TỔNG QUAN
Tổng quan về insulin
Insulin là một hormon do tế bào beta tuyến tụy tiết ra có vai trò chính trong việc giảm đường huyết hiệu quả Với trọng lượng phân tử khoảng 5808 Dalton, insulin được cấu tạo từ hai chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng các cầu nối disulfid Sở hữu cấu trúc đặc biệt này giúp insulin thực hiện chức năng điều hòa đường huyết một cách tối ưu, đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh tiểu đường và duy trì cân bằng nội môi.
A gồm 21 axit amin và chuỗi B gồm 30 axit amin [7], [12], [25]
1.1.1 Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường
* Tác dụng của insulin: insulin là một hormon có vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa ở các mô khác nhau, với các tác động cụ thể là:
Tăng khả năng thấm của glucose qua màng tế bào, đặc biệt là ở các tế bào cơ và tế bào mô mỡ, giúp cải thiện quá trình oxy hóa và sử dụng glucose hiệu quả trong các mô Điều này góp phần nâng cao hiệu quả chuyển hóa carbohydrate, hỗ trợ duy trì năng lượng cho cơ thể và kiểm soát đường huyết tối ưu.
+ Hoạt hóa glycogen synthase, đồng thời ức chế glycogen phosphorylase, do đó giảm thoái hóa và tăng cường dự trữ glycogen ở gan và cơ
Tăng tổng hợp glucokinase tại gan activates các enzym chủ chốt của đường phân như phosphofructokinase 1 và pyruvat dehydrogenase, giúp thúc đẩy quá trình chuyển hóa glucose Đồng thời, điều này còn ức chế tổng hợp các enzym tân tạo đường như glucose 6-phosphatase, giảm khả năng tổng hợp glucose mới trong gan Nhờ đó, quá trình thoái hóa glucose được nâng cao, góp phần kiểm soát nồng độ đường huyết hiệu quả hơn.
+ Giảm thoái hóa, tăng tổng hợp acid béo và lipid dự trữ do hoạt hóa acetyl CoA carboxylase [7], [8]
Insulin là hormone chủ chốt trong việc điều chỉnh chuyển hóa đường huyết của cơ thể Với tác dụng hạ đường huyết hiệu quả, insulin đóng vai trò quan trọng trong điều trị đái tháo đường type 1 và type 2 Vì vậy, insulin là yếu tố không thể thiếu trong quản lý bệnh đái tháo đường, giúp ổn định đường huyết và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 1:
Insulin là phương pháp điều trị chính cho những người mắc bệnh đái tháo đường typ 1 Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm
Năm 2018, bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần được điều trị bằng chế độ tiêm insulin nhiều lần trong ngày, bao gồm insulin nền và insulin trước bữa ăn theo phương pháp basal-bolus hoặc insulin tiêm liên tục dưới da Đặc biệt, các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 nên sử dụng insulin analog nhanh trước bữa ăn để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết, đảm bảo kiểm soát đường huyết hiệu quả và an toàn.
* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2:
Nên bắt đầu sử dụng insulin sớm khi có bằng chứng của quá trình dị hóa như giảm cân đáng kể hoặc xuất hiện các triệu chứng tăng đường huyết Đặc biệt, việc cân nhắc dùng insulin là cần thiết nếu HbA1C lên tới 9% trở lên hoặc mức glucose huyết rất cao trên 300 mg/dL (16,7 mmol/L), nhằm kiểm soát tốt hơn lượng đường trong máu và ngăn ngừa biến chứng.
Sơ đồ điều trị insulin được trình bày trong hình 1.1 [9]:
Hình 1.1 Sơ đồ điều trị insulin
* Phân loại theo cấu trúc phân tử
Theo cấu trúc phân tử, insulin có thể được chia thành 2 nhóm :
- Insulin người/human insulin/ Insulin thường/ regular insulin: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA
Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, trong đó có sự thay đổi cấu trúc thông qua việc thay thế một số amino acid hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide, nhằm điều chỉnh đặc tính dược lý của insulin Các insulin analog có khả năng cải thiện thời gian tác dụng và kiểm soát đường huyết hiệu quả hơn so với insulin tự nhiên Kỹ thuật này giúp tạo ra các loại insulin có độ ổn định cao hơn, phù hợp với nhiều chế độ điều trị khác nhau Insulin analog đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh tiểu đường, mang lại sự linh hoạt và tối ưu hóa hiệu quả điều trị cho người bệnh.
* Phân loại theo cơ chế tác dụng
Theo cơ chế tác dụng, insulin có thể được chia thành 4 nhóm :
- Insulin tác dụng nhanh, ngắn: gồm insulin người (regular insulin) và insulin analog tác dụng nhanh, ngắn (lispro, aspart, glulisine)
- Insulin tác dụng trung bình, trung gian: insulin NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin
- Insulin tác dụng chậm, kéo dài (long-acting insulin): insulin glargine, detemir, degludec
Insulin trộn là loại insulin pha sẵn gồm hai loại tác dụng nhanh và tác dụng dài, được đóng trong cùng một lọ hoặc bút tiêm Thuốc có hai đỉnh tác dụng rõ rệt: insulin tác dụng nhanh giúp chuyển hóa carbohydrate trong bữa ăn, trong khi insulin tác dụng dài duy trì nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn, giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả [9].
- Đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt đỉnh và thời gian duy trì tác dụng của các loại insulin được trình bày trong bảng 1.1 [9]
Bảng 1.1 Sinh khả dụng của các loại insulin
Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy thuộc vào cơ địa của từng bệnh nhân và vị trí tiêm Các kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy, mức độ ảnh hưởng của insulin có thể khác nhau dựa trên các yếu tố này Đây là lý do quan trọng để điều chỉnh liều dùng và vị trí tiêm phù hợp nhằm đạt hiệu quả tối ưu trong quản lý bệnh tiểu đường.
1.1.3 Ký hiệu và nồng độ insulin:
Hiện trên thị trường có 2 loại hàm lượng insulin là 40 IU/mL (U40- một lọ
Insulin có các dạng nồng độ phổ biến như 100 IU/mL (U100) với mỗi lọ 10 ml chứa 1,000 đơn vị, và 40 IU/mL (U40) với mỗi ống 1 ml chứa 40 đơn vị Người dùng cần chú ý chọn loại ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin U40 cần dùng ống tiêm 1 ml = 40 IU, trong khi insulin U100 cần dùng ống tiêm 1 ml = 100 IU Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo chuẩn hóa hàm lượng insulin về 100 IU/ml nhằm hạn chế các nguy cơ nhầm lẫn ống tiêm và kim tiêm, từ đó giảm thiểu các phản ứng không mong muốn liên quan đến sử dụng sai liều thuốc insulin.
Để ghi hoạt lực của insulin, cần sử dụng đơn vị quốc tế (IU) để đảm bảo độ chính xác và tiêu chuẩn quốc tế Liều insulin khi tiêm phải tính theo đơn vị (IU), không dựa trên thể tích (ml), nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị Việc ghi rõ hoạt lực insulin bằng đơn vị quốc tế giúp dễ dàng kiểm soát liều lượng và tuân thủ đúng quy định y tế.
Việc chọn thời điểm tiêm insulin đúng cách là rất quan trọng để kiểm soát đường huyết hiệu quả, bởi mỗi loại insulin có thời gian khởi phát tác dụng, đạt đích và duy trì tác dụng khác nhau Đối với từng loại insulin, việc tiêm đúng giờ giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ hạ đường huyết Chính xác thời điểm tiêm insulin đóng vai trò quyết định trong việc duy trì đường huyết ổn định và hạn chế các biến chứng do tiểu đường gây ra.
Insulin tác dụng trung bình hoặc dài thường được tiêm vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ cố định trong ngày để duy trì lượng đường huyết ổn định Insulin trộn thường được tiêm hai lần mỗi ngày, vào bữa sáng và bữa chiều, trong khi một số loại insulin trộn sẵn dạng analog có thể tiêm đến ba lần mỗi ngày để phù hợp với nhu cầu điều trị Ngoài ra, insulin tác dụng ngắn (insulin regular) nên được dùng khoảng 30 phút trước bữa ăn để đảm bảo hiệu quả kiểm soát đường huyết tối ưu.
7 do thời gian khởi phát chậm Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn [41]
Lọ dung dịch tiêm insulin người và bơm tiêm đã đầy sẵn cần được bảo quản ở nhiệt độ từ 2-8°C, tránh làm đông lạnh, tiếp xúc với nhiệt hoặc ánh sáng mặt trời Insulin có thể để ở nhiệt độ phòng trong vòng tối đa 1 tháng, giúp duy trì hiệu quả sử dụng Tránh để insulin ở nhiệt độ thấp hơn hoặc cao hơn mức quy định để đảm bảo chất lượng và an toàn khi sử dụng.
2 °C và trên 30 °C hoặc trực tiếp dưới ánh nắng [8]
Để bảo quản insulin, nếu không có tủ lạnh, có thể để ở nhiệt độ phòng dưới 30°C trong vòng 1 tháng mà vẫn giữ được hiệu quả, đặc biệt với các loại insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA Khi nhiệt độ vượt quá 30°C, khả năng tác dụng của insulin sẽ giảm đáng kể Luôn giữ insulin ở môi trường thoáng mát, tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời để đảm bảo chất lượng Không nên đông lạnh insulin bằng đá lạnh hoặc để trong ngăn đá, vì điều này có thể làm hỏng insulin Các thuốc insulin cần được giữ lạnh, nhưng trước khi tiêm ít nhất 30 phút nên để ngoài nhiệt độ phòng để đảm bảo hiệu quả tiêm.
Một số sản phẩm insulin sử dụng tại bệnh viện đa khoa Thái An có yêu cầu bảo quản của nhà sản xuất như sau [4],[5],[6] cụ thể ở bảng 1.2:
Bảng 1.2 Các thuốc insulin sử dụng tại bệnh viện đa khoa Thái An
STT Tên biệt dƣợc Đơn vị tính Điều kiện bảo quản chƣa mở nắp Điều kiện bảo quản khi đang sử dụng
Không làm đông lạnh thuốc Tránh ánh sáng
Giữ trong 28 ngày ở nhiệt độ không quá 25 °C sau khi mở nắp
36 tháng kể từ ngày sản xuất
1.1.6 Tác dụng không mong muốn của insulin
Thực hành sử dụng insulin
Bệnh viện đa khoa Thái An sử dụng hai loại insulin chính là dạng lọ tiêm và bút tiêm Tuy nhiên, do hạn chế về chi phí, bệnh viện chỉ ưu tiên sử dụng insulin dạng lọ kết hợp với bơm tiêm để phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Phần tổng quan tập trung phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng bơm tiêm insulin, đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.
1.2.1 Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Trên thị trường có rất nhiều chế phẩm bơm tiêm insulin Một bộ tiêm insulin bằng bơm truyền thống gồm 2 phần chính: lọ thuốc tiêm và bơm tiêm
Lọ chứa thuốc tiêm bằng thủy tinh có thể tích từ 3-10ml, phù hợp để chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau Phía trên lọ là nắp cao su dễ dàng đâm kim qua để lấy thuốc, được bảo vệ bởi nắp nhựa bên ngoài nhằm đảm bảo vệ sinh và an toàn cho người sử dụng.
Bơm tiêm insulin có các dung tích khác nhau như 0,3 ml, 0,5 ml và 1 ml, tùy thuộc vào nhà sản xuất Tùy theo loại nồng độ insulin, mỗi loại bơm tiêm phù hợp sẽ có mức UI/ml khác nhau, chẳng hạn như 40 UI/ml hoặc 100 UI/ml Cấu tạo của bơm tiêm insulin gồm ba phần chính: kim tiêm, ống bơm và pít tông, đảm bảo an toàn và chính xác trong quá trình tiêm.
+ Kim ngắn, mỏng và được phủ một lớp silicon mịn để tiêm dễ dàng và đỡ đau
Có nắp đậy và bảo vệ kim trước khi sử dụng
+ Ống bơm tiêm là khoảng dài, mỏng chứa insulin, được đánh dấu bằng các vạch để đo số lượng đơn vị insulin
Pít tông là thanh dài, mỏng, vừa khít bên trong nòng của ống tiêm, giúp dễ dàng kéo hoặc đẩy insulin qua kim Đầu dưới của pít tông được trang bị nút cao su để ngăn rò rỉ insulin, đồng thời khớp với vạch trên ống để đo lượng insulin chính xác.
Cấu tạo chung của một bơm tiêm insulin được mô tả trong hình 1.2
Hình 1.2 Cấu tạo chung của bơm tiêm insulin
* Kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Bioton S.A) [4],[5],[6] gồm một số bước chính sau:
Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và bơm tiêm
+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và vẫn còn hạn sử dụng
+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị vật hoặc có màu khác lạ
Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ sử dụng, giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị Đối với các lọ thuốc insulin bảo quản lạnh, cần giữ ổn định ở nhiệt độ phòng trong vòng 30 phút trước khi tiêm để đảm bảo insulin đạt độ sử dụng tốt nhất.
11 phút rồi mới sử dụng, hoặc làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm
+ Lăn cẩn thận lọ thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch)
+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhưng không bỏ nắp Lau ngoài nắp cao su bằng bông tẩm cồn
+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào bơm một lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy
+ Đâm kim vuông góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng Đẩy lượng không khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm
+ Lộn ngược lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tông đến liều cần lấy
Kiểm tra bọt khí trong ống tiêm; nếu phát hiện bọt khí, hãy hút thêm vài đơn vị insulin và gõ nhẹ vào thành bơm để đẩy bọt khí lên trên Sau đó, đẩy bọt khí trở lại lọ insulin cho đến khi đạt liều cần lấy Cuối cùng, rút kim ra khỏi lọ để hoàn tất quá trình tiêm hoặc chuẩn bị thuốc.
+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa
+ Cầm kim theo tư thế cầm bút Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da sao cho kim vào lớp mô dưới da
+ Bơm thuốc từ từ trong 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong bơm tiêm + Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây
+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định Mỗi bơm chỉ được dùng cho một lần tiêm
+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo
Việc lựa chọn loại kim tiêm phù hợp đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sự chấp nhận và tuân thủ của bệnh nhân, từ đó giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả hơn Chọn loại kim tiêm phù hợp không chỉ nâng cao trải nghiệm người dùng mà còn góp phần cải thiện hiệu quả điều trị tiểu đường Để đạt được kết quả tốt trong quản lý bệnh, sự phù hợp của kim tiêm cần phải cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên từng bệnh nhân.
Kim tiêm insulin có hai thông số quan trọng là cỡ kim (gauge G) và độ dài kim (inch hoặc mm) Cỡ kim (gauge) thể hiện đường kính ngoài của mũi kim, với khuyến nghị sử dụng từ 29 G đến 32 G để giảm đau và tránh gây khó chịu cho bệnh nhân Không nên dùng cỡ kim nhỏ hơn 29 G vì sẽ gây đau nhiều hơn Độ dài kim thường từ 6 đến 12,7 mm, và việc chọn kim có đầu ngắn có thể giúp giảm đau và giảm sự sợ hãi khi tiêm insulin.
1.2.3 Lựa chọn vị trí tiêm
Insulin cần được tiêm dưới da để đảm bảo hiệu quả, tránh các dây thần kinh, mạch máu và động mạch Góc tiêm ảnh hưởng đến khả năng hấp thu insulin; với bệnh nhân có lớp mỡ dưới da dày, nên tiêm thẳng góc 90° để đảm bảo thuốc thấm tốt Trong khi đó, các bệnh nhân có lớp mỡ mỏng hoặc vùng tiêm ít mỡ có thể tiêm chéo ở góc 45° để đạt hiệu quả tối ưu.
Các vùng có thể tiêm một cách an toàn là: đùi, bụng, cánh tay và mông Cách xác định các vùng tiêm insulin như sau:
+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới 2,5cm, sang phải và trái 5cm
+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai và khuỷu tay
+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa xương chậu trước và khớp gối
Vị trí tiêm mông nằm ở góc phần tư phía trên bên ngoài của mông, dễ dàng xác định bằng cách đặt ngón trỏ trên đỉnh chậu Vùng tiêm chính xác là góc bên phải giữa ngón trỏ và ngón cái, giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình tiêm.
Vùng bụng là nơi đưa insulin vào máu nhanh nhất, giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả ngay lập tức Sau đó, insulin được hấp thụ từ vùng cánh tay, đùi và mông theo thứ tự là các vị trí có khả năng hấp thu chậm hơn Những vùng da bị sẹo, u cục hoặc rối loạn dưỡng mỡ thường hấp thu insulin chậm, ảnh hưởng đến quá trình điều trị Việc lựa chọn vị trí tiêm insulin phù hợp đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì ổn định đường huyết hiệu quả và an toàn.
Luân chuyển vị trí tiêm là quá trình lựa chọn một vị trí mới trên da cho mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, nhằm tránh lặp lại các điểm tiêm gây tổn thương vùng mô Việc này giúp đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định và giảm nguy cơ biến chứng Để đạt hiệu quả tối ưu, luân chuyển vị trí tiêm cần đảm bảo ba yếu tố quan trọng: luân phiên đều đặn giữa các điểm tiêm, duy trì sự nhất quán trong quá trình tiêm, và tránh gây tổn thương da hoặc mô mềm.
Bệnh nhân cần chuyển vị trí tiêm ít nhất 1cm so với vị trí cũ để tránh tác dụng phụ và tăng hiệu quả điều trị Nên lập kế hoạch tiêm chủng theo từng ngày, chọn một vùng tiêm trong ngày để đảm bảo không gây quá tải cho địa điểm tiêm Các phương pháp quay vòng vị trí tiêm trong cùng một vùng bao gồm tiêm kiểu đường ngang, đường cong, díc dắc và đan chéo, giúp phân bổ thuốc đều và giảm thiểu tổn thương mô (Chi tiết ở hình 1.3)
Hình 1.3 Vị trí tiêm insulin và một số kiểu luân chuyển trong một vùng tiêm
1.2.4 Véo da và góc đâm kim
Tiêm vào nếp gấp da được thực hiện khi khoảng cách từ bề mặt da đến lớp cơ nhỏ hơn chiều dài của kim Kỹ thuật véo da đúng là sử dụng ngón cái và ngón trỏ để nâng da, nhằm kiểm soát chính xác vị trí tiêm, trong khi việc dùng toàn bộ bàn tay có thể làm tăng nguy cơ tiêm vào lớp cơ và gây tiêm bắp không mong muốn Nâng một nếp gấp da ở vùng bụng và đùi dễ dàng hơn so với ở mông, và gần như không thể thực hiện trên cánh tay Đối với các kim có chiều dài từ 8 mm trở lên, cần tiêm vào da với góc 45 độ qua nếp gấp da để đảm bảo an toàn và chính xác trong quá trình tiêm.
Thông thường, bệnh nhân được khuyên khử trùng da trước khi tiêm bằng bông cồn để giảm nguy cơ nhiễm trùng do tiêm phá vỡ hàng rào da, mặc dù thực tế có ít báo cáo nhiễm trùng tại chỗ tiêm Hầu hết các chế phẩm insulin chứa thành phần kìm khuẩn giúp ức chế sự phát triển của vi khuẩn, và lượng vi khuẩn trên kim tiêm hiện tại là không đủ để gây nhiễm trùng Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận về việc có cần thiết phải khử trùng da hay không, do đó bệnh nhân nên rửa sạch tay và làm sạch da trước khi tiêm, và nếu sử dụng cồn, cần đợi cho cồn khô hoàn toàn trước khi tiêm để đảm bảo an toàn.
Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin ghi nhận qua các nghiên cứu 14 1 Bảo quản insulin không đúng cách
Nhiều nghiên cứu toàn cầu đã đánh giá thực hành sử dụng insulin và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân, trong đó cuộc khảo sát năm 2014-2015 tại 42 quốc gia với hơn 13.000 bệnh nhân ĐTĐ là lớn nhất, chỉ ra các vấn đề như ADR tại vị trí tiêm và vai trò của cán bộ y tế trong quản lý điều trị insulin Nghiên cứu này tương tự với khảo sát năm 2008-2009 trên 16 nước châu Âu với hơn 4.300 bệnh nhân, cho thấy các vấn đề liên quan đến thực hành tiêm insulin còn phổ biến Tại Ấn Độ, nghiên cứu của khoa dược đại học Kolkata năm 2014 khảo sát 385 bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành, phát hiện 70% không có máy đo đường huyết, 27,3% không mang theo carbohydrate dự phòng hạ đường huyết, và 32% không thực hành xoay vòng vị trí tiêm để giảm biến chứng.
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực hành và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân, góp phần cải thiện quản lý bệnh tiểu đường Nghiên cứu năm 2016 là một trong những nghiên cứu gần đây nhằm đánh giá mức độ chính xác và kỹ năng tiêm insulin của bệnh nhân tại địa phương Các kết quả từ các nghiên cứu này giúp nâng cao hiểu biết và cải thiện kỹ năng tiêm insulin, từ đó tăng hiệu quả điều trị và giảm biến chứng cho bệnh nhân tiểu đường tại Việt Nam.
Nghiên cứu đã khảo sát tác dụng không mong muốn của insulin trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh, nhằm đánh giá các tác dụng phụ có thể gặp phải trong quá trình sử dụng insulin Đồng thời, năm 2017, nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương tập trung vào việc đánh giá kiến thức của bệnh nhân về insulin và thực hành kỹ thuật tiêm insulin đúng cách để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu các rủi ro trong quá trình sử dụng thuốc.
Năm 2019, nghiên cứu "Khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường, bệnh viện Hữu Nghị" đã đánh giá thực trạng và các vấn đề liên quan đến việc sử dụng insulin trong chăm sóc bệnh nhân tiểu đường Đây là một trong những nghiên cứu quan trọng giúp nâng cao hiệu quả điều trị đái tháo đường bằng insulin tại các cơ sở y tế đông đảo Các kết quả của nghiên cứu cung cấp cơ sở để cải thiện quy trình sử dụng insulin, tăng cường an toàn và hiệu quả cho người bệnh.
Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, thường gặp một số vấn đề như sau:
1.3.1 Bảo quản insulin không đúng cách
Một khảo sát đa quốc gia năm 2014-2015 cho thấy có tới 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh, trong khi 43% bệnh nhân tiếp tục để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng Ngoài ra, có đến 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt độ phòng trước khi tiêm, cho thấy việc quản lý và bảo quản insulin còn nhiều sai sót cần được nâng cao nhận thức.
1.3.2 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm
Các insulin dạng hỗn dịch như insulin trộn cần phải được đưa về trạng thái đồng nhất trước khi tiêm để đảm bảo hiệu quả điều trị Tránh lắc lọ insulin mạnh, thay vào đó, nên nhẹ nhàng lăn lọ để hòa trộn thuốc đều, giúp đảm bảo lượng insulin chính xác và giảm thiểu rủi ro gây hỏng thuốc.
Hỗn hợp insulin cần được trộn đều bằng cách 10-20 lần giữa hai lòng bàn tay và đảo ngược cho đến khi đạt được đồng nhất hoàn toàn Việc không trộn đều insulin có thể gây ra nồng độ insulin không đồng đều, dẫn đến khó kiểm soát đường huyết hoặc tăng nguy cơ hạ đường huyết Đảm bảo hỗn hợp đồng nhất giúp duy trì liều lượng insulin chính xác, hạn chế biến chứng tiểu đường và nâng cao hiệu quả điều trị.
Bệnh nhân cần chọn loại kim tiêm phù hợp với nồng độ thuốc insulin được sử dụng, ví dụ như insulin U40 phải dùng bơm tiêm 1mL = 40 IU, còn insulin U100 phải dùng bơm tiêm 1mL = 100 IU để đảm bảo an toàn và chính xác trong quá trình tiêm Việc sử dụng bơm tiêm không phù hợp với loại thuốc có thể gây ra sai lệch trong quá trình quy đổi liều insulin, dẫn đến nguy cơ thiếu hoặc quá liều insulin nghiêm trọng và ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân.
1.3.4 Vị trí tiêm và luân chuyển tiêm không đúng
Xoay vòng các vị trí tiêm một cách có hệ thống đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn các tác dụng phụ như loạn dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu và kích ứng tại chỗ tiêm Các vùng tiêm khác nhau có khả năng hấp thu thuốc không giống nhau, vì vậy không nên chuyển đổi vị trí tiêm liên tục từ vùng này sang vùng khác trong cùng một ngày để tránh gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và giảm thiểu các rủi ro không mong muốn.
Trong nghiên cứu đa quốc gia năm 2014 – 2015, đã phát hiện rằng 83,9% bệnh nhân thực hành xoay vòng vị trí tiêm đúng Việc duy trì thói quen xoay vòng vị trí tiêm đúng giúp bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt hơn, với mức HbA1c thấp hơn 0,57% so với nhóm không tuân thủ đúng kỹ thuật tiêm Ngoài ra, nhóm bệnh nhân thực hiện xoay vòng đúng cũng sử dụng liều insulin/ngày thấp hơn 5,7 UI, góp phần giảm thiểu các biến chứng liên quan đến tiêm insulin.
1.3.5 Tái sử dụng kim tiêm
Nhiều bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm để tiết kiệm chi phí và thuận tiện, mặc dù điều này dễ gây ra các vấn đề về sức khỏe Việc tái sử dụng có thể làm kim bị mất vô trùng, uốn cong hoặc cùn, từ đó làm tăng nguy cơ nhiễm bẩn, nhiễm trùng, đau đớn, bầm tím, chảy máu và nguy cơ gãy kim còn nằm lại trong da Lượng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng đến liều tiêm, đồng thời tăng khả năng phát triển phì đại mô mỡ, ảnh hưởng xấu đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
[36] Trong nghiên cứu của Trần Ngọc Phương 2017 có 87,7% bệnh nhân tái sử
Có 2 kiểu rò rỉ insulin thường gặp khi sử dụng bơm tiêm insulin là: rò rỉ ở kim tiêm và rò rỉ insulin trên da sau khi rút kim Sử dụng góc tiêm 90 độ thay vì 45 độ cũng có thể làm giảm tỷ lệ rò rỉ insulin [39] Trong thực hành để tiêm đủ liều và giảm thiểu rò rỉ, sau khi tiêm hết liều bệnh nhân nên đếm chậm từ 1 đến 10 trước khi rút kim ra khỏi da [29]
Tiêm qua quần áo không gây tác dụng phụ tại chỗ, nhưng làm giảm khả năng kiểm tra vị trí tiêm và thực hành tiêm chính xác Sai sót này, dù hiếm gặp, cần được tuyên truyền để tất cả bệnh nhân sử dụng insulin hiểu rõ và tránh mắc phải, đảm bảo an toàn trong quá trình tiêm.
1.4 Tổng quan về mô hình quản lý bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa Thái An
Bệnh viện đa khoa Thái An là bệnh viện hạng 3 tuyến huyện, được xây dựng và đưa vào hoạt động từ năm 2006 theo Quyết định số 89/QĐ – BYT ngày 11/09/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại địa phương.
Bệnh viện có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân hai tỉnh Nghệ An, Hà Tĩnh và các vùng lân cận
Hiện nay bệnh viện có 14 khoa phòng, quy mô 120 giường kế hoạch Tổng số cán bộ, viên chức và người lao động khoảng 200 người
Mỗi năm, bệnh viện khám bệnh ngoại trú khoảng 80.000 lượt bệnh nhân, trong đó hơn 30% là bệnh nhân Đái Tháo Đường (ĐTĐ) Khoảng 15-20% trong số này được chỉ định điều trị bằng insulin, và tất cả đều nhận được hướng dẫn, tư vấn về cách sử dụng bơm tiêm insulin từ bác sĩ hoặc điều dưỡng khi lần đầu tiên được chỉ định hoặc theo yêu cầu Vì phần lớn bệnh nhân tự tiêm insulin tại nhà, việc không sử dụng đúng kỹ thuật có thể dẫn đến việc kiểm soát đường huyết không hiệu quả Do đó, cần thiết thực hiện các nghiên cứu để khảo sát các vấn đề liên quan đến việc sử dụng insulin và kỹ thuật tiêm insulin nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện trong thời gian từ tháng 01/12/2022 đến 30/01/2023 Tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 103 bệnh nhân
* Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin
+ Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Khảo sát các loại insulin phù hợp cho bệnh nhân là bước cần thiết để đảm bảo điều trị hiệu quả Tại bệnh viện, các loại insulin được cấp phát để sử dụng ngoại trú bao gồm insulin dạng lọ dùng kèm bơm tiêm, cụ thể như Scilin M30, Scilin N và Scilin R Những loại insulin này phù hợp với nhiều loại điều trị, đáp ứng nhu cầu ổn định đường huyết của bệnh nhân Việc lựa chọn đúng loại insulin giúp kiểm soát tốt đường huyết, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin (phụ lục 6) dựa trên
Trong bệnh viện, có 20 tài liệu hướng dẫn về thông tin sản phẩm của các loại bơm tiêm insulin được cấp phát ngoại trú, đảm bảo người bệnh có thể dễ dàng tiếp cận và sử dụng đúng cách Quy trình tiêm insulin dưới da tại bệnh viện được trình bày rõ ràng, giúp nhân viên y tế và bệnh nhân thực hiện đúng kỹ thuật tiêm để tăng hiệu quả điều trị Các tài liệu này cung cấp kiến thức đầy đủ về đặc điểm và cách sử dụng các loại bơm tiêm insulin, góp phần nâng cao năng lực quản lý và kiểm soát bệnh tiểu đường tại cộng đồng.
- Xin ý kiến các bác sĩ, điều dưỡng khoa về bộ bảng kiểm kỹ thuật để thống nhất bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Chúng tôi tiến hành thử nghiệm kéo dài một tuần trên bệnh nhân thực tế để quan sát thao tác của họ Quá trình đánh giá được thực hiện một cách độc lập dựa trên bảng kiểm đã thống nhất, đảm bảo tính khách quan và chính xác trong việc đánh giá hiệu quả Kết quả thử nghiệm cho thấy sự phù hợp và hiệu quả của phương pháp trong môi trường thực tế, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Để đảm bảo sự chính xác và an toàn trong thực hành tiêm insulin, cần xây dựng bảng câu hỏi phù hợp dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất, tổng quan các nghiên cứu khoa học và hướng dẫn toàn cầu về vấn đề này Việc tham khảo ý kiến của bác sĩ, điều dưỡng tại phòng khám nội tiết của bệnh viện giúp đảm bảo các câu hỏi phản ánh đúng thực tiễn và phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân Áp dụng các khuyến cáo này vào thiết kế bảng câu hỏi sẽ giúp nhận diện các sai sót phổ biến trong quá trình tiêm insulin, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu rủi ro cho người bệnh (Phụ lục 3)
Xây dựng bảng câu hỏi về ADR của insulin trên bệnh nhân nhằm đánh giá các phản ứng phụ tại vị trí tiêm và hiện tượng hạ đường huyết dựa trên thông tin sản phẩm và quy trình cấp cứu hạ đường huyết của bệnh viện Bảng câu hỏi này giúp khảo sát các phản ứng phụ thường gặp, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân khi sử dụng insulin (Phụ lục 4)
Nghiên cứu xây dựng bộ câu hỏi đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin dựa trên bộ câu hỏi MARS-5 (phụ lục 2), gồm 5 câu liên quan đến tần suất quên dùng thuốc, thay đổi liều lượng, bỏ một liều, ngưng thuốc trong một thời gian, hoặc dùng ít hơn so với đơn kê Mỗi câu hỏi có 5 phương án trả lời, được đánh giá từ 1 đến 5 điểm, tương ứng với các mức: luôn luôn (5 điểm), thường xuyên (4 điểm), thỉnh thoảng (3 điểm), hiếm khi (2 điểm), không bao giờ (1 điểm) Tổng điểm của bộ câu hỏi dao động từ 5 đến 25, trong đó điểm cao hơn phản ánh mức độ tuân thủ thuốc tốt hơn [24].
Thiết kế phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân bao gồm các yếu tố quan trọng như thông tin cơ bản, thông tin về sức khỏe, chế độ sử dụng insulin, và các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân (xem phụ lục 1) Việc xây dựng phiếu thu thập đầy đủ và chính xác giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và quản lý bệnh, đảm bảo theo dõi sát sao tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Đây là bước cần thiết trong quy trình thu thập dữ liệu y tế nhằm hỗ trợ điều trị tốt hơn và tối ưu hóa kết quả chăm sóc sức khỏe.
* Quy trình thu thập số liệu
Trong tháng trước, nhóm nghiên cứu đã sàng lọc danh sách các bệnh nhân được chỉ định insulin để thu thập thông tin chung Hàng ngày, nhân viên y tế rà soát danh sách bệnh nhân tái khám vào buổi sáng, lựa chọn những bệnh nhân đã có dữ liệu cần thiết Sau khi bệnh nhân nhận thuốc, quá trình phỏng vấn diễn ra, bắt đầu bằng việc hỏi xem họ có tự tiêm insulin tại nhà hay không Nếu bệnh nhân trả lời "có", họ sẽ được yêu cầu đồng ý tham gia nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn kỹ hơn về quá trình điều trị.
Trong quá trình thu thập thông tin, chúng tôi tiến hành phỏng vấn để lấy các dữ liệu chung của bệnh nhân theo phụ lục 1, đồng thời đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng insulin dựa trên phụ lục 2 Ngoài ra, chúng tôi tập trung vào việc xác định các sai sót trong thực hành tiêm insulin theo phụ lục 3 và ghi nhận các tác dụng không mong muốn của insulin theo phụ lục 4 Riêng đối với phản ứng phụ ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm, việc nhận diện được thực hiện qua quan sát và thăm khám trực tiếp.
Đánh giá kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin là bước quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Khuyến nghị bệnh nhân thực hiện thử trên mô hình để làm quen với các thao tác đúng cách Trong quá trình thực hành, nhân viên y tế cần quan sát và ghi lại các bước bệnh nhân thực hiện, bao gồm các bước chính xác, các bước sai lệch và những bước bỏ qua, nhằm cung cấp phản hồi phù hợp và giúp cải thiện kỹ năng tiêm insulin của bệnh nhân.
Kiểm tra và hoàn thiện các thông tin về đợt điều trị gần nhất như loại insulin, liều insulin hàng ngày, số lần sử dụng, thời điểm dùng insulin, các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống, các bệnh lý mắc kèm và thuốc sử dụng phối hợp Đồng thời, cần thu thập dữ liệu về HbA1c gần nhất và glucose huyết lúc đói tại thời điểm tái khám từ bệnh án điện tử trên hệ thống phần mềm quản lý của bệnh viện để đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ cho quá trình chẩn đoán và điều trị.
2.2.3 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu
* Thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đánh giá thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thông qua giá trị trị số khối cơ thể BMI
BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng/chiều cao2 (kg/m2)
Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO theo bảng 2.1 [9]
Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân
Phân loại Giá trị BMI (kg/m2)
Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2020), việc đánh giá kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 dựa trên hai chỉ số chính là HbA1c và glucose huyết đói Trong đó, giá trị HbA1c được đo tại thời điểm cụ thể để phản ánh mức độ kiểm soát đường huyết trung bình trong vòng 2-3 tháng qua.
22 khám lần này hoặc trong vòng 3 tháng gần nhất Chỉ số glucose huyết đói được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân khám lần này
Theo hướng dẫn này, mục tiêu đường huyết cần được cá thể hóa dựa trên các yếu tố như nguy cơ hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân Các nghiên cứu không đề ra một mục tiêu điều trị cụ thể để đánh giá kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) đối với bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch và nguy cơ hạ glucose máu thấp; ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở bệnh nhân lớn tuổi, mắc đái tháo đường lâu dài, có nhiều bệnh lý kèm theo và tiền sử hạ glucose máu nặng Do đó, nhóm nghiên cứu phân theo các ngưỡng lưu ý trong bảng 2.2 để phù hợp với đặc điểm kiểm soát đường huyết của từng nhóm bệnh nhân.
Bảng 2.2 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói
Liều insulin hàng ngày phản ánh tổng lượng insulin sử dụng trong vòng 24 giờ, bao gồm tất cả các loại insulin được bệnh nhân sử dụng Liều này được ghi nhận tại thời điểm trước khi bệnh nhân đi khám lại, giúp đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh liều phù hợp Việc theo dõi chính xác liều insulin hàng ngày là cần thiết để kiểm soát đường huyết tối ưu và giảm thiểu các biến chứng của bệnh tiểu đường.
Việc bảo quản insulin được đánh giá dựa trên thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, được trình bày trong bảng 2.3
Bảng 2.3 Đánh giá bảo quản insulin Các loại insulin Điều kiện bảo quản phù hợp
Nhiệt độ 2 – 8°C Scilin N (insulin tác dụng kéo dài)
Scilin R (insulin tác dụng ngắn)
Nhiệt độ phòng (< 25°C), không quá 28 ngày sau khi mở nắp
Scilin N (insulin tác dụng kéo dài) Scilin R (insulin tác dụng ngắn)
Thời điểm tiêm insulin được đánh giá dựa theo tờ thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, được trình bày trong bảng 2.4
Bảng 2.4 Đánh giá thời điểm tiêm thuốc
Tên biệt dƣợc Phù hợp
Scilin M, Scilin R Trong vòng 30 phút trước ăn
Scilin N Thời điểm cố định trong ngày
Không cần liên quan đến bữa ăn
* Thay đổi vị trí tiêm
Thay đổi vị trí tiêm được quy ước là khoảng cách tối thiểu 1cm—gần bằng khoảng 1 đốt tay của người lớn—để đảm bảo an toàn và hiệu quả của quá trình tiêm Việc duy trì khoảng cách này giúp hạn chế biến chứng và đảm bảo thuốc được phân bố đều trong mô Chọn vị trí tiêm mới cách vị trí cũ ít nhất 1cm là nguyên tắc quan trọng trong quy trình tiêm chủng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm
Mẫu nghiên cứu gồm 103 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Các đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
Nhận xét: Độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chủ yếu nằm trong khoảng 65-80 tuổi (chiếm 61,2%) Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam
Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trong phân nhóm thừa cân có tỷ lệ cao nhất (61,2%) và chỉ có 3 bệnh nhân trong phân nhóm gầy (chiếm 2,9%)
3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân
Các đặc điểm về bệnh như loại ĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ, các bệnh mắc kèm của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân Đặc điểm Số BN (tỷ lệ %)
Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 2 (1,9) ĐTĐ typ 2 101 (98,1)
Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm)
Phác đồ điều trị ĐTĐ
Insulin đơn trị liệu 35 (34,0) Insulin + Metformin 31 (30,1) Insulin + Metformin + Sulfonylure 37 (35,9)
Trong mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân (98,1%) được chẩn đoán mắc đái tháo đường typ 2, trong khi tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 1 chỉ là 1,9% Thời gian phát hiện bệnh của phần lớn bệnh nhân kéo dài trên 10 năm, chiếm đến 57,2%, cho thấy đa số bệnh nhân đã sống chung với bệnh trong thời gian dài.
Trong mẫu nghiên cứu, hơn nửa số bệnh nhân (56,3%) mắc kèm một bệnh (tăng huyết áp hoặc tăng lipid máu), trong khi 19,4% mắc đồng thời hai bệnh trở lên Có 25 bệnh nhân không mắc bệnh kèm nào, chiếm tỷ lệ 24,3% Trong các bệnh mắc kèm, tăng huyết áp và tăng lipid máu có số lượng người mắc bằng nhau với tỷ lệ đều là 45,6% Ngoài ra, còn có 4 bệnh nhân (3,9%) mắc các bệnh kèm khác.
Trong quá trình điều trị đái tháo đường, phần lớn bệnh nhân được kiểm soát bằng insulin đơn trị liệu chiếm tỷ lệ 34% Ngoài ra, có gần 30,1% bệnh nhân sử dụng phác đồ kết hợp insulin và metformin để nâng cao hiệu quả kiểm soát đường huyết Bên cạnh đó, còn có 35,9% bệnh nhân được điều trị bằng sự kết hợp giữa insulin, metformin và sulfonylurea để tối ưu hoá quá trình điều trị.
3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được biểu diễn thông qua 2 thông số là giá trị HbA1c và glucose huyết đói, thông tin cụ thể được trình bày cụ thể trong bảng 3.3:
Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân
Thông số Số bệnh nhân (%)
Kết quả phân tích cho thấy nhóm có HbA1c trong khoảng < 7% chiếm tỷ lệ cao nhất 54,4%, nhóm có HbA1c trong khoảng 7 – 8% chiếm 22,3% Còn nhóm có
HbA1c > 8,5% chiếm 18,4 % Đối với chỉ số glucose huyết đói nhóm bệnh nhân có glucose huyết đói khoảng
Khoảng 44,7% bệnh nhân có mức glucose huyết đói từ 7,3 đến 9,9 mmol/L là tỷ lệ cao nhất trong nhóm đánh giá Tiếp theo, 22,3% bệnh nhân có glucose huyết đói trên 9,9 mmol/L, cho thấy mức độ tăng đường huyết đáng kể Nhóm bệnh nhân có mức glucose huyết đói trong khoảng 4,4 – 7,2 mmol/L chiếm 20,4%, phản ánh tỷ lệ trung bình trong nghiên cứu Có 3,9% bệnh nhân (tương đương 4 người) có glucose huyết đói dưới 4,4 mmol/L, còn lại 9 bệnh nhân trong mẫu không có chỉ số glucose huyết đói, cho thấy sự phân bố đa dạng của mức đường huyết trong nhóm nghiên cứu.
3.1.4 Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.4.
Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân
Thời gian sử dụng insulin của bệnh nhân dưới 3 năm chiếm gần một nửa mẫu nghiên cứu với tỷ lệ là 49,5% Liều insulin trung bình là 29 UI/ngày
Nghiên cứu ghi nhận trên 103 bệnh nhân với tổng số 104 lượt sử dụng insulin Trong đó, insulin trộn ngắn chiếm tỷ lệ cao nhất đến 73,1%, tiếp theo là insulin tác dụng kéo dài với 26% Insulin tác dụng ngắn là loại ít được sử dụng nhất, chỉ có 1 lượt bệnh nhân (chiếm 0,9%), cho thấy sự ưu tiên của các loại insulin dài và hỗn hợp trong điều trị.
Bệnh nhân chủ yếu sử dụng insulin nồng độ 100 UI/ml với tỷ lệ chiếm 73,1%
Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Thời gian sử dụng insulin (năm)
Insulin tác dụng ngắn 1 (0,9) Insulin tác dụng kéo dài 27 (26,0) Insulin trộn ngắn
Số lần tiêm insulin trong ngày (N = 103)
Loại bơm tiêm (N 3) 100 UI/ml 103 (100)
Trong nghiên cứu, có 31 bệnh nhân, trong đó 26,9% sử dụng insulin với nồng độ 40 UI/ml Hầu hết bệnh nhân tiêm insulin hai lần mỗi ngày, chiếm tỷ lệ 73,8%, nhằm kiểm soát tốt đường huyết Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều sử dụng kim tiêm loại 100 UI/ml, có chiều dài 8mm, phù hợp với phương pháp tiêm insulin hiện đại.
3.1.5 Phân tích tuân thủ dùng insulin
+ Trung vị tổng điểm tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo bộ câu hỏi MARS-5 là 23 (IQR: 19 - 24)
+ Có 60 bệnh nhân tuân thủ dùng insulin (bệnh nhân tuân thủ được định nghĩa là có câu trả lời ở mức điểm 4 - 5 tất cả các câu hỏi) chiếm tỷ lệ 58,2%
+ Đặc điểm tuân thủ dùng insulin trên bệnh nhân ( theo bộ câu hỏi MARS-5) được thể hiện ở hình 3.1 :
Hình 3.1 Đặc điểm tuân thủ dùng insulin trên bệnh nhân (N 3)
+ Lý do không tuân thủ được trình bày trong bảng 3.5 :
Ngừng thuốc Dùng ít hơn đơn kê
Luôn luôn Thường xuyên Thỉnh thoảng Hiếm khi Không bao giờ
Bảng 3.5 Lý do không tuân thủ của bệnh nhân
Lý do không tuân thủ
Quên mang thuốc khi đi xa 8 (19,0)
Thiếu kiến thức về dùng thuốc
Dùng liều theo đơn cũ (thấp hơn) 1 (2,4) Điều chỉnh liều thuốc trong đơn khi thấy mệt/khỏe hơn
Thiếu động lực dùng thuốc
Bỏ hoặc dùng thuốc ít hơn do lo ngại ADR của thuốc
Lịch dùng thuốc phức tạp 1 (2,4) Dùng thuốc ít hơn do đơn nhiều thuốc 1 (2,4)
Trong số 43 bệnh nhân không tuân thủ điều trị, có đến 42 bệnh nhân do lý do liên quan đến việc không tuân thủ insulin Phần lớn bệnh nhân quên dùng thuốc, chiếm tỷ lệ 71,4%, chủ yếu là do bận rộn công việc (35,7%) Ngoài ra, 19% bệnh nhân thiếu kiến thức về cách sử dụng thuốc đúng cách, dẫn đến tự ý điều chỉnh liều lượng insulin theo ý muốn, chiếm 16,6%.
Và có 4 bệnh nhân thiếu động lực dùng thuốc do lo ngại ADR, lịch dùng thuốc phức tạp (9,5%) …
3.1.6 Phân tích kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
3.1.6.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm insulin được thể hiện ở hình 3.2
Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin Nhận xét:
Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân sử dụng bơm tiêm insulin đều tuân thủ đúng các bước hướng dẫn, với tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng ít nhất 12 bước đạt 97,1% Mặc dù tỷ lệ này giảm dần theo số bước, nhưng vẫn còn 85,4% bệnh nhân thực hiện đúng 13 bước và 70,9% thực hiện đúng ít nhất 14 bước Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đầy đủ 15 và 16 bước lần lượt là 33% và 9,7%, cho thấy mức độ tuân thủ ngày càng giảm khi số bước tăng Chỉ có 1% bệnh nhân thực hiện đúng đầy đủ 17 bước trong kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin, cho thấy kỹ năng kỹ thuật vẫn còn nhiều thách thức cần nâng cao.
3.1.6.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng bơm tiêm insulin
Thông tin cụ thể về tiêu chí được thể hiện trong hình 3.3 và phụ lục 6
Số bước thực hiện đúng
Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
B1 - Lăn thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ cho đồng nhất (với insulin hỗn hợp)
B2 - Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc
B4 - Hút vào bơm một lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy
B5 - Đâm kim vuông góc vào nắp cao su
B6 - Đẩy lượng không khí trong bơm tiêm vào lọ thuốc
B7 - Dốc ngược lọ thuốc B8 - Kéo từ từ pít-tông để lấy đủ lượng insulin
Trước khi tiêm, kiểm tra bọt khí trong lọ thuốc và nếu có, nhẹ nhàng gõ để đẩy bọt khí lên, sau đó hút thêm vài đơn vị thuốc rồi chuyển vào ống tiêm Sau đó, rút kim ra khỏi lọ thuốc để đảm bảo an toàn Cuối cùng, sát khuẩn vị trí tiêm để phòng ngừa nhiễm khuẩn, đảm bảo quy trình tiêm vô trùng và an toàn cho bệnh nhân.
B12 - Véo da để cố định da cho đến khi bơm hết thuốc
B13 - Chích kim vào da 1 góc
45 0 B14 - Bơm thuốc vào từ từ cho đến hết
B15 - Giữ kim dưới da ≥ 5 giây B16 - Rút kim
Trong quá trình tiêm thuốc, các bệnh nhân đều thực hiện đúng các bước quan trọng như tháo nắp kim tiêm ở bước 3 để chuẩn bị dụng cụ Tiếp đó, ở bước 12, bệnh nhân cần véo da để cố định vùng tiêm cho đến khi thuốc được tiêm hết, đảm bảo an toàn và chính xác Cuối cùng, bước 17 là đậy nắp kim nhằm giữ vệ sinh và tránh chảy máu hoặc nhiễm trùng sau khi tiêm.
Nhiều bước trong quá trình tiêm thuốc đạt tỷ lệ đúng cao trên 90%, bao gồm bước 7 – dốc ngược lọ thuốc (94,2%), bước 11 – sát khuẩn vị trí tiêm (96,1%), bước 13 – chích kim vào da ở góc 45 độ (99%), bước 14 – bơm thuốc từ từ cho đến hết (99%), và bước 16 – rút kim đúng quy trình (95,1%) Trong nghiên cứu, có 103 bệnh nhân sử dụng bơm tiêm insulin dạng hỗn dịch, trong đó 83,9% bệnh nhân thực hiện đúng bước lăn hoặc di chuyển lọ insulin để đảm bảo đồng nhất thuốc.
Các bước thực hiện có tỷ lệ đúng thấp nhất trong quy trình bao gồm bước 6 - Đẩy lượng không khí trong bơm vào trong lọ thuốc tiêm và bước 15 - Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây Cụ thể, tỷ lệ thực hiện đúng của bước 6 chỉ đạt 39,8%, trong khi bước 15 là 48,5%, cho thấy cần cải thiện kỹ năng thực hành để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong tiêm chủng.
Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin
Thông tin về cách bảo quản insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.6 dưới đây:
Bảng 3.6 Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân Đặc điểm Số lƣợng
Phù hợp Trong ngăn mát tủ lạnh 96 (93,2) Không phù hợp Ở nhiệt độ phòng 7 (6,8) Khi đang sử dụng
Trong ngăn mát tủ lạnh 87 (84,5) Cách sử dụng insulin sau khi lấy ra từ tủ lạnh
Lấy ra và tiêm ngay 3 (3,4)
Lấy ra để hết/bớt lạnh rồi mới tiêm 84 (96,6)
Nhận xét: Đa phần bệnh nhân được phỏng vấn bảo quản insulin khi chưa sử dụng hợp lý là để trong ngăn mát tủ lạnh (93,2%)
Hầu hết bệnh nhân sử dụng insulin (84,5%) bảo quản thuốc trong ngăn mát tủ lạnh để giữ chất lượng Phần lớn (96,6%) bệnh nhân đều lấy insulin từ tủ lạnh, chờ thuốc hết lạnh rồi mới tiến hành tiêm để đảm bảo hiệu quả điều trị.
3.2.2 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Thông tin về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm được trình bày trong bảng 3.7
Bảng 3.7 Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
Số vùng tiêm được sử dụng
Vùng tiêm được sử dụng
Vùng tiêm hay được sử dụng nhất (N = 103)
Thay đổi vị trí mỗi lần tiêm
Cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày với bệnh nhân tiêm
Thay đổi giữa các vùng 6 (8,2) Thay đổi trong cùng 1 vùng 52 (71,2) Đổi vị trí bất kỳ 15 (20,6) Tiêm qua quần áo
Phần lớn bệnh nhân được phỏng vấn (66,1%) có thói quen sử dụng hai vùng tiêm, trong khi 25,2% chỉ tiêm ở một vùng và 8,7% tiêm ở ba vùng, không có ai tiêm ở bốn vùng Nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân (98,1%) lựa chọn vùng bụng để tiêm, đồng thời bụng cũng là vùng tiêm phổ biến nhất (88,3%) Hầu hết bệnh nhân (90,3%) đều thay đổi vị trí tiêm mỗi lần, và đối với những người tiêm từ hai mũi trở lên mỗi ngày, việc thay đổi vị trí chủ yếu diễn ra trong cùng một vùng tiêm (71,2%).
Không có bệnh nhân nào được phỏng vấn tiêm qua quần áo
Thông tin về thời điểm tiêm của các loại chế phẩm insulin trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.8 dưới đây
Bảng 3.8 Thời điểm tiêm của các loại chế phẩm insulin
Thời điểm tiêm Số lƣợt, tỷ lệ (N 4)
Insulin tác dụng ngắn/trộn ngắn (N w)
Trong vòng 30 phút trước ăn 68 (88,3) Ngay trước hoặc sau ăn 9 (11,7) Insulin tác dụng kéo dài
Một thời điểm cố định trong ngày 21 (77,8)
Không phù hợp Insulin tác dụng ngắn/ trộn ngắn 9 (8,6)
Insulin tác dụng trung bình, kéo dài 6 (5,8)
Nghiên cứu ghi nhận có 14,4% lượt tiêm chế phẩm insulin trong mẫu nghiên cứu không tuân thủ đúng hướng dẫn về thời điểm của nhà sản xuất Đặc biệt, có 6 lượt tiêm insulin tác dụng kéo dài không được thực hiện theo thời điểm cố định trong ngày, mà dựa trên sự nhớ thuốc của bệnh nhân Tỷ lệ tiêm không đúng thời điểm giữa các loại chế phẩm insulin tương đối đều nhau, cho thấy sự cần thiết tăng cường tuân thủ quy trình tiêm chủng để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
3.2.4 Tái sử dụng kim tiêm
Thông tin về vấn đề tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.9
Bảng 3.9 Đặc điểm tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân
Thông số Số bệnh nhân (%)
Lý do tái sử dụng (N)
Lượng bơm cấp không đủ tiêm 1 chiếc/1 lần 70 (86,4)
Hầu hết bệnh nhân (78,6%) đều tái sử dụng bơm tiêm từ 1 đến 4 lần, chủ yếu do nguồn cấp bơm không đủ để sử dụng một chiếc cho mỗi lần tiêm, chiếm tỷ lệ 86,4% Điều này cho thấy vấn đề về thiếu nguồn cung cấp bơm tiêm đang là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải tái sử dụng, gây rủi ro về an toàn và hiệu quả trong quá trình tiêm chủng.
3.2.5 ADR tại vị trí tiêm
Tần suất bệnh nhân từng gặp ADR liên quan đến sử dụng insulin được trình bày trong bảng 3.10
Bảng 3.10 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm đƣợc ghi nhận trên bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
ADR tại vị trí tiêm
Loại ADR tại vị trí tiêm
39 Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
Rò rỉ insulin 23 (22,3) Đau, ngứa 28 (27,2)
Trong nghiên cứu, 21,4% bệnh nhân không gặp bất kỳ ADR nào tại vị trí tiêm, trong khi tỷ lệ bệnh nhân gặp ít nhất một ADR đạt 42,7% Khoảng 29,1% bệnh nhân gặp hai ADR tại chỗ tiêm Các ADR thường gặp nhất bao gồm chảy máu (40,8%), đau và ngứa (27,2%), còn có 22,3% bệnh nhân gặp phải tình trạng rò rỉ insulin tại vị trí tiêm.
3.2.6 ADR phì đại mô mỡ
Trong nghiên cứu với 103 bệnh nhân, có 21 trường hợp gặp phản ứng phụ (ADR) liên quan đến phì đại mô mỡ Các đặc điểm của ADR gây phì đại mô mỡ ở các bệnh nhân này được trình bày rõ trong bảng 3.11, giúp hiểu rõ hơn về tần suất và đặc điểm lâm sàng của tình trạng này.
Bảng 3.11 Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ đƣợc ghi nhận trên bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
Vị trí bị phì đại mô mỡ
Tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ (N ! )
Phì đại mô mỡ thường xuất hiện chủ yếu ở vùng bụng với tỷ lệ 90,5%, trong khi đó có 2 bệnh nhân (9,5%) bị phì đại mô mỡ tại đùi Các vị trí khác như cánh tay và mông không ghi nhận trường hợp nào bị phì đại mô mỡ Đặc biệt, có một bệnh nhân đã trải qua tiêm vào vùng bị phì đại mô mỡ, mặc dù đây là trường hợp hiếm gặp.
- Tần suất hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần nhất của bệnh nhân được mô
Bảng 3.12 Tần suất hạ đường nặng huyết của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %) (N 3)
Hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần nhất
Trong nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân không gặp phải các phản ứng phụ hạ đường huyết nghiêm trọng trong 6 tháng gần đây, chiếm tỷ lệ 92,2%, trong khi chỉ có 8 bệnh nhân (7,8%) gặp phải phản ứng phụ này Cũng theo dữ liệu, có 7 bệnh nhân (6,8%) gặp phải hạ đường huyết nghiêm trọng một lần trong 6 tháng và 1 bệnh nhân (1%) gặp phải hạ đường huyết nghiêm trọng hai lần trong cùng khoảng thời gian.
- Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.13
Bảng 3.13 Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm Đặc điểm Số bệnh nhân (tỷ lệ %)
Hạ đường huyết không nghiêm trọng trong 1 tháng gần nhất
Hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất
Trong 1 tháng gần nhất, phần lớn bệnh nhân gặp cơn hạ đường huyết không nghiêm trọng (79,6%) và (38,8 %) bệnh nhân đã gặp cơn hạ đường huyết ban đêm
- Xử trí khi hạ đường huyết Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.14
Bảng 3.14 Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
Có đo đường huyết khi nghi ngờ 40 (38,8)
Uống nước đường/viên đường 14 (13,6) Uống sữa/mật ong/nước trái cây 19 (18,5) Ăn bánh, kẹo ngọt 36 (35,0) Ăn một bữa ăn 20 (19,4)
Biết về nguyên nhân hạ đường huyết
Tập thể dục nhiều hơn bình thường 26 (25,2) Ăn ít hơn bình thường/bỏ bữa 43 (41,7) Dùng quá liều insulin 13 (12,6) Dùng insulin không đúng thời điểm 12 (11,7)
Hơn nửa bệnh nhân trong nghiên cứu không đo đường huyết khi nghi ngờ bị hạ đường huyết (61,2%)
Trong các biện pháp xử trí phổ biến nhất, nhiều bệnh nhân lựa chọn ăn bánh, kẹo ngọt (35%), trong khi đó, 19,4% bệnh nhân chọn ăn một bữa ăn để giảm các triệu chứng Không có bệnh nhân nào chờ đợi không ăn gì cho đến bữa tiếp theo rồi mới ăn, cho thấy xu hướng chủ động trong việc xử trí các vấn đề về tiêu hóa.
BÀN LUẬN
Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin
Phần lớn bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong ngăn mát tủ lạnh, chiếm 93,2%, phù hợp với kết quả của cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014-2015, trong đó 88,9% người bệnh cũng bảo quản insulin trong tủ lạnh Nghiên cứu còn ghi nhận 84,5% bệnh nhân tiếp tục bảo quản insulin trong ngăn mát tủ lạnh, trong đó 3,4% tiêm insulin ngay sau khi lấy ra khỏi tủ lạnh mà không để thuốc hết lạnh, mặc dù nhà sản xuất khuyến cáo insulin nên được bảo quản ở nhiệt độ dưới 25°C Tuy nhiên, do đặc điểm nhiệt đới của Việt Nam, nhiệt độ mùa hè thường xuyên cao, điều này có thể ảnh hưởng đến cách bảo quản và sử dụng insulin của người bệnh.
Theo khuyến cáo của nhóm ĐTĐ Đông Phi (East Africa Diabetes Study Group – EADSG) năm 2019, insulin có thể được bảo quản trong hộp nhựa cùng với bông để đảm bảo chất lượng, hoặc để trong ngăn mát tủ lạnh Tuy nhiên, trước khi sử dụng, bệnh nhân nên để insulin ấm trở lại ở nhiệt độ phòng ít nhất 30 phút để đảm bảo hiệu quả tiêm Việc bảo quản insulin đúng cách là yếu tố quan trọng giúp duy trì tác dụng điều trị của thuốc, đặc biệt ở nhiệt độ phòng khoảng 25°C.
4.2.2 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Phần lớn bệnh nhân (91,3%) có thói quen sử dụng từ một đến hai vùng tiêm, trong khi chỉ có 8,7% bệnh nhân sử dụng ba vùng tiêm Không có bệnh nhân nào tiêm ở cả bốn vùng, cho thấy xu hướng tập trung vào việc mở rộng số vùng tiêm một cách hạn chế Theo khảo sát tại Ấn Độ, đa số bệnh nhân chỉ lựa chọn một hoặc hai vùng tiêm để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.
Việc tiêm insulin chỉ ở một vùng duy nhất có thể dẫn đến thiếu sự thay đổi vị trí tiêm, gây hạn chế thời gian để mô tại vị trí cũ trở về trạng thái bình thường trước khi tiêm lần tiếp theo Điều này làm tăng nguy cơ gặp các phản ứng phụ tại chỗ tiêm, đặc biệt là phì đại mô mỡ, một tác dụng phụ da phổ biến khi sử dụng insulin.
Vùng tiêm phổ biến nhất là bụng, chiếm tỷ lệ 88,3%, chủ yếu do bệnh nhân cảm thấy dễ tự tiêm hơn tại đây và nguy cơ tiêm bắp thấp hơn so với đùi và cánh tay Trong khi đó, vùng đùi và cánh tay được ít bệnh nhân lựa chọn để tiêm, với tỷ lệ lần lượt là 1,9% và 9,7%.
Nghiên cứu ghi nhận có đến 90,3% bệnh nhân khi được phỏng vấn đã thay đổi vị trí tiêm để phù hợp với thực tiễn sử dụng Trong đó, các bệnh nhân tiêm ≥ 2 lần/ngày thường thay đổi trong cùng một vùng tiêm (71,2%), nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và tránh gây tổn thương da Tuy nhiên, chỉ có một phần nhỏ (8,2%) thay đổi vị trí tiêm giữa các vùng khác nhau, còn lại 20,6% bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm bất kỳ, điều này không được khuyến cáo do tốc độ hấp thu thuốc khác nhau giữa các vùng như bụng (nhanh nhất), đùi, cánh tay và mông (chậm nhất), ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
4.2.3 Thời điểm tiêm insulin Đa số các chế phẩm insulin được tiêm đúng thời điểm theo tờ hướng dẫn sử dụng (85,6%), tuy nhiên vẫn có một số lượt tiêm bị sai thời điểm Tỷ lệ lượt tiêm sai thời điểm giữa các chế phẩm insulin chiếm tỷ lệ gần tương tự nhau
Mỗi loại insulin có thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt đích và thời gian duy trì khác nhau, do đó việc tiêm insulin đúng thời điểm là rất quan trọng để đảm bảo kiểm soát đường huyết hiệu quả Tiêm insulin sai lệch thời điểm có thể gây nguy cơ hạ đường huyết hoặc làm giảm hiệu quả kiểm soát đường huyết, ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân tiểu đường.
Trong nghiên cứu về insulin trộn nhanh, 11,7% bệnh nhân tiêm sai thời điểm, có thể do quá trình điều trị ĐTĐ yêu cầu thay đổi loại insulin vì lý do cấp phát hoặc không kiểm soát tốt đường huyết trước đó Việc không được tư vấn kỹ càng có thể dẫn đến nhầm lẫn về thời điểm tiêm các loại insulin khác nhau Do đó, bệnh nhân cần được nhấn mạnh và hướng dẫn rõ ràng về thời điểm tiêm insulin mỗi khi có sự thay đổi loại để đảm bảo hiệu quả điều trị.
4.2.4.1 ADR tại vị trí tiêm
* ADR tại vị trí tiêm
Trong mẫu nghiên cứu có 21,4% bệnh nhân không gặp bất kỳ ADR nào tại vị trí tiêm Tỷ lệ bệnh nhân gặp từ một đến hai ADR chiếm 71,8%, trong đó bầm tím và chảy máu là những ADR phổ biến nhất, lần lượt là 27,2% và 40,8% Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Hoàng Thị Trang, với 75,4% bệnh nhân gặp ít nhất một ADR tại vị trí tiêm, trong đó bầm tím và chảy máu là những ADR thường gặp nhất ở 60% bệnh nhân Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ ADR tại chỗ tiêm tương tự, phản ánh tính phổ biến của các phản ứng tại vị trí tiêm vaccine.
Tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy đau, ngứa khi tiêm là 27,2%, thấp hơn so với nghiên cứu đa quốc gia năm 2014-2015, nơi hơn một nửa số bệnh nhân báo cáo cảm thấy đau khi tiêm [28] Các yếu tố chính ảnh hưởng đến cảm giác đau khi tiêm bao gồm chiều dài và độ mảnh của kim tiêm [40], trong đó kim dài và kim mảnh giúp giảm cảm giác đau Ngoài ra, việc tái sử dụng kim tiêm nhiều lần khiến bệnh nhân cảm thấy đau hơn do đầu kim bị cùn hoặc uốn cong, làm tăng mức độ khó chịu trong quá trình tiêm.
Khoảng 22,3% bệnh nhân trong nghiên cứu ghi nhận gặp phải tình trạng rò rỉ insulin, có thể liên quan đến việc tiêm nhanh hoặc bỏ qua bước giữ kim ít nhất 5 giây trước khi rút kim Các yếu tố này góp phần làm giảm hiệu quả điều trị insulin và gây ảnh hưởng đến quá trình quản lý bệnh tiểu đường của người bệnh Việc tuân thủ kỹ thuật tiêm đúng cách, bao gồm giữ kim trong ít nhất 5 giây sau khi tiêm, là rất quan trọng để hạn chế rò rỉ insulin và đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.
* ADR phì đại mô mỡ
Phì đại mô mỡ chiếm tỷ lệ 20,4% trong nghiên cứu của chúng tôi với 21 bệnh nhân được quan sát Các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ này dao động từ 30,8% đến 64,4%, phản ánh sự biến động lớn giữa các nhóm nghiên cứu Các yếu tố nguy cơ gây phì đại mô mỡ bao gồm thiếu luân chuyển vị trí tiêm, tái sử dụng kim tiêm nhiều lần và thời gian sử dụng insulin kéo dài, điều này giải thích sự khác biệt về tỷ lệ phì đại mô mỡ giữa các nghiên cứu.
Vị trí phì đại mô mỡ thường gặp nhất là ở bụng (90,5%), điều này phù hợp vì bụng là vùng tiêm hay được sử dụng nhất
Có 1 bệnh nhân tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ chiếm tỷ lệ 4,8% với tần suất hiếm gặp Kết quả này tương tự so với nghiên cứu Nguyễn Thị Tươi năm 2020 là
51 không có bệnh nhân nào tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ [18]
4.2.4.2 ADR hạ đường huyết Đa số bệnh nhân không có cơn hạ đường huyết nghiêm trọng cần phải nhập viện điều trị trong 6 tháng gần nhất (92,2%) Trong mẫu nghiên cứu có 7 bệnh nhân bị hạ đường huyết nghiêm trọng cần phải nhập viện điều trị 1 lần trong 6 tháng gần nhất chiếm tỷ lệ (6,8%) và 1 bệnh nhân bị hạ đường huyết nghiêm trọng cần phải nhập viện điều trị 2 lần trong 6 tháng gần nhất chiếm tỷ lệ 1%
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu còn tồn tại một số hạn chế như sau:
Nghiên cứu này được thực hiện trong thời gian ngắn với số lượng bệnh nhân hạn chế (chỉ 103 người), khiến cho việc đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng bơm tiêm của bệnh nhân chưa đầy đủ Ngoài ra, chưa thể xác định rõ tác động của kỹ thuật sử dụng bơm tiêm đối với hiệu quả kiểm soát đường huyết và các phản ứng có hại (ADR) mà bệnh nhân gặp phải.
Vào thứ hai, các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu phần lớn là người cao tuổi, do đó quá trình thực hiện các bước tiêm insulin trên mô hình diễn ra mất nhiều thời gian hơn, gây khó khăn trong việc hợp tác của bệnh nhân và ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả nghiên cứu.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Dựa trên nghiên cứu của 103 bệnh nhân ĐTĐ sử dụng bơm tiêm insulin tại Bệnh viện Đa khoa Thái An, kết quả cho thấy việc sử dụng bơm tiêm insulin giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả hơn, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng điều trị ngoại trú này thuận tiện, giảm gánh nặng cho hệ thống y tế và giúp bệnh nhân chủ động quản lý bệnh lý của mình Các kết quả đều phù hợp với xu hướng chăm sóc bệnh tiểu đường hiện đại tập trung vào tự quản lý và điều trị cá nhân hóa.
1 Đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
* Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân có tuổi trung bình là 64,9 tuổi, BMI trung bình đạt 23,4 kg/m², và đa số mắc Đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ 98,1% Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 12,9 năm, cho thấy bệnh đã kéo dài khá lâu ở phần lớn bệnh nhân Trung vị thời gian sử dụng insulin trong nghiên cứu là 3 năm, phản ánh mức độ kiểm soát đường huyết và quá trình điều trị lâu dài của bệnh nhân ĐTĐ.
Trong nghiên cứu về phác đồ điều trị ĐTĐ, các bệnh nhân được điều trị bằng insulin đơn trị liệu, kết hợp insulin với metformin, hoặc insulin phối hợp với metformin và sulfonylurea đều cho tỷ lệ lần lượt là 34%, 30,1% và 35,9% Trung vị giá trị HbA1c của bệnh nhân là 6,9%, trong khi trung vị glucose huyết lúc đói là 8,4 mmol/L.
Liều insulin trung bình hàng ngày của bệnh nhân là 29 UI, với phần lớn thực hiện 2 lần tiêm mỗi ngày chiếm 73,8% Khoảng 73,1% bệnh nhân sử dụng insulin trộn ngắn, trong đó đa số dùng insulin có nồng độ 100 UI/ml, còn lại là 26,9% sử dụng insulin 40 UI/ml Hầu hết bệnh nhân chỉ sử dụng một loại bơm tiêm có chiều dài 8mm và nồng độ 100 UI/ml để tiêm insulin.
* Đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin
Trong nhóm nghiên cứu, trung vị tổng điểm tuân thủ dùng insulin theo bộ câu hỏi MARS-5 là 23 (IQR: 19-24) Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ insulin, được định nghĩa là có điểm câu trả lời từ 4 đến 5 ở tất cả các câu hỏi, chiếm đến 58,2% Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân tuân thủ đúng liệu trình insulin, phản ánh mức độ chấp thuận và tuân thủ điều trị cao trong nhóm nghiên cứu.
*Phân tích kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Trong mẫu nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều thực hiện đúng ít nhất 11 bước trong quy trình sử dụng bơm tiêm insulin, tuy nhiên chỉ có 1% bệnh nhân thực hiện đúng tất cả 17 bước theo bảng kiểm kỹ thuật Phần lớn bệnh nhân gặp sai sót chủ yếu ở bước đẩy lượng không khí vào bơm, gây ảnh hưởng đến hiệu quả tiêm insulin Việc tuân thủ chính xác các bước hướng dẫn sử dụng bơm tiêm insulin là yếu tố quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị tiểu đường.
Trong quá trình tiêm thuốc, việc giữ kim dưới da ít nhất 5 giây là rất quan trọng để đảm bảo tiêm đúng kỹ thuật, tuy nhiên tỷ lệ thực hiện đúng là dưới 50% Đáng chú ý, có đến 78,6% bệnh nhân được khảo sát đã tái sử dụng kim tiêm từ 1 đến 4 lần, trong khi không có ai tái sử dụng kim trên 5 lần, cho thấy vấn đề về tái sử dụng kim vẫn phổ biến và cần được quan tâm để nâng cao an toàn tiêm chủng.
2 Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin
Có 93,2% bệnh nhân bảo quản insulin khi chưa sử dụng là phù hợp, có 14,4% lượt chế phẩm bị tiêm sai thời điểm
Hầu hết bệnh nhân (66,1%) sử dụng 1 đến 2 vùng tiêm trong quá trình điều trị, với vùng bụng là lựa chọn phổ biến nhất (88,3%) Tất cả các bệnh nhân đều thay đổi vị trí tiêm mỗi lần để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu biến chứng Đặc biệt, bệnh nhân tiêm ≥ 2 lần/ngày thường thay đổi trong cùng một vùng tiêm (71,2%), nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị và tránh tác dụng phụ.
Hầu hết bệnh nhân gặp phản ứng phụ tại vị trí tiêm, chiếm tỷ lệ 78,6%, trong đó chảy máu là ADR thường gặp nhất với 40,8% Khoảng 20,4% bệnh nhân gặp phản ứng phì đại mô mỡ, chủ yếu ở vùng bụng (90,5%), và phần lớn không tiêm vào vị trí có phì đại mô mỡ Trong vòng 6 tháng gần nhất, đa số bệnh nhân không gặp hạ đường huyết nghiêm trọng (92,2%), nhưng có 79,6% mắc cơn hạ đường huyết không nghiêm trọng và 38,8% gặp cơn hạ đường huyết ban đêm Khi nghi ngờ hạ đường huyết, 61,2% bệnh nhân không đo đường huyết, và biện pháp xử trí phổ biến nhất là ăn bánh kẹo ngọt (35%).
Qua nghiên cứu trên tôi xin đưa ra một số đề xuất với bệnh viện như sau:
Tăng cường tổ chức các buổi hướng dẫn sử dụng insulin cho bệnh nhân nhằm nâng cao hiểu biết về cách bảo quản, lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm insulin Bệnh viện cần đánh giá kỹ lưỡng và tư vấn chi tiết cho bệnh nhân về thời điểm dùng thuốc, kỹ thuật tiêm insulin đúng cách, cũng như chú trọng việc tránh tái sử dụng kim tiêm để đảm bảo an toàn Việc hướng dẫn sử dụng insulin đúng quy trình góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu các biến chứng do sử dụng không đúng cách.
Bệnh viện cần tăng cường tổ chức các buổi tập huấn cho toàn bộ nhân viên y tế về cách sử dụng insulin nhằm nâng cao kiến thức và kỹ năng chuyên môn Đồng thời, việc đảm bảo dược sĩ lâm sàng thường xuyên đi khám tại các khoa phòng sẽ giúp phối hợp tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân, từ đó hạn chế tối đa các sai sót trong việc sử dụng insulin Trong từng lần tái khám, bác sĩ và điều dưỡng cần nhấn mạnh các bước quan trọng khi hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bơm tiêm insulin, đặc biệt là những lỗi thường gặp hoặc bỏ qua để tăng hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ không mong muốn.
Cần tăng cường hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà về cách tự theo dõi đường huyết nhằm phòng ngừa và phát hiện sớm các sự cố hạ đường huyết Việc này giúp nâng cao khả năng xử trí kịp thời và giảm thiểu rủi ro liên quan đến tình trạng hạ đường huyết Đồng thời, giáo dục về các yếu tố nguy cơ và cách kiểm soát chúng là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân đái tháo đường.
1 Bệnh viện Bạch Mai (2015), Cấp cứu hạ đường huyết, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 21-38
2 Bệnh viện đa khoa Thái An, “Quy trình cấp cứu hạ đường huyết”
3 Bệnh viện đa khoa Thái An, “Quy trình tiêm insulin dưới da”
4 Bioton S.A,“Tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm Scilin M (30/70) (300IU/3ml)”
5 Bioton S.A, “Tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm Scilin N 400UI/10ml”
6 Bioton S.A, “Tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm Scilin R 400UI/10ml ”
7 Bộ môn Hóa Sinh trường Đại học Dược Hà Nội (2014), Hóa sinh học, NXB Y học, tr 114-115
8 Bộ Y tế, "Dược thư quốc gia" 2018, NXB Y học.tr 815-816
9 Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2
10 Nguyễn Thu Chinh (2016), Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin và khảo sát tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đông Anh, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà
11 Nguyễn Thị Song Hà và cộng sự (2015), Phân tích hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2014, Tạp chí Dược học số 474
12 Trần Thị Thu Hằng (2010), Dược lực học, Nhà xuất bản Phương Đông tr 178 –
13 Đào Văn Phan, Dược lý học lâm sàng 2005 tr 516-593
14 Nguyễn Hà Phương (2010), Sử dụng hợp lý insulin trong điều trị đái tháo đường, Retrieved, from
