1406 nghiên cứu đạm niệu vi lượng nồng độ hs crp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 và sự thay đổi sau điều trị bằng thuốc ức chế thu thể irbesartan và t

CHÂU QUỐC LƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG, NỒNG ĐỘ hs-CRP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ IRBESARTAN VÀ THUỐC HẠ MỠ MÁU A

CHÂU QUỐC LƯỢNG

NGHIÊN CỨU ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG, NỒNG ĐỘ hs-CRP

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

VÀ SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ IRBESARTAN

VÀ THUỐC HẠ MỠ MÁU ATORVASTATIN

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ-2014

CHÂU QUỐC LƯỢNG

NGHIÊN CỨU ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG, NỒNG ĐỘ hs-CRP

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

VÀ SỰ THAY ĐỔI SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ IRBESARTAN

VÀ THUỐC HẠ MỠ MÁU ATORVASTATIN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62.72.20.40.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học:

TS BS Ngô Văn Truyền

BS CKII Đoàn Thị Tuyết Ngân

CẦN THƠ-2014

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Châu Quốc Lượng

Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn đến Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Ban Chủ nhiệm Khoa Y Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Bộ Môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới Thầy, Cô hướng dẫn là Thầy TS BS Ngô Văn Truyền và Cô BS CKII Đoàn Thị Tuyết Ngân đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án

đã dành thời gian và công sức giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện, bảo vệ luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của BS CKII Đoàn Thị Kim Châu, Ths BS Trần Kim Sơn và quý Thầy, Cô, các anh, chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn thành luận án

Cuối cùng tôi xin cảm ơn Vợ và Con gái đã giúp đỡ, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Cần Thơ, ngày 21 tháng 10 năm 2014

Châu Quốc Lượng

(+), (-) : Dương tính, âm tính

ADA : American Diabetic Asociation (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CRP : C-reactive protein (Protein phản ứng-C)

ĐTĐ : Đái tháo đường

ELISA : Enzym-Linked Immunosorbent Assay (Xét nghiệm miễn dịch enzym)

HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HLD-c : High density lipoprotein-cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao)

hs-CRP : high sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng-C siêu nhạy) IDF : International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế) ISH : International Society of Hypertension (Hội tăng huyết áp quốc tế) LDL-c : Low density lipoprotein-cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

MAU : Microalbuminuria (Đạm niệu vi lượng)

RLMM : Rối loạn mỡ máu

THA : Tăng huyết áp

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid gây tăng glucose máu mạn tính kèm theo rối loạn chuyển hóa đạm và mỡ máu Bệnh là hậu quả của sự bài tiết thiếu hụt Insulin hoặc hoạt động Insulin kém hiệu quả hoặc phối hợp cả hai[24]

Đái tháo đường rất thường gặp ở các nước phát triển, đang phát triển,

đã trở thành vấn đề y tế và xã hội nghiêm trọng Tốc độ phát triển của bệnh rất lớn là một trong ba bệnh phát triển nhanh nhất (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) Ước tính của Liên đoàn đái tháo đường thế giới năm 2012 trên toàn hành tinh có 371 triệu người bệnh đái tháo đường và đến năm 2030 sẽ có đến 552 triệu người mắc bệnh đái tháo đường[47]

Đái tháo đường type 2 chiếm khoảng 80-90% tổng số các bệnh đái tháo đường trong đó 50% chưa được chẩn đoán và điều trị đúng dẫn đến biến chứng tim mạch và bệnh thận[72]

Từ năm 1982, đạm niệu vi lượng (microalbuminuria- MAU) chính thức được đưa vào sử dụng trong lâm sàng và trở thành mối quan tâm của y học, nhất là trong các lĩnh vực tim mạch, nội tiết và chuyển hoá Đạm niệu vi lượng đang được xem như là chỉ dấu có tầm quan trọng để dự đoán sớm biến chứng tim mạch và bệnh thận trên bệnh nhân đái tháo đường type 2[86]

Gần đây, protein phản ứng-C siêu nhạy (high sensitivity-reactive protein C) cũng đóng một vai trò tích cực trong việc dự đoán sớm yếu tố nguy

cơ tim mạch và bệnh thận Các nghiên cứu trên thế giới chứng minh đạm niệu

vi lượng, protein phản ứng-C siêu nhạy có mối liên quan chặt chẽ ở bệnh thận đái tháo đường type 2 và có giá trị dự đoán sớm biến chứng tim mạch và bệnh thận Vì vậy, đạm niệu vi lượng và protein phản ứng-C siêu nhạy đang được xem xét để thành các mục tiêu kiểm soát trên bệnh nhân đái tháo đường[65]

Hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới đều nhận thấy rằng điều trị tốt đái tháo đường type 2 có phối hợp thuốc ức chế thụ thể cụ thể là Irbesartan và Atorvastatin sẽ làm giảm hoặc mất nồng độ đạm niệu vi lượng và protein phản ứng-C siêu nhạy có thể giúp giảm biến chứng tim mạch và bệnh thận[43]

Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu về đặc điểm và tỷ lệ đạm niệu vi lượng ở hội chứng chuyển hóa, hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ, tăng huyết

áp và đái tháo đường type 2 Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về mối liên quan của đạm niệu vi lượng với protein phản ứng-C siêu nhạy ở bệnh đái tháo đường type 2 Với mong muốn tìm hiểu và đánh giá mối liên quan này trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đạm niệu vi lượng, nồng độ hs-CRP trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 và sự thay đổi sau điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể Irbesartan và thuốc hạ mỡ máu Atorvastatin” với ba mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ đạm niệu vi lượng và nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đạm niệu vi lượng và hs-CRP

3 Đánh giá đạm niệu vi lượng và hs-CRP sau 6 tháng điều trị bằng Irbesartan và Atorvastatin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có đạm niệu vi lượng dương tính

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1.2 Đạm niệu sinh lý

Ở nước tiểu người bình thường, có một nồng độ nhỏ đạm nhưng không hơn 150mg/24 giờ và đạm niệu chiếm khoảng 5-20mg/24 giờ Đạm niệu được bài tiết từ 2 nơi: Tại tế bào ống thận ở nhánh lên quai Henle, chiếm khoảng 50,0% (protein Tamn Horsfall), 50,0% còn lại được lọc qua màng đáy cầu thận theo nguyên lý chọn lọc điện tích và kích thước Những loại đạm có

trọng lượng phân tử < 20 KD (kilodalton) được lọc tự do qua màng đáy cầu thận, một phần nhỏ được tái hấp thu, phần lớn còn lại được thoái biến tại ống thận gần Những loại đạm có trọng lượng phân tử từ 40-150 KD được lọc qua màng đáy rất ít[3],[32]

1.1.1.3 Đạm niệu bệnh lý

Ở người có bệnh cầu thận hoặc ống thận bị tổn thương sẽ dẫn đến tăng bài tiết hoặc không hấp thu được làm cho đạm bài tiết thường xuyên quá mức bình thường trong nước tiểu Gọi là đạm niệu bệnh lý khi mức bài tiết thường xuyên > 150mg/24 giờ[32]

1.1.2 Định nghĩa đạm niệu vi lượng

Nồng độ đạm niệu bài tiết cao hơn mức giới hạn bình thường và không vượt quá 200µg/phút hay mức bài tiết đạm niệu ở khoảng 20-200µg/phút trong khi các xét nghiệm thông thường khác không thể phát hiện được gọi là đạm niệu vi lượng (microalbuminuria-MAU) dương tính (+), (tương đương 20-200mg/L hoặc 30-300mg/24 giờ)[71],[74]

Ở người khỏe mạnh giá trị bình thường của mức bài tiết MAU là < 20µg/phút, trung bình là 6,5μg/phút Tốc độ bài tiết ban ngày cao hơn ban đêm khoảng 20-30% Bình thường ở người trưởng thành mức bài tiết này không quá > 12μg/phút[61]

1.1.3 Cơ chế bài tiết đạm niệu vi lượng ở bệnh thận do đái tháo đường

Tình trạng tổn thương của màng lọc cầu thận vẫn xảy ra mặc dù nồng

độ đạm niệu bài tiết ra với lượng ít MAU có thể bài tiết trước khi bệnh nhân

có các biểu hiện lâm sàng về bệnh thận từ 5-10 năm[72]

Trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 hiện tượng bài tiết MAU báo hiệu đã có rối loạn chức năng nội mạc mạch máu Tăng bài tiết MAU có mối liên quan với tăng nồng độ protein phản ứng-C siêu nhạy (high sensitivity-reactive protein C; hs-CRP), yếu tố Willebrand cùng với sự giảm độ giãn động mạch

Tình trạng viêm xảy ra khi nội mạc mạch máu bị tổn thương dẫn đến làm tăng mất đạm qua thành mạch, do đó làm tăng bài tiết MAU[61]

Đối với tăng huyết áp (THA), sự tăng bài tiết MAU là do tăng áp lực ở cầu thận dẫn đến tổn thương tế bào nội mạc gây phóng thích các chất vận mạch đồng thời gây tổn thương tế bào biểu mô làm mất glycoprotein do đó làm mất khả năng lọc đạm theo điện tích và dẫn đến tăng bài tiết MAU

Đối với rối loạn chức năng nội mạc, sự thay đổi tính thấm qua nội mạc mạch máu làm tăng bài tiết MAU Tế bào nội mạc điều hòa vận mạch và điều hòa sự lưu thông máu nhờ vào các chức năng như; điều hòa tính thấm giữa các tế bào và qua tế bào, điều hòa tính kết dính tế bào và điều hòa trương lực mạch máu Sự thay đổi tính thấm là do có tổn thương nội mạc, bao gồm cả nội mạc mạch máu thận làm tăng bài tiết MAU[4]

1.1.4 Phương pháp định lượng đạm niệu vi lượng

1.1.4.1 Các phương pháp lấy mẫu nước tiểu

Phương pháp lấy mẫu nước tiểu trong 24 giờ là tốt nhất, nhưng việc thu mẫu nước tiểu có quá nhiều khó khăn như: độ chính xác kém, người bệnh tuân thủ kém, khó áp dụng trong trong xét nghiệm tầm soát nhất là đối với bệnh nhân ngoại trú do cần phải giữ lạnh hay phải có chất bảo quản Phương pháp lấy nước tiểu này cho kết quả giá trị MAU bình thường < 30mg/24 giờ

và MAU (+) có giá trị 30-300mg/24 giờ

Lấy mẫu nước tiểu 12 giờ trong đêm tránh được tăng đạm niệu do vận động và chế độ ăn nhiều đạm Ban đêm mức bài tiết MAU thấp hơn 25-30%

so với ban ngày vì vậy khó đánh giá chính xác Phương pháp lấy mẫu này có bất lợi tương tự như lấy mẫu nước tiểu 24 giờ

Phương pháp lấy mẫu nước tiểu ngẫu nhiên đơn giản, tiện lợi, độ chính xác cao và phù hợp trong việc tầm soát MAU hơn các phương pháp còn lại nên thường được lựa chọn trong lâm sàng Trong phương pháp này có 2 cách

lấy mẫu: lấy nước tiểu lúc sáng mới ngủ dậy và lấy mẫu nước tiểu bất kỳ trong ngày Mẫu nước tiểu lúc sáng mới ngủ dậy tránh được lượng MAU gia tăng do vận động trong ngày và không cần phải bảo quản nếu thử ngay Phương pháp lấy mẫu nước tiểu, định lượng cùng với nồng độ Creatinine niệu

và tính tỷ số MAU/Creatinine niệu có giá trị tương đương với phương pháp lấy mẫu nước tiểu 24 giờ

Đánh giá MAU (+) khi nồng độ MAU ở mức 20-200mg/L và được so sánh với nồng độ Creatinine niệu trên cùng mẫu nước tiểu, tỷ số MAU/Creatinie niệu ≥ 30-300mg/g, giá trị bình thường < 30mg/g[74]

1.1.4.2 Phương pháp định lượng đạm niệu vi lượng

Phương pháp miễn dịch khuếch tán vòng ( radial-immunodiffusion: RID), dùng kháng huyết thanh đơn đặc hiệu gắn với đạm, phức hợp kháng nguyên-kháng thể kết tủa sau khi nhuộm bằng thuốc phản quang

Phương pháp đo độ đục miễn dịch trên máy (immuno-turbidimetry), đạm niệu được xem là kháng nguyên sẽ kết hợp với kháng thể kháng đạm niệu tạo nên phức hợp kháng nguyên kháng thể Định lượng MAU dựa vào độ đục

Phương pháp sắc ký lỏng (liquid chromotography), mới được được đưa vào ứng dụng

Các phương pháp bán định lượng bao gồm:

Phương pháp micral test: Đạm niệu được coi như là một kháng nguyên kết hợp với một kháng thể kháng đạm niệu có gắn enzym để tạo nên phức hợp kháng nguyên kháng thể + enzym sẽ chuyển cơ chất màu vàng sang màu đỏ Cường độ màu sẽ tỷ lệ thuận với nồng độ đạm niệu được ghi trên bảng mẫu

Phương pháp hóa sinh nước tiểu: Đạm niệu với lượng nhỏ sẽ tác dụng với thuốc thử có trong que làm biến đổi màu của ô thuốc thử, căn cứ vào chỉ thị màu máy sẽ cho ra kết quả

Phương pháp đo tỷ số MAU/Creatinine niệu hiện nay được khuyến cáo

sử dụng vì tránh được sai số do Creatinine nước tiểu bị pha loãng hoặc cô đặc quá vì lượng Creatinie niệu bài tiết trong ngày không thay đổi phụ thuộc vào khối lượng cơ của bệnh nhân nếu chức năng thận ổn định[74]

1.1.5 Tần suất đạm niệu vi lượng

Theo nghiên cứu PREVEND để đánh giá tỷ lệ của MAU chung trong dân số được thực hiện trên 40.856 đối tượng, người ta thấy rằng tỷ lệ của MAU (+) trong khoảng 20-200mg/L là 7,2%, trong khi nồng độ MAU từ 10-20mg/L chiếm 16,6% và MAU > 200 mg/L có tỷ lệ là 0,7% Trong đó có 2.919 đối tượng tìm thấy MAU (+) chiếm tỷ lệ là 75% và không có bất kỳ bệnh lý nào như ĐTĐ hoặc THA[44]

Meno T Pruijm nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 và THA thì tỷ

lệ MAU (+) chiếm 41,0%[58] Varghese A nghiên cứu xác định yếu tố nguy

cơ trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy tỷ lệ MAU (+) là 36,3%, tác giả nhận thấy rằng tuổi, HA tâm trương (HATTr), HbA1C, glucose máu lúc đói và thời gian phát hiện bệnh có liên quan với MAU (+)[85] Hiroki Yokoyama nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ MAU (+) chiếm 31,6%[45]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Thị Mỹ Hạnh trên 105 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có hội chứng chuyển hóa tỷ lệ MAU (+) là 40,5[14] Nghiên cứu của Đoàn Thị Kim Châu trên 105 bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa thì nhóm có ĐTĐ type 2 tỷ lệ MAU (+) là 33,3%[5] Theo Nguyễn Đức Phát nghiên cứu trên 299 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ MAU (+) là 22,7%[21]

1.2 PROTEIN PHẢN ỨNG-C (C reactive protein-CRP)

1.2.1 Sơ lược về lịch sử và cấu trúc của Protein phản ứng-C

Năm 1930, Wiliam S Tillette đã tìm được một loại protein có khả năng kết tủa với C-polysacarid lấy từ phế cầu khuẩn, đặt tên là protein phản ứng-C (C-Reactive Protein: CRP) Protein này được tiêm cho thỏ và thu được

một kháng thể đặc hiệu, dùng kháng thể đó cho tiếp xúc với huyết thanh người có chứa CRP xuất hiện một kết tủa Mức độ kết tủa này phụ thuộc vào nồng độ CRP trong huyết thanh người Gan là nơi tổng hợp ra CRP khi cơ thể

có một kích thích như các bệnh nhiễm trùng cấp và mạn tính, nhiễm siêu vi và các bệnh lý không nhiễm trùng như: ĐTĐ, THA, béo phì, bệnh mạch vành, bệnh tự miễn hoặc bệnh ác tính[88]

Thuộc nhóm pentaxin, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi peptid có hình dạng giống nhau, xếp đối xứng xung quanh một lỗ trung tâm Kích thước đường kính ngoài 102 A0 , đường kính lỗ trung tâm 30 A0 Mỗi chuỗi polypeptide có 206 acid amin, với trọng lượng phân tử 110,000-140,000 Dalton[40]

1.2.2 Động học của protein phản ứng-C trong quá trình viêm

Sau một kích thích, cần ít nhất vài giờ cho sự hoạt hóa bạch cầu trung tính tạo interleukin-6 (IL-6), Interleukin-1β (IL-1β), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor-α: TNF-α) trình diện cho quá trình sinh tổng hợp tại gan CRP được bài tiết từ 4-6 giờ sau viêm và đạt đỉnh từ 36-48 giờ, thời gian bán hủy sinh học là 19 giờ, mỗi ngày giảm 50% nồng độ sau khi tình trạng viêm cấp được giải quyết, CRP trở về bình thường vào ngày thứ 5-7 trong đợt viêm dù tình trạng viêm vẫn đang tiếp diễn trừ khi có một đợt viêm mới[56]

1.2.3 Cơ chế tổn thương mạch máu của protein phản ứng-C

CRP trực tiếp hoạt hoá nội mô mạch máu gây viêm và làm xơ vữa mạch máu CRP điều hoà sự sao chép của tế bào nội mạc làm rối loạn sự sao chép thông tin của tế bào làm giảm nitric oxyde cơ bản và kích thích CRP làm tăng stress oxy hoá và giảm độ khả dụng sinh học nitric oxyde sẽ kích thích sản xuất những cytokine tiền viêm như interleukin (IL), TNF-α, protein hoá hướng động tế bào đơn nhân-1 (monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1) hoặc interferon (IFN), làm hấp dẫn tế bào đơn nhân Tăng CRP làm

thúc đẩy rối loạn chức năng nội mạc, giảm sản xuất và hoạt tính sinh học của nitric oxyde Nồng độ CRP tương quan nghịch với sự tổng hợp nitric oxyde

cơ bản của nội mạc và làm giảm tính phản ứng của nội mạc mạch máu CRP giúp tế bào đa nhân xâm nhập vào trong thành mạch, kích thích tế bào đa nhân phóng thích IL, TNF-α, điều hoà những phân tử kết dính trên tế bào nội mạc mạch máu và opsonin hoá LDL-c tạo thuận lợi cho sự thu nhận LDL-c của đại thực bào CRP làm cho tế bào nội mạc dễ bị huỷ hoại và chết theo chương trình bởi tế bào lym pho T CRP hoạt hoá hệ thống bổ thể, kết hợp với phức hợp tấn công màng của tổn thương xơ vữa sớm làm gia tăng viêm[56]

1.2.4 Giá trị bình thường và phương pháp xét nghiệm CRP

1.2.4.1 Phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm

Mẫu huyết thanh hoặc huyết tương được lấy vào ống nghiệm có chứa natri florua, heparin, oxalate, citrate hoặc ethylendiamin tetraacetic acid Có thể giữ bệnh phẩm trong 3 ngày ở 2500C, 1 tuần với nhiệt độ từ 2-800C và 6 tháng ở nhiệt độ 2000C Nồng độ bilirubin > 10mg/L, hemoglobin > 250mg/L

và các sản phẩm mỡ máu không làm ảnh hưởng kết quả xét nghiệm[1]

1.2.4.2 Phương pháp định lượng CRP

Nồng độ CRP được định lượng theo nguyên lý miễn dịch học, có nhiều phương pháp được ứng dụng như: Phương pháp ngưng kết và kết tủa, phương pháp ngưng kết latex, phương pháp miễn dịch khuyếch tán, test nhanh, phương pháp đo tán xạ, phương pháp đo độ đục và các loại ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) thông thường

Hiện nay, người ta sử dụng phương pháp đo CRP bằng xét nghiệm miễn dịch đếm phần tử (Particle counting immunoassay-PACIA), ngưng kết các hạt latex được nhạy cảm hóa kháng thể kháng CRP Kỹ thuật có khả năng phát hiện CRP ở mức rất thấp nên được gọi là protein phản ứng-C siêu nhạy (hs-CRP)[1]

1.2.4.3 Giá trị định lượng CRP

Theo Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention-CDC) thì giá trị bình thường CRP từ 0,08-0,5mg/L Nghiên cứu của Najib Aziz, nồng độ CRP trung bình ở người lớn khỏe mạnh được xác định là 0,94mg/L, với 95% trong khoảng tham chiếu 0-6,9mg/L[66] Theo Hoàng Văn Sơn ở người Việt Nam, nồng độ CRP bình thường có trị số từ 0,84 ± 0,93mg/L, khoảng bình thường 0-2,7mg/L, trị số cắt

là 3mg/L[26] Để đánh giá nguy cơ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association-AHA) và CDC thống nhất chia hs-CRP thành 3 mức độ: < 1mg/L có nguy cơ thấp, 1-3mg/L trung bình và > 3mg/L là nguy cơ cao[70],[76]

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.3.1 Chẩn đoán đái tháo đường type 2

ĐTĐ type 2 thường gặp ở tuổi > 40 có thể trạng trung bình hay béo phì, khởi phát chậm, tiến triển âm thầm, ceton niệu âm tính (-) hoặc thấp và đáp ứng với thuốc hạ glucose máu loại uống[35]

1.3.1.1 Tiêu chí chẩn đoán xác định ĐTĐ theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association-ADA) 2013

Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi có bất kỳ một trong những tiêu chí sau:

- Nếu không có triệu chứng lâm sàng nên xét nghiệm lại glucose máu lần 2[35]

1.3.2 Biến chứng đái tháo đường type 2

1.3.2.1 Biến chứng cấp

Nhiễm toan ceton là tình trạng thiếu hụt Insulin máu trầm trọng, giảm thể tích tuần hoàn, tăng các hormon (catecholamin, glucagon, cortisol) gây tăng glucose máu, tăng áp lực thẩm thấu và tăng ceton máu

Tăng áp lực thẩm thấu là một rối loạn chuyển hóa glucid nặng, glucose máu tăng cao ≥ 6g/L, mất nước nặng, áp lực thẩm thấu máu > 320mosmol/kg,

pH 7,2-7,3, bicarbonat máu khoảng 16mmol/L, không có dấu hiệu nhiễm toan ceton máu Có thể rối loạn ý thức nhẹ hoặc nặng tùy thuộc vào tình trạng chẩn đoán sớm hay muộn

Nhiễm toan acid latic thường gặp khi có rối loạn cung cấp oxy tổ chức, acid lactic tăng lên ở các tổ chức cơ, xương và các tổ chức khác khi bị thiếu oxy trầm trọng, có thể là hậu quả của tăng sản xuất acid lactic, giảm sử dụng hoặc phối hợp cả hai

Hạ glucose máu là một trong những biến chứng cấp rất nguy hiểm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời[22]

1.3.2.2 Biến chứng mạn

Biến chứng mạch máu lớn bao gồm xơ vữa động mạch và bệnh mạch vành Ngoài tổn thương mạch vành, các mạch máu lớn cũng bị tổn thương nhiều hơn so với người không bị ĐTĐ type 2

Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm: Bệnh thận, biến chứng mắt và bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Bệnh thận là một biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Tổn thương đặc thù của bệnh là dày màng đáy cầu thận Trong giai

đoạn bài tiết MAU (+) các thay đổi ở cầu thận chưa biểu hiện rõ, đến giai đoạn đạm niệu đại thể, THA và suy thận thì tổn thương gian mạch mới lan rộng xâm lấn mao mạch cầu thận làm giảm diện tích lọc dẫn đến giảm chức năng thận Đến giai đoạn cuối xơ hóa cầu thận lan rộng, sợi tổ chức kẽ góp phần tạo nên suy thận ở bệnh ĐTĐ type 2

Tăng mức lọc cầu thận thường kèm theo sự tăng lưu lượng máu qua thận Tăng áp lực trong cầu thận song hành với tăng mức lọc cầu thận và tăng thể tích thận có thể đi kèm theo Những thay đổi trên giao động một phần theo mức kiểm soát glucose máu Tăng mức lọc cầu thận trong khi kiểm soát glucose máu kém chứng tỏ có sự tương quan giữa tăng glucose máu hoặc giảm Insulin với huyết động ở thận Tình trạng tăng bài tiết MAU (+) trong các đợt kiểm soát glucose máu kém có thể là chỉ dấu của tăng áp trong cầu thận ở bệnh ĐTĐ type 2 THA tác động trực tiếp đến cầu thận thông qua sự giãn các động mạch đến cầu thận với nhiều mức độ khác nhau và độc lập với

sự kiểm soát glucose máu[6],[22]

1.3.3 Điều trị đái tháo đường type 2

1.3.3.1 Mục tiêu điều trị đái tháo đường

ADA 2013 đưa ra hướng dẫn cập nhật điều trị ĐTĐ type 2 với các mục tiêu như sau:

Lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn việc lựa chọn sử dụng thuốc Những vấn đề cần xem xét gồm hiệu quả, chi phí, tác dụng ngoại ý có thể gặp, ảnh hưởng cân nặng, bệnh kèm theo, nguy cơ hạ glucose máu nặng

và ý thích của bệnh nhân

- Mục tiêu HbA1C < 7% là phù hợp Nhưng mục tiêu HbA1C có thể thay đổi từ < 6,5% đến < 8% tùy theo: thời gian phát hiện bệnh, triển vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ glucose máu nặng

Khi mới điều trị cần xét nghiệm HbA1C mỗi 3 tháng, khi đạt mục tiêu thì xét nghiệm mỗi 6 tháng

- Mục tiêu kiểm soát glucose máu phải phù hợp với từng cá thể bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố: thái độ và sự cố gắng của bệnh nhân, thời gian phát hiện bệnh, triển vọng sống, nguy cơ hạ glucose máu, biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các nguồn lực Glucose máu lúc đói < 70-130mg/dl (< 3,9-7,2mmol/L) và sau ăn < 180mg/dl (< 10,0mmol/L)

- Mục tiêu mỡ máu đảm bảo: Triglycerid < 150mg/dl (< 1,7mmol/L), LDL-c (Low density lipoprotein-cholesterol) < 100mg/dl (< 2,60mmol/L) và HDL-c (High density lipoprotein-cholesterol) > 40mg/dl (> 1,02mmol/L)

Nên kiểm tra dung mạo mỡ máu lúc đói ít nhất một lần mỗi năm cho đa

số bệnh nhân ĐTĐ type 2 Những bệnh nhân có dung mạo mỡ máu phản ánh nguy cơ thấp (LDL-c < 100 mg/dl, HDL-c > 50 mg/dl và triglycerid < 150 mg/dl), có thể kiểm tra lặp lại mỗi 2 năm

- Mục tiêu HA cần đạt được ≤ 130/80mmHg Nếu có bệnh thận, đạm niệu 1 gram/24giờ thì mức HA phải ≤ 125/75mmHg

- Glucose máu nên đạt mức tốt, kiểm soát sớm ổn định lâu dài tránh biến chứng hạ glucose máu và các biến chứng khác[35]

1.3.3.2 Điều trị đái tháo đường type 2 theo ADA 2013

Một số hướng dẫn liên quan đến điều trị ĐTĐ type 2 được các chuyên gia Hoa Kỳ, Châu Âu và Canada đưa ra bao gồm:

- Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống và sử dụng thuốc

- Metformin là thuốc hạ glucose máu nên chọn đầu tiên nếu không bị chống chỉ định và dung nạp tốt Xét nghiệm HbA1C sau 3 tháng, nếu

+ HbA1C < 7% tiếp tục điều trị

+ HbA1C ≥ 7% thêm Sulfonylureas, Thiazolidinediones, Glinide, Glucagon like peptide 1(GLP-1), Insulin nền, nếu

+ HbA1C < 7% tiếp tục điều trị

+ HbA1C ≥ 7% thêm loại thuốc thứ 3 nằm trong danh sách nêu trên, nếu

+ HbA1C < 7% tiếp tục điều trị

+ HbA1C ≥ 7% dùng Insulin tích cực kết hợp thay đổi lối sống và dùng thêm Metformin

- Phối hợp thuốc Insulin sớm

+ Bắt đầu bằng 10 đơn vị Insulin bán chậm lúc đi ngủ hoặc 0,2 đơn vị/kg cân nặng hoặc Insulin tác dụng dài lúc đi ngủ hay buổi sáng (Insulin glargine) Kiểm tra glucose máu lúc đói mỗi ngày, nếu chưa đạt mục tiêu tăng liều 2 đơn vị/ngày mỗi 3 ngày Nếu glucose máu lúc đói liên tục >10mmol/L (180mg/dl) có thể tăng 4 đơn vị/ngày mỗi 3 ngày

Bệnh nhân ĐTĐ type 2 không được kiểm soát có triệu chứng dị hóa nặng, glucose máu lúc đói > 250 mg/dl (13,9mmol/L), glucose máu bất kỳ > 30mg/dL (16,7mmol/L) hoặc có nhiễm ceton, hoặc có triệu chứng 4 nhiều, giảm cân nên cân nhắc dùng Insulin kết hợp với dinh dưỡng

- Sau khi glucose máu giảm, triệu chứng giảm có thể dùng lại thuốc viên, Insulin và thuốc hạ glucose máu loại uống cho bệnh nhân ĐTĐ type 2

- Insulin chậm trước lúc đi ngủ: Liều khởi đầu 8 đơn vị, người béo phì

12 đơn vị, sau 3 ngày nếu glucose máu > 130mg/dl tăng thêm 2-4 đơn vị

- Dùng Insulin cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 không còn đáp ứng với thuốc viên: Liều trung bình 0,6 đơn vị/kg/ngày Loại Insulin phối hợp 30/70 hoặc 50/50, sáng 2/3 và chiều 1/3 tổng liều

- Điều trị THA

+ Mục tiêu kiểm soát HA < 130/80mmHg

+ HA tâm thu (HATT) 130-139mmHg và hoặc HATTr 80-89mmHg thay đổi lối sống 3 tháng nếu kết quả HA < 130/80mmHg tiếp tục điều trị, nếu

HA > 130/80mmHg dùng thuốc chống THA

+ HA ≥ 140/90mmHg thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc chống THA theo thứ tự ưu tiên: Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, chẹn beta, chẹn calci và lợi tiểu

- Điều trị rối loạn mỡ máu

+ Thay đổi lối sống tập trung vào giảm mỡ bão hòa, mỡ dạng trans và cholesterol, tăng lượng axit béo n-3, chất sợi nhầy và stanol/sterol thực vật trong khẩu phần ăn, giảm cân (nếu có chỉ định), tăng vận động thể lực nhằm cải thiện dung mạo mỡ máu của bệnh nhân ĐTĐ type 2 (mức chứng cứ A)

+ Đồng thời với thay đổi lối sống, nên dùng statin bất kể mức mỡ máu ban đầu cho những bệnh nhân ĐTĐ type 2: Có bệnh tim mạch (mức chứng cứ A), không có bệnh tim mạch nhưng tuổi > 40 và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, THA, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu hoặc đạm niệu) (mức chứng cứ A)

+ Nếu điều trị bằng thuốc không đạt các mục tiêu nói trên dù đã dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được, có thể chọn một mục tiêu điều trị khác

là hạ LDL-c khoảng 30-40% so với ban đầu (mức chứng cứ B)

+ Triglycerid < 150mg/dl (1,7mmol/L), HDL-c > 40mg/dl (1,0mmol/L) ở nam và > 50mg/dl (1,3mmol/L) ở nữ là những trị số được mong muốn Nhưng liệu pháp statin nhằm đạt mục tiêu LDL-c được ưa chuộng hơn (mức chứng cứ A)

+ Không có chứng cứ là phối hợp thuốc có lợi về mặt tim mạch so với đơn trị bằng statin nên phối hợp thuốc không được khuyến cáo (mức chứng

cứ A)[35]

1.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN GIỮA ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG, hs-CRP

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

1.4.1 Đạm niệu vi lượng với glucose máu và HbA1C

Bệnh thận ĐTĐ type 2 là một trong những biến chứng vi mạch thường gặp, là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận mạn và liên quan đến nguy cơ tử vong của bệnh ĐTĐ type 2 Trong đó, MAU (+) được xem là dấu hiệu sớm của tổn thương vi mạch cầu thận do có liên quan với kiểm soát glucose máu Kiểm soát tốt glucose máu, HbA1C, HA, mỡ máu có thể làm chậm xuất hiện bệnh thận ĐTĐ type 2

Thử nghiệm lâm sàng UKPDS 35 trên 3.867 bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán để đánh giá ảnh hưởng của kiểm soát glucose trên nguy

cơ bệnh thận Sau 10 năm theo dõi kết quả thấy rằng, nhóm có kiểm soát glucose máu tốt thì tỷ lệ HbA1C là 7,0% so với nhóm quy ước là 7,9%, so sánh với nhóm điều trị quy ước nhóm kiểm soát glucose máu tốt giảm 25% nguy cơ biến chứng vi mạch và bệnh thận (p = 0,0099)[81]

Trần Thị Ngọc Thư nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhận thấy rằng, kiểm soát glucose máu có mối liên quan khá chặt chẽ với nồng độ bài tiết của MAU (+)[30] Lê Thị Thu nghiên cứu trên 66 bệnh nhân ĐTĐ type 2, kết quả nồng độ glucose và tỷ lệ HbA1C tăng cao hơn ở nhóm MAU (+) (p < 0,05) đồng thời có sự tương quan thuận giữa nồng độ glucose máu và

tỷ lệ HbA1C (p < 0,001), kết quả này cho thấy có khả năng hạn chế MAU (+) thông qua việc kiểm soát tốt glucose máu[28]

1.4.2 Đạm niệu vi lượng với tăng huyết áp

ĐTĐ type 2 và THA là 2 bệnh lý thường xảy ra cùng trên bệnh nhân ĐTĐ THA ở ĐTĐ type 2 thường là một trong những biểu hiện bệnh lý có liên quan đến sự đề kháng Insulin cũng như THA, THA làm gia tăng nguy cơ biến chứng và tử vong tim mạch Sự liên quan giữa THA và ĐTĐ type 2 rất

phức tạp chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và một tỷ lệ thấp hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ THA dẫn đến tăng bài tiết MAU (+) và có mối liên quan thuận với nhau, đây là biểu hiện đầu tiên của bệnh thận ĐTĐ, đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, tử vong của ĐTĐ type 2

Tần suất bài tiết MAU (+) gia tăng theo tuổi, thời gian phát hiện bệnh

và mức độ THA Nghiên cứu của Dzoãn Tường Vi trên 2.358 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy tỷ lệ THA ở nhóm MAU (+) là 51,8% và nhóm chứng là 28,2% (p < 0,001)[34] Theo Võ Xuân Sang thì tỷ lệ THA ở nhóm MAU (+)

là 80,95% và nhóm MAU (-) là 59,68% (p = 0,009)[25] Trần Thị Ngọc Thư nghiên cứu trên 72 bệnh nhân ĐTĐ type 2 kết quả cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa MAU (+) và THA[30]

1.4.3 Đạm niệu vi lượng với tim mạch và bệnh thận

Từ khi mới chẩn đoán ĐTĐ type 2 thì MAU đã có thể xuất hiện, đều này có thể thay đổi được khi kiểm soát tốt glucose máu Kiểm soát tốt glucose máu làm giảm áp lực cầu thận và HA hệ thống có thể làm chậm tiến trình suy giảm chức năng thận và sự thay đổi mô bệnh học của thận dẫn đến giảm hoặc mất MAU (+) Người ta nhận thấy có đến 20-40% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có MAU (+) nếu không được điều trị tích cực sẽ chuyển sang đạm niệu đại thể thường xuyên và trong đó có khoảng 20% tiến triển đến suy thận mạn sau 15-

20 năm Khi MAU (+) xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có kèm theo; kiểm soát glucose máu kém, THA, đề kháng Insulin và rối loạn mỡ máu sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và bệnh thận

Nghiên cứu của Cornelis Boersma cho thấy tỷ lệ tử vong chung và tử vong tim mạch tỷ lệ thuận với nồng độ của MAU (+), khi nồng độ MAU (+) tăng gấp 2 lần thì tử vong do tim mạch tăng 1,29 lần Nghiên cứu Copenhagen lần 3 (Third Copenhagen City Heart Study) nhận thấy rằng tương ứng với mức đạm niệu > 4,8 mg/phút thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành tăng gấp

1,9 lần, ở bệnh nhân THA với mức đạm niệu > 5 mg/phút thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành tăng lên gấp 2 lần[39]

Nghiên cứu của Vũ Bích Nga trên 147 bệnh nhân ĐTĐ type 2 kết quả cho thấy nhóm có THA thì biến chứng thận có tỷ lệ là 70,7-95,8% so với nhóm bệnh ĐTĐ type 2 không có THA là 51,2% (p < 0,001)[20]

1.4.4 Đạm niệu vi lượng với rối loạn mỡ máu

Có thể nhận thấy rằng rối loạn mỡ máu là bệnh phối hợp thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 và lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả ĐTĐ type 1 và type 2 có MAU (+) Những nghiên cứu trong cộng đồng thấy rằng cholesterol huyết tương có mối liên hệ độc lập với MAU (+)

và mỡ máu đóng một vai trò bẩm sinh dễ mắc bệnh mạch máu ở bệnh ĐTĐ type 2 Tuy nhiên, những hiểu biết về vai trò của các lipoprotein và các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnh sinh biến chứng thận ĐTĐ type 2 còn đang được tìm hiểu[7],[29]

1.4.5 Đạm niệu vi lượng với hs-CRP

Sandya E.P nghiên cứu trên 60 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thời gian 2 năm, bệnh nhân được chia thành 2 nhóm; nhóm có MAU > 300mg/ngày và nhóm MAU 30-300mg/ngày, nhằm đánh giá mối quan hệ giữa hs-CRP và bệnh thận ĐTĐ type 2 Kết quả có mối tương quan chặt chẽ giữa hs-CRP với MAU (+) và nồng độ hs-CRP ở nhóm mới xuất hiện bệnh Tăng MAU (+) sẽ gia tăng nồng độ hs-CRP và khi nồng độ MAU (+) giảm thì hs-CRP cũng giảm theo Tác giả nhận thấy ở nhóm mới xuất hiện bệnh thận có mối tương quan chặt giữa thời gian phát hiện bệnh và nồng độ hs-CRP Trong các thông

số mỡ máu chỉ có HDL-c và LDL-c cho thấy có mối tương quan đáng kể với hs-CRP, các thông số khác như giới tính, nồng độ glucose máu, HA, chức năng thận đều có mối tương quan với hs-CRP Nghiên cứu này chứng minh

cho thấy hs-CRP phản ánh tình trạng viêm trong bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ type 2[73]

Nồng độ hs-CRP > 3mg/L cho thấy nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 gấp

4 lần và lên tăng gấp 6 lần nếu có bệnh tim mạch kèm theo Người ta nhận thấy nồng độ hs-CRP từ 2-3mg/L nguy cơ tim mạch tăng cao hơn người có nồng độ hs-CRP thấp và hs-CRP ở mức cao > 3mg/L tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh tim mạch gấp 8 lần, nhưng không có giá trị dự đoán cho tử vong khác

Vì vậy, hs-CRP tăng không chỉ là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch mà còn

là nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ type 2 Tăng cao nồng độ hs-CRP kèm theo

sự gia tăng nồng độ MAU (+) cho thấy có sự kích hoạt các con đường viêm trong sự tiến triển của bệnh tim mạch và bệnh thận Do đó, nồng độ hs-CRP liên tục cao là dấu hiệu dự báo của nguy cơ tim mạch và bệnh thận trên bệnh nhân ĐTĐ type 2[67]

1.5 TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ IRBESARTAN VÀ ATORVASTATIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

1.5.1 Tác động của Irbesartan ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

1.5.1.1 Tổng quan về Irbesartan

Irbesartan là chất đối kháng các thụ thể AT1 của angiotensin II, liên kết đặc hiệu với các thụ thể AT1 ức chế tác dụng sinh lý của angiotensin II, kể cả bài tiết aldosteron và co mạch Irbesartan không phụ thuộc vào sự thủy phân ở gan, không gây ho, kali huyết không thay đổi nhiều trừ khi có suy thận hoặc suy tim Tác dụng hạ HA tối đa khoảng 3-6 giờ sau uống, ít thay đổi nhịp tim

và duy trì trong 24 giờ, liều cao hơn 300mg/lần/ngày không gây hạ HA thêm, hiệu quả đạt được trong 1-2 tuần, tối đa 4-6 tuần và duy trì lâu dài Hấp thu nhanh qua ống tiêu hoá với sinh khả dụng từ 60-80%, liên kết 96% với đạm máu Chuyển hoá một phần ở gan, nồng độ đỉnh trong máu đạt được sau 1-2 giờ với một liều uống và ổn định sau 3 ngày Thể tích phân bố khoảng 53-93

lít, thời gian bán hủy từ 11-15 giờ Thuốc được bài xuất qua mật và nước tiểu

ở dạng chuyển hóa khoảng 20% và không chuyển hoá dưới 2%[8],[10]

Irbesartan được dùng điều trị THA , suy tim, ĐTĐ, bệnh thận mạn tính

có phì đại thất trái Không dùng khi có mẫn cảm với thuốc, suy gan, tắc đường mật, suy thận nặng, hẹp động mạch thận 2 bên, phụ nữ có thai và cho con bú Liều khởi đầu và duy trì thông thường là 150mg/lần/ngày, kiểm soát

HA trong 24 giờ tốt hơn liều 75mg/lần/ngày Nếu liều 150mg/lần/ngày không

đủ để kiểm soát HA thì dùng liều 300mg/lần/ngày Thuốc ít tác dụng phụ, có thể chóng mặt, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa nhẹ Ít làm hạ HA với liều đầu tiên,

có thể gây hạ HA ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn và giảm natri máu, tăng nhẹ kali máu và men gan[8],[10]

1.5.1.2 Vai trò tác động của Irbesartan

Thuốc Irbesartan giúp kiểm soát tốt HA làm giảm áp lực lọc trong cầu thận dẫn đến giảm bài tiết hoặc mất nồng độ MAU, giúp cải thiện tình trạng rối loạn mỡ máu và làm chậm phát triển bệnh thận ĐTĐ type 2 Ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 đã có bệnh thận với thời gian theo dõi trung bình 2,6 năm cho thấy giảm 20% phát triển bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong ở các bệnh nhân điều trị với Irbesartan 300mg/lần/ngày so với giả dược, giảm 23% các yếu tố nguy cơ so với Amlodipine Vì vậy, Irbesartan đã được đề nghị sử dụng để phòng ngừa bệnh thận ĐTĐ và bệnh thận giai đoạn cuối[43],[71]

Bệnh thận ĐTĐ type 2 là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận giai đoạn cuối Thuốc Irbesartan ức chế hệ thống renin-angiotensin tại thận làm kháng lực tiểu động mạch đi giảm và hạ thấp áp lực trong cầu thận dẫn đến giảm tốc độ bài tiết MAU giúp làm chậm tiến trình bệnh thận Điều trị thuốc Irbesartan trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 làm giảm nồng độ MAU dẫn đến giảm tiến triển bệnh thận do làm giảm các yếu tố nguy cơ khác Rối loạn mỡ máu

trên bệnh ĐTĐ type 2 là yếu tố nguy cơ tim mạch nhất là khi có THA, Irbesartan ngoài tác dụng hạ HA còn có tác dụng cải thiện mỡ máu[9],[10]

Frederik Persson nghiên cứu trên 590 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tuổi từ 30-70 có THA và MAU (+) trong vòng 2 năm Bệnh nhân được sử dụng Irbesartan 150mg hoặc 300mg/lần/ngày hoặc với giả dược Kết quả cho thấy nồng độ MAU (+) và hs-CRP giảm đáng kể, mức giảm này có ý nghĩa thống

kê Tác giả nhận thấy điều trị với Irbesartan 300mg/lần/ngày làm giảm đáng

kể nồng độ hs-CRP so với mức tăng hs-CRP ở nhóm giả dược Ngoài ra, điều trị thuốc Irbesartan còn làm giảm tiến trình phát triển của MAU (+) và hs-CRP[43]

1.5.2 Tác động của Atorvastatin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

1.5.2.1 Tổng quan về Atorvastatin

Atorvastatin là chất ức chế men hydroxy-methyl-glutaryl-coenzym A reductase làm cản trở quá trình sinh tổng hợp cholesterol trong tế bào, hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, nồng độ đỉnh đạt được sau 1-4 giờ, liên kết với máu đạt tới 98%, khả dụng sinh học 4-24%, chuyển hóa qua gan, bài xuất chủ yếu qua mật 20% qua nước tiểu, thời gian bán hủy 14-16 giờ

Thuốc được chỉ định cho các trường hợp có rối loạn lipoprotein máu các type IIa, IIb Chống chỉ định khi bị suy gan, suy thận, bệnh về cơ, phụ nữ

có thai và cho con bú Liều dùng từ 10-20mg/24 giờ uống vào buổi tối, bắt đầu liều nhỏ tăng dần sau vài tuần, khi đạt yêu cầu thì giảm xuống liều duy trì Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ; có thể rối loạn tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, ngứa, nổi mẩn, dị cảm, tăng men gan, đau và yếu cơ[8],[11]

1.5.2.2 Vai trò tác động của của Atorvastatin

Atorvastatin cải thiện tình trạng rối loạn mỡ máu, cải thiện nồng độ MAU (+) giúp hạn chế yếu tố nguy cơ tim mạch Nghiên cứu CARDS 2004 được tiến hành mù đôi trên 2.838 bệnh nhân tuổi từ 40-75 bị ĐTĐ type 2

chưa có biểu hiện tim mạch, LDL-c ≤ 4,14 mmol/L, triglycerid ≤ 6.78mmol/L nhưng có ít nhất một yếu tố nguy cơ (THA, hút thuốc lá, tổn thương võng mạc, MAU (+), đạm niệu đại thể) được dùng Atorvastatin 10mg/ngày so sánh với giả dược Kết quả LDL-c giảm 40%, triglycerid giảm 19% so với giả dược, tăng HDL-c tương đương nhau Atorvastatin còn làm giảm tiêu chí tử vong chung và tai biến động mạch vành cấp[69]

Atorvastatin làm giảm nồng độ hs-CRP do gia tăng tốc độ thanh thải hoặc làm giảm sự tổng hợp và bài tiết của hs-CRP Giảm IL-1b, IL-6 và TNF-

α dẫn đến giảm tổng hợp hs-CRP Sau cùng, sẽ làm giảm mọi hoạt động của hs-CRP trong quá trình viêm và xơ vữa động mạch[65]

Rối loạn mỡ máu là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch nhất là khi có THA, điều trị bằng Atorvastatin làm cải thiện mỡ máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ type 2[8],[11]

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG VÀ hs-CRP TRONG

VÀ NGOÀI NƯỚC

1.6.1 Nghiên cứu trong nước

Đoàn Thị Kim Châu nghiên cứu MAU (+) trên 105 bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa thì tỷ lệ MAU (+) ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 chiếm tỷ

lệ 33,3% và nồng độ trung bình hs-CRP là 4,75 ± 4,80mg/L[5]

Nguyễn Đức Phát nghiên cứu trên 299 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ MAU (+) là 22,7%[16] Theo Nguyễn Đức Ngọ nghiên cứu trên 168 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ MAU (+) là 32,2% cao hơn so với nhóm chứng là 9,1% (p < 0,05) Trong nhóm béo phì THA có tỷ lệ MAU (+) cao rõ rệt hơn

so với nhóm không béo phì không THA, nhóm rối loạn mỡ máu thì tỷ lệ MAU (+) tăng ở triglycerid và ApoB[18]

Phạm Thị Thu Vân nghiên cứu hs-CRP trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới phát hiện lần đầu thì nồng độ trung bình hs-CRP là 0,43 ± 0,29mg/L[33]

Theo Nguyễn Thị Phi Nga nghiên cứu trên 117 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy tỷ lệ hs-CRP là 28,2%[19]

1.6.2 Nghiên cứu ngoài nước

Trong nghiên cứu NHANCES III được thực hiện trên 5.659 người từ 20-80 tuổi nhận thấy MAU (+) chiếm đến 7,8% ở nữ, 5% ở nam và có sự tương quan giữa THA và glucose máu cao[51] Anthony N Dixon nghiên cứu mối quan hệ giữa THA và MAU (+) trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ MAU (+) là 30,7%[36] Hiroki Yokohama nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 kết quả tỷ lệ MAU (+) là 31,6% Tác giả nhận thấy, bệnh nhân sử dụng

ức chế thụ thể angiotensin II đạt được mục tiêu điều trị làm giảm 31% HbA1C, 42% HA và giảm mỡ máu đến 50%[45] Nghiên cứu I-SEARCH là một nghiên cứu đa quốc gia có quy mô lớn từ 26 quốc gia trên thế giới gồm Châu Âu, Bắc Phi, Trung Đông, Bắc Á và Nam Á nhằm xác định tỷ lệ MAU (+) các yếu tố nguy cơ hoặc bệnh tim mạch đi kèm và sự phối hợp của chúng Kết quả tỷ lệ MAU (+) thấp nhất là Đức và Thụy Sĩ 53%, Việt Nam và Indonesia là 2 nước có tỷ lệ MAU (+) cao nhất 71%[59]

Mohammad Javad Mojahedi nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhằm đánh giá mối quan hệ giữa hs-CRP và MAU (+) Kết quả cho thấy nồng

độ trung bình hs-CRP cao hơn ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 MAU (+) so với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 có MAU (-) (4,98 ± 1,45mg/L so với 2,82 ± 2,10mg/L)[62] Nghiên cứu của Anubha Mahajan cho thấy nồng độ trung bình hs-CRP ở nữ là 1,58 ± 0,65mg/L, ở nam là 2,68 ± 1,28mg/L và cao hơn

có ý nghĩa cả bệnh nhân nam và nữ ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 so với nhóm bệnh nhân không có ĐTĐ type 2 (p < 0,001)[38] Frederik Persson nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 sử dụng Irbesartan 150mg hoặc 300mg/lần/ngày so với giả dược nhằm đánh giá tác động điều trị của Irbesartan lên hs-CRP và MAU (+) Kết quả điều trị bằng Irbesartan mang lại

những thay đổi đáng kể với sự sụt giảm 5,4% mỗi năm của hs-CRP so với mức tăng 10% mỗi năm trong nhóm giả dược (p < 0,001)[43] Antonio Ceriello nghiên cứu ảnh hưởng của Atorvastatin 40mg/ngày và Irbesartan 300mg/lần/ngày sử dụng riêng lẽ và kết hợp hoặc giả dược, để đánh giá rối loạn glucose máu sau ăn và nồng độ hs-CRP trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 Kết quả cho thấy nồng độ hs-CRP giảm một cách đáng kể, đồng thời phương pháp điều trị phối hợp giữa Irbesartan với Atorvastatin có hiệu quả hơn khi sử dụng

Atorvastatin đơn độc[37]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 194 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả những bệnh nhân có độ tuổi ≥ 40 tuổi

- Chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo ADA năm 2013

- Hội chứng thận hư, Cushing, cường giáp, viêm khớp, bệnh hệ thống, ung thư

- Đạm niệu đại thể (+) Đang hành kinh

- Mới chấn thương hoặc sau phẩu thuật trong vòng 2 tháng

Z2 p (1 – p )

d2

- Đang mang thai, hẹp động mạch thận 2 bên

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 điều trị tại Khoa khám Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

Z: Trị số tin cậy mong muốn 95%, Z2 = 1,96

p: Tỷ lệ MAU (+) trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Phát là 22,7%[21] Do đó chúng tôi chọn giá trị p = 0,227

Thơ thỏa theo tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu Thực tế thu được 194 bệnh nhân đủ điều kiện nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng

Giới tính: Có 2 giá trị nam và nữ

Tuổi: Tính bằng năm hiện tại trừ đi năm sinh của đối tượng có giá trị

Thời gian phát hiện bệnh: Tính từ lúc bệnh nhân được chẩn đoán

bệnh ĐTĐ type 2 cho đến thời điểm nghiên cứu, tính bằng năm

Đặc điểm nhóm bệnh: Được chia làm 4 nhóm

Nhóm ĐTĐ type 2 đơn thuần

Nhóm ĐTĐ type 2 có phối hợp rối loạn mỡ máu

Nhóm ĐTĐ type 2 có phối hợp THA

Nhóm ĐTĐ type 2 có phối hợp THA và rối loạn mỡ máu

Đặc điểm THA:

Tiêu chí chẩn đoán THA:

HATT ≥ 140mmHg và hoặc HATTr ≥ 90mmHg hoặc đã được chẩn đoán THA và được điều trị thuốc THA

Xác định THA

Dụng cụ: Dùng HA kế đồng hồ hiệu ALPK2 do Nhật Bản sản xuất có

so sánh với HA kế thủy ngân Sử dụng hai băng quấn có kích cỡ khác nhau, một cho người bình thường (12cm), một cho người béo (15cm)

Phương pháp đo HA: Đo HA theo khuyến cáo của tổ chức Y tế Thế giới Bao quấn hơi có chiều rộng 2/3 chiều dài cánh tay, chiều dài đủ quấn hơn 2/3 chu vi cánh tay, trên nếp gấp khuỷu tay 2-2,5cm

Đo vào buổi sáng, trước khi đo bệnh nhân phải được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút, ở tư thế nằm hoặc tư thế ngồi tựa lưng

Bơm bao hơi không đột ngột quá nhanh, áp lực ước tính trên 30 mmHg

đủ làm mất mạch quay Xả hơi một cách từ từ, xác định HATT khi xuất hiện tiếng đập đầu tiên Korotkoff (pha 1) Xác định HATTr khi tại thời điểm biến mất hoàn toàn của tiếng đập (pha 5)

Tiến hành đo 2 lần, mỗi lần cách nhau 3-5 phút, lấy kết quả trung bình cộng của 2 lần đo Đo HA cả 2 tay, lấy trị số ở tay có HA cao hơn

Sau khi tiến hành đo HA như trên, tất cả những bệnh nhân có HATT  140nmmHg và HATTr  90mmHg sẽ được xác định THA theo tiêu chí của

Tổ chức Y tế Thế giới/Tổ chức THA quốc tế năm 2003 (World Health Organization/International Society Of Hypertension: WHO/ISH) chọn làm đối tượng nghiên cứu[89]

Đặc điểm chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI):

Xác định chỉ số khối cơ thể

Dụng cụ: Cân nặng bằng cân Nhơn Hòa do Việt Nam sản xuất có kiểm định và được chuẩn hóa Chiều cao được đo bằng thước kim loại đúng theo mẫu thước đo do Việt Nam sản xuất có kiểm định và được chuẩn hóa

Phương pháp thực hiện

Đo trọng lượng cơ thể: Tiến hành vào buổi sáng, nhịn ăn và đã đi vệ sinh, mặc quần áo mỏng, không mang vác bất cứ vật gì trên người Bệnh nhân

đứng thẳng nhẹ nhàng lên giữa bàn cân, khi kim báo trọng lượng hoàn toàn đứng yên mới được đọc kết quả Cân 2 lần và lấy trị số trung bình, biểu thị đơn vị bằng kg và sai số không quá 100g

Đo chiều cao: Bệnh nhân không đi giày, dép, không đội mũ, khăn, đứng thẳng, hai bàn chân thành hình chữ V, bốn điểm chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót chân Người đo kéo eke có gắn sẳn trên thước đo lên quá đầu và hạ xuống cho chạm đỉnh đầu Đo 2 lần và lấy trị

số trung bình, kết quả tính bằng đơn vị cm và sai số không quá 0,5cm Tính BMI dựa theo công thức của WHO năm 1986

BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao (m) 2

Kết quả: Phân loại BMI theo tiêu chuẩn WHO năm 2000 dành cho người Châu Á[87]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá béo phì

≥ 23 23-24,9 25-29,9

đo ngang qua rốn và điểm cong nhất của xương sống Trường hợp bệnh nhân

có bụng quá sệ vòng bụng được đo qua điểm giữa mào chậu và xương sườn cuối cùng

Kết quả: Béo phì vùng bụng khi số đo vòng bụng ở nam ≥ 90cm và ở

nữ ≥ 80cm (theo tiêu chuẩn WHO năm 2000 dành cho người Châu Á)[87]

- Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng

+ Định lượng nồng độ glucose máu

Cách lấy bệnh phẩm: Mẫu máu dùng để định lượng glucose máu là mẫu chung để định lượng các thành phần mỡ máu

Phương pháp: Glucose oxydase oxy hóa glucose thành acid gluconic và peroxyd hydrogen Peroxyd hydrogen tạo thành bị enzym peroxydase phân hủy và giải phóng oxy, oxy giải phóng oxy hóa 4-aminophenazone và phenol tạo phức chất quinonimincol màu Cường độ màu tỷ lệ với hàm lượng glucose Được thực hiện trên máy sinh hóa tự động ARCHITECT C4000 Abbott Diagnotics do Mỹ sản xuất Thuốc thử của chính hãng sản xuất

Giá trị bình thường: 4,2-6,6mmol/L

+ Định lượng nồng độ HbA1C

Cách lấy mẫu bệnh phẩm: Mẫu máu dùng để định lượng HbA1C là mẫu chung để định lượng các thành phần mỡ máu

Định lượng HbA1C theo phương pháp sắc ký trao đổi ion

Phương pháp: Dùng cột sắc ký trao đổi cation áp suất thấp nối với bộ phân giải hấp thụ theo gradien nồng độ để phân tích các phân nhóm Hemglobin và các dẫn xuất của Hemoglobin người từ máu toàn phần đã được

ly giải, các phân nhóm Hemoglobin đã tách ra được theo dõi bằng cách cho hấp thụ ánh sáng ở bước sóng 415nm Sắc ký đồ nhận được, được ghi lưu trữ vào máy tính, chương trình phần mềm Dia STAT sẽ thực hiện việc phân tích sắc ký đồ và tạo ra một bản in kết quả

Cholesterol esterase Cholesterol oxidase

POD

Tiến hành xét nghiệm tại các thời điểm; bắt đầu nghiên cứu và sau điều trị tháng thứ 6.Thực hiện trên máy sinh hóa tự động ARCHITECT C4000, Abbott Diagnotics do Mỹ sản xuất Thuốc thử của chính hãng sản xuất

Giá trị bình thường HbA1C: 5,7-6,4%

+ Định lượng nồng độ các thành phần mỡ máu

Cách lấy mẫu bệnh phẩm: Việc lấy mẫu máu bệnh nhân cần tuân theo các nguyên tắc sau: Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ trước khi lấy máu Lấy máu tĩnh mạch, lượng máu khoãng 2ml, bảo quản ở nhiệt độ 0-40C Ly tâm lấy huyết tương để định lượng Được thực hiện trên máy sinh hóa tự động ARCHITECT C4000, Abbott Diagnotics do Mỹ sản xuất Thuốc thử của chính hãng sản xuất

Định lượng cholesterol toàn phần

Phương pháp định lượng: Phương pháp so màu dùng enzyme Định lượng theo kỹ thuật GPO-PAP

Nguyên tắc: Triglycerid được xác định sau khi thủy phân bằng lipase Chất chỉ thị quinoneimin được tạo thành từ hydrogen peroxide và 4-aminoantipyrin và 4 chlorophenol dưới sự xúc tác của peroxidase

Cholesterol ester+H2O Cholesterol+axit béo

Cholesterol+O2 Cholesten-3one+H2O2

2H2O+4-aminophenazol+phenol Quinonimin+4H2O

Kết quả chỉ số bình thường: 3,9-5,2mmol/L

Định lượng triglycerid máu

Phương pháp định lượng: Phương pháp so màu dùng enzyme Định lượng triglycerid theo kỹ thuật GPO-PAP

Nguyên tắc: Triglycerid được xác định sau khi thủy phân bằng lipase Chất chỉ thị quinoneimin được tạo thành từ hydrogen peroxide và 4aminoantipiyin và 4Clorophenol dưới sự xúc tác của peroxidase

Lipase Glyceolkinase

GOP POD

TG 2.2

Triglyxerid+H2O Glycerolaxit béo

Glycerol+ATP Glycerol 3phosphat+ADP

Glycerol 3phosphat+ATP Dihydroxiaxetol+H2O2

H2O2+4aminotipyrin+Phenol Quinoneimin+H2O2+4Clorophenol Kết quả chỉ số bình thường: 0,46-1,7mmol/L

Kết quả chỉ số bình thường: 1,8-3,4mmol/L

Chẩn đoán rối loạn mỡ máu khi: Cholesterol ≥ 5,2mmol/L, triglycerid

≥ 1,7mmol/L, LDL-c ≥ 3,4mmol/L và HDL-c giảm ≤ 0,9mmol/L[79]

2.2.4.2 Xác định tỷ lệ đạm niệu vi lượng và nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Định lượng Creatinine niệu

Cách lấy mẫu: Lấy 5ml nước tiểu cùng lúc với nước tiểu thử MAU Nguyên tắc định lượng: Creatinine nước tiểu sẽ phản ứng với thuốc thử

có chất Alkalin Picrat tạo ra phức hợp màu vàng-cam theo phản ứng:

Creatinine+Alkaline Picrate →phức hợp màu vàng-cam

Creatinine nước tiểu được định lượng theo hàm lượng có sẳn trong mẫu nước tiểu, thực hiện trên máy sinh hóa tự động ARCHITECT C4000, Abbott Diagnotics do Mỹ sản xuất Thuốc thử của chính hãng sản xuất

Kết quả được gọi là MAU (+) dựa vào tỷ số MAU/Creatinine niệu (mg/g) theo tiêu chuẩn IDF[46]:

Bình thường: MAU/Creatinine niệu < 30mg/g

MAU (+): MAU/Creatinine niệu từ 30-300mg/g

Đạm niệu đại thể: MAU/Creatinine niệu > 300mg/g

Định lượng nồng độ hs-CRP

Cách lấy mẫu: Mẫu máu được lấy vào buổi sáng khi đói theo đúng qui trình kỹ thuật cùng lúc với thử glucose máu Mẫu máu 2ml không có chất chống đông, quay ly tâm tách lấy phần huyết tương và bảo quản nhiệt độ 0-

4000C cho đến khi được phân tích

Nguyên tắc: hs-CRP được định lượng theo phương pháp miễn dịch đo

độ đục, thực hiện trên máy sinh hóa tự động ARCHITECT C4000, Abbott diagnotics do Mỹ sản xuất Thuốc thử của chính hãng sản xuất

Nồng độ hs-CRP được đánh giá dựa trên nguyên lý: Khi trong huyết thanh có CRP thì CRP này sẽ kết hợp với kháng thể kháng CRP có sẳn trong dung dịch thử Phức hợp kháng nguyên-kháng thể CRP sẽ làm cho dung dịch thử đục lên Độ đục này thay đổi tùy theo nồng độ CRP có trong huyết thanh mẫu thử Nồng độ CRP được đo bằng máy quang phổ và quy đổi giá trị bằng mg/L

Kết quả được đánh giá theo phân loại nguy cơ hs-CRP thấp, trung bình

và cao theo AHA/CDC 2003 (American Heart Association, Centers Disease Control and Prevention: AHA/CDC)[80]

Bảng 2.2 Phân loại nguy cơ hs-CRP

- Liên quan MAU, hs-CRP với giới tính

- Liên quan MAU, hs-CRP với nhóm tuổi

- Liên quan MAU, hs-CRP với BMI và vòng bụng

- Liên quan MAU, hs-CRP với thời gian phát hiện bệnh

- Liên quan MAU, hs-CRP với nhóm bệnh

- Liên quan MAU, hs-CRP với rối loạn mỡ máu

- Liên quan MAU, hs-CRP với THA

2.2.4.4 Đánh giá đạm niệu vi lượng và hs-CRP sau 6 tháng điều trị bằng Irbesartan và Atorvastatin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có đạm niệu vi lượng dương tính

Sau khi chọn đối tượng thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu chúng tôi tiến hành điều trị:

- Đối với bệnh nhân có THA: Sử dụng Irbesartan khởi đầu liều thấp tăng dần nhưng không quá 300mg/ngày và giử HA ≤ 130/80mmHg

- Bệnh nhân không THA: Sử dụng Irbesartan liều 75mg/ngày tăng dần nhưng không quá 300mg/ngày và giử HA ≤130/80mmHg

- Bệnh nhân có rối loạn mỡ máu được điều trị theo phác đồ ADA 2013

+ Atorvastatin liều 10 mg/ngày tối đa không quá 20mg/ngày

- Bệnh nhân không có tiêu chuẩn dùng thuốc hạ mỡ máu theo dõi tiếp

- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 được sử dụng thuốc hạ glucose máu theo phác

đồ ADA 2013

Đánh giá MAU (+) và hs-CRP sau 6 tháng điều trị bằng thuốc thông qua xét nghiệm MAU và hs-CRP

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

2.2.5.1 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ câu hỏi được thiết kế theo mục tiêu nghiên cứu

- Trang thiết bị được sử dụng trong nghiên cứu:

+ Máy xét nghiệm sinh hóa hiệu ARCHITECT C4000 Abbott Diagnotics do Mỹ sản xuất, thuốc thử chính hãng

+ Máy đo HA đồng hồ hiệu ALPK2 mode 500 Nhật Bản sản xuất được đối chiếu với máy đo HA thủy ngân

+ Cân bàn Nhơn Hòa do Việt Nam sản xuất được chuẩn hóa

+ Thước dây đo thợ may do Việt Nam sản xuất được chuẩn hóa

+ Thước kim loại đúng theo mẫu thước đo của Việt Nam sản xuất được chuẩn hóa

2.2.5.2 Thu thập số liệu và đánh giá số liệu được tiến hành như sau

- Tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 vào khám tại Khoa khám Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ được chẩn đoán xác định, khai thác kỹ về bệnh sử và khám lâm sàng Sau đó thu thập các thông tin điền vào phiếu điều tra, cụ thể như sau:

+ Đo các chỉ số HA, BMI, vòng bụng

+ Tiến hành xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

+ Xét nghiệm định lượng nồng độ MAU và nồng độ hs-CRP