Trần thị thu quỳnh phân tích hiệu quả quản lý tƣơng tác thuốc tim mạch bệnh trong đơn điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa hà đông luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp i

22 2.2.MỤC TIÊU 2:ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÁC CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG TRONG PHÒNG TRÁNH TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH – BỆNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG... 3

VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng của tôi tới

TS Lê Bá Hải – giảng viên môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội

Người thầy đã tận tình chỉ bảo, động viên và truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới thầy giáo PGS.TS Nguyễn Thành Hải, giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà

Nội, thầy đã luôn quan tâm, dành nhiều thời gian hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng, và các Thầy Cô trường Đại học Dược Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, khoa Dược, Phòng công nghệ thông tin và các bác sĩ tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 3 năm 2023

Học viên

Trần Thị Thu Quỳnh

MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC – BỆNH 3

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc - bệnh 3

1.1.2 Mức độ tương tác thuốc bệnh 3

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc – bệnh 4

1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc – bệnh 6

1.1.5 Tác động của tương tác thuốc – bệnh lên người bệnh 7

1.1.6 Tương tác thuốc tim mạch – bệnh 8

1.2 TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC – BỆNH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG 9

1.2.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng 9

1.2.2 Quy trình quản lý tương tác thuốc tim mạch – bệnh tại bệnh viện đa khoa Hà Đông 15

1.3.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC – BỆNH 18

1.3.1 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh trên thế giới 18

1.3.2 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam 19

1.4 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG VÀ HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 MỤC TIÊU 1: XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC - BỆNH CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.MỤC TIÊU 2:ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÁC CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG TRONG PHÒNG TRÁNH TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH – BỆNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG 26

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1.XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH – BỆNH CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG 30 3.1.1 Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý theo lý thuyết 30 3.1.2 Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn 34 3.1.3 Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh trong thực hành lâm sàng thông qua sự đồng thuận nhóm chuyên gia 36 3.2.HIỆU QUẢ CỦA CÁC CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG TRONG PHÒNG TRÁNH TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH – BỆNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HÀ ĐÔNG 39 3.2.1 Tích hợp cảnh báo với hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc tim mạch – bệnh tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông 39 3.2.2 Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch – bệnh và can thiệp lâm sàng 41 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48 4.1.BÀN LUẬN VỀ VIỆC XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH – BỆNH CẦN CHÚ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG 48 4.1.1 Phương pháp xây dựng danh mục 48 4.1.2 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh 48 4.2.BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CỦA CÁC CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG LÊN TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH – BỆNH 51 4.2.1 Tập huấn và tích hợp danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh lên phần mềm hỗ trợ kê đơn tại bệnh viện 51 4.2.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 51

4.2.3 Thực trạng tương tác thuốc tim mạch - bệnh trên bệnh nhân nội trú trước khi

can thiệp 52

4.2.4 Hiệu quả quản lý các cặp tương tác thuốc tim mạch – bệnh trên bệnh nhân điều trị ngoại trú 53

4.3.ƯU – NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU 53

4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu 53

4.3.2 Một số hạn chế của nghiên cứu 54

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55

DANH MỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction)

ADEs Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event)

(Classifications International Classification of Diseases)

ICPC Phân loại Quốc tế dành cho chăm sóc cơ bản (International

Classification of Primary Care)

MHRA Cơ quan Quản lý Thuốc và Sản phẩm Chăm sóc Sức khỏe Anh

(Medicines and Healthcare products Regulatory Agency)

NSAID Thuốc chống viêm không steroid

(Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

NCBI National Center for Biotechnology Information

STT Số thứ tự

TT Tương tác

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chất lượng bằng chứng đánh giá tương tác thuốc – bệnh 12

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh trên thế giới 18

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam 19

Bảng 2.1 Mẫu bảng xin ý kiế chuyên gia về danh mục tương tác thuốc – bệnh 25

Bảng 3.1 Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý theo lý thuyết 30

Bảng 3.2 Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh thường gặp cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn 34

Bảng 3.3 Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý 37

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của bệnh nhân gặp tương tác thuốc tim mạch – bệnh 41

Bảng 3.5 Thực trạng tương tác thuốc tim mạch – bệnh trước can thiệp 42

Bảng 3.6 Tỷ lệ số lượt tương tác xuất hiện trên 1 bệnh nhân trước can thiệp 43

Bảng 3.7 Thực trạng tương tác thuốc tim mạch – bệnh sau can thiệp 43

Bảng 3.8 Tỷ lệ số lượt tương tác xuất hiện trên 1 bệnh nhân sau can thiệp 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ tương tác thuốc TM – bệnh ở giai đoạn trước và sau can thiệp 44

Bảng 3.10 Tỷ lệ số lượt tương tác chống chỉ định theo từng cặp 46

Bảng 3.11 Tỷ lệ số lượt tương tác nên tránh theo từng cặp 46

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc – bệnh của Justine và cộng sự năm 2020 [84] 10Hình 2.1 Các giai đoạn xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh tại bệnh viện 22Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu về can thiệp tương tác thuốc – bệnh tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông 26Hình 2.3 Can thiệp dược lâm sàng thông qua CDSS tại bệnh viện 28Hình 3.1 Cửa sổ hiển thị cặp tương tác thuốc tim mạch – bệnh được tích hợp trên phần mềm hỗ trợ kê đơn 40Hình 3.2 Cửa sổ cảnh báo tương tác thuốc – bệnh trên phần mềm hỗ trợ kê đơn 40Hình 3.3 Báo cáo giám sát tương tác thuốc – bệnh 41Hình 3.4 Tỷ lệ lượt tương tác thuốc tim mạch – bệnh chống chỉ định và nên tránh trong 2 giai đoạn trước và sau can thiệp 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành lâm sàng, tương tác thuốc – bệnh là một trong những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường gặp khi kê đơn, xảy ra khi sử dụng một thuốc điều trị bệnh này nhưng lại làm nặng thêm các bệnh mắc kèm khác [10] Tương tác thuốc bệnh có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng về kinh tế và chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong Trên đối tượng bệnh nhân điều trị nội trú, tỷ lệ xuất hiện các tương tác thuốc - bệnh chiếm từ 15 - 60% ở các mức độ nặng tương tác [17], [35], [39], [52], [55], [56], đặc biệt số lượng bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch có tỷ lệ tương tác thuốc - bệnh tương đối cao [28],[30], [31], [39] Nhóm thuốc tim mạch cũng là nhóm thuốc có nguy cơ cao nhất xuất hiện tương tác thuốc - bệnh [55], [56] Vì vậy, quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh được khuyến cáo nhằm mục đích ngăn ngừa các tổn hại nghiêm trọng lên sức khỏe và giảm tỷ lệ tử vong ở người bệnh [75]

Tương tác thuốc - bệnh là một trong những đề tài nghiên cứu rất được quan tâm và được thực hiện nhiều trên thế giới [30], [31], [39], [55], [56], [69], [84] Tuy nhiên, phương pháp được sử dụng trong mỗi nghiên cứu lại khác nhau và chưa có một quy trình thống nhất Năm 2020, Justine và cộng sự đã xây dựng quy trình quản

lý tương tác thuốc - bệnh trong thực hành lâm sàng, cùng kết hợp với ứng dụng công nghệ thông tin để phòng tránh tương tác thuốc - bệnh một cách hiệu quả [84] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng để phòng tránh được các tương tác thuốc - bệnh cần tích hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) trên phần mềm kê đơn của Bệnh viện (HIS) [72] Do đó, CDSS được sử dụng để cải thiện chất lượng sống, nâng cao an toàn khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân và cũng để thay đổi hành vi

kê đơn của bác sĩ Việc sử dụng CDSS trong thực hành lâm sàng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện kết quả lâm sàng [74], [82] Tuy nhiên, không phải lúc nào CDSS cũng hoạt động có hiệu quả, thậm chí việc cảnh báo quá nhiều, thông tin không được chọn lọc hay thông tin không cần thiết, không có ý nghĩa để bác sĩ cân nhắc lợi ích/nguy cơ trong điều trị sẽ gây ra quá tải, dẫn đến việc các bác sĩ bỏ qua các cảnh báo hoặc tắt các cảnh báo này [7], [42] Vì vậy, bên cạnh việc kết hợp CDSS để cảnh báo tương tác thuốc - bệnh trong khi kê đơn cho bác sĩ, việc can thiệp trên lâm sàng của dược sĩ cũng góp phần hỗ trợ trong việc cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi lựa chọn thuốc trong điều trị [86] Can thiệp của dược sĩ

được các bác sĩ đồng thuận và đánh giá cao trong việc nâng cao cả về hiệu quả lâm sàng lẫn kinh tế [33], [46], [58]

Bệnh viện đa khoa Hà Đông là bệnh viện đa khoa hạng I của Thành phố Hà Nội, số lượng bệnh nhân điều trị ngoại trú hàng năm lên đến hàng chục nghìn người, cùng với đó là tình trạng đa bệnh, sử dụng nhiều thuốc… dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác thuốc - bệnh có thể xảy ra trong thực hành điều trị Năm 2021, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông đã xây dựng thành công công cụ hỗ trợ cho bác sĩ kê đơn trực tiếp hay gián tiếp nhằm phòng tránh tối đa các tương tác thuốc – thuốc trên các bệnh nhân, nhưng chưa có công cụ hỗ trợ cho các bác sĩ nhằm phòng tránh tương tác thuốc – bệnh nên vấn đề này rất được Ban Giám đốc bệnh viện và khoa Dược quan tâm

Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành triển khai đề tài: “Phân tích hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh trong đơn điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với hai mục tiêu:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông

2 Hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc bệnh trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về tương tác thuốc – bệnh

Tương tác thuốc là một vấn đề phổ biến gặp phải trong thực hành lâm sàng

và

thường được chia thành các loại: tương tác thuốc - bệnh, tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn/đồ uống, tương tác thuốc - thảo mộc, tương tác thuốc – gen [10], [26], [66]

Tương tác thuốc - bệnh được định nghĩa là tác động của một thuốc và một tình

trạng bệnh cụ thể lên nhau, có thể là một bệnh làm giảm hiệu quả điều trị của một thuốc, hoặc ngược lại Ví dụ aspirin có thể làm nặng thêm tình trạng loét dạ dày – tá tràng, nhưng loét dạ dày - tá tràng cũng làm tăng sự hấp thu của aspirin dẫn đến tăng các tác dụng không mong muốn, bao gồm nguy cơ gây xuất huyết của aspirin [63]

Trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến khía cạnh thuốc được kê đơn cho một tình trạng bệnh lý cụ thể nhưng có thể làm trầm trọng thêm một căn bệnh mắc kèm khác [10], [31], [56] Ví dụ, một số thuốc chẹn beta được dùng để điều trị bệnh tim mạch có thể làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn, và che giấu biểu hiện của việc hạ glucose máu trên bệnh nhân đái tháo đường Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp, loét dạ dày - tá tràng, tăng nhãn áp, phì đại tuyến tiền liệt, và mất ngủ rất có nhiều khả năng xảy ra tương tác giữa thuốc và bệnh [10]

không mong muốn” với các khuyến cáo chống chỉ định hoặc cần tránh sử dụng trên lâm sàng [75], [84]

1.1.3.1 Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân có ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh được đề cập trong các nghiên cứu trước đây bao gồm: gánh nặng bệnh tật, chủng tộc, giới tính và tuổi tác Những bệnh nhân có gánh nặng bệnh tật cao (tình trạng đa bệnh, số lượng bệnh tật nhiều) thì đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải dùng nhiều thuốc kết hợp, dẫn đến nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc - bệnh [70] Tương tác thuốc - bệnh thường gặp ở những đối tượng bệnh nhân mắc từ 3 loại bệnh trở lên,

và thường xuất hiện ở các bệnh như bệnh nội tiết, suy nhược, bệnh chuyển hóa hay các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh thận mạn [28], [30], [35] Trong một nghiên cứu, tiền sử đã nhập viện trong năm trước

đó cũng là được nhắc đến như một yếu tố nguy cơ [39] Lời giải thích hợp lý cho điều này là do nhập viện trước có thể gây ra thêm gánh nặng bệnh tật chung ở người lớn tuổi [71]

Chủng tộc và giới tính cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh được đề cập nhiều trong các nghiên cứu Tuy nhiên, đây còn là một vấn

đề gây ra nhiều tranh cãi do có những lập trường khác nhau giữa các tác giả Nguyên

nhân có thể do sự khác biệt về bối cảnh, quy mô và phương pháp nghiên cứu [70], [89] Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân mắc sa sút trí tuệ, té ngã và bệnh thận mạn, người Tây Ban Nha luôn có tỷ lệ mắc phải tương tác thuốc - bệnh cao hơn người da trắng, còn tỷ lệ này xuất hiện ở người da trắng lại cao hơn ở người da đen chỉ trong

nhóm bệnh nhân mắc sa sút trí tuệ [70] Ngược lại, một nghiên cứu khác lại cho rằng

tương tác thuốc - bệnh thường xảy ra ở người da đen hơn [89] Về yếu tố giới tính,

có quan điểm cho rằng tương tác thuốc - bệnh thường gặp ở nữ [70] trong khi một quan điểm khác lại đưa ra tỷ lệ cao hơn xảy ra ở nam [89]

Một yếu tố nữa có thể dẫn đến tương tác thuốc - bệnh trên bệnh nhân là tuổi tác Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhóm người cao tuổi đang ngày càng tăng, dự đoán đến năm 2050, cứ 4 người thì sẽ có 1 người trên 65 tuổi [9] Song song với độ tuổi cao là tình trạng đa bệnh lý và số lượng thuốc kê đơn nhiều [73] Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân trên 60 tuổi là đối tượng thường xuyên mắc phải các tương tác thuốc - bệnh [30] Nguyên nhân là do người cao tuổi có sự thay đổi về dược động học và dược lực học, có tỷ lệ cao mắc các bệnh mãn tính và các bệnh mắc kèm, đòi hỏi nhiều loại thuốc để điều trị, do đó làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ của thuốc (ADR) thông qua tương tác thuốc - thuốc và thuốc - bệnh [34], [37], [53], [56], [65]

1.1.3.2 Các yếu tố thuộc về thuốc mà bệnh nhân sử dụng

Yếu tố liên quan đến thuốc bao gồm số lượng thuốc và loại thuốc mà bệnh nhân sử dụng [39], [70] Dùng nhiều thuốc là một vấn đề đã được đề cập đến thường xuyên trong các nghiên cứu, là nguyên nhân dẫn đến các tương tác thuốc có hại, trong đó có tương tác thuốc - bệnh [30], [45] Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức cấp cứu, những bệnh nhân dùng từ ba loại thuốc trở lên và bệnh nhân trên 50 tuổi dùng từ hai loại thuốc trở lên có nguy cơ đáng kể đối với các tương tác thuốc - bệnh [35] Một số loại thuốc xảy ra tương tác thuốc - bệnh đã được đề cập trong các nghiên cứu trước đây gồm có: NSAID (trên bệnh nhân tăng huyết áp và tim mạch), albuterol (trên bệnh nhân tăng huyết áp), furosemid (trên bệnh nhân đái tháo đường), ibuprofen, prednisolon, thuốc chẹn kênh canxi (trên bệnh nhân suy tim), thuốc chẹn beta (trên

bệnh nhân đái tháo đường), thuốc kháng cholinergic, và NSAID ở những người có tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng mà không được bảo vệ dạ dày [30], [35], [39], [52], [55]

Dược sĩ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tương tác thuốc - bệnh trong đơn thuốc Tuy nhiên, các dược sĩ cũng không thể phát hiện được hết tất cả các tương tác có thể xảy ra trong đơn vì số lượng tương tác sẽ tăng lên đáng kể khi số lượng thuốc được kê tăng lên [30]

Các cán bộ y tế có thể tra các chống chỉ định, thận trọng và cảnh báo đặc biệt, tác dụng phụ… trên tờ thông tin sản phẩm, dược thư, tra cứu online trên các trang emc, dailymed,… Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân đông, có thể lên đến hàng nghìn bệnh nhân mỗi ngày, đòi hỏi các bác sĩ phải đưa ra các quyết định lâm sàng nhanh chóng và việc đơn thuốc dồn dập gây ra quá tải cho dược sĩ trong quá trình quản lý tương tác thuốc - bệnh

Hơn nữa, tương tác thuốc - bệnh còn là một khái niệm khá mới ở Việt Nam

Ở

nước ta, nhóm nghiên cứu vẫn chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu nào về tương tác thuốc

- bệnh, cũng như chưa có cơ sở dữ liệu về các tương tác thuốc - bệnh trên lâm sàng

Vì vậy, việc quản lý tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn

Tùy thuộc vào đối tượng, bối cảnh nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu… các

nghiên cứu sẽ đưa ra các con số dịch tễ khác nhau Các tương tác thuốc - bệnh thường

chiếm tỉ lệ từ 15 - 60 % trong các nghiên cứu

Nghiên cứu của Richard M Goldberg và cộng sự năm 1996 tại khoa hồi sức

về tương tác thuốc - bệnh: đối tượng có nguy cơ cao, 44 trong số 205 bệnh nhân (21,5%) có tổng số 94 tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn [35]

Trong nghiên cứu của Joshep T.Halon về tương tác thuốc tiềm ẩn trong cộng đồng người lớn tuổi, 16,0% bệnh nhân có tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn với 3,7% người tham gia có tương tác liên quan đến thuốc không kê đơn [39]

Một nghiên cứu được tiến hành bởi Catherine I Lindblad và cộng sự về các tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng và tỷ lệ xuất hiện trên người già tại trung tâm y tế Veteran Affair năm 2006, có 15,3% bệnh nhân trong mẫu có nhiều hơn 1 tương tác thuốc - bệnh [56] Hay trong một nghiên cứu khác của chính tác giả này đã cho kết quả 40,1% bệnh nhân có một hoặc nhiều tương tác thuốc - bệnh tiềm

ẩn [55]

Nghiên cứu về mối liên hệ tương tác thuốc - bệnh và việc tái nhập viện, sử dụng tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 của Mandy Hau Man Lau and Justin W Tenney chỉ ra rằng tương tác thuốc - bệnh của thuốc kháng cholinergic được xác định nhiều nhất với tỷ lệ 27,3% trong tổng số đối tượng nghiên cứu, và chiếm 57,1% trong tổng số những người phải tái nhập viện trong vòng 28 ngày [52]

Nhìn chung, các con số dịch tễ được đưa ra trong các nghiên cứu là khác nhau

Nhưng cho dù tỷ lệ này là cao hay thấp thì vẫn có một phần đối tượng bệnh nhân có nguy cơ gánh chịu những hậu quả nghiêm trọng do tương tác thuốc - bệnh gây ra Điều này đòi hỏi cần phải có sự chú ý và hành động từ phía các nhân viên y tế

Tương tác thuốc – bệnh cũng là một trong các biến cố bất lợi của thuốc, có thể dự đoán được thông số qua một số cơ chế về dược động học hoặc dược lực học, ngược lại cũng có thể mang tính chất riêng biệt khiến việc chẩn đoán và phòng ngừa gặp nhiều khó khăn Nhưng nhìn chung, các tương tác thuốc – bệnh là một loại sử

dụng thuốc không hợp lý có tác động xấu đến sức khỏe của con người (suy giảm tình trạng chức năng, tử vong), và tăng chi phí điều trị do phải sử dụng them nhiều dịch vụ y tế [39], [69]

Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng nhiều thuốc gây ra tương tác thuốc – bệnh, có thể tác động trực tiếp đến sức khỏe và trí nhớ của người bệnh, dẫn đến việc làm giảm tuân thủ điều trị Ngược lại, sự suy giảm tinh thần và thể chất lại ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị, đẩy các chi phí điều trị lên cao hơn [21]

Một số bằng chứng cũng cho thấy tương tác thuốc – bệnh có liên quan đến ADR loại A, và có nguy cơ làm cho bệnh nhân mắc ADR loại A tăng lên gấp 2 lần [40]

Hậu quả nặng nề nhất do tương tác thuốc – bệnh gây ra là tử vong Đã có về một trường hợp tử vong ở trẻ do tương tác giữa azithromycin và kéo dài QT bảm sinh Nguyên nhân là do azithromycin làm nặng thêm tình trạng kéo dài khoảng QT

ở bệnh nhân trong khi cảnh báo về tương tác này trên hệ thống hỗ trợ lâm sàng đã bị tắt [75]

Tại Việt Nam, Bộ Y Tế nhận định bệnh tim mạch là nguy cơ tử vong hàng đầu

và năm 2020, ước tính riêng bệnh tăng huyết áp đã có khoảng 15 triệu người mắc phải [5] Trong nghiên cứu của Doubova và cộng sự (2007), các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch là đối tượng cần được quan tâm chăm sóc, đặc biệt là những bệnh nhân cao tuổi

Việc mắc bệnh tim mạch làm tăng gấp 7 lần nguy cơ gặp các tương tác thuốc

- bệnh tiềm ẩn Vì vậy, cần có các biện pháp đặc biệt để phòng tránh xảy ra tương tác trên đối tượng bệnh nhân này [30]

Trong một nghiên cứu của Catherine I Lindblad và cộng sự, 2 nhóm tương tác

thuốc - bệnh phổ biến nhất liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn kênh canxi thế hệ

1 trên bệnh nhân suy tim sung huyết và sử dụng aspirin ở bệnh nhân loét dạ dày bệnh

loét (cả hai tỷ lệ là 3,7%) [56] Hay một nghiên cứu khác của chính tác giả này đã chỉ

ra các tương tác tiềm ẩn phổ biến nhất là thuốc chẹn kênh canxi, thuốc điều trị suy tim 12,3%, thuốc chẹn β-adrenergic, thuốc điều trị đái tháo đường 6,8% [55]

1.2 Tổng quan về quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc - bệnh được coi là một biến cố khi sử dụng thuốc và là vấn

đề đáng quan tâm được đưa vào các nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc tiếp cận tương tác thuốc - bệnh còn gặp nhiều khó khăn về kiến thức, tra cứu tài liệu, phát hiện và can thiệp Vì vậy, để đưa ra một cái nhìn tổng quan nhất, cập nhật kiến thức và dễ dàng quản lý tương tác thuốc - bệnh trên lâm sàng, nhóm nghiên cứu đã tìm hiểu các tài liệu, các nghiên cứu trên thế giới và tổng quan quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh dựa vào hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) trên nền tảng phần mềm quản lý bệnh viện (HIS)

Quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh bao gồm 6 bước cơ bản được đề xuất bởi Justine và cộng sự (2020) được trình bày ở hình 1.1 dưới đây [84]:

Hình 1.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc – bệnh của Justine và cộng sự năm

2020 [84]

Bước 1: lựa chọn nhóm thuốc để đánh giá

Trước khi tìm kiếm nhóm thuốc để đánh giá, 3 khía cạnh cần được làm rõ:

1/ Xác định bệnh: Có một số hệ thuống phân loại bệnh tật khác nhau như phân loại Quốc tế dành cho chăm sóc cơ bản (ICPC) hay Phân loại Quốc tế về Bệnh tật và các vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD) Vấn đề quan trọng là cần xác định được đúng loại bệnh trong tương tác đang đề cập đến vì không phải tài liệu Y khoa nào cũng sử dụng mã phân loại bệnh giống nhau và một số bệnh có triệu chứng lâm sàng giống nhau nhưng cơ chế bệnh sinh khác nhau

2/ Xác định mức độ ảnh hưởng có thể xảy ra trên lâm sàng:

Một tương tác thuốc – bệnh có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh mắc kèm của người bệnh ở nhiều mức độ khác nhau nhưng cần xác định được mức độ ảnh hưởng tối thiểu trên lâm sàng Mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng được xác định là:

(1) Ảnh hưởng kết quả trên lâm sàng/ hoặc chất lượng sống của bệnh nhân, (2) khả năng diễn biến bệnh xấu đi

3/ Mức độ liên quan đến điều trị

Cần xác định xem khả năng còn tồn tại của tương tác thuốc – bệnh sau khi đã điều trị thành công hoặc chữa khỏi bệnh

Nhóm thuốc được lựa chọn để đánh giá sẽ được tìm kiếm thông qua các nguồn tài liệu [84]:

1/ Tờ thông tin sản phẩm (TTSP): Tất cả các tờ TTSP của các thuốc được sủ dụng tại BV sẽ được đưa vào để đánh giá Các mục “chống chỉ định”, “thận trọng khi sử dụng”, đều được tra cứu Khi một bệnh được đề cập trong các mục này, tương tác thuốc – bệnh sẽ được lựa chọn để đưa vào đánh giá

2/ Các tài liệu Y khoa: Một bện sẽ được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu điện tử (Pubmed) để xác định các loại thuốc có khả năng liên quan đến tương tác thuốc – bệnh dựa trên bằng chứng hoặc hồ sơ dược lý Các bài tổng quan về sinh lý bệnh và dược lý trong các bệnh cụ thể sẽ được lựa chọn để đánh giá thông tin này

3/ Các hướng dẫn điều trị: mục đích để xac định các thuốc có liên quan đến bệnh

Các thuốc được tìm thấy ở 3 tài liệu trên sẽ được các chuyên gia đưa ra ý kiến về khả năng gây ra tương tác thuốc – bệnh và thêm hoặc bớt cho phù hợp Kết thúc bước 1, các thuốc để đưa vào đánh giá sẽ được lựa chọn

Bước 2: Tra cứu, thu tập và lựa chọn các bằng chứng về tương tác thuốc – bệnh

Một bằng chứng thu thập được sẽ đánh giá là một tương tác thuốc – bệnh nếu như: thuốc X làm nguyên nhân làm nặng thêm bệnh Y, thuốc X gây ra các triệu chứng có liên quan đến bệnh Y, thuốc X làm tăng các nguy cơ phát triển thêm bệnh

Y, hoặc có mối quan hệ giữa đặc điểm dược lý của thuốc X và sinh lý bệnh của bệnh Y Các trường hợp không được đánh giá là tương tác thuốc – bệnh nếu như thuốc bị chống chỉ định do không hiệu quả điều trị hoặc có lựa chọn điều trị tốt hơn [84]

Thu thập bằng chứng dựa trên các cơ sở dữ liệu:

Các thông tin về tương tác thuốc – bệnh sẽ được thu thập từ các nguồn sau:

Tờ TTSP: Các mục được tra cứu nhằm tìm kiếm các tương tác thuốc – bệnh bao gồm “chống chỉ định”, “Thận trọng”; “Đặc tính dược động học” và “Đặc tính dược lực học”

Hướng dẫ điều trị: Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước về bệnh sẽ được tra cứu để tìm kiếm thông tin về tương tác thuốc – bệnh

Cơ sở dữ liệu điện tử: Các tài liệu được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu điện tử (Pubmed; EMBASE) bằng cách sử dụng từ khóa: tên bệnh, tên thuốc/ nhóm thuốc

và các thuật ngữ xác định sự rủi ro (tránh, rủi ro, phản ứng có hại của thuốc)

Lựa chọn bằng chứng

Các tài liệu có chứa bằng chứng liên quan đến tương tác thuốc – bệnh sẽ được đưa vào đánh giá, bao gồm: các nghiên cứu, các tài liệu đề cập đến việc thuốc gây ra bệnh, các tài liệu mô tả cơ chế dược lý tiềm ẩn

Chất lượng bằng chứng được đánh giá theo cấp độ từ 1 – 4 dựa trên tiêu chí dành cho tương tác thuốc – thuốc được đề xuất bới Van Roon và cộng sự [83], có điều chỉnh như bảng 1.1 dưới đây Các bằng chứng được lựa chọn là những phân tích gộp, tổng quan hệ thống, thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu có đối chứng khác Các nguồn khác (ví dụ báo cáo trường hợp) cũng được lựa chọn làm bằng chứng bổ sung, nhấn mạnh các cặp tương tác đã tra được

Bảng 1.1 Chất lượng bằng chứng đánh giá tương tác thuốc – bệnh

Thử nghiệm có kiểm soát trên bệnh

nhân với các tiêu chí thay thế; nghiên

cứu quan sát

3

Các ca, chuối ca báo cáo được ghi nhận 2

Các ca báo cáo không đầy đủ (không

hồi phục, không có sự giải thích khác

cho các tác dụng không mong muốn)

1

Bước 3: Trích xuất dữ liệu và đánh giá

Các thông tin sau khi tra cứu sẽ được tổng hợp trong một bảng, sau đó tiến

hành đánh giá các cặp tương tác thuốc – bệnh thu được

Từ danh sách các cặp tương tác thuốc – bệnh được trích xuất từ các cơ sở dữ liệu, mỗi cặp tương tác sẽ được đánh giá bằng cách trả lời 2 câu hỏi sau [84]

 Tương tác có phù hợp về mặt lâm sàng hay không?

Một tương tác thuốc – bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng là cặp tương tác trong

đó thuốc có khả năng làm nặng thêm bệnh mắc kèm Cụ thể hơn, cặp tương tác thuốc – bệnh này có gây ảnh hưởng đến kết quả trên lâm sàng/ chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hoặc làm cho tình trạng của bệnh nhân sẽ diễn biến xấu đi Nếu thiếu bằng chứng đánh giá, các cơ chế dược động học, cơ chế dược lực học sẽ được xem xét để đánh giá xem có thể ngoại suy được không Ngoài ra, với một cặp tương tác thuốc – bệnh cũng cần đánh giá xem là do một thuốc hay nhóm thuốc đó gây ra Tương tác này có cần thiết để cảnh báo trong phần mềm hỗ trợ quyết định lâm sàng không?

Các cảnh báo tương tác thuốc cần được cân nhắc trước khi kết hợp với phần mềm hỗ trợ quyết định lâm sàng vì một số cảnh báo có thể bị bỏ qua vì một số nguyên nhân như: đã có các hướng dẫn thích hợp về cặp tương tác, các bác sĩ đã cân nhắc và kiểm soát nguy cơ trước khi điều trị, nguy cơ trung bình và không có sẵn thuốc thay thế…

Một cặp tương tác thuốc – bệnh được đánh giá là có ý nghĩa trên lâm sàng và cần thiết được tích hợp lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng sẽ được cảnh báo trên hệ thống với các nội dung sau: cặp tương tác thuốc – bệnh, mức độ nặng của cặp tương tác, và hướng xử trí khi gặp tương tác Hướng xử trí tương tác sẽ được hiển thị dưới dạng 1 trong 4 nội dung dưới đây, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, bối cảnh kê đơn và sự cân nhắc giữa lợi ích – nguy cơ [6], [84]:

(1) Tránh sử dụng thuốc X khi bệnh nhân có bệnh Y mắc kèm Có thể thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc/liệu pháp khác nhau không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác

(2) Nếu cần thiết phải sử dụng thuốc X thì cần được cân nhắc kĩ lưỡng bởi bác sĩ chuyên khoa điều trị bệnh Y Theo dõi tương tác thuốc – bệnh và hiệu chỉnh liều nếu cần

(3) Nếu bắt buộc phải sử dụng thuốc X trong trường hợp không có sẵn thuốc khác thay thế thì cần theo dõi tương tác thuốc – bệnh và cân nhắc hiệu chỉnh liều

(4) Theo dõi tương tác, hiệu chỉnh liều

Bước 4: Xin ý kiến đồng thuận của hội đồng chuyên gia đa ngành và đưa ra kết luận về các cặp tương tác thuốc- bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng

Kết thúc bước 3, một danh mục bao gồm thông tin về cặp tương tác thuốc – bệnh, các nôi dung được đề cập trong các tài liệu, đề xuất xử trí và quản lý sẽ được gửi đến hôi đông chuyên gia đa ngành Kết luận cuối cùng đưa ra dựa trên sự đồng thuận của hội đồng chuyên gia

Bước 5: Công bố và tích hợp lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng

Danh mục tương tác thuốc – bệnh sau khi nhận được sự đông thuận của các chuyên gia sẽ được tích hợp lên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trong bệnh viện Với một cặp tương tác, khi thuốc X được kê cho bệnh nhân mắc bệnh Y, hệ thống sẽ hiện lên cảnh báo tự động nhằm giúp các bác sĩ chú ý và đưa ra hướng xử trí phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị

1.2.2. Quy trình quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện đa khoa Hà Đông

1.2.2.1 Tích hợp cảnh báo với hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông

Ý tưởng xây dựng quản lý bệnh viện kết hợp cảnh báo và rà soát đơn thuốc Trong thực hành lâm sàng, các nguyên nhân dẫn đến việc quản lý tương tác thuốc khó khăn bao gồm:

Thứ nhất, các nhân viên y tế cần tra cứu rất nhiều nguồn tài liệu để đưa ra câu trả lời chính xác nhất, trong khi chưa có sự thống nhất cao giữa các tài liệu [9]

Thứ hai, nguyên nhân các bác sĩ không đồng thuận bao gồm: niềm tin dựa vào kinh nghiệm, kiến thức hay nguồn tài liệu khác của bác sĩ, bác sĩ cho rằng các khuyến cáo không phù hợp thời gian điều trị hay việc lợi ích điều trị lớn hơn nguy

cơ, thiếu sự tin tưởng vào kiến thức của dược sĩ [9], [38]

Thứ 3, một số tương tác quan trọng đã bị bỏ qua do sự quá tải hệ thống cảnh báo y tế: cảnh báo quá nhiều thông tin hữu ích, cảnh báo không liên quan hiển thị lặp đi lặp lại, cảnh báo quá dài, cảnh báo những thông tin không chính xác…[9], [15], [44]

Thứ tư, các phần mềm duyệt tương tác thuốc chủ yếu là của nước ngoài và bằng tiếng anh, việc ứng dụng vào thực tế sử dụng thuốc ở nước ta gặp nhiều trở ngại như: khó khăn về ngôn ngữ, việc áp dụng công nghệ đặc biệt là với y tế tuyến dưới, hơn nữa lại không phát hiện được nhiều thuốc có mặt tại Việt Nam

Để khắc phục tất cả những khó khăn trên, ý tưởng xây dựng một danh mục tương tác thuốc – bệnh ngắn gọn, có ý nghĩa trên lâm sàng, nhận được sự đồng thuận của các bác sĩ, tích hợp được trên phần mềm quản lý bệnh viện, cảnh báo và

rà soát tương tác thuốc – bệnh đã ra đời

Phần mềm HIS tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông

Bệnh viện đa khoa Hà Đông hiện đang sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện HIS của công ty cổ phần giải pháp y tế - thông minh đã và đang được nhiều bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh sử dụng như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện tim

Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Nông nghiệp Thực hiện theo Quyết định

4210/QĐ-BYT năm 2017: Về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh

án điện tử cũng có thể truy xuất ra dưới các định dạng khác nhau (excel, XML) để phục vụ cho các mục đích phân tích dữ liệu khác nhau Phần mềm HIS cho phép tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc – bệnh

1.2.2.2 Can thiệp của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc – bệnh

Trong những thập kỷ gần đây, nhiệm vụ của dược sĩ đã phát triển rõ rệt, từ vai trò truyền thống là cấp phát thuốc đến vai trò can thiệp trên lâm sàng nhằm mục đích tối ưu hóa điều trị thông qua việc giải quyết và ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc [59] Quản lý tương tác thuốc – bệnh cũng là một trong các nhiệm vụ của dược sĩ nhằm nâng cao an toàn trong sử dụng thuốc, ngăn ngừa tồn hại nghiêm trọng hoặc tử vong [22], [75] Dựa trên nghị định số: 131/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám, chữa bệnh: quản lý tương tác thuốc là một trong các hoạt động cần triển khai trên từng đối tượng bệnh nhân [1]

Danh mục tương tác thuốc – bệnh sau khi xây dựng sẽ được tích hợp trên phần mềm

hỗ trợ kê đơn HIS Dược sĩ lâm sàng sẽ giám sát (Audit) và quản lý tương tác thuốc – bệnh thông qua phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) Khi kê đơn, nếu gặp tương tác, phần mềm ngay lập tức cảnh báo cho bác sĩ (feedback) Bác sĩ có thể tiếp tục kê đơn hoặc hủy lệnh, tùy tình huống lâm sàng Trong trường hợp cần thiết, dược sĩ có thể xuống trao đổi và can thiệp trực tiếp với các bác sĩ, đưa ra lời khuyên và trao đổi

về hướng xử trí tương tác thuốc – bệnh

1.2.2.3 Ý nghĩa của can thiệp dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc – bệnh

Tác động tích cực của các can thiệp dược lâm sàng được chứng minh thông qua các tiêu chí: tỷ lệ chấp nhận can thiệp của bác sĩ, mức dộ ý nghĩa của các can thiệp trên lâm sàng và giảm tỷ lệ các sai sót liên quan đến kê đơn hay sử dụng thuốc

Mức độ các bác sĩ chấp thuận các khuyến cáo của dược sĩ lâm sàng dao động khoảng từ 52 – 100%, sự khác biệt này được giải thích là do một số nguyên nhân như: quá trình kê đơn (đánh máy hoặc viết tay), cách xác định liên quan đến vấn đề

sử dụng thuốc (sử dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) hay xem xét

sử dụng thuốc (medication review)), địa điểm khám bệnh (khu chăm sóc đặc biệt, khu phẫu thuật), cách truyền đạt thông tin (qua điện thoại, họp, hay cảnh báo trên phần mềm kê đơn điện tử) [88] Một nghiên cứu về việc đánh giá các khuyến cáo của dược sĩ lâm sàng trong lão khoa tại Bệnh viện Đại học Bỉ chỉ ra rằng, hoạt động dược lâm sàng đã xác định được nhiều vấn đề tiềm ẩn liên quan đến sử dụng thuốc, trong đó có sai liều, tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – bệnh….Tổng cộng 59,7% các can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã được chấp nhận bởi bác sĩ điều trị [79] Một số nghiên cứu khác cho tỷ lệ chấp thuận của các bác sĩ với các khuyến cáo của dược sĩ tương đối cao như: Nghiên cứu của Brian J.Isetts là 98,6% [43], nghiên cứu của At Mahmoodpoor là 93,6% [58], nghiên cứu của Spinewine là 87,8% [80], nghiên cứu của Rianne 71,2% [88], nghiên cứu của Klopotowka [49] đưa ra tỷ lệ chấp thuận 74,0%

Ý nghĩa của các can thiệp của hoạt động dược lâm sàng được thể hiện ở việc cải thiện cả về kết quả trên lâm sàng (tăng sử dụng thuốc hợp lý, giảm tỷ lệ nhập viện, cải thiện sức khỏe bệnh nhân, giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện) lẫn kinh tế (chi phí điều trị ) [18], [20], [33], [60], [77] Nghiên cứu về can thiệp dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc – bệnh, dược sĩ lâm sàng đã phát hiện được 13,6% bệnh nhân gặp ít nhất 1 tương tác thuốc – bệnh và đã can thiệp với bac sĩ, tỉ

lệ đơn thuốc được thay đổi nhờ can thiệp là 25,9% [86] Nghiên cứu của Somer cũng chứng minh, can thiệp của dược sĩ lâm sàng có thể tối ưu hóa điều trị trong lão khoa [79] Bên cạnh đó, một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế của hoạt động dược lâm sàng đã được thực hiện [27],[47], [54] Ví dụ như nghiên cứu trên 75 bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống đã được chứng minh được chi phí điều trị tiết kiệm được là 7954€, việc chi trả cho hoạt động dược lâm sàng 4323€, tức là trên thực tế bệnh viện đã tiết kiệm được 3631€ chi phí điều trị cho 75 bệnh nhân [27]

Một vai trò nữa rất quan trọng của can thiệp lâm sàng là giảm thiểu các sai sót liên quan đến sử dụng thuốc Điều này được đề cập trong một nghiên cứu theo dõi ADEs ở bệnh nhân tại khoa cấp cứu, đó là việc giảm 4/1000 bệnh nhân mắc ADEs xuống còn 1/1000 bện nhân nếu được can thiệp [49] Một nghiên cứu tương

tự trên đối tượng bệnh nhân nhi, sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng giúp giảm số lượng bệnh nhân mắc ADEs nghiêm trọng từ 29/1000 xuống còn 6/1000 [46]

Như vậy, các thông tin tổng quan cho thấy việc áp dụng can thiệp của dược

sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc – bệnh ghóp phần nâng cao an toàn điều trị và tiết kiệm chi phí Can thiệp này cũng bao gồm cả xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng sau đó tích hợp lên phần mềm HIS nhằm cảnh báo tương tác thuốc – bệnh khi kê đơn kết hợp với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng Đây cũng là tiền đề để nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành

1.3 Các nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh

Việc quản lý tương tác thuốc – bệnh ngày càng được quan tâm trên thế giới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng sống của người bệnh Dưới đây là một số công trình nghiên cứu về tương tác thuốc –bệnh được thực hiện tại các quốc gia trên thế giới

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh trên thế giới

Tác giả, năm (TLTK) Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

và ý kiến chuyên gia

Quy trình chuẩn về quản

lý tương tác thuốc – bệnh (6 bước)

2 Kiểm tra cảnh báo về tương tác thuốc – bệnh

1 69,9% người kê nhận thức được đây là tương tác thuốc – bệnh Các lý

do thuốc vẫn được kê: 2/3 người kê đơn cho rằng tương tác thuốc – bệnh là không phù hợp, 1/3 còn lại là do không nhận thức được đây là

tren hệ thống máy tính và cách các dược sĩ xử lý tín cảnh báo trong thực hành lâm sàng hằng ngày

tương tác thuốc – bệnh

2 154 trường hợp hệ thống có cảnh báo, trong

đó có 76 cảnh báo về tương tác thuốc Hướng

xử trí của các dược sĩ bao gồm: thông báo cho bệnh nhân, nghe giải thích từ bác sĩ, hoặc cả hai

Joseph T Hanlon và

cộng sự (2017) [39]

Mô tả tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố liên quan đến tương tác thuốc – thuốc

và thuốc – bệnh với thuốc

kê đơn và không kê đơn ở người lớn tuổi sống trong cộng đồng

16,0% có tương tác thuốc – bệnh tiềm ẩn với 3,7% người tham gia có tương tác liên quan đến thuốc không kê đơn

Tương tác thuốc – bệnh phổ biến nhất là Aspirin/Nsaid – tiền sử loét dạ dày tá tràng Yếu

tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc – bệnh ; số lượng thuốc

Tại Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về tương tác thuốc –bệnh được thực hiện như

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam

Tác giả, năm (TLTK) Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

Trần Thu Phương (2022),

[7]

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch bệnh cần chú ý trên lâm sàng tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

2 Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc

1 Có 8 cặp tương tác được chia ở 2 mức độ chống chỉ định và nên tránh trong danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh Danh mục này đã được phổ biến xuống các khoa lâm sàng, tích hợp trên hệ thống hỗ trợ kê đơn

tại bệnh viện với mục đích hạn chế tối đa những tương tác bất lợi trên BN

2 Tỷ lệ BN nội trú gặp tương tác thuốc tim mạch

tim mạch - bệnh thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn (HIS) tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

- bệnh ở giai đoạn sau khi can thiệp

0,101%, giảm có ý nghĩa thống kê so với 1,055% ở giai đoạn trước can thiệp (p<0,05),

cụ thể cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh mức độ chống chỉ định giảm từ 0,134%

xuống còn 0,058%; cặp tương tác nên tránh giảm

từ 0,921% xuống còn 0,043%

Nguyễn Hải Thùy (2022),

[3]

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch

và điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm ở mức độ chống chỉ định của các hoạt chất thuốc

sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

2 Bước đầu triển khai danh mục tương tác thuốc

- bệnh ở mức độ chống chỉ định trên thực hành lâm sàng tại Bệnh viện

Đa khoa Đức Giang

1 Thuốc tim mạch: bao gồm 12 nhóm, 42 thuốc, tương ứng với 289 cặp tương tác thuốc - bệnh Thuốc điều trị đái tháo đường: bao gồm 7 nhóm,

13 thuốc, tương ứng với

38 cặp tương tác thuốc - bệnh

2 Tần suất xuất hiện tương tác thuốc - bệnh là 16,1/10.000 đơn, phần mềm đã ghi nhận được

43 cảnh báo tương tác thuốc - bệnh Trong số 43 cảnh báo, số lượng các cảnh báo được chấp thuận là 10 cảnh báo, có

tỷ lệ là 23,3%, số lượng hủy bỏ cảnh báo là 73, có

lân cận Danh mục thuốc tại bệnh viện có khoảng hơn 800 thuốc thương mại của hơn 300 hoạt chất, cùng với số lượng bệnh nhân đông, và đa dạng về tình trạng bệnh lý dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác thuốc – bệnh tiềm ẩn Việc xây dựng một quy trình để giúp các nhân viên y tế thuận tiện trong việc kiểm soát, ngăn ngừa các tương

tác nghiêm trọng là điều vô cùng cần thiết

Hiện tại, bệnh viện đang sử dụng phần mềm HIS để quản lý và hỗ trợ trong

kê đơn, với bệnh nhân nội trú cũng như ngoại trú đơn thuốc và y lệnh sẽ được phần mềm lưu trữ trên phần mềm, từ đó có thể dễ dàng trích xuất đơn thuốc của bệnh nhân nội trú, ngoại trú trên toàn viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú

ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông

- Danh mục thuốc đang sử dụng tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2021 -

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh theo quy trình 4 bước dựa trên nghiên cứu của Justine và cộng sự (2020) [84],

có sửa đổi bổ sung để phù hợp với tình hình thực tế tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông

về dữ liệu kê đơn và quy chuẩn mã bệnh (ICD-10) của bệnh viện (Hình 2.1)

Quy trình thực hiện:

Hình 2.1 Các giai đoạn xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh

tại bệnh viện

2.1.2.1 Bước 1: Lựa chọn nhóm thuốc nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu quyết định lựa chọn các hoạt chất trong nhóm thuốc điều trị tim mạch vì các lý do sau:

1/ Danh mục thuốc tại bệnh viện có chứa 42 hoạt chất tim mạch ở dạng đơn độc hoặc phối hợp Với số lượng hoạt chất như vậy cùng số lượng lớn bệnh nhân mắc đa bệnh lý, nguy cơ xảy ra tương tác thuốc tim mạch – bệnh có thể tương đối cao

2/ Các tờ thông tin sản phẩm (TTSP) đã được đề cập đến các bệnh trong mục

“chống chỉ định” và “thận trọng”, một số đã được giải thích cơ chế xảy ra rõ ràng

3/ Thông qua việc tìm kiếm trên dữ liệu điện tử (pubmed), nhóm nghiên cứu

đã tìm thấy nhiều cặp tương tác thuốc tim mạch – bệnh, ví dụ lợi tiểu thiazide – gout [78]

2.1.2.2 Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần

chú ý theo lý thuyết dựa trên thu thập và tra cứu tài liệu

Tra cứu tương tác thuốc tim mạch – bệnh trên tờ TTSP:

 Đối với tờ HDSD của các thuốc tim mạch có tại bệnh viện, các tương tác thuốc – bệnh sẽ được tra cứu ở mục “chống chỉ định” Với cùng một hoạt chất, việc tra cứu sẽ được thực hiện trên các tờ HDSD của các biệt dược gốc

 Đối với tờ TTSP tai Châu Âu và Mỹ: tên hoạt chất sẽ được gõ vào công cụ tìm kiếm trên trang www.medicines.org.uk, https://dailymed.nlm.nih.gov/ Các tương tác thuốc – bệnh sẽ được ghi nhận ở mục “contraindications”

 Ngoài việc tra cứu trong danh mục “chống chỉ định”, các mục “thận trọng”, “tác dụng không mong muốn”, “đặc tính dược động học”, và “đặc tính dược lực học” cũng được xem xét cẩn thận nhằm mục đích tìm kiếm và trích dẫn thêm thông tin về cơ chế, tần suất của tương tác thuốc – bệnh nếu có

Tra cứu tương tác thuốc – bệnh trên website Drugs.com:

Tương tự như các tài liệu trên, từng hoạt chất sẽ được tìm kiếm trên Drugs.com Các thuốc dạng phối hợp không tìm đước kết quả, các hoạt chất sẽ được tách ra và tìm kiếm riêng Kết quả thu thập được là các tương tác thuốc – bệnh với mức độ nặng, trung bình và nhẹ Tuy nhiên, các mức độ có ý nghĩa trên lâm sàng được lựa chọn là mức độ “nặng”

Tra cứu thêm ở các tài liệu khác:

 Dược thư quốc Gia Việt Nam, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tại Việt Nam hoặc nước ngoài như Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản, Canada…) Trong đó, ưu tiên các hướng dẫn điều trị đang được lưu hành hoặc được cập nhật trong thời gian gần nhất tại Việt Nam, Mỹ, Châu Âu

 Trên Pubmed, cú pháp tìm kiếm “drug – disease interacitions”, “tên thuốc – tên bệnh” (bằng tiếng anh) sẽ được gõ trên trang pubmed.ncbi.nlm.gov Các tài liệu được lựa chọn để đánh giá bằng chứng nghiên cứu bao gồm: Tổng quan hệ thống, phân tích gộp, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, thử nghiệm có kiểm soát trên bệnh nhân với các tiêu chí thay thế, nghiên cứu quan sát Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý theo lý thuyết dựa trên đồng thuận các tài liệu

Các cặp tương tác được lựa chọn vào danh mục theo lý thuyết với mức độ chống chỉ định dựa trên các y văn khuyến cáo và phải thỏa mãn điều kiện sau: Được

đề cập trong mục CCĐ của tờ HDSD tại bệnh viện và ít nhất 1 trong 4 tài liệu: tờ TTSP trên EMC, tờ TTSP trên Dailymed, Drugs.com và các tài liệu khác

2.1.2.3 Bước 3: Trích xuất và phân tích dữ liệu kê đơn để xây dựng danh mục tương tác thuốc – bệnh thực tế cần chú ý

Nhóm nghiên cứu lựa chọn toàn bộ những đơn thuốc điện tử được kê tại bệnh viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2022 đến 30/06/2022 để đưa vào rà soát

Dữ liệu về đơn thuốc sẽ được trích xuất từ phần mềm HIS dưới dạng file XLS

Tương tác thuốc – bệnh sẽ được tìm bằng cách nhập mã hoạt chất và tên bệnh tương ứng, sau đó số lượt bệnh nhân gặp tương tác và ICD của bệnh mắc kèm

sẽ được ghi lại ( trong trường hợp chưa ghi nhận chính xác mã ICD thì có thể xác nhận lại khi xin ý kiến bác sĩ điều trị ở bước 4) Bên cạnh đó, để chắc chắn trường hợp bệnh nhân gặp tương tác thuốc – bệnh, nhóm nghiên cứu cần tra cứu lại bệnh

án một cách cẩn thận Từ đó, lựa chọn các tương tác thuốc – bệnh trong danh mục ở bước 2 đã từng xuất hiện trên lâm sàng, thu được danh mục tương tác thuốc – bệnh thực tế cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn

2.1.2.4 Bước 4: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần

chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện dựa vào xin ý kiến nhóm chuyên gia

Danh mục sau khi thu được từ bước 3, nhóm nghiên cứu lập một bảng biểu xin ý kiến các chuyên gia gồm: 3 bác sĩ tim mạch, 3 dược sĩ; 2 giảng viên bộ môn Dược lâm sàng Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cuối cùng bao gồm các cặp tương tác nhận được sự đồng thuận từ trên 90% các chuyên gia và gồm các thông tin: tên hoạt chất; bệnh mắc kèm, mức độ cảnh báo, xử trí/quản lý trên lâm sàng Các kết luận khuyến cáo xử trí được đưa ra dựa trên việc kết hợp các tài liệu y văn và ý kiến chuyên gia lâm sàng

Bảng 2.1 Mẫu bảng xin ý kiế chuyên gia về danh mục tương tác thuốc – bệnh

Danh mục tương tác thuốc bệnh chống chỉ định cần xin ý kiến chuyên gia

Thông tin tra cứu thuốc bệnh Xin ý kiến chuyên

gia STT Tên

hoạt

chất

Mã hoạt chất

Tên bệnh

Mã bệnh

Mức

độ nặng

Hậu quả

Tài liệu tham khảo

Đồng

ý (x)

Không đồng

ý (x)

Góp

ý (Nếu có)

Chỉ tiêu nghiên cứu:

- Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý theo lý thuyết dựa trền thu thập và tra cứu tài liệu

- Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh thường gặp cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn

- Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bện cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông

2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc tim mạch – bệnh trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông

Dữ liệu kê đơn thuốc điện tử từ tháng 09/2022 đến 10/2022 (trước can thiệp)

và từ tháng 01/2023 đến 02/2023 (sau can thiệp)

 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, so sánh giai đoạn trước can

thiệp và sau can thiệp

Quy trình nghiên cứu: Để đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm

sàng trong phòng tránh tương tác thuốc tim mạch – bệnh trên bệnh nhân điều trị ngoại trú nhóm nghiên cứu tiến hành các hoạt động được mô tả theo từng giai đoạn dưới đây:

Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu về can thiệp tương tác thuốc – bệnh tại bệnh

viện Đa khoa Hà Đông

Trong giai đoạn tháng 12/2022, danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh được tích hợp trên phần mềm quản lý bệnh viện, cài đặt cảnh báo và tập huấn các bác sĩ Sau đó nhóm nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm

Xây dựng danh mục , cài đặt cảnh báo và tập huấn

sàng trong việc quản lý tương tác thuốc – bệnh qua 2 giai đoạn: Rà soát tương tác thuốc tim mạch bệnh trước can thiệp từ 09/2022 đến tháng 10/2022 và đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc – bệnh sau can thiệp từ tháng 01/2023 đến 02/2023

Tần suất xuất hiện cặp tương tác thuốc tim mạch – bệnh trên tổng số đơn thuốc ngoại trú khảo sát được tính theo công thức:

Tần suất =

x 100%

Tập huấn trao đổi chuyên môn về cách thức quản lý tương tác thuốc - bệnh tại bệnh viện và tích hợp cảnh báo lên phần mềm quản lý bệnh viện

 Tập huấn chuyên môn về quản lý tương tác thuốc – bệnh

Để giúp các NVYT hiểu rõ hơn về tương tác thuốc - bệnh và thuận tiện cho việc quản lý tương tác sau này, chúng tôi sẽ xin ý kiến lãnh đạo bệnh viện tổ chức một buổi sinh hoạt khoa học với những nội dung sau:

- Giới thiệu về tương tác thuốc - bệnh, trình bày danh mục tương tác đã xây dựng được kèm mức độ và cách xử trí

- Giới thiệu về hệ thống cảnh báo tương tác thuốc - bệnh được tích hợp trên phần mềm quản lý bệnh viện (HIS)

 Tích hợp cảnh báo tương tác thuốc - bệnh lên phần mềm quản lý bệnh

viện

Cập nhật danh mục tương tác thuốc - bệnh lên phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) để hỗ trợ cảnh báo cho các bác sĩ khi kê đơn Các nội dung được cập nhật bao gồm:

- Cặp tương tác thuốc - bệnh (Mã hoạt chất - Mã ICD)

- Mức độ của cặp tương tác (Chống chỉ định hay Nên tránh)

- Hậu quả/Xử trí tương tác

Hoạt động dược lâm sàng thông qua CDSS trong cảnh báo tương tác thuốc tim mạch – bệnh tại bệnh viện đa khoa Hà Đông

Can thiệp dược lâm sàng thông qua CDSS tại bệnh viện đa khoa Hà Đông được

mô tả như hình dưới 2.3 dưới đây:

Hình 2.3 Can thiệp dược lâm sàng thông qua CDSS tại bệnh viện

Khi một đơn thuốc được kê, CDSS sẽ phát hiện tương tác thuốc tim mạch – bệnh và cảnh báo các bác sĩ Trong trường hợp gặp tương tác chống chỉ định, nếu chấp nhận cảnh báo, bác sĩ hủy đơn thuốc hoặc thay thế một nhóm thuốc khác Còn nếu tương tác gặp phải ở mức độ nên tránh, bác sĩ có thể cân nhắc lợi ích nguy cơ, tiếp tục

kê đơn.thuốc

DSLS phụ trách quản lý TTT sẽ kiểm tra tương tác thuốc trong đơn thuốc ngoại trú hàng ngày thông quan phần mềm HIS Khi gặp tương tác thuốc trong đơn thuốc, dược sĩ lâm sàng tiến hành trao đổi với bác sĩ kê đơn về tương tác thuốc và

Đơn thuốc

CDSS kiểm tra

Có tương tác

Cảnh báo cho bác sĩ

Chấp nhận

Tương tác CCĐ: Hủy lệnh

Tương tác nên tránh: Cân nhắc lợi ích nguy cơ, tham khảo ý kiến dược sĩ

Ds rà soát phát hiện TT

đưa ra hướng xử trí phù hợp Trong quá trình kê đơn, bác sĩ có thể yêu cầu dược sĩ đưa ra lời khuyên hoặc ngược lại, dược sĩ có thể đưa ra tư vẫn như trong các trường hợp như không có thuốc thay thế, cần hiệu chỉnh liều…

 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Tích hợp cảnh báo với hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc – bệnh tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông

- Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch – bệnh và can thiệp dược lâm sàng

 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phần mềm Excel 2016

 Thống kê mô tả:

- Các biến liên tục biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân bố chuẩn)

- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông

Trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2022 có

42 hoạt chất nhóm thuốc tim mạch được đưa vào nghiên cứu Nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 143 cặp tương tác thỏa mãn điều kiện

Bảng 3.1 Danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý theo lý thuyết

STT Tên hoạt chất Tên bệnh có tương tác với thuốc ở

mức độ CCĐ theo lý thuyết Số cặp Thuốc chống đau thắt ngực

Hạ huyết áp nghiêm trọng; block nhĩ thất độ II, III; suy tim thất trái kèm sung huyết phổi; nhồi máu cơ tim cấp

và sung huyết phổi trên phim X quang

5

Sốc (bao gồm cả Sốc tim ), suy tim trái (với áp lực đổ đầy tháp và bù trừ kém ), hạ huyết áp nghiêm trọng; phù phổi cấp; loét đường tiêu hóa

5

4 Trimetazidin Parkison, hội chứng chân không nghỉ 1

Thuốc chống loạn nhịp

Thuốc điều trị tăng huyết áp

Hạ huyết áp nghiêm trọng; sốc (bao gồm cả sốc tim); tắc nghẽn đường ra thất trái (ví dụ hẹp động mạch chủ nặng); suy tim huyết động không ổn định do nhồi máu cơ tim cấp

suy tim mất bù cần tiêm truyền tĩnh mạch các thuốc gây co cơ tim; block nhĩ thất độ

II hoặc III; hen phế quản nặng; thể nặng của bệnh tác động mạch ngoại biên hay hội chứng raynaud; hạ huyết áp; u tuyến thƣợng thận chƣa đƣợc điều trị; toan chuyển hóa

10 Carvedilol

Suy tim sung huyết mất bù (độ III- IV NYHA); hen phế quản; bệnh gan có triệu chứng, suy giảm chức năng gan;

block nhĩ thất độ II hoặc III

4

11 Enalapril +

hydrochlorothiazid

Phù mạch; hạ huyết áp; gout; vô niệu;

12 Felodipin Đau thắt ngực không ổn định; suy tim

mất bù; nhồi máu cơ tim cấp 3

13 Indapamid Suy thận nặng; bệnh não do gan hoặc

suy gan nặng; hạ kali huyết 3

7

Block nhĩ thất độ II, III; hội chứng nút xoang bệnh lý; hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg); hen nặng;

COPD; hội chứng Raynaud; u tế bào

ƣa crom chƣa đƣợc điều trị

7

Suy gan, rối loạn chức năng gan; suy tim cấp, suy tim mất bù từng đợt; hội chứng suy nút xoang (gồm cả block xoang - nhĩ); block tim độ II, III; hen phế quản; u tế bào ƣa crom chƣa đƣợc điều trị; nhiễm toan chuyển hóa; hạ huyết áp (huyết áp tâm thu <

90mmHg); bệnh mạch máu ngoại vi nặng

9

19 Nicardipin

Hẹp van động mạch chủ nặng; đau thắt ngực không ổn định trong vòng 8 ngày sau nhồi máu cơ tim

2

20 Nifedipin Tăng huyết áp ác tính; hẹp động mạch 2