách dùng 4 ngón tay hoặc dụng cụ, nhằm giảm sự co thắt của cơ vòng hậu môn Ông cho rằng sự co thắt này là nguyên nhân chính gây trĩ nội, gây trở ngại trong quá trình đi ngoài, làm tăng áp lực trong lòng trực tràng và dẫn đến tắc nghẽn Phương pháp này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giải phóng cơ vòng hậu môn để giảm thiểu các triệu chứng của bệnh trĩ nội.
1.5.1.3 Điều trị phẫu thuật: Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ rất lâu đời, là phương pháp điều trị tiệt căn nhất, cho đến nay tuy có nhiều cải tiến về kỹ thuật, nhưng nói chung phẫu thuật vẫn nằm trong hai nhóm: Cắt búi trĩ riêng lẻ và cắt toàn bộ niêm mạc
Phẫu thuật Milligan và Morgan được chấp nhận nhanh chóng từ năm 1937 nhờ nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, giữ lại cầu da và niêm mạc, phù hợp cho các trường hợp trĩ nội độ III-IV, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ gây đau đớn và tắc nghẽn cần mổ cấp cứu Đây hiện là phương pháp phẫu thuật cơ bản được nhiều bác sĩ áp dụng nhất trong điều trị trĩ.
Phương pháp điều trị xuất phát từ nước Anh, được Whitehead công bố năm 1882, dựa trên nguyên tắc lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn qua bốn đường rạch dọc theo trục hậu môn Sau đó, niêm mạc phần trực tràng lành được đính lại với da hậu môn nhằm đảm bảo khôi phục cấu trúc tự nhiên Tuy nhiên, phương pháp này có những ưu điểm như hiệu quả triệt để trong loại bỏ búi trĩ, nhưng lại gây ra các tác dụng phụ như hẹp hậu môn và mất khả năng kiểm soát đại tiện.
16 hậu môn luôn tiết dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên cũng như người bệnh
Phẫu thuật Toupet, được phát triển bởi Toupet năm 1969 dựa trên cải tiến của phẫu thuật Whitehead, nhằm khắc phục các nhược điểm như hẹp hậu môn, đại tiện không tự chủ và sa niêm mạc Phương pháp này thường được chỉ định cho bệnh nhân bị trĩ vòng sa lồi ở độ 3 và độ 4, có thể kèm theo polyp, nứt kẽ hậu môn hoặc trĩ vòng sa tắc mạch, giúp đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu và giảm thiểu biến chứng.
Phẫu thuật cắt trĩ dưới niêm mạc là kỹ thuật rạch niêm mạc ống hậu môn theo hình chữ Y lộn ngược, sau đó phẫu tích và cắt bỏ búi trĩ, rồi khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn nhằm giảm đau sau mổ Đây được coi là phương pháp phẫu thuật khó, thường đòi hỏi truyền máu trong quá trình thực hiện.
Phương pháp cắt bỏ cả ba búi trĩ, sau đó khâu kín niêm mạc hậu môn, còn gọi là “cắt trĩ kín” do Ferguson-Heaton đề xuất năm 1959 Phương pháp này có ưu điểm giảm chảy máu trong quá trình mổ và giúp vết thương nhanh lành, vì thế rất phổ biến ở Mỹ.
Các phương pháp điều trị trĩ nếu được chỉ định đúng đều mang lại hiệu quả cao, giúp giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân Tuy nhiên, các tác dụng phụ như đau sau mổ, chăm sóc tại chỗ phức tạp và thời gian nằm viện kéo dài thường khiến bệnh nhân e ngại Ngoài ra, rối loạn cảm giác vùng mổ, chi phí điều trị cao và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật là những nguyên nhân chính khiến nhiều người từ chối thực hiện phẫu thuật trĩ.
Nguyên tắc của phẫu thuật Longo là kéo búi trĩ về trạng thái bình thường bằng cách sử dụng máy cắt khâu nối tự động PPH để cắt khoanh niêm mạc trên đường lược từ 2-4 cm, vùng không có thần kinh cảm giác giúp giảm đau cho bệnh nhân Phẫu thuật này nhằm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, giúp thu nhỏ kích thước của búi trĩ và cố định đệm hậu môn hiệu quả.
17 hậu môn vào ống hậu môn [55]
- Ưu điểm của phương pháp Longo: Thời gian phẫu thuật ngắn, ít đau, xuất viện sớm, ít biến chứng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là rất thấp
Chỉ định phẫu thuật trĩ bao gồm các trường hợp trĩ độ 2, độ 3 và độ 4, cùng với trĩ kèm theo các bệnh lý khác ở vùng hậu môn như nứt kẽ, da thừa, u nhú, tắc mạch hoặc sa niêm mạc trực tràng Phẫu thuật thường được xem xét khi các phương pháp điều trị bảo tồn không mang lại hiệu quả và bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Chống chỉ định của phương pháp điều trị bao gồm các trường hợp như áp xe hậu môn, trĩ hoại tử nhiễm trùng nặng, hẹp hậu môn không thể đút lọt CAD, trĩ biến chứng xơ chai nặng, trĩ nghẽn mạch toàn bộ, sa toàn bộ trực tràng và các triệu chứng liên quan đến trĩ chưa thể kiểm soát.
- Biến chứng sau phẫu thuật: Chảy máu, đau sau phẫu thuật, bí tiểu, ngứa hậu môn, hẹp hậu môn, dò âm đạo, trĩ tái phát
1.5.3 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật Longo
Nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang cho thấy có 35,6% bệnh nhân sau phẫu thuật Longo cần mổ cấp cứu, trong đó 28 trường hợp là tắc mạch và 4 trường hợp là chảy máu trĩ cấp tính Trong khi đó, theo Nguyễn Thế Trường, tỷ lệ mổ cấp cứu chỉ chiếm khoảng 4,5% Tuy nhiên, theo Trần Trọng Dương, không có trường hợp nào phải mổ cấp cứu sau phẫu thuật.
