Bệnh động mạch vành và các phương pháp chẩn đoán, can thiệp
1.1.1.1 Dịch tễ học bệnh động mạch vành
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ nhất trên toàn cầu, ước tính khoảng 17,5 triệu người đã chết do bệnh tim mạch trong năm
Năm 2012, các bệnh tim mạch chiếm 31% tổng số ca tử vong toàn cầu, tương đương khoảng 7,4 triệu người chết do bệnh lý động mạch vành (ĐMV) Hơn 75% số người mắc bệnh tim mạch tử vong sinh sống tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, cho thấy gánh nặng của các bệnh lý tim mạch chủ yếu ảnh hưởng đến các khu vực này.
Năm 2013, hơn 17,3 triệu người tử vong do bệnh mạch vành, chiếm 31% tổng số ca tử vong toàn cầu, chủ yếu tập trung ở các nước thu nhập thấp và trung bình Ước tính đến năm 2030, số người chết vì bệnh này sẽ tăng lên hơn 23,6 triệu Theo báo cáo của Mỹ năm 2017, có khoảng 92,1 triệu người mắc các bệnh tim mạch và đột quỵ, đặt ra những vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe cộng đồng và nhu cầu nâng cao nhận thức cũng như phòng ngừa bệnh hiệu quả.
Mỹ trưởng thành mắc ít nhất 1 bệnh tim mạch, ước tính khoảng 46,7 triệu người từ 60 tuổi trở lên chiếm hơn 50% số người trưởng thành [34], [83], [84]
Theo thống kê năm 2013 của Nhật Bản về 9 nước Châu Á, tỷ lệ tử vong do đột quỵ và bệnh mạch vành ở khu vực này cao hơn so với các quốc gia Châu Âu Đặc biệt, tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành tại Ấn Độ, Bangladesh và Pakistan vượt quá 200 ca trên 100.000 người mỗi năm, cho thấy gánh nặng bệnh lý tim mạch tại các quốc gia này đang gia tăng đáng kể.
Tại Việt Nam, theo thống kê của Sở Y tế TP.HCM, năm 2000 có 3.222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, trong đó có 122 trường hợp tử vong Chỉ trong 6 tháng đầu năm 2001, đã ghi nhận 1.725 ca bệnh NMCT, cho thấy tình hình ngày càng đáng lo ngại về bệnh lý này.
1.1.1.2 Bệnh động mạch vành Định nghĩa bệnh ĐMV: Bệnh ĐMV được định nghĩa khi hẹp > 50% đường kính động mạch thượng tâm mạc do xơ vữa mạch [7]
Phân loại bệnh ĐMV: Bệnh ĐMV được chia thành hai nhóm: bệnh ĐMV mạn và hội chứng ĐMV cấp
- Bệnh ĐMV mạn, hay còn gọi là suy ĐMV mạn hay bệnh thiếu máu cục bộ cơ timbiểu hiện lâm sàng dưới 4 dạng [14], [33]:
+ Cơn đau thắt ngực ổn định
+ Thiếu máu cơ tim yên lặng
+ Cơn đau thắt ngực thay đổi hay đau ngực Prinzmetal
Hội chứng ĐMV cấp là thuật ngữ dùng để mô tả các tình trạng lâm sàng liên quan đến thiếu máu cơ tim cấp tính, thường biểu hiện dưới ba dạng chính Các dạng này bao gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, nhồi máu cơ tim ST chênh lên và ổn định hoặc không ổn định đau thắt ngực Việc nhận biết sớm các triệu chứng của hội chứng ĐMV cấp là rất quan trọng để điều trị kịp thời và giảm thiểu biến chứng Tầm quan trọng của chẩn đoán chính xác và xử lý nhanh chóng giúp cải thiện tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
+ Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
+ NMCT ST không chênh lên
+ Đau thắt ngực không ổn định
1.1.2 Chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành
1.1.2.1 Các phương pháp chẩn đoán
- Điện tâm đồ: ở bệnh nhân bệnh ĐMV mạn, biến đổi đặc hiệu thường là
Trong quá trình chẩn đoán, ST chênh xuống và sóng T đảo là các dấu hiệu thường gặp, tuy nhiên khoảng 50% bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình nhưng điện tâm đồ vẫn bình thường Đặc biệt, ở những bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp, điện tâm đồ đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chẩn đoán, nhất là khi ECG ban đầu không rõ ràng hoặc không chẩn đoán được, cần thực hiện lại ECG sau mỗi 15-30 phút để đảm bảo chẩn đoán chính xác.
Điện tâm đồ gắng sức hiện vẫn là phương pháp cận lâm sàng cơ bản để phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ Đây là xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán chính xác các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh ĐMV Việc sử dụng điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đoán bệnh tim giúp đánh giá chức năng tim và phát hiện những dấu hiệu bất thường liên quan đến mạch vành.
Có hai phương pháp chính để thực hiện điện tâm đồ gắng sức là thảm lăn (treadmill) và xe đạp (bicycle) Độ chính xác của các phương pháp này trong chẩn đoán các thay đổi về tim có thể khác nhau lớn, với một phân tích tổng hợp của Renato Gianrossi cho thấy độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu khoảng 77%, phản ánh mức độ tin cậy trong chẩn đoán các bệnh tim mạch liên quan đến hoạt động thể chất.
Siêu âm tim gắng sức là phương pháp chẩn đoán nhạy bén với hai kỹ thuật chính: siêu âm tim gắng sức thể lực (sử dụng thảm lăn hoặc xe đạp) và gắng sức bằng thuốc như dobutamine, adenosine hoặc dipyridamole Độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, với độ nhạy đạt khoảng 80-85% và độ đặc hiệu khoảng 77-84%, dựa trên các phân tích tổng hợp từ nhiều nghiên cứu khoa học.
Xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) là phương pháp chẩn đoán, dự đoán và đánh giá chức năng cơ tim trong bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết mắc bệnh mạch vành Kỹ thuật này thường được kết hợp với nghiệm pháp gắng sức thể lực hoặc dùng thuốc như siêu âm tim gắng sức để nâng cao khả năng phát hiện vùng cơ tim thiếu máu Giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành của SPECT kết hợp gắng sức đạt độ nhạy 70-75% và đặc hiệu tương tự, trong khi sử dụng thuốc dobutamine tăng độ nhạy lên 80-90% và đặc hiệu từ 64-100% Bên cạnh đó, phương pháp dùng dipyridamole và adenosine có độ nhạy tới 90% và đặc hiệu từ 75-80%, giúp xác định chính xác các tổn thương mạch vành một cách hiệu quả.
Chụp cắt lớp vi tính tim thường gặp hạn chế trong việc ghi nhận toàn bộ hình ảnh trong một chu kỳ tim, đặc biệt với bệnh nhân nhịp tim nhanh, đòi hỏi sử dụng máy có độ phân giải cao hơn để đảm bảo chất lượng hình ảnh Giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành của phương pháp này đạt độ nhạy lên đến 99% và giá trị tiên đoán âm 97%, giúp loại trừ bệnh chính xác, trong khi độ đặc hiệu khoảng 64% phản ánh khả năng phát hiện chính xác các trường hợp dương tính Do đó, chụp cắt lớp vi tính tim được công nhận là phương pháp hình ảnh có hiệu quả cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành, nhất là trong việc loại trừ bệnh.
Chụp động mạch vành (chụp ĐMV) là thủ thuật sử dụng ống thông nhỏ bằng nhựa (catheter) được đưa đến gốc ĐMV để xác định các vấn đề về mạch vành Trong quá trình thực hiện, chất cản quang được bơm vào lòng động mạch, giúp hình ảnh mạch vành hiển thị rõ nét trên màn hình tia X Phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác các bệnh về mạch vành, đặc biệt trong các trường hợp cần thiết phải xác định mức độ tắc nghẽn hoặc hẹp động mạch.
Chụp ĐMV bằng máy kỹ thuật số xóa nền là phương pháp giúp nhìn rõ cấu trúc bên trong lòng ĐMV, hỗ trợ đánh giá tổng thể và xác định chính xác vị trí tổn thương cũng như mức độ hẹp của lòng ĐMV Đây vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp ĐMV cho đến ngày nay, đảm bảo độ chính xác cao trong quá trình xác định bệnh lý mạch vành.
1.1.2.2 Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành
Mục tiêu điều trị chính gồm làm giảm triệu chứng, làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của bệnh, và phòng ngừa các biến chứng nguy hiểm như tử vong hoặc nhồi máu cơ tim Để đạt được các mục tiêu này, thường áp dụng phương pháp điều trị nội khoa kết hợp với tái thông mạch vành Tái thông mạch vành có thể thực hiện bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp qua nội mạch để cải thiện lưu lượng máu đến tim.
Nghiên cứu MASS II so sánh hiệu quả của can thiệp ĐMV qua da và phẫu thuật bắc cầu ĐMV với điều trị nội khoa sau 1 năm cho thấy tần suất các kết cục chính như không tử vong, không NMCT, hoặc đau ngực kháng trị đòi hỏi phải tái thông mạch vành thấp hơn đáng kể khi thực hiện can thiệp ĐMV (76%) so với điều trị nội khoa (88%) hoặc mổ bắc cầu ĐMV (93%) Tuy nhiên, sau 5 năm theo dõi, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong giữa các phương pháp điều trị [3], [79].
Bệnh thận do thuốc cản quang
1.2.1 Sơ lược chức năng sinh lý của thận
Thận là cơ quan chủ đạo trong việc tạo và bài xuất nước tiểu để duy trì chức năng sinh lý và sự ổn định nội môi Quá trình hình thành nước tiểu bắt đầu từ hoạt động lọc máu tại cầu thận, nơi máu được siêu lọc với tốc độ khoảng 1.000 - 1.200 ml mỗi phút, tạo ra dịch lọc ban đầu đẳng trương với huyết tương Mỗi ngày, thận lọc khoảng 160 lít dịch, nhưng nhờ chức năng tái hấp thu của ống thận, lượng nước tiểu trung bình thải ra là khoảng 1.200 - 1.500 ml.
1.2.2 Thuốc cản quang dùng trong lòng động mạch
1.2.2.1 Lịch sử phát triển của thuốc cản quang dùng trong lòng mạch
Thuốc cản quang dùng trong lòng ĐMV gồm hai thành phần chính: Iode chi phối tính cản quang của thuốc và các thành phần khác đóng vai trò như chất vận chuyển trong lòng mạch Trước năm 1960, thuốc cản quang đầu tiên dùng để chẩn đoán hình ảnh là loại monomer ion hóa chứa nhóm carboxyl gắn vào vòng benzen tại vị trí carbon, có áp lực thẩm thấu cao trong huyết tương từ 1.500 đến 1.800 mOsm/kg Hiệu quả chẩn đoán của thuốc cản quang phụ thuộc vào kích thước phân tử và số phần tử thẩm thấu trong dung dịch, ảnh hưởng đến độ cao của chỉ số ALTT.
Năm 1969, thế hệ thuốc cản quang ALTT thấp và không ion hóa (metriazid) ra đời, nhưng do thuốc không ổn định khi hòa tan và có giá thành cao, nên ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng Đến giữa những năm 1970, thế hệ thứ hai của hợp chất monomer không ion hóa là Iohexol ra đời, được sử dụng rộng rãi do tính ổn định hơn và ít tác dụng phụ hơn Thế hệ thứ ba gồm thuốc cản quang không ion hóa có ALTT thấp hơn nữa, trong đó iodixanol là thuốc đầu tiên trong nhóm này, có áp lực đồng thẩm thấu 300 mOsm/kg Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy iodixanol an toàn hơn so với các thuốc cản quang monomer không ion hóa về khả năng gây nhiễm độc thận.
1.2.2.2 Phân loại thuốc cản quang dùng trong lòng động mạch
- Thuốc cản quang monomer ion hóa, áp lực thẩm thấu cao
Thuốc cản quang gồm có Diatrioate, Iothalamate, có khả năng cản quang tốt và mức giá thấp, thích hợp sử dụng trong các xét nghiệm hình ảnh y học Khi hòa tan vào nước, mỗi phân tử thuốc phân ly thành ion dương Na+ hoặc meglumine (không có tính cản quang) và ion âm chứa vòng benzen iode hóa có khả năng cản quang cao Hàm lượng iode trong thuốc đạt 370mg/ml, tỷ lệ iode so với phần tử có tính thẩm thấu là 3:2, và áp lực thẩm thấu của thuốc cao hơn huyết tương (ALTT của thuốc > 1.500 mOsm/kg), giúp thuốc có khả năng thẩm thấu mạnh mẽ trong quá trình sử dụng.
Thuốc cản quang monomer không ion hóa, như Iohexol, Iomeprol và Iopamidol, không chứa nhóm carboxy nên không phân ly thành ion khi hòa tan trong nước, giúp giảm tác dụng phụ và nguy cơ dị ứng Hàm lượng iode trong các thuốc này dao động từ 300 đến 370 mg/ml, đảm bảo khả năng cung cấp hình ảnh chẩn đoán rõ nét Đồng thời, nhóm thuốc này có áp lực thẩm thấu thấp, giúp giảm nguy cơ phù nề hoặc tác dụng phụ liên quan đến thay đổi áp lực thẩm thấu trong quá trình sử dụng.
600 - 700mOsm/kg thấp hơn khoảng 1/2 so với nhóm trên [29]
- Thuốc cản quang dimer ion hóa, áp lực thẩm thấu thấp
Ioxalate là một loại thuốc chứa hai monomer ion hóa kết hợp, có một nhóm carboxy trong cấu trúc phân tử Khi hòa tan, thuốc phân ly thành ion Na+ hoặc meglumine, không có tính cản quang, trong khi các ion âm của nó mang tính cản quang Hàm lượng iode trong nhóm này thấp hơn 350mg/ml, với tỷ lệ phân tử iode trên phần tử thẩm thấu là 6:2, và áp lực thẩm thấu của nhóm này khoảng dưới 680 mOsm/kg, đảm bảo hiệu quả và an toàn trong sử dụng.
- Thuốc cản quang dimer không ion hóa, áp lực đồng thẩm thấu
Nhóm thuốc chứa Iodixanol và Iotrolan gồm hai phân tử không ion hóa kết hợp qua chuỗi phụ hữu cơ, khi hòa tan trong nước không phân ly thành ion, giúp tối ưu hóa khả năng thẩm thấu Hàm lượng iode trong nhóm này thấp hơn 320mg/ml, với tỉ lệ phân tử iode so với phần tử thẩm thấu là 6:1, mang lại áp lực thẩm thấu khoảng 300mOsm/kg, gần tương đương với áp lực thẩm thấu của huyết tương, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong sử dụng nội sọ.
Sau khi tiêm, 99% thuốc cản quang được thải qua thận, thời gian bán thải bình thường là 2h và 98% thuốc được thải hoàn toàn trong 24h [28]
1.2.3 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của BTDTCQ
Bệnh thận do thuốc cản quang là tình trạng tổn thương thận cấp tính sau khi sử dụng thuốc cản quang qua đường mạch máu Đặc trưng của bệnh là tăng nồng độ creatinin huyết thanh trên 25% so với giá trị nền hoặc tăng ít nhất 0,5 mg/dl trong vòng 48 giờ sau khi dùng thuốc Tình trạng này thường kéo dài từ 2 đến 5 ngày, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thận của bệnh nhân.
- Cơ chế bệnh sinh bệnh:
Cơ chế sinh BTDTCQ chưa được hiểu chính xác hoàn toàn Theo Steven
D Weisbord thì thuốc cản quang gây ra tổn thương thận cấp thông qua 3 cơ chế chính (Sơ đồ 1.1) [70]:
+ Giảm oxy vùng tủy thận
Phân phối oxy đến vùng vỏ thận tương đối cao, trong khi đó, lượng oxy đến vùng tủy thận lại thấp hơn nhiều do áp lực oxy tại đây thấp hơn nhiều so với vùng vỏ Trong điều kiện bình thường, áp lực oxy ở vùng thủy thận nhỏ hơn 30 mmHg, điều này giải thích vì sao lượng oxy tiếp cận vùng tủy thận hạn chế hơn so với vùng vỏ, ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của thận.
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của BTDTCQ [68]
Mất cân bằng nhu cầu/cung cấp oxy
Thiếu oxy vùng tủy thận
Gây độc trực tiếp tế bào ống thận
Các sản phẩm tạo ra do phản ứng oxy hóa
Tổn thương tế bào ống thận là một khả năng xảy ra khi thận phải tiếp xúc với thuốc cản quang, đặc biệt trong điều kiện bình thường của vùng tủy thận, nơi lấy đi oxy gần như tuyệt đối, lên đến 79% Nghiên cứu của Liss và cộng sự đã chứng minh rằng sau khi tiêm chất cản quang, áp lực oxy trong mô thận giảm từ 30 mmHg xuống còn 15 mmHg, gây tổn thương cấp tính cho tế bào thận Ngoài ra, chất cản quang iode trong máu còn gây ra rối loạn thông khí và tưới máu ở phổi, đồng thời đẩy lệch đường cong phân ly oxy – hemoglobin lệch trái, ảnh hưởng đến khả năng cung cấp oxy cho cơ thể.
+ Thuốc cản quang trực tiếp gây độc tế bào ống thận
Thuốc cản quang iode gây độc trực tiếp lên tế bào ống thận sau quá trình lọc qua cầu thận, làm tăng độ nhớt của dịch trong ống thận Các mảnh vỡ tế bào ống thận, cùng với protein hình thành trụ ống thận do thuốc cản quang gây ra, làm gia tăng tiếp xúc của iode với tế bào ống thận Cơ chế này đã được chứng minh qua sinh thiết thận ở bệnh nhân sau thủ thuật sử dụng thuốc cản quang, cho thấy sự hoại tử của tế bào ống thận.
Chất hình thành do phản ứng oxy hóa gây tổn thương tế bào ống thận Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm chứng minh rằng các thuốc cản quang iode tạo ra các gốc oxy tự do, gây oxy hóa màng tế bào, protein trong tế bào và acid nhân Tế bào nội mô mạch máu có thể bị tổn thương sau khi tiếp xúc với iode trong chất cản quang, dẫn đến rối loạn tế bào nội mô và làm nặng thêm tình trạng giảm oxy máu mô ở những vùng này.
- Lâm sàng bệnh thận do thuốc cản quang
Bệnh cảnh lâm sàng của BTDTCQ phần lớn là tình trạng suy thận cấp không thiểu niệu và hiếm khi suy thận cấp dạng thiểu niệu [30], [70]
Thể suy thận cấp không thiểu niệu là tình trạng suy giảm chức năng thận tạm thời mà không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng Nồng độ creatinin máu bắt đầu tăng trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng thuốc cản quang, đạt đỉnh vào ngày thứ 3-5, rồi trở về mức bình thường trong vòng 10-15 ngày Thể này thường gặp, bắt đầu với phân suất bài tiết natri thấp, thể hiện sự suy giảm khả năng bài tiết natri của thận.
Thể suy thận cấp thiểu niệu đặc trưng bởi lưu lượng nước tiểu giảm dưới 400ml/24 giờ, với đỉnh cao của creatinin máu thường xuất hiện vào ngày thứ 5-10 và trở về bình thường trong vòng 2-3 tuần Một số bệnh nhân có thể tiếp tục tăng nồng độ creatinin máu, lượng nước tiểu giảm liên tục, cần thiết phải chạy thận nhân tạo Tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn ở nhóm suy thận cấp thiểu niệu so với nhóm không thiểu niệu, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao cần kiểm tra creatinin máu hàng ngày trong 5 ngày, theo dõi sát chức năng thận, điện giải, cân nặng và lượng nước nhập xuất để điều chỉnh cân bằng nước và điện giải Các biến chứng cấp cứu bao gồm phù phổi cấp, nhiễm trùng và tăng kali máu, và quá tải dịch được điều trị bằng lợi tiểu hoặc thay thế thận khi cần thiết.
1.2.4 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến BTDTCQ
1.2.4.1 Các yếu tố nguy cơ
- Có suy giảm chức năng thận trước
Rối loạn chức năng thận trước khi chụp ĐMV là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây bệnh Thường xuyên Tắc Động Mạch Cơ Tim (BTDTCQ), tăng nguy cơ mắc bệnh từ 5 đến 10 lần so với dân số chung Đây còn là yếu tố tiên lượng độc lập, cho thấy khả năng dự đoán bệnh vượt trội và nguy cơ cao hơn khi kèm theo đái tháo đường.
Càng lớn tuổi độ lọc cầu thận càng giảm đi trung bình khoảng 10% mỗi
Dự phòng và điều trị bệnh thận do thuốc cản quang
Nước là nền tảng quan trọng trong dự phòng bệnh thận do thuốc cản quang, giúp điều chỉnh tình trạng mất nước trước thủ thuật Truyền dịch sau thủ thuật nhằm bù lại tác dụng lợi niệu thẩm thấu của thuốc cản quang, giảm nguy cơ tổn thương thận Tăng thể tích dịch giúp giảm hormone co mạch nội sinh, từ đó tăng lượng máu đến vùng tủy thận, hỗ trợ bảo vệ chức năng thận Sử dụng dung dịch đẳng trương như bình thường saline hoặc natri bicarbonate, truyền tĩnh mạch 1-2 ml/kg/giờ trong 3-12 giờ trước thủ thuật để phòng ngừa tổn thương thận cấp do thuốc cản quang Đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, cần truyền thêm 300-500 ml dịch trước khi thực hiện thủ thuật để đảm bảo sự an toàn cho thận.
Merten và cộng sự đề xuất sử dụng natri bicarbonate thay vì bình thường salin để phòng ngừa tổn thương thận do thuốc cản quang Trong một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên với 119 bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm dùng natri bicarbonate và nhóm dùng bình thường salin, tỷ lệ mắc bệnh thận do thuốc cản quang là 13,6% ở nhóm dùng salin và chỉ 1,7% ở nhóm dùng sodium bicarbonate Merten nhận thấy việc nâng cao nồng độ pH của dịch ngoại bào giúp ức chế sự hình thành các gốc tự do, từ đó giảm nguy cơ tổn thương thận.
Nghiên cứu của Brars SS cho thấy truyền sodium bicarbonate không hiệu quả hơn so với sodium chloride trong việc phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang Đặc biệt, kết quả này được ghi nhận ở bệnh nhân suy thận vừa và nặng sau các can thiệp động mạch vành.
1.3.2 Lựa chọn thuốc cản quang và lượng thuốc cản quang đưa vào
Sử dụng thuốc cản quang không ion hóa, có áp lực thẩm thấu thấp giúp giảm nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang Đối với bất kỳ thủ thuật nào, thể tích thuốc không nên vượt quá 100 ml để đảm bảo an toàn tối đa Ngoài ra, giữa hai lần tiếp xúc với thuốc cản quang trong quá trình thực hiện các thủ thuật cần phân cách hơn 10 ngày, đặc biệt khi lần đầu tiên gặp phải các triệu chứng bệnh thận do thuốc cản quang, nhằm giảm thiểu các rủi ro liên quan.
1.3.3 Ngưng thuốc gây độc thận
Metformin có thể gây biến chứng nghiêm trọng như nhiễm toan máu ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc, do đó không nên tiếp tục sử dụng thuốc này sau khi bệnh nhân đã dùng thuốc cản quang Đặc biệt, với bệnh nhân có GFR 60 ml/phút và đã tiêm thuốc cản quang với thể tích trên 100 ml, metformin có thể được dùng lại 24 giờ sau khi sử dụng thuốc cản quang để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Thuốc kháng viêm non-steroid, ở bệnh nhân dự định sử dụng thuốc cản quang có độ lọc cầu thận 0,5 mg% trong 24 giờ đầu sau thủ thuật, bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển bệnh thận do thuốc cản quang, đòi hỏi theo dõi chặt chẽ để can thiệp kịp thời.
Nghiên cứu của Marenzi G và Marana I chỉ ra rằng ở bệnh nhân có nguy cơ cao (creatinine máu trung bình >5 mg%), lọc máu giúp giảm nồng độ creatinin trong máu, từ đó giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong so với truyền dịch thông thường Thận nhân tạo tạm thời được chỉ định khi thiểu niệu kéo dài trên 48 giờ hoặc dưới 48 giờ kèm theo suy tim, nhưng thực tế lâm sàng hiện nay ít phổ biến.
Nghiên cứu của Marenzi G, A L, Bartorelli (2004) ghi nhận rằng lọc máu dự phòng ở 114 bệnh nhân có creatinin máu >2 mg% sau can thiệp động mạch vành mang lại hiệu quả và độ an toàn cao Các triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ rệt tại bệnh viện và duy trì sau 1 năm so với nhóm chứng Trong nhóm bệnh nhân suy thận nặng với creatinin máu từ 2,1-6,3 mg%, tỷ lệ tiến triển bệnh thận do thuốc cản quang khi sử dụng lọc máu dự phòng chỉ chiếm 5%, thấp hơn nhiều so với nhóm chứng Giả thuyết được đề xuất là việc loại bỏ thuốc cản quang khỏi tuần hoàn qua quá trình lọc máu đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang.
Tình hình nghiên cứu bệnh thận do thuốc cản quang
1.4.1 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Nguyễn Hữu Bi ghi nhận trên hơn 100 bệnh nhân, trong đó có 57% nam và 43% nữ, với tuổi trung bình là 62 ± 10 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh thận do thuốc cản quang (BTDTCQ) là 9%, và nguy cơ mắc bệnh tăng lên gấp 12,96 lần ở bệnh nhân trên 75 tuổi Ngoài ra, bệnh nhân có suy chức năng thận trước thủ thuật có nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 7,71 lần, cho thấy tầm quan trọng của việc đánh giá và quản lý chức năng thận trước quá trình can thiệp y tế [1].
Nghiên cứu của Lý Ánh Loan năm 2009 trên 201 bệnh nhân huyết động học ổn định tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân là 61,1 ± 12,6, trong đó nam chiếm 71,6% và nữ chiếm 28,4% Tỉ lệ mắc BTDTCQ là 6%, trong đó có 16,6% cần chạy thận nhân tạo, và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 16% Các yếu tố như tuổi cao, thiếu máu, hạ huyết áp, đái tháo đường, liều thuốc cản quang cao, eGFR < 60 mL/phút/1,73 m² không được xem là yếu tố nguy cơ của BTDTCQ theo kết quả từ nhiều nghiên cứu quốc tế Phân tích hồi quy logistic của tác giả chỉ còn hai yếu tố độc lập dự báo BTDTCQ là creatinin máu nền >1,5 mg/dL và suy tim từ độ III trở lên (theo NYHA) hoặc phân suất tống máu 1,5mg/dl (OR 6,28) và bệnh nhân suy tim từ độ III trở lên hoặc EF < 40% (OR = 8,28), cho thấy các yếu tố này có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ mắc BTDTCQ ở nhóm bệnh nhân này.
Nghiên cứu của Hoàng Kim Linh năm 2015 trên 482 bệnh nhân tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm đa số (70%) và trung bình tuổi là 67, với tỷ lệ huyết áp cao là 63,8% và đái tháo đường là 40,7% Kết quả cho thấy tỷ lệ BTDTCQ là 16,8%, trong đó nam giới chiếm 16,72%, nữ giới 17,02%, và người trên 70 tuổi có tỷ lệ bệnh là 24,61%, cao hơn nhóm dưới 70 tuổi (11,68%) Suy giảm chức năng thận sau can thiệp ĐMV qua da làm tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện, đặc biệt liên quan đến BTDTCQ với tỷ lệ 2,1% Các thang điểm AGEF, ACEF, và Mehran đều là yếu tố dự đoán độc lập của bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp ĐMV qua da Bệnh nhân suy thận có nguy cơ mắc BTDTCQ sau can thiệp cao hơn gấp 3,46 lần so với nhóm không suy thận, trong khi sử dụng thuốc cản quang >300ml làm tăng nguy cơ suy thận gấp 2,90 lần.
< 300ml Các yếu tố như tụt huyết áp, đái tháo đường, tuổi > 70 có xu hướng tăng nguy cơ suy thận nhưng chưa có ý nghĩa thống kê [8]
Nghiên cứu của Nguyễn Thượng Nghĩa và Đặng Thế Việt trên 211 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2015 đến tháng 8/2015 cho thấy tuổi trung bình là 63,02 ± 11,45, trong đó nam giới chiếm 62,6% và nữ giới chiếm 37,4% Tỉ lệ tụt huyết áp là 68,7% và tỷ lệ ĐTĐ là 18,0%, trong khi suy tim (NYHA) từ độ III trở lên chiếm 28% Có 15 trường hợp mắc bệnh tắc nghẽn động mạch vành (BTDTCQ), chiếm 7,1% Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng BTDTCQ như tuổi trên 75, ĐTĐ, suy tim độ III trở lên và thiếu máu có ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa 5%, trong đó thiếu máu có OR = 8,06 Thang điểm Mehran được xác định là có độ chính xác cao trong dự đoán BTDTCQ nhưng gặp khó khăn trong ứng dụng lâm sàng do tính phức tạp.
1.4.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Chong E và Poh KK trên 8.789 bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da từ năm 2000 đến 2008 phân loại thành 3 nhóm dựa trên tình trạng nhồi máu cơ tim và khả năng can thiệp sớm hoặc muộn Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 57,4, trong đó có 35,9% mắc đái tháo đường Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang cao hơn ở các nhóm A và B so với nhóm C, đặc biệt là ở nhóm có eGFR trên 60 ml/phút/1,73m², lần lượt là 8,2%, 9,2%, và 4,3% Các yếu tố dự báo quan trọng của bệnh thận do thuốc cản quang gồm tuổi trên 70, thiếu máu, huyết áp tâm thu dưới 100 mmHg, nồng độ men creatinkinase cao, bất thường phân suất tống máu thất trái, tiền sử suy thận, nhồi máu cơ tim và đái tháo đường phụ thuộc insulin Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang tăng đáng kể ở các bệnh nhân có eGFR từ 30-60 ml/phút/1,73m², lần lượt là 19,1%, 4,5%, và 2,4%, và cao hơn ở nhóm có eGFR dưới 30 ml/phút/1,73m² là 34,4%, 40,0%, và 25,9%, với p-value không rõ ý nghĩa rõ ràng.
Nghiên cứu của McCullogh và cộng sự trên 1.825 bệnh nhân sau can thiệp ĐMV qua da cho thấy, những bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo thường sử dụng thể tích thuốc cản quang từ ≥ 100 ml, phù hợp với các tiêu chuẩn về an toàn và hiệu quả trong thủ thuật.
Nikolsky đã nghiên cứu trên 6.773 bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang can thiệp ĐMV, phát hiện rằng giảm dung tích hồng cầu 3% so với giá trị ban đầu làm tăng tỷ lệ mắc BTDTCQ, với 11% bệnh nhân không có BTM và 23% có BTM Peter A và McCullough đã thực hiện nghiên cứu trên 7.500 bệnh nhân sau thủ thuật ĐMV, ghi nhận tỷ lệ mắc BTDTCQ là 22,4% ở nhóm bệnh nhân có creatinin máu nền từ 2 trở lên, cho thấy mức độ suy thận liên quan đến nguy cơ biến chứng sau thủ thuật.
- 2,9mg% cao hơn những bệnh nhân có creatinin máu nền < 2mg% [51]
Maioli M và Toso A đã nghiên cứu trên 3.986 bệnh nhân được chụp mạch vành từ tháng 6 năm 2003 đến tháng 5 năm 2008, với tiêu chí chẩn đoán BTDTCQ là tăng nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 0,5 mg/dl trong vòng 3 ngày sau sử dụng thuốc cản quang Tổn thương thận không hồi phục được định nghĩa là tăng nồng độ creatinin ≥ 25% ít nhất trong 3 tháng Tần suất BTDTCQ trong nghiên cứu là 12,1%, trong đó tổn thương thận không hồi phục chiếm 18,6% số bệnh nhân mắc BTDTCQ.
Nghiên cứu của Naikuan Fu trên 668 bệnh nhân tại Trung Quốc cho thấy tỷ lệ mắc BTDTCQ ở người cao tuổi là 15,7% Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm eGFR < 60 ml/phút/1,73m² da, đái tháo đường, phân suất tống máu < 45%, tuổi trên 70, hạ huyết áp, nhồi máu cơ tim (NMCT), can thiệp mạch vành cấp cứu, thiếu máu và lượng thuốc cản quang sử dụng.
Đối tượng
Gồm bệnh nhân được chỉ định chụp ĐMV cản quang cấp cứu hoặc theo chương trình tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ
Bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành (cần hoặc không cần thực hiện thủ thuật nong và đặt stent) theo hướng dẫn quy trình nội khoa tim mạch của Bộ Y tế Quá trình này giúp xác định chính xác mức độ tắc hẹp của các động mạch vành, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp nhất Việc chẩn đoán chính xác qua chụp động mạch vành đóng vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị kịp thời cho các bệnh nhân bệnh tim mạch.
Bệnh nhân được chụp có hoặc không kèm can thiệp ĐMV qua da tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 4/2017 đến 6/2018
Tuổi ≥ 18 Đồng ý tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân đang được điều trị thay thế thận
Có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang hoặc đã sử dụng thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch trong vòng 7 ngày trước khi thực hiện chụp mạch vành.
Bệnh nhân sau chụp - can thiệp ĐMV tử vong trước khi có đủ xét nghiệm creatinin sau thủ thuật Đã mổ tái tưới máu cấp cứu
Bệnh nhân không có đầy đủ các xét nghiệm
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm: Khoa tim mạch Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ Thời gian: Từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
Công thức tính cỡ mẫu: n = Z 2 1-α/2 ( 1 2 ) d p p − n: cỡ mẫu tối thiểu
Dựa trên các yếu tố như hệ số tin cậy Z1-α/2 = 1,96 với mức độ tin cậy 95%, sai số cho phép d = 2,5%, và tham số ước đoán p = 7,4% theo nghiên cứu của tác giả Trần Lê Minh Thái năm 2014 về tỷ lệ mắc BTDTCQ ở bệnh nhân cao tuổi, công thức tính mẫu cho kết quả là n = 421,2.
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 421
Trong nghiên cứu chúng tôi thu thập được là 438 trường hợp
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện để thu thập dữ liệu từ bệnh nhân Các đối tượng tham gia được tuyển chọn dựa trên các tiêu chuẩn nghiêm ngặt để đảm bảo tính khách quan của nghiên cứu Việc chọn mẫu không phân biệt giới tính và độ tuổi nhằm nâng cao tính đa dạng và đại diện của kết quả nghiên cứu.
Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện xét nghiệm cơ bản và siêu âm tim trước khi tiến hành chụp mạch vành để đánh giá tình trạng tim mạch chính xác Quá trình điều trị dựa trên lâm sàng của từng bệnh nhân cùng các khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn Sau can thiệp động mạch vành, bệnh nhân được theo dõi sát tình trạng lâm sàng và chức năng thận thông qua chỉ số creatinin máu trong 48 giờ để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.
Bệnh nhân được phân thành hai nhóm: nhóm Bệnh tim mạch do Tắc nghẽn Cung cấp máu (BTDTCQ) và nhóm không BTDTCQ Nghiên cứu tiến hành tính tỷ lệ, so sánh và đánh giá các yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm để xác định các yếu tố liên quan đến bệnh Đồng thời, thang điểm Mehran được sử dụng để dự đoán khả năng mắc BTDTCQ, giúp các bác sĩ đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác hơn trong chẩn đoán và quản lý bệnh nhân.
2.2.4 Nội dung nghiên cứu và định nghĩa biến
2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: được tính bằng năm nghiên cứu – năm sinh
Chúng tôi đánh giá bệnh thận do thuốc cản quang dựa theo thang điểm Mehran và phân chia tuổi thành hai nhóm chính: trên 75 tuổi và từ 75 tuổi trở xuống Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi của dân số được chia thành các nhóm: ≤40 tuổi, 41-50 tuổi, 51-60 tuổi, 61-70 tuổi, 71-80 tuổi và trên 80 tuổi, nhằm phân tích rõ hơn các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh thận do thuốc cản quang theo từng độ tuổi.
- Giới: là biến có 2 giá trị: Nam và nữ
- Loại thủ thuật: là biến có 2 giá trị chương trình và cấp cứu
- Đặc điểm tiền sử bệnh
Tăng huyết áp ở người lớn được định nghĩa là huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên, hoặc đã được chẩn đoán bệnh và đang sử dụng thuốc hạ áp Bệnh nhân mắc tăng huyết áp có thể có hoặc không có mức huyết áp cao rõ ràng, tùy thuộc vào trạng thái điều trị và mức độ kiểm soát bệnh.
+ Nếu bệnh nhân chưa được chẩn đoán tăng huyết áp phải đo lại 2 lần và xác định là tăng huyết áp theo định nghĩa
Tăng huyết áp là biến có 2 giá trị: Có và không
Trong nghiên cứu chúng tôi phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 [26]:
Bảng 2.1: Phân loại huyết áp ở người ≥ 18 tuổi
Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Tăng HA giai đoạn 1 140 - 159 hoặc 90 - 99
Tăng HA giai đoạn 2 ≥ 160 hoặc ≥ 100
Tiền căn nhồi máu cơ tim là thông tin quan trọng trong hồ sơ bệnh án, phản ánh bệnh nhân đã từng mắc bệnh NMCT và đã được chẩn đoán rõ ràng tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trở lên Việc xác định tiền căn này giúp bác sĩ đánh giá chính xác tình trạng bệnh và lập kế hoạch điều trị phù hợp Đặc biệt, giấy ra viện có chẩn đoán mắc NMCT là bằng chứng y học đáng tin cậy, mang giá trị quan trọng trong quá trình chẩn đoán và quản lý bệnh nhân Do đó, nhận biết và ghi nhận chính xác tiền căn nhồi máu cơ tim là yếu tố then chốt để cải thiện hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát.
+ Đái tháo đường type 2: Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường là biến có 2 giá trị có và không
Chụp can thiệp mạch vành là thủ thuật quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh mạch vành Bệnh nhân cần có giấy ra viện hoặc trình diễn thủ thuật chụp can thiệp mạch vành, vì đây là điều kiện cần thiết để xác định kết quả và theo dõi quá trình điều trị Quy trình chụp can thiệp mạch vành có thể cho ra kết quả có hoặc không, giúp các bác sĩ đưa ra phương án điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.
Tiền căn mổ bắc cầu mạch vành là thông tin quan trọng trong hồ sơ y tế của bệnh nhân, được xác nhận qua giấy ra viện hoặc tường trình phẫu thuật Việc ghi nhận chính xác về quá trình mổ bắc cầu mạch vành đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị Giá trị của thông tin này có thể mang tính có hoặc không, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể Do đó, việc cung cấp đầy đủ và chính xác thông tin về tiền căn mổ bắc cầu mạch vành giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị phù hợp.
+ Tiền căn rối loạn lipid máu
2.2.4.2 Tỉ lệ và mức độ bệnh thận do thuốc cản quang ở bệnh nhân sau chụp can thiệp động mạch vành mắc
Bệnh thận do thuốc cản quang được chẩn đoán khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng trên 25% so với giá trị nền hoặc tăng ít nhất 0,5mg/dl (44 μmol/l) trong vòng 48 giờ sau khi sử dụng thuốc cản quang Theo các nghiên cứu, các tiêu chuẩn này giúp xác định chính xác tình trạng tổn thương thận liên quan đến thuốc cản quang Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã đánh giá tỷ lệ và đặc điểm của bệnh thận do thuốc cản quang dựa trên các tiêu chí chẩn đoán này.
Tỷ lệ phần trăm tăng creatinin được tính bằng công thức: (creatinin cao nhất trong 48 giờ sau thủ thuật – creatinin trong 24 giờ trước thủ thuật) x 100 chia cho creatinin cao nhất trong 48 giờ sau thủ thuật Nếu tỷ lệ này vượt quá 25%, chúng tôi xác định mắc bệnh BTDTCQ, góp phần quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh liên quan đến chức năng thận sau thủ thuật.
Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang được xác định bằng tỷ lệ phần trăm dựa trên số lượng bệnh nhân mắc bệnh thận sau khi sử dụng thuốc cản quang so với tổng số bệnh nhân thực hiện chụp và can thiệp mạch vành Việc theo dõi tỷ lệ này giúp đánh giá mức độ an toàn của quy trình chẩn đoán hình ảnh sử dụng thuốc cản quang trong các ca chụp mạch vành Thường xuyên cập nhật tỷ lệ bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang là cần thiết để nâng cao nhận thức và giảm thiểu các rủi ro cho bệnh nhân.
- Mức độ bệnh thận do thuốc cản quang : Chúng tôi dựa vào sự gia tăng creatinin trong vòng 48 giờ sau thủ thuật để chia 3 mức độ
+ Trung bình : Creatinin tăng ≥ 50% và 75%
2.2.4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp-can thiệp động mạch vành
- Lâm sàng bệnh thận do thuốc cản quang chia là 2 nhóm:
+ Nhóm thiểu niệu: khi lượng nước tiểu < 400 ml/24 giờ
+ Nhóm không thiểu niệu: khi lượng nước tiểu ≥ 400 ml/24 giờ
- Cận lâm sàng bệnh thận do thuốc cản quang chúng tôi theo dõi creatinin huyết thanh và chia thành 2 nhóm:
2.2.4.4 Các yếu tố nguy cơ theo thang điểm Mehran và thang điểm Mehran
- Tuổi: được tính bằng năm nghiên cứu – năm sinh
+ Chúng tôi đánh giá bệnh thận do thuốc cản quang theo thang điểm Mehran [53]
+ Tuổi được chia thành 2 nhóm: >75 tuổi và ≤75 tuổi
Chúng tôi tuân thủ tiêu chuẩn nghiên cứu của Mehran về chẩn đoán tụt huyết áp, được xác định khi huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 80 mmHg trong ít nhất 1 giờ Trong trường hợp này, bệnh nhân cần được điều trị bằng thuốc vận mạch hoặc đặt bóng dội ngược động mạch chủ trong vòng 24 giờ trước thủ thuật để đảm bảo ổn định huyết áp và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.
+ Tụt huyết áp là biến có 2 giá trị: Có và không
- Đặt bóng dội ngược động mạch chủ:
+ Bệnh nhân được đặt bóng dội ngược động mạch chủ trước hoặc trong vòng 48 giờ sau thủ thuật [53]
+ Đặt bóng dội ngược động mạch chủ là biến có 2 giá trị có và không
Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình như khó thở, phù mắc cá chân và mệt mỏi, giúp xác định rõ tình trạng bệnh Hội chứng này có thể đi kèm với các dấu hiệu quan trọng như tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ran ở phổi và phù ngoại biên, phản ánh tình trạng suy giảm chức năng tim Việc nhận biết sớm các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim là yếu tố cần thiết để điều trị hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
+ Dấu hiệu và triệu chứng chính của suy tim bao gồm [62]:
• Khó thở: Hơi thở ngắn, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm
• Giảm khả năng gắng sức: Yếu sức, mệt mỏi Các triệu chứng này gia tăng theo thời gian gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi
• Gia tăng áp lực tĩnh mạch cảnh Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính
• Diện đập mỏm tim di lệch
Suy tim sung huyết được xác định khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng suy tim từ độ III trở lên theo phân loại của Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) hoặc có phân suất tống máu dưới 40% Đây là dấu hiệu cho thấy mức độ nghiêm trọng của suy tim, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống và cần được chẩn đoán chính xác để hướng điều trị phù hợp.
+ Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận bệnh nhân suy tim theo triệu chứng cơ năng suy tim từ NYHA III trở lên
+ Suy tim là biến có 2 giá trị có và không
+ Phân độ suy tim chức năng theo hiệp hội tim New York [43]
Bảng 2.2: Phân độ suy tim chức năng theo hiệp hội tim New York
Không giới hạn các hoạt động thể lực Hoạt động thể lực thường ngày không gây ra triệu chứng suy tim
Hạn chế nhẹ các hoạt động thể lực thường ngày Khỏe khi nghỉ ngơi
Hạn chế đáng kể các hoạt động thể lực thường ngày
Khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng có triệu chứng suy tim khi hoạt động nhẹ với các công việc thường ngày
IV Không vận động thể lực nào mà không gây triệu chứng suy tim, triệu chứng suy tim xảy ra ngay cả lúc nghỉ ngơi
+ Định nghĩa thiếu máu: Chúng tôi xác định bệnh nhân thiếu máu theo nghiên cứu Mehran và theo tiêu chuẩn của WHO thiếu máu khi Hb
+ Thiếu máu là biến có 2 giá trị có và không
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này đã được phê duyệt sau khi trình bày và xem xét kỹ lưỡng bởi hội đồng nghiên cứu khoa học của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Đồng thời, đề tài cũng được thông qua bởi hội đồng y đức của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, đảm bảo tính minh bạch và đạo đức trong nghiên cứu y học.
Nghiên cứu này tuân thủ các nguyên tắc đạo đức y học, đảm bảo không gây ảnh hưởng đến sức khỏe và tinh thần của người bệnh Các đối tượng tham gia được thông báo rõ về mục đích nghiên cứu và đồng ý tham gia Toàn bộ dữ liệu thu thập từ bệnh nhân chỉ được sử dụng với mục đích nghiên cứu để đảm bảo tính bảo mật và trách nhiệm.
Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người dân chứ không nhằm mục đích nào khác
Nghiên cứu góp phần giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng và gợi mở cho các nghiên cứu tiếp theo
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Trong giai đoạn từ năm 2017 đến tháng 6 năm 2018, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 438 mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Các đối tượng nghiên cứu đều được ghi lại các đặc điểm cơ bản nhằm phục vụ phân tích chính xác Kết quả này cung cấp cái nhìn toàn diện về đặc điểm của các đối tượng tham gia nghiên cứu, góp phần nâng cao hiệu quả các nghiên cứu y học tại khu vực.
Bảng 3.1: Tuổi và giới Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Tuổi ≤ 75 và tỉ lệ nam giới là chủ yếu
Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Nhóm tuổi 51 - 80 chiếm tỉ lệ cao nhất
Bảng 3.3: Đặc điểm tiền sử bệnh Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Tiền sử tăng huyết áp 371 84,70
Can thiệp mạch vành 80 18,26 Đái tháo đường 126 28,77
Nhận xét: Tăng huyết áp và hút thuốc lá chiếm tỉ lệ cao
Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh nhân suy tim theo NYHA
Suy tim theo NYHA Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Tỉ lệ suy tim từ NYHA III trở lên khá cao chiếm 38,58%, trong đó tỉ lệ suy tim độ III cao hơn so với độ IV
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến huyết áp
Nhận xét: Bệnh nhân có huyết áp bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất
Biểu đồ 3.2: Phân loại thiếu máu theo nồng độ hemoglobin
Nhận xét: Đa số bệnh nhân thiếu máu nhẹ (chiếm tỉ lệ 65,53%)
Tăng huyết áp Tụt huyết áp Huyết áp bình thường
Thiếu máu nhẹ Thiếu máu trung bình Thiếu máu nặng Bình thường n = 203 46,35% n = 82 18,72% n = 153 34,93%
Bảng 3.5: Lượng thuốc cản quang sử dụng
Lượng thuốc cản quang Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Thể tích cản quang sử dụng trong khoảng 100 - 200 ml chiếm tỉ lệ cao (63,24%)
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tỉ số cản quang
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng vượt mức cản quang tối đa dưới 10%
Bảng 3.6: Creatinin huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi trước thủ thuật theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân
Nhận xét: Giá trung bình nồng độ creatinin trước can thiệp tăng theo nhóm tuổi, bệnh nhân càng cao tuổi thì nồng độ creatinin càng tăng
Biểu đồ 3.4:Đặc điểm độ lọc cầu thận trước thủ thuật
Nhận xét: Bệnh nhân không có suy giảm chức năng thận trước thủ thuật chiếm đa số
Bảng 3.7: Độ lọc cầu thận Độ thanh lọc creatinin máu nền
Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
Nhận xét: Nhóm có độ lọc cầu thận chủ yếu > 40ml/phút/1,73m 2 da chiếm tỉ lệ cao
Bảng 3.8: Thay đổi creatinin sau thủ thuật
Thay đổi creatinin Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Trong vòng 48 giờ sau thủ thuật có 90,64% bệnh nhân tăng creatinin máu ở nhiều mức độ
Bảng 3.9: Phân bố điểm số Mehran chung Điểm số
Xếp loại nguy cơ bị bệnh thận
Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
Nhận xét: Điểm Mehran gần tương đương ở 3 nhóm nguy cơtrung bình cao và rất cao, điểm số Mehran nguy cơ thấp chiếm tỉ lệ thấp nhất (6,85%).
Tỉ lệ, mức độ và một số yếu tố liên quan ngoài thang điểm Mehran ở bệnh nhân mắc BTDTCQ sau chụp-can thiệp động mạch vành
3.2.1 Tỉ lệ và mức độ mắc bệnh thận do thuốc cản quang
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ mắc bệnh thận do thuốc cản quang
Nhận xét: Sau thủ thuật, có 14,61% bệnh nhân mắc BTDTCQ
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ mắc BTCTCQ theo giới Nhận xét: Tỉ lệ mắc BTDTCQ chủ yếu ở nam giới
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ mắc BTCTCQ theo nhóm tuổi >75 và ≤ 75 Nhận xét: Tỉ lệ mắc BTDTCQ chủ yếu ở bệnh nhân > 75 tuổi
Bảng 3.10: Tỉ lệ mắc BTDTCQ theo loại thủ thuật
Loại thủ thuật Số bệnh nhân mắc BTDTCQ
Số bệnh nhân làm thủ thuật
Nhận xét: Bệnh nhân chụp, can thiệp động mạch vành cấp cứu có tỉ lệ mắc bệnh thận do thuốc cản quang cao hơn
Bảng 3.11: Mức độ mắc bệnh thận do thuốc cản quang
Mức độ BTDTCQ Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân mắc BTDTCQ sau chụp can thiệp động mạch vành chủ yếu ở mức độ nhẹ
3.2.2 Một số yếu tố liên quan ngoài thang điểm Mehran với bệnh thận do thuốc cản quang
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa giới tính với BTDTCQ
Nhận xét: Giới tính nam có khuynh hướng tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang nhưng không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa hút thuốc lá với BTDTCQ
Nhận xét: Hút thuốc lá có khuynh hướng tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang nhưng không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với BTDTCQ
1,24 0,4 Không rối loạn lipid máu 36 230
Nhận xét: Rối loạn lipid máu có khuynh hướng tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang nhưng không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim với BTDTCQ
Không nhồi máu cơ tim 38 281
Nhận xét: Nhồi máu cơ tim làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang lên 2,14 lần có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tỉ số cản quang với BTDTCQ
Nhận xét: Tỉ số cản quang CR >1 làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang lên 2,75 lần có ý nghĩa thống kê.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BTDTCQ ở bệnh nhân sau chụp, can thiệp động mạch vành
Bảng 3.17: Bệnh thận do thuốc cản quang theo thể lâm sàng
Lâm sàng BTDTCQ Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân mắc BTDTCQ thể không thiểu niệu
Bảng 3.18: Giá trị trung bình creatinin của nhóm BTDTCQ thể thiểu niệu
Thời điểm Số lượng bệnh nhân (n)
Trung bình creatinin (mg/dl) p
Trong vòng 48 giờ sau thủ thuật
Sau 48giờ sau thủ thuật 15 1,85 ± 0,34 0,001
Nhận xét: Creatinin trung bình ở nhóm bệnh nhân thiểu niệu sau 48 giờ thủ thuật vẫn duy trì cao hơn trước thủ thuật có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.8: Thay đổi creatinin của nhóm BTDTCQ thể thiểu niệu
Nhận xét: Creatinin ở nhóm bệnh nhân thiểu niệu tiếp tục tăng sau 48 giờ thủ thuật
CRT Truoc CRT Trongvong48h CRT Sau48h
Bảng 3.19: Giá trị trung bình creatinin của nhóm BTDTCQ thể không thiểu niệu
Thời điểm Số lượng bệnh nhân (n)
Trung bình creatinin (mg/dl) p
Trong vòng 48 giờ sau thủ thuật
Sau 48giờ sau thủ thuật 49 1,27 ± 0,15 0,001
Nhận xét: Creatinin trung bình ở nhóm bệnh nhân không thiểu niệu sau
48 giờ thủ thuật giảm thấp hơn trước 48 giờ có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.9: Thay đổi creatinin của nhóm BTDTCQ thể không thiểu niệu
Nhận xét: Creatinin ở nhóm bệnh nhân không thiểu niệu giảm đi sau 48 giờ thủ thuật, nhưng vẫn còn cao hơn so với trước thủ thuật
CRT Truoc CRT Trongvong48h CRT Sau48h
Các yếu tố nguy cơ của thang điểm Mehran, thang điểm Mehran và giá trị tiên lượng của thang điểm Mehran trong bệnh thận do thuốc cản quang ở bệnh nhân sau chụp - can thiệp động mạch vành
3.4.1 Các yếu tố nguy cơ của thang điểm Mehran
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tuổi >75 với BTDTCQ
Nhận xét: Tuổi > 75 làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang gấp 2,6 lần, có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tụt huyết áp với BTDTCQ
Nhận xét: Tụt huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang gấp 4,17 lần, có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa suy tim với BTDTCQ
Nhận xét: Suy tim lúc nhập viện làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang gấp 4,03 lần, có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa số lượng thuốc cản quang với BTDTCQ
(Thể tích thuốc cản quang)
Nhận xét: Sử dụng thuốc cản quang ≥ 300ml làm gia tăng nguy cơ mắc
BTDTCQ gấp 5,58 lần có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa thiếu máu với BTDTCQ
Nhận xét: Thiếu máu có khuynh hướng làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang nhưng không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa đái tháo đường với BTDTCQ
Nhận xét: Đái tháo đường chưa ghi nhận làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang nhưng không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa creatinin huyết thanh với BTDTCQ
Nhận xét: Creatinin > 1,5 mg/dl trước thủ thuật khuynh hướng làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang nhưng không có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa độ lọc cầu thận với BTDTCQ
(Độ lọc cầu thận ml/phút/1,73m 2 da)
Độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m² trước thủ thuật làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang, mặc dù không được xác nhận là có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy chức năng thận suy giảm trước thủ thuật có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận do ảnh hưởng của thuốc cản quang Tuy nhiên, cần xem xét thêm các yếu tố liên quan để xác định chính xác mối liên hệ này.
3.4.2 Thang điểm Mehran và giá trị tiên lượng
Chúng tôi tiến hành xem xét sự phân bố điểm số Mehran chung cho tất cả bệnh nhân và phân bố điểm số Mehran đối với nhóm mắc BTDTCQ
Bảng 3.28: Phân bố điểm số Mehran chung Điểm số
Xếp loại nguy cơ bị bệnh thận
Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
Nhận xét: Điểm số Mehran phân bố đều cho 3 nhóm trung bình cao và rất cao, nhóm điểm số thấp chiếm tỉ lệ thấp
Bảng 3.29: Điểm cắt Mehran với BTDTCQ Điểm Mehran BTDTCQ
Nhận xét: Điểm số Mehran ở điểm cắt 16 điểm cho thấy nguy cơ mắc BTDTCQ tăng gấp 10,16 lần, có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.10: Phân bố điểm số Mehran ở nhóm mắc BTDTCQ Nhận xét: Điểm số Mehran càng cao, tỉ lệ mắc BTDTCQ càng cao
Biểu đồ 3.11: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm Mehran Nhận xét: Giá trị dự báo điểm số Mehran mắc BTDTCQ rất tốt
≤ 5 điểm 06 - 10 điểm 11 - 16 điểm > 16 điểm Chung
Kết quả điều trị BTDTCQ ở bệnh nhân sau chụp - can thiệp động mạch vành và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân tử vong do bệnh thận do thuốc cản quang
Bảng 3.30: Kết quả điều trị trong thời gian nằm viện Đặc điểm
2 ngày sau chụp can thiệp ĐMV
3 - 10 ngày sau chụp can thiệp ĐMV p n % n %
Nhận xét: Sau 3 đến 10 ngày phần lớn bệnh nhân hồi phục hoàn toàn chức năng thận Số bệnh nhân mắc BTDTCQ giảm từ 14,61% xuống còn 1,83%
Bảng 3.31: Thay đổi creatinin sau điều trị
Creatinin máu nền Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
Trong vòng 48 giờ sau thủ thuật 1,164 ± 0,018 0,162 0,001
Nhận xét: Sau 3 - 10 ngày thủ thuật, creatinin huyết thanh giảm về giá trị tương đương với trước thủ thuật
Bảng 3.32: Kết quả điều trị sau 3 tháng
Kết quả điều trị Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ tái khám
Khoảng 66,67% bệnh nhân mắc bệnh thận do thuốc cản quang vẫn còn ảnh hưởng sau hơn 3 tháng Tuy nhiên, tỷ lệ này trở nên thấp hơn đáng kể khi tính trên tổng số bệnh nhân thực hiện thủ thuật, chỉ chiếm 0,91% (4/438) Điều này cho thấy nguy cơ tổn thương thận kéo dài do thuốc cản quang là tương đối thấp, đặc biệt khi xem xét toàn bộ nhóm bệnh nhân.
Bảng 3.33: Hồi quy đơn biến yếu tố tuổi > 75 và kết quả điều trị
Nhận xét: Khả năng hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân > 75 tuổi chỉ bằng 0,62 lần so với bệnh nhân ≤ 75 tuổi
Bảng 3.34: Hồi quy đơn biến yếu tố tụt huyết áp và kết quả điều trị
Nhận xét: Khả năng hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân có tụt huyết áp chỉ bằng 0,15 lần so với bệnh nhân không tụt huyết áp
Bảng 3.35: Hồi quy đơn biến yếu tố suy tim và kết quả điều trị
Nhận xét: Khả năng hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân suy tim chỉ bằng 0,36 lần so với bệnh nhân không suy tim
Bảng 3.36: Hồi quy đơn biến yếu tố mức lọc cầu thận và kết quả điều trị
Nhận xét: Khả năng hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân có độ lọc cầu thận
75; Tụt huyết áp; Suy tim; ĐLCT < 60ml/phút/1,73m 2 da;