Nghiên cứu kết quả quản lý người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại bệnh viện quân y 103 năm 2021

Chẩn đoán BPTNMT nên được xem xét ở người bệnh có các triệu chứng ho và khó thở mạn tính và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ; xác định bệnh dựa vào đo chức năng thông khí phổi.. Để quản l

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-

TRẦN XUÂN THƯ

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-

TRẦN XUÂN THƯ

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 NĂM 2021

Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện

đỡ động viên của gia đình, bạn bè, đồng nghiệp tôi đã vượt qua được những khó khăn vất vả của việc vừa học vừa làm để hoàn thành luận văn này

Vì vậy, với lòng biết ơn chân thành của mình, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy BGH trường Đại học Thăng Long; Phòng sau đại học; các thầy cô của Trường Đại Học Thăng Long Đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS TS Mai Xuân Khẩn là người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo-BGĐ BVQY 103, các đơn vị có liên quan, các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học

Xin cảm ơn các bạn lớp CHQLBV 8.2, các bạn đã rất nhiệt tình hỗ trợ, hợp tác, đoàn kết với nhau để các thành viên trong lớp cùng hoàn thành khóa học

Cuối cùng xin cảm ơn gia đình, người thân đã đảm nhiệm mọi công việc nhà, tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 5 năm 2022

Tác giả

Trần Xuân Thư

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trong luận văn là trung thực Luận văn chưa từng được công bố Nếu có điều gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người cam đoan

Trần Xuân Thư

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục hình

Danh mục

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3 1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Yếu tố nguy cơ 3

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng 4

1.1.4 Xét nghiệm cận lâm sàng 6

1.1.5 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 9

1.1.6 Phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: 9

1.1.7 Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT 11

1.1.8 Chẩn đoán BPTNMT giai đoạn ổn định 11

1.2 Quản lý ngoại trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 12 1.2.1 Các biện pháp chung 12

1.2.2 Các biện pháp cụ thể 17

1.2.3 Các biện pháp khác 19

1.2.4 Quy trình quản lý người bệnh BPTNMT 19

1.3 Các nghiên cứu về quản lý người bệnh BPTNMT 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Nội dung và phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.3 Phương pháp đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 35

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 37

2.3 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh trước khi thực hiện quy trình quản lý Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 39 3.2 Đánh giá kết quả thực hiện quy trình quản lý người bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh nghiên cứu 54 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 54

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 59

4.1.3 Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61

4.2 Kết quả thực hiện quy trình quản lý người bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 62 4.2.1 Đặc điểm tình trạng hút thuốc lá 62

4.2.2 Đặc điểm dùng dụng cụ phân phối thuốc 63

4.2.3 Đặc điểm tập thở cơ hoành 65

4.2.4 Triệu chứng lâm sàng 67

4.2.5 Đặc điểm mMRC, CAT, khoảng cách đi bộ 6 phút 68

4.2.6 Đặc điểm thông khí phổi và khí máu động mạch 69

KẾT LUẬN 71

KHUYẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh

8 GOLD Chiến lược toàn cầu về

BPTNMT

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

10 ICS Corticoid dạng hít Inhaled corticosteroid

12 LABA Cường β2 tác dụng dài Long-acting

beta-adrenocetor agonists

13 LAMA Kháng muscarinic tác dụng

kéo dài

Long-acting muscarinic antagonists

14 mMRC Phân loại mức độ khó thở

theo điểm mMRC

Modified British Medical Research Council

TT Phần viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh

16 PaCO2 Phân áp riêng phần carbonic

máu động mạch

17 PaO2 Phân áp riêng phần oxy máu

động mạch

18 PEF Lưu lượng thở ra đỉnh Peak expiratory flow

19 RLTK Rối loạn thông khí

24 SaO2 Độ bão hòa oxy máu động

mạch

25 SMWD Khoảng cách đi bộ trong 6

phút

Six-minute walk distance

26 TLC Tổng dung tích phổi Total lung capacity

DANH MỤC CÁC HÌNH

2.1 Máy đo khí máu động mạch GEM Primer 3000 30

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Phân nhóm người bệnh BPTNMT theo GOLD 2018 6

2.1 Bảng câu hỏi mMRC 27

2.3 Chỉ số BMI dành riêng cho người châu Á 35

2.4 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở 36

2.5 Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 36

3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính 39

3.2 Tiền sử hút thuốc lá 40

3.3 Tình trạng hút thuốc lá tại thời điểm khảo sát 40

3.4 BMI, thời gian mắc bệnh và số đợt bùng phát/năm 41

3.5 Triệu chứng lâm sàng 42

3.6 Điểm mMRC, CAT, Khoảng cách đi bộ 6 phút 42

3.7 Đặc điểm thông khí phổi 43

3.8 Đặc điểm khí máu động mạch 44

3.9 Đặc điểm dùng dụng cụ phân phối thuốc 45

3.10 Đặc điểm tập thở 45

3.11 Đặc điểm tình trạng hút thuốc láso với trước khi thực hiện quy trình 46

3.12 Đặc điểm dùng dụng cụ phân phối thuốc so với trước khi thực hiện quy trình 47

3.13 Đặc điểm tập thở so với trước khi thực hiện quy trình 47

3.14 Triệu chứng lâm sàng so với trước khi thực hiện quy trình 48

3.15 Mức độ thay đổi mMRC so với trước khi thực hiện quy trình 49

3.16 Mức độ thay đổi CAT so với trước khi thực hiện quy trình 50

3.17 Mức độ thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút so với trước khi thực hiện quy trình 51

3.18 Mức độ thay đổi FEV1 (%SLT), FEV1/FVC so với trước khi thực hiện quy trình 52

3.19 Đặc điểm khí máu động mạch sau khi thực hiện quy trình 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở 43 3.2 Phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – BPTNMT) là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do bụi hoặc khí độc hại [1]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tiêu biểu cho một thách thức quan trọng của sức khỏe cộng đồng và là nguyên nhân chính của bệnh phổi mạn tính mắc phải còn cao và là nguyên nhân thứ ba dẫn đến tử vong trên thế giới Gánh nặng BPTNMT được dự đoán tăng lên vào các thập kỷ tới bởi vì tình trạng tiếp xúc với kois bụi, thuốc lá, vẫn tiếp diễn và sự già hóa dân số

Chẩn đoán BPTNMT nên được xem xét ở người bệnh có các triệu chứng ho và khó thở mạn tính và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ; xác định bệnh dựa vào đo chức năng thông khí phổi

Điều trị BPTNMT cần chú trọng đến cá thể hóa điều trị, điều trị các bệnh đồng mắc, điều trị dự phòng để tránh các đợt cấp và làm chậm quá trình tiến triển bệnh Bên cạnh đó, các biện pháp khác như hỗ trợ cai nghiện thuốc

lá, phục hồi chức năng hô hấp, giáo dục người bệnh cũng có vai trò quan trọng trong việc điều trị và quản lý người bệnh BPTNMT đặc biệt trong giai đoạn ngoại trú [1] Để quản lý và điều trị BPTNMT cần kết hợp nhiều biện pháp khác nhau, mỗi biện pháp đóng một vai trò rất quan trọng đối với giảm các triệu chứng trong các đợt bùng phát và cải thiện chức năng hô hấp và kéo dài thời gian ổn định, hạn chế số lần phải nhập viện điều trị của người bệnh Bệnh viện Quân y 103 là bệnh viện tuyến cuối của Quân đội thường xuyên tiếp nhận và điều trị cho người bệnh trong và ngoài Quân đội Bộ môn khoa hô hấp – Bệnh viện Quân y 103 hằng năm tiếp nhận và điều trị cho một

số lượng lớn người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cả hai hình thức điều trị ngoại trú và nội trú Điều trị người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phải

theo quy trình điều trị chặt chẽ kết hợp giữa sự tuân thủ điều trị của người bệnh và đặc biệt là vai trò giám sát của các nhân viên y tế nhằm hạn chế đợt

cấp, hạn chế tử vong Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên

cứu kết quả quản lý người bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 103 năm 2021” với hai mục tiêu:

1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và quy trình quản lý người bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 103 năm 2021

2 Đánh giá kết quả thực hiện quy trình quản lý người bệnh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 103 năm 2021

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do tiếp xúc với các phân tử hoặc khí độc hại, trong khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [35]

1.1.1 Dịch tễ học

Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giới ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những vùng đã và đang thịnh hành việc hút thuốc trong khi tỷ lệ mắc BPTNMT thấp nhất ở những nước ít hút thuốc hơn hay có tỷ lệ tiêu thụ thuốc

lá trên mỗi cá thể thấp [1]

Trên toàn thế giới, BPTNMT hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ

4 và dự báo còn tăng lên trong những năm tới Ở Mỹ, tỷ lệ chết do BPTNMT rất thấp ở tuối dưới 40 nhưng sau đó tăng dần theo tuổi BPTNMT trở thành nguyên nhân đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 gây tử vong ở tuổi trên 45 [35]

1.1.2 Yếu tố nguy cơ

* Thuốc lá

- Là nguyên nhân chính của bệnh và tử vong do BPTNMT Ngưng hút thuốc làm giảm các yếu tố trên

- Người hút thuốc có nguy cơ bị bất thường chức năng phổi nhiều hơn

- Theo hiệp hội lồng ngực Mỹ, 15% số người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và 80 – 90% các người bệnh BPTNMT hút thuốc lá

- Hút thuốc lá thụ động: trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị các bệnh đường hô hấp trên với tỷ lệ cao hơn trẻ em trong gia đình không có người hút thuốc

* Ô nhiễm môi trường

- Khói, bụi, nghề nghiệp, khói bếp than… là các yêu tố nguy cơ để phát triển bệnh Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ này nhỏ hơn thuốc lá

* Nhiễm trùng đường hô hấp

Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giản khả năng chống đỡ của phổi Nhiễm virus, đặc biệt là virus hợp bào hô hấp có khả năng làm tăng tính phản ứng phế quản, tạo cơ hội cho bệnh phát triển

* Yếu tố cơ địa

- Tăng tính phản ứng của phế quản: là yếu tố nguy cơ làm phát triển bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tăng tính phản ứng phế quản thấy ở 8 – 14% người bình thường

- Thiếu α1 – antitrypsine là yếu tố di truyền được xác định chắc chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và giãn phế nang

- Hội chứng rối loạn vận động nhung mao

- Tuổi: tỷ lệ gặp cao hơn ở người già

- Khó thở: khi gắng sức, xuất hiện dần dần, cùng với ho hoặc sau đó một thời gian, giai đoạn muộn có khó thở liên tục

* Khám lâm sàng

- Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức

- Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn

- Có sử dụng cơ bụng khi thở ra: thở nghịch thường

- Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng)

- Dấu hiệu Campbell: phế quản đi xuống ở thì hít vào

- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

- Gõ: vang nhất là khi có giãn phế nang

- Nghe: tiếng tim mờ, rì rào phế nang giảm, rale rít, rale ngáy Trường hợp bội nhiễm có thể có rale ẩm, nổ

* Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi và suy tim phải

- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Tim nhịp nhanh, có thể loạn nhịp hoàn toàn

- T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải tiền tâm thu

- Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở thì hít vào

- Tĩnh mạch cổ nổi đập theo nhịp tim, gan to, đau vùng gan, đau tăng khi làm việc gắng sức Đau hạ sườn phải lan ra sau lưng

- Phù chân [5]

* Phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo triệu chứng lâm sàng

GOLD 2018 [35] phân loại nhóm bệnh BPTNMT dựa vào triệu chứng lâm sàng, thông khí phổi và số lượng đợt bùng phát BPTNMT Dựa vào việc phân nhóm này có thể tiên lượng BPTNMT cũng như đánh giá hiệu quả của việc quản lý và điều trị BPTNMT

Các tiêu chuẩn căn cứ để phân loại:

+ Triệu chứng:

- Ít triệu chứng: mMRC: 0 - 1 hoặc CAT < 10

- Nhiều triệu chứng: mMRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

+ Tắc nghẽn lưu lượng thở:

- Nguy cơ thấp: GOLD 1 hoặc 2

- Nguy cơ cao: GOLD 3 hoặc 4

+ Đợt bùng phát:

- Nguy cơ thấp: ≤ 1 lần/năm

- Nguy cơ cao: ≥ 2 lần/năm

Bảng 1.1: Phân nhóm người bệnh BPTNMT theo GOLD 2018

A Nguy cơ thấp,

ít triệu chứng GOLD 1 - 2 ≤ 1 0 - 1 < 10

B Nguy cơ thấp,

nhiều triệu chứng GOLD 1 - 2 ≤ 1 ≥ 2 ≥ 10

C Nguy cơ cao,

ít triệu chứng GOLD 3 - 4 ≥ 2 0 - 1 < 10

D Nguy cơ cao,

nhiều triệu chứng GOLD 3 - 4 ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10

1.1.4 Xét nghiệm cận lâm sàng

* Đo chức năng thông khí

Để giúp phát hiện người bệnh trong giai đoạn sớm của bệnh thì nên tiến hành đo chức năng thông khí cho tất cả người bệnh ho và khạc đờm mạn tính Mặc dù chưa có khó thở Khi đo chức năng thông khí cần đánh giá các thông

số: dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) Tính tỷ số Tiffeneau (FEV1/VC) và Gaensler (FEV1/FVC) Dựa vào các chỉ số FEV1 và Gaensler có thể đánh giá mức độ nặng BPTNMT

Rối loạn thông khí trong BPTNMT là rối loạn thông khí tắc nghẽn Ở giai đoạn sớm của BPTNMT, khi FEV1 và chỉ số Gaensler còn bình thường,

đế đánh giá rối loạn chức năng thông khí phải dựa vào thăm dò thông khi đường thở FEF25-75% Khi có rối loạn tắc nghẽn đường thở nhỏ các chỉ số V25, V50,V75 giảm hoặc FEF25-75% giảm trong khi các chỉ số FEV1, Ganensler hoặc chỉ số Tiffeneau vẫn bình thường [5]

* X-Quang phổi thường quy

Giai đoạn đầu đa số bình thường Trên phim chụp có thể thấy hình ảnh tăng đậm các nhánh phế huyết quản: “phổi bẩn” Khi bệnh tiến triển nặng, thấy rõ hình ảnh viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn và giãn phế nang

- Lồng ngực giãn: Tăng khoảng sáng trước và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang Một số ít trường hợp thấy hình ảnh vòm hoành phẳng hoặc vòm hoành đảo

- Hình ảnh dày thành phế quản: thường tìm thấy ở phế quản phân thùy trước hoặc sau của thùy trên hoặc phế quản phân thùy trên của thùy dưới

- Hình ảnh bóng khí thũng dưới màng phổi ở đáy phổi, nhiều khi chỉ phát hiện được nhờ chụp CLVT lồng ngực

- Các mạch máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi

- Cung động mạch phổi nổi, kích thước động mạch phổi ngoại vi thon lại nhanh chóng Đây là các dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi Ngoài ra đường kính động mạch phổi thùy dưới bên phải > 16 mmHg cũng là dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi

- Tim hình giọt nước, giai đoạn cuối có hình ảnh tim to toàn bộ

* Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Thường được tiến hành khi có giãn phế nang Cần chụp với lớp cắt mỏng 1 mm và độ phân giải cao Nên chụp khi hít vào sâu và nín thở Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính thấy các vùng sáng, không có mạch máu, các bóng khí

* Điện tâm đồ

Được tiến hành để xác định biến chứng tâm phế mạn ở người bệnh BPTNMT Trên hình ảnh điện tim có thể thấy:

P phế ở DII, DIII,aVF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng

Dày thất phải: theo TCYTTG, có dày khi có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:

+ Trục phải α > 110o

+ R/S ở V5, V6 < 1

+ Sóng S chiếm ưu thế ở D1 hoặc block nhánh phải không hoàn toàn

+ P > 2 mm ở DII

+ T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3

* Siêu âm Doppler tim

Nhằm đánh giá tình trạng tăng áp động mạch phổi, giãn thất P suy tim trái phối hợp [5]

1.1.5 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Theo Bộ y tế (2018) thì gợi ý chẩn đoán BPTNMT: bất kỳ người bệnh nào có khó thở và/hoặc có triệu chứng khác của BPTNMT cộng với tiền sử có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của bệnh Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất bằng phế dung kế có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn (FEV1/FVC < 70%) Test hồi phục phế quản là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản

Chẩn đoán xác định BPTNMT khi:

+ FEV1/FVC <70% và/hoặc FEV1/VC < 70%

+ Sau test hồi phục phế quản: FEV1/FVC <70% và/hoặc

FEV1/VC < 70% [1]

1.1.6 Phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

* Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở

Đánh giá theo GOLD 2018

Giai đọan 1: FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 2: 50% ≤ FEV1 ≤ 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 3: 30% ≤ FEV1 ≤ 50% trị số lý thuyết

Giai đoạn 4: FEV1 < 30% trị số lý thuyết

* Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh

Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe người bệnh:

- Bộ câu hỏi sửa đổi của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng

- Bộ câu hỏi CAT (phụ lục 2) gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của người bệnh càng lớn

CAT < 10 được định nghĩa là ít triệu chứng, ít ảnh hưởng CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều

* Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (Số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp) Số đợt cấp/năm: 0 –1 (đợt cấp nhẹ, không phải nhập viện, không

sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp

Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao

* Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:

+ Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)

+ Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp)

Đánh giá được tổ hợp theo biểu đồ:

- BPTNMT nhóm A – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 – 1 hoặc CAT < 10

- BPTNMT nhóm B – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoăc CAT ≥ 10

- BPTNMT nhóm C – Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng

12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đặt nội khí quản)và mMRC 0 – 1 hoặc điểm CAT < 10

- BPTNMT nhóm D – Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10 [35]

 Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ [35]

1.1.8 Chẩn đoán BPTNMT giai đoạn ổn định

Chẩn đoán BPTNMT giai đoạn ổn định: người bệnh không có đợt cấp hoặc đã được điều trị ổn định đợt cấp theo Bộ y tế (2018) [1]:

- Người bệnh có thể sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, gồm thuốc kích thích β2 hoặc kháng cholinergic có hoặc không kết hợp corticoid dạng hít

- Nhu cầu sử dụng thuốc kích thích β2 tác dụng ngắn dạng hít không quá

6 lần/ngày

- Người bệnh có thể đi lại trong phòng

- Khó thở không ảnh hưởng đến ăn uống và giấc ngủ

- Người bệnh ổn định triệu chứng lâm sàng trong 12 – 24 giờ

- Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ

1.2 Quản lý ngoại trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Các biện pháp chung

* Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Ngừng tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc

* Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

Cai thuốc là biện pháp rất quan trọng ngăn chặn BPTNMT tiến triển nặng lên Trong cai thuốc, việc tư vấn cho người bệnh đóng vai trò then chốt, các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh cai thuốc dễ dàng hơn

a) Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá

- Tìm hiểu lý do cản trở người bệnh cai thuốc lá: sợ cai thuốc thất bại, hội chứng cai gây khó chịu, mất đi niềm vui hút thuốc, căng thẳng,

- Sử dụng lời khuyên 5A:

+ Ask - Hỏi: xem tình trạng hút thuốc của người bệnh để có kế hoạch phù hợp

+ Advise - Khuyên: đưa ra lời khuyên phù hợp và đủ sức thuyết phục người bệnh bỏ hút thuốc

+ Assess - Đánh giá: xác định nhu cầu cai thuốc thực sự của người bệnh + Assist - Hỗ trợ: giúp người bệnh xây dựng kế hoạch cai thuốc, tư vấn,

hỗ trợ và chỉ định thuốc hỗ trợ cai nghiện thuốc lá nếu cần

+ Arrange - Sắp xếp: có kế hoạch theo dõi, hỗ trợ trực tiếp hoặc gián tiếp để người bệnh cai được thuốc và tránh tái nghiện

b) Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá

Việc dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc

và làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành công Các thuốc có thể chỉ định: nicotine thay thế, bupropion, varenicline

- Nicotine thay thế

+ Chống chỉ định tương đối ở người bệnh tim mạch có nguy cơ cao (vừa mới bị nhồi máu cơ tim cấp)

+ Các dạng thuốc: dạng xịt mũi, họng, viên ngậm, viên nhai, miếng dán da + Thời gian dùng thuốc tùy thuộc vào mức độ nghiện thuốc lá (mức độ phụ thuộc nicotine): thông thường từ 2-4 tháng, có thể kéo dài hơn

+ Tác dụng phụ: gây kích ứng da khi dán, khi uống có thể gây khô miệng, nấc, khó tiêu

- Bupropion: tác dụng tăng cường phóng thích noradrenergic và dopaminergic ở hệ thần kinh trung ương giúp làm giảm ham muốn hút thuốc

+ Không dùng cho người bệnh động kinh, rối loạn tâm thần, rối loạn hành vi ăn uống, dùng thuốc nhóm IMAO, đang điều trị cai nghiện rượu, suy gan nặng

+ Thời gian điều trị 7 - 9 tuần, có thể kéo dài 6 tháng

+ Liều cố định không vượt quá 300 mg/ngày:

Tuần đầu: 150 mg/ngày uống buổi sáng;

Từ tuần 2 - 9: 300mg/ngày chia 2 lần

+ Tác dụng phụ: mất ngủ, khô miệng, nhức đầu, kích động, co giật Varenicline có tác dụng giảm triệu chứng khi cai thuốc lá và giảm sảng khoái khi hút thuốc

+ Chống chỉ định tương đối khi suy thận nặng (độ thanh thải Creatinine

< 30ml/phút)

Thời gian điều trị 12 tuần, có thể kéo dài đến 6 tháng

Liều điều trị:

Ngày 1 đến 3: 0,5mg/ngày uống buổi sáng;

Ngày 4 đến 7: 1mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều;

Tuần 2 đến 12: 2mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều

+ Tác dụng phụ: buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng, trầm cảm, thay

đổi hành vi

* Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

+ Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi ) là một trong các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT Việc tiêm phòng vắc xin có thể làm giảm các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong

+ Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT

+ Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở người bệnh mắc BPTNMT giai đoạn ổn định [1]

* Thuốc điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định

Các thuốc điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định phân theo nhóm bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2018) [1]:

Người bệnh nhóm B

 Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài Với người bệnh nhóm B, có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA Không có bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm nào giúp giảm triệu chứng tốt hơn nhóm nào Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của người bệnh

 Đối với người bệnh vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, khuyến cáo sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA

 Đối với người bệnh khó thở nhiều, có thể cân nhắc điều trị khởi đầu ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA/LAMA

 Nếu phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA mà không cải thiện triệu chứng, có thể cân nhắc hạ bậc điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài

 Người bệnh nhóm B thường có bệnh đồng mắc kèm theo, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điều trị toàn diện bệnh đồng mắc

Người bệnh nhóm C

 Khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

 Kết quả hai nghiên cứu so sánh đối đầu cho thấy LAMA có hiệu quả hơn LABA trong phòng ngừa đợt cấp, do đó khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với LAMA

 Người bệnh tiếp tục có đợt cấp có thể dùng LAMA/LABA hoặc LABA/ICS nhưng do ICS làm tăng nguy cơ xuất hiện viêm phổi ở một số người bệnh cho nên LABA/LAMA là lựa chọn ưu tiên

 LABA/ICS có thể lựa chọn khi NGƯỜI BỆNH có tiền sử và/hoặc gợi

ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu

Người bệnh nhóm D

 Khởi đầu điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA:

 Kết quả các nghiên cứu trên người bệnh cho thấy điều trị phác đồ LABA/LAMA kết hợp cho hiệu quả vượt trội so với đơn trị liệu

 Nếu dùng phác đồ một thuốc giãn phế quản thì LAMA ưu thế hơn so với LABA trong phòng ngừa đợt cấp

 LABA/LAMA ưu thế hơn LABA/ICS trong việc phòng ngừa đợt cấp

và cải thiện triệu chứng cho người bệnh BPTNMT nhóm D

 Người bệnh nhóm D có nguy cơ cao mắc viêm phổi khi được điều trị bằng ICS

 Một số người bệnh có thể khởi đầu điều trị bằng LABA/ICS nếu người bệnh có tiền sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu

 Nếu người bệnh vẫn xuất hiện đợt cấp mặc dù đã được điều trị bằng phác đồ LABA/LAMA, có thể áp dụng một trong hai phác đồ thay thế:

 Nâng bậc với phác đồ LABA/LAMA/ICS dựa trên nghiên cứu được tiến hành so sánh hiệu quả của LABA/LAMA so với LABA/LAMA/ICS trong phòng ngừa đợt cấp

 Chuyển sang phác đồ LABA/ICS Tuy nhiên, không có bằng chứng

về việc chuyển phác đồ LABA/LAMA sang LABA/ICS cho kết quả phòng ngừa đợt cấp tốt hơn Nếu điều trị LABA/ICS không cải thiện đợt cấp/triệu chứng, có thể thêm nhóm LAMA

 Nếu người bệnh được điều trị với LABA/LAMA/ICS vẫn còn xuất hiện các đợt cấp những lựa chọn sau đây có thể xem xét:

 Thêm nhóm roflumilast Phác đồ này có thể xem xét chỉ định ở người bệnh với FEV1< 50% dự đoán và viêm phế quản mạn tính, đặc biệt là nếu họ

đã có tiền sử ít nhất 1 lần nhập viện vì đợt cấp trong năm trước

 Thêm nhóm macrolid: cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị

 Ngừng ICS: một nghiên cứu cho thấy ICS ít hiệu quả, tăng nguy cơ tác dụng phụ (bao gồm cả viêm phổi) và ngừng thuốc ICS không gây ảnh hưởng đáng kể trên người bệnh

1.2.2 Các biện pháp cụ thể

1.2.2.1 Tập thở phục hồi chức năng hô hấp

- Tập thở là kỹ thuật làm giãn nở lồng ngực nhờ tăng cường các cơ hô hấp và nhằm tạo được kiểu thở đúng, có hiệu quả

- Mục tiêu: giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và gia tăng các hoạt động thể chất và xã hội trong đời sống hàng ngày Chương trình PHCN hô hấp đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích [1]

Bảng 1.2 Những lợi ích của tập thở PHCN hô hấp

Cải thiện khó thở, tình trạng sức khỏe và khả năng

vận động ở người bệnh ổn định Bằng chứng loại A

Giảm nhập viện trong số người bệnh vừa ra khỏi đợt

Giáo dục sức khỏe đơn thuần không đem lại hiệu quả Bằng chứng loại C

Tự quản lý bệnh kèm trao đổi với nhân viên y tế cải

thiện tình trạng sức khỏe, giảm nhập viện Bằng chứng loại B

* Chỉ định và chống chỉ định

- Chỉ định: chương trình PHCN hô hấp nên thực hiện ở tất cả những người

bệnh BPTNMT ngay cả ở giai đoạn sớm Đặc biệt, PHCN hô hấp cần thực hiện đối với các trường hợp sau dù đã được dùng thuốc tối ưu:

+ Khó thở và các triệu chứng hô hấp mạn tính

+ Chất lượng cuộc sống kém, giảm tình trạng sức khỏe chung

+ Khó khăn khi thực hiện các sinh hoạt hàng ngày

+ Lo âu, trầm cảm

+ Suy dinh dưỡng

+ Tăng sử dụng dịch vụ y tế (đợt cấp và nhập viện nhiều, thăm khám nhiều lần…)

+ Rối loạn trao đổi khí bao gồm hạ oxy máu

- Chống chỉ định

+ Có các vấn đề về chỉnh hình hoặc thần kinh có thể làm hạn chế khả năng đi lại hoặc phối hợp trong lúc tập vận động

* Chỉ định

BPTNMT có suy hô hấp mạn tính, thiếu oxy máu:

- PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, người bệnh trong giai đoạn ổn định, ở trạng thái nghỉ ngơi, không thở oxy, đã

sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu

- PaO2 từ 56 - 59 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải

+ Đa hồng cầu (hematocrit > 55%)

+ Tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm doppler tim )

- Lưu lượng, thời gian thở oxy

+ Lưu lượng oxy: 1-3 lít/phút, thời gian thở oxy ít nhất 16-18 giờ/24 giờ + Đánh giá lại khí máu động mạch sau 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy nhằm đạt mục tiêu PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là

90 - 92% lúc nghỉ ngơi

+ Để tránh tăng CO2 máu quá mức, khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút

* Các nguồn cung cấp oxy

Bao gồm bình oxy, máy chiết xuất oxy, ngoài ra còn có các bình oxy lỏng

- Bình oxy cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên Thường dùng làm nguồn oxy dự phòng khi mất điện hoặc lúc người bệnh đi ra khỏi nhà

- Máy chiết xuất oxy từ khí trời: thuận tiện cho các người bệnh ít hoạt động

1.2.4 Quy trình quản lý người bệnh BPTNMT

- Người bệnh tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần và cần đánh giá phân loại lại mức độ nặng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp

- Mỗi lần khám đánh giá các chỉ tiêu sau:

+ Chức năng hô hấp: thông khí phổi, khí máu động mạch

+ Khả năng gắng sức (khoảng cách đi bộ 6 phút)

+ Cách sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc

+ Kỹ thuật tập thở phục hồi chức năng hô hấp

- Giáo dục người bệnh về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc, kỹ thuật tập thở phục hồi chức năng hô hấp, tuân thủ điều trị, tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và áp dụng các phương pháp dự phòng đợt cấp

- Mỗi lần khám lại, cần yêu cầu người bệnh thực hiện thao tác sử dụng dụng

cụ phân phối thuốc và kiểm tra hướng dẫn lại cho người bệnh kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc

- Làm một số thăm dò để phát hiện, điều trị các biến chứng và các bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch, ung thư phổi, loãng xương, đái tháo đường )

- Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và tái hoà nhập cộng đồng của NGƯỜI BỆNH [1]

* Cách sử dụng dụng cụ phân phối thuốc [1]

- Bình hít định liều (MDIs)

Bình hít định liều (MDIs) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất surfactant, propellant, van định liều Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa, có ống ngậm

+ Ưu điểm của MDIs: dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm khuẩn

+ Nhược điểm: cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác thuốc với hít vào Kiểm tra thuốc trong bình còn hay hết bằng cách: cho hộp thuốc vào trong một bát nước, nếu hộp thuốc nổi và nằm ngang trên mặt nước nghĩa là trong bình hoàn toàn hết thuốc

- Buồng đệm

+ Ưu điểm:

Cải thiện phân bố thuốc, giảm lượng thuốc dính ở họng và mất vào không khí

Hỗ trợ khi người bệnh phối hợp kém hoặc khó sử dụng bình hít đơn thuần

+ Nhược điểm: dụng cụ cồng kềnh, diện tiếp xúc với vi khuẩn nhiều hơn, do lực tĩnh điện có thể giảm phân bố thuốc vào phổi

+ Buồng đệm có van: cho phép thuốc ở trong buồng đệm tới khi người bệnh hít thuốc vào qua van một chiều, ngăn người bệnh thở ra vào buồng đệm, cải thiện việc hít thuốc và thời gian khởi động

- Bình hít bột khô Accuhaler

+ Bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng các phân tử chứa trong nang Do không chứa chất đẩy nên kiểu hít này yêu cầu dòng thở thích hợp Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở

+ Ưu điểm của DPI là được kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau khi hít, dễ mang theo, không chứa chất đẩy Nhược điểm là đòi hỏi lưu lượng thở thích hợp để phân bố thuốc, có thể lắng đọng thuốc ở hầu họng và độ ẩm có thể làm thuốc vón cục dẫn đến giảm phân

bố thuốc Chú ý khi sử dụng: giữ bình khô, không thả vào nước, lau ống ngậm

và làm khô ngay sau hít, không nuốt viên nang dùng để hít

- Bình hít bột khô Turbuhaler

Ống hít có bộ đếm liều hiển thị chính xác lượng thuốc còn lại Nếu không có bộ đếm liều, kiểm tra chỉ thị đỏ ở cửa sổ bên của thiết bị, khi thấy vạch đỏ là còn khoảng 20 liều

- Respimat

Respimat là một dụng cụ phân phối thuốc mới với thiết kê đặc biệt giúp tạo ra các hạt mịn dưới dạng phun sương

- Breezhaler

Bộ Breezhaler gồm: một ống hít Breezhaler; vỉ thuốc chứa viên nang được sử dụng trong ống hít Không sử dụng viên nang của dụng cụ Breezhaler với bất cứ ống hít nào khác, không sử dụng ống hít Breezhaler với bất cứ thuốc nang nào loại khác Không nuốt viên nang Bột chứa trong nang được

Holland (2010) tóm tắt tổng quan hệ thống Cochrane [9] tổng hợp 16 nghiên cứu liên quan đến 1233 người bệnh BPTNMT thực hiện ở Trung Quốc,

Ấn Độ, Hồng Kông, Vương quốc Anh, Châu Âu, Hoa Kỳ và Brazil từ năm

1965 đến năm 2012, các biện pháp can thiệp được đưa ra hỗ trợ nhằm thay đổi chất lượng cuộc sống của người bệnh BPTNMT trong đó có các kỹ thuật thực hành tập thở: bài tập thở sâu (một nghiên cứu), thở chúm môi (ba nghiên cứu), thở cơ hoành (ba nghiên cứu), vận động cơ hô hấp (một nghiên cứu), bốn nghiên cứu bao gồm các nhóm bài tập thở Nghiên cứu tổng quan đã cung cấp bằng chứng cho thấy sử dụng bài tập thở cải thiện triệu chứng khó thở và nâng

cao chất lượng cuộc sống của người bệnh mắc BPTNMT

Nghiên cứu của Wellington P Yamaguti và cs (2011) cho thấy ảnh hưởng của chương trình hướng dẫn thở cơ hoành đến khả năng vận động và hoạt động của cơ ngực ở người bệnh BPTNMT ngoại trú cải thiện khả năng

đáp ứng của người bệnh [10]

James Mahon (2017) phân tích 38 nghiên cứu quản lý người bệnh

BPTNMT ngoại trú báo cáo tỷ lệ thất bại hoặc sử dụng sai dụng cụ phân phối

thuốc dạng xịt và hít thấy phần lớn dao động từ 0 đến 20% Một số nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ rất thấp (<1%) trong khi những nghiên cứu khác chỉ ra tỷ lệ

cao hơn nhiều, hơn 30% Trong số các tỷ lệ sử dụng sai được báo cáo cao nhất, hầu hết tất cả các tỷ lệ sử dụng sai đều trên 50% [27]

Nghiên cứu của Chi-Yen Liang (2018) trên 298 người bệnh BPTNMT điều trị tại cộng đồng tại Đài Loan thấy tỷ lệ NGƯỜI BỆNH sử dụng dụng cụ phân phối thuốc dạng xịt và hít không đúng cách dao động từ 65% đến 87,89% Nghiên cứu cũng nhận thấy tỷ lệ này liên quan đến trình độ học vấn của người bệnh [28]

Taciano Rocha (2015) ngiên cứu thấy khoảng cách đi bộ 6 phút ở nhóm người bệnh BPTNMT có can thiệp thở cơ hoành tăng hơn nhóm người bệnh BPTNMT không có can thiệp trung bình 22m [29]

Phân tích gộp của Yufan Lu (2020) từ 13 nghiên cứu với 998 người bệnh BPTNMT thấy hiệu quả của các bài tập thở làm giảm mMRC trung

bình 0,8 điểm và tăng khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình 36,97m [33]

Ruisheng Yun (2021) phân tích 17 nghiên cứu thấy kỹ thuật tập thở cơ hoành tăng khoảng cách đi bộ 6 phút ở nhóm người bệnh BPTNMT trung bình 27,7m và tăng FEV1 (%SLT) trung bình 3,26%; tăng FEV1/FVC trung bình 2,84 [30]

* Trong nước

Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu được tìm thấy có liên quan đến thực hành tập thở và cách sử dụng dụng cụ phân phối thuốc của người bệnh mắc BPTNMT

Nghiên cứu của Phạm Thị Bích Ngọc (2020) [25] trên 110 người bệnh BPTNMT thấy 58,2% người bệnh thực hiện thở cơ hoành không đúng

Tại Bệnh viện Quân y 103 quản lý nhiều người bệnh BPTNMT nhưng cũng chưa có các nghiên cứu về thực hành tập thở và cách sử dụng dụng cụ

phân phối thuốc

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 người bệnh từ 45 tuổi được chẩn đoán xác định BPTNMT được điều trị ngoại trú tại Trung tâm Nội Hô hấp, Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y từ tháng 5/2021 đến tháng 12/2021

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh

Tiêu chẩn đoán BPTNMT theo tiêu chuẩn của GOLD (2018) [35]:

* Chẩn đoán xác định BPTNMT giai đoạn ổn định:

- Người bệnh có yếu tố nguy cơ Ho khạc đờm mạn tính và khó thở

- Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 0,7 (sau thực hiện test hồi phục phế quản)

- Người bệnh không có đợt cấp hoặc đã được điều trị ổn định đợt cấp theo GOLD (2018) [35]:

+ Người bệnh có thể sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, gồm thuốc kích thích β2 hoặc kháng cholinergic có hoặc không kết hợp corticoid dạng hít

+ Nhu cầu sử dụng thuốc kích thích β2 tác dụng ngắn dạng hít không quá

6 lần/ngày

+ Người bệnh có thể đi lại trong phòng

+ Khó thở không ảnh hưởng đến ăn uống và giấc ngủ

+ Người bệnh ổn định triệu chứng lâm sàng trong 12 – 24 giờ

+ Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tình trạng nặng đe dọa tính mạng

- Người bệnh hiện có mắc các bệnh hô hấp khác: bệnh lao phổi, ung thư, hen phế quản

- Người bệnh có chống chỉ định đo chức năng hô hấp: mới nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, suy tim nặng, hạn chế về nhận thức không hợp tác

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

- Người bệnh từ chối tham gia vào nghiên cứu

2.2 Nội dung và phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

2.2.1.1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quy trình quản lý người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú

+ Triệu chứng cơ năng: ho khạc đờm và khó thở (điểm mMRC)

+ Mức độ khó thở (mMRC), nghiệm pháp đánh giá BPTNMT (CAT: COPD Assessment Test), nghiệm pháp đi bộ trong 6 phút (SMWT: Six-Minute Walk Test)

+ Phân loại nhóm bệnh

* Đặc điểm cận lâm sàng:

- Đặc điểm thông khí phổi

+ Đặc điểm rối loạn chức năng hô hấp: thay đổi các thông số và rối loạn thông khí phổi: FEV1, FVC, chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)

+ Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở

- Đặc điểm khí máu động mạch: PaCO2, PaO2, SaO2 và pH

* Quy trình quản lý người bệnh BPTNMT:

Mỗi lần khám đánh giá các chỉ tiêu sau [1]:

- Tình trạng hút thuốc lá

- Các triệu chứng hô hấp: ho khạc đờm, khó thở

- Mức độ khó thở (mMRC)

- Mức độ ảnh hưởng của bệnh (bảng điểm CAT)

- Khả năng gắng sức (khoảng cách đi bộ 6 phút)

- Cách sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc

- Kỹ thuật tập thở phục hồi chức năng hô hấp

- Thông khí phổi

- Khí máu động mạch

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và lựa chọn mẫu

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca bệnh

- Cỡ mẫu và chọn mẫu: chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện

- Các chỉ số nghiên cứu của người bệnh được thu thập và quản lý theo một mẫu thống nhất

- Các biến số nghiên cứu: tuổi, giới, BMI, điểm mMRC, điểm CAT, khoảng cách đi bộ 6 phút, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng tập thở cơ hoành và dùng dụng cụ phân phối thuốc đúng cách, thông khí phổi, khí máu động mạch

2.2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng

Học viên trực tiếp hỏi bệnh, khám bệnh và đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu tại các thời điểm:

- Thời điểm bắt đầu thực hiện quy trình

- Thời điểm 1, 3, 6 tháng sau thực hiện quy trình

Lập phiếu đăng ký theo một mẫu thống nhất đánh giá các chỉ tiêu:

- Tuổi, giới tính, BMI, tiền sử hút thuốc lá, tình trạng hút thuốc lá và thời gian mắc bệnh, số đợt bùng phát/năm

- Triệu chứng hô hấp: ho khạc đờm và khó thở

- Mức độ khó thở (mMRC)

- Mức độ cải thiện triệu chứng (CAT)

- Khoảng cách đi bộ 6 phút

* Cách tính chỉ số khối cơ thể (BMI):

Chỉ số BMI (Body Mass Index) theo tổ chức Y tế thế giới WHO (2004) [11], dành riêng cho người châu Á:

Công thức tính: cân nặng

BMI =

(chiều cao)²

Đơn vị: Cân nặng tính bằng kilogam (kg), chiều cao tính bằng mét (m)

* Phân loại mức độ khó thở theo điểm mMRC (Modified British Medical Research Coucil): theo phân loại của GOLD (2018) [35]:

Bảng 2.1 Bảng câu hỏi mMRC

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở

khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng 2 Dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng 3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

Nguồn: Theo GOLD 2018 [35]

* Cách tính khoảng cách đi bộ trong 6 phút:

Cách đo khoảng cách đi bộ trong 6 phút: theo Quy trình kỹ thuật của

Bộ Y tế (Phụ lục 1) [13]:

- Thời điểm đo: buổi sáng cùng ngày đo thông khí phổi

- Địa điểm: Trung tâm Nội Hô hấp – Bệnh viện Quân y 103

- Dụng cụ: thước dây, đồng hồ bấm giờ, ống nghe và huyết áp

- Thuốc cấp cứu: Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, aspirin 81mg, ventolin bình xịt định liều

- Chống chỉ định: nhồi máu cơ tim 6 tháng gần đây, nhịp tim nhanh trên 120 chu kỳ/phút, tăng huyết áp không kiểm soát (huyết áp tối đa > 180 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu > 110 mmHg)

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện nghiệm pháp đi bộ 6 phút: người bệnh đi

bộ trên mặt phẳng và tiến hành đo quãng đường mà họ đi được trong 6 phút

- Dừng thực hiện test khi người bệnh xuất hiện đau ngực, khó thở, chóng mặt, vã mồ hôi, chuột rút chi dưới Ngậm Nitroglycerin dưới lưỡi khi người bệnh đau ngực, xịt 400 µg Salbutamol khi người bệnh khó thở có co thắt phế quản

* Đánh giá sự ảnh hưởng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng cách tính tổng điểm CAT (Phụ lục 2) [35]:

- Sử dụng bảng đánh giá của GOLD (2018) phiên bản tiếng Việt độc quyền của tập đoàn GlaxoSmithKline

+ Hướng dẫn người bệnh điền vào bảng câu hỏi thang điểm CAT

+ Tính tổng điểm CAT để đánh giá sự ảnh hưởng của BPTNMT đối với cuộc sống người bệnh

2.2.2.3 Nghiên cứu cận lâm sàng

Người bệnh được đánh giá các chỉ tiêu thông khí phổi và khí máu động mạch tại các thời điểm:

- Thời điểm bắt đầu thực hiện quy trình

- Thời điểm 1, 3, 6 tháng sau thực hiện quy trình

* Đo thông khí phổi

- Tất cả các người bệnh nghiên cứu được đo thông khí phổi cùng ngày xét nghiệm khí máu động mạch tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và tại thời điểm tái khám sau 1, 3, 6 tháng

- Địa điểm đo: tại khoa Chẩn đoán chức năng – Bệnh viện Quân y 103

- Loại máy đo: máy VMAX 20 ENCORE

- Người thực hiện : kỹ thuật viên khoa Chẩn đoán chức năng – Bệnh viện Quân y 103

- Kỹ thuật đo thông khí phổi và làm test hồi phục phế quản theo Quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế (2014) [14]

+ Hướng dẫn người bệnh ngồi vào ghế và điền phiếu tự đánh giá trước

đo chức năng hô hấp

+ Đánh giá các thông số trong phiếu tự điền và hướng dẫn người bệnh

xử trí các tình huống

+ Nhập tên, tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng vào máy đo

+ Hướng dẫn người bệnh cách thực hiện các động tác đo VC và FVC + Yêu cầu người bệnh làm thử hít vào và thở ra trước khi thực hiện đo chức năng hô hấp

+ Đo 3 – 8 lần cho mỗi thông số VC và FVC

+ In kết quả

+ Làm test hồi phục phế quản:

 Người bệnh được xịt 400 mcg Salbutamol qua buồng đệm

 Tiến hành lại động tác đo VC, FVC sau khi xịt thuốc 15 phút