0678 nghiên cứu tình hình nhiễm virut viêm gan b ở nhân viên y tế tại một số bv trong tp cần thơ năm 2011

ĐẶNG THỊ BÍCH PHƯỢNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B Ở NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TRONG THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2011... Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới,

ĐẶNG THỊ BÍCH PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH

NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B

Ở NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TRONG THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2011

ĐẶNG THỊ BÍCH PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH

NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B

Ở NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN

TRONG THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2011

Chuyên ngành : Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số : 60.72.76

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

TS TRẦN NGỌC DUNG

CẦN THƠ - 2012

Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Các Khoa, Phòng trực thuộc Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện cho Tôi được tham dự lớp Cao học

Xin cảm ơn Qúy Thầy, Cô giảng dạy và công tác tại Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ đã truyền đạt những kinh nghiệm, những kiến thức quý báu để Tôi hoàn thành tốt luận văn

Xin cảm ơn Qúy Đồng nghiệp đang công tác tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các Bệnh viện trong và ngoài Thành Phố Cần Thơ đã hỗ trợ, tạo thuận lợi cho Tôi trong công tác và trong nghiên cứu đề tài khoa học nầy

Xin cảm ơn Công ty TNHH MTV Môi trường và Tư vấn huấn luyện Miền Nam Phòng xét nghiệm 144 Nguyễn An Ninh Cần Thơ đã cùng cộng tác, tham gia thu thập số liệu và xét nghiệm mẫu chính xác để thực hiện thành công đề tài

Xin chân thành cảm ơn

Tôi xin cam đoan luận văn nầy là công trình nghiên cứu của riêng

Tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Đặng Thị Bích Phượng

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

BVĐK : Bệnh viện Đa khoa

NVYT : Nhân viên y tế

TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

TPCT : Thành phố Cần thơ

YTNC : Yếu tố nguy cơ

HAV : Hepatitis A Virus (Virus viêm gan A)

HBV : Hepatitis B Virus (Virus viêm gan B)

HCV : Hepatitis C Virus (Virus viêm gan C)

HDV : Hepatitis D Virus (Virus viêm gan D)

HEV : Hepatitis E Virus (Virus viêm gan E)

HGV : Hepatitis G Virus (Virus viêm gan G)

HIV : Human Immunodeficiency Virus(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

HBcAb : Hepatitis B core Antibody (kháng thể HBc)

HBsAb : Hepatitis B surface Antibody (kháng thể HBs)

HBsAg : Hepatitis B surface Antigen (kháng nguyên bề mặt của HBV) HBeAg : Hepatitis B evolution Antigen (kháng nguyên e của HBV) OSHA : Occupational Safety & Health Administration

HBIG : Hepatitis B Immunoglobulin

Trang phụ bìa Trang Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình vẽ Danh mục các biểu đồ

Đặt vấn đề 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 3

1.1 Đại cương về viêm gan virus B 3

1.1.1 Đặc điểm chung của viêm gan virus B 3

1.1.2 Vài nét về lịch sử nhiễm HBV và bệnh viêm gan virus B 3

1.2 Đặc điểm dịch tể học nhiễm HBV 4

1.2.1.Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới 4

1.2.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam 7

1.2.3 Tình hình nhiễm HBV của nhân viên y tế 10

1.2.4 Các đường lây nhiễm HBV 12

1.3 Cấu trúc HBV……… 14

1.4 Diễn tiến của nhiễm HBV 17

1.4.1 Nhiễm HBV cấp ……… 17

1.4.2 Nhiễm HBV mạn ……… 18

1.4.3 Viêm gan B bạo phát ……… 20

1.5.Chiến lược phòng chống nhiễm cho nhân viên y tế.……… 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU … 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Dân số chọn mẫu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cở mẫu 25

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.4 Biến số nghiên cứu và quy định đánh giá biến số 27

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.6 Cách tiến hành nghiên cứu 32

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu……… 32

2.2.8 Vấn đề Y đức.……… 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… 34

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ……… 34

3.2 Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhân viên y tế thuộc các bệnh viện nghiên cứu 37

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm HBV chung ……… 37

3.2.2 Tỷ lệ nhiễm HBV theo bệnh viện nghiên cứu ……… 38

3.2.3 Tỷ lệ nhiễm HBV theo đặc điểm dân số xã hội học……… 38

3.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm HBV ở nhân viên y tế tại một số bệnh viện trong Thành Phố Cần Thơ 45

Chương 4: BÀN LUẬN……… 51

4.1 Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhân viên y tế tại các bệnh viện trong Thành Phố Cần Thơ ……… ……… 52

4.1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV chung … ……… 52

4.1.2 Tỷ lệ nhiễm HBV theo bệnh viện nghiên cứu ……… 54

4.1.3 Tỷ lệ nhiễm HBV theo nhóm tuổi ……… 55

4.1.4 Tỷ lệ nhiễm HBV theo giới tính ……… 56

4.1.5 Tỷ lệ nhiễm HBV theo thời gian công tác ……… 56

4.1.6 Tỷ lệ nhiễm HBV theo khoa công tác……… 57

4.1.7 Tỉ lệ nhiễm HBV theo vị trí công tác ……… 58

4.2 Yếu tố liên quan đến nhiễm HBV ở nhân viên y tế tại một số bệnh

viện trong Thành Phố Cần Thơ……… 61

4.2.1 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với nhóm tuổi ………… 61

4.2.2 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với giới tính ……… 62

4.2.3 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với thời gian công tác … 63

4.2.4 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với khoa công tác …… 65

4.2.5 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với vị trí công tác …… 67

4.2.6 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với tiền sử gia đình … 69

4.2.7 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với tiền sử kim đâm … 70

Kết luận……… 73

Kiến nghị……… 74

Phụ lục

Phụ lục 1: Tài liệu tham khảo

Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 3: Danh sách nhân viên y tế tham gia cho mẫu nghiên cứu

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm HBsAg theo quốc gia……… 5

Bảng 1.2: Tần suất nhiễm HBV tại các tỉnh thành ở Việt Nam…… 7

Bảng 1.3: Tần suất HBsAg (+) ở những người có bệnh gan …… 9 Bảng 1.4: Tần suất nhiễm dấu ấn sinh học HBeAg trong viêm gan B tại Việt Nam ……… 10

Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhân viên y tế TPCT……… 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ nhiễm HBV theo bệnh viện nghiên cứu………… 38

Bảng 3.6 Tỷ lệ nhiễm HBV theo nhóm tuổi……… 38

Bảng 3.7 Phân bố tần số,tỷ lệ nhiễm HBV theo giới tính………… 39

Bảng 3.8 Tỷ lệ nhiễm HBV theo thời gian công tác……… 40 Bảng 3.9 Tỷ lệ nhiễm HBV theo khoa công tác……… 41

Bảng 3.10 Phân bố tần số, tỷ lệ nhiễm HBV theo vị trí công tác… 43

Bảng 3.11.Tỷ lệ nhiễm HBV theo tiền sử……… 44

Bảng 3.12 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với nhóm tuổi…… 45

Bảng 3.13.Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV theo giới tính … … 46

Bảng 3.14.Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với thời gian công tác 47

Bảng 3.15 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với khoa công tác…… 48

Bảng 3.16 Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với vị trí công tác…… 49

Bảng 3.17.Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với tiền sử gia đình … 49

Bảng 3.18.Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với tiền sử kim đâm 50

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1 CẤU TẠO BỘ GEN HBV……… 15 Hình 2 CẤU TRÚC VIÊM GAN B……… … 16

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhiễm HBV……… … 37

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nhiễm HBV theo nhóm tuổi……… 39

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm HBV theo thời gian công tác……… 40

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhiễm HBV theo khoa công tác……… 42

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm HBV theo vị trí công tác……… 43

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhiễm HBV theo tiền sử gia đình nhiễm HBV 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan virus là một bệnh truyền nhiễm do nhiều loại virus có ái tính

cao với tế bào gan gây ra Các loại virus này xâm nhập tế bào gan, làm biến

đổi tế bào gan, trong đó quan trọng là phản ứng viêm và phản ứng hủy hoại tế

bào gan Các loại virus viêm gan đã biết trên người bao gồm: virus A, virus B,

virus C, virus D, virus E, virus G; trong đó virus B là loại thường gặp gây

viêm gan, và là gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng [22],[47] Viêm gan virus

B là một bệnh phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới kể cả ở Việt Nam,

những người mang HBsAg tiềm ẩn có thể diễn biến đến viêm gan cấp, viêm

gan mạn, xơ gan, hoặc ung thư gan nguyên phát dẫn đến tử vong Những

người mang virus viêm gan B mạn tính có nguy cơ bị ung thư gan nguyên

phát cao gấp 200 lần so với người không mang virus viêm gan B [2],[6]

Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới, ước tính khoảng 2 tỷ người bị

nhiễm virus viêm gan B, trong đó có khoảng 350 triệu người đang mang mầm

bệnh mạn tính, ước tính khoảng 600.000 người chết mỗi năm do hậu quả của

viêm gan B cấp hoặc mạn [58] Trong đó, ước tính khoảng 2 triệu nhân viên y

tế phơi nhiễm với HBV, HCV và HIV hàng năm với khoảng (40%) trong số

đó nhiễm virus viêm gan B [60] Các nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất

nhiễm virus viêm gan B ở Việt Nam trong cộng đồng khoảng (10 – 20%)

[46], nhân viên y tế bị nhiễm HBV khoảng (14,8%) (mang HBsAg (+) là

8,1%, anti-HBs (+) ở đối tượng chưa tiêm chủng là (6,7%)) [17]

Nhân viên y tế là một trong những đối tượng phơi nhiễm với HBV do

đặc thù nghề nghiệp tiếp xúc với bệnh nhân và các dịch tiết của bệnh nhân

Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm ở đối tượng nầy đã được xác định bao

gồm: thời gian phục vụ [35], các thương tổn da liên quan đến hoạt động nghề

nghiệp [35], tiếp xúc với chất nhầy niêm mạc [52], nhân viên phòng Xét nghiệm [52], Điều dưỡng [52]

Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về tình hình và các yếu tố nguy cơ nhiễm virus viêm gan B ở cộng đồng , tuy nhiên về tình hình nhiễm virus viêm gan

B ở nhân viên y tế tại Cần Thơ có rất ít tác giả đề cập đến Xuất phát từ nhu cầu thực tế đó cùng hòa nhịp vào chiến lược phòng chống nhiễm HBV ở nhân

viên y tế, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình nhiễm

virus viêm gan B ở nhân viên y tế tại một số bệnh viện trong Thành Phố Cần Thơ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ở nhân viên y tế tại một

số bệnh viện trong Thành Phố Cần Thơ

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm virus viêm gan B ở nhân viên y tế tại một số bệnh viện trong Thành Phố Cần Thơ

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM GAN VIRUS B

1.1.1 Đặc điểm chung của viêm gan virus B

Viêm gan virus B là một bệnh viêm gan thường gặp nhất trên thế giới gây viêm gan mạn ở người Vào năm 2000, tổ chức y tế thế giới ước tính có khoảng 5,2 triệu người viêm gan B cấp Viêm gan B mạn có thể dẫn đến xơ gan và tử vong do suy gan, và đây là nguyên nhân chính của ung thư tế bào gan trên thế giới (HBsAg (+) trong ung thư gan là (80– 90%) Viêm gan bạo phát xảy ra ở (1– 2%) viêm gan B cấp gây tử vong ở đa số bệnh nhân Vì vậy, việc lây nhiễm virus viêm gan B ảnh hưởng rất lớn trong cộng đồng [41]

1.1.2.Vài nét lịch sử nhiễm viêm gan virus B và bệnh viêm gan virus B

Năm 1961, Allison và Blumberg khảo sát 13 mẫu huyết thanh từ các bệnh nhân thường được truyền máu trong một giếng trung tâm và một bộ huyết thanh từ các vùng địa lý khác nhau được đặt ở các giếng chung quanh, một mẫu huyết thanh của người được truyền máu có phản ứng với một precipitin có trong một vài mẫu huyết thanh Sau đó, huyết thanh này được chứng minh phản ứng như một kháng huyết thanh và được gọi là hệ Ag

Năm 1963, hai mẫu huyết thanh từ các bệnh nhân có bệnh ưa chảy máu người Mỹ được truyền máu nhiều lần tìm thấy có một precipitin giống với một trong 24 huyết thanh trong một bộ xét nghiệm Huyết thanh này của một thổ dân Úc và vì thế được gọi là protein Australia

Năm 1965, protein Australia được gọi là kháng nguyên Australia (hiện nay gọi là kháng nguyên bề mặt hay HBsAg)

Năm 1966, Blumberg quan sát một bệnh nhân hội chứng Down: lần đầu không có kháng nguyên Australia, nhưng một xét nghiệm kế tiếp, huyết

thanh lại có kháng nguyên Bệnh nhân này đã phát triển viêm gan không vàng

da cùng với sự xuất hiện của kháng nguyên Australia trong máu

Năm 1968, kháng nguyên Australia kết hợp mạnh với viêm gan sau truyền máu được quan sát ở Nhật, và kháng nguyên này thực ra là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HBsAg)

Năm 1970, việc sàng lọc HBsAg ở người cho máu tác động tức thì trên

tỷ lệ mắc viêm gan sau truyền máu Hạt Dane mang kháng nguyên Australia trên bề mặt được phát hiện

Năm 1972, Magnus phát hiện ra HBeAg

Năm 1973, Kaplan phát hiện DNA polymerase nội sinh bên trong vỏ ngoài hạt Dane Chính polymerase này giúp Robinson phát hiện và xác định đặc điểm bộ gen HBV

Năm 1976, Blumberg lãnh giải Nobel y học nhờ phát hiện này (kháng nguyên Australia)

Năm 1979, nhân dòng HBV DNA và xác định trình tự DNA toàn phần Năm 1981 – 1982, vaccin viêm gan B (bao gồm các hạt HBsAg 22nm được bất hoạt) đầu tiên được bào chế từ kháng nguyên Australia (HBsAg) của người đang khỏe mạnh Nhờ thành tựu này hơn 1 tỷ liều vaccin viêm gan B

đã được áp dụng tiêm cho toàn thế giới và tỷ lệ trẻ em nhiễm vius viêm gan B

từ (15%) giảm xuống còn nhỏ hơn (1%) [11]

1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC NHIỄM HBV

1.2.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới

HBV lưu hành trên toàn thế giới Ước tính có hơn 50 triệu người nhiễm HBV mới xảy ra hàng năm và khoảng 1 triệu người chết mỗi năm có thể liên quan đến các tác động của nhiễm siêu vi này Đến nay số người mang HBV mạn trên toàn thế giới ước tính khoảng 400 triệu người, trong đó 60 triệu người tử vong vì ung thư tế bào gan và 45 triệu người tử vong vì xơ gan Số

người từng nhiễm HBV cao hơn rất nhiều, khoảng trên 2 tỷ [51] Tại Mỹ có khoảng 1–1,25 triệu người có siêu vi viêm gan B trong máu, trong đó ước tính 200.000 người mới mắc hàng năm Bệnh gặp nhiều hơn ở dân Mỹ gốc Phi, gốc Châu Á, gốc đảo Thái Bình Dương, và thổ dân Úc HBV là nguyên nhân của (5 – 10%) bệnh gan mạn và (10 – 15%) ung thư gan [44]

Tỷ lệ người mang HBsAg thay đổi khác nhau trên thế giới từ (0.1 – 0,2%) ở Anh, Mỹ và Scandivania; đến hơn (3%) ở Hy Lạp và miền Nam nước

Ý, có thể lên đến (10 – 11%) hoặc hơn nữa ở Châu Phi và Viễn Đông trong

đó có Đông Nam Á [39],[42] Người mang HBsAg có thể có rất cao trong cộng đồng sống biệt lập như người Eskimo Alaska và người dân bản xứ Australia [44]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mang HBsAg theo quốc gia [36]

Phân bố tần suất nhiễm HBV trên thế giới không đồng đều và được xếp loại từ dịch lưu hành rất cao ở trẻ em trong hầu hết các nước đang phát triển, đến dịch lưu hành thấp ở các nước phát triển, ở người lớn gặp chủ yếu ở vùng

có liên quan một số yếu tố nguy cơ như cách sống, chăm sóc y tế, hoặc nghề nghiệp [41],[49]

Tần suất nhiễm và mô hình nhiễm HBV thay đổi theo từng khu vực địa

dư khác nhau trên thế giới Tùy theo tỷ lệ người mang HBsAg mà tổ chức y tế thế giới chia làm 3 vùng dịch tễ chính [36],[37],[43]

- Vùng nội dịch lưu hành cao: với tỷ lệ (8 – 15%) dân số mang HBsAg (+) Khoảng (45%) dân số thế giới sống ở vùng này, nguy cơ truyền HBV là trên (60%), phần lớn các trường hợp nhiễm xảy ra vào thời kỳ chu sinh hoặc khi còn nhỏ và có nguy cơ nhiễm HBV lớn nhất Vùng có tỷ lệ nhiễm cao gồm phần lớn lục địa Châu Á (trừ Nhật Bản và Ấn Độ), phần lớn miền Trung Đông, vùng Amazon, các quần đảo Thái Bình Dương, Châu Phi và một số dân tộc đặc biệt khác như người gốc Alaska, người bản xứ Châu Úc và người Maori ở New Zealand

- Vùng nội dịch lưu hành trung bình: có (2 – 7%) dân số mang HBsAg (+), chiếm (43%) dân số thế giới, nguy cơ nhiễm HBV là (20– 60%) ở mọi nhóm tuổi, tỷ lệ người mắc bệnh gan mạn tính có liên quan đến HBV cao Các nước thuộc khối Đông Âu, Trung Cận Đông, Nga nằm trong vùng nội dịch lưu hành trung bình

- Vùng nội dịch lưu hành thấp: có dưới (2%) dân số mang HBsAg (+), chiếm (12%) dân số thế giới, nguy cơ nhiễm HBV là dưới (20%), chủ yếu ở người trưởng thành thuộc nhóm có nguy cơ cao

Trên thế giới, hậu quả của nhiễm HBV cấp và mạn là một trong những vấn đề thời sự của sức khỏe cộng đồng Khoảng (5%) dân số thế giới (400 triệu người) nhiễm HBV mạn, đây là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh

viêm gan mạn, xơ gan và ung thư tế bào gan Hàng năm có khoảng 500.000 đến 1.000.000 người chết do những bệnh gan liên quan đến HBV

1.2.2 Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam

Tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về nhiễm HBV, các công trình này đều cho thấy Việt Nam nằm ở vùng dịch lưu hành cao Theo tổ chức

y tế thế giới, Việt Nam có khoảng (15- 20 %) dân số nhiễm HBV mạn tính trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương Tỷ lệ người mang HBsAg(+) dao động từ (14 – 26%) phụ thuộc vào nhóm đối tượng nghiên cứu và khu vực nghiên cứu [13]

Bảng 1.2: Tần suất nhiễm HBV tại các tỉnh thành ở Việt Nam

* Tần suất nhiễm HBV liên quan với bệnh lý gan

Trong số các bệnh nhân bị viêm gan cấp có (40 – 50%) HBsAg (+) [12] Tỷ lệ này lên đến (82%) ở các bệnh nhân bị ung thư gan được theo dõi

tại Hà Nội [5]

Tỷ lệ nhiễm cao ở nhóm đối tượng có các yếu tố nguy cơ: công tác trên

5 năm (80%), làm việc tại phòng cấp cứu (25.6%), công tác tại các khoa chăm sóc bệnh nhân viêm gan (30.4%) [4] Một số các nghiên cứu khác thực hiện tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở nhân viên y tế dao động từ (10.6 – 14.29%) [23],[24]

Bảng 1.3: Tần suất mang HBsAg (+) ở những người có bệnh gan

Viêm gan virus cấp có HBsAg (+) (%)

Xơ gan có HBsAg (+) (%)

Ung thư gan có HBsAg (+) (%)

* Tần suất người mang HBsAg mạn

Nghiên cứu của Châu Hữu Hầu và cộng sự cho thấy tỉ lệ chuyển mạn trong những người có HBsAg (+) chiếm khoảng (88,1%), trong khi đó tỷ lệ người mang HBV mạn chung ở cộng đồng khoảng (9,7%)[10]

Bảng 1.4: Tần suất mang dấu ấn sinh học HBeAg trong viêm gan B tại Việt Nam

Địa phương Đối tượng Xét nghiệm Tỷ lệ

HBsAg (+)

Hepanostika HBeAg Organon Teknika

SPRIA tại viện 108

[10]

*Tần suất mang dấu ấn sinh học HBeAg trong viêm gan B tại Việt Nam

Trong giai đoạn nhân đôi của HBV, HBeAg xuất hiện sớm ngay sau

hoặc cùng khi xuất hiện HBsAg Ở bệnh nhân viêm gan virus B, HBeAg (+) cho phép xác nhận virus đang nhân lên trong cơ thể và có nguy cơ lây nhiễm cao

Theo các nghiên cứu trước đây của các tác giả tại các bệnh viện Thống Nhất, Viện 108, Huyện Tân Châu (An Giang) đã cho thấy tỷ lệ HBeAg của số người đến khám xét nghiệm được thể hiện bảng 1.4: [12]

1.2.3 Tình hình nhiễm HBV của nhân viên y tế

* Trên thế giới

Nghiên cứu của Tổ chức y tế thế giới về bệnh nhiễm khuẩn nghiệp của

nhân viên y tế (NVYT) cho thấy các bệnh lây truyền qua đường máu như nhiễm HIV, viêm gan B, viêm gan C và các bệnh lây truyền qua đường hô hấp như Lao, SARS… là những bệnh đóng vai trò quan trọng trong mô hình bệnh truyền nhiễm nghề nghiệp của NVYT

Bệnh viêm gan B là một trong những bệnh có tỉ lệ lây nhiễm nghề nghiệp cao ở NVYT Theo ước tính của Trung tâm y tế dự phòng và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) hàng năm có từ 500 – 600 NVYT phải nằm viện do mắc các bệnh lây theo đường máu, trong đó có hơn 200 trường hợp tử vong (12 – 15 do viêm gan, 170 – 200 do xơ gan và 40 – 50 do ung thư gan)[56]

Một nghiên cứu khác do Palmer và cộng sự tiến hành (1983) cũng cho thấy (10 – 40%) NVYT hoặc nhân viên nha khoa có thể bị nhiễm HBV huyết thanh

Chi phí điều trị cho NVYT bị mắc viêm gan B, viêm gan A không B là khá cao, ước tính khoảng 10 – 12 triệu đô hàng năm (Grady và Kane, 1981) Cũng theo báo cáo của WHO (2002), trong tổng số 35 triệu nhân viên y

tế, mỗi năm có tới 2 triệu người bị tiếp xúc qua da với bệnh truyền nhiễm; trong số đó,( 40%) nhiễm viêm gan B, (40%) nhiễm gan C và (2,5%) nhiễm HIV/AIDS do bị tổn thương do kim châm Một nghiên cứu khác do WHO thực hiện tại vùng Trung Đông cho thấy trung bình mỗi năm có 4 trường hợp

bị tổ thương do kim châm Gome’z Echelbare và Jagger (2002) cũng cho rằng nguy cơ đe dọa tính mạng của các NVYT ở các nước Châu Mỹ La Tinh là nhiễm các mầm bệnh trong máu (HBV, HCV, HIV) từ các tổn thương do kim tiêm đâm có tiếp xúc với máu hoặc chế phẩm của máu Trong năm 2001, cứ

100 giường bệnh thì có khoảng 10,9 lần tổn thương do kim tiêm Trong khi đó , tỉ lệ nầy hàng năm của Nhật là 3,3, của Italia là 14,0 và 32,2 ở Hoa kỳ Tổn thương do kim đâm thường gặp ở các nhân viên điều dưỡng và xuất hiện nhiều trong các phòng bệnh nhân và do tiêm gây ra nhiều nhất Aubrey và cộng sự (2002) đã nghiên cứu 2.362 nhân viên y tế bao gồm các điều dưỡng, các xét nghiệm viên, nhân viên lấy máu, nhân viên quét dọn, nhân viên cấp cứu tiếp xúc với bệnh nhân lao và các mẫu vật phẩm trong phòng xét nghiệm

và 886 nhân viên không tiếp xúc Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tích lũy 33 tháng là (5,8%) ở các nhân viên tiếp xúc và ( 2,0%) ở nhóm không tiếp xúc

Trong số 35 triệu nhân viên y tế trên toàn thế giới, có 3 triệu người phơi nhiễm với tác nhân lây truyền do kim đâm, 2 triệu người trong số đó phơi HBV, 0.9 triệu người phơi nhiễm HCV và 170.000 người phơi nhiễm HIV Những tổn thương này dẫn đến 15000 người nhiễm HCV, 70000 người nhiễm HBV và 500 người nhiễm HIV [59]

* Tại Việt Nam

-Trong một nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện nhiệt đới Thành Phố Hồ Chí Minh, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở nhân viên y tế là (16.8%)

- Nghiên cứu tỉ lệ HBsAg(+), đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ

nhiễm virus viêm gan B ở sinh viên y khoa của Hoàng Trọng Thảng(2004), tỷ

lệ dương tính (10,6%), Nam chiếm cao hơn Nữ (Nam:80,5%, Nữ:19,5%) miền núi thấp hơn đồng bằng(31,7%; 68,5%) nhóm tuổi 30-40 chiếm tỷ lệ cao [23]

- Kết quả điều tra về tình trạng nhiễm virus B ở cán bộ y tế và người bình thường tại Hà Tĩnh của Đường Công Lự và cộng sự (2000), tỉ lệ HBsAg(+) ở

người bình thường thấp hơn cán bộ y tế (7,73%; 12,35%), tỷ lệ này cán bộ y

tế Nam cao hơn Nữ (15,38%; 11,81%) [26]

- Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thao (1997) ở sinh viên y khoa Đại học Tây Nguyên , tỷ lệ mang HBsAg(+) là 14,29% [24]

- Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chí (2004) tiến hành làm xét nghiệm cho

500 nhân viên y tế ở trung tâm nhiệt đới Thành Phố Hồ Chí Minh , tỉ lệ HBsAg (+) là (16,8%) Tỷ lệ dương tính cao ở những người công tác trên 5 năm (80%) [4]

- Khảo sát tình trạng nhiễm siêu vi viêm gan B của nhân viên y tế Bệnh viện Nhân dân Gia Định(2009) nghiên cứu 282 nhân viên y tế, 57 Nam và

225 Nữ tỉ lệ nhiễm siêu vi B là (39%), trong đó tỷ lệ HBsAg (+) là (6%), thường gặp ở khoa Sản, khoa Nhi và khoa Hồi sức tích cực, Điều dưỡng và

nữ Hộ sinh là thành phần chiếm nhiều nhất [27]

1.2.4 Các đường lây nhiễm HBV

1.2.4.1 Lây truyền qua đường máu và các dịch tiết

Truyền nhiễm virus B chủ yếu từ máu hoặc từ huyết thanh của những người nhiễm HBV Qua các khảo sát thực nghiệm viêm gan trên khỉ Chimpanzees cho thấy với một lượng nhỏ khoảng 10-7 – 10-8 ml máu chứa HBV cũng đủ gây bệnh Trong các loại dịch cơ thể, máu là loại dịch chứa nồng độ HBV rất cao và là nguồn lây nhiễm quan trọng cho nhân viên y tế Ngoài máu, HBsAg còn được tìm thấy trong dịch màng phổi, dịch màng bụng, tinh dịch, dịch não tủy, dịch tiết mũi họng, nước bọt Nồng độ HBsAg trong dịch cơ thể thường vào khoảng 100 -1000 lần cao hơn nồng độ gây nhiễm trùng [7]

Một số dạng lây nhiễm HBV quan trọng cho nhân viên y tế [57]

- Bị kim và các vật bén nhọn đâm rách da do thao tác trên bệnh nhân, do

sơ ý khi tiêm truyền hay rút kim khỏi đường truyền tĩnh mạch, đưa hay

chuyền dụng cụ trong khi sử dụng (ngoại khoa, sản khoa, nha khoa…), tháo chùi rửa dụng cụ y tế, để vật sắc nhọn ở vị trí không an toàn như trong bao rác

- Tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch thể có chứa HBV qua da niêm không toàn vẹn

- Tiếp xúc gián tiếp với các bề mặt có dính máu, dịch thể chứa HBV qua các vết thương trên da niêm

Với kim số 22 số lượng máu trong kim ước chừng 1μL tương ứng với 100 liều siêu vi gây nhiễm Trong nhiều nghiên cứu cho thấy nhân viên y tế bị kim dính máu của bệnh nhân HBsAg (+) đâm rách da niêm (6 – 14%) có triệu chứng lâm sàng, (27 – 45%) có dấu hiệu huyết thanh (+) Nếu nhân viên y tế

bị dính máu hoặc dịch thể của người vừa có HBsAg (+), HBeAg (+) tỷ lệ lây nhiễm HBV có triệu chứng lâm sàng (22 – 31%), và có chỉ điểm huyết thanh (+) (37 – 62%) Trong khi đó, nếu tiếp xúc với máu hay dịch thể của bệnh nhân HBsAg (+) nhưng HBeAg (-) tỷ lệ nhiễm HBV có triệu chứng lâm sàng

là (1 – 6%), chỉ điểm huyết thanh (+) khoảng (23 – 37%) [57]

HBV có thể sống trong máu khô trên các mặt phẳng ở nhiệt độ bình thường ít nhất là 1 tuần HBV có thể xâm nhập cơ thể một cách gián tiếp qua

da niêm không toàn vẹn hoặc có thể truyền qua các vật dụng Người ta tìm thấy HBV ở nhiều nơi trong phòng chạy Thận nhân tạo, trong phòng Xét nghiệm Nhiễm HBV thay đổi tùy theo từng đối tượng khác nhau: Nha sĩ, Bác

sĩ, Điều dưỡng, nhân viên phòng Xét nghiệm, nhân viên uớp xác, thời gian công tác trong ngành y tế [57]

1.2.4.2 Lây truyền qua đường tình dục

Đây là đường lây chủ yếu ở các nước có tỷ lệ bệnh lưu hành thấp như Tây Ban Nha, Mỹ, Úc Yếu tố nguy cơ cao nhất được thấy là người đồng tính

và liên quan đến thời gian hoạt động đồng tính, số lượng tiếp xúc tình dục và

tiếp xúc qua hậu môn Ở Mỹ, nhiễm HBV qua tình dục chiếm hơn 40% Đối với các nước có bệnh lưu hành cao, nguy cơ nhiễm qua đường tình dục không khác biệt với nhóm nguy cơ khác Các vùng dịch lưu hành cao như Châu Phi,

Hy Lạp, Hồng Kông, sự truyền nhiễm thường ở tuổi ấu thơ và có thể truyền nhiễm qua hôn hít và dùng chung các dụng cụ như bàn chải đánh răng và dao cạo râu [7],[50]

1.2.4.3 Lây truyền từ mẹ sang con

Trong những vùng có tỷ lệ mang HBsAg (+) cao, nhiễm siêu vi thường theo chiều dọc từ mẹ sang con Nhiễm virus thường không qua tĩnh mạch rốn,

mà chủ yếu vào lúc sinh và trong các tiếp xúc gần gũi mẹ con sau đó [7] Nếu phụ nữ có bệnh viêm gan siêu vi B cấp trong 3 tháng đầu thai kỳ, nguy cơ lây cho con thấp, nguy cơ sẽ là 6% ở 3 tháng giữa thai kỳ và sẽ tăng lên 60 – 70%

ở 3 tháng cuối thai kỳ [16] Nguy cơ lây truyền liên hệ trực tiếp đến sự hiện diện của HBeAg trong huyết thanh người mẹ Mẹ mang HBeAg (+) có khả năng lây cho con thời kỳ chu sinh từ 90 – 100%, Hầu hết (90%) những đứa trẻ này sẽ trở thành người mang mầm bệnh [7]

1.2.4.4 Lây truyền trực tiếp

Sự lây truyền từ người này sang người khác, nhất là từ trẻ qua trẻ cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành nên những người mang mầm bệnh mạn tính Người ta ghi nhận sự tiếp xúc hay sử dụng các vật dụng chung giữa các thành viên trong gia đình cũng có khả năng lây nhiễm [7],[50]

- Các tiểu thể hình ống hoặc hình sợi cũng có đường kính 22nm nhưng chiều dài thay đổi, có khi dài hơn 200nm, do các tiểu thể hình cầu chồng chất

lên nhau tạo thành

Hai loại tiểu thể này chính là kháng nguyên bề mặt của HBV được sản xuất dư thừa ở bào tương tế bào gan, chúng cũng mang những đặc điểm như HBsAg

- Các virion hoàn chỉnh hình cầu có ít nhưng lớn hơn, đường kính 42nm (trước đây gọi là tiểu thể Dane) Màng bọc ngoài chứa HBsAg và bao quanh lõi nucleocapsid đường kính 28nm Tiểu thể Dane có thể bị chất tẩy không ion phá hủy để phóng thích lõi 28nm chứa bộ gen DNA và kháng nguyên lõi HBcAg của virus Lõi còn chứa DNA và các men như DNA polymerase, proteinkinase Khi xử lý lõi virion với chất tẩy mạnh cũng phóng thích ra một kháng nguyên hòa tan, gọi là HBeAg

Hình 1 CẤU TẠO BỘ GEN HBV

http://www.drthuthuy.com/reseach/HBVGenotype.html

Bộ gen virus viêm gan B có một sợi đôi DNA dạng vòng không khép kín, chiều dài 3200 nucleotide, trọng lượng phân tử 2x106 dalton Các HBV phân lập được có (90 – 98%) trình tự nucleotide giống nhau Dựa vào sự khác biệt về trình tự nucleotide của HBV, đến nay người ta đã phân loại được 7 genotype của HBV là A, B, C, D, E, F, và G Các genotype HBV có ý nghĩa lâm sàng khác nhau Genotype B làm chậm diễn biến bệnh viêm gan B mạn

và đáp ứng chuyển đổi huyết thanh HBeAg cao hơn khi điều trị so với genotype C

Hình 2 CẤU TRÚC BỘ GEN CỦA VIRUS VIÊM GAN B

http://vi.wikipedia.org/wiki/Si%C3%AAu_vi_vi%C3%AAm_gan_B

DNA của HBV gồm 2 sợi có chiều dài khác nhau:

- Sợi dài (sợi L) nằm ngoài, có cực tính âm, tạo thành một vòng tròn liên tục, chiều dài cố định là 3.2kb và mã hóa cho các thông tin di truyền của virus

- Sợi ngắn (sợi S) nằm trong, cực tính dương, chiều dài thay đổi từ (50 – 100%) chiều dài bộ gen

- Trên sợi dương có 4 khung dọc mở mã hóa cho 7 polypeptides Các polypeptides này là những protein cấu trúc bề mặt, protein của capsid, protein

X (yếu tố chuyển hoạt hóa), các men polymerase (P) lớn (gồm DNA polymerase, men phiên mã ngược và Rnase H activities)

- Gen S có 3 vùng S, pre-S1 và pre-S2, mã hóa để tổng hợp các protein bề mặt hay HBsAg Gen C có 2 codon khởi đầu cho quá trình đọc mã và mã hóa HBcAg, HBeAg [1],[36],[38]:

1.4 DIỄN TIẾN CỦA NHIỄM HBV

1.4.1 Nhiễm HBV cấp

Nhiễm HBV cấp có thể không có vàng da Một tỷ lệ cao người mang các dấu ấn huyết thanh không có bệnh sử nhiễm HBV cấp cho thấy bệnh dưới lâm sàng rất thường gặp Trường hợp không vàng da có nhiều khả năng trở thành mạn tính hơn là khi có vàng da

Viêm gan B cấp thường được chẩn đoán ở người lớn và có khuynh hướng nặng hơn viêm gan A và E với tình trạng vàng da nặng và kéo dài hơn với nồng độ bilirubin huyết thanh tăng cao và kéo dài, nồng độ prothrombin thấp hơn, vì thế thời gian điều trị viêm gan B cấp cũng kéo dài hơn Các triệu chứng như buồn nôn và sốt cao ít gặp hơn ở người viêm gan A cấp Tuy nhiên, hình ảnh chung tương tự như trong các loại viêm gan khác Bệnh vàng

da lành tính, tự giới hạn thường kéo dài dưới 4 tháng; vàng da hiếm khi vượt quá 4 tuần Đôi khi, một diễn tiến lành tính kéo dài với nồng độ transaminase

huyết thanh tăng cao hơn 100 ngày Tái phát hiếm gặp Viêm gan ứ mật, với vàng da đậm kéo dài, thường ít gặp

Bệnh cảnh lâm sàng viêm gan B cấp có thể có các đặc trưng của bệnh phức hợp miễn dịch Điều này được chứng minh trong thời kỳ tiền triệu với một hội chứng giống như bệnh huyết thanh Hội chứng này phát triển khoảng

1 tuần trước khi vàng da Hội chứng cũng được mô tả ở bệnh nhân HBV mạn Sốt hay gặp, tổn thương da hay gặp là mề đay và ở trẻ em đôi khi thấy viêm sần da đầu chi Bệnh khớp đối xứng và không di chuyển, xảy ra ở những khớp nhỏ Các yếu tố dạng thấp huyết thanh âm tính Bệnh khớp thường tạm thời, nhưng có thể kéo dài [7]

Một đợt bạo phát của viêm gan B trong 4 tuần đầu tiên liên quan đến tăng đáp ứng miễn dịch với sự thanh thải virus nhanh hơn Các kháng thể đối với HBsAg và HBeAg gia tăng và virus ngưng sao chép Trong viêm gan B bạo phát, HBsAg có nồng độ thấp hoặc không phát hiện được Chẩn đoán bằng xét nghiệm IgM Anti-HBc trong huyết thanh

Nhiễm virus viêm gan khác, bội nhiễm trên người mang viêm gan B không triệu chứng, có thể đẩy nhanh tiến trình bạo phát Tác nhân bội nhiễm

có thể là virus viêm gan A, delta, hoặc viêm gan C

Sự tái hoạt sao chép virus viêm gan B đã được biết rõ trong một số trường hợp như: sau hóa trị ung thư, dùng Methotrexate cho viêm khớp dạng thấp, ghép cơ quan, hoặc dùng corticoid ở các bệnh nhân HBeAg (+) Hậu quả của hiện tượng tái hoạt là viêm gan vàng da, suy gan, hoặc tử vong Sự bùng phát tự nhiên có thể xảy ra do hậu quả của tình trạng tái hoạt sao chép HBV [49]

1.4.2 Nhiễm HBV mạn

Những người quá trẻ và quá già đều có nhiều nguy cơ nhiễm HBV mạn Nhiễm HBV mạn thường xảy ra ở nam giới nhiều hơn Nhiễm HBV mạn có

thể theo sau một quá trình nhiễm HBV cấp với các triệu chứng thường nhẹ Bệnh nhân có một khởi đầu bùng phát và vàng da đậm nhưng thường hồi phục hoàn toàn Người sống sót sau viêm gan virus bạo phát lại gần như không bao giờ có bệnh gan tiến triển Sau đợt tấn công, nồng độ Transaminase huyết thanh dao động với vàng da từng đợt Bệnh nhân có thể gần như không triệu chứng nhưng các bằng chứng sinh hóa vẫn cho thấy bệnh đang tiến triển Đôi khi bệnh nhân có thể than phiền mệt mỏi, không khỏe và chỉ chẩn đoán được sau khi kiểm tra sức khỏe thường quy Chẩn đoán có thể thực hiện ở các bệnh nhân không có triệu chứng vào thời điểm cho máu hoặc sàng lọc thường quy thấy có HBsAg (+) và Transaminases huyết thanh tăng nhẹ [12], [49]

Viêm gan mạn thường là một bệnh im lặng Các triệu chứng không tương quan với mức trầm trọng của tổn thương gan Khoảng phân nửa các trường hợp, bệnh nhân đến khám khi viêm gan đã được xác định là mạn tính

có vàng da, báng bụng, hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bệnh não ít xảy ra Bệnh nhân thường không có bệnh sử của một đợt tấn công của viêm gan cấp trước đó

Các khoảng thời gian giữa các giai đoạn nhiễm virus khác nhau, cả ở trẻ

em và người lớn, khác biệt đáng kể trên toàn thế giới Nhất là người Châu Á

có thể có tình trạng virus huyết kéo dài với thanh thải miễn dịch, HBeAg dương và nồng độ HBV DNA cao Người Châu Âu thường có một thời gian không triệu chứng kéo dài trong đó HBeAg âm, các xét nghiệm sinh hóa bình thường và nguy cơ ung thư tế bào gan thấp hơn người Châu Á

Tại Tây Ban Nha, (26%) các trường hợp không có triệu chứng thanh thải HBeAg mỗi năm Một sinh thiết gan lần thứ 2 cho thấy HBeAg âm và có

vẻ cải thiện, tuy 6 trong 15 bệnh nhân được nghiên cứu, viêm gan mạn hoạt động đã tiến triển đến xơ gan

Ở một số bệnh nhân, xơ gan đã ổn định và tiến triển chậm qua nhiều năm, có thể bắt đầu có ung thư tế bào gan Một bệnh nhân có vẻ ổn định với bệnh HBV mạn vẫn có thể tái phát lâm sàng Tái phát thường được đánh dấu bằng gia tăng mệt mỏi và transaminase huyết thanh tăng cao Tái phát có thể liên quan đến chuyển huyết thanh từ tình trạng HBeAg (+) đến tình trạng HBeAg (-) và HBV DNA (-) Sinh thiết gan cho thấy một viêm gan tiểu thùy cấp, thường hồi phục và nồng độ transaminase huyết thanh giảm Chuyển huyết thanh có thể xảy ra trong tự nhiên trong (10 – 15%) các bệnh nhân hàng năm HBV DNA có thể còn dương ngay cả khi kháng thể Anti-HBe đã tăng lên Trong một số bệnh nhân HBeAg (+), có các đợt bùng phát sao chép virus

và gia tăng transaminase mà cuối cùng không thanh thải được HBeAg [7] Hồi chuyển huyết thanh tự nhiên từ HBeAg âm đến HBeAg (+) và HBV DNA (+) cũng đã được mô tả Hình ảnh lâm sàng khá thay đổi từ không có triệu

chứng đến suy gan bạo phát.Tình trạng tái hoạt đặc biệt nặng ở người HIV (+) Tái hoạt có thể phát hiện một cách đơn giản bằng xét nghiệm IgM Anti-HBc (+) Trong một số trường hợp bệnh nặng còn phải xem xét vấn đề bội nhiễm với HDV, HAV hoặc HCV [49]

1.4.3 Viêm gan B bạo phát

Viêm gan B bạo phát có thể do nhiễm HBV cấp, nhiễm HBV mạn tái hoạt, hoặc tình trạng người mang HBV Tái hoạt đã được mô tả trong hoặc sau khi ngưng điều trị ức chế miễn dịch, hoặc liệu pháp hóa học gây độc tế bào, hoặc có yếu tố thúc đẩy Quá trình bạo phát của viêm gan B liên quan đến một đáp ứng miễn dịch tăng cường với thanh thải virus nhanh hơn Trong

đa số các trường hợp, sao chép virus ngừng nhanh chóng, và đa số bệnh nhân mất HBV DNA và HBeAg trong một ít ngày có triệu chứng lâm sàng Các kháng thể đối với HBsAg và HBeAg có thể được phát hiện với nồng độ cao

và HBsAg có thể có nồng độ thấp hoặc không thể phát hiện được Chẩn đoán trong các trường hợp này có thể chỉ được thực hiện qua phát hiện IgM Anti-HBc huyết thanh Tuy nhiên, một nghiên cứu ở Nhật ở các bệnh nhân viêm gan bạo phát đã thấy IgM Anti-HBc âm tính trong huyết thanh lại có gần (50%) bệnh nhân mà HBV DNA lại được phát hiện bằng kỹ thuật PCR Nhiều nghiên cứu báo cáo về sự phối hợp giữa các đột biến HBV tiền lõi và suy gan bạo phát, tuy cả 2 chủng HBV đột biến và hoang dại đều có thể gây viêm gan bạo phát Một virus viêm gan khác, bội nhiễm lên một người mang HBV không triệu chứng, có thể thúc đẩy quá trình bạo phát Tác nhân bội nhiễm có thể là HAV, HDV, hoặc HCV [48]

1.5 CHIẾN LƯỢC PHÒNG NHIỄM HBV CHO NHÂN VIÊN Y TẾ

- Năm 1992 có 31 nước thực hiện tiêm vaccin

- Tháng 12/2006: 164 quốc gia đã đưa vaccin viêm gan B vào chương trình tiêm chủng quốc gia

- Hiện nay, chiến dịch chủng ngừa viêm gan B cho cán bộ y tế đã được nhiều bệnh viện đang lên kế hoạch và thực hiện theo chủ trương phòng chống bệnh của Bộ Y tế nhằm cải thiện từng bước các hoạt động chăm sóc sức khỏe cho cán bộ y tế đang công tác tại bệnh viện Chiến dịch này bao gồm nhiều hoạt động khác nhau bao gồm hoạt động cổ động và phòng bệnh viêm gan, tổ chức hội nghị và phòng ngừa viêm gan B để cập nhật thông tin, hướng dẫn về công tác bảo hộ trong thực hành công việc, tổ chức đợt tiêm vaccin cho các đối tượng trực tiếp tham gia chăm sóc bệnh nhân Biện pháp hữu hiệu nhất để phòng lây nhiễm HBV cho nhân viên y tế là chủng ngừa Qua nhiều nghiên cứu cho thấy tính sinh miễn dịch, hiệu quả, mức độ an toàn của thuốc chủng ngừa viêm gan siêu vi B rất cao Tỷ lệ chuyển huyết thanh sau chủng ngừa vào khoảng (96 – 97%) Tỷ lệ hiệu quả vào khoảng (92%) Hầu hết các tác dụng phụ đều nhẹ và khu trú Tại Mỹ, vào năm 1990 OSHA đã tiến hành

nghiên cứu và ghi nhận (91%) bệnh viện đã thực hiện chương trình chủng ngừa viêm gan siêu vi B cho nhân viên y tế và trong đó (46%) nhân viên y tế

có nguy cơ cao được chủng ngừa bảo vệ bằng vaccin [4],[36],[37],[43]

Một số quy định của OSHA[40]

OSHA đã đưa ra một số quy định nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm HBV cho nhân viên y tế khi tiếp xúc với máu và dịch thể bệnh nhân

- Cung cấp thuốc chủng ngừa miễn phí cho nhân viên nào có tiếp xúc nghề nghiệp với máu, dịch thể hoặc các chất có chứa tác nhân nhiễm trùng

- Cung cấp các trang bị bảo hộ lao động khi làm việc có tiếp xúc với máu

và dịch thể nhiễm trùng như bao tay, áo choàng, khẩu trang, kính che mắt…

- Tổ chức và kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng hợp lý phương tiện và điều kiện làm việc, bao gồm rửa tay, cung cấp kim chích dùng 1 lần, cấm ăn uống, hút thuốc ở những nơi có nguy cơ tiếp xúc nghề nghiệp

- Có những biện pháp kiểm soát môi trường làm việc như lau rửa, sát trùng dụng cụ, mặt phẳng khi dính máu và dịch thể nhiễm trùng, có dụng cụ cần thiết để chứa chất thải nhiễm trùng, chú ý vấn đề giặt đồ dùng bằng vải…

- Có chương trình theo dõi sức khỏe của nhân viên chẳng may bị tai nạn,

Tóm lại, nhân viên y tế là một trong những đối tượng phơi nhiễm với

HBV, tình trạng nhiễm siêu vi B ở nhân viên y tế ngày càng tăng Đề tài

nghiên cứu của chúng tôi góp phần vào cơ sở dữ liệu để lập kế hoạch phòng chống lây nhiễm HBV ở nhân viên y tế tại Thành Phố Cần Thơ, nhằm giảm tỷ

lệ mới nhiễm ở nhân viên y tế

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số chọn mẫu

Nhân viên y tế hiện đang công tác trên địa bàn Thành Phố Cần Thơ

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Nhân viên y tế đang làm việc tại một số bệnh viện trong thành phố Cần Thơ Trong đó, 6 bệnh viện được nghiên cứu:

+ 03 bệnh viện nội thành: Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần thơ, Bệnh viện Nhi đồng, Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi

+ 03 bệnh viện ngoại thành: Bệnh viện Đa khoa Quận Ô Môn, Bệnh viện

Đa khoa Huyện Thới Lai, Bệnh viện Đa khoa Huyện Vĩnh Thạnh

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Chọn mẫu từ nhân viên y tế một số bệnh viện trong Thành Phố Cần Thơ thỏa các điều kiện sau:

+ Có tham gia khám bệnh, hoặc chăm sóc bệnh nhân

+ Có tiếp xúc với chất tiết và bệnh phẩm của bệnh nhân

+ Thời gian công tác ≥ 3 năm

+ Không phân biệt chuyên ngành

+ Không giới hạn tuổi nghề

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi dựa vào công thức tính cỡ mẫu:

2

2 2

d

p p

P= 0,12 (theo nghiên cứu của Theo nghiên cứu của Đường Công Lự

và cộng sự trên 170 nhân viên y tế, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ HBsAg (+) là 12.35% [26]

d=0.04 (mức sai số của nghiên cứu 4%)

Theo công thức trên n=254

( Cộng10% hao hụt chọn mẫu) Do đó làm tròn mẫu n = 300)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Phương pháp chọn: Phân tầng ngẫu nhiên

- Quy trình chọn: Gồm 2 bước

Bước 1: Chọn Bệnh viện

Hiện nay trong Thành Phố Cần Thơ có 18 Bệnh viện:

 9 Bệnh viện Quận Ninh Kiều (nội thành)

- Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

- Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ

- Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

- Bệnh viện Y học Cổ truyền Cần Thơ

- Bệnh viện Da liễu Cần Thơ

- Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ

- Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ

- Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Cần Thơ

 9 Bệnh viện Quận, Huyện khác (ngoại thành)

- Bệnh viện Đa khoa Quận Bình Thủy

- Bệnh viện Đa khoa Quận Cái Răng

- Bệnh viện Đa khoa Tây Đô

- Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long

- Bệnh viện Đa khoa Quận Ô Môn

- Bệnh viện Đa khoa Huyện Thới Lai

- Bệnh viện Đa khoa Quận Phong Điền

- Bệnh viện Đa khoa Huyện Thốt Nốt

- Bệnh viện Đa khoa Huyện Vĩnh Thạnh

Chúng tôi bốc thăm (dùng chương trình máy tính) để chọn ngẫu nhiên 6 bệnh viện (3 bệnh viện nội thành, 3 bệnh viện ngoại thành) Danh sách 06 bệnh viện đưa vào nghiên cứu:

+ 03 bệnh viện nội thành: Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ, Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi

+ 03 bệnh viện ngoại thành: Bệnh viện Đa khoa Quận Ô Môn, Bệnh viện

Đa khoa Huyện Thới Lai, Bệnh viện Đa khoa Huyện Vĩnh Thạnh

Bước 2: Chọn Nhân viên Y tế

- Xác định bệnh viện nào sẽ được nghiên cứu

- Tiến hành lập danh sách của tất cả nhân viên y tế của mỗi bệnh viện

- Tiến hành lấy mẫu với số lượng ở mỗi bệnh viện như sau: