Bước đầu ứng dụng tách chiết tế bào gốc từ máu ngoại vi vào hỗ trợ điều trị ung thư vú tại bệnh viện ung bướu nghệ an

Đặc biệt một trong những hướng điều trị được các nhà khoa học, y học chú ý trong những năm gần đây là sử dụng các tế bào gốc trong điều trị các căn bệnh nan y như ung thư, tim mạch, bệnh

ÂU NGỌC HOÀN

BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG TÁCH CHIẾT TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU NGOẠI VI VÀO HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự chỉ bảo tận tình, sự giúp đỡ to lớn đầy trách nhiệm và tình cảm từ các Thầy, Cô, các anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, điều dưỡng viên và bạn bè Đặc biệt tôi vô cùng biết ơn sâu sắc đến TS.BS Nguyễn Quang Trung - GĐ Bệnh viện Ung bướu Nghệ An và TS Nguyễn Thị Giang An - phó trưởng khoa Sinh học đã dày công chỉ bảo, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành luận văn này Qua đây, tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự hướng dẫn tận tình của

BS Đinh Thị Hạnh Lâm và BS Hoàng Thị Thu Hương cùng các anh, chị trong khoa Bệnh máu và ghép tủy và khoa Xét nghiệm

Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong Trung tâm Thực hành- Đại học Vinh cùng các bạn học viên đã luôn bên cạnh và động viên tôi

Tôi cũng vô cùng biết ơn các thầy, cô trong khoa Sinh học và phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Vinh đã dạy dỗ tôi trong thời gian qua Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn bố, mẹ, anh, chị đã luôn ở bên cạnh động viên tôi những lúc khó khăn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

BASO Basophil – Bạch cầu đa nhân ái kiềm

BCTT Bạch cầu trung tính

DMSO Dimethyl sulfoxid – Chất bảo quản tế bào gốc

EOSIN Eosinophil – Bạch cầu đoạn ái toan

G-CSF Granulocyte colony stimulating factor – Chất kích thích

tạo cụm dòng bạch cầu trung tính

HGB Hemoglobin – Huyết sắc tố

HLA Human leucocyte antigen – Kháng nguyên bạch cầu người LYMP Lymphocyte – Bạch cầu Lympho

MONO Monocyte – Bạch cầu mono

NEUT Neutrophil – Bạch cầu trung tính

PLT Platelet – Tiểu cầu

RBC Red blood cell – Hồng cầu

TB Tế bào

TBG Tế bào gốc

TC Tiểu cầu

UTBM Ung thư biểu mô

UTV Ung thư vú

WBC White blood cell – Bạch cầu

WHO World health organization – Tổ chức y tế thế giới

Trang

Bảng 1.1 Tỷ lệ nữ mắc UTV ở Hà Nội giai đoạn 1996 – 1999 10

Bảng 1.2 Phân loại ung thư vú theo giai đoạn TNM 13

Bảng 2.1 Các thiết bị và dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu 31

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước huy động 39

Bảng 3.2 Thời gian sử dụng thuốc, số liều dùng thuốc G-CSF và số lượng tế bào CD 34+ có trong máu ngoại vi trước huy động 40

Bảng 3.3 Số lượng tế bào CD34+ ở máu ngoại vi trong thời gian huy động 41

Bảng 3.4 Mối tương quan một số yếu tố của bệnh nhân với số ngày sử dụng thuốc G-CSF 43

Bảng 3.5 Kết quả thu thập tế bào CD34+ từ máu ngoại vi 44

Bảng 3.6 Số lượng sống tế bào CD34+ sau quá trình xử lý và bảo quản 46

Bảng 3.7 Thành phần trong dung dịch tế bào gốc 47 Bảng 3.8 Số lượng tế bào hồng cầu, huyết sắc tố và TC sau khi tách CD34+ 47

Bảng 3.9 Số lượng tế bào bạch cầu sau khi tách tế bào CD 34+ ra khỏi cơ thể 48 Bảng 3.10 Đánh giá thời gian hồi phục của các tế bào máu sau khi tách tế bào CD34+ ra khỏi máu ngoại vi 49

Bảng 3.11 Chỉ số GOT, GPT và LDH của bệnh nhân sau tách 49

Bảng 3.12 Sự biến thiên của tế bào hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu của bệnh nhân trong thời gian hóa chất điều kiện 50

Bảng 3.13 Sự biến thiên của tế bào bạch cầu trên bệnh nhân trong thời gian hóa chất điều kiện 51

Bảng 3.14 Chỉ số GOT, GPT và LDH trong thời gian hóa chất điều kiện 51

Bảng 3.15 Sự biệt hóa tế bào bạch cầu ở các bệnh nhân sau ghép 52

Bảng 3.16 Sự biệt hóa tế bào bạch cầu trung tính 53

Bảng 3.17 Sự biệt hóa tế bào hồng cầu sau khi ghép 53

Bảng 3.20 Sự biến thiên của các tế bào máu trong các giai đoạn ghép TBG 56

Bảng 3.21 So sánh kết quả huy động và thu gom TBG ra ngoại vi bằng các phương pháp khác nhau 61

Bảng 3.22 So sánh thời gian mọc mảnh ghép trong một số nghiên cứu 67

DANH MỤC CÁCHÌNH ẢNH Hình 1.1 Ung thư biểu mô ống tuyến vú 9

Hình 1.2 Sơ đồ biệt hóa tạo máu 23

Hình 3.1 Biểu đồ tế bào CD34+ ở máu ngoại trong các ngày huy động 42

Hình 3.2 Biểu đồ so sánh kết quả TBG CD 34+ trong mỗi lần thu gom 45

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỒNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về ung thư 4

1.1.1 Các đặc tính của bệnh ung thư 4

1.1.1.1 Ung thư là căn bệnh của tế bào 4

1.1.1.2 Bệnh ung thư gồm nhiều giai đoạn 5

1.1.2 Sinh học phân tử và bệnh ung thư 5

1.1.3 Khả năng phòng và chữa trị bệnh ung thư 6

1.1.3.1 Liệu pháp sinh học 7

1.1.3.2 Liệu pháp hóa trị 8

1.1.3.3 Liệu pháp xạ trị 8

1.1.3.4 Liệu pháp phẫu thuật 8

1.1.3.5 Liệu pháp hóa trị liệu liều cao với cấy ghép TBG 8

1.2 Tổng quan về ung thư vú 9

1.2.1 Khái niệm về ung thư vú 9

1.2.2 Lịch sử nghiên cứu về ung thư vú 9

1.2.2.1 Trên thế giới 9

1.2.2.2 Việt Nam 10

1.2.3 Phân loại ung thư biểu mô tuyến vú 11

1.2.3.1 Phân loại TNM ung thư biểu mô tuyến vú 11

1.2.3.2 Phân loại mô học các ung thư biểu mô vú theo WHO năm 2003 13

1.2.4 Đặc điểm độ mô học của ung thư vú 16

1.3 Tế bào gốc 18

1.3.1 Khái niệm 18

1.3.2 Phân loại tế bào gốc 18

1.3.2.1 Phân loại theo đặc tính hay mức độ biệt hoá 18

1.3.2.2 Phân loại theo nguồn gốc phân lập 19

1.3.3 Ưu và nhược điểm của các loại tế bào gốc 20

1.3.3.1 Tế bào gốc phôi 20

1.3.3.2 Tế bào gốc trưởng thành 20

1.3.4 Ứng dụng tế bào gốc 21

1.3.4.1 Ghép tế bào gốc trị liệu (stem TB therapy) 21

1.3.4.2 Công nghệ mô (tissue engineering) 21

1.3.4.3 Các ứng dụng tế bào gốc phôi không liên quan đến ghép 21

1.3.5 Tế bào gốc tạo máu 22

1.4 Ghép tế bào gốc tự thân 24

1.4.1 Lịch sử nghiên cứu ghép tế bào gốc 24

1.4.1.1.Trên thế giới 24

1.4.1.2 Ở Việt Nam 24

1.4.2 Nguyên lý của phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu 25

1.4.3 Các nguồn lấy tế bào gốc tạo máu sử dụng cho ghép 27

1.4.4 Các phác đồ điều trị trước ghép 27

1.4.4 Một số nghiên cứu về ghép tế bào gốc hỗ trợ điều trị ung thư vú 28

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.1.1 Đối tượng 30

2.1.2 Thời gian 30

2.1.3 Địa điểm 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu 31

2.2.2.1 Dụng cụ và thiết bị sử dụng 31

2.2.2.2 Hóa chất 32

2.2.3 Quy trình kỹ thuật áp dụng 33

2.2.3.1 Quy trình huy động TBG CD34+ máu ngoại vi 33

2.2.3.2 Quy trình thu thập TBG CD34+ máu ngoại vi 33

2.2.3.3 Quy trình bảo quản TBG CD34+ máu ngoại vi 33

2.2.3.4 Hóa chất điều kiện hóa trước ghép 34

2.2.3.5 Quy trình tự ghép TBG CD34+ máu ngoại vi 35

2.2.3.6 Các bước tiến hành theo dõi bệnh nhân 36

2.3 Phân tích và xử lý số liệu 37

CHƯƠNG III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 39

3.1 Kết quả huy động tế bào gốc từ máu ngoại vi của bệnh nhân 39

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trước huy động 39

3.1.2 Thời gian sử dụng G-CSF và kết quả huy động tế bào CD34+ra máu ngoại vi 40

3.1.3 Tế bào CD34+ở máu ngoại vi trong thời gian huy động 40

3.2 Kết quả huy thu thập và bảo quản tế bào gốc từ máu ngoại vi 43

3.2.1 Kết quả quá trình tách và thu gom tế bào gốc từ máu ngoại vi 43

3.2.2 Đánh giá tỷ lệ sống của tế bào CD34+ sau xử lý hóa chất bảo quản và rã đông 44

3.3 Các chỉ số huyết học của bệnh nhân sau tách CD34+ ra khỏi cơ thể 46

3.3.1 Sự thay đổi thành phần máu của bệnh nhân sau khi tách CD34+

ra khỏi cơ thể 46 3.3.2 Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa của bệnh nhân sau tách 49 3.4 Các chỉ số huyết học của bệnh nhân trong thời gian hóa chất điều kiện50 3.4.1 Sự thay đổi thành phần máu của bệnh nhân trong thời gian hóa

chất điều kiện 50 3.4.2 Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa của bệnh nhân trong thời gian hóa chất điều kiện 51 3.5 Bước đầu đánh sự biệt hoá của tế bào gốc tạo máu sau khi ghép 52 3.5.1 Đánh giá sự biệt hóa tế bào máu 52 3.5.2 Công thức máu và miễn dịch của bệnh nhân tái khám sau ra viện 55 BÀN LUẬN 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỞ ĐẦU

I LÍ DO CHỌN ĐỀ TÀI

Ung thư là căn bệnh của tế bào, chúng đa dạng về nguồn gốc phát sinh, khả năng di căn và phương thức chữa trị Tuy nhiên các bệnh ung thư đều có chung một đặc điểm nổi bật là khả năng tăng sinh vô hạn không kiểm soát, dẫn đến di căn, xâm lấn và phát triển thành khối u Ung thư là căn bệnh ngày càng trở nên phổ biến, trong đó ung thư vú (UTV) là ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ Việt Nam cũng như trên thế giới

Việc chữa trị bệnh ung thư có thể sử dụng phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp sinh học hay kết hợp các liệu pháp này Tuy nhiên, những phương pháp này đã để lại những tổn thương lớn về mặt thể lực và đau đớn về thể xác cho bệnh nhân

Ngày nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã giúp cho việc phát hiện sớm

và điều trị ung thư trở nên hiệu quả hơn Trong đó, đặc biệt là những thành tựu của công nghệ sinh học đã tạo ra các kháng thể đơn dòng, interferon, interleukin mà thông đó qua người ta đã sử dụng chúng làm các chất mang thuốc đánh thẳng vào tế bào đích giúp bệnh nhân kéo dài thời gian và nâng cao chất lượng cuộc sống Hoặc sử dụng các hợp chất tự nhiên làm tăng cường hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua các tế bào lypho T, NK (nature killer) và macrophages Đặc biệt một trong những hướng điều trị được các nhà khoa học,

y học chú ý trong những năm gần đây là sử dụng các tế bào gốc trong điều trị các căn bệnh nan y như ung thư, tim mạch, bệnh lý về máu, da…

Tế bào gốc (TBG) là tế bào có khả năng tạo ra toàn bộ những loại tế bào khác trong cơ thể hay nói cách khác nó là nhà cung cấp tế bào Khi tế bào gốc phân chia nó có thể tạo ra nhiều tế bào gốc mới hoặc tạo ra những loại tế bào khác Tế bào gốc mang kháng nguyên bề mặt là CD34, do vậy nó còn được gọi

là tế bào “CD34+” Các tế bào này có thể phân lập từ cơ thể bệnh nhân hoặc cơ thể người cho có tương đồng về HLA (Human Leucocyte Antigens), sau đó ghép lại cho bệnh nhân

Những phát hiện về tế bào gốc là thành tựu nổi bật của y học nhân loại thế

kỷ 21, trong đó có TBG tạo máu - nó đã và đang được ứng dụng rộng rãi trong ghép tế bào gốc tạo máu điều trị một số bệnh máu ác tính, bệnh di truyền và một

số bệnh ung thư trong những thập kỷ gần đây Đặc biệt một trong những hướng điều trị được các nhà khoa học, y học chú ý trong những năm gần đây là sử dụng các tế bào gốc tạo máu hỗ trợ hóa trị liều cao trong điều trị ung thư vú, ung thư buồng trứng,…

Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về tế bào gốc và bước đầu cũng đã ứng dụng tế bào gốc trong điều trị tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Huyết học-Truyền máu thành phố Hồ Chí Minh, Trung tâm Huyết học Truyền máu Bệnh viện TW Huế, bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện 108, trong

đó có Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An Các hướng điều trị bằng tế bào gốc chủ yếu tập trung vào các bệnh về máu, nhồi máu cơ tim, Parkinson và ung thư lympho Hodgkin… Trong những năm gần đây với sự gia tăng đột biến về số lượng bệnh nhân ung thư vú vì thế tế bào gốc đã được nghiên cứu và ứng dụng vào việc điều trị căn bệnh này Trên cơ sở đó chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề

tài: “Bước đầu ứng dụng tách chiết tế bào gốc từ máu ngoại vi vào hỗ trợ điều

trị ung thư vú tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An”

II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Đánh giá khả năng huy động tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi của bệnh nhân ung thư vú

- Đánh giá khả năng thu thập và bảo quản tế bào gốc tạo máu

- Đánh giá khả năng mọc mảnh ghép của các bệnh nhân ung thư vú sau ghép

III NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

1 Khả năng huy động tế bào gốc máu của bệnh nhân ung thƣ vú

- Số ngày huy động và số lượng tế bào gốc máu mỗi lần huy động

- Sự thay đổi tế bào máu ngoại vi trước và sau huy động

2 Thu thập và bảo quản tế bào gốc máu

- Đặc điểm khối tế bào gốc sau thu nhận: Thể tích khối tế bào gốc, số lượng

tế bào CD34, các chỉ số huyết học khối tế bào gốc

- Đặc điểm khối tế bào gốc sau bảo quản: Thể tích khối tế bào gốc sau bảo quản; Thể tích dung dịch bảo quản, thời gian bảo quản, tỷ lệ tế bào CD34+ sống;

và một số chỉ số của đơn vị khối tế bào gốc bảo quản

3 Bước đầu đánh giá sự biệt hoá của tế bào gốc tạo máu sau khi ghép

Đánh giá khả năng mọc mảnh ghép dựa vào xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi hàng ngày của bệnh nhân

CHƯƠNG 1 TỒNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư

Ung thư là tên dùng chung để gọi một nhóm bệnh gồm khoảng 200 loại khác nhau về nguồn gốc tế bào phát sinh, khả năng di căn, cách thức điều trị, nhưng đều có chung một đặc điểm nổi bật là tăng sinh vô hạn khó kiểm soát, xâm lấn và phát triển khối u [1], [2], [52]

Ung thư là căn bệnh phổ biến, được nghiên cứu chủ yếu trên cơ thể người,

có thể xuất phát từ một hay một số tế bào ban đầu của cơ thể Ung thư là căn bệnh của tế bào và rất đa dạng về căn nguyên, cách phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị

Hippocrate, một nhà y học Hy Lạp thời cổ đại được xem là người đầu tiên nhận dạng căn bệnh ung thư, khi ông đặt tên cho căn bệnh này là “Karkinos” theo tiếng Hy Lạp có nghĩa là con cua Bởi ông ví sự xâm lấn, phát triển của khối u ác tính giống như hình ảnh của con cua Ngày nay, ung thư được cả thế giới biết đến với từ “cancer” theo tiếng Anh và cũng có nghĩa là con cua [4], [10]

1.1.1 Các đặc tính của bệnh ung thư

1.1.1.1 Ung thư là căn bệnh của tế bào

Ung thư thường bắt đầu từ một hoặc một số tế bào và phải mất một thời gian phát triển cho tới khi có một kích thước đủ lớn mới có thể có dấu hiệu nhận thấy được Thông thường, các tế bào lành có một tuổi thọ nhất định và tuân thủ chặt chẽ theo một quy luật chung là “phát triển – già – chết” Các tế bào chết đi lại được thay thế bằng các tế bào mới Cơ thể có một cơ chế kiểm soát quy luật này rất nghiêm ngặt và duy trì số lượng tế bào của mỗi cơ quan, mỗi tổ chức ở mức ổn định

Bệnh ung thư bắt đầu khi có một tế bào vượt qua cơ chế kiểm soát của cơ thể, phát triển, chúng sinh sôi không ngừng, hình thành một đám tế bào có chung một đặc điểm là phát triển vô tổ chức, xâm lấn và chèn ép vào các cơ quan, tổ chức sống xung quanh gây tử vong cho bệnh nhân [9], [41]

1.1.1.2 Các giai đoạn của ung thư

Quá trình phát triển từ một tế bào ung thư ban đầu thành một khối u ung thư và đe dọa tính mạng bệnh nhân trải qua nhiều giai đoạn [52] Giai đoạn đầu

là quá trình hình thành tế bào ung thư khởi phát do ảnh hưởng của các tác nhân nội bào hay ngoại bào nào đó Diễn biến tiếp theo là quá trình phân chia liên tục không ngừng của tế bào ung thư này thành một khối u được gọi là quá trình phát triển bệnh Các tế bào ung thư trong khối u sẽ tiếp tục tăng sinh, tự mất đi các thụ cảm nhận biết giới hạn với các tế bào lân cận, sản xuất ồ ạt các cytokine (tín hiệu tế bào) và các enzyme protease dẫn tới phá hủy màng đệm lót và môi trường ngoại bào bao quanh khiến chúng chỉ liên kết lỏng lẻo, dễ dàng bứt ra khởi khối u mẹ, theo mạch máu và mạch bạch huyết di chuyển tới các tổ chức và

cơ quan mới, bám lại và tiếp tục tăng sinh vô tổ chức Quá trình này gọi là sự di căn (metastatic process) Các tế bào ung thư chèn ép hay di căn vào các cơ quan giữ chức năng sống trong cơ thể như não, phổi, gan, thận v.v khiến bệnh nhân

tử vong [9], [41], [70]

Quá trình hình thành và phát triển căn bệnh ung thư có thể được tóm tắt theo sơ đồ sau:

1.1.2 Sinh học phân tử và bệnh ung thƣ

Ngày nay người ta đã biết rằng có ba nhóm gen liên quan đến quá trình phát sinh, phát triển của ung thư:

- Nhóm gen gây ung thư Oncogen là tên gọi chung cho một nhóm các gen

mà sự có mặt của chúng ở một dạng nào đó hoặc khi ở trạng thái tăng cường hoạt động sẽ dẫn tới sự hình thành và phát triển của bệnh ung thư [70], [79] Nhóm Oncogen là dạng đột biến của một nhóm gen được gọi là Proto-oncogen chịu trách nhiệm mã hóa cho các yếu tố giám sát sự phát triển và sinh trưởng

Tế bào bình thường

Tế bào ung thư

U ác tính

Sống sót

Tử vong

Tác nhân nội hoặc ngoại bào

Quá trình tăng sinh

và phát triển

Chữa trị

Di căn, xâm lân

bình thường của tế bào [41] Các yếu tố này có thể là yếu tố sinh trưởng (growth factors), các thụ thể (receptors), enzyme truyền tín hiệu (signaling enzymes) và các yếu tố điều hòa phiên mã (transcription factors) Yếu tố sinh trưởng gắn vào thụ thể trên bề mặt tế bào dẫn tới kích hoạt các enzyme truyền tín hiệu nội bào để rồi tác động tới một số protein đặc hiệu là các yếu tố điều hòa phiên mã trong nhân tế bào Các yếu tố phiên mã bị kích thích sẽ tác động vào

hệ gen trong nhân và kích hoạt các gen chịu trách nhiệm cho sự sinh sôi, phát triển của tế bào Do vậy, nếu nhóm gen điều hòa sinh trưởng này đột biến thành các Oncogen sẽ dẫn tới sự sinh sản không kiểm soát được của tế bào và bệnh ung thư được hình thành từ đây [9], [10], [53] Cho tới nay, một vài Oncogen đã được nhận biết là có mặt và ở dạng hoạt động trong một vài dạng ung thư như gen myc, ras hay họ gen bcl v.v [20], [38]

- Nhóm gen áp chế Oncogen (Oncogen superssors) chịu trách nhiệm ức chế các gen thuộc nhóm Oncogen từ đó không cho các tế bào tham gia tùy tiện vào chu kỳ sinh trưởng Nếu gen này bị mất, tổn thương hay đột biến, sẽ khiến các gen thuộc nhóm Oncogen bị mất kiểm soát, hoạt động bất thường, kết quả là các

tế bào sinh sản vô tổ chức Một trong những phương thức hoạt động của nhóm gen này là kích thích tế bào đi vào quá trình tự chết (Apoptosis) [1], [2], [41] Thuộc nhóm gen này có một gen áp chế ung thư đặc biệt mã hóa cho một phân

tử protein tên là p53 có khả năng khởi động quá trình tự chết của tế bào Trong những tế bào mà các phân tử DNA có những hư hỏng nào đó hoặc bị đột biến do một số tác nhân nhất định, protein p53 sẽ đóng vai trò như một chiếc phanh kìm hãm, chặn đứng sự phát triển và phân chia tế bào Trong trường hợp các đột biến

đó là không thể sửa chữa, protein p53 sẽ kích hoạt để tế bào đi vào quá trình tự chết, nhờ vậy sẽ ngăn chặn được sự di truyền các đột biến này cho thế hệ tế bào con cháu [60]

- Nhóm gen sửa chữa (DNA repair genes) chịu trách nhiệm điều chỉnh, sửa chữa những sai sót trong hoạt động của hai loại gen nói trên Nếu đoạn gen này

bị tổn thương thì những đột biến của hai loại gen trên sẽ không được khắc phục

và sẽ dẫn đến sự sinh sản bất thường của tế bào [41]

1.1.3 Khả năng phòng và chữa trị bệnh ung thƣ

Do ung thư là một căn bệnh tiến triển trong một thời gian tương đối dài kể

từ khi khởi phát từ một tế bào ban đầu nên việc phòng và chữa trị bệnh là hoàn

toàn có thể Tuy nhiên, khi căn bệnh đã ở giai đoạn di căn thì việc chữa trị trở nên rất khó khăn và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân rất cao Vì thế, việc phòng bệnh hay chữa trị bệnh nên được thực hiện càng sớm càng tốt [2], [38], [70]

Việc chữa trị bệnh ung thư có thể sử dụng liệu pháp sinh học, hóa trị, xạ trị, phẫu thuật hay kết hợp các liệu pháp này Ngoài ra, một khái niệm mới về “hóa học phòng chống ung thư – HHPCUT” (Cancer chemoprevention) đã xuất hiện trong thời gian gần đây và ngày càng trở nên thông dụng Về cơ bản, HHPCUT

sử dụng các hoạt chất có khả năng chống oxy hóa, cảm ứng hệ enzyme khử độc v.v để loại bỏ tác nhân gây ung thư cho cơ thể, hoặc sử dụng các hoạt chất có khả năng tác động tới các yếu tố truyền tín hiệu thứ cấp của tế bào như Adenosine 5‟triphosphate vòng (cAMP), Protaglandine, NfkB (nuclear factor kappa binding) và MAP kinase (mitogien-activated protein) v.v liên quan đến quá trình phát triển v.v HHPCUT đang được xem là rất có triển vọng trong việc phòng và chữa trị bệnh ung thư [2], [33], [38], [61], [63], [72], [86]

- Điều trị đúng đích các tế bào ung thư, giảm sự tổn hại với các tế bào lành

- Giám sát, ngăn chặn hoặc chấm dứt các phản ứng sinh học cho phép tế bào ung thư phát triển

- Làm cho tế bào ung thư có thể nhận dạng nhờ đó hệ miễn dịch nhận biết

- Ngăn chặn hoặc đảo ngược quá trình chuyển dạng từ tế bào bình thường hay tế bào ưng thư thành tế bào ung thư

- Tăng cường khả năng sửa chữa hoặc thay thế những tế bào bình thường bị tổn thương trong quá trình chữa trị ung thư bằng xạ trị hay hóa trị

- Phòng chống tế bào ung thư tới các bộ phận khác của cơ thể

1.1.3.2 Liệu pháp hóa trị

Là liệu pháp sử dụng hóa chất có khả năng tiêu diệt hoặc ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư Các hoạt chất được sử dụng tùy theo các loại ung thư khác nhau và theo liều lượng khác nhau Cho đến nay, liệu pháp hóa trị được xem là hiệu quả tuy nhiên liệu pháp này thường đi kèm với nhiều tác dụng phụ không mong muốn như nôn mửa, rụng tóc, giảm lượng hồng cầu v.v [5], [64]

1.1.3.3 Liệu pháp xạ trị

Là liệu pháp sử dụng nguồn năng lượng cao từ tia X, tia gamma, neutron và các nguồn phóng xạ khác để tiêu diệt tế bào ung thư và các khối u Liệu pháp này sử dụng máy chiếu phóng xạ từ ngoài cơ thể hoặc thông qua một số nguồn vật liệu phóng xạ được chuyển vào cơ thể ở vị trí gần khối u ung thư Ngoài ra, liệu pháp này còn sử dụng các chất đồng vị phóng xạ gắn với kháng thể đơn dòng để tăng cường tính hiệu quả và đặc hiệu, tránh làm tổn thương các tế bào lành khác trong quá trình điều trị bệnh ung thư [26], [70]

1.1.3.4 Liệu pháp phẫu thuật

Là sử dụng phẫu thuật để cắt bỏ khối tế bào bệnh Liệu pháp này thực sự đem lại hiệu quả chữa trị nếu đây là giai đoạn đầu của bệnh ung thư, khối u vẫn còn khu trú tại chỗ Trong trường hợp bệnh đã di căn tới các khu vực khác nhau trong cơ thể thì liệu pháp phẫu thuật sẽ chỉ là giải pháp tình thế, cần kết hợp với các liệu pháp khác để điều trị tích cực và triệt để [26], [70]

1.1.3.5 Liệu pháp hóa trị liệu liều cao với cấy ghép TBG

Là liệu pháp cấy ghép TBG hỗ trợ hóa trị liệu liều cao với mục đích tiêu diệt tối đa các tế bào ung thư và hỗ trợ sự phục hồi của các tế bào tạo máu Các TBG tạo máu được lấy ra từ máu hoặc tủy xương của bệnh nhân hoặc một nguời hiến được đông lạnh và lưu trữ Sau khi hóa trị liệu được hoàn thành, các TBG được lưu trữ sẽ truyền lại cho bệnh nhân Những TBG phát triển thành các tế

bào máu của cơ thể Việc cấy ghép TBG đôi khi được gọi là cấy ghép tủy xương Tuy nhiên, các TBG có thể được lấy từ máu ngoại vi cũng như từ tủy xương [70]

1.2 Tổng quan về ung thƣ vú 1.2.1 Khái niệm về ung thƣ vú

Ung thư vú là sự tăng sản bất thường của các tế bào biểu mô các nang, ống dẫn sữa, gây phá vỡ cấu trúc mô tuyến vú, xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết

từ đó di căn xa và phát triển tới các hạch, các tổ chức khác trong cơ thể, tiếp tục phá hủy, gây chảy máu, hoại tử và cuối cùng là mang đến sự chết [22]

Hình 1.1 Ung thư biểu mô ống tuyến vú

(Nguồn http://ungbuouvietnam.com )

1.2.2 Lịch sử nghiên cứu về ung thƣ vú

1.2.2.1 Trên thế giới

Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC) vào năm 1998ung thư

vú đứng đầu, chiếm 21% trong tổng số các loại ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới Cũng theo IARC, xuất độ chuẩn hóa theo tuổi của ung thư vú ở phụ nữ là

92,04 (trên 100.000 dân) ở châu Âu và 67,48 (trên 100.000 dân) trên toàn thế giới vào năm 1998, cao nhất trong các loại ung thư ở nữ giới [19] Theo Parkin D.M và cs, ở các nước phát triển, UTV đứng hàng thứ tư trong số các loại ung thư hay gặp, hàng năm có 347900 trường hợp mắc mới, còn ở các nước đang phát triển, UTV đứng hàng thứ năm và có 224200 trường hợp mắc mới hàng năm Nhìn chung UTV có tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước châu Âu Châu Phi và châu Á có tỷ lệ mắc thấp nhất [44]

Trong những thập kỷ qua, tỷ lệ UTV ngày càng có xu hướng gia tăng Theo thống kê của hiệp hội Ung thư Mỹ, ở người Mỹ năm 1975 tỷ lệ UTV 80/100000, đến năm 1985 tỷ lệ UTV 105/100000, trong năm 1998 tỷ lệ UTV 178/100000 Tại vùng Vaud, Thụy Sĩ, tỷ lệ UTV ở phụ nữ đã tăng từ 2,1/100000 (năm 1977-1979) lên 9,4/100000 (năm 1992-1994) Nghiên cứu của Goelen và cs cho thấy

ở Australia tỷ lệ mắc UTV là 37/100000 người [3], [44]

Theo báo cáo của Khoo US và cs những năm gần đây, tỷ lệ mắc UTV ở một số nước châu Á có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt ở Nhật Bản, Hồng Kông

và Singapore, nơi có lối sống phương Tây hóa Điều này gợi ý tới yếu tố môi trường, lối sống và đặc biệt là chế độ ăn đóng một vai trò quan trong trong sự phát triển UTV Tỷ lệ mắc UTV ở phụ nữ Hồng Kông hiện là 2,6/1000 phụ nữ trên 40 tuổi và ở Singapore là 4,8/1000 phụ nữ ở độ tuổi 50-64 tuổi [3]

1.2.2.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi tại Hà Nội là 20,3/100000 người, đứng đầu trong số các loại UTV ở nữ Tỷ lệ này tại TP.Hồ Chí Minh là 17,1/100000 người, đúng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung Tuổi mắc UTV trung bình ở phụ nữ Việt Nam tập trung chủ yếu ở độ tuổi 50-59, hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30 Tỷ lệ mắc UTV dao động ít ở độ tuổi ngay trước và sau mãn kinh

Bảng 1.1 Tỷ lệ nữ mắc UTV ở Hà Nội giai đoạn 1996 – 1999

Nhóm tuổi <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Tỷ lệ mắc 0,2 4,3 21,1 119,7 142,1 112,5 110,3 24,7

(Dịch tễ học ung thư vú, [33])

Theo ghi nhận ung thư tại cộng đồng, tỷ lệ mắc UTV tại Việt Nam có xu hướng tăng dần: Theo Nguyễn Bá Đức, ở Hà nội năm 1998 có 20,3/100.000 phụ

nữ, vào các năm 2001- 2004 tăng lên 29,7/100.000 Theo Nguyễn Chấn Hùng, ở Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượt tăng từ 11,7 (năm 1997); 16,1 (năm 1998); 19,2 (năm 1999) đến 19,4/100.000 (năm 2003) Ung thư vú từ vị trí thứ hai, sau ung thư cổ tử cung vào những năm cuối của thế kỷ trước đã trở thành loại ung thư thường gặp nhất từ năm 2003 cho đến nay [17]

1.2.3 Phân loại ung thƣ biểu mô tuyến vú

Trong nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều tác giả nghiên cứu phân loại mô học của ung thư biểu mô tuyến vú với mục đích có một chẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, cung cấp những yếu tố tiên lượng quan trọng nhằm mục đích điều trị như : Hệ thống phân loại UTBM tuyến vú của tổ chức y tế thế giới (WHO) 1968, Azzopardi và cs 1979, hệ thống phân loại của Rosen và Obermas, phân loại UTBM tuyến vú của WHO 2003 Tài liệu này chỉ trình bày phân loại TNM (Tumor- Nodes- Metastasis) ung thư biểu mô tuyến vú và hệ thống phân loại UTBM tuyến vú của WHO 2003

1.2.3.1 Phân loại TNM ung thư biểu mô tuyến vú

T (Tumor): u nguyên phát gồm:

Tx: Không thể xác định được

TO: Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

Tis: (DCIS): Ung thư biểu mô ống tại chỗ

Tis (LCIS): Ưng thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ

Tis (Paget): Bệnh Paget tuyến vú không có u

TI: U có kích thước 2cm hoặc nhỏ hơn

TI mic: Vi xâm nhập: u xâm nhập đường kính lớn nhất 0,1 cm hoặc nhỏ hơn Tla: U có đường kính lớn nhất lớn hơn 0,1 cm nhưng nhỏ hơn 0,5 cm Tla: Ucó đường kính lớn nhất lớn hơn 0,5 cm nhưng nhỏ hon 1 cm

Tlc: Ucó đường kính lớn nhất lớn hơn 1 cm nhưng nhỏ hơn 2 cm

T2: U có kích thước lớn nhất trên 2 cm, nhưng không vượt quá 5 cm T3: U có kích thước lớn nhất trên 5 cm

T4: U bất kỳ kích thước nào có lan trực tiếp vào thành ngực hoặc đã được mô tả từ T4a đến T4d

T4a: Lan tràn tới thành ngực

T4b: Phù (bao gồm da cam) hoặc loét da vú hoặc các u da hình sao ở cùng một

vú

T4c: Cả T4a và T4b

T4d: Ung thư biểu mô viêm

N (Nodes): Hạch bạch huyết vùng

Nx: Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được

NO: Không di căn hạch bạch huyết vùng

NI: Di căn hạch bạch huyết vùng cùng bên có thể di động được

N2: Di căn các hạch bạch huyết nách cùng bên cố định hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ ràng trên lâm sàng khi không có bằng chứng di căn hạch nách

rõ trên lâm sàng N2a: Di căn hạch nách cố định với các hạch khác hoặc các cấu trúc khác N2b: Chỉ có di căn hạch vú trong rõ ràng trên lâm sàng và không có các di căn hạch nách rõ ràng trên lâm sàng

N3: Di căn tới hạch bạch huyết dưới xương đòn có hoặc hoặc không có xâm nhập hạch nách, hoặc di căn các hạch vú trong cùng bên rõ ràng trên lâm sàng khi có các di căn hạch nách rõ ràng trên lâm sàng, hoặc di căn (các) hạch thượng đòn cùng bên có hoặc không có di căn hạch vú hoặc hạch nách

N3a: Di căn hạch dưới đòn N3b: Di căn hạch vú trong và hạch nách

N3c: Di căn các hạch thượng đòn

M (Metastasis): Di căn xa:

Mx: Di căn xa không thể xác định được

MO: Không có di căn xa Ml: Có di căn xa

Bảng 1.2 Phân loại ung thư vú theo giai đoạn TNM

Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn I T1 N0 M0

Giai đoạn IIA

Giai đoạn IV Mọi T Mọi N M1

1.2.3.2 Phân loại mô học các ung thư biểu mô vú theo WHO năm 2003

Năm 2003, một phân loại mô học các u vú của Tố chức y tế thế giới

(WHO) đã được công bố Phân loại các ung thư vú theo bảng phân loại mới này:

Bảng 1.3 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (2003)

1 Ung thư biểu mô ống xâm nhập loại không đặc biệt 8500/3

- Ung thư biểu mô loại hỗn hợp

- Ung thư biểu mô đa hình thái 8022/3

- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ tạo cốt bào 8035/3

- Ung thư biểu mô với hình ảnh ung thư biểu mô màng đệm

- Ung thư biểu mô với hình ảnh tế bào hắc tố

2 Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập 8520/3

- Carcinoma tiểu thùy xâm nhập

3 Ung thư biểu mô ống nhỏ 8211/3:

- Carcinoma thể ống xâm nhập nhỏ

4 Ung thư biểu mô tủy 8510/3

5 Ung thư biểu mô nhầy và các u khác với nhiều chất nhầy

- Ung thư biểu mô nhầy 8480/3

- Ung thư biểu mô tuyến nang và ung thư biểu mô nhầy tế bào trụ 8480/3

- Ung thư biểu mô tế bào nhân 8490/3

- Các u thần kinh nội tiết

- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết đặc

- U carcinoid không điển hình 8249/3

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ/ ung thư biểu mô tế bào hạt lúa mạch 8041/3

- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3

6 Ung thư biểu mô nhú xâm nhập 8507/3

7 Ung thư biểu mô vi nhú xâm nhập 8507/3

8 Ung thư biểu mô tuyến tiết rụng đầu 8401/3

9 Ung thư biểu mô dị sản 8575/3

- Ung thư biểu mô dị sản biểu mô đơn thuần 8575/3

- Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3

- Ung thư biểu mô tuyến dị sản tế bào thoi 8572/3

- Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3

- Ung thư biểu mô nhầy biểu bì 8430/3

- Ung thư biểu mô dị sản hỗn hợp biểu mô/ trung mô 8573/3

10 Ung thư biểu mô giàu lipid 8314/3

11 Ung thư biểu mô chế tiết 8502/3

12 Ung thư biểu mô tế bào hạt (Oncocytic carcinoma) 8290/3

13 Ung thư biêu mô dạng tuyến nang 8200/3

14 Ung thư biểu mô tế bào chùm nang (acinic) 8550/3

15 Ung thư biểu mô tế bào sang giàu glycogen 8315/3

16 Ung thư biểu mô tuyến bã 8410/3

17 Ung thư biểu mô viêm 8530/3

18 U tiểu thùy

- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ 8520/2

19 Tổn thương tăng sinh nội ống

- Ung thư biểu mô ống tại chỗ 8500/2

20 Ung thư biểu mô vi xâm nhập

21 Các u nhú nội ống

- Ung thư biểu mô nhú nội ống 8503/2

- Ung thư biểu mô nhú nội nang 8504/2

Hệ thống phân loại mới của WHO (2003) chi tiết hơn các hệ thống phân loại mô học trước đó, đặc biệt đưa vào nhiều tuýp đặc biệt và mỗi nhóm đều được mã hóa theo mã hóa bệnh quốc tế Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng bảng hệ thống phân loại của WHO (2003) làm cơ sở để phân loại UTBM tuyến vú

Tóm lại hệ thống phân loại ung thư biểu mô tuyến vú luôn được sửa đổi và

bổ sung Điều đó chứng minh tính chất phức tạp cả về hình thái tổn thương và diễn biến lâm sàng của bệnh, cũng như tính cấp thiết của việc tiếp tục nghiên cứu về phân loại mô bệnh học [96]

1.2.4 Đặc điểm độ mô học của ung thƣ vú

Sự biệt hoá của u được cho là chỉ điểm hình thái của tính chất xâm lấn u Việc xác định độ biệt hoá có thể thực hiện không cần các thiết bị đặc biệt và ở một mức độ nào đó không phụ thuộc vào tình trạng hạch nách Năm 1957, Bloom Richardson là những người đầu tiên để xuất phân độ mô học dựa trên hệ thống thang điểm đánh giá 3 yếu tố gồm: mức độ hình thành các ống nhỏ; bất thường về hình dạng và kích thước nhân tế bào; mức độ tăng sắc của nhân và hoạt động phân bào trên tiêu bản cắt nhuộm thông thường Đến đầu năm 1990, Elston& Ellis đã bổ sung phương pháp đánh giá của Richardson& Bloom ở trên [34], [36[42], [43] Bảng phân loại bổ sung này được WHO (2003) chấp nhận và

sử dụng rộng rãi cho đến nay Phương pháp này cũng dựa vào 3 yếu tố:

(1)Mức độ hình thành ống tuyến (2) Sự đa hình thái nhân

>75% khối u 1 điểm Nhân nhỏ, tương đối đồng dạng 1 điểm

10- 75% khối u 2 điểm Nhân không đều, mức độ vừa 2 điểm

< 10% khối u 3 điểm Nhân lớn, đa dạng 3 điểm

Đường kính vi trường (mm) 0,44 0,59 0,63 Diện tích vi trường (mm2

) 0,152 0,274 0,312

0-5 0-9 0-11 1 điểm 6-10 10-19 12-22 2 điểm

>11 >20 >23 3 điểm (Một vi trường lớn tương đương với 0,2 mm2

) Dựa vào thang điểm trên, độ mô học được chia làm 3 phân độ:

Thang điểm Độ mô học

3-5 I Mức độ biệt hóa rõ 6-7 II Mức độ biệt hóa vừa 8-9 II Mức độ biệt hóa kém

Độ mô học và độ nhân kết hợp với tình trạng hạch nách và kích thước u thành những yếu tố tiên lượng nhưng cả hai yếu tố này là những yếu tố tiên đoán cho tình trạng tử vong chung cho cả những bệnh nhân có hạch âm tính

và dương tính Nghiên cứu của Gamel và cs (1996) về những yếu tố tiên lượng trong UTBM tuyến vú xâm nhập đã rút ra được kết luận: giai đoạn pTNM, loại mô học và độ ác tính mô học là các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh [49]

1.3 Tế bào gốc 1.3.1 Khái niệm

TBG là các tế bào chưa biệt hóa, có thể tự tái tạo (self renew) và phân chia nhiều lần Trong những điều kiện sinh lý/thực nghiệm nhất định, TBG có thể cảm ứng biệt hóa thành các tế bào có chức năng chuyên biệt như tế bào cơ tim,

tế bào tuyến tụy, tế bào bào da, tế bào máu, tế bào thần kinh…[6], [12] ,[76], [88]

1.3.2 Phân loại tế bào gốc

1.3.2.1 Phân loại theo đặc tính hay mức độ biệt hoá

Theo mức độ biệt hoá có thể phân TBG thành bốn loại: toàn năng (hay thuỷ tổ), vạn năng, đa năng và đơn năng [12], [46], [72]

a TBG toàn năng hay TBG thủy tổ (totipotent stem cells)

Là những tế bào có khả năng biệt hóa thành tất cả các loại tế bào cơ thể từ một tế bào ban đầu Tế bào toàn năng có khả năng phát triển thành thai nhi, tạo nên một cơ thể sinh vật hoàn chỉnh Trứng đã thụ tinh (hợp tử) và các tế bào được sinh ra từ những lần phân chia đầu tiên của tế bào trứng đã thụ tinh (giai đoạn 2 - 4 tế bào - các blastosomer) là các TBG toàn năng, có khả năng phân chia và biệt hóa ra tất cả các dòng tế bào để tạo nên một cơ thể sinh vật hoàn chỉnh

b TBG vạn năng (pluripotent stem cells)

Là những tế bào có khả năng biệt hóa thành tất cả các tế bào của cơ thể có nguồn gốc từ ba lá mầm phôi – lá trong, lá giữa và lá ngoài Ba lá mầm phôi này

là nguồn gốc của tất cả các loại tế bào chuyên biệt khác nhau của cơ thể Khác với TBG toàn năng, các TBG vạn năng không thể phát triển thành thai, không tạo nên được một cơ thể sinh vật hoàn chỉnh mà chỉ có thể tạo nên được các tế bào, mô nhất định Các TBG phôi lấy từ khối tế bào bên trong (inner cells mass)

là TBG vạn năng

c TBG đa năng (multipotent stem cells)

Là những tế bào có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào của cơ thể từ một tế bào ban đầu Các tế bào được tạo thành nằm trong một hệ tế bào có liên quan mật thiết Ví dụ chỉ tạo nên các tế bào máu (bao gồm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu lympho…), hoặc chỉ tạo nên các tế bào của hệ thống thần kinh Thường thì các TBG trưởng thành như TBG tạo máu, TBG thần kinh chỉ có tính đa năng; nhưng trong những điều kiện nhất định, chúng vẫn có thể chuyển biệt hóa

và trở nên có tính vạn năng

d TBG đơn năng (mono/unipotential progenitor cells)

TBG đơn năng, còn gọi là tế bào định hướng đơn dòng hay tế bào đầu dòng (progenitor cells), là những TBG chỉ có khả năng biệt hóa theo một dòng Ví dụ mẫu tiểu cầu, tế bào định hướng dòng lympho, tế bào định hướng dòng hồng cầu, dòng bạch cầu Trong điều kiện bình thường, các TBG trưởng thành trong nhiều tổ chức đã biệt hóa có tính đơn năng và có thể biệt hóa thành chỉ một dòng

tế bào Khả năng biệt hóa theo dòng này cho phép duy trì trạng thái sẵn sàng tự tái tạo mô, thay thế các tế bào mô chết vì già cỗi bằng các tế bào mô mới

1.3.2.2 Phân loại theo nguồn gốc phân lập

Theo nguồn gốc phân lập có thể phân loại TBG làm 3 loại: TBG phôi (trong đó có TBG phôi thực thụ và tế bào mầm phôi), TBG thai, và TBG trưởng thành [12], [46], [72]

a TBG phôi (Embryonic stem cells-ESCs) và tế bào mầm phôi (Embryonic germ cells)

TBG phôi là các TBG vạn năng được lấy từ phôi giai đoạn sớm (4-7 ngày tuổi) Ở giai đoạn này phôi có hình cầu và được gọi là phôi túi (blastocyst) Blastocyst có cấu trúc gồm 3 thành phần: Một lớp tế bào bên ngoài (trophoblast), một khoang chứa đầy dịch và một nhóm có khoảng 30 tế bào vạn năng nằm lệch về một cực gọi là khối tế bào bên trong (inner cells mass) Dùng một loại enzyme đặc biệt để phân tách các tế bào của khối này sẽ thu được các TBG phôi

Tế bào mầm phôi là các tế bào mầm nguyên thủy có tính vạn năng Đó là các tế bào sẽ hình thành nên giao tử (trứng và tinh trùng) ở người trưởng thành Các tế bào mầm nguyên thủy này được phân lập từ phôi 5-9 tuần tuổi hoặc từ thai nhi So với TBG phôi, các tế bào mầm phôi khó duy trì dài hạn hơn trong nuôi cấy nhân tạo do chúng ở giai đoạn biệt hóa cao hơn

b TBG thai (Foetal stem cells)

Là các tế bào vạn năng hoặc đa năng được phân lập từ tổ chức thai sau nạo phá thai hoặc từ máu cuống rốn sau khi sinh Nhiều người cho rằng, TBG thai thuộc loại TBG trưởng thành ở giai đoạn biệt hóa thấp

c TBG trưởng thành (Adult stem TB/Somatic stem cells)

Còn gọi là TBG thân Là các tế bào chưa biệt hóa được tìm thấy với một số lượng ít trong các mô của người trưởng thành (máu ngoại vi, mô não, mô da, mô cơ…) Tuy nhiên, cũng có thể tìm thấy ở trẻ em, thai nhi và có thể tách chiết từ máu cuống rốn Trong cơ thể, vai trò chủ yếu của các TBG trưởng thành là duy trì và sửa chữa tổ chức mà ở đó chúng được tìm ra

Bình thường, các TBG trưởng thành được cho là có tính đa năng, chúng có thể phát triển thành nhóm các tế bào có quan hệ mật thiết với nhau trong cùng một tổ chức Ví dụ TBG tạo máu có khả năng hình thành nên tất cả các loại tế

bào máu khác nhau bao gồm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, lympho… Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây cho thấy một số loại TBG trưởng thành còn có thể có tính vạn năng, hoặc ít nhất có khả năng biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau (tức là có tính mềm dẻo-plasticity)

1.3.3 Ƣu và nhƣợc điểm của các loại tế bào gốc

1.3.3.1 Tế bào gốc phôi

Do có tính vạn năng và dễ tăng sinh khi nuôi cấy trong môi trường invitro, TBG phôi thuận lợi hơn cho liệu pháp điều trị bằng liệu pháp TBG Tuy nhiên nếu chỉ đơn thuần tiêm TBG phôi vào vị trí tổn thương, rất có khả năng hình thành nên khối u (teratoma tại vị trí tiêm) Do đó các TBG cần được định hướng biệt hóa thành các tế bào mong muốn trước khi được tiêm vào vị trí tổn thương Hiện nay có một số kỹ thuật được dùng để kiểm soát sự biệt hóa TBG trên nuôi cấy thực nghiệm, ví dụ: thay đổi thành phần hóa học của môi trường nuôi cấy, tác động vào bề mặt của đĩa nuôi cấy (tạo các giá thể), hay gài các gen đặc hiệu vào những tế bào này [12], [39], [45]

Một trở ngại khác có thể có của việc sử dụng các dòng TBG phôi trong TBG trị liệu là khi truyền TBG từ một cơ thể này vào một cơ thể khác chúng có thể bị loại bỏ bởi cơ chế miễn dịch vì hệ miễn dịch của cơ thể nhận coi protein

có trên bề mặt TBG truyền vào như một kháng nguyên lạ

1.3.3.2 Tế bào gốctrưởng thành

Lợi ích của việc sử dụng TBG trưởng thành lấy từ bệnh nhân là ở chỗ: đó

là các tế bào của bản thân bệnh nhân có thể được nhân lên trong nuôi cấy, xử lý

để biệt hóa thành các tế bào mong muốn và đưa trở lại cơ thể bệnh nhân Việc sử dụng tế bào của bản thân bệnh nhân có thể loại bỏ khả năng chúng bị thải loại bởi hệ thống miễn dịch Các tế bào gốc trưởng thành về cơ bản là có tính đa năng, tuy nhiên cũng có thể có tính vạn năng (nhờ khả năng mềm dẻo) cho phép chúng biệt hóa thành các chủng loại tế bào khác nhau Nhược điểm của việc sử dụng TBG trưởng thành là chúng có rất ít trong các tổ chức trưởng thành và khó nhân lên với số lượng lớn trong nuôi cấy do chúng ở giai đoạn biệt hóa cao hơn Bên cạnh đó, TBG trưởng thành (TBG tự thân) có thể mang theo những lỗi đột biến trong cấu trúc gen, vì thế khi đưa trở lại cơ thể chúng vẫn duy trì cấu trúc lỗi đó

1.3.4 Ứng dụng tế bào gốc

1.3.4.1 Ghép tế bào gốctrị liệu (stem TB therapy)

Là dùng TBG để thay thế, sửa chữa các phần cơ thể bị bệnh và tổn thương bằng các tế bào mới khỏe mạnh Kỹ thuật này còn được gọi là kỹ thuật ghép tế bào trị liệu (TB transplantation therapy) hay kỹ thuật thay thế tế bào trị liệu (TB replacement therapy) [7], [62]

1.3.4.2 Công nghệ mô (tissue engineering)

Có thể coi công nghệ mô là một ứng dụng của TBG trị liệu Các tiến bộ gần đây trong nghiên cứu công nghệ mô và TBG cho thấy có thể thiết lập tế bào thành các cấu trúc không gian ba chiều dùng để sửa chữa mô tổn thương Sửa chữa tổ chức bằng công nghệ mô có thể được thực hiện bằng cách nuôi cấy TBG

và sau đó ghép vào mô tổn thương [7], [62]

Trong công nghệ mô có thể sử dụng TBG trưởng thành để phát triển thành

mô ghép hoặc có thể dùng TBG phôi tạo ra trong kỹ thuật nhân bản phôi vô tính

để sản xuất ra các mô ghép phù hợp về mặt miễn dịch Một hướng khác có khả năng tạo ra mô ghép phù hợp với bệnh nhân từ nguồn TBG phôi là dùng kỹ thuật chỉnh sửa gen mã hóa phân tử hòa hợp tổ chức chính (MHC) [62]

1.3.4.3 Các ứng dụng tế bào gốcphôi không liên quan đến ghép

Các ứng dụng không liên quan đến ghép chủ yếu được thực hiện trên TBG phôi Có thể kể đến một số ứng dụng sau:

- Nghiên cứu những sự kiện sớm xảy ra trong quá trình phát triển phôi thai người như các nguyên nhân có thể gây sinh ra trẻ dị tật bẩm sinh và các bất thường nhau thai dẫn đến sảy thai

- Khám phá ảnh hưởng của các bất thường chrosome trong giai đoạn sớm của quá trình phát triển Ảnh hưởng này có thể là sự hình thành sớm các khối u

ở trẻ em mà qua nghiên cứu thấy rằng các tế bào khối u này chủ yếu có nguồn gốc từ phôi

- Thử nghiệm các thuốc điều trị Các TBG phôi có thể được định hướng biệt hóa thành các loại tế bào đặc thù dùng cho sàng lọc thuốc Các tế bào đặc thù này có lẽ sẽ mô phỏng tốt hơn đáp ứng của các tế bào/mô trong cơ thể với thuốc và như vậy cũng cung cấp các mô hình sàng lọc thuốc an toàn, kinh tế và

hiệu quả hơn Theo cách này, người ta có thể sử dụng TBG nuôi cấy để thử nghiệm khả năng gây độc của một số chất cho tế bào

- Nghiên cứu các phương pháp mới về công nghệ gen (genetic engineering) Hiện tại việc chỉnh sửa gen cho các TBG phôi chuột trên in vitro

có thể được thực hiện một cách dễ dàng nhờ các kỹ thuật như kỹ thuật tái tổ hợp gen Đây là một phương pháp thay thế hoặc thêm các đoạn gen, bằng cách này các phân tử DNA mong muốn được đưa vào bộ gen và sau đó đặc tính của protein được biểu hiện hoặc cấu trúc của gen được sửa chữa Dùng phương pháp này có thể đưa vào dòng TBG phôi các gen định hướng TBG phôi biệt hóa thành các tế bào đặc thù hoặc các gen giúp cho tế bào bộc lộ các sản phẩm protein mong muốn Về cơ bản, nếu các kỹ thuật đó có thể phát triển với các TBG phôi người, nó có lẽ là cuộc cách mạng trong công nghệ gen và TBG trị liệu [62], [97], [12]

1.3.5 Tế bào gốctạo máu

TBG tạo máu được xếp vào loại TBG trưởng thành Đây là các tế bào được tách ra từ máu hoặc tủy xương, chúng có khả năng tự tái tạo (self renew), có thể biệt hóa thành các tế bào đặc thù, có thể di chuyển từ tủy xương vào máu, và có thể trải qua quá trình tự chết để loại bỏ đi các tế bào không cần thiết [13], [40] Các TBG tạo máu được định nghĩa dựa trên 3 đặc trưng cơ bản, đó là khả năng tự tái tạo, khả năng biệt hóa đa dòng và khả năng phục hồi mô tạo máu Ngoài ra còn một số đặc điểm khác như khả năng di chuyển từ tủy ra máu, tính mềm dẻo trong biệt hóa và chết theo chương trình[13], [40], [93]

Khả năng tự tái tạo

Bằng chứng rõ ràng về khả năng tự tái tạo của các TBG là việc cung cấp liên tục các tế bào máu trong suốt cuộc đời của một cá thể Khả năng này liên quan chặt chẽ với hoạt tính của enzyme tổng hợp chuỗi có khả năng tổng hợp chuỗi DNA mới Ở người, thời gian tổng hợp chuỗi DNA rất ngắn trong quá trình phân bào của TBG, đặc biệt khi tác động mạnh (stress) như trong quá trình ghép [13]

Khả năng biệt hóa đa dòng

TBG tạo máu có khả năng biệt hóa thành tất cả các tế bào máu, ban đầu tạo các tế bào định hướng dòng tủy và dòng lympho Các tế bào định hướng dòng

lympho sẽ phân chia và biệt hóa thành các dòng lympho T, B và NK Các TBG định hướng dòng tủy sẽ phân chia và biệt hóa thành các tế bào đầu dòng bạch cầu hạt, dòng mono, dòng mẫu tiểu cầu, dòng hồng cầu

Khả năng hồi phục mô tạo máu

Các y văn sớm nhất đã công bố về khả năng phục hồi mô tạo máu của TBG dựa trên thực nghiệm ghép trên chuột sau khi chiếu xạ liều cao Tương tụ như vậy, các TBG ở người cũng đặc trưng bởi đặc tính quay trở lại tủy xương và tái tạo mô tạo máu Sau khi trở lại, nó cư trú tại tủy xương, các TBG tạo máu tăng sinh và biệt hóa, đáp ứng những tín hiệu kích thích từ môi trường đệm gian bào

Hình 1.2 Sơ đồ biệt hóa tạo máu [Nguồn

http://voer.edu.vn/m/cac-te-bao-tham-gia-vao-dap-ung-mien-dich]

1.4 Ghép tế bào gốctự thân 1.4.1 Lịch sử nghiên cứu ghép tế bào gốc

1.4.1.1.Trên thế giới

Từ năm 1957, hàng loạt các nghiên cứu lâm sàng cũng như cận lâm sàng về ghép tủy đã được thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới Tuy nhiên, cũng phải tới thập kỷ 70 của thế kỷ 20, nhóm nghiên cứu của Thomas mới có các báo cáo chính thức về điều trị thành công cho bệnh nhân lơ xê mi cấp giai đoạn cuối bằng ghép tủy đồng loại từ người cho phù hợp sau khi điều kiện hóa bằng tia xạ toàn bộ và thuốc cyclophosphamide [92] Năm 1978, Appelbaum FR và công sự

đã thông báo về thành công của các trường hợp ghép tủy tự thân đầu tiên cho các bệnh nhân u lymphô ác tính [23] Các tiến bộ vượt bậc trong nghiên cứu về ghép tủy như việc sử dụng nguồn TBG tạo máu ở máu ngoại vi, máu cuống rốn thay cho tủy xương, xây dựng các phác đồ điều kiện hóa mới, cải tiến các phương pháp phòng chống bệnh ghép chống chủ đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc áp dụng phương pháp ghép TBG tạo máu tại nhiều nơi trên thế giới, góp phần gia tăng nhanh chóng số lượng bệnh nhân được ghép Vào thời điếm 20 năm sau, năm 1998, đã có tới 17000 trường hợp ghép tủy đồng loại và hơn 30

000 trường hợp ghép tủy tự thân được thực hiện trên toàn thế giới [77] Hiện nay, ghép TBG tạo máu đang được thực hiện tại hơn 500 trung tâm của trên 50 quốc gia

1.4.1.2 Ở Việt Nam

Ở trong nước cho đến nay có nhiều nghiên cứu đã và đang được tiến hành nhằm triển khai ứng dụng kỹ thuật TBG tạo máu Ca ghép TBG tạo máu đầu tiên được PGS Trần Văn Bé và cộng sự tiến hành năm 1995 tại Trung tâm Huyết học và Truyền máu Thành phố Hồ Chí Minh Từ đó đến nay đã có thêm nhiều cơ sở trong cả nước nghiên cứu ứng dụng ghép TBG tự thân cũng như đồng loại điều trị các bệnh máu ác tính và bấm sinh như viện Huyết học và Truyền máu Trung ương, bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện

Bộ Công an 198 và bệnh viên Ung bướu Nghệ An Tính đến thời điếm hiện nay, các trung tâm ghép của cả nước đã thực hiện thành công trên 200 ca ghép TBG tạo máu chủ yếu tập trung tại hai cơ sở huyết học lớn nhất của Việt Nam là viện

Huyết học và Truyền máu Trung ương và bệnh viện Truyền máu và Huyết học thành phố Hồ Chí Minh Từ năm 2006, Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

đã bắt đầu triến khai ứng dụng ghép TBG tự thân điều trị 45 bệnh nhân đa u tủy xương và 8 bệnh nhân u lymphô ác tính không Hodgkin [10] Bệnh viện Truyền máu và Huyết họcthành phố Hồ Chí Minh đã triến khai ghép tự thân cho 03 bệnh nhân u lymphô và 13 bệnh nhân đa u tủy xương [15] Bệnh viện Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cũng đã triến khai ghép TBG tự thân điều trị 3 bệnh nhân u lympho và 3 bệnh nhân đa u tủy xương [8] Bệnh viện Bệnh viện Ung bướu Nghệ An cũng đã triến khai ghép TBG tự thân điều trị 4 bệnh nhân u lymphô và 7 bệnh nhân ung thư vú

1.4.2 Nguyên lý của phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu

Các TBG tạo máu có khả năng tự nhân lên và khả năng biệt hóa thành tất

cả các dòng tế bào máu trưởng thành Các TBG tạo máu thường rất ít và chiếm

tỷ lệ 1/104đến 1/106tế bào tủy xương Trong giai đoạn ổn định, đa số các TBG tạo máu thường ở trạng thái nghỉ ngơi và chỉ có một bộ phận nhỏ tham gia vào chu kỳ tế bào để sinh ra và biệt hoá thành các tế bào tiền thân của các dòng tế bào máu TBG tạo máu người có khả năng di chuyển từ máu ngoại vi đến cư trú

ở tủy xương Sau khi định cư ở tủy xương, các TBG này tăng sinh và biệt hóa nhờ tiếp nhận các tín hiệu phát ra từ môi trường tủy xương bao gồm tổ chức đệm ngoài tế bào, các tế bào nội mô và trung mô, và tạo cốt bào Các TBG sẽ sinh ra các TBG đa năng TBG đa năng sau đó sẽ sinh ra TBG dòng lymphô CLP và TBG dòng tủy CMP [94] Tất cả những kết quả nghiên cứu về khả năng di chuyển vào tủy xương, khả năng tái tạo lại hệ thống sinh máu của TBG tạo máu

đã hình thành một nền tảng vững chắc cho kỹ thuật ghép TBG tạo máu Tuy nhiên, ý tưởng ghép TBG tạo máu lại xuất hiện đầu tiên là nhờ các nghiên cứu

về khả năng sống sót của chuột sau khi bị tia xạ toàn thân (trừ lách) liều chết và được truyền tủy

Năm 1959 đã có nhữngthông báo đầu tiên về kết quả thử nghiệm ghép tủy trên các bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lymphô theo quy trình tia xạ toàn thân liều cận chết và truyền tủy lấy từ anh chị em sinh đôi Sự phục hồi thành công về mặt huyết học hai tuần sau ghép đã minh chứng cho các kết luận rút ra từ các thực nghiệm trên động vật: ghép tủy phù hợp về mặt miễn dịch có thể giúp tủy bệnh nhân phục hồi được sau khi tia xạ liều cao Tuy nhiên, sau đó việc bệnh tái phát

trở lại rất nhanh trong vài tháng đã cho thấy tia xạ đơn thuần không đủ để loại trừ bệnh ung thư Bên cạnh đó, một số các nghiên cứu tiếp theo cũng cho thấy nếu chỉ tia xạ đơn thuần thì có một số bệnh nhân đã có phản ứng thải ghép Cùng với các kết quả nghiên cứu trên động vật, thất bại của những trường hợp ghép tủy đầu tiên trên người đã mang lại một kết luận vô cùng quan trọng: trong ghép TBG, để cùng một lúc đạt được hiệu quả ức chế miễn dịch và diệt tối đa các tế bào ung thư, cần có phác đồ điều kiện hóa phối hợp tia xạ với hóa chất và sau này là, trong trường hợp không tia xạ, cần phối hợp các thuốc hóa chất với liều cao [93]

Cho đến nay, định nghĩa “hóa trị liệu liều cao” vẫn còn được hiểu theo nhiều cách khác nhau Hryniuk và Bush (1984) đã đưa ra khái niệm “cường độ liều”(liều hóa chất tính bằng mg/m2da/tuần) để có thể đo lường được hiệu ứng

“liều - đáp ứng ”[55] Hiệu ứng liều - đáp ứng được định nghĩa là một mối tương quan giữa hiệu quả của một thuốc hóa chất với sự tăng dần liều điều trị Nghiên cứu này cho rằng cường độ của liều hóa chất sẽ tương quan với mức độ đáp ứng,

và mức độ đáp ứng thì lại tương quan với thời gian sống thêm của bệnh nhân

Để giải quyết hiện tượng kháng các phác đồ hóa trị liệu chuẩn, hay nói cách khác để có được kết quả điều trị tốt cho những bệnh nhân không đáp ứng với các phác đồ điều trị chấn hàng 1, cần phải tăng liều hóa chất hoặc tia xạ vượt ra khỏi giới hạn gây độc tủy cho phép nhưng nằm trong giới hạn độc cho phép đối với các cơ quan quan trọng khác của cơ thể (tổn thương các cơ quan này do hóa trị hoặc xạ trị có thể gây tử vong) Dựa vào các lý luận trên, hiện nay, các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng các phác đồ hóa trị liệu phải được xây dựng để

có cường độ liều tối đa, và nên chú trọng vào tổng liều được sử dụng trong toàn

bộ thời gian điều trị hơn là cố gắng để đạt được một đỉnh liều cao nhất Bên cạnh đó, các nghiên cứu của Skipper đã cho thấy tỷ lệ xuất hiện các đột biến ngẫu nhiên gây tình trạng kháng thuốc là khoảng 1/106 đến 1/107 tế bào ung thư [59] Từ kết quả nghiên cứu này, chúng ta có thể suy luận ra là số lượng các đột biến sẽ cao nhất vào thời điểm chấn đoán hoặc lúc tái phát là những thời điểm

mà số lượng tế bào ung thư cao nhất

Ghép TBG tạo máu tự thân được xem như một phương pháp hỗ trợ cho đa hóa trị liệu liều cao nhằm mục đích điều trị cho các bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính không đáp ứng/kháng với các phác đồ đa hóa trị liệu chuấn hoặc tái phát

Ghép TBG tạo máu tự thân là một biện pháp hỗ trợ hệ thống sinh máu của bệnh nhân phục hồi nhanh chóng sau đa hóa trị liệu liều cao hay nói cách khác, giúp cho phương án đa hóa trị liệu liều cao trở thành khả thi và không đe dọa tính mạng bệnh nhân Việc sử dụng đa hóa trị liệu liều cao kết hợp ghép TBG tạo máu tự thân cho phép loại trừ đến mức cao nhất các tế bào ung thư, và như vậy

sẽ hạn chế tối đa khả năng tái phát Do có sự hỗ trợ của ghép TBG tạo máu tự thân nên, mặc dù hóa chất được dùng tới giới hạn cao nhất cho phép, tỷ lệ tử vong trong quá trình điều trị cũng thường rất thấp, khoảng 0% đến 3%.[59]

1.4.3 Các nguồn lấy tế bào gốc tạo máu sử dụng cho ghép

Phương pháp cổ điển để thu thập TBG tạo máu là tiến hành chọc hút tủy xương nhiều lần tại vị trí gai chậu sau trên của bệnh nhân sau khi đã được gây

mê hoặc gây tê tủy sống Tủy xương chính là nguồn TBG sinh máu đầu tiên được sử dụng cho ghép TBG tạo máu tự thân cũng như đồng loại Những biến chứng của phương pháp này thường nhẹ và tự hết sau khoảng hai tuần Tuy nhiên, nguồn TBG sinh máu ở máu ngoại vi dần dần thay thế cho tủy xương và hiện nay đã trở thành nguồn TBG tạo máu chủ yếu phục vụ cho ghép Hiện nay, TBG máu ngoại vi đã được sử dụng trong gần 90% các trường hợp ghép TBG tạo máu tự thân [70] Kessinger và cs và sau đó là Juttner và cs là những người đầu tiên thông báo về việc sử dụng thành công TBG máu ngoại vi để phục hồi tủy sinh máu [57], [59] Năm 1996, nghiên cứu của Schmitz và cs cho thấy,so với TBG tủy xương, TBG máu ngoại vi tăng khả năng nhận ghép, giảm nhu cầu truyền khối hồng cầu, rút ngắn thời gian phục hồi của dòng tiểu cầu, và cuối cùng là giảm số ngày nằm viện [83] Năm 2006, Theo de Witte và cs cũng đã tiến hành đánh giá vai trò của nguồn TBG tạo máu trong ghép tự thân điều trị rối loạn sinh tủy Theo nghiên cứu này, kết quả điều trị không có sự khác biệt giữa hai nhóm ghép tủy và nhóm ghép TBG máu ngoại vi, nhưng, tủy sinh máu của nhóm ghép TBG ngoại vi phục hồi nhanh hơn so với nhóm ghép tủyxương [95]

1.4.4 Các phác đồ điều trị trước ghép

Đối với ghép TBG tạo máu tự thân, mục đính quan trọng nhất của phác đồ điều kiện hóa trước ghép là tiêu diệt các tế bào ung thư ở mức cao nhất có thể Vấn đề ở đây là phải giải quyết được tốt mối tương quan liều - hiệu quả đồng thời phải xem xét cẩn thận giới hạn độc chấp nhận được đối với các cơ quan trong cơ thể khi xây dựng các phác đồ điều kiện hóa trước ghép

Về cơ bản, các phác đồ điều kiện hóa của ghép tự thân dựa trên nền tảng là các phác đồ điều kiện hóa của ghép đồng loại Sự khác biệt duy nhất là các phác

đồ cho ghép tự thân không cần đến các thuốc có hiệu quả ức chế miễn dịch mà chỉ tập trung vào các thuốc có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư

Tia xạ toàn thân là một phương pháp điều kiện hóa có hiệu quả cao đối với

cả hai mục đích diệt tủy và ức chế miễn dịch Đồng thời, phương pháp này không gây tình trạng kháng thuốc chéo Tia xạ có thể tới được những nơi mà thuốc hóa chất không thể tới được Hiệu quả của tia xạ sẽ không phụ thuộc vào vấn đề cung cấp máu cho tổ chức ung thư Với các kỹ thuật che chắn bảo vệ các

cơ quan quan trọng trong quá trình thực hiện, tia xạ liều cao hoàn toàn có thể là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả Để có thể giảm độc tính đồng thời vẫn đảm bảo tổng liều của xạ trị liều cao, người ta đã chia đợt xạ trị thành nhiều ngày Phác đồ phối hợp tia xạ với cyclophosphamide là một phác đồ điều kiện hóa chuấn từ những năm 80 của thể kỷ XX Tuy nhiên, sau đó, do độc tính cao của tia xạ toàn thân đồng thời do một số trung tâm không có đủ điều kiện để thực hiện tia xạ, có rất nhiều tác giả đã nghiên cứu xây dựng các phác đồ điều kiện hóa không có tia xạ Năm 1983, phác đồ phối hợp busulfan với cyclophosphamide đã lần đầu tiên được ứng dụng thành công trong ghép tủy cho bệnh nhân lơ xê mi cấp [58] Các tác dụng phụ của phác đồ này chủ yếu liên quan đến nồng độ cao của busulfan trong huyết tương và các chất chuyển hóa trung gian của cyclophosphamide [51] Các biến chứng liên quan đến độc tính của phác đồ này sau đó đã được nghiên cứu khắc phục bằng cách giảm liều cyclophosphamide, điều chỉnh liều busulfan theo nồng độ thuốc trong huyết tương hoặc thay busulfan đường uống bằng đường truyền tĩnh mạch [80].Phác

đồ phối hợp busulfan với cyclophosphamide hiện nay đã trở thành phác đồ điều kiện hóa chuấn cho ghép TBG tạo máu điều trị các bệnh lơ xê mi cấp và mạn Đối với một số các bệnh máu ác tính khác, một loạt các phác đồ điều kiện hóa cũng đã được xây dựng riêng cho ghép TBG tạo máu tự thân điều trị u lymphô

ác tính như BEAM, CBV và ICE, điều trị đa u tủy xương như Melphalan liều cao, Melphalan phối hợp Busulfan

1.4.5 Một số nghiên cứu về ghép tế bào gốc hỗ trợ điều trị ung thƣ vú

Kết quả nghiên cứu của Rodenhuis và cộng sự (1995) trên 90 bệnh nhân ung thư vú di căn, những bệnh nhân nhận được điều trị hóa trị liệu liều cao hỗ trợ

ghép tế bào gốc tự thân (95%) đáp ứng lui bệnh cao hơn so với những bệnh nhân điều trị hóa trị liệu liều chuẩn (53%)[31]

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên (n = 885), Rodenhuis và cộng sự (2003) báo cáo rằng hóa trị liều cao có hỗ trợ ghép tế bào gốc máu ngoại vi tự thân đã cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II và III Mặt khác, Tallman và cộng sự (2003), trong một nghiên cứu ngẫu nhiên (n = 511), đã kết luận rằng việc bổ sung ghép tế bào gốc máu tự thân hỗ trợ hóa trị liệu liều cao với cyclophosphamide (CY), doxorubicin, và fluorouracil có thể làm giảm nguy

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu gồm 7 bệnh nhân ung thư vú đã được chẩn đoán, điều trị và ghép TBG tự thân tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 10 năm

2014 đến tháng 8 năm 2015

- Những bệnh nhân chọn nghiên cứu có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

+ Được sự chấp nhận của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

+ Đã chẩn đoán xác định ung thư vú

+ Độ tuổi dưới 60 tuổi

+ Tủy còn có khả năng sinh máu

+ Không mắc các bệnh nội khoa như tim mạch, suy gan

+ Các bệnh nhân ung thư vú đã phẫu thuật, xạ trị và hóa trị có đáp ứng lui bệnh hoàn toàn

+ Các bệnh nhân ung thư vú tái phát sau các đợt hóa chất chuẩn và các phương pháp điều trị khác

- Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không đủ điều kiện ghép TBG

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu trong luận văn thuộc loại nghiên cứu mô tả ca bệnh Bao gồm các bước:

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn

- Lấy các thông tin hành chính, chỉ số lâm sàng và chỉ số xét nghiệm trước huy động theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Thu nhận khối TBG: Huy động với phác đồ tiêu chuẩn G-CSF với bệnh nhân Xét nghiệm tế bào máu hàng ngày và bắt đầu đếm tế bào CD34+ từ ngày thứ 2 Nếu số lượng tế bào CD34+≥12TB/µl tiến hành thu nhận TBG với hệ thống máy tách tự động Khi số lượng tế bào CD34+ đạt từ 2-5x106TB/kg thì kết thúc thu nhận

- Bảo quản khối TBG: Dung dịch bảo quản gồm Stemsol và HES10% theo

tỉ lệ 1:9, lượng thể tích dung dịch bảo quản = ½ thể tích khối TBG bảo quản Đưa các túi TBG đã được xử lí vào trong hệ thống làm lạnh TBG Planer Kryosave Integra GDKRYO 750 Freezer: Đông lạnh khối TBG với 3 mức hạ nhiệt độ: 4oC trong 20 phút, hạ tiếp tới -1oC trong 1 phút, đến -45o

C trong 1 phút, hạ tiếp đến -50oC trong 1 phút và cuối cùng đến mức -140oC Sau đó đưa túi TBG vào hệ thống bảo quản lưu trữ TBG bằng nitơ lỏng TEC 3000 Liquid Nitrogen Storage Tank ở -196oC cho đến khi sử dụng

- Rã đông túi TBG trong Bain marrie ở nhiệt độ 37oC đến khi tan đông hoàn toàn (thông thường 3-5 phút) Truyền khối TBG cho bệnh nhân trong thời gian khoảng 30 phút

- Tiêu chuẩn mọc mảnh ghép dựa vào xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi hàng ngày của bệnh nhân

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu 2.2.2.1 Dụng cụ và thiết bị sử dụng

Bảng 2.1 Các thiết bị và dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu

Máy tách tế bào máu Cobe Spectra Apheresis System và bộ kit tách tế bào tương ứng TERUMO BCT

Tủ cấy vi sinh Labculture® Class II, Type A2 ESCO Máy chiếu tia UV các sản phẩm máu Mirasol®

Pathogen Reduction Technology TERUMO BCT

Hệ thống làm lạnh TBGKryosave Integra Planer