Nhằm đạt đợc hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nớc trên thế giới đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính CT, chụp cộng hởng từ MRI chochẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong UTTT đã mang lại
Trang 1Đặt vấn đề
Ung th đại trực tràng (UTĐTT), trong đó trên 50% ung th trựctràng (UTTT) thờng gặp và đang có xu hớng gia tăng ở các nớc trênthế giới và Việt Nam Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tếcộng đồng, ngày càng đợc quan tâm
Nhằm đạt đợc hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nớc trên thế giới
đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hởng từ (MRI) chochẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong UTTT đã mang lại kếtquả tốt Chính nhờ có chụp CT hoặc MRI mà chiến lợc điều trị UTTTcho từng bệnh nhân đợc xây dựng hoàn thiện hơn, chỉ định điều trịchính xác hơn, do đó mang lại hiệu quả điều trị cao, tiên lợng bệnhsáng sủa hơn
Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm lấn UTTTcòn cha sử dụng nhiều, cha đợc nghiên cứu để đánh giá một cách hệ thống,
chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1 Đánh giá giá trị của phơng pháp thăm trực tràng trong xác định mức xâm lấn ung th trực tràng.
2 Xác định giá trị của phơng pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung th trực tràng.
Những đóng góp mới, ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn của luận án:
- Nghiên cứu đánh giá vai trò của thăm trực tràng trong chẩn
đoán mức xâm lấn, đã chỉ ra một số đặc điểm lâm sàng, những yếu tốnguy cơ xâm lấn mô xung quanh (XL MXQ) của UTTT qua thămtrực tràng
- Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam ứng dụng kỹ thuật hiện đại:Chụp CT và MRI vào chẩn đoán và điều trị UTTT, xác định giá trị chụp
CT, chụp MRI trong đánh giá MXL và di căn hạch của UTTT Tính đợc
Trang 2độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của từng phơng pháp, giúp các nhà lâmsàng đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, từ đó xây dựng chiến lợc điều trị
đúng cho bệnh nhân, góp phần nâng cao chất lợng điều trị UTTT
Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 113 trang, 47 bảng, 11 biểu đồ,
7 hình và 1 sơ đồ nghiên cứu Có 150 tài liệu tham khảo gồm 61 tài liệutiếng Việt, 74 tài liệu tiếng Anh, 15 tài liệu tiếng Pháp Ngoài phần: Đặtvấn đề 2 trang; Kết luận 1 trang; Kiến nghị 1 trang; luận án gồm 4 ch-
ơng: Chơng 1: Tổng quan 28 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng phápnghiên cứu 21 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang; Chơng 4:Bàn luận 30 trang
Chơng 1 Tổng quan tài liệu
1.1 Tình hình mắc bệnh ung th trực tràng: Tần suất mắc bệnh cao ở
Mỹ và các nớc Tây Âu, trung bình ở các nớc Đông Âu, thấp ở một sốnớc Nam Mỹ, châu á, châu Phi, nhng bệnh lại có xu hớng tăng nhanh
ở các nớc này Năm 2000, tỷ lệ UTTT trong quần thể ngời Hà Nội vàthành phố Hồ Chí Minh đứng thứ 4 ở nam, thứ 3 ở nữ
1.2 Giải phẫu trực tràng: Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại
tràng xích ma, đi từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn
* Liên quan định khu: Mặt trớc: ở nam, phần phúc mạc liên
quan với túi cùng douglas và mặt sau bàng quang Phần dới phúc mạcliên quan với mặt sau dới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh vàtuyến tiền liệt ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng douglas, liên quanvới tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dới phúc mạc liên quan vớithành sau âm đạo Mặt sau: liên quan với xơng cùng và các thành phần
ở trớc xơng cùng Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch
máu, niệu quản, thần kinh bịt
Trang 3* Mạch máu và bạch huyết: Trực tràng có 3 bó mạch chính là bó
mạch trực tràng trên, giữa và dới, đi kèm theo là mạch bạch huyết
1.3 Giải phẫu bệnh ung th trực tràng: UTBM chiếm 90 - 95% các thể
bệnh Về hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm Thể sùichiếm khoảng 2/3 các trờng hợp, thể thâm nhiễm hiếm gặp Độ biệt hoátrong UTTT: Brodes phân loại UTBM làm 4 độ
1.4 Xâm lấn tại chỗ của ung th trực tràng: Thanh mạc đợc coi là
mốc để đánh giá giai đoạn xâm lấn UTTT
- Xâm lấn tại chỗ trong thành trực tràng: Nhiều nghiên cứu cho thấy đểxâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng
- Để xâm lấn toàn bộ chu vi ruột từ 12 - 24 tháng
- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: Thờng ít lan rộng, theo William,
điện cắt dới u 2cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung th
1.5 Di căn hạch của ung th trực tràng: Theo đờng bạch mạch tới
các hạch, theo đờng máu tới các cơ quan khác (di căn xa) Nguy cơ dicăn của UTTT phụ thuộc vào kích thớc, hình thể u, thể giải phẫubệnh, độ mô học
1.6 Giai đoạn ung th trực tràng theo giải phẫu bệnh:
1.6.1 Phân loại giai đoạn Dukes: Là phân loại giai đoạn đơn
giản nhất nhng có giá trị đánh giá tiên lợng Cho đến nay vẫn đợc ápdụng trong điều trị UTTT
1.6.2 Phận loại giai đoạn TNM: Hệ thống TNM đợc đề xuất
năm 1943 bởi Denoix Từ 1954 đến nay, hệ thống đợc xây dựng vàngày càng hoàn thiện, đợc Hội ung th Hoà Kỳ (AJCC) và Hiệp hộiquốc tế chống ung th (UICC) áp dụng trên toàn thế giới
1.7 Chẩn đoán ung th trực tràng
1.7.1 Chẩn đoán lâm sàng:
Trang 4- Các triệu chứng cơ năng: Đi ngoài phân máu, rối loạn lu thôngruột, thay đổi khuôn phân, đau vùng hạ vị, cảm giác mót rặn Cáctriệu chứng toàn thân: gầy sút, thiếu máu, suy kiệt là những triệuchứng muộn Có thể gặp các hội chứng tắc ruột, viêm phúc mạc dothủng, vỡ u, các triệu chứng di căn
- Thăm trực tràng: Giúp sàng lọc, phát hiện những UTTT thấp vàtrung bình, giúp đánh giá MXL của ung th Những trờng hợp u di
động hạn chế hoặc cố định thờng ung th đã XL mô xung quanh
1.7.2 Chẩn đoán cận lâm sàng
- Xét nghiệm CEA: Là một trong những chất chỉ điểm khối uchính trong UTTT Có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị hơn là chẩn
đoán bệnh Nồng độ CEA huyết thanh ngời bình thờng 5ng/ml
- Soi trực tràng: Soi ống soi cứng: Thấy đợc hình dạng, kích thớc
u theo chu vi trực tràng, khoảng cách so với rìa hậu môn, lấy sinh thếtlàm xét nghiệm tế bào, cắt polyp, giúp đặt đầu dò trong siêu âm, đặtCoils trong chụp MRI Soi ống soi mềm: Thờng kết hợp soi đại tràngtìm tổn thơng phối hợp
- Chụp Xquang thờng: Chụp khung đại tràng tìm tổn thơng phốihợp ở đại tràng, hoặc phát hiện một số UTTT cao Chụp bụng khôngchuẩn bị trong UTTT muộn có thể thấy hình mức nớc hơi, liềm hơi Chụp Xquang phổi có thể phát hiện di căn của UTTT
- Siêu âm nội trực tràng: Cho kết quả tốt, tuy nhiên khi khối u chíthẹp lòng trực tràng, doạ vỡ, phơng pháp này không thực hiện đợc
- Chụp CT: Đợc coi nh là một phơng pháp đo tỷ trọng Xquangcủa các đơn vị thể tích Phơng pháp này cho kết quả với sự phân tích
tỷ trọng 100 lần chính xác hơn chụp Xquang thờng quy Trong chụp
CT nhiều khi phải dùng chất đối quang Trong chẩn đoán UTTTThoni và cộng sự đã đa ra 4 mức xâm lấn trên phim CT
Trang 5- Chụp MRI: Là phơng pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tínhcủa hạt nhân nguyên tử Hidro trong cơ thể ngời, liên quan đến sự hấpthu đặc biệt năng lợng sóng radio của nguyên tử với một lợi thế tuyệt
đối của kỹ thuật MRI là tạo ảnh theo bất cứ hớng cắt nào trong khônggian 3 chiều Trong chẩn đoán giai đoạn UTTT chụp MRI cho kết quảkhá cao về độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác
- Chụp xạ hình cắt lớp đơn (SPECT) và chụp Positron EmissionTomography (PET): Là những kỹ thuật hiện đại, mới mẻ ở nớc ta hiệnnay, tuy nhiên do giá thành của các phơng pháp này nên thờng chỉ ápdụng để phát hiện di căn sớm trên UTTT giai đoạn muộn và tái phát
1.8 Các phơng pháp điều trị
1.8.1 Điều trị phẫu thuật ung th trực tràng
- Phẫu thuật triệt căn bao gồm: Các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng (phẫuthuật cắt đoạn trực tràng đờng bụng nối ngay, phẫu thuật Hartmann), phẫuthuật cắt đoạn trực tràng đờng bụng - hậu môn (Babcock - Bacon, phẫuthuật Park - Malafosse), phẫu thuật cắt u qua đờng hậu môn, phẫu thuậtcắt trực tràng đờng bụng - hậu môn (Quénu - Miles), các phẫu thuật nộisoi triệt căn điều trị UTTT
- Phẫu thuật tạm thời: Làm hậu môn nhân tạo tạm thời hoặc vĩnhviễn, nối tắt, hiện nay ít làm, thờng chỉ áp dụng cho những trờng hợp ung
th giai đoạn quá muộn, không thể phẫu thuật triệt căn đợc
1.8.2 Điều trị tia xạ: Gồm các phơng pháp xạ trị trớc mổ, xạ trị triệt
căn, xạ trị sau mổ, xạ trị trớc và sau mổ, xạ trị kết hợp hoá trị
1.8.3 Điều trị hoá chất, liệu pháp miễn dịch trong ung th trực tràng: Các liệu pháp này có vai trò bổ trợ sau điều trị phẫu thuật, xạ trị.
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Trang 62.1 Đối tợng nghiên cứu: Bao gồm 204 bệnh nhân (BN) UTTT vào
điều trị tại Bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến 12/2009
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: UTTT đoạn giữa và thấp (bờ dới u
cách rìa hậu môn ≤ 8 cm) Có chẩn đoán GPB là UTBM trực tràng
Đ-ợc thực hiện chụp CT và hoặc chụp MRI vùng tiểu khung ĐĐ-ợc điều trị
phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K, lấy đợc bệnh phẩm (u, mạc treo trựctràng, vét hạch)
* Tiêu chuẩn loại trừ: Những BN không phải UTBM trực tràng
đoạn giữa và thấp, không lấy đợc bệnh phẩm khi phẫu thuật, không thựchiện chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung
2.2 Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Mô hình và thiết kế mẫu nghiên cứu
- Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu can thiệp, mô tả cắtngang, có ứng dụng kỹ thuật mới: chụp CT và chụp MRI vùng tiểukhung So sánh đối chiếu nghiệm pháp thăm trực tràng, chụp CT,chụp MRI với tổn thơng GPB sau mổ
- Cỡ mẫu tính theo công thức:
2 2 /
D
F q P Z
n
Tính đợc n = 61,2, cần phải tiến hành nghiên cứu ít nhất trên 62
BN cỡ mẫu sẽ đạt lực nghiệm trên 95% và sai số dới 5%
2.2.2 Các bớc tiến hành và các chỉ tiêu nghiên cứu
* Hỏi bệnh: Tuổi và giới, thời gian diễn biến bệnh (tính bằng
tháng), tiền sử bệnh, lý do vào viện
* Triệu chứng lâm sàng:
- Cơ năng và toàn thân: Đại tiện phân máu, thay đổi thói quen đại tiện,thay đổi khuôn phân, gầy sút, thiếu máu, triệu chứng ung th muộn…
Trang 7* Soi trực tràng: Giải thích BN, thụt tháo sạch trực tràng Xác
định vị trí u, hình dạng u, MXL theo chu vi trực tràng, sinh thiết làmxét nghiệm tế bào
* Chụp CT:
- Chuẩn bị BN: Giải thích BN, thụt tháo sạch đại trực tràng
- Chụp CT (máy TOSHIBA - TCT- 300/EZ) vùng tiểu khung vớicác lớp từ mào chậu xuống hết nếp bẹn 2 bên 2mm Tiêm thuốc cảnquang các thì chụp
- Xác định: Vị trí u, đánh giá mức xâm lấn của UTTT dựa trên cáchchia của Thoeni làm 2 giai đoạn: u còn khu trú ở trực tràng và đã XLTCXQ Đánh giá kích thớc khối u theo chiều cao (< 5cm và 5cm), bềdày theo thành trực tràng (< 1cm, 1 - 3cm, 3cm), kích thớc theo chu vitrực tràng (1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi) Tìm hạch tiểu khung: hạch (+)
có kích thớc 5mm, có vỏ dày, tăng ngấm thuốc cản quang
- Xác định: Vị trí u, đánh giá MXL của UTTT dựa trên cách chiacủa Thoeni làm 2 giai đoạn: u còn khu trú ở trực tràng và đã XL MXQ
Đánh giá kích thớc khối u theo chiều cao (< 5cm và 5cm), bề dàytheo thành trực tràng (< 1cm, 1 - 3cm, 3cm), kích thớc theo chu vi
Trang 8trực tràng (1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi) Tìm hạch tiểu khung: hạch(+) có kích thớc 5mm, có vỏ dày, tăng ngấm thuốc đối quang từ.
* Về phẫu thuật: Tính số BN đợc phẫu thuật triệt căn theo từng
phơng pháp
* Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ:
- Xác định về đại thể: Hình dạng, kích thớc u (theo chiều dọc u, theochu vi), phẫu tích hạch đánh giá: kích thớc từ lớn đến bé, số lợng hạchlấy đợc ở từng chặng, từng BN Tính chất hạch: mềm, chắc, màu sắc sovới thanh mạc và mạc treo của chính BN đó
- Chẩn đoán vi thể: theo tiêu chuẩn phân loại của Tổ chức Y tếthế giới (WHO) năm 2000
- Chẩn đoán giai đoạn theo Dukes, TNM của UICC năm 2006
2.2.3 Đối chiếu các kết quả nghiên cứu qua thăm trực tràng, soi trực tràng, chụp CT, chụp MRI với giải phẫu bệnh
- Lập bảng 2 x 2 để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, yếu
tố nguy cơ tơng đối (RR)
Giải phẫu bệnh
CộngXâm lấn Khu trú
Trang 93.1 Một số đặc điểm ung th trực tràng
3.1.1 Tuổi: Tuổi mắc bệnh cao nhất: 81, thấp nhất: 25 Tuổi mắc
bệnh trung bình: 56, 52 11,82 Bệnh hay gặp ở khoảng tuổi 41 - 70± 11,82 Bệnh hay gặp ở khoảng tuổi 41 - 70(80,9%) ít gặp ở độ tuổi dới 30
3.1.2 Giới: Bệnh mắc ở cả hai giới: Nam/ Nữ = 1,19
3.1.3 Tiền sử bệnh: Có 45 trờng hợp (45/204 = 22,1%) mắc hội
chứng lỵ (viêm đại tràng) mãn Trong nghiên cứu này có: 14 trờnghợp có tiền sử Polyp đại trực tràng 6,9%, 4 trờng hợp có Polyp trựctràng ung th hoá 2,0%, 2 trờng hợp có hội chứng đa Polyp trực tràng
có tính chất gia đình 1%, 2 trờng hợp hội chứng đa Polyp trực tràngkhông mang tính chất gia đình 1%
3.1.4 Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu đến khi vào viện: Thời gian trung bình: 8,31 tháng, sớm nhất: 1 tháng, muộn
nhất: 36 tháng
3.1.5 Lý do vào viện: Đại tiện ra máu là lý do chính khiến bệnh
nhân đến viện chiếm 92,1%
3.1.6 Triệu chứng cơ năng: Đại tiện phân nhày máu (92,6%), thay
đổi khuôn phân (85,3%), đại tiện nhiều lần trong ngày (84,3%), thay đổithói quen đại tiện (83,3%) là những triệu chứng hay gặp nhất
3.1.8 Kết quả mô bệnh học: ung th biểu mô (UTBM) biệt hoá
cao và biệt hoá vừa là thể bệnh hay gặp nhất (38,7%) và (37,3%)hiếm gặp UTBM không biệt hoá (6,4%)
3.1.9 Phân loại giai đoạn
Bảng 3.7 Phân loại giai đoạn Dukes theo giải phẫu bệnh
Trang 11Bảng 3.11 Liên quan số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch
Số hạch xét
nghiệm
Số BN đợc xét nghiệm hạch
3.2.1 Kết quả thăm trực tràng: Hay gặp nhất là thể sùi 75,0%,
UTTT thấp 55,9%, tổn thơng toàn bộ chu vi 43,6%
Trang 123.2.2 KÕt qu¶ chÈn ®o¸n møc x©m lÊn qua th¨m trùc trµng B¶ng 3.13 §èi chiÕu kÝch thíc u qua th¨m trùc trµng víi gi¶i phÉu
bÖnh
KÝch thíc u so víi
chu vi trùc trµng
Gi¶i phÉu bÖnh Tæng sè Khu tró X©m lÊn
Trang 133.4 KÕt qu¶ chôp CT
3.4.1 KÕt qu¶ chÈn ®o¸n møc x©m lÊn qua chôp CT
B¶ng 3.22 §èi chiÕu møc x©m lÊn qua chôp CT víi gi¶i phÉu
U ≥ 5cm lµ mét yÕu tè nguy c¬ XL MXQ víi RR = 2,2
B¶ng 3.29 §èi chiÕu chiÒu réng u qua chôp CT víi gi¶i phÉu bÖnh
ChiÒu réng u Gi¶i phÉu bÖnh Tæng
X©m lÊn Khu tró
Trang 141/2 chu vi 4 28 32
U > 1/2 chu vi lµ mét yÕu tè nguy c¬ XL MXQ víi RR = 1,6
B¶ng 3.30 §èi chiÕu bÒ dµy u qua chôp CT víi gi¶i phÉu bÖnh
BÒ dµy u Gi¶i phÉu bÖnh Tæng
Møc x©m lÊn m« xung quanh kh«ng phô thuéc vµo bÒ dµy cña u
Sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi c¸c gi¸ trÞ p > 0,05
3.5 KÕt qu¶ chôp MRI
3.5.1 KÕt qu¶ chÈn ®o¸n møc x©m lÊn qua chôp MRI
B¶ng 3.32 §èi chiÕu møc x©m lÊn qua chôp MRI víi gi¶i phÉu
3.5.2 KÕt qu¶ chÈn ®o¸n di c¨n h¹ch qua chôp MRI
B¶ng 3.34: §èi chiÕu di c¨n h¹ch qua chôp MRI víi gi¶i phÉu bÖnh
Trang 15U 5cm lµ mét yÕu tè nguy c¬ XL MXQ víi RR = 2,3.
B¶ng 3.39 §èi chiÕu chiÒu réng u qua chôp MRI víi gi¶i phÉu bÖnh
ChiÒu réng u Gi¶i phÉu bÖnh Tæng
U > 1/2 chu vi lµ mét yÕu tè nguy c¬ XL MXQ víi RR = 1,5
B¶ng 3.40 §èi chiÕu bÒ dµy u qua chôp MRI víi gi¶i phÉu bÖnh
BÒ dµy u
Gi¶i phÉu bÖnh
Tæng X©m lÊn Khu tró
Trang 161- 3 cm 14 11 25
Møc x©m lÊn m« xung quanh kh«ng phô thuéc vµo bÒ dµy cña u
Sù kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª víi c¸c gi¸ trÞ p > 0,05
Trang 17Chơng 4 Bàn Luận
4.1 Một số đặc điểm ung th trực tràng
4.1.1 Đặc điểm về tuổi
Qua 204 bệnh nhân UTTT đợc tiến hành tiến cứu chúng tôi thấytuổi trung bình 56,52 11,82 trong đó tuổi mắc bệnh thấp nhất là 25,± 11,82 Bệnh hay gặp ở khoảng tuổi 41 - 70tuổi cao nhất là 81 Khoảng tuổi hay gặp nhất từ 41-70 chiếm 78,2%.kết quả này phù hợp với nhiều công bố khác trong và ngoài nớc
Tỷ lệ BN có tiền sử Polyp đại trực tràng là 6,9% trong đó 2% cótổn thơng GPB là Polyp trực tràng ung th hoá
Trong nhóm BN nghiên cứu chúng tôi quan tâm đến những hội chứng
di truyền trong UTTT Kết quả nghiên cứu chỉ ra 2 trờng hợp bị đa polyp
đại trực tràng mang tính gia đình, chiếm tỷ lệ 2/204 = 1% Tỷ lệ này tơng
đơng với công bố của Cohen A.M là 1%, theo Fearon là 0,5% Theochúng tôi cần phải có những nghiên cứu sâu hơn ở mức phân tử về nhữnghội chứng di truyền trong UTĐTT
