0384 nghiên cứu tình hình tuân thủ điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại bv quân y 7a quân khu 7 năm 2017

Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính, mà phân lớn không tìm thấy nguyên nhân, bệnh tiến triển “thầm lặng” không có triệu chứng, nhưng gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, nếu không gây chết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BO Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẢN THO

DANG BAO TOAN

NGHIEN CUU TINH HINH TUAN THU DIEU TRI TANG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI DIEU TRI NGOAI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẦN Y 7A

QUAN KHU 7 NAM 2017

CHUYEN NGANH: Y TE CONG CONG

MA s6: 06 72 03 01 CK

LUAN VAN CHUYEN KHOA Người hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYÊN TRUNG KIÊN

Cần Thơ - 2017

LOI CAM DOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa

được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn

chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Đặng Bảo Toàn

LOI CAM ON

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Quý Thầy Cô Khoa Y Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận

tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt thời gian học tập

- PGS.TS Nguyễn Trung Kiên, Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã trực tiếp, tận tâm hướng dẫn hoàn thành luận văn này

- Sở Y tế Đồng Nai; Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai

đã tạo điều kiện trong quá trình học tập

- Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân khu 7 đã tạo điều

kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

- Xin chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi hoàn thành

luận văn này

Đồng Nai, ngày 06 tháng 8 năm 2017

Đặng Bảo Toàn

Trang

Chuong 1 TONG QUAN TAIL LIEU

1.1 Tổng quan về bệnh tăng huyết áp -.- Ác cà cà Sàn cà nà nà se 1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp cence eek eee tae Genser ere causes eee una cen nee eee sae een eens

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát

1.2.1 Các nghiên cứu ngoài nước T8

1.2.2 Các nghiên cứu trong nước seseee cea cae ee eee LB

Chuong 2 BOI TUQNG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU .22

2.1 Đối tượng nghiên cứu .- cóc các các cas ees eee ees eeeasesnee22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào - các cà cà Bàn sàn sen rẻ ca.22) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - - ccc ccc cào cà cà s ch nàn cac sac se các cce.c 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu - ‹ «- << +- - 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu -.- òàc cà nhện cà nọ viec cà cư sec 22

2.2.2 Cỡ mẫu - ces ceucce cee ens cese cs cesseeaseeseesseetersee 22 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu - - - - -.-.-.- 23

2.2.4 Nội dung nghiên cứu - cà cà se các 23

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu - :- ‹ ¿c- 7-22 + 27

2.2.5 Phương pháp kiểm soát sai lệch thông tỉn - 28

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 28

Chương 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU ¬¬ ä&£<£< :

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3Ï

do không tuân thủ điều trị 33 3.3 Một số yêu tố liên quan đến tuân thủ điều trị đùng thuốc 35 Chương 4 BÀN LUẬN -. . ò2 {222cc c 4l 4.1 Đặc điểm chung Ằscằ sec sec cec 4Ï

4.2 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp và lý do không tuân thủ điều trị 44

4.3 Một số yếu tô liên quan đến tuân thú điều trị tăng huyết áp 54 KẾT LUẬN cò 2Ặ cà cà Sàn né nhe sec se sec các SỔ] KIẾN NGHỊ - S20 cà nh nhe nhe se se scersecocce 3 TÀI LIỆU THAM KHẢO

CAC CHU VIET TAT TIENG VIET

BHYT: Bao hiém y té

DTD : Dai thao dudng

EF: Chức năng tâm thu thất trái

HA : Huyết áp

HATTh : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

RAA: Renin — Angiotensin — Aldosterol

RLLM : Réi loan lipid mau

THA : Tang huyét áp

UCMC : Ue ché men chuyén

CAC CHU VIET TAT TIENG ANH

WHO: World HealthOrganization

(Tổ chức Y tế Thế giới)

ISH: International Society OfHypertention

(Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế)

JNC: Joint National Committee

(Hội đồng liên quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp)

Trang

Bảng 1.1.Phân loại THA ở người lớn (Œœ 18 tuổi) theo JNC V Ó

Bảng 1.2.Phân loại THA cho người lớn (> 18 tuổi) theo JNC VI 7

Bảng 1.3.Phân loại THA cho người lớn theo JNC VII 8

Bảng 1.4.Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân THA 11

Bảng 3.1 Đặc tính của đôi tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Các bệnh mạn tính kèm theo .- - 32

Bảng 3.3 Tuân thủ về tái khám và dùng thuốc .33

Bang 3.4 Tuân thủ điều trị không dùng thuốc .-.-2 7+ s2 ©c<vc<e©ccee 33 Bảng 3.5 Các lý do không tuân thủ dùng thuốc - 34

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp và tuân thủ GUS OE ee

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa hoc van, bảo hiểm y tế và tuân thủ điều trị .36

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa các bệnh mạch vành, suy tim, bệnh phổi, khớp, RLLMvà tuân thủ điều trị - - - -ò.cc- 5< c5 cc< << << +c -537

Bang 3.9 Mối liên quan giữa các bệnh suy than, DTD typ 2, bénh da day va bệnh mạn tính kèm theo tuân thủ điều trị .- - - - 38

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các biện pháp điều trị không dùng thuốc và tuân thủ điều trị đùng thuốc ¿- ¿cà Sàn nàn cà nh nh ke sec sec sec 29 Bảng 3 11 Những yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị phân tích đa biến với hồi quy logistic -.- - -7- c5 S2 cà S2 s2 kê se sex srxsecseco.390 Bảng 4.1 Tỷ lệ THA phân bố theo giới của một số tác giả 42

Bảng 4.2 Biểu hiện bệnh mạch vành trong các nghiên cứu 52

Bảng 4.3 Các nguyên nhân không tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA 58

DAT VAN DE Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch thường gặp và đã trở thành mối

quan tâm hàng đầu của nền y học thế giới với tần suất mắc bệnh ngày càng

gia tăng Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 2000, số người tăng huyết áp chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025[4] Năm 2003 theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế

giới/Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (WHO/ISH) thì tăng huyết áp đứng hàng

thứ tư trong số sáu yếu tố nguy cơ chính (xếp theo thứ tự giảm dần là thiếu

cân, tình dục không an toàn, nguồn nước sinh hoạt bẩn, tăng huyết áp, hút thuốc lá và uống rượu) chỉ phối gánh nặng bệnh tật toàn cầu[36] Ở Việt Nam,

các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có

xu hướng tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển Theo các số liệu điều tra cho thấy năm 1960 bệnh tăng huyết áp chỉ chiếm 1% dân số, thì đến năm 2002 trên cộng đồng miền Bắc đã là 16,3%, thành phố Hồ Chí Minh năm

2004 là 20,5%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị chỉ chiếm 11,49%, còn gần 90% bệnh nhân tăng huyết áp vẫn chưa được điều

trị[21]

Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính, mà phân lớn không tìm thấy nguyên nhân, bệnh tiến triển “thầm lặng” không có triệu chứng, nhưng gây ra

nhiều biến chứng nguy hiểm, nếu không gây chết người thì cũng để lại nhiều

di chứng nặng nề (tai biến mạch máu não, suy tim ) ánh hưởng đến chất

lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Để góp phần hạn chế các biến chứng của bệnh, giảm tỷ lệ bệnh nhân

tăng huyết áp phải tái nhập viện, thì việc giáo dục sức khỏe thường xuyên và

điều trị liên tục nhằm kiểm soát để đạt được huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân

bị tăng huyết áp tại cộng đồng là một vấn để rất quan trọng Vì vậy công tác

điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân tăng huyết áp là chủ yếu và vô cùng cần

thiết Để kiểm soát có hiệu quả bệnh tăng huyết áp ngoài việc thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt thì việc điều trị bằng thuốc đóng một vai trò rất

quan trọng

Xuất phát từ những thực tế trên, nhằm nâng cao hiệu quả, chất lượng

công tác điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình tuân thú điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại

trú tại Bệnh viện Quân y 7A, Quân khu 7 năm 2017” nhằm mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp tuân thủ điều trị ngoại

trú và lý do không tuân thú điều trị tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A,

Quân khu 7 năm 2017

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị dùng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh

viện Quân y 7A, Quân khu 7 năm 2017.

Chương 1

TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tông quan về bệnh tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

- Theo WHO - ISH: Được gọi là tăng huyết áp khi HATT > 140 mmHg

va hoac HATTr > 90 mmHg

Con số này có được là do những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy:

+ Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở người có

HA > 140/90

+ Tỷ lệ tai biến mạch não ở người có HA < 140/90 giảm rõ rệt

- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: HATT > 140 mmHg và HATTr < 90

mmHg

Độ chênh lệch của HATT - HATTr dự báo nguy cơ và quyết định điều trị

Tăng huyết áp là một bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh lý tỉm mạch

ở tất cả các nước trên thế giới Theo tô chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tăng huyết áp

thay đổi ở từng nước qua các năm: Mỹ (2004) là 29%, ở Anh (2006) là 40%,

ở Canada (2007) là 25% và ở Ai Cập (2006) là 26,3% và năm 2003 ở Ý là 37,7%, Thuy Điền là 38,4%, Phần Lan là 48,7%, còn ở Đức là 55,3% [28]

Các cuộc điều tra về dịch tễ học tại Việt Nam trong những năm gần đây

cho thấy bệnh có chiều hướng gia tăng: Năm 1992 tỷ lệ mắc tăng huyết áp trên toàn quốc là 11,7%, năm 1999 tỷ lệ tăng huyết áp là 16,05% Tại thành

phố Hà Nội (2002) là 23,2%, tại cộng đồng Miền Bắc Việt Nam (2003) là

16,3%, thành phố Hồ Chí Minh (2004) là 20,5% [21][22].

Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (2000) ước tính tý lệ bệnh tăng huyết áp trên thế giới năm 2000 là 26,4% (một tỷ người mắc) sẽ tăng lên 29,2% (1,5 tỷ người mắc) vào năm 2025 [36]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát

- Trong hơn 30 năm gần đây các nhà sinh lý va lam sang tim mach da

cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp

Dưới đây là một số vấn đề về cơ chế đã được công nhận trong bệnh sinh của

tăng huyết áp [3], [26]

- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh

giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung

lượng tim Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch

ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là tăng

huyết áp động mạch

- Vai trò của hệ Renin — Angiotensin — Aldosterol (RAA): Renin là một

Enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi

có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu

câu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích

thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hoà huyết áp, duy trì

áp lực lọc ở tiểu cầu thận Yếu tô kích thích tiết Renin là nồng độ muối trong

huyết tương và kích thích thụ cảm thé B Adrenergic, khi Renin được tiết ra, sẽ

chuyển œ2 Globulin (được tổng hợp từ gan) với tên gọi là Angiotensinogen (có 14 acid amin) thành Angiotensin I (là peptit có 10 Acid amin) tuần hoàn

trong máu lên tuần hoàn phối, tại phổi tách khói chất vận chuyển rồi cắt đi 2

Acid amin nhờ hệ Enzym chuyển ở phối (Converting Enzym) còn lại 8 gam

Acid amin duoc goi 1a Angiotensin II, Angiotensin II cé kha nang: - Kich

thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosterol gây tăng giữ nước và muối.

1.1.3 Dịch tễ học và phân loại tăng huyết áp

- Dich tế học:

+ Tăng huyết áp rất thường gặp ở người trưởng thành và là yếu tố hàng

đầu trong 10 yếu tổ nguy cơ của bệnh không lây nhiễm gây tử vong ở các

nước đã và đang phát triển

+ Trên thế giới, tại Hoa Kỳ (2000) tỷ lệ người tăng huyết áp chiếm 20,4%, tại Berlin tỷ lệ là 14% Trong đó tại Pháp, số người tăng huyết áp chiếm 10-24% Một số nước Châu Á như Án Độ tỷ lệ này là 23,7%, ở Indonesia là 6,6-15% và ở Thái Lan chiếm 6,8%

+ Tại Việt Nam số người mắc bệnh tăng huyết áp cũng có xu hướng

tăng dần theo sự phát triển của nền kinh tế xã hội, đồng thời tăng huyết áp

cũng gây nên nhiều biến chứng nặng nề gây tàn phế hay tử vong Số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp tại Việt Nam cho thấy bệnh tăng huyết áp tiếp tục gia tăng ở các năm tiếp theo và năm 2020 là 16,32%

- Phân loại, độ và giai đoạn của tăng huyề áp

+ Phân loại tăng huyết áp: tăng huyết áp chia làm hai loại: tiên phát (vô

căn) và thứ phát (có căn nguyên)

* Tăng huyết áp tiên phát hay còn gọi là bệnh tăng huyết áp: Là trường

hợp không tìm thấy nguyên nhân, chiếm tới 90-95% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp, thường gặp ở người lớn, cả nam và nữ giới

* Tăng huyết áp thứ phát: là do một bệnh lý nào đó gây nên, huyết áp

tăng chỉ là một triệu chứng, tý lệ này chiếm 5-10% trường hợp Các nguyên nhân thường gặp:

Bệnh nhu mô thận chiếm 2-3%;

Bệnh mạch máu thận chiếm 1-2%;

Hẹp eo động mạch chú 0,5-1%;

Cường Aldosteron tiên phát chiếm 0,3%;

Hội chứng Cushing 0,1%;

U tủy thượng thận 0,1%

Ngoài ra còn ảnh hưởng của một số thuốc và hóa chất chiếm khoáng 2-

4% nhu: Corticoid, ACTH, Catecholamine, Heptamyl, thuốc tránh thai, cam thảo và các loại khác 0,2%

+ Phân độ tăng huyết áp: Do nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch gắn liền với chỉ số huyết áp nên trong thực hành lâm sàng, việc phân loại tăng

huyết áp chú yếu dựa vào mức huyết áp đo được

Bảng 1.1 Phân loại THA ở người lớn œ 18 tuổi) theo JNC V

Bảng 1.2 Phân loại THA cho người lớn (> 18 tuổi) theo JNC VI

Phân độ này chỉ dùng cho người lớn từ 18 tuổi trở lên, không đang

dùng thuốc hạ huyết áp và không có bệnh cấp tính

Nếu chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng một

mức độ thì chọn mức độ cao hơn đề xếp loại cho bệnh nhân

Phân loại tăng huyết áp của JNC VI có một số thay đổi: không còn giai doan IV như theo phân loại của JNC V vì trong thực tế trường hợp này gặp

không nhiều và phương án điều trị thì giống giai đoạn II nên chỉ phân loại

tăng huyết áp theo 3 độ như đã trình bày

Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997) và Hội tim mạch Châu Âu

và Hội tăng huyết áp Châu Âu năm 2003 cũng tương tự như phân độ của

WHO/ISH 2003

Dựa trên những dữ liệu mới về nguy cơ tăng huyết áp và sự gia tăng

các biến chứng tim mạch đi kèm với mức huyết áp mà trước đây được coi là

bình thường Báo cáo lần thứ VII của liên Ủy ban quốc gia (JNC VI) đã đưa

ra cách phân loại sau:

Bang 1.3 Phân độ THA cho người lớn theo JNC VH

Trong cách phân loại này, JNC VII đã đưa vào thêm nhóm “tiền tăng

huyết áp” gồm những người có HATTh từ 120 — 139 mmHg và/hoặc HATTr

từ 80 — 89 mmHg[8] Cách phân loại này nhằm mục đích với nhóm tiền tăng

huyết áp cần điều chỉnh chế độ ăn, thói quen, thay đổi lối sống có lợi cho sức khỏe để ngăn ngừa sự tiến triển thành tăng huyết áp thực thụ

+ Phân loại tăng huyết áp theo giai đoạn Dựa trên tốn thương cơ quan đích, WHO/ISH (2003)[13] chia tăng huyết áp thành giai đoạn như sau:

- Giai đoạn I: Không có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thé các cơ quan đích, chưa có tổn thương đáy mắt

- Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các đấu hiệu tổn thương thực thể Sau:

+ Phi dai that trai (Xquang, điện tim, siêu âm)

+ Có co thắt hoặc hẹp động mạch võng mạc (hiện tượng Salus Gunn)

+ Rối loạn chức năng thận: protein niệu hoặc tăng nhẹ creatinin huyết

tương

- Giai đoạn III: tăng huyết áp kèm theo có tổn thương các cơ quan đích

+ Tim: suy tim trái, nhồi máu cơ tim cấp, phình bóc tách, tắc mạch chi + Mắt: xuất huyết võng mạc, xuất tiết, phù gai thị

+ Thận: creatinin huyết tương > 2mmg/dl, suy thận

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp

- Tuối: Huyết áp tăng dần theo tuổi, nhất là ở các nước phát triển Tuổi càng cao thì trị số huyết áp càng lớn và nguy cơ biến chứng càng nhiều

- Giới tính: Huyết áp thay đổi tùy theo giới Trước tuổi 50 — 55, trị số

huyết áp ở nam cao hơn nữ giới Nhưng sau độ tuổi này, chỉ số huyết áp ở hai giới xấp xỉ nhau Nhiều nghiên cứu cắt ngang cho thấy nam giới ở lứa tuổi từ

18 — 65 tuổi có trị số huyết áp cao hơn nữ giới Còn trong nghiên cứu đọc lại

cho thấy kết quả không khác nhau ở 2 giới sau độ tuổi 45

- Trọng lượng cơ thể: Béo phì là một yếu tố nguy cơ của bệnh tăng

huyết áp Những người quá cân hoặc béo phì có chỉ số huyết áp tăng cao,

ngược lại việc sử dụng chế độ ăn thích hợp ở người béo phì có tăng huyết sẽ

làm giảm huyết áp ngay cả khi trọng lượng chỉ giảm ở mức vừa phải

- Đái tháo đường: tỉ lệ bệnh tăng huyết áp thường gặp ở quần thể người đái tháo đường hơn là những quần thể không bị đái tháo đường Đái tháo

đường và bệnh tăng huyết áp là hai bệnh nội khoa riêng biệt, nhưng giữa chúng có mối liên hệ tác động lẫn nhau Đái tháo đường là một trong những

yếu tô nguy cơ tăng huyết áp

- Rối loạn lipid máu: rối loan li pid mau lam ting lang dong va tao

mảng xơ vữa động mạch, hẹp lòng động mạch, góp phân làm tăng huyết áp và

gây biến chứng tim mach

- Húi thuốc lá: nicotin trong thuốc lá có tác dụng chủ yếu làm co mạch

ngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não và vỏ thượng

thận Mặt khác, cacbondioxit và một số chất có trong thuốc lá có thể làm tổn

thương nội mạc và thành mạch dẫn đến hẹp lòng mạch, tăng sức cần ngoại vi

- Uống rượu: uỗng trên 30gam rượu/ngày làm tăng huyết áp nặng lên và

tăng nguy cơ đột quy não Một nghiên cứu trên 58.000 phụ nữ không bị tăng huyết áp cho thấy lượng cồn uống vào hàng ngày trên 35gam thì sau 4 năm thấy nguy cơ tăng huyết áp gấp 50% Các thực nghiệm cho thấy rằng Ethanol với

nồng độ cao trong máu có tác dụng co mạch trực tiếp TÕ rệt

Ngoài ra rượu làm kích thích thần kinh trung ương làm tăng cung lượng

tim rõ rệt Uống nhiều rượu lam tang hematocrit, lam tăng độ nhớt của máu, tăng

triglycerid máu, tăng huyết khối, tăng ngưng kết tiểu cầu và hoạt hóa đông máu

- An mặn: là ăn quá nhiều muối so với nhu cầu cần thiết hàng ngày (5,8

gam/ngày) ăn mặn làm tăng mật độ thụ cảm thể nhạy câm với muối Hậu quá

là tăng quá trình co thành mạch và tăng tiết thể dich 6 trong lòng thành mạch

làm tăng huyết áp

- Tăng Acid uric: người ta cho rằng những bệnh như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não xem như hậu quả hàng đầu của bệnh gút và chứng tăng

a.uric máu Những nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng lượng a.uric máu

tăng có liên quan với bệnh tăng huyết áp và lượng a.urie huyết thanh cũng là

một yếu tố tiên lượng về sự phát tiền bệnh tăng huyết áp ở người trẻ có tăng

huyết áp chưa cao

- Những yếu tô khác: cũng ảnh hướng tới tăng huyết áp như: chủng tộc,

gia đình, địa dư, sang chan tam lý, ít vận động thể lực, uống trà, cà phê

nhiêu

Như vậy, tăng huyết áp có nhiều yếu tố nguy cơ, việc giảm và loại trừ được các yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng dự phòng và điều trị kiểm soát bệnh tăng huyết áp

Lưu ý tăng huyết áp giả tạo, hạ huyết áp tư thế đứng, tăng huyết áp áo

choàng trắng ở người cao tuổi

Bảng 1.4 Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân THA

Bénh than man Đánh giá độ lọc cầu thận

Hẹp quai động mạch chủ Chụp cắt lớp điện toán mạch máu

Hội chứng Cushing Tiền sử, test ức chế dexamethasone

U tủy thượng thận Metanephrin và normetanephrine

Cường aldosterone Aldosterone niệu 24 giờ Bệnh mạch máu thận Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu

Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp | Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương

1.1.6 Biến chứng cửa tăng huyết áp

- Phì đại thất trái: khi bị tăng huyết áp, tim phải chịu quá tải về mặt

huyết động, nó sẽ có các cơ chế bù trừ như:

+ Tăng hình thành các câu cơ

+ Tăng khối lượng cơ tim để chống đỡ tình trạng quá tải

+ Tăng cường các cơ chế thần kinh thể dịch để tăng sức co bóp của cơ

tim

Cơ chế đầu tiên bị hạn chế trong phạm vi của co tim vi co tim không có sự

sinh sản Cơ chế thứ ba lại có mặt tác dụng có hại và lặp lại kéo dai Vi vay co

chế thứ hai là cơ chế quan trọng nhất để tim đối phó lại tình trạng tăng gánh huyết động và do đó dẫn tới phì đại tâm thất trái

- Suy tim: Suy tim là một biến chứng thường gặp trong tăng huyết ap

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp ngay cả khi chưa có phì đại thất trái thì

cũng đã ảnh hưởng tới chức năng của thất trái Trước đây người ta chỉ biết

tăng huyết áp dẫn đến suy chức năng co bóp thất trái Do đó phì đại thất trái như là một sự biến đổi về cầu trúc và chức năng để chống lại quá trình tải về

áp lực

Ngày nay suy chức năng tâm trương đã được thấy từ rất sớm ở những

bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi, khi khối lượng cơ thất trái mới tăng ít và có

sự thay đối một cách bắt thường khả năng co bóp của tim như tăng tình trạng

co cơ tim biểu hiện bằng tăng chỉ số co ngắn sợi cơ (FS) và tăng sức căng

thành tim

Suy chức năng tâm trương (CNTTr) thường xuất hiện sớm ngay câ khi chưa có tốn thương cấu trúc cơ tim và chức năng tâm thu (CNTTh) bình thường Tỷ lệ rối loạn CNTTr trên bệnh nhân tăng huyết áp dao động từ 11 — 83%, tùy theo từng giai đoạn của bệnh Suy CNTTr thường gặp ở giai đoạn

muộn của tăng huyết áp và có mối liên quan chặt chẽ với phì đại thất trái, suy

CNTTr, thiếu máu cơ tim Trong đó nguyên nhân thiếu máu cơ tim trong tăng

huyết áp đã được nghiên cứu rất chỉ tiết Các nghiên cứu xạ tưới máu cơ tỉm

đã cho thấy ở bệnh nhân tăng huyết áp không có bệnh động mạch vành nhưng vẫn có tôn thương thiếu máu cơ tỉm

Trên lâm sảng suy tim tâm thu biểu hiện bằng hội chứng suy tim: khó thở, phù, đau ngực, gan to, tĩnh mạch cỗ nỗi, nước tiểu ít và trên phim X- quang là hình ảnh tim to toàn bộ, hình ảnh ứ trệ ở phôi Trên siêu âm tim có

dãn các buông tim và chức năng tâm thu thất trái (EF) giảm (bình thường

EF >50%)

- Bệnh động mạch vành: tăng huyết áp thường là nguy cơ gây thiếu

máu cơ tim thầm lặng và nhồi máu cơ tim Nghiên cứu Framingham cho thấy

tần xuất bị bệnh động mạch vành tăng cao một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnh

nhân tăng huyết áp và thường dẫn đến thiếu máu cơ tim thầm lặng, đột tử

Người ta ước tính trong số 50 triệu người Mỹ bị tăng huyết áp có 1⁄3 số bệnh

nhân được chẵn đoán và chỉ 1⁄4 số bệnh nhân được điểu trị một cách hiệu quả

Huyết áp động mạch càng cao thì nguy cơ bị thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ

tim càng lớn Một nghiên cứu đa trung tâm phân tích trên 5.000 bệnh nhân có

biến cố tìm mạch đã cho thấy tỷ lệ bệnh động mạch vành tăng 27% khi

HATTr tăng 7mmHg Ngay cả khi chỉ có tăng huyết áp tâm thu đơn thuần thì

đó cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành Ngược lại nếu điều trị

làm giảm được mỗi 5-6 mmHg thì sẽ làm giảm được 14% nguy cơ bệnh mach

vành

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái khi bị nhồi máu

co tim thì tỷ lệ tử vong cao gấp 3 lần so với nhóm tăng huyết áp không có phì

đại thất trái, ngay cả các biến chứng sau nhồi máu cơ tim ở nhóm có phì đại

thất trái cũng gia tăng Trên thực nghiệm cũng vậy, khi gây nhồi máu cơ tỉm trên động vật người ta thấy tăng huyết áp có phì đại thất trái có tỷ lệ tử vong

và diện tích ỗ nhôi máu lớn hơn rất nhiều lần so với nhóm không có tăng

huyếáp hoặc tăng huyết áp không có phì đại thất trái

- Rối loạn nhịp tim: tăng huyết áp làm cho tăng gánh nặng that trái, Lúc

đầu cơ thất trái dày lên sau đó tinh trạng quá tai kéo dai din dén dan buồng

thất trái, suy tim trái, dãn nhĩ trái, ứ máu giật lùi và dẫn đến suy tim phải và

suy tỉm toàn bộ Trên Holter điện tỉm ngoài những biến đổi của ST — T, biến đổi QT và biến thiên nhịp tim thì các rối loạn nhịp tỉm thường gặp là: ngoại

tâm thu trên thất, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất các mức độ và nhịp nhanh

thất là nguyên nhân gây ngất và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng

huyết áp

- Biến chứng não: tăng huyết áp làm tổn thương hệ mạch máu não;

mạch máu não kém đàn hồi, cứng, đễ hình thành các túi phồng nhỏ và còn gây vữa xơ động mạch dễ dẫn đến các biến chứng về não; nó còn thúc đây quá trình sa sút trí tuệ ở người lớn tuôi Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan

trọng của tái biến mạch máu não lần đầu, cũng như tai biến mạch máu não tái

phát hoặc cơn thiểu máu não cục bộ thoáng qua Đây là một biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao

- Biến chứng thận: quá trình tổn thương thận diễn ra từ từ, lúc đầu cung

lượng thận giâm nhưng độ lọc cầu thận vẫn giữ được làm cho phân số lọc

tăng Cơ chế bù trừ này kéo dài làm hình thành các tôn thương ở cầu thận và

đặc biệt ở động mạch vào và tiểu động mạch ra của cầu thận; tăng huyết áp sẽ

làm tăng giữ muối và nước ớ thận tuy nhiên quá trình này rất khó phát hiện

một cách rõ ràng

Tổn thương thận trên lâm sàng có biểu hiện của hội chứng suy thận:

mệt mồi, chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp, ure, creatinin tăng, hệ số thanh

thải creatinin nội sinh giảm, giai đoạn cuối nồng độ K” tăng, hồng cầu giảm Khi có suy thận sẽ làm cho tăng huyết áp nặng lên và rất khó điều chinh huyết

áp, trong thực tế khó chân đoán là tăng huyết áp có biến chứng thận hay suy thận có tăng huyết áp

- Biến chứng mắt: tổn thương đáy mắt là một đặc trưng của tổn thương

mạch máu trong tăng huyết áp Theo phân loại của Keith, Wegenr và Barke:

có 4 độ tốn thương đáy mắt

Độ 1: Các động mạch hẹp lòng, dáng cứng

Độ 2: Động mạch căng bắt chéo tĩnh mạch, dấu hiệu Gumn (+)

Độ 3: Xuất tiết, xuất huyết võng mạc

Độ 4: Phù gai thị

1.1.7 Các phương pháp điều trị bệnh tăng huyết áp

- Mục tiêu và nguyên tắc chung

+ Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cẩn theo dõi sát, điều trị hàng

ngày đúng và đủ, cần điều trị lâu đài

+ Mục tiêu điều trị “đạt huyết áp mục tiêu và giảm tôi đa nguy cơ tổng

thể các biến cố” nhằm hạn chế biến chứng tới cơ quan đích

+ Huyết áp mục tiéu dat <140/90 mmHg va duy tri phác đồ điều trị lâu đài kèm việc theo dõi huyết áp chặt chẽ thường xuyên để điều chỉnh liều thuốc kịp thời

+ Điểu trị tích cực người bệnh khi có tốn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu cơ quan đích

+ Giáo dục cho người dân nói chung, người bệnh nói riêng có đầy đủ

kiến thức về tăng huyết áp về các yếu tố nguy cơ tim mạch, lối sống tốt cho

- Các biện pháp tích cực thay đổi lỗi sống Chế độ ăn hợp lý:

+ Giảm ăn mặn (<ốg muối/ ngày) Duy trì đầy đủ lượng kali (90

mmol/ngày); đảm bảo đầy đủ calci và magnesi

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi giàu chất xơ và protein thực vật + Hạn chế thức ăn nhiều cholesterol và acid béo no.

- Tich cực giảm cân, duy tri chi sé khéi co thé 18,5 — 22,9 kg/mm?

~ Duy tri vong bung <90 cm ở nam và <80 em ở nữ

- Hạn chế uống bỉa, rượu; nhưng hoàn toàn thuốc lá, thuốc lào, tăng

cường hoạt động thể lực thích hợp Tránh lo âu, căng thắng, thư giãn hợp lý,

tránh bị lạnh đột ngột

- Các thuốc điều trị tăng huyết áp

+ Thuốc lợi tiểu: được lựa chọn ưu tiên cho điều trị tăng huyết áp vì

giảm tử suất và bệnh suất Nên phối hợp liều nhỏ thuốc lợi tiểu với các thuốc

HA khác “Khuyến cáo tìm mạch và chuyển hóa” Hội tìm mạch học Việt

Nam (giai đoạn 2006 — 2010); gồm các nhóm:

Nhóm thiazide/ tương tự thiazide (hydroclothiazide, indapamide) Nhóm tiết kiệm K” (amiloride, triamterene, spironolactol)

Riêng nhóm lợi tiểu quai không có vai trò nhiều trong tăng huyết áp trừ

trường hợp suy thận và/hoặc suy tim (furosemide, ethacrynic )

+ Thuốc chẹn beta: ngày nay chẹn giao cảm beta ưu tiên lựa chọn ở

những bệnh nhân tăng huyết áp sau nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp đã có giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc cho người bệnh trề bị tăng huyết áp có cường phó giao cảm Cơ chế thuốc chẹn thụ thể giao cảm đối với

catecholamine, giảm nhịp tỉm và cung lượng tim, giảm nồng độ renin máu, tang giải phóng prostaglandins gây dãn mach

Các nhém chen beta: (1) chen khéng chon $1: propranolol, tinolol,

pindolol;

(2) chen chon loc B1: metoprolol, atenolol, bisoprolol; (3) chen ca B và ơ giao

cam: carvedilol, labetalol

Thuốc chống chỉ định trong hen phế quản và thuốc gây tác dụng

chuyển hóa bất lợi như giảm kiểm soát glucose, rối loan lipid máu nặng lên nhất là giảm HDL — C và tăng triglycerid

+ Thuốc chẹn kênh canxi: là nhóm thuốc dùng trong đau thắt ngực và

tăng huyết áp Nhóm dihydropyridine (nifedipine, amlodipine) tác dụng chọn

lọc hơn lên kênh canxi ở cơ trơn mạch máu do đó gây dãn mạch và làm giảm

sức cắn mạch máu và làm giảm huyết áp, dihydropyridine dạng viên nang có tác dụng nhanh, gây hạ huyết áp và kích thích thần kinh giao cảm làm nhịp

tim nhanh và hoạt hóa hệ RAA Vài trường hợp thuốc gây đau thắt ngực do

vậy nó không còn thuốc lựa chọn trong bối cảnh cấp cứu tăng huyết áp hiện nay Nhóm non-dihydropyridine với liều điều trị sẽ chẹn kênh canxi ở tế bào

co tim, do vay lam giảm cung lượng tỉm và chống loạn nhịp thông qua tác

dụng trên nút nhĩ thất, nhóm này ít gây phù ngoại vi mà thường làm giảm co

bóp tim cũng như nhịp tim do vậy không dùng cho bệnh nhân rối loạn chức

năng thất trái và rất thận trọng khi phối hợp với thuốc chen béta

+ Thuốc ức chế men chuyển (UCMC): cơ chế hoạt động của thuốc là

gắn Zn”” vào các gốc (sulfurhydryl, carbozyl, phosphoryl) của UCMC Những

thuốc này ức chế men angiotensin-converting không cho angiotensin I chuyén

thành angiotensin II, kết quả là giảm angiotensin II, dẫn đến dãn mạch và hạ

ap, angiotensin II con gay tác hại lên hệ tìm mạch là thay đổi cấu trúc tim,

mạch máu và thận trọng tăng huyết áp và bệnh mạch khác

Chọn thuốc ức shế men chuyển còn dựa trên thời gian đáy/đỉnh của

thuốc Hạ huyết áp cấp sau uống thuốc có thể xảy ra khi hệ thống rennin- angiotensin hoat hóa, tac dung bat loi 1a ho khan dai dang 10-20% va 1% phu

mạch Không dùng thuốc ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên do tình trạng suy thận nặng lên, không dùng ở phụ nữ có thai

+ Thuốc ức chế thụ thể angiotensin: thuốc gây giảm sức cản ngoại biền,

Ít thay đổi nhịp tim và cung lượng tim, không làm thay đổi khối lượng thất

trái bị phì đại, không có tăng Bradykinin nhưng tác dụng hạ huyết áp tương tự,

không gây ho như ức chế men chuyển, thuốc này dung nạp tốt ở bệnh nhân

không dùng được các thuốc khác Thận trọng và chống chỉ định giống thuốc

ức chế men chuyền

+ Thuốc chẹn thụ thể alpha: thuốc chẹn thụ alpha như prazosin tác

dụng ngắn, chẹn hoạt hóa thụ thể alpha-l ở mạch máu, gây dãn mạch nhưng

gây hạ huyết áp tư thế nhiều Tác dụng khác của thuốc là giảm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến

+ Các thuốc liệt giao cám và các thuốc ức chế thần kinh trung ương: Nhóm tác động trên đồng vận giao cảm œ trung ương (methyldopa,

clonidin) tác dụng ngoài ý là gây buồn ngủ, khô miệng, bloc xoang nhĩ và

chậm nhịp tim, ngưng đột ngột có thể gây cơn tăng huyết áp và thiếu máu cục

bộ cơ tim

- Uc ché adrenergic ngoai biên (reserpine) tac dung phụ là nghẹt mũi,

tăng tiết dịch vị, suy nhược thần kinh

- Thuốc đãn mạch khác (hydralazine, minoxidil) là thuốc dãn mạch

ngăn và không chọn lọc, được dung nạp tốt hơn và hiệu quá hơn, chỉ dùng

trong tăng huyết áp kháng trị Tác dụng phụ chung của nhóm này là: nhức đầu,

đỏ da, nhịp tim nhanh, ngoài ra còn gây phân ứng giống Lupus nên dùng

thuốc thận trọng cho bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cục bộ, phình bóc tách

động mạch chủ, tai biến mạch máu não mới, còn gây mọc lông nhiều nơi

Thuốc truyền tĩnh mạch: nitrafe, nitroprusside chi ding trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu

1.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA

Có thể định nghĩa sự tuân thủ điều trị là mức độ người bệnh tuân theo

lời khuyên của thầy thuốc về việc thay đổi lối sống và chế độ ăn uống cũng

như đến tái khám đúng hẹn và uống thuốc đúng theo toa[3] Sự tuân thủ điều trị có thể được biểu thị một cách định lượng như là tỉ lệ phần trăm dùng thuốc

đã được bệnh nhân uống trên tổng số thuốc được kê toa[20]

Sự tuân thủ điều trị dùng thuốc hạ huyết áp cũng được đánh giá qua tiêu chí bệnh nhân uống thuốc đều mỗi ngày[19], và có nhiều nghiên cứu đã

chứng tỏ bỏ sót các cử thuốc điều trị tăng huyết áp có thể dẫn đến hậu quả xấu như dẫn đến cơn tăng huyết áp nặng[15][26] Sự tuân thủ điều trị có ảnh hưởng trực tiếp trên kết quả điều trị tăng huyết áp

Việc đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc hạ huyết áp của bệnh nhân đa số

được phỏng vấn người bệnh bằng câu hỏi và bệnh nhân có tuân thủ việc dùng

thuốc là khi bệnh nhân uống thuốc đúng theo toa và có thể được đánh giá qua

sự trả lời bệnh nhân không quên uống thuốc hoặc uống thuốc trong toa hết

đúng thời gian mặc dù phương pháp này cho kết quả đánh giá sự tuân trị cao

hơn so với thực tế

Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỉ lệ

mắc bệnh tăng huyết áp xu hướng gia tăng nhưng tỉ lệ tuân thủ điều trị còn rất

thấp

1.2.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Hiện nay, dù tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp theo phân loại của JNC VI

đã tăng lên khá cao, chiếm khoảng 20% dân số trưởng thành của hầu hết các

quốc gia trên thế giới, ở các nước phát triển tỉ lệ nảy còn cao hơn; nhưng tí lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tăng huyết áp vẫn còn ở mức thấp Số bệnh nhân

bó trị lên tới một nửa chỉ trong vòng một năm sau khi được chẩn đoán tăng huyết áp Chỉ có một nửa số bệnh nhân tuân thủ điều trị Sự tuân thủ điều trị này cũng bị ảnh hưởng rõ bỡi sự lựa chọn thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khỏe Nhiều kháo sát cho thấy có tới 3/4 số bệnh nhân tăng huyết

áp không đạt được huyết áp tôi ưu do tuân thủ điều trị kém Lý do thường dẫn

đến thất bại trong điều trị bao gồm: sự tuân thủ điều trị không hoàn toàn của

bệnh nhân, thiếu hướng dẫn của thầy thuốc và thiếu những biện pháp cụ thể giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn.

Trên thực tế, tăng huyết ít thể chân đoán, điều trị được và

hiện nay đã có rất nhiều thuốc để Hiệu i Cho dén nay, tỉ lệ tuân thủ điều trị

tăng huyết áp rất dao động giữa các quốc gia, ngay cả các nước có các dich vu

chăm sóc sức khỏe tốt nhất như Hoa Kỳ thì tỉ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp cũng không quá 30%[34] Các yếu tố ảnh hưởng đến nhận thức về tuân thủ

điều trị bao gồm: sự tiếp cận của bệnh nhân với các dịch vụ chăm sóc sức

khỏe, việc có hay không có bệnh lý đi kèm, tình trạng kinh tế xã hội cũng như

chế độ trợ cấp xã hội[12]

Theo tài liệu khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003 về tuân thủ điều trị của bệnh tăng huyết áp thì tỉ lệ tuân thủ dao động từ 50-70%[38] Theo nghiên cứu dạng phân tích tổng hợp (Meta — anallsis) của JingJin và cộng sự thì ở những bệnh nhân tăng huyết áp, sự kém tuân thủ điều trị là lý do

quan trọng nhất của việc không kiểm soát được huyết áp dẫn đến gia tăng

nguy cơ của đột quy, nhồi máu cơ tim và suy thận[39]

1.2.2 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam do đời sống người dân còn thấp, sự hiểu biết về bệnh còn hạn chế, mạng lưới y tế cơ sở chưa phát triển đầy đủ, nên dù tỉ lệ tăng huyết

áp vẫn tiếp tục gia tăng nhưng tỉ lệ người bệnh được điều trị đầy đủ còn rất

thấp; đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh, được điều trị nhưng chỉ trong vòng một thời gian ngắn Sau đây là một số khảo sát trong vấn đề tuân

thủ điều trị tăng huyết áp:

Khảo sát trên 450 bệnh nhân có tuổi tăng huyết áp tại Bệnh viện Trương Vương năm 2010 có 49,5% tuân thủ điều trị; khảo sát của Trường ĐHYD tại cộng đồng TP HCM năm 2009 có 50%; nghiên cứu của Dao Duy

An nghiên cứu 113 bệnh nhân tăng huyết áp tại Kon Tum cho thấy chỉ có 48% là tuân thủ điều trị[26]; Trần Minh Giao nghiên cứu 451 bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy tỉ lệ tuân thủ

điều trị là 67%[12]; theo tác giả Nguyễn Thanh Hoạt thì tỉ lệ tuân thủ điều trị việc dùng thuốc hạ áp ở bệnh nhân có tuổi là 64%[14]; nghiên cứu của Phạm

Gia Khải tỉ lệ tuân thú điều trị ở bệnh nhân >65 tuổi là 19%[6]; Nguyễn Minh Tâm khảo sát 223 bệnh nhân tăng huyết áp trong cộng đồng cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị là 14%[1]; nghiên cứu ở miền Trung của Hoàng Viết Thắng tại

Lộc Thủy, Thừa Thiên Huế thì tỉ lệ tuân thú điều trị là 24%; của Nguyễn Kim

Ngôi tại huyện Chợ Gạo tỉnh Tiền Giang thì tỉ lệ tuân thủ điều trị là 11%[2] Qua các khảo sát trên cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp từ Bắc vào

Nam theo thời gian có cải thiện, tuy nhiên vẫn còn ở mức thấp.

Chuong 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2,1 Đối trợng nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân được chẳn đoán tăng huyết áp, > 60 tuổi (hay sinh

năm 1957 trở về trước), cả nam và nữ đang dùng thuốc chống tăng huyết áp

tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân khu 7 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào

- Những bệnh nhân > 60 tuổi đã được chẩn đoán tăng huyết áp (theo tiêu chuẩn JNC VII; khi HA > 140/90 mmHg) đang dùng thuốc chống tăng huyết áp khám và điều trị tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân khu 7 từ tháng 01/2017 đến tháng 7/2017

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp

- Bệnh nhân có bị tăng huyết áp nhưng có bệnh cảnh cấp tính nặng cần

nhập viện điều trị ngay

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: thiết kế mô ta cắt ngang có phân tích

- a: sai lam loai I

- p: trị số mong muốn của tỉ lệ tuân thủ điều trị đúng là 19,11% (dựa

vào kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Gia Khải[8] nên chúng tôi chọn p=

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Rối loạn lipid máu

Tắt câ các bệnh kèm theo đã nêu trên đều được bác sĩ chẩn đoán xác định, đang hoặc đã điều trị dựa vào: số khám bệnh, toa thuốc, phối hợp với

hỏi trực tiếp bệnh nhân

2.2.4.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị và lý do không tuân thú điều trị

* Tuân thủ điều trị: được đánh giá qua các yếu tố sau:

- Tái khám đúng hẹn

+ Có: là khi bệnh nhân có tái khám đúng ngày hẹn của bác sĩ hoặc trước hoặc trễ < 2 ngày so với ngày hẹn của bác sĩ

+ Không: là khi bệnh nhân không tái khám đúng ngày hẹn của bác sĩ

hoặc trễ > 2 ngày so với ngày hẹn của bác sĩ

- Dùng thuốc theo toa bác sĩ + Có: là khi bệnh nhân có uống đúng và đủ thuốc được ghỉ trong toa đều đặn và không quên dùng thuốc

+ Không: là khi bệnh nhân không uống đúng hoặc không đủ thuốc

được ghi trong toa đều đặn hoặc quên dùng thuốc

Như vậy, tuân thủ điều trị tăng huyết áp là khi bệnh nhân có các yếu tố Sau:

Có tái khám đúng hẹn

Có dùng thuốc đúng và đủ theo toa

~ Tuân thủ áp dụng các biện pháp hỗ trợ để hạ huyết áp

Không: là khi bệnh nhân hoàn toàn không hút thuốc lá trong thời gian

điều trị tăng huyết áp

+ Uống rượu vừa phải:

Có: là khi bệnh nhân có uống > 30 ml ethanol/ngày cho nam (tương

đương 720 ml bia # 2 lon bia hoặc # 300 ml rượu vang hoặc # 60 mÌ rượu

mạnh (whisky # 50% độ cồn) va > 15 ml ethanol/ngay cho nit

Không: là khi bénh nhan uéng < 30 mi ethanol/ngay cho nam va < 15

ml ethanol cho nif

+ Tập thể dục: Là biến số nhị giá có 2 giá trị:

Có: là khi bệnh nhân có tap thé dục mỗi ngày > 30 phút

Không: là khi bệnh nhân hoàn toàn không tập thể dục hoặc tập thé duc không đều với thời gian < 30 phút mỗi ngày

Có áp dụng các biện pháp hỗ trợ giảm huyết áp khi bệnh nhân có các

yếu tố sau:

Hạn chế ăn mặn

Và không hút thuốc lá

Và uống rượu vừa phải

Và có tập thể đục đều và đủ thời gian

* Lý do không tuân thủ điều trị

Không đủ điều kiện kinh tế

Quên uống thuốc Không biết cần uống liên tục

Sợ uống nhiều thuốc

Nghĩ đã khỏi

Sợ tác dụng phụ của thuốc Nguyên nhân khác

Sợ hạ huyết áp

Gia đình có biến cô bất lợi 2.2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến tuân thú điều trị dùng thuốc

- Đặc điểm dân số

+ Tuổi: 60-69, 70-79, >80 tudi + Giới: Nam, nữ

- Các yếu tô liên quan đến tuân thủ điều trị đùng thuốc

+ Có tái khám đúng:

+ Uống thuốc đều mỗi ngày;

+ Uống đủ thuốc được kê trong toa;

+ Có ngày quên uống thuốc trong tháng qua ;

+ Tỉ lệ uống mỗi ngày nhưng bỏ sót thuốc trong tháng qua;

+ Uống thuốc đúng, đủ, đều và tái khám đúng hẹn

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Bằng cách phỏng vấn trực tiếp

- Ðo huyết áp cho những đối tượng được chọn

+ Máy đo huyết áp thủy ngân được sử dụng tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân khu 7

+ Cách đo huyết áp

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi đo huyết áp:

Nghỉ ngơi 5 — 10 phút.

Không hút thuốc lá trước khi đo 15 phút

Không uống cà phê trước đo 1 gid

Tu thé đo: ngồi, cánh tay để trên bàn ngang với tim

Bao hơi quấn phải bao trọn chu ví cánh tay và rộng 2/3 chiều đài cánh tay Quan bao hơi: quấn trên khuỷu tay, bờ dưới bao hơi cách nếp khuỷu tay

2,5 cm để ống nghe không chạm vào dây của máy đo

Bơm bao hơi: không quá đột ngột, không quá nhanh, vượt quá số

HATT ước tính khoảng 20 mmHg

Xã bao hơi một cách chậm rải với tốc d6 1 - 3 mmHg

Đeo ống nghe vào tai; tìm điểm mạch cánh tay đập mạnh ở mặt trong

cánh tay; 4n nhẹ nhàng ống nghe lên điểm này

Huyết áp tâm thu là ứng với thời điểm tai ta nghe được tiếng đập đầu tiên xuất hiện (korotkoff 1) Sau đó tiếp tục xả bao hơi với tốc độ 2 - 3

mmHg/giây (hoặc mỗi nhịp mạch nếu tần số tim rất chậm), cho đến khi mất

han tiếng mạch đập (korotkoff cuối cùng), đó là huyết áp tâm trương

~ Công cụ thu thập dữ kiện + Bảng câu hỏi

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai lệch thông tin 2.2.6.1 Sai lệch thông tin có thể do

- Bệnh nhân không hiểu rõ ý nghĩa của câu hỏi

- Bệnh nhân không nhớ chính xác ngày khám bệnh và thuốc đã dùng

- Đo huyết áp không chính xác hoặc kỹ thuật đo chưa đúng

- Mượn số khám bệnh định kỳ để kiểm tra ngày tái khám và thuốc đã

dùng của bệnh nhân

- Chỉnh lại máy đo huyết áp mỗi ngày trước khi tiến hành đo

+ Nhân viên điều tra đo huyết áp cho bệnh nhân tăng huyết áp 60 tuổi trở lên

+ Nhân viên điều tra sẽ phỏng vấn bệnh nhân chính bằng bộ câu hỏi

soạn sẵn

Nghiên cứu thử

Tiến hành làm thử nghiệm bộ câu hỏi bằng cách thu thập dân số gồm

20 người giống dân số chọn làm mẫu Sau đó, về lọc số liệu và phân tích thử

để rút kinh nghiệm, sữa chữa lại bộ câu hỏi hoàn chỉnh hơn trước khi tiến

hành thu thập số liệu thật sự

2.2.7, Phuong pháp xử lý và phân tích số liệu

Kiểm tra dữ kiện:

Mỗi bảng câu hỏi được yêu cầu trả lời đầy đủ các câu hỏi Sau khi hoàn

tất được kiểm tra ngay bỡi người giám sát và người nghiên cứu về tính phù

hợp của những câu trả lời

Mã hóa dữ kiện:

Tắt cả các dữ kiện thu thập, sau khi kiểm tra tính phù hợp đều được ghi

mã hóa bỡi người nghiên cứu

Làm sạch dữ liệu thô:

Các bâng phỏng vấn thiếu số đo huyết áp hoặc trả lời không đầy đủ tat

cả các câu hỏi sẽ bị loại bỏ

- Các dữ liệu thu thập được chuyển sang mẫu điện tử để nhập dữ liệu

bằng sử dụng phần mềm Epidata phiên bản 3.1 Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata phiên bản 11.0 Các biến số định tính được thể hiện bằng tỉ lệ phần trăm, các biến số liên tục được thể hiện bằng trung bình + độ lệch chuẩn

- Các mối liên quan với tuân thủ điều trị được kiểm tra bằng sử dụng phép kiểm thống kê chỉ bình phương cho các biến số định tính độc lập và phép kiểm cho biến số liên tục Trong trường hợp bảng 2 x 2 có giá trị kì

vọng nhỏ hơn 5, kiểm định chính xác Fisher được sử dụng thay cho phép

kiểm 3Ý

- Mô hình hồi quy đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị kiểm soát cho các biến số về xã hội — nhân khẩu học

của bệnh nhân Mức ý nghĩa thống kê được xác định khi p < 0,05 OR điều

chỉnh được tính cùng với khoảng tin cậy 95% của OR điều chỉnh để xác định

độ lớn của mối liên quan

2.3 Y đức

Nghiên cứu này không xâm phạm đến thể chất cũng như tỉnh thần đối

với đối tượng được nghiên cứu và không vi phạm về mặt y đức của người

thầy thuốc Việc tư vấn về bệnh tăng huyết áp giúp người bệnh có thái độ

đúng và thay đổi các hành vi có hại cho sức khỏe, từ đó nâng cao sự cộng tác

của bệnh nhân trong điều trị và phòng ngừa bệnh tăng huyết áp

Chuong 3

KET QUA NGHIEN CUU Qua khảo sát 784 bệnh nhân > 60 tuổi đã được chân đoán tăng huyết áp

đang được điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân

khu 7 từ tháng 01/2017 đến tháng 7/2017 đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu,

kết quả như sau:

3.1 BAC DIEM CHUNG CUA DOI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bang 3.1 Dic tính của đối tượng nghiên cứu

Trong mẫu nghiên cứu, nhóm tuổi 60-69 chiếm 60%; nam (65%) nhiều

hơn nữ Đối tượng nghiên cứu nông dân chiếm 1,4%, cán bộ là 0,4% và chỉ

Tỉ lệ rối loạn lipid máu (56%), khớp (42%) chiếm tỉ lệ cao; kế tiếp là dạ

day (32%), dai thao đường typ 2 (30%), bệnh mạch vành (24%) Tuy nhiên

chỉ có 2% đối tượng nghiên cứu bị suy thận Đối tượng nghiên cứu có 1 bệnh mạn tính đi kèm chiếm 86%

3.2 TUAN THU DIEU TRI TANG HUYET AP VA LY DO KHONG TUAN THU DIEU TRI

Bang 3.3 Tuân thủ về tái khám và dùng thuốc (n = 784)

Có ngày quên uống thuốc trong tháng qua 232 30

Uống mỗi ngày nhưng bỏ sót thuốc tháng qua 548 70

Trong mẫu nghiên cứu, 34% có tái khám đúng, uống thuốc đều mỗi ngày là 46%, uống đủ thuốc được kê trong toa là 28%, có ngày quên uống

thuốc trong tháng qua chiếm 30% Tuy nhiên, tỉ lệ uống mỗi ngày nhưng bỏ

sót thuốc trong tháng qua chiếm tỉ lệ cao 70%, Do đó, tỉ lệ uống thuốc đúng,

đủ, đều và tái khám đúng hẹn chiếm 24%

Bảng 3.4 Tuân thủ điều trị không dùng thuốc (n = 784)

Uống rượu vừa phải mỗi ngày trong tháng qua 716 92