Bài giảng một số thăm dò không xâm nhập trong cấp cứu tim mạch PGS TS trương thanh hương

một số thăm dò không xâm nhập trong cấp cứu tim mạch

MỘT SỐ THĂM DÒ KHÔNG XÂM NHẬP

TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

PGS.TS TRƯƠNG THANH HƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

 Phát hiện dịch màng tim, tìm dấu hiệu ép tim

 Đánh giá chức năng tim

 Phát hiện phình tách ĐMC ngực đoạn gần

 Đánh giá hoạt động của các van tim

 Tối ưu hóa điều trị: thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm.

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH

 Siêu âm Doppler qua thành ngực:

– Dễ thực hiện, có thể làm nhiều lần, k/quả nhanh

– Ưu tiên số 1 trong cấp cứu

 Siêu âm Doppler qua thực quản: (chú ý chống chỉ định)

– Bệnh nhân đa chấn thương

– Bệnh nhân sau phẫu thuật

– Bệnh nhân thông khí nhân tạo

– Đánh giá hoạt động của van nhân tạo

CÁC HÌNH THỨC SÂ DOPPLER

MÆt c¾t

4 buång Mám tim D-íi bê s-ên

MÆt c¾t trôc däc

C¹nh øc tr¸i

MÆt c¾t trôc ngang

SƠ ĐỒ MỘT SỐ MẶT CẮT THƯỜNG QUY

MÆt c¾t trªn hâm øc

MỘT SỐ MẶT CẮT THƯỜNG QUY TRÊN

SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN

 Phát hiện được dịch màng tim và biết cách chẩn đoán tình trạng ép tim

 Phát hiện tình trạng giãn thất phải

 Đo kích thước tĩnh mạch chủ dưới và nhận định

 Phát hiện rối loạn vận động vùng của thất trái, và đánh giá chức năng thất trái

YÊU CẦU TỐI THIỂU VỚI BÁC SỸ CẤP CỨU

KHI LÀM SIÊU ÂM

 Chẩn đoán dịch màng tim: khoảng trống siêu âm

 Chẩn đoán tình trạng ép tim trên siêu âm:

 Dấu hiệu đè xẹp thất phải, nhĩ phải

 TM chủ dưới giãn, không thay đổi theo hô hấp

 Thay đổi sóng E van hai lá > 20% theo hô hấp

Số lượng KTSA

(sau TSTT thì TTr)

Ước tính lượng dịch

TRÀN DỊCH MÀNG TIM

TDMT ít

TDMT vừa

TDMT nhiều

ÉP TIM CẤP

 Siêu âm tim hướng dẫn chọc dẫn lưu màng ngoài tim

xác định vị trí chính xác và hướng đi của catheter.

 Siêu âm cản âm được thực hiện khi:

âm không xuất hiện trong khoang màng ngoài tim mà xuất

chuyển phòng phẫu thuật mở màng tim tối thiểu.

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG:

 Phù phổi cấp ko rõ nguyên nhân, đau ngực, ngất

 Tìm tiếng thổi mới xuất hiện, hoặc tiếng van nhân tạo 

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER:

 Dòng hở van tim trên Doppler màu

 Thất trái: tăng động

 Tăng áp lực ĐMP, TP có thể giãn, giảm động

 Chênh áp qua van đo trên Doppler liên tục

 Nguyên nhân: thường phải làm SÂ qua thực quản

BỆNH LÝ CẤP CỨU CỦA VAN TIM

NGUYÊN NHÂN:

 Hở van hai lá cấp do:

 Van cơ học: Tắc nghẽn van do cục máu đông,

pannus, sùi Hở cạnh van

 Van sinh học: Hở cạnh van Thoái hóa van Sùi van.

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM CẤP CỨU:

 Không có sự tương hợp giữa lâm sàng, ĐTĐ và các dấu

ấn sinh học.

 ĐTĐ hoặc các dấu ấn sinh học không rõ ràng để khẳng định hay loại trừ HC vành cấp.

 Đau ngực cấp + huyết động không ổn định

VAI TRÒ CỦA SÂ CẤP CỨU:

 Chẩn đoán vị trí rối loạn vận động vùng

 Đánh giá mức độ nặng: RL vùng nặng, EF giảm

 Phát hiện các biến chứng cơ học, hoặc bệnh phối hợp

ĐAU NGỰC VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Sơ đồ ph ân v ù n g t - ớ i má u c ủ a c á c n h á n h Đ MV c h ín h

Trục dài cạ nh ức Trục ngắn cạ nh ức

Bốn buồng tim từ mỏm Hai buồng tim từ mỏm

NT NP

14

7

9 12

11

10

8

14 16

11

7

Sơ đồ ph ân v ù n g t - ớ i má u c ủ a c á c n h á n h Đ MV c h ín h

Trục dài cạ nh ức Trục ngắn cạ nh ức

Bốn buồng tim từ mỏm Hai buồng tim từ mỏm

NT NP

14

7

9 12

11

10

8

14 16

11

7

ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG VÙNG THẤT TRÁI

Đứt cột cơ lá

trước VHL

Thủng vách liên thất Vỡ thành tự do thất trái

A.Chenzbraun, Emergency Echocardiography, 2009

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:

European Journal of Echocardiography (2009) 10, i31–i39

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:

 Phát hiện:

chẩn đoán tắc mạch phổi

Dấu hiệu McConnell: Vùng mỏm thất phải co bóp, trong

khi thành tự do của thất phải giảm động

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:

mạch ở trẻ nhỏ.

NGỪNG TUẦN HOÀN

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

CÁC KIỂU CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

 Chụp cắt lớp vi tính chùm điện tử (electron beam CT) :

 thời gian phát tia rất ngắn (50 – 100 ms)

 loại bỏ các tác dụng nhiễu (artifact) lên chuyển

động tim

 độ dày lớp cắt mỏng (10 – 15mm), cho phép bao trùm toàn bộ quả tim chỉ trong vòng 1 - 2 lần nín thở.

 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (multidetector CT):

 hệ thống cảm biến điện tử và bóng phát tia X quay liên tục với tốc độ cao, giúp nghiên cứu chính xác đặc điểm giải phẫu của tim và mạch máu,

 có giá trị trong nghiên cứu hình thái động mạch vành, động mạch phổi

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH TRONG CẤP CỨU

 Tắc động mạch phổi

 Tách thành động mạch chủ

 Nghi ngờ bệnh mạch vành

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

 Nguyên nhân tử vong tim mạch đứng thứ 3 (sau

nhồi máu cơ tim và đột quỵ)

 Tại Khoa điều trị tích cực: 7 – 27% BN tắc mạch

phổi (tử vong do tắc mạch phổi chiếm ~ 12%) (1)

 Đột tử: là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của ¼ BN bị

tắc mạch phổi cấp (2)

1 Geerts W, Selby R Chest 2003;124: 357S–63S

2 Heit JA J Thromb Thrombolysis 2006;21:23–9

 Siêu âm tim

 Có giá trị chẩn đoán trong trường hợp sốc, tụt áp

 MDCT động mạch phổi

Huyết khối lớn ở thùy dưới phổi trái, và ở nhánh xa

NGHI TẮC MẠCH PHỔI, HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315.

NGHI TẮC MẠCH PHỔI, HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315.

J Thromb Haemost 2008;6:772-80.

Loại trừ tắc mạch phổi

CHẨN ĐOÁN TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

 Lâm sàng:

 XQ tim phổi:

 Chụp CT

Tách thành động mạch chủ

Huyêt khối trong thành ĐMC

CHẨN ĐOÁN TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

 Chụp CT (tiếp)

Dấu hiệu Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác

Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:499-506

Tách thành ĐMC Stanford B trên MDCT

BỆNH MẠCH VÀNH

 Tại Khoa điều trị tích cực và cấp cứu:

bệnh lý nền khác

 Hội chứng vành cấp: ĐTĐ + biến đổi men tim →

chụp và can thiệp ĐMV cấp cứu

 Các tình huống đau ngực khác:

1 American Heart Association; heart disease and stroke statistics 2005 update

Tác giả Số BN Độ nhạy Độ đặc hiệu

Vôi hóa động mạch vành trên CT

VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT

 Chụp MDCT (multidetector CT) 64, 128, 256 dãy

bệnh lý mạch vành

không đều → kết quả không chính xác

Tác giả Độ nhạy % Độ đặc hiệu %

Mollet 97 – 100 92 - 99

VAI TRÒ CỦA CT VÀ MDCT

 Chụp MDCT (multidetector CT) (tiếp)

đau ngực có nguy cơ BMV thấp, ĐTĐ + men tim không biến đổi, lâm sàng ổn định

ngắn thời gian và chi phí nằm viện

Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu GT dự báo (+) GT dự báo (-)

Rubinshtein: 58 BN 100% 92 % 87% 100%

Hẹp ĐM liên thất trước trên MDCT

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

CÁC KIỂU CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

 Cộng hưởng từ hạt nhân không sử dụng bức xạ ion hóa hay thuốc cản quang để dựng hình tim mạch, mà hình ảnh thu được dựa trên sự khai thác từ tính của các nhân nguyên tử.

 Phụ thuộc vào chỉ định thăm dò tim mạch, mà sử dụng các kỹ thuật cộng hưởng từ khác nhau :

áp dụng để đánh giá về hình thái giải phẫu tim mạch

dụng trong thăm dò huyết động như đánh giá luồng thông trong (ngoài) tim, mức độ tổn thương van tim, chức năng thất trái, thất phải…

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH TRONG CẤP CỨU

 Tách thành động mạch chủ

 Nghi ngờ bệnh mạch vành

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

BỆNH MẠCH VÀNH

 Vai trò của cộng hưởng từ trong cấp cứu:

 Kwong: 161 BN tại phòng cấp cứu, nghi ngờ hội

chứng vành cấp (đau ngực > 30 phút, ĐTĐ bất

thường nhưng không đủ tiêu chuẩn) (1):

TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

 MRI đƣợc chỉ định cho BN nghi ngờ tách thành

ĐMC nhƣng:

 Hình ảnh phát hiện trên MRI:

 Nhƣợc điểm:

chụp và phân tích kết quả kéo dài.

Độ nhạy 95 – 100%

Độ đặc hiệu 94 – 98%

Tách thành ĐMC Stanford B trước (A,B) và sau khi đặt stent graft (C)