Nguyễn thị thắm phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện yên bình năm 2022 luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i

Trên thị trường có rất nhiều loại insulin với nhiều chế phẩm khác nhau được chỉ định trên những bệnh nhân với tình trạng bệnh lý và điều kiện tài chính của từng bệnh nhân, trong đó insul

Y TẾ HUYỆN YÊN BÌNH NĂM 2022

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2023

Y TẾ HUYỆN YÊN BÌNH NĂM 2022

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: DS.CKII Nguyễn Thị Thảo

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Tên cơ sở thực hiện: Trung tâm Y tế huyện Yên Bình

HÀ NỘI, NĂM 2023

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS TS

Phạm Thị Thúy Vân – Phụ trách khoa Dược lý- Dược lâm sàng, DS CKII Nguyễn Thị Thảo giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội –

những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện đề tài

Em xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành tốt khóa học

Các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt những năm tháng học tập tại trường

Ban giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp của Trung tâm Y tế huyện Yên Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em có thể hoàn thành đề tài

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập

và cuộc sống

Hà Nội, ngày 14 tháng 3 năm 2023

Học viên

Nguyễn Thị Thắm

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về insulin 3

1.1.1 Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Thời điểm tiêm insulin 6

1.1.4 Bảo quản 7

1.1.5 Tác dụng không mong muốn của insulin 8

1.2 Thực hành sử dụng insulin 11

1.2.1 Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng insulin 11

1.2.2 Lựa chọn kim tiêm 13

1.2.3 Lựa chọn vị trí tiêm 14

1.2.4 Véo da và góc đâm kim 16

1.2.5 Vệ sinh vùng tiêm 17

1.3 Các vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin phát hiện qua các nghiên cứu………17

1.3.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm 18

1.3.2 Chọn sai liều tiêm 18

1.3.3 Bảo quản insulin không đúng cách 18

1.3.4 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm 19

1.3.5 Tái sử dụng kim tiêm 19

1.3.6 Tiêm qua quần áo 20

1.3.7 Rò rỉ insulin 20

1.4 Vài nét về Trung tâm Y tế huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái .21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 22

2.2.3 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu 24

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 27

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

Phân tích đặc điểm tuân thủ dùng insulin và kỹ thật sử dụng insulin 30

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 31

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 31

3.1.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân 32

3.1.5 Phân tích tuân thủ dùng insulin 34

3.1.6 Phân tích kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin 35

Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin 38

3.2.1 Bảo quản insulin 38

3.2.2 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm 39

3.2.3 Thời điểm tiêm insulin 40

3.2.4 Tái sử dụng kim tiêm 40

3.2.5 ADR tại vị trí tiêm 41

3.2.6 ADR phì đại mô mỡ 42

3.2.7 ADR hạ đường huyết 42

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Phân tích đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin và kỹ thật sử dụng insulin 45

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 45

4.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 45

4.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 46

4.1.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân 46

4.1.5 Phân tích tuân thủ dùng insulin 46

4.1.6 Phân tích kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin 47

4.2 Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin 49

4.2.1 Bảo quản insulin 49

4.2.2 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm 50

4.2.3 Thời điểm tiêm insulin 50

4.2.4 Tái sử dụng kim tiêm 51

4.2.5 ADR tại vị trí tiêm 51

4.2.6 ADR phì đại mô mỡ 52

4.2.7 ADR hạ đường huyết 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐTĐ : Đái tháo đường

DPP-4 : Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

FITTER :

Hội thảo về Liệu pháp và Kỹ thuật tiêm: Các khuyến cáo từ chuyên gia (the Forum for Injection Technique and Therapy: Expert Recommendations)

AADE : Hiệp hội về giáo dục đái tháo đường của Mỹ (American

Association of Diabetes Educators)

ADA : Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes

Association)

IDF : Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes

Federation)

EADSG : Nhóm nghiên cứu đái tháo đường Đông Phi (the East Africa

Diabetes Study Group)

SGLT2 : Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose

Transporter 2) DNA : Vật chất di truyền ở người và hầu hết các sinh vật khác trên trái

đất (Deoxyribo Nucleic Acid) IQR : Khoảng tứ phân vị (Interquatile range)

CSII : Truyền insulin dưới da liên tục (Continuous Subcutaneous

Insulin Infusion NPH : Neutral Protamine Hagedorn

NPL : Neutral Protamine Lispro

NPA : Neutral Protamine Aspart

ADR : Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

HbA1c : Phức hợp glucose và hemoglobin (glycated hemoglobin

/HemoglobinA1c)

Mars-5 : Bộ câu hỏi về tuân thủ dùng insulin với 5 câu hỏi

TTYT : Trung tâm Y tế

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm các loại insulin 6

Bảng 1.2 Các thuốc insulin hiện có tại Trung tâm Y tế huyện Yên Bình 8

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân 24

Bảng 2.2 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết 25

Bảng 2.3 Đánh giá bảo quản insulin 26

Bảng 2.4 Đánh giá thời điểm tiêm thuốc 26

Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân 30

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 31

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 32

Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân 33

Bảng 3.5 Nguyên nhân không tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân 35

Bảng 3.6 Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân 38

Bảng 3.7 Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân 39

Bảng 3.8 Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin 40

Bảng 3.9 Đặc điểm tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân 40

Bảng 3.10 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm được ghi nhận trên bệnh nhân 41

Bảng 3.11 Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ được ghi nhận trên bệnh nhân 42

Bảng 3.12 Tần suất hạ đường huyết nặng của bệnh nhân 42

Bảng 3.13 Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm 43

Bảng 3.14 Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm của bệnh nhân 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Hình ảnh vết bầm tím do tiêm insulin 10

Hình 1 2 Cấu tạo bộ dụng cụ lọ thuốc tiêm và bơm tiêm inulin 12

Hình 1 3 Các vị trí tiêm insulin được sử dụng 15

Hình 1 4 Véo da 16

Hình 1 5 Góc đâm kim 17

Hình 1 6 Hình ảnh phóng đại đầu kim trước và sau khi dùng 20

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng insulin 34

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin 36

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một trong một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến, gây ra 4,6 triệu ca tử vong trên toàn cầu [15] Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2021 toàn thế giới có 537 triệu người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm

2045 [1] Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở người trẻ, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở

cả người trẻ, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [1], [2]

Tại Việt Nam, kết quả điều tra của Bộ Y tế năm 2021 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở người trưởng thành ước tính là 7,1%, tương đương với khoảng gần 5 triệu người đang mắc bệnh đái tháo đường Theo dự báo của ngành y tế, mỗi năm sẽ

có thêm khoảng 88000 người mắc mới đưa số bệnh nhân đái tháo đường nước ta thành 3,42 triệu người vào năm 2030 [15]

Trong điều trị bệnh ĐTĐ, insulin đóng một vai trò quan trọng, là liệu pháp chính đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và được chỉ định lâu dài cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi không đạt mục tiêu điều trị hoặc chống chỉ định với các thuốc đường uống Điều trị bằng insulin nên sớm được cân nhắc để hạn chế và ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra khi bệnh tiến triển nặng hơn [1] Trên thị trường có rất nhiều loại insulin với nhiều chế phẩm khác nhau được chỉ định trên những bệnh nhân với tình trạng bệnh lý và điều kiện tài chính của từng bệnh nhân, trong đó insulin dạng lọ sử dụng bằng bơm tiêm (gọi tắt là bơm tiêm insulin) là phổ biến nhất Sử dụng insulin đúng cách là điều hết sức quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ Nếu sử dụng insulin không đúng cách có thể xảy ra một số tác dụng phụ như: hạ đường huyết, phản ứng ngứa tại chỗ tiêm, đau, cứng (teo mỡ dưới da) hoặc u mỡ vùng tiêm, làm giảm hiệu quả của thuốc [1] Vì vậy để sử dụng insulin hiệu quả và

an toàn hơn, bệnh nhân cần được hướng dẫn kĩ càng về các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin cũng như kỹ thuật tiêm insulin

Trung tâm Y tế huyện Yên Bình là bệnh viện hạng II tuyến huyện của tỉnh Yên Bái, chịu trách nhiệm khám chữa bệnh, phục vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân

dân trong toàn huyện Yên Bình và một số địa phương lân cận Hiên nay, trung tâm

Y tế đã có chương trình quản lý và điều trị các bệnh mạn tính, một trong số đó là bệnh lý đái tháo đường với số lượng bệnh nhân điều trị ngoại trú hàng tháng khoảng 1200 Trong đó có khoảng 300 bệnh nhân ĐTĐ được chỉ định sử dụng insulin.Vì vậy, việc phân tích các vấn đề liên quan đến kỹ năng sử dụng insulin ở bệnh nhân điều trị ngoại trú có ý nghĩa rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng sử dụng insulin và hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Xuất phát từ

thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng insulin của bệnh nhân Đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Bình năm 2022” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm tuân thủ dùng insulin và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin của bệnh nhân -ĐTĐ- điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Bình

2 Phân tích các vấn đề khác liên quan đến việc sử dụng insulin của bệnh nhân như: bảo quản, vị trí tiêm, thời điểm tiêm, và các tác dụng không mong muốn khi dùng insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về insulin

1.1.1 Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường

Người bệnh mắc đái tháo đường týp 1 phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ năng dần với thời gian nếu không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton [1] Do đó người bệnh đái tháo đường typ 1 luôn phải sử dụng insulin để điều trị

Ngược lại, người bệnh mắc đái tháo đường týp 2 không phải phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại Nhưng sau một thời gian mắc bệnh nhiều người bệnh đái tháo đường týp 2 giảm sút, thậm chí mất khả năng sản xuất insulin, đòi hỏi phải

bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu một cách đầy đủ Theo hướng dẫn điều trị, người bệnh đái tháo đường típ 2 khi được chẩn đoán có thể được chỉ định các thuốc điều trị đường uống, và sau đó khi không kiểm soát được đường huyết cần phải dùng insulin Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức HbA1C ≥ 9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16,7 mmol/L) [1]

Ở Việt Nam cũng như hầu hết các quốc gia khác trên thế giới, insulin là thuốc được ưu tiên sử dụng để kiểm soát đái tháo đường típ 1 và típ 2 trong thai kỳ

ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ Insulin là thuốc có tác dụng hạ đường huyết mạnh nhất Không có giới hạn trong việc giảm HbA1c [1]

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 Theo cấu trúc phân tử

- Insulin người tên gọi khác insulin thường (regular insulin): được tổng hợp

bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ

phòng < 30°C và có thể mang theo khi đi du lịch, nhưng phải tránh nhiệt độ quá

nóng hoặc quá lạnh Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường

(regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

- Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay

đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptid

để thay đổi dược tính Ví dụ một số insulin analog gồm insulin tác dụng nhanh như aspart, lispro, glulisine và insulin tác dụng kéo dài như detemir, glargine Hiện nay, insulin degludec tác dụng kéo dài đã được cấp phép lưu hành ở Việt Nam [1]

1.1.2.2 Theo cơ chế tác dụng:[1]

- Insulin tác dụng nhanh, ngắn:

+ Chất tương tự insulin tác dụng nhanh (insulin lispro, insulin aspart, insulin glulisine) bắt đầu có tác dụng trong 15 đến 30 phút, đỉnh đạt sau 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng từ 4 đến 6 giờ

+ Insulin người (regular insulin) tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới da, và

kéo dài 5- 7 giờ với liều thường dùng Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị

cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật

- Insulin tác dụng trung bình, trung gian:

NPH (neutral protamine hagedorn hoặc isophane insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc

insulin Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 2- 4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ Thường cần tiêm 2 lần một

ngày để đạt hiệu quả kéo dài

- Insulin trộn, hỗn hợp:

Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn Hiện có các loại:

+ 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan

+ 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan

+ 50% Insulin aspart protamine/50% insulin aspart hòa tan

+ 70% insulin degludec/30% insulin aspart

+ 75% NPL (neutral protamine lispro)/25% insulin lispronsulin

+ 50% NPL (neutral protamine lispro)/50% insulin lispro

- Insulin tác dụng chậm, kéo dài:

Chất tương tự insulin tác dụng chậm (insulin detemir, insulin glargin) bắt đầu

tác dụng 1 - 2 giờ và kéo dài đến 24 giờ [1]

1.1.2.3 Phân loại theo đường dùng

Theo đường dùng, insulin có thể chia thành 2 nhóm:

- Insulin đường tiêm, gồm:

Insulin tiêm dưới da là đường dùng phổ biến nhất của insulin, sử dụng xylanh tiêm đi cùng lọ thuốc tiêm hoặc bút tiêm; ngoài ra insulin người có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch

+ Insulin truyền liên tục dưới da (CSII - Continuous Subcutaneous Insulin

Infusion) thông qua dụng cụ là bơm tiêm insulin (insulin pump)

- Insulin không phải đường tiêm:

+ Insulin dạng khí dung (inhaled insulin)

+ Insulin đường trong khoang miệng (buccal insulin)

Tuy nhiên, insulin truyền liên tục dưới da, dạng khí dung, và đường trong khoang miệng chưa được sử dụng phổ biến Đặc điểm của các loại insulin được mô

tả thông qua bảng 1.1

Bảng 1 1 Đặc điểm các loại insulin [18]

Loại insulin Thời gian khởi

phát tác dụng

Thời gian đạt đỉnh

Thời gian duy trì tác dụng Insulin tác dụng nhanh

Insulin aspart, lispro

Insulin tác dụng kéo dài

Insulin detemir 0 - 2 giờ Không có đỉnh < 24 giờ Insulin glargine 0 - 2 giờ Không có đỉnh ~ 24 giờ Insulin degludec 30 – 60 phút Không có đỉnh ~ 42 giờ

*NPL: neutral protamine lispro; **NPA: neutral protamine aspart

1.1.3 Thời điểm tiêm insulin

Khoảng cách giữa thời điểm tiêm insulin và bữa ăn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn của insulin Theo các khuyến cáo insulin tác dụng ngắn (regular) nên được tiêm 30 phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào, bất kể thời gian của bữa ăn hoặc thời điểm tiêm ngày hôm trước [11] Đối với insulin trộn, insulin trộn ngắn (regular/NPH) nên được tiêm 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm ngay trước hoặc ngay sau ăn [1]

1.1.4 Bảo quản

Yêu cầu bảo quản insulin khác nhau tùy theo từng sản phẩm Do đó cần tuân thủ các hướng dẫn về bảo quản cụ thể tùy thuộc vào nhà sản xuất Lọ insulin chưa

sử dụng nên được bảo quản ở ngăn mát tủ lạnh 2°C - 8°C, không được bảo quản

trong ngăn đá sẽ làm hỏng insulin [1], [2], [3] Insulin bị phá hủy bởi nhiệt do đó không được để nó trong xe hơi hoặc bất cứ nơi nào có nhiệt độ vượt quá 40°C [23]

Lọ insulin đang mở có thể có thể được sử dụng tới 28 ngày khi bảo quản ở nhiệt độ không quá 25°C [7], [8] Phải kiểm tra trước mỗi lần sử dụng để phát hiện những thay đổi như vón cục, đóng băng, kết tủa hoặc thay đổi về độ trong hoặc màu sắc có thể biểu thị sự mất hiệu lực Insulin nhanh/tác dụng ngắn/glargine phải trong và tất

cả các loại insulin khác đều có màu đục

Ở khu vực nông thôn hoặc ở những nơi không có tủ lạnh, nên đặt bút tiêm/lọ thuốc tiêm vào túi nhựa, buộc bằng một dải cao su và giữ nó trong một cái chai miệng rộng chứa đầy nước hoặc trong một bình đất [11]

Khi du lịch đường bộ, insulin nên được giữ trong bình đựng đá, hoặc trong một túi xách hoặc trong một thùng chứa thích hợp nếu nhiệt độ bên ngoài > 30°C Khi du lịch bằng đường hàng không, bệnh nhân nên trao đổi với bác sĩ trước nếu đi

du lịch đến một nơi có chênh lệch từ 2 múi giờ trở lên vì có thể cần thay đổi lịch tiêm insulin Insulin không nên được đặt trong hành lý ký gửi do nguy cơ tiếp xúc với nhiệt độ khắc nghiệt Nên dự trữ thêm bút hoặc lọ thuốc tiêm để liệu pháp insulin không bị gián đoạn trong trường hợp thiết bị hỏng/trục trặc Thời hạn sử dụng của insulin nên đủ cho thời gian của chuyến đi [11]

Một số loại insulin sử dụng Trung tâm Y tế huyện Yên Bình có yêu cầu bảo quản của nhà sản xuất như (bảng 1.2) [7], [8]

Bảng 1 2 Các thuốc insulin hiện có tại Trung tâm Y tế huyện Yên Bình

STT Tên Biệt Dược Đơn vị Điều kiện bảo

quản chưa mở

Điều kiện bảo quản lọ đang dùng

Hạn Dùng

1 Scilin M30 Lọ Bảo quản ở nhiệt

độ (2°C – 8°C), không được để đông lạnh, tránh ánh sáng

Lọ thuốc mở

có thể được sử dụng tới 28 ngày khi bảo quản ở nhiệt

độ không quá 25°C

36 tháng kể

từ ngày sản xuất

2 Scilin R Lọ Bảo quản ở nhiệt

độ (2°C–8°C), không làm đông lạnh thuốc, tránh ánh sáng

Lọ thuốc mở

có thể được sử dụng tới 28 ngày khi bảo quản ở nhiệt

độ không quá 25°C

36 tháng kể

từ ngày sản xuất

1.1.5 Tác dụng không mong muốn của insulin

1.1.5.1 Hạ đường huyết

Hạ glucose huyết (hay hạ đường huyết) là biến chứng cấp tính, thường gặp nhất ở BN đái tháo đường khi tiêm insulin, là rào cản lớn trong việc kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu, kiểm soát chặt cho cả BN đái tháo đường típ 1 và típ 2 [1] Tiêm quá liều insulin là nguyên nhân phổ biến gây hạ đường huyết [13] Ngoài

ra hạ đường huyết cũng có thể do bỏ bữa hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, giảm hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn, vận động nhiều [1], [5]

Cần chỉ dẫn cho bệnh nhân cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose máu: đói, bồn chồn, hoa mắt, vã mồ hôi, tay chân lạnh Khi glucose huyết xuống đến khoảng 54 mg/dL (3 mmol/L) bệnh nhân thường có các triệu chứng cường giao cảm (tim đập nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, lạnh run) và đối giao cảm (buồn nôn, đói) Nếu các triệu chứng này không được nhận biết và xử trí kịp thời,

glucose huyết giảm xuống dưới 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sẽ xuất hiện các triệu chứng thần kinh như bứt rứt, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi, nhức đầu, nói khó Hạ đường huyết nặng có thể dẫn đến việc bị lẫn và mất ý thức [23] Dù là rất hiếm gặp nhưng người nhà bệnh nhân nên lưu ý rằng nếu hạ đường huyết nặng xảy ra và bệnh nhân bất tỉnh thì không nên cố gắng cho ăn hay uống mà phải gọi xe cứu thương ngay lập tức [23]

Tất cả những bệnh nhân đang sử dụng insulin cần được hướng dẫn mang theo ít nhất 15 g carbohydrate để ăn hoặc uống ở dạng lỏng trong trường hợp xảy

ra phản ứng hạ đường huyết [13]

Cách phòng ngừa:

- Giáo dục bệnh nhân, người nhà, người chăm sóc nhận biết các triệu chứng

của hạ glucose máu và phòng tránh các tình huống có thể hạ glucose máu

- Không nên chọn cách dùng insulin tích cực trong các trường hợp sau:

không có khả năng tự theo dõi glucose huyết, thí dụ người già, không có máy thử đường, rối loạn tâm thần, nhiều bệnh đi kèm, biến chứng nặng (suy thận mạn giai đoạn cuối, tai biến mạch máu não…) [1]

1.1.5.2.Tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm

- Teo mỡ và phì đại mô mỡ

Các biến chứng phổ biến của tiêm insulin dưới da bao gồm teo mỡ và phì đại mỡ Teo mô mỡ là sự mất các tế bào mỡ, được biểu hiện lâm sàng là vết thụt hay lõm trên da, trong khi đó phì đại mô mỡ là sự tăng sinh các tế bào mỡ, biểu hiện lâm sàng là các cục sưng hay cứng mô mỡ

Teo mô mỡ thường xảy ra sau 6 – 24 tháng điều trị liên tục bằng insulin, thường gặp ở những người trẻ tuổi và những người có tiền sử dị ứng da trước đó [26] Cơ chế teo mô mỡ vẫn chưa rõ ràng nhưng có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua trung gian miễn dịch với sự giải phóng các enzym lysosom làm mất tế bào mỡ dưới da, liên quan đến sử dụng insulin động vật và insulin không tinh khiết

Tỷ lệ teo mô mỡ giảm rõ rệt khi sử dụng insulin có độ tinh khiết cao và hiếm khi teo mô mỡ có thể tự phục hồi [26]

Phì đại mô mỡ là một trong những ADR thường gặp khi tiêm insulin Khác với teo mô mỡ, phì đại mô mỡ không thông qua miễn dịch và xảy ra với bất kể loại insulin nào cũng như cách dùng nào Không luân chuyển vị trí tiêm, tái sử dụng kim tiêm nhiều lần đã được chứng minh là có liên quan đến sự xuất hiện phì đại mô mỡ Bệnh nhân thường tiêm lặp lại vào vùng có phì đại mô mỡ do cảm thấy ít đau hơn Tuy nhiên, các vùng này có ít mạch máu hơn nên làm giảm khả năng hấp thu insulin Khi có phì đại mô mỡ, bệnh nhân không nên tiếp tục tiêm vào vùng đó cho đến khi vùng này trở lại bình thường Nếu trước đó bệnh nhân tiêm vào vùng da có phì đại mô mỡ, khi chuyển sang tiêm ở vùng da bình thường, bệnh nhân nên được cân nhắc giảm liều [12]

- Bầm tím và chảy máu

Bầm tím và chảy máu tại vị trí tiêm thường xảy ra khi kim tiêm đâm vào da Tần suất chảy máu hay bầm tím không liên quan đến chiều dài kim tiêm, tuy nhiên, kim có đường kính nhỏ làm giảm lượng máu bị mất Bầm tím và chảy máu không ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin cũng như kết quả điều trị bệnh nói chung Tuy nhiên nếu bầm tím và chảy máu xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nên được đánh giá lại kỹ thuật tiêm insulin và chức năng đông máu

Hình 1 1 Hình ảnh vết bầm tím do tiêm insulin

- Đau

Đau là một trong những ADR thường gặp khi sử dụng insulin Yếu tố chính ảnh hưởng tới cảm nhận đau khi tiêm insulin là chiều dài kim và độ mảnh của kim Những kim ngắn hơn và mảnh hơn thường ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân so với các kim dài Tái sử dụng kim tiêm cũng là một trong những yếu tố dẫn đến đau khi tiêm Khi tái sử dụng kim, đầu kim sẽ bị uốn cong hoặc cùn và mất lớp phủ silicon

và do đó làm bệnh nhân đau khi tiêm [13] Ngoài ra, tiêm liều cao insulin cũng có thể khiến bệnh nhân đau hơn Tuy nhiên, hầu hết các cơn đau do tiêm insulin đều ở mức bệnh nhân chấp nhận được, đặc biệt khi các kim dành cho tiêm insulin càng ngày càng ngắn và mảnh hơn

1.2 Thực hành sử dụng insulin

1.2.1 Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng insulin

* Cấu tạo chung

Trên thị trường có rất nhiều chế phẩm insulin dạng lọ tiêm dùng với bơm kim tiêm (gọi tắt là bơm tiêm insulin) Nhìn chung một bộ tiêm insulin bằng bơm tiêm truyền thống gồm 2 phần chính: lọ thuốc tiêm và bơm kim tiêm

Lọ chứa thuốc tiêm là lọ thủy tinh giống lọ chứa các thuốc tiêm khác có thể tích 10ml, chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau Phía trên lọ thuốc là nắp cao

su có thể dễ dàng đâm kim qua để lấy thuốc và một nắp nhựa bảo vệ bên ngoài nắp cao su

Bơm tiêm insulin có thể tích 0,3ml, 0,5ml, 1ml, 2ml tùy nhà sản xuất Tùy theo từng loại nồng độ insulin mà có loại bơm tiêm tương ứng: 40UI/ml, 100UI/ml…

Cấu tạo bơm tiêm insulin có ba phần: kim, thân bơm và pít tông

- Kim ngắn, mỏng và được phủ một lớp silicon mịn để tiêm dễ dàng và đỡ

đau Có nắp đậy và bảo vệ kim trước khi sử dụng

- Thân bơm tiêm là một ống hình trụ, có vạch chia, thể tích 1ml Với bơm

tiêm 40UI/ml thì có 40 vạch chia từ 0 đến 40UI, khoảng cách giữa 2 vạch là 1UI Với bơm tiêm 100UI/ml thì có 50 vạch chia từ 0 đến 100UI, khoảng cách giữa 2 vạch là 2UI [27]

- Pít tông là một thanh dài, mỏng vừa khít bên trong nòng của ống tiêm Nó

dễ dàng trượt lên xuống để rút insulin vào ống hoặc đẩy insulin ra khỏi ống qua kim Pít tông có một nút cao su ở đầu dưới để tránh rò rỉ, nút cao su được khớp với vạch trên ống để đo lượng insulin chính xác

Cấu tạo chung của một bộ tiêm insulin bằng bơm tiêm được mô tả trong hình 1.2

Hình 1.2 Cấu tạo bộ dụng cụ lọ thuốc tiêm và bơm tiêm inulin

* Cách lấy liều tiêm

Trước khi sử dụng insulin dạng lọ, bước đầu tiên cần phải kiểm tra tính tương thích của bơm tiêm và lọ thuốc [27].Theo các khuyến cáo hiện nay, thì bơm 40UI dùng cho lọ 40U, bơm 100UI dùng chọ lọ 100U Với lọ insulin 40UI dùng bơm tiêm 40UI thì bệnh nhân lấy số liều tương ứng với số vạch (ví dụ: liều là 20UI/ lần, thì lấy đúng đến vạch 20 trên bơm tiêm, trùng với vạch ký hiệu 20) Với lọ insulin 100UI dùng bơm tiêm 100UI thì bệnh nhân lấy số liều tương ứng số vạch là bội số 2 (ví dụ: bệnh nhân lấy liều 30UI/ lần, thì số vạch tương ứng là 30/2=15 vạch trên thân bơm tiêm, tương ứng lấy đến vạch thứ 15, trùng với vạch ký hiệu 30)

* Kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm

Kỹ thuật tiêm insulin dưới da bằng bơm tiêm được nhóm nghiên cứu thống

nhất dựa trên hướng dẫn của nhà sản xuất, “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng

cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y tế(2019), và “quy trình

kỹ thuật tiêm insulin dưới da bằng bơm tiêm” của bệnh viện Bạch Mai 2015, gồm các bước thực hiện như sau:

- Bước 1: nếu insulin sử dụng lần đầu bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh phải

để thuốc ra ngoài trước 10-15 phút và ghi ngày mở nắp bên ngoài vỏ lọ Lăn nhẹ thuốc trong lòng bàn tay 10 - 20 lần (nếu là insulin hỗn dịch (đục))

- Bước 2: sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc bằng cồn 70 độ, để khô

- Bước 3: tháo nắp nhựa bơm tiêm

- Bước 4: kéo ngược piston của bơm tiêm để lấy một lượng khí đúng bằng lượng thuốc cần tiêm

- Bước 5: đâm kim vuông góc vào nắp cao su của lọ thuốc

- Bước 6: đẩy lượng không khí trong bơm tiêm vào lọ thuốc

Lựa chọn vùng tiêm ở một trong bốn vị trí (cánh tay, bụng, đùi, mông) Chú

ý quan sát để tránh mũi tiêm trước đó và tránh vùng da bị teo, phì đại Sát khuẩn vị trí tiêm

- Bước 7: kim tiêm vẫn nằm trong lọ thuốc, dốc ngược lọ thuốc ngang tầm mắt

- Bước 8: kéo từ từ piston để lấy đủ lượng insulin theo chỉ định

- Bước 9: kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị, gõ nhẹ để đẩy bọt khí lên, đẩy bọt khí vào lọ cho đến lượng cần lấy

- Bước 10: rút kim đậy nắp kim

- Bước 11: sát khuẩn vị trí tiêm từ trong ra ngoài theo hình xoáy ốc tối thiểu

- Bước 15: giữ kim dưới da ≥ 5 giây

- Bước 16: rút kim, thả tay véo da, ấn nhẹ miếng bông vào vùng tiêm

- Bước 17: đậy nắp kim

1.2.2 Lựa chọn kim tiêm

Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và

tuân thủ của bệnh nhân, qua đó ảnh hưởng tới mức độ kiểm soát đường huyết Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin cho bệnh nhân [23]

- Chiều dài kim tiêm

Đường dùng của insulin là đường tiêm dưới da Đối với một loại thuốc tiêm dưới da, để đạt được vị trí hấp thu dự định, kim phải đủ dài để đến lớp dưới da nhưng không vào lớp cơ bắp

Độ dài kim tiêm hiện nay đang dùng cho bơm tiêm là 6mm, 8mm và 12,7mm (do kim tiêm cần đủ dài để đâm qua nút cao su trên lọ thuốc tiêm) Chiều dài kim 4 – 5mm là đủ dài để đi qua da vào lớp mỡ nhưng đủ ngắn để không đến được mô cơ [12] Các kim ≥ 8mm (đối với người lớn) và ≥ 6mm (đối với trẻ em) quá dài và tăng nguy cơ tiêm bắp cho bệnh nhân [23]

- Đường kính ngoài kim tiêm

Tùy thuộc vào đường kính ngoài kim tiêm, có loại kim 29G đến 33G, chỉ số

G (gauge) càng tăng tức kim càng mảnh Các kim có đường kính ngoài càng nhỏ thì càng ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân khi tiêm [23] Tuy nhiên, việc sử dụng kim

có đường kính ngoài nhỏ có thể làm tăng sức cản dòng insulin, dẫn đến kéo dài thời gian cần thiết để tiêm và đòi hỏi nhiều áp lực hơn Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn thấy thích kim với đường kính nhỏ hơn ngay cả khi liều tiêm trên 40 đơn vị [12]

1.2.3 Lựa chọn vị trí tiêm

1.2.3.1 Lựa chọn vị trí tiêm

Insulin thường được chỉ định tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu),

vị trí tiêm là ở bụng, phần trên cánh tay, mặt trước và mặt bên của đùi, mông [1]

Cách xác định các vùng tiêm insulin như sau:

+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới 2,5cm, sang phải và trái 5cm

+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai

và khuỷu tay

+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa xương chậu trước và khớp gối

+ Mông: vị trí tiêm gồm các góc phần tư phía trên bên ngoài của mông, được xác định bằng cách đặt ngón tay trỏ trên đỉnh chậu và vùng tiêm là góc bên phải giữa ngón trỏ và ngón cái [26]

Tỷ lệ hấp thu insulin tại các vị trí này là bụng> cánh tay> đùi> mông [12] Các vị trí này được coi là thuận lợi khi tiêm vì có một lớp mỡ và ít dây thần kinh

Các vị trí dùng để tiêm insulin được mô tả trong hình 1.3

và hiệu quả để chia vùng tiêm là thành các phần tư (đối với bụng) hoặc phần hai (đối với đùi, mông và cánh tay) Một phần tư hoặc một phần hai nên được sử dụng trong 1 tuần và sau đó di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đến một góc phần tư hoặc một phần hai khác vào tuần tới Vị trí tiêm lần này nên cách ít nhất 1cm so với vị trí tiêm trước đó [21]

Các vị trí tiêm khác nhau có tỉ lệ hấp thụ khác nhau Do đó, không nên để ngày nào cũng xoay vòng tiêm từ một vùng này sang một vùng khác trong cơ thể

Quan trọng là quay vòng việc tiêm trong vùng đang được tiêm, điều này sẽ ngăn chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều lần như: loạn dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm [23]

1.2.4 Véo da và góc đâm kim

- Véo da

Tiêm vào nếp gấp da (thu được khi véo da) được xem xét khi khoảng cách giả định từ bề mặt da đến lớp cơ nhỏ hơn chiều dài của kim Kỹ thuật véo da đúng

là sử dụng ngón cái và ngón trỏ để nâng da (có thể bổ sung thêm ngón giữa) Việc

sử dụng toàn bộ bàn tay trong khi nâng làm tăng nguy cơ lớp cơ cũng được nâng lên và có thể dẫn đến tiêm bắp Véo da ở bụng và đùi dễ hơn ở mông và hầu như không thể véo da ở cánh tay [21]

Hình 1.4 Véo da

- Góc đâm kim

Ở trẻ em và những người có lớp mỡ dưới da mỏng, gầy thì cần véo da trước khi tiêm, kim 6mm nên được tiêm với góc 45 độ Các kim có chiều dài ≥ 8mm nên được tiêm vào da với góc 45 độ qua nếp gấp da [19]

Hình 1.5 Góc đâm kim 1.2.5 Vệ sinh vùng tiêm

Thông thường, bệnh nhân được khuyên nên khử trùng da trước khi tiêm bằng bông cồn Lý do là tiêm phá vỡ hàng rào da và tăng nguy cơ nhiễm trùng Trong thực tế, có rất ít báo cáo nhiễm trùng chỗ tiêm Hầu hết các chế phẩm insulin chứa thành phần kìm khuẩn, ức chế vi khuẩn phát triển Ngoài ra, lượng vi khuẩn mang trong kim hiện đang được sử dụng là không đủ cho nhiễm trùng phát triển Đến nay, vấn đề này vẫn còn nhiều ý kiến tranh cãi Bệnh nhân nên rửa sạch tay và làm sạch da trước khi tiêm Nếu khử trùng bằng cồn, bệnh nhân nên đợi cồn khô hết rồi mới tiêm [21]

1.3 Các vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin phát hiện qua các nghiên cứu

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Nghiên cứu lớn nhất là cuộc khảo sát năm 2014 – 2015 với 13289 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin Khảo sát gồm hai phần, một phần do bệnh nhân tự điền vào một bảng đánh giá kỹ thuật, sau đó y tá, bác sĩ sẽ quan sát kỹ thuật tiêm của bệnh nhân và kiểm tra tất cả

vị trí tiêm rồi điền vào phần phiếu còn lại Nghiên cứu đã chỉ những vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin như ADR tại vị trí tiêm, đặc biệt là phì đại mô mỡ và vấn đề xoay vòng vị trí tiêm [20]

Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Một số nghiên cứu gần đây như: đánh giá kiến thức về insulin và thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2017 [9], đánh giá kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin bằng bơm tiêm ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 điều trị

ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An năm 2019 [10] Nghiên cứu năm 2020 về

phân tích một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân Đái tháo đường quản lý ngoại trú tại bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí [12]

Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, thường gặp một số vấn đề như sau:

1.3.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm

Đối với insulin dạng hỗn dịch (đục như sữa) cần phải đồng nhất trước khi tiêm Nếu không đưa insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất có thể dẫn đến liều insulin không chính xác Tuy nhiên, trên thực tế nhiều bệnh nhân thường bỏ qua thao tác này hoặc thao tác không đúng kỹ thuật như lắc insulin quá mạnh Theo một số nghiên nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ tạo bọt khí, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và gây phá vỡ cấu trúc insulin [18]

Kỹ thuật đồng nhất insulin dạng hỗ dịch tốt nhất là xoay tròn lọ thuốc ít nhất

10 lần giữa hai lòng bàn tay, và đảo ngược ít nhất 10 lần (không lắc quá mạnh) cho đến khi hỗn dịch đồng nhất [2], [28]

1.3.2 Chọn sai liều tiêm

Việc chọn sai liều tiêm ít gặp ở bệnh nhân sử dụng bút tiêm (7 – 10% bệnh nhân thực hiện chọn sai liều tiêm) [24] Tuy nhiên, với bệnh nhân sử dụng bơm kim tiêm, vì mỗi bơm tiêm có các vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin Nếu sử dụng bơm tiêm không phù hợp với lọ thuốc tiêm, có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng Nhất là ở một số quốc gia có cả insulin U-40 và U-100 được bán trên thị trường [21]

1.3.3 Bảo quản insulin không đúng cách

Trong cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014 – 2015 cho thấy 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh và 43,0% bệnh nhân tiếp tục để

insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng, 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt

độ phòng trước khi tiêm [22]

1.3.4 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm

Thiếu xoay vòng vị trí tiêm là nguyên nhân quan trọng của mô mỡ Trong cuộc nghiên cứu đa quốc gia năm 2014 – 2015 đã chỉ ra có 83,9% bệnh nhân xoay vòng vị trí tiêm đúng Tỷ này đã cải thiện đáng kể so với 38% vào năm 1999– 2000, nhưng lại thấp hơn so với kết quả năm 2008 – 2009 là 91% [12] Bệnh nhân có xoay vòng vị trí tiêm đúng có mức HbA1c thấp hơn 0,57% và liều insulin/ngày nhỏ hơn 5,7 UI so với nhóm không xoay vòng vị trí tiêm đúng [20]

1.3.5 Tái sử dụng kim tiêm

Tái sử dụng kim tiêm là một trong những sai sót phổ biến nhất khi tiêm insulin Các nhà sản xuất ống tiêm và kim tiêm đều khuyến cáo rằng chúng chỉ được sử dụng một lần [13] Tuy nhiên trên thực tế, bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm vì những lý do như thuận tiện hoặc cũng có thể để tiết kiệm chi phí [24] Khi kim được tái sử dụng, một số chức năng của kim có thể bị mất như mất vô trùng và bôi trơn đầu kim, làm hỏng đầu kim như bị uốn cong hay cùn [13] Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy kim và nằm lại trong da [25], lượng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng tới liều tiêm sau [19], [25] Hơn nữa, tái sử dụng kim tiêm còn liên quan đến nguy cơ phì đại mô mỡ [24]

Hình 1.6 Hình ảnh phóng đại đầu kim trước và sau khi dùng

1.3.6 Tiêm qua quần áo

Tiêm qua quần áo không liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ nhưng người tiêm sẽ khó véo da hoặc kiểm tra vị trí tiêm trước nên khó có thể tối ưu việc thực hành tiêm [12] Sai sót này không phổ biến, tuy nhiên, cần được khuyến cáo mạnh

lệ rò rỉ insulin Trong thực hành, để tiêm đúng liều và giảm thiểu rò rỉ insulin, sau khi tiêm hết liều, bệnh nhân nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim ra khỏi da Đếm quá 10 có thể cần thiết cho liều cao [21]

1.4 Vài nét về Trung tâm Y tế huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái

Trung tâm Y tế huyện Yên Bình (TTYT) là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở

Y tế, có chức năng khám chữa bệnh, thực hiện nhiệm vụ y tế dự phòng, công tác dân số - Kế hoạch hóa gia đình cùng các nhiệm vụ khác mà Sở Y tế và Ủy ban nhân dân huyện Yên Bình phân công

Tổ chức bộ máy của TTYT huyện Yên Bình gồm có: ban giám đốc, 05 phòng chức năng, 09 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, 03 phòng khám đa khoa khu vực và 21 trạm y tế xã Tổng số cán bộ, viên chức và người lao động toàn TTYT là

240 người, trong đó tại TTYT huyện là 115 cán bộ, các trạm y tế xã là 125 cán bộ

Hàng năm TTYT huyện Yên Bình tiếp nhận hơn 25000 lượt khám chữa bệnh ngoại trú Trong đó số lượng bệnh nhân ĐTĐ chiếm hơn 40% và số lượng bệnh nhân ĐTĐ được chỉ định insulin khoảng 300 bệnh nhân Danh mục insulin hiện có tại TTYT chủ yếu là insulin dạng hỗn hợp và insulin tác dụng nhanh

Hiện nay đơn vị đã triển khai quản lý hồ sơ khám chữa bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú Năm 2020 nhóm dược sĩ trong tổ hỗ trợ công tác dược lâm sàng đã in bản hướng dẫn kỹ thuật tiêm insulin dạng lọ bằng bơm tiêm insulin và phát cho bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh viện chưa có một quy trình cụ thể nào về việc hướng dẫn sử dụng, bảo quản insulin và hướng dẫn các thao tác tiêm insulin trên bệnh nhân Hơn nữa, hầu hết những bệnh nhân được chỉ định dùng insulin sẽ tự tiêm insulin tại nhà nên việc sử dụng insulin không đúng cách, không đúng kỹ thuật có thể khiến bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết Đến nay, bệnh viện chưa triển khai một nghiên cứu nào đánh giá thực trạng các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân Vì vậy, cần thiết phải có các nghiên cứu phân tích về các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin, kỹ thuật sử dụng insulin của bệnh nhân điều trị ngoại trú

Từ đó, TTYT có các chương trình quản lý và giáo dục bệnh nhân, nâng cao chất lượng điều trị và hiệu quả sử dụng insulin

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế

huyện Yên Bình thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân được chuẩn đoán ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2

+ Được kê đơn dùng insulin dạng lọ dùng kèm với bơm tiêm ít nhất 1 tháng

và tự sử dụng tiêm insulin tại nhà

+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám bệnh, TTYT từ tháng 08 đến

tháng 12 năm 2022

- Thời gian thu thập số liệu từ ngày 29/8/2022 đến ngày 31/12/2022 Trong

đó, một tuần đầu tiên (29/8/2022 – 31/8/2022) tiến hành thử nghiệm và hiệu chỉnh các mẫu phiếu và bảng kiểm Thời gian lấy mẫu cho nghiên cứu bắt đầu từ 05/9/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến hành phỏng vấn các bệnh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 9 đến hết tháng 12 năm

2022

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

* Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin:

- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin

+ Nhóm nghiên cứu xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin (Phụ lục 5) dựa trên các tài liệu: thông tin hướng dẫn của nhà sản xuất, “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” của Bộ

Y tế(2019), và “quy trình kỹ thuật tiêm insulin dưới da bằng bơm tiêm” của bệnh viện Bạch Mai 2015

+ Xin ý kiến các bác sĩ, điều dưỡng khoa khám bệnh để thống nhất bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin

- Xây dựng các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân

(nhóm nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi MARS-5) (Phụ lục 2)

Bộ câu hỏi MARS-5 gồm 5 câu hỏi về tần suất quên dùng thuốc, thay đổi liều thuốc, bỏ 1 liều, ngừng thuốc một thời gian, dùng thuốc ít hơn so với đơn kê Mỗi câu có 5 phương án trả lời được tính điểm 1-5 (tương ứng: luôn luôn, thường xuyên, thỉnh thoảng, hiếm khi, không bao giờ) Tổng điểm dao động từ 5 đến 25, điểm càng cao thì tuân thủ càng tốt [17]

- Xây dựng bộ câu hỏi liên quan đến sai sót trong thực hành tiêm insulin dựa

trên dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất (Phụ lục 3)

- Xây dựng bộ câu hỏi khảo sát về ADR của insulin (phụ lục 4) dựa trên tờ

thông tin sản phẩm hướng dẫn phát hiện và xử lý hạ đường huyết hiện có, quy trình cấp cứu hạ đường huyết cũng như sự đồng thuận từ các bác sĩ và điều dưỡng tại bệnh viện

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin chung của bệnh nhân bao gồm: các

thông tin chung, thông tin về bệnh đái tháo đường, bệnh lý mắc kèm, xét nghiệm cận lâm sàng và thông tin về insulin được kê đơn cho bệnh nhân (Phụ lục 1)

* Quy trình tiến hành thu thập số liệu

Quy trình tiến hành thu thập số liệu được tiến hành theo các bước:

- Thống nhất quy trình thu nhận thông tin, phỏng vấn cũng như đánh giá

bệnh nhân thao tác sử dụng insulin giữa hai thành viên trong nhóm nghiên cứu

- Sàng lọc danh sách các bệnh nhân được chỉ định insulin trong tháng trước,

từ đó thu thập một số thông tin chung của bệnh nhân Hàng ngày rà soát danh sách bệnh nhân tái khám vào đầu buổi sáng, chọn bệnh nhân trong danh sách đã lấy thông tin

- Phỏng vấn sau khi bệnh nhân nhận thuốc Trước tiên bệnh nhân sẽ được hỏi

có tự tiêm insulin không? Nếu bệnh nhân trả lời “có” thì xin ý kiến đồng thuận tham gia nghiên cứu từ bệnh nhân và tiến hành phỏng vấn bệnh nhân

- Phỏng vấn để thu thập các thông tin chung của bệnh nhân theo Phụ lục 1,

phỏng vấn về tuân thủ dùng insulin và các thông tin liên quan đến các sai sót trong thực hành tiêm insulin theo Phụ lục 2, các thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của insulin theo Phụ lục 3 Riêng đối với ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm được nhận biết qua quan sát và thăm khám

- Đánh giá kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin: đề nghị bệnh nhân thực hiện

làm thử trên mô hình Quan sát các bước thực hành của bệnh nhân và ghi lại các bước đúng, bước sai, bước bỏ qua của bệnh nhân vào bảng kiểm Mỗi lần chỉ đánh giá một bệnh nhân

Bệnh nhân được đánh giá kỹ thuật sử dụng bơm tiêm sẽ thao tác tiêm trên

mô hình mẫu gồm: lọ tiêm chứa nước cất, loại bơm tiêm bệnh nhân đang sử dụng

và gối tiêm mô hình có tính chất gần giống với da thật, bông, cồn, thùng đựng rác

- Kiểm tra và hoàn thiện các thông tin về đợt điều trị gần nhất (loại insulin,

liều insulin hằng ngày số lần dùng, thời điểm dùng insulin, các thuốc đái tháo đường đường uống, các bệnh lý mắc kèm, các thuốc dùng kèm), HbA1c gần nhất, glucose huyết lúc đói tại thời điểm tái khám bằng cách thu thập từ bệnh án điện tử trên hệ thống phần mềm quản lý của bệnh viện

2.2.3 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu

- Thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đánh giá thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thông qua giá trị trị số khối cơ thể BMI

BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng/chiều cao2 (kg/m2)

Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI

áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO theo bảng 2.1

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân

Dựa theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2020) về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2, đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được đánh giá bằng hai chỉ số HbA1c và glucose huyết đói Trong đó giá trị HbA1c được ghi nhận tại thời điểm khám lần này hoặc trong vòng 3 tháng gần nhất Chỉ số glucose huyết đói được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân khám lần này

Theo hướng dẫn này, mục tiêu đường huyết phải được cá thể hóa, tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố như: nguy cơ hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân… Vì vậy nghiên cứu không đưa ra mục tiêu điều trị cụ thể để đánh giá đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu,

có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó [1] Vì vậy với đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân, nghiên cứu phân nhóm bệnh nhân theo các ngưỡng như sau:

Bảng 2.2 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết

HbA1c (%)

< 6,5 6,5 – 8,0

> 8,0 Glucose huyết đói (mmol/L)

4,4 – 7,2 7,3 – 9,9

> 9,9

- Liều insulin

Liều insulin/ngày là tổng liều của tất cả các loại insulin được sử dụng trong

24 giờ và là liều insulin được ghi nhận tại thời điểm trước khi tái khám của bệnh nhân

- Bảo quản insulin

Việc bảo quản insulin được đánh giá dựa trên thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, được trình bày trong bảng 2.3

Bảng 2.3 Đánh giá bảo quản insulin

Các loại insulin Điều kiện bảo quản phù hợp

Insulin chưa sử dụng Scilin M30 Nhiệt độ 2 – 8°C

Scilin R

- Thời điểm tiêm insulin

Thời điểm tiêm insulin được đánh giá dựa theo tờ thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, được trình bày trong bảng 2.4

Bảng 2.4 Đánh giá thời điểm tiêm thuốc

Scilin M30

Trong vòng 30 phút trước ăn Scilin R

- Thay đổi vị trí tiêm

Thay đổi vị trí tiêm được quy ước là khoảng cách giữa vị trí tiêm mới so với

vị trí tiêm trước đó cách ít nhất là 1cm (khoảng 1 đốt tay người lớn)

- Ghi nhận về tiền sử hạ đường huyết của bệnh nhân

Do đa số bệnh nhân được phỏng vấn thường không đo đường huyết tại thời điểm có dấu hiệu của hạ đường huyết nên chúng tôi không phân loại mức độ hạ đường huyết của bệnh nhân đối với ADR hạ đường huyết trong 1 tháng gần nhất Bệnh nhân được ghi nhận có cơn hạ đường huyết nếu có một trong các dấu hiệu: run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi, nhìn mờ, giảm khả năng tập chung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê… và cảm thấy đỡ khi được xử trí theo hướng dẫn xử trí hạ

đường huyết Hạ đường huyết trầm trọng (giai đoạn nặng) được xác định bằng việc bệnh nhân phải nhập viện vì hạ đường huyết [5]

Quy ước về tuân thủ dùng insulin

Nghiên cứu phân loại bệnh nhân tuân thủ và không tuân thủ dùng thuốc dựa trên phân loại trong nghiên cứu của tác giả Alfian năm 2020 cụ thể như sau:

(i) bệnh nhân không tuân thủ được định nghĩa là có câu trả lời ở mức điểm

1 – 3 bất kỳ câu hỏi nào trong 5 câu hỏi;

(ii) bệnh nhân tuân thủ được định nghĩa là có câu trả lời ở mức điểm 4 – 5 tất

cả các câu hỏi [14]

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu thuận tiện trong khoảng thời gian từ tháng 9/2022 đến tháng 12/2022 Tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thu được là 120 bệnh nhân trong tổng số 300 bệnh nhân sử dụng insulin ngoại trú tại bệnh viện

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.5.1 Phân tích đặc điểm tuân thủ dùn insulin và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin trên bệnh nhân

* Đặc điểm tuân thủ dùng insulin trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: tỷ lệ bệnh nhân theo

tuổi, giới, BMI

- Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân: tỷ lệ bệnh nhân theo chẩn đoán bệnh,

thời gian phát hiện ĐTĐ, bệnh mắc kèm

- Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân: tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian sử

dụng insulin, liều insulin, loại insulin, nồng độ insulin, số lần tiêm trong ngày, chiều dài kim tiêm, loại bơm tiêm insulin được sử dụng

- Đặc điểm liên quan đến đường huyết của bệnh nhân: tỷ lệ bệnh nhân theo

các ngưỡng HbA1c, glucose huyết đói

- Đặc điểm về tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân (bộ câu hỏi MARS-5)

* Kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin của bệnh nhân

-Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử

dụng bơm tiêm insulin

-Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng

bơm tiêm insulin

- Tần suất tái sử dụng, lý do tái sử dụng bơm kim tiêm của bệnh nhân

2.2.5.2 Phân tích các vấn đề khác liên quan đến việc sử dụng insulin của bệnh

nhân

- Đặc điểm về bảo quản insulin: tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý

- Đặc điểm về vị trí tiêm insulin:

+ Phân bố số vùng tiêm được sử dụng, tên vùng tiêm được sử dụng, vùng tiêm được dùng nhiều nhất

+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm, cách thay đổi vị trí tiêm

+ Tỷ lệ bệnh nhân tiêm qua quần áo

- Đặc điểm về thời điểm tiêm insulin: tỷ lệ chế phẩm insulin có thời điểm

tiêm hợp lý

- Đặc điểm về tác dụng không mong muốn của insulin

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR, số ADR, loại ADR tại chỗ tiêm

+ Vị trí phì đại mô mỡ; tỷ lệ bệnh nhân, tần suất và lý do tiêm vào vị trí phì đại

- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết

+ Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết nghiêm trọng trong 6 tháng gần nhất + Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần nhất

+ Tỷ lệ bệnh nhân đo đường huyết và biện pháp xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

* Phân tích số liệu

Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu Các số liệu được trình bày dưới dạng trung bình X ± SD nếu biến số phân phối chuẩn và dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu biến số phân bố không chuẩn Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm Microsoft Excel 2016

* Xử lý số liệu:

- Làm sạch số liệu

- Sắp xếp số liệu theo mục đích phân tích

-Tính giá trị và tỷ lệ phần trăm của các biến bằng phần mềm Microsoft

Excel

- So sánh, mô hình hóa dưới dạng bảng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân tích đặc điểm tuân thủ dùng insulin và kỹ thật sử dụng insulin

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

* Đặc điểm chung

Mẫu nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh TTYT huyện Yên Bình Các đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3 1 Thông tin chung của bệnh nhân

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 63,9 ± 10,7 Nhóm

tuổi dưới 65 chiếm chiếm tỷ lệ cao nhất (50,8%), nhóm tuổi 65-80 chiếm 45%,

nhóm tuổi trên 80 chỉ chiếm 4,2%

Giới tính của các bệnh nhân trong nghiên cứu chênh lệch không đáng kể, nữ giới chiếm tỷ lệ 49,2 %

Chỉ số khối cơ thể (BMI) trong phân nhóm bình thường chiếm 50,8%, thừa cân chiếm 45%

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân

Các đặc điểm về bệnh như loại ĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ, các bệnh mắc

kèm, phác đồ điều trị của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân

Phác đồ thuốc điều trị đái tháo đường đơn trị liệu insulin có 67 bệnh nhân chiếm 55,8%, với phác đồ điều trị insulin + metformin chiếm 27,5%, insulin +

sulfonylure chiếm 17,5%

3.1.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được biểu diễn thông qua 2 thông số là giá trị HbA1c và glucose huyết đói, thông tin cụ thể được trình bày

trong bảng 3.3