Mặc dự đó được ứng dụng từ lõu, được khẳng định giỏ trịvà rõ ràng chỉ định sử dụng của bộ khung cố định ngoài này ngàycàng rộng rãi, không chỉ đối với gãy xơng hở mà còn trong điều trị d
Trang 1đinh cú ren Mặc dự đó được ứng dụng từ lõu, được khẳng định giỏ trị
và rõ ràng chỉ định sử dụng của bộ khung cố định ngoài này ngàycàng rộng rãi, không chỉ đối với gãy xơng hở mà còn trong điều trị dichứng khớp giả, mất đoạn xơng, trong kết xơng căng giãn và nén ép,ứng dụng kéo dài chi, đóng cứng khớp… Tuy vậy, Tuy vậy, bản thân tác giả
và cả chúng tôi vẫn còn trăn trở với ý nghĩ là có thể phát huy hơn nữatính năng, tác dụng của cọc ép ren ngợc chiều đợc không? Đề tài
Nghiên cứu nâng cao chức năng của bộ cọc ép ren ng
ứng dụng điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân” đã đợc triển khai
trong hoàn cảnh nh vậy, với 2 mục tiêu:
1 Nghiên cứu chế tạo bổ sung một số bộ phận nhằm nâng cao chức năng của bộ cọc ép ren ngợc chiều.
2 Đánh giá kết quả ứng dụng bộ cọc ép ren ngợc cải biên trong
điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân
Điểm mới của luận án:
- Chế tạo một số bộ phận bổ sung cho bộ CERNC là: thanh liên kếtvới nhiều vị trí chia ren khác nhau, thanh liên kết trơn đợc màinhẵn một mặt, thanh liên kết dạng cung tròn, bộ phận kết nối cungtròn vào cọc có ren và bộ phận giữ đinh trên cung tròn
- Nghiên cứu thực nghiệm khả năng chịu lực của hệ thống khungCĐN- xơng
Bố cục luận án.
Luận án có 126 trang gồm: Mở đầu (3 trang), chơng 1: Tổngquan (35 trang), chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (19trang), chơng 3: Kết quả nghiên cứu (31 trang), chơng 4: Bàn luận (35trang), kết luận (2 trang), đề nghị (1trang)
Trong luận án có: 19 bảng, 17 hình, 34 ảnh
Luận án có 115 tài liệu tham khảo: 32 tiếng Việt, 75 tiếng Anh
và 8 tiếng Pháp
Chơng 1 Tổng quan 1.1 Cỏc phương phỏp điều trị góy hở xương cẳng chõn
Tuy có nhiều phơng pháp điều trị khác nhau nhng đờng hớng vànguyên tắc chung trong điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân hầu nh đã
đợc thống nhất nh sau: Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt (tốt nhất là
Trang 2trong 6 giờ đầu); Cắt lọc, tới rửa, dẫn lu và để hở vết thơng; Cố địnhvững chắc ổ gãy; Kháng sinh và SAT sớm.
1.2 Tổng quan về khung cố định ngoài
Có nhiều cách phân loại cố định ngoài: dựa theo cấu tạo củakhung, theo cách cố định xơng và theo đặc tính cơ học Solomin L.N.chia CĐN làm sáu loại: Loại I (CĐN một bên), Loại II (CĐN haibên), Loại III (CĐN dạng cung tròn), Loại IV (CĐN dạng nửa vòngtròn, Loại V (CĐN dạng vòng tròn) và Loại VI (CĐN dạng phối hợp) Các yếu tố ảnh hởng đến độ vững chắc của hệ thống khung CĐN- x-
ơng là: số lợng đinh, đờng kính đinh, sự neo chắc của đinh vào xơng,
đờng kính thanh liên kết, khoảng cách từ thanh liên kết đến bề mặt
x-ơng,
Trước khi đưa vào ứng dụng trờn người, một số khung CĐN đóđược nghiờn cứu thực nghiệm về cơ sinh học nhằm đỏnh giỏ khảnăng cố định của khung CĐN, lựa chọn cỏc kiểu lắp rỏp vững chắcnhất để hạn chế tối đa những nhược điểm, hoàn thiện về kiểu dỏng vàkết cấu chịu lực Kristiansen (1987) báo cáo kết quả thực nghiệm đo độvững chắc của khung Ilizarov Mô hình nghiên cứu cơ sinh học khungPercy ở Pháp 1997 Mô hình nghiên cứu của Voor M trên khung dạngphối hợp năm 2000
1.3 Một số khung CĐN được nghiờn cứu và chế tạo trong nước để
điều trị góy xương hở cẳng chõn nh: Khung của Vũ Tam Tĩnh, Khungcủa Cao Thỉ, Khung của Đinh Văn Thuỷ, Khung của Trần Văn Bộ Bảy,
Cọc ộp ren ngược chiều (CERNC) của Nguyễn Văn Nhõn
1.4 Cố định ngoài bằng CERNC điều trị góy xương hở cẳng chõn là
phương phỏp điều trị khỏ phổ biến hiện nay trong cỏc Bệnh viện.CERNC đó cú những đúng gúp quan trọng vào thành cụng của kếtquả điều trị góy xương hở cẳng chõn, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, giảmcỏc biến chứng và cắt cụt Nhiều dạng lắp rỏp khỏc nhau của CERNC
đó được nghiờn cứu và ứng dụng nhằm phỏt huy tối đa cỏc ưu điểmhạn chế cỏc nhược điểm của CERNC Tuy nhiờn trong quỏ trỡnh sửdụng để điều trị góy xương hở cẳng chõn, CERNC vẫn cũn bộc lộmột số nhược điểm cần khắc phục để ngày một hoàn thiện hơn vàcũng cha đợc nghiên cứu thực nghiệm
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1 Nghiờn cứu thực nghiệm
2.1.1 Đối tượng nghiờn cứu:bộ CERNC cải biên (ảnh 2.1)
Trang 3khác nhau để tiến hành thử nghiệm cơ học Bé CERNC “cải biên” có
2 loại: CERNC dùng cho ổ gãy ở thân xương CERNC dùng cho ổ
gãy ở đầu xương C¸c d¹ng l¾p ghÐp trªn èng nhùa theo m« h×nh thö
nghiÖm cña khung Percy vµ khung d¹ng phèi hîp cña Voor M
2.1.2 Ph¬ng ph¸p nghiªn cøu
Nghiên cứu thực nghiệm được chúng tôi thực hiện tại khoa søc
bÒn vËt liÖu cña trêng §¹i häc b¸ch khoa thµnh phè Hå ChÝ Minh
dưới sự hướng dẫn Th.S Lª Hoµng TuÊn vµ trêng §¹i häc b¸ch khoa
Hµ Néi dưới sự hướng dẫn PSG TS Th¸i ThÕ Hïng
Có 2 dạng lắp ráp CERNC “cải biên” dùng cho ổ gãy thân xương, 7
1: Bé phËn gi÷ ®inh trªn thanh liên kết trơn và thanh liên kết dạng vòng cung
2: Bé phËn gi÷ ®inh trªn thanh liên kết dạng cung tròn
3: Bé phËn gi÷ ®inh trªn thanh liên kết có ren
4: Bộ phận giữ vòng cung
5: Thanh liên kết dạng vòng cung
6: §inh
7: Thanh liên kết có ren ngược chiều
8: Thanh liên kết trơn
Trang 4dạng lắp rỏp CERNC “cải biờn” dựng cho ổ góy đầu xương và CERNCdạng 1 bờn, 1 bỡnh diện được tiến hành nghiờn cứu thực nghiệm
Nghiờn cứu thực nghiệm được chỳng tụi thực hiện mụ phỏngtheo cỏc tỏc động dồn ộp theo trục, xoắn, uốn bẻ trước - sau và sangbờn như khi kết xương trờn người
Các thử nghiệm ép dọc trục, bẻ gấp trớc sau và sang bên đợcthực hiện trên máy Alliance RF/300 của Mỹ Tốc độ chuyển vị2mm/phút, độ chuyển vị (sự biến đổi tại khe gãy) của “thân xơng”
là 6mm, “đầu xơng” là 2,5mm Máy sẽ tự động ghi lại kết quả và
vẽ biểu đồ mối liên quan giữa lực tác động và độ chuyển vị củakhe gãy và tự động dừng lại khi đã đạt các chỉ số cài đặt trên Thử nghiệm xoắn đợc thực hiện trên máy TQ SM1 Torsion
Testing Machine của Anh, đơn vị tính là Nm cho mô hình gãy thân xơng
và độ (0) cho mô hình gãy đầu xơng với mô men ngoại lực là 5 Nm Thử nghiệm đợc thực hiện 5 lần trên mỗi mẫu và ghi lại kết quảmỗi lần thử từ đó tính ra giá trị trung bình cho mỗi mẫu Mỗi mô hìnhchỉ đánh giá một loại lực tác động, nh vậy chúng tôi phải thiết kế 40mô hình
2.2 Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng
2.2.1 Đối tợng nghiên cứu
Ứng dụng lõm sàng đợc tiến hành trên 42 bệnh nhân (BN) bịgãy hở hai xơng cẳng chân bao gồm: 9 nữ và 33 nam; tuổi trung bình
là 39,2 tuổi (15 tuổi - 84 tuổi) được điều trị tại khoa chấn thơngchỉnh hình Bệnh viện 103 và Bệnh viện Đa khoa Tiền giang từ tháng1/2007 đến tháng 11/2009
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Cỏc bệnh nhõn bị gãy xương hở cẳng chân bao gồm: đầu trên,
đầu dới và thõn xương được kết xương bằng CERNC “cải biờn”
Có đủ hồ sơ bệnh án, phim X quang và đợc theo dõi liên tục
Tiêu chuẩn loại trừ
Thiếu hồ sơ bệnh án
Gãy xơng ở chi có di chứng: bại liệt, chấn thơng cũ,
Để thuận lợi cho việc lựa chọn phơng pháp điều trị và đánh giákết quả chúng tôi chia bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm A gồm 24những bệnh nhân gãy hở mới cha qua điều trị ở các tuyến; nhóm Bgồm 18 bệnh nhân đã đợc xử trí kỳ đầu ở tuyến trớc
2.2.2 Phơng pháp nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện phơng pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.Các bớc tiến hành:
Trang 5+ Thăm khám lâm sàng toàn thân, tại chỗ, phân loại gãy hở(theo phân loại của Gustilo), phát hiện những tổn thuơng phối hợp.+ Thăm khám cận lâm sàng: chụp phim x quang cẳng chân hai
t thế thẳng nghiêng và các tổn thơng có liên quan Xác định vị trí gãy,
đặc điểm ổ gãy, kích thớc đoạn gãy gần khớp
+ Chỉ định mổ, chọn dạng lắp rỏp phù hợp cho từng vị trí gãy.+ Tiến hành phẫu thuật, ghi chép cách thức mổ, diễn biến trong mổ.+ Theo dõi sau mổ: đánh giá diễn biến vết thơng phần mềm, kếtquả nắn chỉnh cố định ổ gãy
+ Quản lý bệnh nhân: khám lại bệnh nhân theo hẹn định kỳ 2tuần/ lần, hớng dẫn tập đi với hai nạng không tỳ chân đau 4 tuần đầu
đối với gãy ngang, 6 - 8 tuần đối với gãy có mảnh rời, sau đó cho tỳchân tăng dần khi thấy không đau bỏ nạng Tiếp theo kiểm tra định
kỳ 3 tháng/ lần tới 1 năm, tái khám mỗi 6 tháng/lần để đánh giá kếtquả xa trên các mặt liền xơng, phục hồi chức năng và các biến chứng.Mốc thời gian để đánh giá kết quả xa là sau mổ từ 12 tháng trở lên vàsau tháo khung 2 tháng Kết quả đợc phân loại theo 4 mức: Rất tốt,tốt, trung bình và xấu
2.3 Xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu đợc ghi nhận và xử lý theo phơng phápthống kê y học dới sự giúp đỡ của Bộ môn Toán thống kê Học việnQuân Y
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1 Kết quả nghiờn cứu thực nghiệm
3.1.1 Kết quả thực nghiệm đỏnh giỏ khả năng cố định cho ổ góy ở thõn xương (dạng lắp rỏp A, B của CERNC “cải biờn” và CERNC 1 bờn, 1 bỡnh diện)
Bảng 3.1 Khả năng chịu lực trung bình của kiểu dáng A và B của CERNC “cải biờn” và CERNC 1 bờn 1 bỡnh diện
Lực
Kiểu
ép dọc trục
X SD(N)
Bẻ gấptrớc sau
X SD(N)
Bẻ gấpsang bên
X SD(N)
Xoắn
X SD(Nm/o)
bẻ gấp sang bên và trớc sau (p>0,05)
Kiểu B chịu lực ép và bẻ gấp tốt hơn CERNC nguyên bản(p<0,01), không có sự khác biệt ở khả năng chịu lực xoắn (p>0,05)
3.1.2 Kết quả thực nghiệm đỏnh giỏ khả năng cho ổ góy ở đầu
Trang 6xương (dạng lắp rỏp C, D, E, F, G, H, I - cú sử dụng thanh liờn kết hỡnh vũng cung)
Bảng 3.2 Khả năng chịu lực trung bình của cỏc dạng lắp ghộp để cố định cho ổ góy ở đầu xương (kiểu C, D, ố định cho ổ góy ở đầu xương (kiểu C, D, định cho ổ góy ở đầu xương (kiểu C, D, c nh cho góy ổ góy ở đầu xương (kiểu C, D, ở đầu xương (kiểu C, D, đầu xương (kiểu C, D, u x ương (kiểu C, D, ng (ki u C, D, ể cố định cho ổ góy ở đầu xương (kiểu C, D,
Bẻ gấpsang bên
Xoắn
X SD(Độ)
+ Không có sự khác biệt về khả năng chịu lực ép, bẻ gấp sang bên
và trớc - sau giữa kiểu C và D (p>0,05) Kiểu C chịu lực xoắn tốthơn kiểu D (p<0,01)
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực xoắn và lực ép giữa kiểu C
và kiểu E (p<0,05) Kiểu C chịu lực tốt hơn
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực ép giữa kiểu D và E(p<0,05), kiểu D chịu ép tốt hơn
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực xoắn giữa kiểu F và kiểu G(p<0,05) Kiểu F chịu lực xoắn tốt hơn Không có sự khác biệttrên khả năng chịu lực ép và bẻ gấp
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên và xoắngiữa kiểu F và H (p<0,05), kiểu F chịu lực ép và xoắn tốt hơn + Có sự khác biệt về khả năng chịu lực ép giữa kiểu G và H(p<0,05), kiểu G chịu lực ộp tốt hơn
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực ép, xoắn và bẻ gấp sang bêngiữa kiểu C và I (p<0,05) Khả năng chịu lực ép của kiểu I bằng49,24% kiểu C, chịu lực xoắn kém hơn kiểu C 25%, độ di lệch củagóc xoắn lớn hơn kiểu C khi có cùng ngoại lực tác động là 5Nm
3.2 Kết quả ứng dụng lõm sàng
3.2.1 Vị trí gãy xơng
Tỷ lệ gãy hở chân T (58,14%) nhiều hơn chân P (41,86%).Gãy hở đầu trên chiếm tỷ lệ 23,26%, gãy hở đầu dới xơng cẳng chân
là 55,81% và gãy hở thõn xương cẳng chân là 18,6% Một bệnh nhân
Trang 7gãy 3 đoạn xơng chày phải (xơng mác có gãy ở 1/3 giữa).
Vị trí ổ gãy đầu trên xơng chày cách khe khớp gối từ 5cm đến8cm, trung bình là 6,2cm ổ gãy đầu dới xơng chày cách khớp chàysên từ 4cm đến 8cm, trung bình là 6,1cm
* Nhóm B: gãy hở xơng cẳng chân đến muộn
Có 12/18 BN bị gãy hở độ II chiếm tỷ lệ 66,7% với 6 BN bị gãy
hở đầu dới, 3 BN bị đầu trên và 3 BN bị gãy hở thân xơng Cú 16/18
BN (88,89%) đợc tuyến trớc cắt lọc vết thơng và bất động bằng mángbột, trên lâm sàng chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn
Cú 2/18 BN đó có biến chứng nhiễm khuẩn:
Cú 4 BN bị gãy hở đầu trên xơng chày, ổ gãy cách khe khớp gối từ4cm đến 6cm, trung bình là 5,4cm bao gồm 3 độ II và 1 độ IIIA
9 BN bị gãy hở đầu dới xơng chày, ổ gãy cách khớp chày sên từ4cm đến 6cm, trung bình là 5,1cm bao gồm 6 độ II và 3 độ IIIA
1 BN bị gãy 3 đoạn xơng chày phải
Trang 83.2.3 Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Bảng 3.4 Thời điểm phẫu thuật (n = 43)
cầu da tại chổ che phủ xơng: 1 BN gãy hở độ IIIB 1/3G cẳng chân
* Nhóm B:Cắt lọc, khâu kín: 15 BN (4 độ IIIA, 11 độ II); khâu chỉ
chờ: 2 BN gãy hở độ IIIA; chuyển vạt cú cuống mạch liền che phủtổn thương: 1 BN gãy hở độ II đầu dới hai xơng cẳng chân trái giờ thứ
5, tuyến trớc đã xử trí cắt lọc kết xơng bằng đinh Kirschner, biếnchứng nhiễm khuẩn hoại tử da khuyết hổng phần mềm lộ mặt trong
đầu dới xơng chày
3.2.5 Kiểu dỏng CERNC “cải biờn” được sử dụng
Bảng 3.5 Kiểu dáng CERNC “cải biên” cố định ổ gãy (n = 41)
Đối với ổ gãy ở thân xơng, kiểu B đợc sử dụng nhiều nhất (7/8 BN)
Đối với ổ gãy đầu xơng kiểu C, D đợc sử dụng nhiều nhất(68,3%) Kiểu C đợc sử dụng cho ổ gãy đầu trên xơng chày do cầnkhả năng chịu lực lớn Kiểu D được lựa chọn để cố định đầu dới xơngchày
Trong nhóm nghiên cứu có 1BN gãy 3 đoạn xơng chày và1BN gãy đầu dới xơng chày kiểu dáng khung không giống trong thựcnghiệm
Trang 9Liền kỳ hai: 1 BN bị gãy hở độ IIIB đợc mổ cắt lọc trợt da che
xơng, cầu da sống tốt liền sẹo, da ghép nơi thiếu da liền tốt 1 BN
bị gãy hở độ IIIA đợc mổ cắt lọc, khâu kín vết thơng
Nhóm B: tất cả bệnh nhân ở nhóm B đều liền vết thơng, vạt da cơ chekhuyết hổng phần mềm sống tốt
Nhóm B:17/18 ổ gãy đợc nắn hết di lệch, 1 ổ gãy còn di lệch ítsang bên
* Thời gian liền xơng
Bảng 3.7 Thời gian liền xơng (n = 42)
12 - 18 tuần 19 - 22 tuần >22 tuần Trung bình
Thời gian liền xơng trung bình của 42/43 ổ gãy là 21,7 tuần (12
- 44 tuần) Kết quả này ở 42 cẳng chân do có một bệnh nhân bị dilệch thứ phát ở tuần thứ 12 chuyển sang cách điều trị khác Không có sựkhác biệt có ý nghĩa về thời gian liền xơng giữa các vị trí trong nhómnghiên cứu này (p = 0,18)
* Biến chứng: di lệch thứ phát: 1/43 BN (2,32%); nhiễm khuẩn chân
đinh:10/42 BN (23,8%); ngắn chi: 1 bệnh nhân
3.2.6.2 Kết quả xa
* Thời gian theo dừi đỏnh giỏ kết quả
Bảng 3.8 Thời gian đánh giá kết quả xa (n = 34)
Trang 10Thời gian theo dõi
(tháng) Độ II Số bệnh nhânĐộ IIIA Độ IIIB Cộng Tỷ lệ %
Trong số 42 BN, chúng tôi kiểm tra đánh giá kết quả xa đợc 33
BN (34 cẳng chân) chiếm tỷ lệ 78,57% Thời gian theo dõi để đánhgiá kết quả xa ngắn nhất là 12 tháng, lâu nhất 27 tháng; thời gian theodõi trung bình 16,18 tháng
Cú 9 BN không đợc đánh giá kết quả xa bao gồm:
+ 1 BN bị di lệch thứ phát sau bó bột không trở lại
+ 8 BN thời gian theo dõi không đủ 12 tháng bao gồm: 3 BNgãy thõn xơng chày, 1 BN gãy đầu trên và 4 BN gãy đầu dớixơng chày
xương Đầu dới
Haitầng
Trang 11Ch¬ng 4 bµn luËn 4.1 Khả năng chịu lực tác động trên mô hình nghiên cứu thực nghiệm của CERNC “cải biên”
4.1.1 Đối với các dạng lắp ráp cho ổ gãy ở thân xương chày (dạng
A và B)
Trªn m« h×nh thùc nghiÖm, có hai dạng lắp khung cho ổ gãythân xương, chịu tác động của lực dồn ép theo däc trục, lực xoắn, lựcuốn bẻ trước sau và sang bên Dạng lắp ráp A sử dụng 6 đinh có ren,đường kính 5mm Dạng lắp ráp B sử dụng 4 đinh có ren đường kính5mm Cả 2 dạng lắp ráp này đều là dạng CĐN mét bên, mét bìnhdiện, dùng để cố định cho ổ gãy ở thân xương chày Dạng A có khảnăng chịu lực ép và lực xoắn tốt hơn dạng B (b¶ng 3.1) Tuy nhiªn,khả năng chịu lực bẻ gấp trước sau và sang bên là không có sự khácbiệt Như vậy khả năng cố định ổ gãy giảm đi khi số lượng đinh giảm(từ 6 đinh xuống còn 4 đinh) Kết quả này còng cho thấy nếu ổ gãykhông vững, nhiều mảnh rời có nguy cơ bị ngắn chi do dồn ép theotrục thì phải sử dụng dạng mét bên, mét bình diện, sử dụng 6 đinh (3đinh cố định ở đoạn gãy trung tâm và 3 đinh cố định ở đoạn gãyngoại vi)
So sánh với CERNC nguyên bản mét bên, mét bình diện, sửdụng 4 đinh 5mm thì dạng lắp ráp B của CERNC “cải biên” chịu lựcdồn ép theo trục và lực bẻ gấp tốt hơn nhờ bộ phận cố định đinh trênthanh liên kết trơn nên không bị vênh vặn Trong khi đó, CERNCnguyên bản được sử dụng ở dạng mét bên, mét bình diện bị vênhvặn, các bộ phận cố định đinh tự xoay quanh trục liên kết có ren, khi
ổ gãy không vững như mô hình thực nghiệm trong nghiên cứu này
So s¸nh CERNC “c¶i biªn” mét bªn mét b×nh diÖn sử dụng 6
®inh víi khung Percy vµ khung FESSA cũng mét bªn mét b×nh diÖnvíi 6 ®inh cho thấy kh¶ n¨ng chÞu lùc cña CERNC “c¶i biªn” chịulực dồn ép theo trục và xoắn vặn kÐm h¬n khung Percy có thanh liênkết đường kính 18mm nhưng lại v÷ng h¬n khung Percy cã 2 thanhliªn kÕt đường kính 12mm vµ khung FESSA Điều này cho thấyCERNC “cải biên” sử dụng 6 đinh có khả năng chịu lực tốt với cáctác động dồn ép theo trục và xoắn vặn so với các khung khác có cùngmục đích sử dụng
So s¸nh CERNC “c¶i biªn” 1 bªn 1 b×nh diÖn 4 ®inh víi khungPercy cũng 1 bªn 1 b×nh diÖn 4 ®inh cho thấy: c¸c khung chÞu lùc Ðp
