Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới việc hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2020

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu của dịch tễ học được áp dụng để thực hiện các nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, giúp xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và các biến số sức khỏe trong cộng đồng Việc kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính giúp cung cấp dữ liệu toàn diện, chính xác hơn, từ đó nâng cao khả năng phân tích và đưa ra các giải pháp dựa trên bằng chứng thực tế Áp dụng phương pháp này trong nghiên cứu y học và dịch tễ học giúp hiểu rõ hơn về xu hướng dịch bệnh, hành vi cộng đồng, cũng như đề xuất các chiến lược phòng chống hiệu quả.

Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng: được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả

+ n: là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

Tỷ lệ ghi chép toàn bộ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu dựa trên ước đoán của tác giả Mai Thị Ngọc Lan tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016 là 59,5% Do đó, xác định p = 0,595 để phản ánh chính xác tỷ lệ này trong phân tích.

+ Z 2 1- α/2 là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% (α=0,05) thì Z= 1,96

+ d là sai số cho phép, chọn d= 0,06

Dựa trên các giá trị của các tham số đã đề cập, công thức tính xác định được kích thước mẫu là n= 256,9 (làm tròn thành 257) Tuy nhiên, thực tế đã thu thập được tổng cộng 267 hồ sơ bệnh án, vượt hơn so với kích thước mẫu dự kiến, đảm bảo độ chính xác và độ tin cậy của nghiên cứu.

 Định tính: Gồm 07 đối tượng tham gia nghiên cứu:

Một cán bộ quản lý phòng Kế hoạch tổng hợp

Một cán bộ quản lý khoa khám cấp cứu

Một điều dưỡng trưởng khoa khám cấp cứu

Một cán bộ quản lý khoa điều trị

Một điều dưỡng trưởng khoa điều trị

Một bác sĩ tham gia trực cấp cứu

Một điều dưỡng khoa cấp cứu

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống được áp dụng để nghiên cứu hồ sơ bệnh án tại khoa Cấp cứu từ tháng 8/2020 đến tháng 9/2020, với trung bình khoảng 70 hồ sơ mỗi ngày Tổng số hồ sơ bệnh án trong thời gian này là 4.200, sau đó hệ số k được tính bằng cách chia tổng số hồ sơ cho cỡ mẫu mong muốn, đạt khoảng 16,34 Tiến hành đánh số thứ tự từ 1 đến 16, rồi chọn ngẫu nhiên số ban đầu trong khoảng này để bắt đầu quá trình lấy mẫu, sau đó tiếp tục lấy mẫu theo nguyên tắc cộng dồn k để đảm bảo tính ngẫu nhiên và toàn diện cho mẫu nghiên cứu.

Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích giúp nghiên cứu viên dễ dàng tiếp xúc với người được phỏng vấn, nâng cao chất lượng dữ liệu thu thập thông qua phỏng vấn sâu (PVS) Đảm bảo lựa chọn mẫu phù hợp góp phần thúc đẩy quá trình nghiên cứu hiệu quả hơn, mang lại những thông tin chính xác và giá trị từ các cuộc phỏng vấn chuyên sâu Phương pháp chọn mẫu có chủ đích tối ưu hóa khả năng thu thập dữ liệu chất lượng cao, giúp nghiên cứu đạt được mục tiêu đề ra nhanh chóng và hiệu quả hơn.

Tiêu chí lựa chọn nhân sự cho đội cấp cứu bao gồm các bác sĩ trực cấp cứu và điều dưỡng khoa cấp cứu có ít nhất 5 năm kinh nghiệm làm việc tại bệnh viện Những người này cần phải sẵn sàng nghiên cứu để đảm bảo chất lượng và hiệu quả trong quá trình cấp cứu Việc tuyển chọn dựa trên kinh nghiệm và sự đồng thuận nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế trong phòng cấp cứu.

Các cán bộ y tế không tham gia trực tiếp vào quá trình ghi chép hồ sơ bệnh án hoặc có mặt/nghỉ chế độ tại thời điểm nghiên cứu đều được loại trừ khỏi dữ liệu nhằm đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin y tế Việc này giúp nâng cao độ tin cậy của kết quả nghiên cứu và đảm bảo quá trình thu thập dữ liệu diễn ra khoa học, minh bạch Các cán bộ y tế không tham gia trực tiếp ghi hồ sơ hoặc vắng mặt trong thời gian nghiên cứu góp phần hạn chế sai sót, nâng cao chất lượng và tính toàn diện của hồ sơ bệnh án.

Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Chủ đề nghiên cứu định lượng Biến số tìm hiểu thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án

Bảng biến số gồm 88 biến số đánh giá toàn diện hồ sơ bệnh án theo thứ tự các phần khác nhau, đảm bảo phạm vi khảo sát rộng và chính xác Trong đó, có hai loại biến số chính là biến phân loại và biến nhị phân (xem Phụ lục 1), giúp phân loại và chẩn đoán bệnh chính xác hơn Việc sử dụng bảng biến số này nhằm hỗ trợ nâng cao chất lượng đánh giá và phân tích hồ sơ bệnh án, phù hợp với các yêu cầu về chuẩn hóa dữ liệu y tế theo quy chuẩn SEO.

2.3.2 Chủ đề nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định tính nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Các yếu tố này được phân chia thành các tiêu chí quan trọng giúp nâng cao chất lượng hồ sơ và đảm bảo an toàn bệnh nhân Kết quả nghiên cứu này cung cấp những góc nhìn thiết thực để cải thiện quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án, từ đó nâng cao hiệu quả công tác y tế tại bệnh viện.

Công tác quản lý, kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án

Hiện nay, công tác quản lý và kiểm tra việc ghi chép hồ sơ bệnh án đang được thực hiện chặt chẽ nhằm đảm bảo tính chính xác và bảo mật thông tin bệnh nhân Các phương pháp quản lý hồ sơ bệnh án hiện nay bao gồm sử dụng hệ thống hồ sơ điện tử, công nghệ số hóa và kiểm tra định kỳ để nâng cao hiệu quả và hạn chế sai sót Trong tương lai, dự kiến sẽ áp dụng các phương pháp tiên tiến như công nghệ AI, hệ thống tự động hóa và phần mềm quản lý hồ sơ tích hợp để nâng cao chất lượng và tốc độ ghi chép tại khoa cấp cứu cũng như toàn bệnh viện, đảm bảo hồ sơ bệnh án luôn chính xác, đầy đủ và dễ dàng truy cập.

Công tác đào tạo, tập huấn

Bệnh viện tổ chức các lớp hướng dẫn và tập huấn cho nhân viên y tế (NVYT) trên toàn viện, đặc biệt nhấn mạnh vào khoa cấp cứu về việc thực hiện quy chế ghi chép hồ sơ bệnh án Việc đào tạo này nhằm nâng cao trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của NVYT trong việc đảm bảo hồ sơ bệnh án chính xác, đầy đủ theo quy chuẩn y tế.

Trình độ chuyên môn và ý thức trách nhiệm của NVYT có ảnh hưởng gì đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án

Khối lượng công việc và quá tải bệnh viện

Tình trạng quá tải bệnh viện nhất là tại khoa cấp cứu có ảnh hưởng như thế nào đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án

Biểu mẫu hồ sơ bệnh án

Biểu mẫu hồ sơ bệnh án cần được kiểm tra kỹ lưỡng để xác định các mục chưa phù hợp, vì những lỗi này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình ghi chép hồ sơ bệnh án Việc cập nhật và điều chỉnh biểu mẫu đảm bảo tính đầy đủ, chính xác của thông tin y tế, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân Chất lượng hồ sơ bệnh án ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình chẩn đoán, điều trị và lưu trữ dữ liệu y tế, do đó việc thiết kế biểu mẫu phù hợp là yếu tố quan trọng để đảm bảo tính hợp lệ và hiệu quả trong quản lý hồ sơ bệnh án.

2.3.3 Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu

Để hồ sơ bệnh án đạt điểm tối đa, cần hoàn thiện đầy đủ các mục theo quy định, ghi chép chính xác, trung thực và logic theo đúng quy chế chuyên môn do Bộ Y tế ban hành Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây chưa ghi nhận tỷ lệ ghi chép đạt 100% tuyệt đối Đánh giá hồ sơ bệnh án cần xem xét nhiều mục nhỏ ghi chép tại các thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị của bệnh nhân, vì các nghiên cứu trước thường chỉ tập trung vào một khâu hoặc phần nào đó, dễ phát hiện ra nhiều vấn đề trong quá trình ghi chép.

* Giải thích lý do chọn điểm cắt là 80% để đánh giá việc ghi chép hồ sơ bệnh án:

Các nghiên cứu trước về ghi chép hồ sơ bệnh án tại Việt Nam thường sử dụng tỷ lệ 80% để đánh giá chất lượng hồ sơ, cho rằng hồ sơ đạt yêu cầu khi tỷ lệ mục đạt điểm trên mức này Tuy nhiên, các hồ sơ ít có mục đạt điểm tuyệt đối 100%, và hầu hết các mục chỉ đạt dưới 80%, chứng tỏ việc dùng tỷ lệ phần trăm 80% để đánh giá chỉ mang tính chất tương đối.

Trong phần mô tả định lượng của nghiên cứu này, chúng tôi cũng chọn điểm cắt là 80% tổng số điểm để tính tỷ lệ ghi chép đạt nội dung từng phần và toàn bộ hồ sơ bệnh án Trong đó, một số biến số quan trọng trong phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án được tính điểm cao hơn (có trọng số) do có vai trò quan trọng hơn đối với yêu cầu chuyên môn, và đây cũng là các chứng cứ quan trọng để cơ quan BHYT căn cứ vào đó mà đưa ra quyết định có thanh toán hay không đối với bệnh viện, mà theo báo cáo của bệnh viện tại quý II năm 2020 thì số tiền mà cơ quan BHYT từ chối thanh toán cho bệnh viện là không nhỏ khoảng trên dưới 10 tỷ đồng do thiếu sót, không đúng quy định (Phụ lục 6: Cách tính điểm các mục của hồ sơ bệnh án) Như vậy, ghi chép được đánh giá qua số điểm tính toán được:

+ Đạt: Nếu có số điểm bằng hoặc trên 80% tổng số điểm tối đa của từng phần hay toàn bộ hồ sơ bệnh án

+ Không đạt: Nếu có số điểm dưới 80% tổng số điểm tối đa của từng phần hay toàn bộ hồ sơ bệnh án

Cách tính điểm ghi chép đạt, không đạt cho các phần và cho toàn bộ hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được chia làm 4 phần:

- Phần 1: Thông tin chung (gồm 36 mục, điểm tối đa là 36 điểm), được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80% x 36 = 28,8 điểm

- Phần 2: Bệnh án (gồm 16 mục, điểm tối đa là 16 điểm), được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80% x 16= 12,8 điểm

- Phần 3: Nội dung bên trong bệnh án (gồm 23 mục, điểm tối đa là 23 điểm), phần này được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80% x 23 ,4 điểm

Phần 4: Tổng kết bệnh án (gồm 11 mục, điểm tối đa là 11 điểm), phần này được gọi là đạt nếu có số điểm ≥ 80% tổng số điểm tối đa của phần này bằng 80% x 11 8,8 điểm.

Phương pháp thu thập số liệu và phân tích số liệu

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu

Bộ công cụ sử dụng cho nghiên cứu được xây dựng dựa trên Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành, quy định về biểu mẫu và ghi chép hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế, các văn bản quy định liên quan đến hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Phiếu kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án gồm 86 chỉ số (phụ lục1) được chia làm 04 phần chính là:

+ Phần thông tin chung gồm: 36 mục

+ Phần bệnh án gồm: 16 mục

+ Phần nội dung bên trong gồm: 23 mục

+ Phần tổng kết gồm: 11 mục

Nghiên cứu viên chính là người trực tiếp thu thập số liệu và là cố vấn có kinh nghiệm trong quá trình nghiên cứu Nghiên cứu viên chịu trách nhiệm thu nhận tất cả các phiếu kiểm thu từ các điều tra viên (ĐTV) sau khi hoàn thành công việc thu thập dữ liệu Họ tiến hành kiểm tra tính đúng đắn của các phiếu này phù hợp với yêu cầu nghiên cứu, đồng thời đề xuất ĐTV xem lại và bổ sung ngay nếu phát hiện mục nào chưa chính xác hoặc thiếu sót.

Các điều tra viên là điều dưỡng trưởng trực tại khoa cấp cứu, tham gia trực tiếp vào việc ghi chép hồ sơ bệnh án Họ đã được tập huấn trước về cách thu thập số liệu theo nội dung của phiếu thu thập dữ liệu để đảm bảo quá trình thu thập diễn ra chính xác Trong quá trình thu thập, nếu gặp các trường hợp khó hoặc chưa rõ, các điều tra viên cùng thảo luận chung hoặc xin ý kiến của cố vấn để đạt được kết quả chính xác và đầy đủ nhất.

- Liên hệ phòng CNTT và phòng Kế hoạch tổng hợp để thu thập danh sách hồ sơ bệnh án trong thời gian nghiên cứu

- Mượn hồ sơ bệnh án tại thư viện để thu thập số liệu

2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính:

- Xây dựng phiếu phỏng vấn sâu các đối tượng

Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thực hiện 07 cuộc phỏng vấn sâu do các nghiên cứu viên trực tiếp tiến hành, ghi chép và ghi âm để đảm bảo dữ liệu chính xác Sau đó, các cuộc phỏng vấn được xử lý bằng cách gỡ băng để phân tích kỹ lưỡng hơn Các câu hỏi trong từng cuộc phỏng vấn được thiết kế phù hợp theo đối tượng, nhằm khai thác thông tin liên quan và mang tính chuyên sâu.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Dữ liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án, đảm bảo tính chính xác và đầy đủ Sau đó, dữ liệu được làm sạch và nhập vào phần mềm EPI-data 3.1 để tổ chức và quản lý hiệu quả Phân tích số liệu được thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0, sử dụng phương pháp thống kê mô tả nhằm cung cấp các thông tin tổng quan về dữ liệu Quá trình này giúp tăng độ tin cậy của kết quả nghiên cứu và hỗ trợ phân tích dữ liệu chính xác hơn.

Số liệu định tính sau khi thu thập được xử lý bằng phương pháp gỡ băng và ghi lại dưới dạng văn bản, đảm bảo độ chính xác và dễ dàng trích dẫn Những dữ liệu này đóng vai trò quan trọng trong phần kết quả và bàn luận của nghiên cứu, giúp cung cấp những phân tích sâu sắc dựa trên các trích dẫn từ nguồn dữ liệu gốc.

Sai số và biện pháp khắc phục

- Trong quá trình thu thập số liệu có thể nhầm lẫn việc ghi chép các chỉ số, danh mục số liệu vào nghiên cứu

- Sai số do chữ viết của nhân viên y tế không rõ ràng dẫn đến việc xử lý dữ liệu bị sai

- Cẩn thận trong việc ghi chép

- Hỏi lại các nhân viên thư viện để xác định lại những mục chưa rõ ràng

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nội dung nghiên cứu phù hợp, được Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức đồng ý và ủng hộ

- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng xét duyệt đề cương Trường Đại học Thăng Long thông qua

Gỡ băng phỏng vấn sâu của các đối tượng nghiên cứu

Phỏng vấn, giải thích về nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu đủ điều kiện

Liên hệ đối tượng nghiên cứu đủ điều kiện sắp xếp để hẹn buổi phỏng vấn

Đối tượng nghiên cứu là các nhân viên y tế, được giải thích rõ về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn Việc thu thập thông tin chỉ được thực hiện sau khi có sự đồng ý từ phía đối tượng nghiên cứu, đảm bảo quyền tự do và sự tự nguyện Mọi thông tin về đối tượng đều được giữ kín tuyệt đối, đảm bảo tính bảo mật và riêng tư Các số liệu và dữ liệu thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học, không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác ngoài nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu được phản hồi và báo cáo cho Ban giám đốc cùng các phòng chức năng nhằm đánh giá hiệu quả và phát hiện những điểm cần cải thiện Đây là bước quan trọng để rút ra các bài học kinh nghiệm, giúp nâng cao chất lượng việc ghi chép hồ sơ bệnh án Việc này góp phần tăng cường chính xác, đầy đủ và nhanh chóng trong quản lý hồ sơ bệnh nhân Thông qua phân tích kết quả, các phòng chức năng có thể đề xuất các giải pháp tối ưu nhằm nâng cao quy trình ghi chép và bảo đảm an toàn thông tin y tế.

Hạn chế của nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu ngắn

- Việc mượn lại hồ sơ bệnh án rất khó khắn khi tìm kiếm lại vì hồ sơ bệnh án lưu tại thư viện

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành chính (n&7)

Ghi đạt Ghi không đạt

11 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin 257 96,3 10 3,7

Bảng 3.1 cho thấy trong tổng số 11 tiểu mục đánh giá trong phần hành chính, có 6/11 mục đạt tỷ lệ trên 80%, phản ánh mức độ hoàn thành cao trong các lĩnh vực như sinh ngày và ngoại kiều với tỷ lệ 98,9% và mục họ tên bệnh nhân đạt 92,9% Tuy nhiên, có đến 5/11 mục có tỷ lệ dưới 80%, trong đó các lĩnh vực như đối tượng đạt tỷ lệ thấp nhất là 15,0%, nơi làm việc đạt 18,4%, địa chỉ người bệnh đạt 21,8%, bảo hiểm y tế đạt 44,9%, và dân tộc đạt 79,8%, cho thấy cần cải thiện ở một số lĩnh vực hành chính để nâng cao chất lượng dịch vụ.

Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh (n&7)

TT Quản lý người bệnh

Ghi đạt Ghi không đạt

8 Tổng số ngày điều trị 214 80,1 53 19,9

Phần quản lý người bệnh được đánh giá qua kết quả ghi của 8 tiểu mục, trong đó có 4/8 tiểu mục đạt tỷ lệ trên 80% Các chỉ số chuyển khoa và chuyển đến viện chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 95,1% và 94,4%, cho thấy quy trình chuyển viện được thực hiện rất hiệu quả Ngoài ra, mục ra viện và tổng số ngày điều trị cũng đạt tỷ lệ cao với 83,9% và 80,1%, thể hiện việc theo dõi và ghi nhận thông tin rõ ràng Ngược lại, các mục có tỷ lệ ghi thấp nhất là nơi giới thiệu với 37,1% và mục trực tiếp vào với 38,9%, cho thấy còn nhiều hạn chế trong việc ghi nhận các bước ban đầu của quá trình điều trị.

Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán (n= 267)

Ghi đạt Ghi không đạt

Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %

3 Khi vào khoa điều trị 64 24,0 203 76,0

4 Chẩn đoán trước phẩu thuật 257 96,3 10 3,7

5 Chẩn đoán sau phẩu thuật 249 93,3 18 6,7

6 Tổng số ngày điều trị sau phẩu thuật 156 58,4 111 41,6

7 Tổng số lần phẩu thuật 50 18,7 217 81,3

8 Bệnh chính khi ra viện 235 88,0 32 12,0

9 Bệnh kèm theo khi ra viện 235 88,0 32 12,0

Kết quả chẩn đoán cho thấy tỷ lệ đạt cao nhất ở mục khám nghiệm tử thi với 100%, trong khi đó mục chẩn đoán trước phẫu thuật đạt tỷ lệ 96,3% Phần ghi vào mục tổng số lần phẫu thuật có tỷ lệ thấp nhất là 18,7%, tiếp theo là mục vào khoa điều trị với tỷ lệ 24,0%.

Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện (n= 267)

TT Tình trạng ra viện

Ghi đạt Ghi không đạt

Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng

Bảng 3.4 cho thấy phần ghi về tình trạng ra viện có tỷ lệ đạt tương đối cao, trong đó ghi về kết quả điều trị và tình hình tử vong đạt 100% Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận nguyên nhân tử vong thấp nhất chỉ 74,5%, cho thấy cần chú ý hơn đến việc ghi chép nguyên nhân tử vong để đảm bảo đầy đủ và chính xác thông tin trong hồ sơ y tế.

Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần ngày tháng năm và bác sỹ trưởng khoa ký tên

TT Tình trạng ra viện

Ghi đạt Ghi không đạt

Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng

1 Ngày tháng năm và bác sỹ trưởng khoa ký tên 240 89,9 27 10,1

Bảng 3.5 cho thấy, tỷ lệ điền đủ thông tin ngày tháng năm và chữ ký của bác sĩ trưởng khoa, ghi rõ họ tên ở cuối tờ ngoài cùng đạt đến 89,9% Điều này thể hiện sự tuân thủ cao trong việc hoàn thiện hồ sơ, đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin y tế Việc điền đầy đủ các mục này không chỉ giúp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án mà còn hỗ trợ quá trình kiểm tra, xác minh thông tin nhanh chóng và chính xác hơn Theo đó, việc chú trọng vào các tiêu chí này góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo quy trình làm việc chuyên nghiệp trong các cơ sở y tế.

Bảng 3.6 Thực trạng ghi chép phần lý do vào viện và hỏi bệnh (n= 267)

Ghi đạt Ghi không đạt

3 Tiền sử bệnh bản thân 261 97,8 6 2,2

4 Tiền sử bệnh gia đình 254 95,1 13 4,9

5 Đặc điểm liên quan đến bệnh tật 231 86,5 36 13,5

Trong phần hỏi bệnh, các tiểu mục đều có tỷ lệ đạt trên 80%, đảm bảo tính chính xác và đầy đủ Phần ghi quá trình bệnh lý và tiền sử bản thân chiếm tỷ lệ cao nhất với 97,8%, thể hiện tầm quan trọng của việc thu thập thông tin về quá trình phát triển bệnh và tiền sử cá nhân Tiếp theo là lý do vào viện và các đặc điểm liên quan đến bệnh tật tương ứng, đạt tỷ lệ 97,4% và 95,1%, giúp chẩn đoán chính xác hơn Phần đặc điểm liên quan đến bệnh tật chiếm tỷ lệ thấp nhất là 86,5%, song vẫn đảm bảo độ tin cậy trong việc thu thập dữ liệu bệnh lý của bệnh nhân.

Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần khám bệnh (n= 267)

Ghi đạt Ghi không đạt

4 Mô tả chi tiết cơ quan bệnh lý 166 62,2 101 37,8

5 Các xét nghiệm cần thiết 219 82,0 48 18,0

Kết quả khám xét được đánh giá dựa trên ghi chú của 6 tiểu mục, trong đó có 2 tiểu mục đạt tỷ lệ dưới 80% Cụ thể, tỷ lệ ghi phần toàn thân thấp nhất chỉ đạt 27,7%, trong khi mục mô tả chi tiết cơ quan bệnh lý chiếm 62,2% Các mục còn lại đều có tỷ lệ ghi chú trên 80%, nổi bật nhất là mục ghi tóm tắt với tỷ lệ đến 96,6%, cho thấy phần ghi chú tóm tắt đạt hiệu quả cao trong quy trình khám xét.

Bảng 3.8 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán khi vào kho điều trị, tiên lƣợng và hướng điều trị (n= 267)

Ghi đạt Ghi không đạt

1 Bệnh chính được chẩn đoán 200 74,9 67 25,1

2 Bệnh kèm theo được chẩn đoán 257 96,3 10 3,7

5 Ngày tháng năm và bác sỹ làm bệnh án 224 83,9 43 16,1

Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ chẩn đoán bệnh chính đạt 74,9%, chiếm 1/5 tiểu mục Trong khi đó, bệnh kèm theo được chẩn đoán với tỷ lệ cao nhất là 96,3%, cho thấy mức độ phổ biến của các bệnh liên quan Ngoài ra, các dự đoán tiên lượng bệnh chiếm tỷ lệ 88,8%, phản ánh sự quan trọng của việc dự đoán trước trong quá trình chẩn đoán y học.

Bảng 3.9 Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong hồ sơ bệnh án (n= 267)

TT Nội dung bên trong HỒ SƠ BỆNH ÁN

Ghi đạt Ghi không đạt

1 Có làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản 216 80,9 51 19,1

2 Các phiếu XN ghi đầy đủ 266 99,6 1 0,4

3 Các phiếu XQ ghi đầy đủ 267 100,0 0 0,0

4 Các phiếu siêu âm ghi đầy đủ 263 98,5 4 1,5

5 Các phiếu kỹ thuật cao ghi đầy đủ 262 98,1 5 1,9

6 Phiếu theo dõi chăm sóc tại phòng khám 262 98,1 5 1,87

7 Phần thuốc và dịch truyền 263 98,5 4 1,5

8 Phần chăm sóc người bệnh 265 99,3 2 0,8

11 Phiếu theo dõi khi truyền máu, 267 100,0 0 0,0

12 Thông tin hành chính tờ điều trị 267 100,0 0 0,0

13 Bác sỹ thăm khám người bệnh 267 100,0 0 0,0

14 Cho chỉ định thủ thuật phù hợp 267 100,0 0 0,0

16 Các thủ thuật phù hợp, đầy đủ 266 99,6 1 0,4

17 Bác sỹ chuyên khoa cho chỉ định 266 99,6 1 0,4

18 Thông tin phiếu chấp nhận phẫu thuật 201 75,3 66 24,7

19 Thông tin phiếu chuẩn bị phẫu thuật 135 50,6 132 49,4

20 Thông tin bảng kiểm an toàn phẫu thuật 51 77,3 15 22,7

21 Thông tin tờ đơn thuốc vào viện 69 25,8 198 74,2

22 Thứ tự hồ sơ bệnh án 264 98,9 3 1,1

23 Hồ sơ giữ sạch sẽ, không rách nát 265 99,3 2 0,7

Bảng 3.9 cho thấy, có 18/23 mục đạt tỷ lệ trên 80%, bao gồm các phiếu XQ ghi đầy đủ, phiếu theo dõi khi truyền máu, thông tin hành chính trong tờ điều trị, bác sĩ thăm khám người bệnh, và chỉ định thủ thuật phù hợp Tỷ lệ chẩn đoán đúng bệnh đạt 100%, trong khi các phiếu xét nghiệm và thủ thuật phù hợp, đầy đủ đều đạt gần 99,6% Tuy nhiên, vẫn còn 5/23 mục ghi nội dung trong hồ sơ bệnh án có tỷ lệ dưới 80%, với tỷ lệ ghi thông tin trong tờ đơn thuốc chỉ đạt 25,8% và phiếu chuẩn bị phẫu thuật đạt khoảng 50,6%.

Bảng 3.10 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án (n= 267)

TT Tổng kết bệnh án

Ghi đạt Ghi không đạt

2 Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng 257 96,3 10 3,7

3 Kết quả cận lâm sàng chính 232 86,9 35 13,1

11 Ngày tháng năm Bác sỹ nhận hồ sơ 259 97,0 8 3,0

Kết quả nghiên cứu cho thấy công tác ghi chép hồ sơ bệnh án trong tổng kết bệnh án đạt tỷ lệ cao, với 100% mục ghi nhận người giao và nhận hồ sơ Phần ghi chú về giải phẫu bệnh và lý do vào viện cũng có tỷ lệ tương ứng lần lượt là 99,3% và 98,1%, thể hiện sự đầy đủ của hồ sơ Tuy nhiên, còn tồn tại những điểm chưa đầy đủ như chẩn đoán ra viện, chiếm tỷ lệ bỏ qua đến 42,3%, và hồ sơ, phim ảnh, bị bỏ qua đến 50,9%, ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án.

Bảng 3.11 Thực trạng ghi chép phần giao nhận hồ sơ bệnh án (n= 267)

TT Tổng kết bệnh án

Ghi đạt Ghi không đạt

3 Ngày tháng năm Bác sỹ nhận hồ sơ 259 97,0 8 3,0

Tổng điểm một hồ sơ bệnh án

Dựa trên việc tính điểm cho từng phần của hồ sơ bệnh án và toàn bộ hồ sơ theo quy định, hồ sơ được xem là đạt khi từng phần đạt ít nhất 80% tổng điểm của phần đó Toàn bộ hồ sơ bệnh án được công nhận đạt yêu cầu khi tất cả 5 phần đều đạt tiêu chuẩn này Kết quả thống kê mô tả cho từng phần và tổng thể hồ sơ bệnh án cho thấy tỷ lệ đạt yêu cầu là rõ ràng và chính xác.

Biểu đồ 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án (n= 267)

Biểu đồ 3.1 thể hiện tỷ lệ ghi đạt các phần trong hồ sơ bệnh án, trong đó phần ghi đạt thông tin chung có tỷ lệ thấp nhất là 44,9% (120/267) Phần bệnh án đạt 71,9% (192/267), phần nội dung bên trong hồ sơ đạt 84,3% (225/267), và phần tổng kết bệnh án có tỷ lệ cao nhất là 86,5% (231/267) Đây cho thấy mức độ hoàn thiện và chính xác của hồ sơ bệnh án còn chưa đều nhau, cần cải thiện đặc biệt ở phần ghi thông tin chung nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ.

Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án chung (n= 267)

Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án chung ghi đạt là 62,2% (166/267), ghi không đạt chiếm 37,8% (101/267)

Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Nghiên cứu định tính sử dụng các cuộc phỏng vấn sâu với đội ngũ y tế gồm cán bộ quản lý phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa khám cấp cứu, điều dưỡng trưởng khoa khám cấp cứu, cán bộ quản lý khoa điều trị, điều dưỡng trưởng khoa điều trị, bác sĩ trực cấp cứu và điều dưỡng khoa cấp cứu nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án của nhân viên y tế Các cuộc phỏng vấn này nhằm khám phá các yếu tố liên quan đến quá trình ghi chép hồ sơ bệnh án, giúp nâng cao chất lượng hồ sơ y tế và hỗ trợ quá trình chăm sóc bệnh nhân Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp những insight quan trọng về thực trạng và các yếu tố tác động đến ghi chép hồ sơ bệnh án, góp phần nâng cao hiệu quả công tác quản lý và chất lượng chăm sóc y tế.

 Ý thực trách nhiệm của NVYT

Ý thức trách nhiệm của từng cá nhân trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng hàng đầu Ghi hồ sơ bệnh án đầy đủ, chính xác, trung thực và logic giúp theo dõi diễn biến bệnh chính xác, từ đó đưa ra phương án điều trị và chăm sóc phù hợp, nâng cao chất lượng chăm sóc y tế.

Hồ sơ bệnh án là tài liệu vô cùng quan trọng trong quá trình khám và điều trị bệnh nhân Việc ghi chép đầy đủ, chính xác các triệu chứng và diễn biến của bệnh giúp nhân viên y tế chẩn đoán chính xác và đưa ra các chỉ định điều trị phù hợp Hồ sơ bệnh án còn hỗ trợ công tác chăm sóc người bệnh hiệu quả hơn, đảm bảo quá trình điều trị diễn ra thuận lợi và an toàn Chính vì vậy, việc duy trì hồ sơ bệnh án rõ ràng, chính xác là yếu tố then chốt để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Trong chăm sóc bệnh nhân, việc đạt tỷ lệ 37,8% thành công là chưa đủ để đảm bảo hiệu quả điều trị Các nhân viên y tế cần có ý thức và trách nhiệm cao trong việc ghi hồ sơ bệnh án chính xác, đầy đủ nhằm theo dõi quá trình điều trị, dự phòng các bệnh tật và biến chứng sau này Việc chăm sóc toàn diện và liên tục sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị và phòng tránh các biến cố không mong muốn trong tương lai Lãnh đạo khoa nhấn mạnh rằng, tất cả nhân viên y tế đều phải thực hiện đúng quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án để đảm bảo quản lý hồ sơ và chăm sóc bệnh nhân hiệu quả.

Mọi nhân viên y tế cần ghi chép hồ sơ bệnh án một cách cẩn thận, trung thực và đầy đủ để đảm bảo quá trình thăm khám, chẩn đoán và điều trị của người bệnh diễn ra chính xác Việc này giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, từ đó nâng cao khả năng phục hồi nhanh chóng cho bệnh nhân Ghi chép hồ sơ bệnh án đầy đủ còn giảm thiểu chi phí và thời gian điều trị, mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh.

Hồ sơ bệnh án không chỉ phục vụ cho chuyên môn y tế mà còn góp phần trong nghiên cứu và đào tạo tại bệnh viện Đặc biệt, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện đầu ngành về ngoại khoa, thu hút nhiều thành phần nhân lực đến học tập và công tác hàng ngày, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu y học.

Hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ nghiên cứu và đào tạo y học Ngoài ra, hồ sơ bệnh án còn liên quan đến các vấn đề pháp lý, yêu cầu mất sự cẩn trọng trong quá trình lập để bảo vệ quyền lợi của chính người bệnh Vì vậy, việc làm bệnh án chính xác và kỹ lưỡng là rất cần thiết để đảm bảo quyền lợi và tránh những tranh cãi pháp lý sau này.

Hồ sơ bệnh án là nguồn lưu trữ quý giá của bệnh viện, chứa đựng các kỹ thuật chuyên môn và thông tin cần thiết phục vụ công tác chẩn đoán, điều trị Việc giữ gìn hồ sơ bệnh án đúng quy trình không chỉ đảm bảo an toàn dữ liệu mà còn giúp duy trì chất lượng dịch vụ y tế Nếu không chú trọng bảo quản, chúng ta có thể vô tình làm mất đi những thông tin quan trọng, ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc bệnh nhân và hiệu quả điều trị Do đó, quản lý hồ sơ bệnh án một cách cẩn thận và chuyên nghiệp là yếu tố then chốt để bảo vệ giá trị của tài liệu y tế.

Việc ghi hồ sơ bệnh án đúng quy định là rất quan trọng trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân Tuy nhiên, do ý thức cá nhân của một số nhân viên y tế chưa đủ chú trọng, công tác ghi hồ sơ còn gặp phải nhiều hạn chế như ghi chưa đúng, chưa đủ, thiếu chính xác hoặc không tuân thủ quy trình Điều này ảnh hưởng xấu đến chất lượng dịch vụ y tế và an toàn của bệnh nhân Do đó, nâng cao ý thức và đào tạo liên tục cho nhân viên y tế về quy chuẩn ghi hồ sơ bệnh án là cần thiết để đảm bảo thông tin chính xác, đầy đủ và tuân thủ đúng quy định.

Bệnh án là hồ sơ chuyên môn quan trọng phản ánh toàn diện về tình trạng sức khỏe của người bệnh, giúp thầy thuốc hiểu rõ hoàn cảnh gia đình, tư tưởng, quá trình diễn biến bệnh tật cũng như các bước điều trị và phòng bệnh hiệu quả Tuy nhiên, một số nhân viên y tế còn thiếu tận tâm trong việc ghi chép, dẫn đến hồ sơ bệnh án còn nhiều sơ sài và đối phó, ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc và an toàn của bệnh nhân.

Những nhân viên y tế mới vào làm thường còn hạn chế trong nhận thức về tầm quan trọng và ý thức trách nhiệm trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án Nguyên nhân chính là do chương trình đào tạo tại các trường chưa dành đủ chú trọng đến kỹ năng ghi chép hồ sơ bệnh án Thêm vào đó, phần đào tạo thực hành liên quan đến việc lưu trữ hồ sơ bệnh án còn thiếu sót và yếu kém, ảnh hưởng đến hiệu quả công việc sau này.

Tại các trường đại học, việc giảng dạy về kỹ năng ghi chép hồ sơ bệnh án còn hạn chế, chỉ cung cấp một phần nhỏ trong tổng thể các mục quan trọng của hồ sơ bệnh án, dẫn đến sinh viên và nhân viên y tế chưa được trang bị đầy đủ kiến thức cần thiết để thực hiện công việc này một cách chính xác và chuyên nghiệp.

Ghi chép hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của các phần trong hồ sơ bệnh nhân Thường thì phần điều trị được ghi chép một cách tỉ mỉ và cẩn thận hơn so với phần thông tin hành chính, nhằm đảm bảo tính chính xác và đầy đủ trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân.

Trong quá trình làm việc, bác sĩ thường gặp lỗi ở phần hành chính, nhưng phần ghi chép về chuyên môn lại vô cùng quan trọng vì đây là cơ sở để chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân Việc ghi chép cẩn thận không chỉ giúp bảo vệ chính bác sĩ khỏi các sai sót pháp lý mà còn đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân được ghi nhận đầy đủ, chính xác Do đó, việc duy trì ghi chép chuyên môn chính xác và cẩn thận là yếu tố then chốt trong công tác y tế, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và giảm thiểu rủi ro pháp lý cho bác sĩ.

Các đối tượng nghiên cứu nhấn mạnh rằng, ngoài việc tuân thủ số lần ghi chép thường xuyên trong ngày, việc đánh giá chất lượng ghi chép về nội dung và hình thức trình bày là vô cùng quan trọng Nhiều nhân viên y tế chỉ thực hiện ghi chép đủ số lần theo quy định mà bỏ qua việc đảm bảo các dấu hiệu theo dõi cần thiết hoặc ghi chép còn thiếu chính xác, viếtẩu, viết xấu hoặc sử dụng viết tắt không đúng quy định Điều này ảnh hưởng đến khả năng theo dõi và đánh giá chính xác tình trạng của bệnh nhân, đồng thời làm giảm hiệu quả công tác chăm sóc y tế.

BÀN LUẬN

Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong quản lý người bệnh và bệnh viện, là tài liệu y học, y tế, pháp lý, và còn là cơ sở khoa học, chứng từ tài chính, pháp y, đồng thời phục vụ cho công tác khám chữa bệnh, chăm sóc bệnh nhân, cũng như các lĩnh vực pháp luật, bảo hiểm y tế, nghiên cứu khoa học và lưu trữ thông tin Việc đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án là cần thiết để giảm thiểu sai sót y tế, nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo hồ sơ phải chính xác, dễ đọc, dễ tiếp cận theo các tiêu chuẩn quy định; bên cạnh đó, hồ sơ bệnh án còn là chứng cứ quan trọng trong thanh toán bảo hiểm y tế và tránh thất thoát quỹ bảo hiểm tại các cơ sở y tế như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nghiên cứu này đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án dựa trên các tiêu chí của Quy chế hồ sơ bệnh án như đầy đủ, chính xác, kịp thời và phù hợp chuyên môn, qua đó rút ra nhận xét và bàn luận từ kết quả thống kê 267 hồ sơ tại khoa cấp cứu năm 2022.

Trong phần thông tin chung gồm 36 tiểu mục, được chia thành 4 phần nhỏ gồm: hành chính, quản lý người bệnh, chẩn đoán và tình trạng ra viện Trong số đó, có 15/36 tiểu mục chưa đạt yêu cầu với tỷ lệ ghi chép dưới 80%, cho thấy cần cải thiện về độ đầy đủ và chính xác của dữ liệu trong quá trình quản lý bệnh nhân.

Trong phần hành chính của hồ sơ bệnh nhân, các thông tin về họ tên bệnh nhân, ngày sinh, và địa chỉ người nhà khi cần báo tin có tỷ lệ đạt gần tuyệt đối, lần lượt là 92,9% và 98,9%, cho thấy mức độ chú trọng cao vào các dữ liệu này Nghiên cứu của Mohammed cũng xác nhận rằng thông tin về tuổi tác trong mục hành chính chiếm tỷ lệ quan tâm lên tới 97,0%, trong khi các thông tin liên lạc khác, khỏi yếu tố quan trọng để theo dõi bệnh nhân, chỉ đạt 43,6% Tuy nhiên, một số tiểu mục lại có tỷ lệ chưa đạt mong đợi, đặc biệt là mục đối tượng trong phần hành chính, chỉ đạt 15,0%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thu năm 2019 đạt 79,5% Điều này phản ánh rõ ràng vấn đề còn tồn tại trong việc điền đầy đủ và chính xác thông tin của nhân viên y tế trong phần này.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mục nơi làm việc đạt 18,4%, trong khi đó mục địa chỉ của người bệnh chỉ đạt 21,8% Các số liệu này cho thấy mức độ phổ biến của các mục này thấp hơn đáng kể so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Thu năm trước Các dữ liệu này cung cấp cái nhìn rõ ràng về tình hình lưu trú và địa chỉ của người bệnh, góp phần nâng cao hiệu quả công tác quản lý y tế.

Trong năm 2019, tỷ lệ mục nơi làm việc và mục địa chỉ của người bệnh đạt lần lượt là 91,3% và 99,0%, phản ánh việc ghi đầy đủ thông tin này thường xuyên Tuy nhiên, mục địa chỉ yêu cầu khai báo chi tiết gồm số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố, đòi hỏi người làm hồ sơ phải viết dài và chính xác, trong khi bệnh nhân nhập viện cấp cứu khiến việc này gặp nhiều khó khăn Nghiên cứu của Vũ Khắc Lương năm 2015 tại Bệnh viện Phổi Hà Nội cho thấy tỷ lệ mục nơi làm việc chỉ đạt 0%, thấp hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi, do nhân viên y tế thường chủ quan bỏ qua các mục này vì cho rằng không ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị Trong khi đó, tỷ lệ ghi chép mục BHYT đạt 44,9%, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu (80,8%) và Trịnh Thế Tiến (93,5%), nguyên nhân chính là bệnh nhân nhập viện trong tình trạng cấp cứu, không mang theo thẻ BHYT hoặc trong trạng thái hôn mê nên không thể cung cấp thông tin này.

BHYT hay không Bên cạnh đó, khi ghi mục này, mặc dù đã tích vào ô đối BHYT nhưng lại không ghi thông tin của thẻ

Trong mục Quản lý người bệnh, tỷ lệ ghi chép đạt các nội dung như chuyển khoa, chuyển viện, ra viện và tổng số ngày điều trị đều vượt trên 80%, cho thấy công tác ghi chép đạt yêu cầu cao Tuy nhiên, các mục như nơi giới thiệu chỉ đạt tỷ lệ 37,1% và mục trực tiếp vào khoa là 38,9%, thấp hơn đáng kể so với các nghiên cứu trước đây, có thể do nhân viên y tế không chú trọng hoặc thói quen bỏ qua các mục này Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ Khắc Lương với tỷ lệ đạt tiểu mục nơi giới thiệu và vào khoa lần lượt là 77,0% và 93,2%, nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, chỉ đạt 6,5% và 10%, cho thấy mức độ ghi chép còn nhiều tiềm năng cải thiện để nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân.

Tỷ lệ mục vào khoa trong hồ sơ đạt 63,7%, do nhân viên y tế thường bỏ qua bước này vì đã ghi vào phiếu vào viện và tờ điều trị Lý do là các nhân viên đã điền thông tin vào các mẫu này, nên phần mục vào khoa bị xem nhẹ hoặc bỏ qua Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Thị So Em cho thấy tỷ lệ mục vào khoa đạt tới 91,5%, phản ánh sự khác biệt rõ rệt và tầm quan trọng của việc ghi đầy đủ thông tin vào mục này để đảm bảo hồ sơ y tế đầy đủ và chính xác.

Trong ghi chép phần chẩn đoán, nhiều tiểu mục đạt tỷ lệ trên 80%, điển hình là chẩn đoán trước phẫu thuật (96,3%), chẩn đoán sau phẫu thuật (93,3%), và khám nghiệm tử thi đạt 100%, phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thị So Em và Vũ Khắc Lương Trong khi đó, phần ghi vào mục tổng số lần phẫu thuật có tỷ lệ ghi thấp nhất, chỉ khoảng 18,7%, còn mục ghi vào khoa điều trị đạt khoảng 24,0% Phần ghi về tình trạng ra viện có tỷ lệ đạt trên 80%, tương tự các nghiên cứu của Nguyễn Văn Thu và cộng sự, với tỷ lệ kết quả điều trị và tử vong đạt 99,5% và 100%.

Bệnh viện, đặc biệt là khoa Cấp cứu, cần tổ chức các buổi tập huấn định kỳ để phổ biến quy định và hướng dẫn chi tiết về việc ghi hồ sơ bệnh án Ngoài ra, việc thực hiện kiểm tra, giám sát và đánh giá hồ sơ bệnh án thường xuyên sẽ giúp giảm thiểu các lỗi sai sót, nâng cao chất lượng hồ sơ y tế và đảm bảo tuân thủ đúng quy trình.

Mục bệnh án bao gồm các phần từ lý do nhập viện đến ngày tháng năm và bác sĩ thực hiện Trong mục hỏi bệnh, các bác sĩ thu thập thông tin về tiền sử bệnh lý của bệnh nhân và gia đình, cũng như các đặc điểm liên quan nhằm hiểu rõ thói quen sinh hoạt hàng ngày ảnh hưởng đến tình trạng bệnh Việc khai thác tiền sử dị ứng giúp bác sĩ và điều dưỡng cân nhắc chính xác trong việc chỉ định và sử dụng thuốc Các tiêu chí trong phần hỏi bệnh đều có tỷ lệ đạt trên 80%, đặc biệt mục lý do nhập viện đạt đến 97,4%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Thu tại Trung tâm y tế huyện Càng Long (100%).

[30], của Dương Văn Lâm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương (96,0%) [32], của

Hà Xuân Hợp tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đạt tỷ lệ 99,5%, cho thấy nhân viên y tế đặc biệt chú trọng vào việc khai thác lý do nhập viện Việc xác định chính xác nguyên nhân khiến người bệnh nhập viện giúp bác sĩ chẩn đoán đúng bệnh và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Đây là bước quan trọng trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân, đảm bảo hiệu quả cao nhất.

Phần hỏi bệnh bao gồm các yếu tố quan trọng như quá trình bệnh lý, tiền sử bệnh bản thân, tiền sử bệnh gia đình và đặc điểm liên quan đến bệnh tật, đóng vai trò then chốt trong việc hỗ trợ quá trình chẩn đoán và điều trị hiệu quả Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đạt thấp nhất trong mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật với 86,5%, tương tự như kết quả của Lê Đình Sáng tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An (86,8%) và Lê Thị Mận tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (82,4%) Điều này đòi hỏi các lãnh đạo y tế cần quan tâm hơn đến việc xây dựng và thực hiện thường xuyên các hoạt động kiểm tra, giám sát định kỳ cũng như kiểm tra đột xuất việc ghi hồ sơ bệnh án để nâng cao chất lượng chăm sóc và quản lý bệnh nhân.

Việc ghi chép đầy đủ các mục trong phần khám xét có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong chấn đoán, vì giúp cung cấp thông tin về triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu thực thể để bác sĩ chẩn đoán chính xác bệnh Trong nghiên cứu, chỉ có 3 trong 11 mục đạt tỷ lệ trên 80%, thấp nhất là phần khám toàn thân với 27,7%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Dương Văn Lâm (91,4%) và Chu Thị Tuyến (80,1%) Sự khác biệt này phần nào do thực hiện tại các bệnh viện khác nhau: một là bệnh viện chuyên khoa Ngoại khoa, một là bệnh viện Nhi khoa Trong mục toàn thân, nhân viên y tế phải ghi lại quá trình thăm khám một cách tổng quan, bao gồm ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch và các chỉ số sinh tồn như mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng Tuy nhiên, tại khoa cấp cứu, đa số bệnh nhân nằm trên cáng khiến việc đo nhiệt độ và nhịp thở gặp khó khăn, chỉ áp dụng cho một số bệnh, còn lại đều ghi mức bình thường, gây ra thực trạng còn tồn tại cần giải quyết Hiện bệnh viện đã trang bị cân điện tử để cân cả cáng, trừ trọng lượng, và tăng cường kiểm tra giám sát nhằm khắc phục điểm yếu này Về mô tả chi tiết cơ quan bệnh lý, tỷ lệ ghi chép đạt 62,2%, đòi hỏi nhân viên y tế phải mô tả cụ thể, nhưng tính chất cấp tốc của khoa cấp cứu khiến ít có thời gian viết hồ sơ chi tiết, đặc biệt là các cơ quan không có triệu chứng bất thường Do thói quen viết tắt phổ biến, như “bt”, việc này giúp giảm thời gian ghi chép nhưng phản ánh thái độ cẩu thả, thiếu trách nhiệm hoặc quá tải của nhân viên y tế Để nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, cần đẩy mạnh hoạt động bình bệnh án tại các khoa, đồng thời quy định rõ nội dung và chuẩn hóa quy trình ghi hồ sơ khoa học, gắn các tiêu chí này vào công tác thi đua hàng tháng của cá nhân và tập thể.

Mục tiêu đạt 88,8% về lượng hồ sơ bệnh án và 83,9% về ngày tháng năm và bác sĩ ký, do các bác sĩ nhận thức rõ trách nhiệm của mình trong việc lập hồ sơ bệnh án, dẫn đến tỷ lệ thực hiện cao Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Phùng Văn Nhẫn, tiểu mục này chỉ đạt 47,5%, thấp do thiếu sự phân công trách nhiệm rõ ràng giữa các bác sĩ trong quá trình làm hồ sơ Điều này cho thấy cần thực hiện các nghiên cứu định lượng quy mô lớn hơn để xác định các yếu tố nguyên nhân ảnh hưởng, có thể liên quan đến ý thức của nhân viên y tế hoặc quy trình hoàn thiện hồ sơ bệnh án.

4.1.3 Phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án

Trong tổng thể, phần nội dung được đánh giá dựa trên 23 tiểu mục, trong đó có 18 mục đạt trên 80%, phản ánh sự chú trọng của bệnh viện và nhân viên y tế đối với việc ghi chép đầy đủ các phiếu xét nghiệm, theo dõi khi truyền máu, thông tin hành chính và tình trạng bệnh nhân Các phiếu ghi đầy đủ, đúng chẩn đoán bệnh với tỷ lệ 100%, cùng các thủ thuật phù hợp, đầy đủ, do bác sĩ chuyên khoa chỉ định đạt tỷ lệ 99,6%, cho thấy sự chính xác và hợp lý trong quy trình chăm sóc Kết quả này phản ánh mức độ tuân thủ và cam kết của bệnh viện trong việc đảm bảo thông tin và tình trạng bệnh nhân, là thành quả đáng ghi nhận và cần duy trì, đồng thời hướng tới hoàn thiện hơn nữa trong tương lai Đặc biệt, tỷ lệ chẩn đoán bệnh đúng đạt 100%, phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Mận tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, cho thấy tính chính xác cao trong chẩn đoán tại bệnh viện.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi hồ sơ bệnh án chưa đúng của nhân viên y tế tại khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

y tế tại khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu chịu ảnh hưởng bởi ý thức, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác của cán bộ y tế Quá tải bệnh viện và khối lượng công việc lớn cũng là những yếu tố gây ảnh hưởng tiêu cực đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án Bên cạnh đó, việc quan tâm, chỉ đạo ghi chép hồ sơ bệnh án vẫn còn hạn chế, và công tác tập huấn, đào tạo chưa được chú trọng đúng mức Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng áp lực công việc cao khiến nhân viên y tế thiếu thời gian hoàn thiện các nội dung trong hồ sơ bệnh án, khi họ phải dành quá nhiều thời gian cho công tác chuyên môn.

4.2.1 Ý thức trách nhiệm và trình độ chuyên môn của NVYT trong việc ghi hồ sơ bệnh án

Ý thức trách nhiệm của từng cá nhân trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án là yếu tố hàng đầu được các đối tượng nghiên cứu nhấn mạnh Nhiều nhân viên y tế, đặc biệt là những người mới vào nghề hoặc có thâm niên lâu năm, chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của việc ghi hồ sơ chính xác và đầy đủ Việc ghi chép thiếu cẩn thận, bỏ sót thông tin hoặc ghi vội vàng, viết chữ khó đọc và sử dụng viết tắt không theo quy định gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng hồ sơ bệnh án Thói quen ghi chép đã hình thành qua thời gian khiến việc thay đổi khó thực hiện nhanh chóng, dù đã có các cảnh báo hoặc phê bình Nhân viên y tế mới ra trường thường mắc nhiều lỗi hơn trong ghi chép do thiếu kinh nghiệm, do đó, cần có sự kiểm tra, giám sát thường xuyên của lãnh đạo và các phòng ban để nâng cao ý thức và chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.

Chất lượng hồ sơ bệnh án chịu ảnh hưởng bởi trình độ chuyên môn và nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của các mục trong hồ sơ, đồng thời còn bị tác động bởi sự thiếu đồng đều về năng lực và kiến thức chuyên môn của đội ngũ y, bác sĩ, điều dưỡng tham gia trực cấp cứu Việc ghi chép hồ sơ bệnh án cần đảm bảo đầy đủ, chính xác, trung thực và logic, đòi hỏi nhân viên y tế có kiến thức chuyên môn vững vàng và kinh nghiệm phù hợp; tuy nhiên, việc ghi chép đúng và đầy đủ còn gặp khó khăn do sự khác biệt trong cách ghi chép của bác sĩ và điều dưỡng Một nghiên cứu năm 2008 của Faramarz Pourasghar tại bệnh viện phụ sản Tabriz, Iran cho thấy yếu tố con người ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án, do đó, cần phân công rõ trách nhiệm của bác sĩ và điều dưỡng trong việc ghi chép Ngoài ra, mỗi khoa nên cử nhân viên chuyên trách rà soát hồ sơ sau khi bệnh nhân ra viện để kiểm tra và hoàn thiện các mục thiếu sót, hạn chế sai sót hành chính trước khi hồ sơ chuyển về phòng Kế hoạch tổng hợp.

4.2.2 Công tác quản lý, kiểm tra giám sát

Trong nghiên cứu định tính thực hiện trên 7 đối tượng tham gia, tất cả đều thống nhất cho rằng công tác kiểm tra giám sát tại các khoa vẫn được duy trì, tuy nhiên, việc thực hiện chưa đều đặn và còn hạn chế về tần suất.

Việc kiểm tra hồ sơ bệnh án của nhân viên hành chính khi bệnh nhân xuất viện không thể đảm bảo kiểm tra toàn diện vì thời gian hạn chế và ưu tiên thanh toán các khoản phí của người bệnh Trưởng khoa thường kiểm tra hồ sơ về điều trị trước khi bệnh nhân xuất viện, nhưng vẫn phải dành thời gian cho công tác chuyên môn, khiến việc kiểm tra còn hạn chế Sự hỗ trợ từ ban lãnh đạo và sự tham gia của ban Hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án của nhân viên y tế Nghiên cứu của Sharifi và cộng sự (2021) cùng với của Nguyễn Anh Tuấn cho thấy rằng sự phối hợp chặt chẽ giữa các bên có ảnh hưởng tích cực đến độ chính xác và đầy đủ của hồ sơ bệnh án.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhiều mục trong hồ sơ bệnh án còn thiếu sót, đòi hỏi bệnh viện cần thực hiện kiểm tra, giám sát chặt chẽ công tác ghi chép Nghiên cứu của Esmaeelian và cộng sự đã xác nhận rằng công tác kiểm tra, giám sát hồ sơ bệnh án là một phương pháp hiệu quả để nâng cao chất lượng hồ sơ [46] Việc này sẽ thúc đẩy nhân viên y tế ghi chép hồ sơ bệnh án cẩn thận, đầy đủ, tránh tình trạng chờ đến khi hồ sơ được gửi về phòng Kế hoạch tổng hợp hoặc cơ quan bảo hiểm y tế mới phát hiện thiếu sót.

Ngoài công tác kiểm tra, giám sát tại các khoa phòng, việc áp dụng các chế tài thi đua, thưởng, phạt đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Hiện tại, bệnh viện đã triển khai một số chế tài xử phạt đối với các vi phạm nhất định, tuy nhiên vẫn chủ yếu mang tính nhắc nhở nhằm khuyến khích nâng cao ý thức của nhân viên y tế Nghiên cứu của Dương Văn Lâm nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp các biện pháp chế tài để đảm bảo công tác ghi chép hồ sơ bệnh án đạt chuẩn và hiệu quả.

[32], Lê Thị Mận [34] và Nguyễn Thị So Em [20] cũng cho kết quả tương tự

4.2.3 Công tác bình bệnh án

Việc tổ chức bình bệnh án cấp khoa và toàn viện giúp nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh, đồng thời thúc đẩy nhân viên y tế nhận diện và khắc phục các thiếu sót Công tác này cũng giúp các nhân viên học hỏi kinh nghiệm từ đồng nghiệp về chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và công tác làm hồ sơ bệnh án Bên cạnh đó, hoạt động bình bệnh án còn góp phần nâng cao tinh thần trách nhiệm cá nhân của nhân viên y tế và hoàn thiện hồ sơ bệnh án một cách chính xác, đầy đủ Để đảm bảo chất lượng chuyên môn của các khoa lâm sàng trong toàn bệnh viện, việc tổ chức và thực hiện bình bệnh án là vô cùng cần thiết, giúp nâng cao năng lực chuyên môn và chất lượng dịch vụ y tế của bệnh viện.

Kế hoạch tổng hợp, phòng điều dưỡng và lãnh đạo khoa cần thường xuyên tổ chức kiểm tra, đánh giá bệnh án để đảm bảo chất lượng Việc thực hiện này cần tiến hành một cách nghiêm túc, định kỳ tại toàn viện và tại từng khoa để nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân Các hoạt động bình bệnh án định kỳ giúp phát hiện và khắc phục các thiếu sót, đảm bảo tuân thủ quy định y tế và nâng cao năng lực chuyên môn của đội ngũ nhân viên y tế.

Hồ sơ bệnh án không chỉ là công cụ quan trọng cho việc điều trị mà còn là nguồn dữ liệu quý giá cho nghiên cứu và giáo dục y học Tại các bệnh viện đại học, các bác sĩ có trọng trách thực hiện các dự án nghiên cứu, trong đó hồ sơ bệnh án thường đóng vai trò là nguồn thông tin chủ đạo, giúp nâng cao chất lượng nghiên cứu Tuy nhiên, hồ sơ bệnh án không đầy đủ có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả nghiên cứu, làm giảm tính chính xác và độ tin cậy của các phân tích y học Đảm bảo tính đầy đủ và chính xác của hồ sơ bệnh án là yếu tố then chốt để thúc đẩy nghiên cứu y học hiệu quả và chính xác hơn.

4.2.4 Công tác đào tạo, tập huấn về ghi chép hồ sơ

Tài liệu hồ sơ y tế đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ quyền lợi hợp pháp của bệnh nhân và nhân viên y tế, đồng thời cung cấp các thông tin cần thiết cho nghiên cứu y học, đào tạo nhân viên chăm sóc sức khỏe và đánh giá phản hồi y tế Hiểu rõ vai trò của hồ sơ y tế, đặc biệt trong các tình huống pháp lý, giúp nhân viên y tế chú trọng hơn trong việc ghi chép chính xác và đầy đủ các mục cần thiết dưới dạng văn bản Việc nhận thức rõ về tầm quan trọng của hồ sơ y tế trong nhiệm vụ công việc sẽ thúc đẩy nhân viên thực hiện nhiệm vụ một cách chuyên nghiệp và hiệu quả hơn.

Nghiên cứu năm 2021 tại vùng Amhara, Ethiopia cho thấy nhân viên y tế có kiến thức tốt về tài liệu y tế sẽ thực hành ghi chép hồ sơ bệnh án hiệu quả hơn Do đó, đào tạo và tập huấn về chuyên môn, đặc biệt là về ghi chép hồ sơ bệnh án, đóng vai trò thiết yếu đối với nhân viên y tế, đặc biệt là những người làm công tác quản lý Việc xây dựng hình thức, nội dung đào tạo phù hợp dựa trên khảo sát thực tế tại các khoa và đối tượng khác nhau là cần thiết để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ Các quy trình, quy định của bệnh viện và Bộ Y tế cần được áp dụng làm chuẩn, kết hợp với kiểm tra đánh giá để xác định mức độ tiếp thu của người được đào tạo và định hướng cho các đợt đào tạo tiếp theo Người quản lý cần xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục, hiệu quả, phù hợp với từng đối tượng để nâng cao năng lực và đảm bảo công tác ghi chép hồ sơ bệnh án đạt chuẩn.

4.2.5 Yếu tố khối lượng công việc và quá tải bệnh viện

Kết quả phỏng vấn sâu chỉ ra rằng, các yếu tố gây trở ngại cho công tác ghi chép hồ sơ bệnh án gồm lưu lượng bệnh nhân đông và nhân viên y tế kiêm nhiệm nhiều công việc Đặc biệt, đối với các điều dưỡng, khối lượng công việc lớn chính là nguyên nhân chính khiến hồ sơ không đầy đủ, do phần lớn thời gian của họ dành cho công tác lập hồ sơ và trong những ngày cao điểm, việc bỏ sót tài liệu từ các bộ phận là khó tránh khỏi.

Yếu tố quá tải bệnh nhân là một trong những nguyên nhân chính ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án, khi bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải với nhân viên y tế không đáp ứng đủ tiêu chuẩn Trong các khoa cấp cứu, nhiệm vụ xử lý nhanh và ngay lập tức khi nhập viện có thể gây cản trở quá trình thu thập hồ sơ đầy đủ Thêm vào đó, nhiều bệnh nhân do tình trạng sức khỏe không cho phép cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết, gây ảnh hưởng đến tính chính xác của hồ sơ bệnh án.

Khối lượng công việc và yếu tố quá tải bệnh viện đã đặt ra thách thức lớn trong quản lý nhân lực, đặc biệt đối với đội ngũ điều dưỡng Để giảm thiểu tình trạng quá tải, bệnh viện cần thực hiện các biện pháp cải thiện như đào tạo nâng cao kiến thức, kỹ năng ghi hồ sơ bệnh án cho nhân viên y tế Đồng thời, việc tuyên truyền và nâng cao ý thức tuân thủ các biểu mẫu, giấy tờ, hồ sơ bệnh án cũng đóng vai trò quan trọng trong nâng cao hiệu quả công việc và chất lượng dịch vụ y tế.

4.2.6 Biểu mẫu hồ sơ bệnh án