Bài giảng ruột thừa cấp

Bài giảng ruột thừa cấp

Mục tiêu.

1 Trình bày được dịch tễ học và giải phẫu bệnh

lý của viêm ruột thừa

2 Mô tả được các triệu chứng của viêm ruột

thừa

3 Liệt kê được diễn biến của viêm ruột thừa

4 Phân biệt được với các trường hợp cấp cứu bụng ngoại khoa khác

5 Mô tả được các bước kĩ thuật mổ viêm ruột thừa

Đặc điểm dịch tễ.

1 Định nghĩa:

• Là tình trạng bệnh lí cấp tính của ruột thừa

• Ruột thừa viêm do vi khuẩn kết hợp với yếu tố

cơ học làm tắc nghẽn lòng ruột (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn )

Cơ địa: trẻ em, già, phụ nữ có thai

Giải phẫu: vị trí ruột thừa thay đổi

• Khi đã chẩn đoán: mổ càng sớm càng tốt

Giải phẫu của ruột thừa

Cơ dọc

3cm

Giải phẫu của ruột thừa

• Ruột thừa là phần tịt của ống tiêu hoá

• Dài khoảng 8cm (từ 2 - 15cm)

• Gốc ruột thừa liền với manh tràng, chỗ tụm lại của 3 giải cơ dọc, nằm phía sau trong cách góc hồi manh tràng khoảng 3cm

• trẻ em đáy manh tràng hình nón, đỉnh hình

nón là gốc ruột thừa

• Trong ổ bụng: manh tràng và ruột thừa nằm ở

hố chậu phải

Giải phẫu của ruột thừa

Sự bất thường về vị trí giải phẫu ruột thừa

Giải phẫu của ruột thừa

Một số bất thường về vị trí ruột thừahố chậu trái

Giải phẫu của ruột thừa

Một số bất thường về vị trí ruột thừa:

• Ruột thừa ở hố chậu trái (đảo ngược phủ tạng)

• Ruột thừa giữa bụng (mạc treo chung)

• Ruột thừa dưới gan

• Ruột thừa vị trí tiểu khung

• Ruột thừa vị trí ngoài manh tràng

• Ruột thừa vị trí sau manh tràng

• Ruột thừa vị trí dưới hồi tràng

Áp lực lòng ruột tăng lên

Rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch, động

mạch

viêm hoại tử

 Phì đại các nang limpho làm lòng ruột thừa tắc

Áp lực lòng ruột tăng lên Rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch, động mạch, tạo điều kiện vi khuẩn thâm nhập vào dẫn tới viêm hoại tử

Giải phẫu bệnh

1 Viêm xung huyết:

• Mở vào ổ bụng nhìn ruột thừa có vẻ bình thường

• Mạch máu dưới thanh mạc viêm đỏ

• Lòng ruột thừa đã viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

• Ổ bụng có ít dịch xuất tiết

Ruột thừa xung huyết

• Ổ bụng có dịch xuất nhiều, nhiều khi dịch đục

• Nuôi cấy vi khuẩn mọc chủ yếu G(-)

Viêm mủ

Giải phẫu bệnh

3 Thể hoại tử

• Ruột thừa viêm hoại tử

• Có thể hoại tử ở đầu, thân hoặc gốc ruột thừa

• Lỗ thủng bằng que tăm hoặc lớn hơn

• Quanh miệng lỗ thủng máu đen

• Ổ bụng nhiều mủ thối - hơi

• Nếu thể trạng bệnh nhân tốt ruột thừa được mạc nối lớn bọc lại tạo nên ổ abcès

• Nếu không bọc được sẽ gây VPM

Thể hoại tử

Giải phẫu bệnh

4 Viêm xuất tiết:

• Loại này do sức đề kháng hoặc BN xoa nắn

• Ruột thừa viêm tiết dịch mạc nối lớn và các quai ruột dính lại tạo nên đám quánh

Triệu chứng

1 Triệu chứng lâm sàng

1.1 Triệu chứng toàn thân:

• Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ

o Đau lâm râm liên tục

o Đau tăng lên theo thời gian, đau khi đi lại

• Nôn: Bệnh nhân có thể nôn hoặc buồn nôn.

• Bí trung đại tiện, có thể tiêu chảy

Bạch cầu đa nhân tăng > 70%

Một số bệnh nhân viêm ruột thừa số

lượng bạch cầu không tăng (20 - 30%)

• Siêu âm:

Diễn biến

1 Tự khỏi

Diễn biến

2 Viêm phúc mạc sau 48 giờ:

• Bệnh nhân viêm ruột thừa không được điều trị

• Thăm trực tràng cùng đồ Douglas đau.

• Xét nghiệm máu bạch cầu tăng > 10.000.

Diễn biến

4 Abcès ruột thừa: (viêm phúc khu trú)

• Ruột thừa viêm, vỡ ra được mạc nối, quai ruột

bọc lại

• Khám thấy:

 Hố chậu phải có khối danh giới rõ , liền với gai

chậu trước trên, mặt nhẵn, mật độ căng , gõ đục,

ấn đau

 Da bụng vùng Abcès nề

 Xét nghiệm bạch cầu tăng cao

(>10.000HC/mm3).

 Abcès ruột thừa sau manh tràng dễ nhầm viêm

cơ đáy chậu, Abcès chậu hông.

 Người bệnh đã dùng kháng sinh 3 - 4 ngày

 Ruột thừa không vỡ mủ

Thể lâm sàng

1 Theo vị trí:

1.1 Viêm ruột thừa sau manh tràng:

• Bệnh nhân đau trên mào chậu

• Khám:

 Ấn điểm trên mào chậu bệnh nhân đau

 Các dấu hiệu thành bụng không rõ ràng cần

phân biệt với viêm cơ đáy chậu

Thể lâm sàng

1 Theo vị trí:

1.2 Ruột thừa giữa bụng:

• Loại này thường là thể tắc ruột

• Gặp bệnh nhân nhiều tuổi

• Ruột thừa nằm sau hồi tràng nên co kéo và

dính

Thể lâm sàng

1 Theo vị trí:

1.3 Viêm ruột thừa tiểu khung:

• Gây ra đái buốt rắt

• Nhầm với viêm bàng quang, phần phụ ở nữ

Thể lâm sàng

2 Thể theo cơ địa

2.1 Trẻ em:

• Diễn biến nhanh

• Mạc nối chưa phát triển,dễ viêm phúc mạc toàn thể

• Thường nhiễm độc nặng, nguy cơ tử vong

• Toàn thân: HC nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, xuất

huyết dưới da, ỉa ra máu, thân nhiệt hạ

• Rối loạn tiêu hóa

• Thực thể: nghèo nàn, đau ít hố chậu phải, phản ứng

thành bụng không rõ ràng.

• Khó chẩn đoán vì khó khám, dễ nhầm với bệnh khác

(họng, phổi).

Thể lâm sàng

2 Thể theo cơ địa

2.2 Người già: Thể u hoặc tắc ruột.

• Thân nhiệt thường không tăng

• Ruột thừa dễ thủng

• Tỷ lệ tử vong cao

Thể lâm sàng

2 Thể theo cơ địa

2.3 VRT ở người nhiễm HIV:

• Triệu chứng tương tự người bt.

• Thường có nhiều bệnh nhiễm trùng phối hợp

• Bạch cầu thường không tăng

Chẩn đoán

1 Chẩn đoán xác định:

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng

• CLS

Chẩn đoán

2 Chẩn đoán phân biệt:

2.1 Cơn đau sỏi niệu quản phải:

• Tiền sử cơn đau quặn thận(điển hình hoặc

không)

• Đau bụng kiểu cơn đau quặn thận

• Rối loạn tiểu tiện, rối loạn nước tiểu.

• Chụp hệ TN ko cb hoặc siêu âm bụng để loại

trừ

gây viêm quanh RT

• Khi mổ cắt ruột thừa nếu nghi ngờ thì phải mổ

đường trên rốn kiểm tra.

Chẩn đoán

2 Chẩn đoán phân biệt:

2.3 Viêm đoạn cuối hồi tràng:

• Lâm sàng:

 Bệnh nhân đau bụng dưới rốn phải

 Sốt

 Xét nghiệm bạch cầu tăng

 Khi mổ thấy đoạn cuối hồi tràng viêm dầy,

hạch mạc treo xưng to và dịch xuất tiết

Chẩn đoán

2 Chẩn đoán phân biệt:

2.4 Viêm đại tràng:

• Bệnh nhân đau bụng dọc khung đại tràng

• Rối loạn tiêu hoá

• Hết cơn đau bệnh nhân trở lại bình thường

• Co thắt vùng đại tràng phải nên dễ nhầm với

viêm ruột thừa

Chẩn đoán

2 Chẩn đoán phân biệt:

2.5 Chửa ngoài dạ con vỡ:

• Phụ nữ trẻ

• Chậm kinh

• Đau bụng ra huyết âm đạo, máu chảy nhiều và

lâu

• Bệnh nhân có dấu hiệu sốc mất máu

• Nhiều khi rỉ máu khối chửa, triệu chứng nghén

không rõ nên dẫn tới nhầm với viêm ruột thừa.

Chẩn đoán

2 Chẩn đoán phân biệt:

2.6 Viêm mủ vòi trứng:

• Đau 2 bên hố chậu

• Khí hư nhiều và hôi

• Diễn biến đã vài ngày

Chẩn đoán

2 Chẩn đoán phân biệt:

2.7 Viêm túi thừa Meckel:

• Khó chẩn đoán phân biệt

• Nếu mổ không thấy RTV thì

Phải kiểm tra túi thừa Meckel

Điều trị

1 Kĩ thuật mổ viêm ruột thừa cấp cổ điển

2 Kĩ thuật mổ viêm ruột thừa cấp nội soi

3 Hậu phẫu

Kĩ thuật mổ viêm ruột thừa cấp cổ điển

• 4 thì:

Thì I Mở bụng

Thì II: Tìm ruột thừa

Thì III: Xử trí ruột thừa

Thì IV: Kiểm tra đóng thành bụng

Kỹ thuật mổ RT nội soi

PTRTnoi soi.flv

Hậu phẫu

• Nhiễm khuẩn vết mổ:

o Bệnh nhân đau nhức vết mổ,chân chỉ đỏ, vết

mổ nề thì cắt chỉ cách quãng, thay băng, kháng sinh

o Nếu Abcès thành bụng, mủ nhiều, tách vết mổrộng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, cóthể khâu da vết mổ thì hai

Hậu phẫu

2 Chảy máu ổ bụng:

+ Do tuột chỉ buộc

+ Rỉ máu vùng bóc tách, ít gặp+Phải mổ lại để cầm máu

Hậu phẫu

4 Tắc ruột sớm:

• Thường gặp mổ viêm phúc mạc

• Do dẫn lưu không tốt hoặc khi mổ làm tổn

thương thanh mạc ruột và phúc mạc thành