Bài giảng sinh lý bệnh tiêu hoá ths vương mai linh

sinh lý bệnh tiêu hoá

Sinh lý bênh tiêu hoá

Ths Vương Mai Linh

BM SLB - MD

 3 Trinh bày nguyên nhân, cơ chế, hậu quả

của tắc ruột, rối loạn hấp thu.

 4 Giải thích cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy

 1 Dại cương về cấu trúc, chức nang ống

tiêu hoá.

 - Cấu trúc: Gồm 4 lớp:

Niêm mạc: có tuyến tiêu hoá và đặc biệt là các

tế bào tiết chất nhầy với nhinhiệm vụ bảo vệ

Dưới niêm mạc: cấu trúc lỏng lẻo, chứa một

lưới mao mạch dày đặc với vai trò nuôi

 - Chức năng:

 Cũng có 4:

 Co bóp: nhào trộn và đẩy thức ăn từ trên

xuống dưới;

 Tiết dịch: các enzym tiêu hoá để chuyển thức

ăn thô thành những chất có thể hấp thu đượcqua màng ruột, ngoài ra còn tiết hormon vàchất bảo vệ;

 Hấp thu: Chủ yếu thực hiện ở ruột non;

 Chức phận bài tiết: đào thải một số chất cặn

bã theo phân (ít quan trọng)

 ở từng đoạn của ống tiêu hoá, các chức năng trên không quan trọng ngang nhau,

 Rối loạn chức phận tiêu hoá có thể xảy

ra ở bất cứ đoạn nào với sự biểu hiện ở

sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của ống tiêu hoá Nhưng phổ biến và quan

trọng là những rối loạn tại dạ dày và

ruột.

 2.1 Nhắc lại sinh lý dạ dày.

 2.1.1. Đ iều chỉnh tiết acid ở dạ dày.

Tuyến dạ dày chủ yếu nằm ở thân vị, gồm 2 loại tế bào,

tế bào chính tiết ra pepsinogen

tế bào thành tiết ra acid

Hai chất này chỉ trộn lẫn khi đã vào lòng dạ

dày, cho nên dù trở thành có hoạt tính cũng không thể gây tổn thương niêm mạc

Tế bào thành chịu sự kích thích và kìm hãm

của nhinhiều yếu tố phối hợp nhau để có thể tiết

ra một lượng acid phù hợp sinh lý

 2.1.2 Thành phần và tính chất của dịch dạ

dày.

 - Dịch dạ dày (dịch vị) khoảng 2000-3000

ml/ngày, gồm acid chlohydric, pepsinogen,

chất nhầy, enzym và một số ion ion vô cơ

Chất nhầy: + Là một loại glycoprotein, có độnhớt cao, hỡnh thành một lớp mỏng bám chặtlấy niêm mạc dạ dày

+ Do tế bào biểu bi bề mặt dạ dàytiết ra, tồn tại dưới 2 hinh thức: Tan trong dịch

dạ dày vàPhủ lên niêm mạc dạ dày

+Tác dụng: Bảo vệ niêm mạc, chống lại sức tiêu huỷ của pepsin và acid

chlohydric; bảo vệ vitamin B12

 Dịch nhầy có pH cao cho nên trong môi trườngacid nó tác dụng như một chất đệm, một phầnacid tiết ra bị dịch nhầy trung hoà và hình

thành các muối: đó là phần acid kết hợp, phầnacid còn lại không liên kết gọi là acid tự do, gộp lại là acid toàn phần

 - Sự tiết dịch sinh lý (bữa ăn) gồm hai giai

đoạn: Giai đoạn đầu do cơ chế thần kinh, giaiđoạn sau chủ yếu do cơ chế nội tiết

 Dịch nhầy có pH cao cho nên trong môi trườngacid nó tác dụng như một chất đệm, một phầnacid tiết ra bị dịch nhầy trung hoà và hình

thành các muối: đó là phần acid kết hợp, phầnacid còn lại không liên kết gọi là acid tự do, gộp lại là acid toàn phần

 - Sự tiết dịch sinh lý gồm hai giai đoạn: Giaiđoạn đầu do cơ chế thần kinh, giai đoạn sauchủ yếu do cơ chế nội tiết

 2.1.3 Điều hoà tiết dịch dạ dày.

 - Cơ chế thần kinh:

 Phản xạ không điều kiện : đường dẫn truyền litâm là dây phế vị

 Phản xạ có điều kiện: Hình thành trên cơ sở

phản xạ không điều kiện: dịch vị tiết khi tín

hiệu thức ăn xuất hiện ở não

 - Cơ chế nội tiết: Khi thức ăn tiếp xúc niêm

mạc dạ dày, gastrin và histamine tiết thêm, gâytiết thêm dịch vị; nếu tiết thừa thỡ somatostatin

sẽ kỡm lại Sự điều hoà này giúp tiết dịch phùhợp với thời điểm ăn và chế độ ăn

 2.2 Rối loạn co bóp dạ dày.

 Co bóp của dạ dày giúp nhào trộn và chuyển

dần thức ăn xuống tá tràng (sau 4 hay 5 giờ).Quá trỡnh co bóp gồm:

 a) Trương lực: giúp thành dạ dày áp sát vào

nhau,đồng thời làm cho sức chứa của dạ dày

thích ứng với thể tích thay đổi của khối thức ănđưa vào Túi hơi có vai trò điều chỉnh áp lực

2.2.1 Tăng co bóp.

 Nguyên nhân :

do viêm nhinhiễm ở dạ dày;

do tắc cơ học và tắc chức năng (giai đoạn đầu có co bóp mạnh, gây đau, buồn nôn) ;

mất cân bằng thần kinh thực vật (cường phó giao

 Hậu quả: vách dạ dày áp chặt vào nhau gây

tăng áp ở vùng túi hơi, gây nên triệu chứng ợhơi, cảm giác nóng rát, đau tức sau mỏ ác, nôn

… Đồng thời dạ dày co bóp mạnh nên thức

ăn bị đẩy nhanh xuống tá tràng trong khi dịchtuỵ và dịch mật tiết không kịp dẫn tới tiêu

chảy Hình ảnh X-quang thấy dạ dày ngắn lại

và nằm ngang

ổ bụng.

 Hậu quả: thức ăn tồn đọng lâu trong dạ dày

(đầy bụng và khó tiêu); nặng nhất là sa dạ dày

sau khi cơ dạ dày tăng co bóp kéo dài (hàng

 2.3 Rối loạn chức năng tiết dịch.

 Nguyên nhân

 Sinh lý, gặp ở 0,5% người thường khoẻ mạnh, không gây nguy hại gỡ;

 Bệnh lý: Khi có loét dạ dày, tá tràng, môn vị

Hội chứng Zollinger - Ellison: tế bào G bị u đã tiết tối đa gastrin làm thường xuyên tăng tiết dịch vị,

pH có thể hạ tới 1,0

Viêm đường ruột, viêm ống mật: đôi khi gây tăng tiết dịch, tăng acid, do tác dụng phản xạ thần

kinh; Viêm dạ dày giai đoạn đầu: đa

số có tăng acid (nhưng đôi đôi khi lượng dịch giảm);

nhiều trường hợp viêm lại có giảm toàn bộ cả chất

nhầy và acid.

2.3.2 Giảm tiết dịch, giảm acid.

Sinh lý: gặp ở 4% số người khoẻ mạnh

Bệnh lý ngoài dạ dày:

Các trường hợp mất nước như sốt cao,

nhiễm khuẩn, tiêu chảy cấp…

Rối loạn dinh dưỡng: thiếu ăn, thiếu sinh tố; Bệnh nội tiết: thiểu năng tuyến giáp,

thượng thận, tuyến yên

Tâm lý: xúc động, lo buồn (qua giao cảm

Bệnh lý tại dạ dày: viêm teo và ung thư dạ dày (sớm), cắt nhánh phế vị của dạ dày

 2.3.3 Không có acid (vô toan).

 Là trạng thái không có acid tự do trong dịch vị

do tổn thương nặng niêm mạc dạ dày

 - Vô toan giả, hay “vô toan hoá học”, khi

không thấy acid tự do, song vẫn có acid liênkết, nói lên dạ dày vẫn còn tiết acid, nhưng

quá ít nên bị dịch nhầy kết hợp hết (gặp khikhi

viêm dạ dày mạn tính)

 - Vô toan thật, hay “vô toan tế bào”: khikhi không

có cả acid tự do lẫn acid kết hợp Niêm mạc

dạ dày chỉ có tiết dịch nhầy, thường gặp trongviêm teo dạ dày, ung thư dạ dày (muộn)

 3 Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá

 3.1.1 Yếu tố tấn công.

 - Pepsin: vai trò gây loét của pepsin đã được

khẳng định, động vật thực nghinghiệm thường

không bị loét nếu chỉ gây tăng tiết riêng acid, loét sẽ tăng nếu tăng acid phối hợp với

pepsinogen, đa số loét tá tràng đều có tăng tiếtacid phối hợp với tăng tiết pepsin

 - Acid chlohydric: Tuỳ nồng độ acid trong dịch

vị, bao giờ cũng có một tỷ lệ acid thấm qua lớpchất nhầy vào tận bề mặt niêm mạc (nhưng sẽ

bị ion ion kiềm trung hoà, hoặc bị dòng máu mangđi), và chính đây là nguy cơ gây loét

 3.1.2 Yếu tố bảo vệ.

 Gồm: chất nhầy, ion HCO3 (có vai trò trung

hoà lượng acid thấm qua lớp nhầy bảo vệ), vàkhả năng tái tạo niêm mạc

 Bằng chứng lâm sàng về suy giảm yếu tố bảo

vệ đưa đến loét là: khi bị bỏng rộng, mặc dù

tiết ít acid nhưng tỷ lệ loét thứ phát vẫn cao; loét thứ phát trong sốc chảy máu; loét do sử

dụng lâu dài thuốc kháng viêm không steroid(NSAID) Bằng chứng loét do kém bảo vệ

trong khi yếu tố tấn công không tăng, hoặc còngiảm là loét ở cao

 3.2 Các yếu tố gây tăng tiết acid và giảm khả năng bảo vệ (yếu tố nguy cơ).

 3.2.1 Yếu tố thể tạng

3.2.2 Yếu tố nội tiết: tiết nhiều hoặc sử dụng

nhiều ACTH, cortisol gây suy giảm hàng rào bảo

vệ do ức chế tiết dịch dạ dày Glucose máu giảm

cũng làm tăng tiết dịch vị, tăng toan

3.2.3 Yếu tố thần kinh: Cường phó giao cảm

gây tăng co bóp và tiết dịch dạ dày, đồng thờirối loạn vận mạch (co thắt mao mạch ở niêmmạc) đưa đến thiểu dưỡng niêm mạc dạ dày Tình trạng này tạo điều kiện cho HCl, pepsintiêu huỷ niêm mạc dạ dày Tâm lý (lo lắng, buồn bực) có thể có một vai trò nhất định

 3.2.4 Vai trò của thuốc kháng viêm không steroid:

 Các thuốc kháng viêm không steroid là yếu tố nguy cơ gây loét dạ dày - tá tràng nổi bật hiện nay

 Cơ chế là: Gây tổn thương trực tiếp niêm mạc dạ

dày: Do tính chất acid yếu của NSAID, đặc biệt

aspirin nên chúng không bị ion hoá trong môi trường acid cao (ở trong dạ dày) mà phát huy ái tính với

lipid, vì thế chúng dễ dàng thấm qua lớp nhày để tiếp cận với biểu mô, nhưng do pH tương đối cao nên

chúng có điều kiện ion hoá để phá huỷ niêm mạc

Mặt khác, NSAID có khả năng làm giảm tính kị nước của lớp nhầy giúp acid khuếch tán tiếp cận với biểu

mô niêm mạc.

 Một cơ chế khác nữa là khi vào máu NSAID được phân huỷ tại gan và hệ võng nội mô đểtạo ra các sản phẩm chuyển hoá và được bàitiết theo mật, từ đó gây tổn thương chocho niêmmạc ruột (nơi tiếp thu mật) c) Cơ chế gây tổnthương gián tiếp cho niêm mạc dạ dày:

NSAID làm suy giảm hàng rào phòng ngự

bằng cách ức chế sự tổng hợp PG và NO, từ

đó gây giảm lưu lượng vi tuần hoàn ở niêm

mạc và ngăn cản quá trình tái tạo sửa chữa Trong một số trường hợp cụ thể NSAID từ

vai trò yếu tố nguy cơ trở thành nguyên nhân

gây loét (do tai biến điều trị)

3.2.5 Thuốc lá, rượu, stress:

Thuốc lá và rượu đãđược khẳng định là yếu tốnguy cơ gây loét dạ dày tá tràng

Stress được coi là yếu tố nguy cơ, thông qua việc tiết adrenalin gây co mạch niêm mạc vàthông

thông qua ACTH - cortisol gây tăng tiết acid

3.2.6 Yếu tố vi khuẩn (Helicobacter pylori:

HP)

HP có urease nội sinh rất mạnh, tạo ra một

lượng lớn NH4OH có khă năng trung hoà acid

ở môi trường quanh chúng trong khi pH của

dịch vị rất thấp

HP được phát hiện ở 90-96% người loét tá

tràng và ít nhất 70% người loét dạ dày

 loét dạ dày tá tràng là một bệnh nhiễm khuẩn;

có thể lây nhinhiễm; có khả năng chữa khỏi bằngkháng sinh; tỷ lệ phải mổ giảm hẳn đi

 4 Rối loạn tiêu hoá tại ruột.

 4.1 Rối loạn tiết dịch tại ruột.

 4.1.1 Rối loạn tiết dịch mật.

 - Mỗi ngày gan tiết ra khoảng 500 ml mật hấpthu vitamin A, D, K, E; kích thích ruột co bóp, tiết dịch; ngoài ra còn có tác dụng diệt khuẩn

 - Giảm tiết dịch mật: Gặp trong: tắc mật, thiểunăng gan ,bệnh của hồi tràng, hoặc trong cắt

đoạn hồi tràng làm rối loạn chu trình ruột gan

 - Hậu quả: 60% mỡ không hấp thu (phân mỡ);

sợ ăn mỡ; thiếu các vitamin tan trong mỡ; dễchướng hơi tiêu hoá (vì mật còn có tác dụng

kích thích co bóp ruột)

 4.1.2 Rối loạn tiết dịch tuỵ.

 - Dịch tụy có 3 enzym chính:

 enzym tiêu protid: Chymotrypsin, trypsin vớitác dụng chuyển protid thành polypeptid;

cacboxylase, aminopeptidase chuyển

polypeptid thành acid amin; và nuclease

chuyển acid nucleic thành nucleotid

 Enzym tiêu mỡ: lipase

 Enzym tiêu tinh bột: amylase



 - Cơ chế điều tiết dịch tuỵ:

 Thần kinh: chủ yếu tác dụng của thần kinh X, khi bị kích thích thì giảm tiết, khi bị cắt đứt thìtăng tiết, vai trò của thần kinh trung ương tácdụng qua thần kinh X

 Thể dịch: tụy bị kích thích bởi hai hormonhormon củaruột là secretin (tá tràng tiết dưới tác dụng pH pH toan của dịch vị) có vai trò kích thích tuỵ tiết

dịch kiềm; và pancreozymin (do thức ăn đangtiêu kích thích tá tràng tiết ra) có vai trò làm

tuỵ tiết nhiều enzym Hiện nay người ta sử

dụng 2 hormon này để thăm dò tiết dịch tuỵ

 - Thiểu năng tuỵ: thường gặp trong viêm tụykinh diễn, đưa đến rối loạn tiêu hoá nặng

(protid, lipid, tinh bột đều không tiêu), trong

phân còn nguyên hạt bột, sợi thịt, hạt mỡ

Chúng kích thích ruột dẫn tới tiêu chảy, kémhấp thu, nếu kéo dài sẽ gây nên suy dinh

dưỡng Thiểu năng tụy còn gặp khi ống dẫn

tuỵ bị tắc: trong sỏi tụy, giun chui, co thắt bóngVater

 - Viêm tụy cấp: đây là bệnh lý viêm hoại tử

cấp diễn, thưòng xảy ra ở người béo sau bữa

ăn quá nhinhiều mỡ và protein, khikhiến tuỵ tiết

nhiều dịch đến mức gây tăng áp lực trong ốngdẫn tuỵ và ứ tắc dịch tuỵ Bình thường các

enzym của ống tụy được tiết dưới hình thức

tiền enzym và sau khi ra khỏi tuyến mới đượcmật hoạt hoá, nhưng trong trường hợp trên

dịch mật có thể tràn vào mô tuỵ và hoạt hoá,

gây nên tình trạng tự tiêu và tạo ra những vùng

bị hoại tử ở cả tuỵ và quanh tuỵ, giải phóng ra các hoạt chất gây rối loạn huyết động học, đauđớn dữ dội và sốc

 4.1.3 Rối loạn tiết dịch ruột.

 Ruột tiết ra 3 loại enzym chính: enzym tiêu

glucid: mantose, saccarose, lactose; enzym tiêu

mỡ: lipase; enzym tiêu protid: trypsin và

chymotrypsin Sự tiết dịch ruột được điều hoàbởi yếu tố cơ học, hoá học và thần kinh thể

dịch Rối loạn tiết dịch ruột thường đưa đếntăng co bóp, gây tiêu chảy và kém hấp thu

 4.2.1 Hội chứng tiêu chảy.

 Tiêu chảy là tình trạng phân chứa nhiều nước Phân ở dạng nhão (không thành khuôn) hay

dạng lỏng tuỳ thuộc tỷ lệ nước trong phân

Tiêu chảy bao gồm tiêu chảy cấp và mạn

 Tiêu chảy cấp: phân rất nhiều nước (hay toànnước), đại tiện nhanhnhanh, nhinhiều lần liên tiếp

 Tiêu chảy mạn: phân nhão và kéo dài trong

nhiều tuần, nhiều tháng, không gây mất nước

mà gây hậu quả về dinh dưỡng do giảm hấpthu

 - Nguyên nhân: chia thành 3 nhóm chính.

Viêm

Độc chất hoặc dị ứng tại ruột.

Kết quả là ruột tăng tiết dịch, tăng co bóp, đẩy phân nhanh chóng xuống đại tràng.

,thiếu enzym tuỵ ,thiếu muối mật ,thiếu dịch ruột

,thiếu bẩm sinh sinh một số enzym tiêu hoá Tất cả, khiến thức ăn không tiêu (phân lổn nhổn, phân “sống”), kích thích sự co bóp của ruột tống phân ra ngoài.

phúc mạc, viêm ruột thừa, u manh tràng, ung thư thư dạng carcinoid (làm ruột tiết nhiều serotonin làm tăng co

bóp ruột).

 - Cơ chế bệnh sinh tiêu chảy: 3 nguyên nhântrên gây tiêu chảy theo các cơ chế:

 + Cơ chế tăng tiết dịch: Đây là cơ chế hay gặptrong viêm ruột; nước được tiết ra từ niêm mạcruột tăng gấp nhiều lần mức bình thường Đặcbiệt là trong viêm ruột cấp do nhiễm khuẩn

(phẩy khuẩn tả, virus ), nhinhiễm độc (như thức

ăn ôi thiu, nấm độc, asen) gây mất nước cấp Trong tiêu chảy mạn (viêm do amip, giun sán) thì cơ chế tăng tiết dịch ít quan trọng hơn

 + Cơ chế tăng co bóp: làm thức ăn qua ruột

nhanh mà lại không kịp tiêu hoá Cơ chế này

thường gặp ở các trường hợp viêm ruột nhinhiễmkhuẩn hoặc vô toan dạ dày, thiếu các dịch tiêuhoá (tuỵ, mật …) thức ăn ở dạng thô làm tăng

áp lực thẩm thấu ở ruột với các dấu hiệu sôibụng, phân sống, lổn nhổn Một số thuốc tẩycũng có tác dụng theo cơ chế này

 + Cơ chế giảm hấp thu: khiến lượng nước thảitheo phân tăng lên; cơ chế này thường gặp trongviêm ruột do các nguyên nhân khác nhau ; cắt

đoạn ruột quá dài, rối loạn cân bằng vi khuẩn Thuốc tẩy loại tăng áp lực thẩm thấu (MgSO4) cũng giảm hấp thu theo cơ chế này

 - Hậu quả: Tuỳ theo tiêu chảy cấp hay mạn mà

có hậu quả khác nhau

+ Tiêu chảy cấp: Có hai hội chứng nổi bật

máu bị cô đặc, khối lượng tuần hoàn giảm, huyết áp giảm và gây gánh nặng cho tim dẫn đến suy tuần

hoàn)

muối kiềm của dịch tuỵ, mật và ruột đưa đến nhiễm độc và nhi nhi ễm acid

+ Tiêu chảy mạn: do rối loạn tiêu hoá kéo dài nên giảm khả năng tiêu hoá và hấp thu ở ruột có thể dẫn đến thiếu protein, vitamin, thiếu sắt, thiếu Canxi mà hậu quả cuối cùng là thiếu máu, suy dinh dưỡng, còi

xương.

 4.2.2 Hội chứng tắc ruột.

 Đó là tình trạng một đoạn ruột không lưu thông, khiến phía trên chỗ tắc bị căng giãn do ứ trệ cácchất

 - Nguyên nhân: Người ta chia làm hai nhóm

 - Diễn biến: Ban đầu đoạn ruột trên chỗ tắc

tăng co bóp (đẩy chướng ngại vật) Sau đó ruộtchướng hơi vì sự lên men của vi khuẩn gây thốirữa thức ăn, sinh nhiều chất độc Giảm hấp

thu, ứ các dịch tiết của ruột, liệt ruột và cuối

cùng là sốc do hậu quả tổng hợp của đau đớn

và mất nước, nhiễm độc…

 - Hậu quả tắc ruột: Tùy vị trí tắc ở cao hay

thấp

 Tắc ở cao, bệnh nhân nôn nhiều dẫn đến

mất nước, mất dịch ruột Nếu tắc ở môn vị

bệnh nhân nôn nhiều nên mất cả acid của dịchvị

 Tắc ở tá tràng: nôn ra dịch ruột (kiềm) gây

nên nhiễm độc acid, mất muối

 Tắc ở phần thấp: có thể không nôn, nhưng

biểu hiện nhiễm độc sớm hơn và nặng hơn