Phạm văn vân phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa xanh pôn luận văn thạc sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM VĂN VÂN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC DẠNG HÍT TRÊN BỆNH NHÂN B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM VĂN VÂN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC DẠNG HÍT TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM VĂN VÂN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP VÀ

KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC DẠNG HÍT TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA XANH PÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn tận tình, sự giúp đỡ động viên của các thầy cô, gia đình, bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc và tình cảm chân thành cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, người Thầy đã

tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn tốt nghiệp của mình

Bằng sự biết ơn và kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, các phòng, bộ môn thuộc Trường Đại học Dược Hà Nội và các thầy cô giáo đã nhiệt tình hướng dẫn, giảng dạy, trang bị kiến thức, kỹ năng cơ bản nhất trong suốt quá trình tôi theo học tại trường và định hướng thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin được gởi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc và các cán bộ Khoa

Nội 1, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, DSCK2 Nguyễn Thị Dừa đã tạo điều kiện thuận lợi, đưa ra những lời khuyên chân thành, quí

báu trong quá trình tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn yêu thương, tạo điều kiện tốt nhất để tôi vượt qua được những khó khăn trong học tập

và công tác

Tuy nhiên điều kiện về năng lực bản thân còn hạn chế, luận văn của tôi chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót Kính mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các thầy cô giáo, bạn bè và đồng nghiệp để tài nghiên cứu của tôi được hoàn thiện hơn Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2022

Học viên

PHẠM VĂN VÂN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.5.1 Sơ lược về hoạt động khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn 26 1.5.2 Sơ lược về khoa Dược và hoạt động Dược Lâm Sàng 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân BPTNMT tại

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân BPTNMT trước khi ra

2.3.3 Các tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.4 Xử lý số liệu 37

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP TRÊN BỆNH NHÂN BPTNMT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN 38

3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện

Đa khoa Xanh Pôn 42 3.2 ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DỤNG CỤ HÍT CỦA BỆNH NHÂN BPTNMT ĐƯỢC KÊ ĐƠN TRƯỚC KHI RA VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

4.2 Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện

4.2.1 Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc chính trong điều trị đợt cấp BPTNMT 63

4.3 Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân BPTNMT tại Bệnh viện Đa khoa

4.4.2 Nhược điểm 73

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 75

1

2 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS/ERS

Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society)

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease)

FEV1 Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (Foreed

Expiratory Volum One Second)

ICS Glucocorticoid dùng theo đường hít (Inhaled

corticosteroid)

LABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài (Long

agonist beta adrenergic)

LAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonist)

MDI Bình xịt định liều (Metered Dose Inhaler)

PEF Lưu lượng đỉnh thở ra (Peak Expiratory Fow)

SABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh (Short

agonist beta adrenergic)

SAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (Short-acting

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2022 4

Bảng 1.2 Các thuốc cường β2 adrenergic thường gặp trong điều trị BPTNMT 10

Bảng 1.3 Các dạng thuốc kháng cholinergic thường gặp trong điều trị BPTNMT 11

Bảng 1.4 Các dạng phối hợp thuốc giãn phế quản 12

Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng lựa chọn ICS 13

Bảng 1.6 Các loại thuốc hít được sử dụng trong điều trị BPTNMT 22

Bảng 2.1 Lựa chọn thuốc giãn phế quản theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2018 33

Bảng 2.2 Sử dụng thuốc corticoid theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018 34

Bảng 2.3 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex 35

Bảng 2.4 Đánh giá mức độ kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít 36

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Tiền sử của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Thời gian mắc BPTNMT của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen 40

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn 41

Bảng 3.6 Các thuốc giãn phế quản được sử dụng 42

Bảng 3.7 Các phối hợp thuốc giãn phế quản được sử dụng 43

Bảng 3.8 Các thuốc corticoid được sử dụng 44

Bảng 3.9 Thời gian sử dụng corticoid 45

Bảng 3.10 Các kiểu dùng thuốc corticoid 45

Bảng 3.11 Các thuốc kháng sinh được sử dụng 46

Bảng 3.12 Số lượng phác đồ kháng sinh 47

Bảng 3.13 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh 48

Bảng 3.14 Các nhóm thuốc khác được sử dụng 49

Bảng 3.15 Phối hợp các nhóm thuốc chính điều trị đợt cấp BPTNMT 49

Bảng 3.16 Các cặp tương tác thuốc trong bệnh án 50

Bảng 3.17 Kết quả điều trị lúc ra viện 51

Bảng 3.18 Các loại thuốc hít được kê đơn cho bệnh nhân trước khi ra viện 52

Bảng 3.19 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng MDI 53

Bảng 3.20 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng DPI 54

Bảng 3.21 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số bước chung 55 Bảng 3.22 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng 56 Bảng 3.23 Phân mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 57 Bảng 3.24 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít……… 58 Bảng 3.25 Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc hít 59

3 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2022) 5 Hình 1.2 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện theo hướng dẫn của Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [2] ……… ……… 17 Hình 1.3 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình hoặc nặng có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas theo hướng dẫn của Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [2] ……… ……… 18 Hình 3.1 Đặc điểm phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế 47

4 ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và gây hậu quả tàn phế, tử vong Hàng năm, trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT và theo ước đoán của tổ chức Y tế thế giới WHO, đây cũng là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên thế giới vào năm

2030 [84], [88] Chi phí toàn cầu cho BPTNMT dự kiến tăng từ 2,1 nghìn USD năm

2010 lên 4,8 nghìn USD vào năm 2030, trong đó một nửa tập trung ở các nước đang phát triển [2], [74] Tại Việt Nam, báo cáo kết quả trong nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở người > 40 tuổi là 4,2% [2] Gánh nặng bệnh tật do BPTNMT mà gia đình người bệnh và xã hội phải gánh chịu là rất lớn Riêng chi phí y

tế cho mỗi lần điều trị đợt cấp BPTNMT cần nhập viện có thể từ 30 - 50 triệu đồng Nếu người bệnh không được chăm sóc, quản lí tốt tại cộng đồng, có thể mỗi năm phải nhập viện từ 2-3 đợt [4]

Đợt cấp của BPTNMT là một biến cố quan trọng trong giai đoạn quản lý bệnh

và làm tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi Đây cũng là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, tàn phế, tử vong và tăng gánh nặng về kinh tế, y tế cho xã hội Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do đợt cấp lên tới 50%, đặc biệt ở những trường hợp cần hỗ trợ thở máy [49] Hơn 50% chi phí điều trị BPTNMT được sử dụng

để điều trị trong các đợt cấp [75] Tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú do BPTNMT chiếm 25,1% [8]

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại để điều trị đợt cấp BPTNMT chủ yếu bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh; trong

đó, thuốc giãn phế quản và glucocorticoid được coi là lựa chọn hàng đầu [2], [47] Tuy nhiên, do mô hình bệnh tật, quy mô, trang thiết bị, nhân sự, chuyên môn,… của từng

cơ sở khám chữa bệnh khác nhau nên việc áp dụng phác đồ điều trị ở mỗi cơ sở cũng khác nhau Vì vậy, mỗi cơ sở khám chữa bệnh cần có những nghiên cứu, tổng kết về việc áp dụng phác đồ điều trị đợt cấp BPTNMT tại cơ sở mình nhằm phát hiện ra những vấn đề đang tồn tại, những điểm chưa phù hợp để khắc phục, tối ưu hóa điều trị,

từ đó có thể đưa ra những khuyến cáo chi tiết hơn và có sự đồng thuận cao hơn

Trong phác đồ điều trị BPTNMT, các thuốc dạng hít được ưu tiên sử dụng so với dạng thuốc khác do hiệu quả điều trị cao và ít tác dụng phụ toàn thân [2], [47] Tuy

nhiên, cách sử dụng các thuốc dạng đặc biệt này không dễ dàng, tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng cao, ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị của thuốc Trong các nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Phổi Hải Dương, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đa khoa Huyện Tứ Kì – Hải Dương, bệnh viện Phổi Hà Tĩnh cho thấy tỷ lệ người bệnh sai ít nhất một lỗi trong kỹ thuật sử dụng MDI và DPI tương đối cao [5], [9], [10], [12] Do vậy, việc sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh cần được quan tâm hơn nữa

Hiện nay, tình hình mắc BPTNMT và hen phế quản ngày một gia tăng Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là một bệnh viện hạng 1 thuộc Sở Y tế Hà Nội, đang quản lý

và điều trị cho khoảng 500 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT theo dạng bảo hiểm Bên cạnh đó, đối tượng bệnh nhân của bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn thường là người cao tuổi đã nghỉ hưu đa số bệnh nhân phải vào viện điều trị nhiều lần trong 1 năm Việc tiếp cận và kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của những đối tượng bệnh nhân này còn nhiều hạn chế, điều này có thể là nguyên nhân làm tăng khả năng nhập viện do đợt cấp Bệnh viện cũng đang được Sở Y tế giao cho chỉ đạo tuyến đầu ngành về dược lâm sàng, cũng như triển khai các hoạt động dược lâm sàng theo Nghị định 131/NĐ-TT

Từ đó, các dịch vụ nâng cao sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, trong đó có bệnh nhân sau khi ra viện là điểm nhấn mới mà bệnh viện đang hướng tới

Từ các cơ sở trên, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực

trạng sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn” với hai

5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Theo GOLD 2022: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh hô hấp phổ biến, có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố vật chủ bao gồm cả sự phát triển bất thường của phổi Các bệnh đồng mắc cũng

có thể tác động đến tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong” [47]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ

Y tế năm 2018: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến

có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy

cơ quan trọng gây BPTNMT Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh” [2]

1.1.2.1 Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Mức độ tắc nghẽn đường thở được đánh giá theo kết quả đo chức năng hô hấp – chỉ số FEV1 Theo GOLD 2022, BPTNMT được chia thành 4 giai đoạn theo mức độ tắc nghẽn đường thở: GOLD 1: nhẹ; GOLD 2: trung bình; GOLD 3: nặng, GOLD 4: rất nặng [47] Mức độ tắc nghẽn đường thở được phân loại ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2022 Giai đoạn GOLD Mức độ Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản

GOLD 2 Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết GOLD 3 Nặng 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

GOLD 4 Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Tuy nhiên, giữa FEV1, triệu chứng và sự suy giảm tình trạng sức khỏe của bệnh nhân có mối tương quan yếu [50], [52] Vì vậy, không thể bỏ qua việc đánh giá triệu chứng của bệnh

1.1.2.2 Đánh giá triệu chứng

Trước đây, BPTNMT được xem như một căn bệnh đặc trưng bởi tình trạng khó thở Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC) được cho là một phương pháp đơn giản và hiệu quả trong việc đánh giá triệu chứng [47] Bộ câu hỏi gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng [2], [47]

Tuy nhiên, hiện nay, BPTNMT được công nhận rằng ảnh hưởng đến bệnh nhân không chỉ ở chứng khó thở [53] Vì vậy, cần đánh giá toàn diện các triệu chứng thay vì chỉ đánh giá tình trạng khó thở Trong các bộ câu hỏi đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe, bộ câu hỏi CAT được phát triển để có thể áp dụng trên toàn thế giới và phù hợp với thực hành lâm sàng hơn các bộ câu hỏi khác [47] Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn CAT < 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng; CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều [2]

1.1.2.3 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Nguy cơ đợt cấp được đánh giá dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp) như sau:

- Nguy cơ thấp: Tiền sử gặp 0 - 1 đợt cấp/năm (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid)

- Nguy cơ cao: Tiền sử gặp ≥ 2 đợt cấp/năm hoặc có ≥ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid [2]

1.1.2.4 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào: [2]

- Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)

- Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/ năm, mức độ nặng đợt cấp)

Đánh giá được thể hiện ở hình 1.1 dưới đây:

6 Hình 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2022)

BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng

12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10 [2]

BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10 [2]

BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng

12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản)

và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10 [2]

BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong

vòng 12 tháng hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥

Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [24]

Theo Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2017): “Đợt cấp BPTNMT là một

sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [87]

Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2022): “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thêm thuốc điều trị” [47]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” (2018) của Bộ Y tế: “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị” [2]

Nhìn chung, các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều thể hiện hai đặc điểm chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT và (2) cần có

sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân

1.2.2 Dịch tễ bệnh

Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000 [62] Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [2]

Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT gặp từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [78] Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm cho thấy trung bình mỗi bệnh nhân gặp 2,4 [1,32 - 3,84] đợt cấp/năm với 91 bệnh nhân gặp ít nhất một đợt cấp [76] Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể lên tới 2/3 tổng số đợt) không được ghi nhận và thống kê do chủ quan của bệnh nhân hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà [58], [77]

Tần suất của các đợt cấp có xu hướng tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân [42], [51], [65] Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132 bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình

(30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [42] Nghiên cứu sau đó của Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [51] Ngoài ra, trong nghiên cứu của Garcia Aymerich và cộng sự, bệnh nhân được theo dõi 4 năm sau lần nhập viện đầu tiên do đợt cấp BPTNMT cũng cho kết quả tương tự với nhóm bệnh nhân có giới hạn luồng khí nghiêm trọng phải nhập viện do đợt cấp nhiều lần nhất, ngoài ra nhóm này

có tỷ lệ tử vong cao nhất [46]

1.2.3 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất,

chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT thường do vi khuẩn hoặc virus

Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do

vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [29], [45], [66], [81]

Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm 2017 trên 3.638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp

BPTNMT là H influenzae, S pneumoniae và M catarrhalis chiếm tỷ lệ 19% Bên cạnh đó, 31% mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S aureus, P

aeruginosa, E cloacae, Candida spp,… [31],

Virus cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT với

sự tham gia của các loại virus cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp [2] Virus

phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau một tuần khởi phát đợt

cấp Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [48]

Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng

có thể gây đợt cấp BPTNMT bao gồm:

- Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozôn…) [2]

- Thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn đường kính nhỏ hơn 2,5 µm

có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT và tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [48]

- Thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột; dùng thuốc an thần, thuốc ngủ [2]

Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên [2]

1.2.4 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng

- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ [2]

 Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ

- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

- Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu [2], [24]

 Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2022:

- Mức độ nhẹ: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, SABA

- Mức độ trung bình: điều trị bằng SABA kết hợp với kháng sinh và/hoặc corticosteroid

- Mức độ nặng: bệnh nhân phải nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu, có thể liên quan đến suy hô hấp cấp [47]

1.3 Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1 Mục tiêu điều trị

Theo hướng dẫn của GOLD 2022, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn ngừa xuất hiện các biến chứng [47] Đây là những mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị Tuy nhiên, hiện nay

có những tài liệu khuyến cáo cần thiết lập những mục tiêu chi tiết hơn do khoa học đã tìm ra những phát hiện mới về vai trò của đợt cấp đối với tiến triển của BPTNMT, vai trò của nhiễm trùng trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao dù đã có đáp ứng lâm sàng ban đầu đầy đủ và vai trò của nhiễm trùng mạn tính trong sinh bệnh học của

BPTNMT Siddiqi và cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng khác, cả về lâm sàng và sinh học, bao gồm [79]:

 Mục tiêu lâm sàng:

- Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn

- Ngăn ngừa tái phát kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo

- Thời gian hồi phục ngắn

- Duy trì chất lượng cuộc sống

 Mục tiêu vi sinh học:

- Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn

- Không còn viêm đường hô hấp

- Không còn viêm toàn thân

- Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở

- Bảo tồn chức năng phổi

1.3.2 Các thuốc điều trị đợt cấp BPTNMT

Thuốc giãn phế quản, corticosteroid và kháng sinh là 3 nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị đợt cấp BPTNMT Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc điều trị nên được cá nhân hóa để phù hợp với mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, giới hạn luồng khí của từng bệnh nhân [47]

1.3.2.1 Thuốc giãn phế quản

Thuốc giãn phế quản là thuốc làm tăng FEV1 và/hoặc làm thay đổi giá trị các thông số đo chức năng hô hấp khác Chúng hoạt động bằng cách làm thay đổi trương lực cơ trơn đường hô hấp và cải thiện lưu lượng thở ra, phản ánh sự mở rộng hơn của đường thở [47] Thuốc giãn phế quản là thuốc chính giúp cải thiện triệu chứng, giảm tần suất đợt cấp và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân BPTNMT

Hiện nay, có rất nhiều nhóm thuốc giãn phế quản với cơ chế tác dụng khác nhau được sử dụng trong điều trị BPTNMT, có thể dùng đơn độc hay phối hợp Trong số

đó, có 3 nhóm thuốc giãn phế quản chính là: Nhóm thuốc kháng cholinergic, nhóm thuốc cường β2 adrenergic và nhóm thuốc methylxanthin [2], [47]

a) Nhóm thuốc cường β2 adrenergic

Đây là nhóm thuốc chủ yếu được sử dụng trong điều trị BPTNMT Thuốc có tác dụng kích thích receptor β2 adrenergic, làm tăng hình thành AMP vòng (adenosin

monophosphat) dẫn đến thay đổi nồng độ calci trong nội tế bào, nhờ đó làm giãn trương lực của phế quản [1]

 Phân loại:

Dựa vào thời gian tác dụng, nhóm thuốc cường β2 adrenergic được chia thành 2 loại: Nhóm cường β2 adrenergic tác dụng ngắn và nhóm cường β2 adrenergic tác dụng dài [2], [47]

Bảng 1.2 Các thuốc cường β2 adrenergic thường gặp trong điều trị BPTNMT

Tên thuốc Dạng hít Khí dung Dạng uống Dạng

tiêm

Thời gian tác dụng Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn (SABA)

Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài (LABA)

 Tác dụng không mong muốn: [47]

+ Đối với hệ tim mạch: thuốc gây nhịp nhanh, loạn nhịp tim, làm trầm trọng hơn thêm bệnh thiếu máu cơ tim và thuốc có thể gây tăng hoặc hạ huyết áp

+ Đối với hệ thần kinh: Một số bệnh nhân cao tuổi được điều trị bằng thuốc cường β2 adrenergic liều cao hơn có thể gây ra chứng run cơ quá mức gây khó chịu ở bất kể đường dùng nào

+ Đối với máu: hạ kali máu có thể xảy ra (đặc biệt là khi điều trị kết hợp với thuốc lợi tiểu thiazid)

b) Nhóm thuốc kháng cholinergic

Nhóm thuốc kháng cholinergic ngăn chặn tác dụng gây co thắt của acetylcholin trên các thụ thể M3 muscarinic ở cơ trơn đường hô hấp, từ đó làm giãn phế quản [63]

Dạng tiêm

Thời gian tác dụng Thuốc Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA)

Kháng cholinergic tác dụng dài (LAMA)

Đã có báo cáo về triệu chứng trên đường tiết niệu (như bí tiểu) nhưng chưa có dữ liệu chứng minh mối quan hệ nhân quả giữa việc sử dụng thuốc với các triệu chứng này Ngoài ra, một số bệnh nhân sử dụng ipratropium cho biết thuốc có vị kim loại, đắng Việc sử dụng thuốc khí dung qua mặt nạ có thể làm tăng nhãn áp cấp tính do sự tiếp xúc trực tiếp giữa mắt và dung dịch thuốc [47]

c) Nhóm Methylxanthin:

Nhóm Methylxanthin có tác dụng giãn phế quản khiêm tốn mà hầu như không

có tác dụng khác trong việc giảm tần suất đợt cấp Methylxanthin đường tiêm tĩnh mạch (theophylin hoặc aminophylin) không được khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân đợt cấp BPTNMT do tác dụng phụ đáng kể [47] Theophylin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm này, thuốc được chuyển hóa bởi cytochrom P450 [2], [47]

 Tác dụng phụ:

Methylxanthin ức chế không đặc hiệu tất cả các enzym phosphodiesterase, điều này dẫn đến một loạt các tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc này Các tác dụng phụ này bao gồm: đánh trống ngực do rối loạn nhịp nhĩ và tâm thất (có thể gây tử vong) và co giật mal (có thể xảy ra bất kể bệnh nhân có tiền sử động kinh trước đó hay không) Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể bị đau đầu, mất ngủ, buồn nôn và ợ nóng Những điều này có thể xảy ra trong phạm vi điều trị của nồng độ theophylin trong huyết thanh Các dẫn xuất xanthin có độc tính liên quan đến liều lượng nên chúng có phạm vi điều trị hẹp và hầu hết hiệu quả chỉ xảy ra khi dùng liều gần gây độc tính, bệnh nhân rất dễ bị quá liều [47]

d) Phối hợp thuốc giãn phế quản dạng hít

Kết hợp các thuốc giãn phế quản có cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau có thể làm tăng mức độ giãn phế quản với giảm nguy cơ tác dụng phụ so với việc tăng liều của một thuốc giãn phế quản đơn lẻ Sự kết hợp của SABA và SAMA vượt trội so với chỉ dùng thuốc đơn độc trong việc cải thiện FEV1 và các triệu chứng [47] So với đơn trị liệu, việc kết hợp LABA/LAMA giúp cải thiện chức năng phổi, giảm triệu chứng tốt hơn, giảm đợt cấp tốt hơn [47] Trong đợt cấp BPTNMT, thuốc giãn phế quản cường β2 adrenergic tác dụng ngắn phối hợp (hoặc không phối hợp) với thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn dạng hít là thuốc giãn phế quản điều trị đầu tay [47]

Các dạng phối hợp thuốc giãn phế quản dạng hít thường dùng được trình bày trong bảng sau [47]:

Bảng 1.4 Các dạng phối hợp thuốc giãn phế quản Các dạng phối hợp Dụng cụ hít Thời gian tác dụng

SABA/SAMA

LABA/LAMA

 Liều dùng:

Trong đợt cấp BPTNMT, có thể lựa chọn thuốc giãn phế quản với liều dùng [2]:

- Salbutamol 100 mcg/ liều xịt x 2 - 4 liều xịt/ lần HOẶC

- Salbutamol 5mg, khí dung 1 nang/ lần HOẶC

- Terbutalin 5mg hoặc Ipratropium 2,5ml, khí dung 1 nang/ lần HOẶC

- Fenoterol/ Ipratropium x 2ml/ lần khí dung HOẶC

- Salbutamol/ Ipratropium 2,5ml, khí dung 1 nang/ lần

1.3.2.2 Thuốc chống viêm

BPTNMT là một căn bệnh có liên quan đến tình trạng viêm mạn tính, đó là lý

do hợp lý cho việc sử dụng corticosteroid trong điều trị BPTNMT Tuy nhiên, không

có bằng chứng cho thấy corticosteroid có hiệu quả trong việc ngăn chặn tình trạng viêm ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định [55] Nhưng với đợt cấp BPTNMT, corticosteroid dạng hít hoặc đường toàn thân lại chứng minh được tác dụng [71], [72]

a) Corticosteroid dạng hít (ICS)

Corticosteroid dạng hít cho thấy hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng cuộc sống và giảm tần suất tái phát đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT có FEV1 dự đoán < 50% [34], [35], [54] Ở những bệnh nhân mắc BPTNMT từ trung bình đến rất nặng và đợt cấp, một ICS kết hợp với LABA có hiệu quả hơn dùng đơn độc trong việc cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và giảm tần suất gặp đợt cấp [67], [68] Dưới đây là một số yếu tố cân nhắc khi bắt đầu điều trị bằng ICS phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài [47]:

Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng lựa chọn ICS Khuyến cáo sử dụng ICS Cân nhắc sử dụng ICS Tránh sử dụng ICS

# Dù vẫn điều trị duy trì thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thích hợp

 Tác dụng phụ

Một số tác dụng không mong muốn điển hình của corticosteroid dạng hít là nhiễm nấm miệng, khàn giọng và bầm tím da Điều trị lâu dài bằng corticosteroid dạng hít được chứng minh có liên quan đến tăng nguy cơ viêm phổi [33], [34], [80]

Một số nghiên cứu quan sát cũng cho thấy rằng điều trị bằng ICS có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường/ đái tháo đường kiểm soát kém, bệnh đục thủy tinh thể và nhiễm trùng Mycobacteria bao gồm cả bệnh lao [23], [43], [83], [86]

b) Glucocorticoid toàn thân

Dữ liệu từ các nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng glucocorticoid đường toàn thân trong đợt cấp BPTNMT giúp rút ngắn thời gian phục hồi và cải thiện chức năng phổi (FEV1) Nó cũng giúp cải thiện quá trình oxy hóa, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại điều trị và thời gian nằm viện [20], [22], [38] Prednisolon đường uống cho thấy hiệu quả tương đương với đường tĩnh mạch [39] Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng glucocorticoid ít hiệu quả trong điều trị đợt cấp BPTNMT ở bệnh nhân có mức bạch cầu ái toan máu thấp [27], [28]

 Liều dùng:

Liều khuyến cáo 40mg prednisolon mỗi ngày trong 5 ngày theo GOLD 2022 [47] ATS/ERS 2017 khuyến cáo sử dụng prednisolon 30 - 40 mg trong 5 ngày [87]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ

Y tế năm 2018, glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT mức độ

trung bình hoặc nặng với liều cụ thể như sau [2]:

- Đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình: Dùng corticoid uống hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày (Prednisolon (uống) 1mg/kg/ngày; hoặc methylprednisolon: 1mg/kg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch)

- Đợt cấp BPTNMT mức độ nặng: Dùng liều methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch

 Thời gian điều trị:

Do nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn liên quan đến việc sử dụng corticosteroid dài ngày, corticoid toàn thân nên được sử dụng trong thời gian ngắn nhất

có hiệu quả [70] Thời gian điều trị bằng corticoid toàn thân trong đợt cấp BPTNMT được khuyến cáo không nên quá 5-7 ngày [2], [47], [70] Các bằng chứng cho thấy

không thấy lợi ích của việc dùng corticosteroid trong hơn 7 ngày và liệu trình ngắn hơn 5 ngày vẫn được sử dụng thường quy trong thực hành lâm sàng [70]

 Tác dụng phụ:

Việc sử dụng glucocorticoid đường uống có nhiều tác dụng phụ, bao gồm bệnh

cơ do steroid có thể gây ra yếu cơ, giảm chức năng và suy hô hấp ở những đối tượng mắc BPTNMT rất nặng [47] Ngoài ra, một số tác dụng không mong muốn khác cũng được ở báo cáo trong nhiều nghiên cứu như lo lắng, mất ngủ, tăng cân, các triệu chứng trầm cảm và tăng đường huyết [87]

Các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (NICE) đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn

đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT [47], [69], [87] Tại Việt Nam, năm

2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT” [2] Tuy nhiên hầu hết các hướng dẫn này đều chưa đưa ra khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng và thời gian dùng kháng sinh một cách cụ thể

 Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh

Các hướng dẫn hiện tại không khuyến khích sử dụng kháng sinh cho tất cả đợt cấp nhưng đa số đều thống nhất khuyến cáo sử dụng kháng sinh khi bệnh nhân có tăng tiết đờm mủ, đợt cấp mức độ trung bình và nặng theo thang điểm của Anthonisen (có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng tiết đờm, tăng đờm mủ) hoặc bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn) [2], [47], [87] Tuy nhiên, theo GOLD 2022, việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp vẫn còn gây tranh cãi do các nghiên cứu chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp và mạn tính), không có nhóm đối chứng hoặc không có xét nghiệm chụp X-quang để loại trừ viêm phổi [47]

 Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT

Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc đến

mô hình dịch tễ tại địa phương, ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trừ khi bệnh nhân không thể uống thuốc hoặc đợt cấp nghiêm trọng cần dùng kháng sinh đường tiêm Thời gian điều trị kháng sinh cũng tương đối đồng nhất giữa các hướng dẫn là khoảng 5 ngày [2], [47], [69], [87]

Một số hướng dẫn điều trị đã quan tâm đến việc phân tầng bệnh nhân để chỉ định kháng sinh dựa vào mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ biến chứng, thất bại điều trị, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng đối tượng [2], [69]

Hình 1.2 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện theo

hướng dẫn của Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [2]

(Lưu ý cấy đờm trước dùng kháng sinh)

Không điều trị kháng sinh

Tăng thuốc giãn phế quản

Điều trị triệu chứng

Hướng dẫn bệnh nhân theo

dõi các triệu chứng khác

BPTNMT không có biến chứng: Không có

yếu tố nguy cơ: tuổi < 65;

FEV1 > 50%; < 3 cấp/năm; không có bệnh tim

BPTNMT có biến chứng: Có ≥ 1 yếu tố

nguy cơ: tuổi > 65; FEV1 < 50%; > 3 đợt cấp/năm; Có bệnh tim

Thêm kháng sinh Amoxicillin/clavulanate HOẶC

Cefuroxim HOẶC Fluoroquilonon:

Moxifloxacin, Levofloxacin

Dùng kết hợp:

Fluoroquilonon:

(Moxifloxacin, Levofloxacin) với Amoxicillin/clavulanate

HOẶC cefuroxim Nếu nghĩ tới trực khuẩn mủ xanh, chọn Ciprofloxacin, ceftazidim

Tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không đáp ứng với điều

trị sau 72 giờ

Đánh giá lại, nhuộm soi và cấy vi khuẩn đờm

Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2018 đã phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ biến

chứng và yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa để lựa chọn kháng sinh [2] Trong khi

đó, NICE lại có cách phân tầng khác dựa trên yếu tố nguy cơ thất bại điều trị, tình trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với điều trị kháng sinh [69]

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng: (1) Khó thở tăng; (2) Khạc đờm tăng; (3) Tăng đờm mủ Và

Có từ một yếu tố nguy cơ trở lên: (1) Tuổi > 65; (2) FEV1 < 50% TSLT: (3) ≥ 2 đợt cấp trong 12

tháng trước; (4) Có bệnh tim mạch

(Lấy đờm nhuộm Gram, cấy, sau đó dùng kháng sinh)

Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas ?

Ciprofloxacin truyền TM HOẶC

Levofloxacin 750mg, uống hoặc TM,

HOẶC Cefepim TM, HOẶC

Piperacillin TM, HOẶC Carbapenem

nhóm 2 Hoặc phối hợp kháng sinh nhóm

betalactam với nhóm quinolone, hoặc

aminoglycosid

Levofloxacin 750mg, uống hoặc TM,

HOẶC Moxifloxacin uống hoặc TM, HOẶC Ceftazidim TM, HOẶC Cefotaxim TM, HOẶC Carbapenem nhóm 1 Hoặc phối hợp kháng sinh nhóm betalactam với nhóm quinolon, hoặc

aminoglycosid

Tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc đáp ứng không tốt sau 72 giờ

Đánh giá lại

1.3.3 Phác đồ điều trị đợt cấp BPTNMT

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ

Y tế năm 2018, đợt cấp BPTNMT được đánh giá và điều trị theo các giai đoạn [2]:

 Đợt cấp mức độ nhẹ

+ Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm cường β2, dạng phun hít, tác dụng nhanh dùng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh + Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%;

+ Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: điều chỉnh áp lực phù hợp; + Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

+ Nhóm cường β2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống

+ Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung

+ Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường β2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung

+ Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp LAMA + LABA

hít: Budesonid + Formoterol; Fluticason + Salmeterol, Fluticason furoat + Vilaterol…

 Đợt cấp mức độ trung bình (điều trị tại bệnh viện quận, huyện hoặc bệnh viện thành phố hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp)

+ Corticoid: prednisolon (uống) 1mg/kg/ngày; hoặc methylprednisolon: 1mg/kg/

ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch

+ Kháng sinh: β-lactam/ kháng β-lactamase (amoxicillin/ acid clavulanic; ampicillin/ sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày

 Đợt cấp mức độ nặng (điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp)

- Tiếp tục các biện pháp ở trên Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2

- Thở oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90 - 92% Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy:

+ Khi SaO2: 90 – 92%; PaCO2 < 45mmHg: giữ nguyên liều oxy đang dùng

+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 < 45mmHg: thực hiện tăng liều oxy, tối đa không quá 3 lít/phút

+ Khi SaO2 > 92%, PaCO2 > 45mmHg: thực hiện giảm liều oxy, và làm lại khí máu động mạch sau 30 phút

+ Khi SaO2 < 90%, PaCO2 > 55mmHg và/hoặc pH ≤ 7,35: chỉ định thở máy không xâm nhập

- Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường β2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường β2 adrenergic với kháng cholinergic

- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 - 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch

- Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch Thời gian dùng thường không quá 5-7 ngày

- Kháng sinh: cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày…)

1.4 Sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4.1 Vai trò của thuốc dạng hít trong điều trị BPTNMT

Ở bệnh nhân BPTNMT, hiệu quả điều trị được quyết định bởi nồng độ thuốc trong đường hô hấp và không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết thanh Thuốc

dạng hít được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường hô hấp, do đó sẽ đạt nồng độ cao nhất

ở niêm mạc đường hô hấp và nồng độ thuốc tại máu rất thấp

So với thuốc đường uống và tiêm truyền, liều dùng của các thuốc dạng hít nhỏ hơn Ví dụ salbutamol có tác dụng khi uống với liều 4mg/lần nhưng với dạng hít, chỉ cần dùng liều 200mcg/lần đã có tác dụng Do vậy, salbutamol ở dạng uống phải dùng với liều cao gấp 20 lần so với khi dùng ở dạng hít [3] Liều dùng nhỏ hơn cộng với việc thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường hô hấp, tác dụng tối đa tại nơi thuốc đến với thời gian khởi phát tác dụng nhanh khiến thuốc dạng hít hạn chế được tác dụng không mong muốn hơn các dạng thuốc khác [40], [41], [59] Ngoài ra, các thuốc dạng hít còn có ưu thế vượt trội hơn, là có dụng cụ hít đi kèm nhằm giải phóng nhanh thuốc đến đích tác dụng để tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn Các dụng cụ hít thường khá nhỏ gọn, thuận tiện để người bệnh mang theo bên mình, không

sợ đổ, vỡ, ẩm ướt, cồng kềnh và có thể sử dụng bất kể lúc nào Từ những ưu điểm đó

mà các thuốc dạng hít luôn được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong điều trị BPTNMT

Hiện nay, các thuốc giãn phế quản nhanh dạng hít hay được sử dụng, đó là thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh (SAMA) và thuốc kích thích β-adrenergic tác dụng nhanh (SABA), ngoài ra còn sử dụng glucocorticoid dạng hít (ICS) để giảm tác dụng toàn thân và giảm tác dụng không mong muốn

1.4.2 Một số dụng cụ phân phối thuốc dạng hít và sai sót thường gặp

Các dụng cụ phun hít đang được sử dụng phổ biến trong phác đồ điều trị BPTNMT hiện nay như: Bình hít định liều (MDI), bình hít bột khô (DPI), respimat, breezhaler và máy khí dung… [2]

Bảng 1.6 Các loại thuốc hít được sử dụng trong điều trị BPTNMT

SAMA Ipratropium bromid Atrovent Khí dung

ICS +

LABA

Fluticason +Salmeterol Seretide MDI, DPI (Turbuhaler) Budesonid + Formoterol Symbicort DPI (Turbuhaler)

1.4.2.1 Bình hít định liều (MDI)

Bình hít định liều (MDI) là thiết bị phun hít cầm tay, dùng lực đẩy để phân bố thuốc MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất surfactant, propellant, van định liều Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa, có ống ngậm Ưu điểm của MDI là dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm khuẩn Nhược điểm là cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác bấm thuốc với hít vào [2]

Khó phối hợp đồng thời thao tác bấm và hít là cản trở lớn nhất trong tối ưu hoá

sử dụng MDI Đa số bệnh nhân không phối hợp động tác tốt Crompton và cộng sự đã cho thấy 51% bệnh nhân có vấn đề trong việc “phối hợp thao tác bấm bằng tay và hít vào bằng miệng cùng lúc” [36] Ngoài ra, kỹ thuật hít chậm và sâu cũng là khó khăn khi sử dụng MDI Al-Showair và cộng sự cho biết có đến 60% bệnh nhân BPTNMT

có thao tác hít quá nhanh khi sử dụng cụ MDI [21] Các nghiên cứu của Đặng Thị

Thanh Huyền, Phạm Đình Ngự, Nguyễn Hoài Thu, Nguyễn Khắc Lý và Lê Thi Duyên cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc sai sót về phối hợp động tác “xịt đồng thời hít chậm, sâu bằng miệng” khi sử dụng MDI ở mức cao lần lượt là 75,1%, 70,7%, 51,9%, 63,64% và 53,5% [3], [5], [9], [10], [12]

Bình thường, khi sử dụng MDI, chỉ có 10-20% lượng thuốc vào phổi, phần còn lại bị lắng đọng ở vùng hầu họng Do vậy, có một dụng cụ hỗ trợ để khắc phục tình trạng này đó là buồng đệm Buồng đệm kết hợp với dụng cụ MDI sẽ giúp người bệnh không cần phải phối hợp chặt chẽ giữa thao tác bấm và hít mà thuốc vẫn tới phổi nhiều hơn [82]

1.4.2.2 Bình hít bột khô (DPI)

Bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng các phân tử chứa trong nang Do không chứa chất đẩy nên khi sử dụng loại dụng cụ này cần phải có lực hít thích hợp Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở Ưu điểm của DPI là được kích hoạt bởi nhịp thở, không chứa chất đẩy, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau khi hít, dễ mang theo Nhược điểm là đòi hỏi lưu lượng thở thích hợp để phân bố thuốc, thuốc có thể lắng đọng ở hầu họng và độ ẩm có thể làm thuốc vón cục dẫn đến giảm khả năng phân bố thuốc [2]

Hiện nay, có 3 loại bình hít bột khô được sử dụng phổ biến là:

- Turbuhaler: Là bình hít có chứa thuốc ở dạng bột khô với tất cả các liều thuốc được đóng trong cùng một bình chứa Ví dụ: Symbicort Turbuhaler (Hoạt chất: Budesonid và formoterol)

- Accuhaler: Là bình hít có chứa thuốc ở dạng bột khô với các liều thuốc được đóng gói riêng lẻ và được sắp xếp bên trong dụng cụ hít Ví dụ: Seretide Accuhaler 50/250 mcg và 50/500 mcg (Hoạt chất: Salmeterol và fluticason)

- Handihaler/ Breezhaler: Đây là dụng cụ không chứa thuốc, mỗi liều thuốc được đóng trong một viên nang Khi sử dụng, cần đặt viên nang chứa bột thuốc vào dụng cụ và phải có thao tác chọc thủng viên nang để giải phóng thuốc rồi hít Ví dụ: Ultibro Breezhaler (Hoạt chất: Indacaterol và glycopyrronium)

Yếu tố quyết định cho sự thành công của trị liệu với DPI là tạo ra lưu lượng hô hấp đủ để kích hoạt liều lượng và làm biến đổi dạng bột để tạo ra các hạt thuốc có kích thước tối ưu đến phổi Tuy nhiên, một số bệnh nhân không thể tạo ra luồng khí hô hấp

đủ để sử dụng DPI một cách hiệu quả, dẫn đến việc giải phóng thuốc kém và lắng đọng ở phổi thấp Đặc biệt với bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi), trẻ em và những bệnh nhân bị hạn chế luồng khí nghiêm trọng Nghiên cứu Kamin đã quan sát thấy có đến 16,7% bệnh nhân ở độ tuổi 18 - 59 sử dụng Diskus không đủ luồng khí, với bệnh nhân cao tuổi (60 - 99 tuổi) tỷ lệ này tăng gần gấp đôi lên 31,5% Khi sử dụng turbuhaler, sai sót này xảy ra nhiều hơn với 38,9% bệnh nhân 18 - 59 tuổi và 66% bệnh nhân ở độ tuổi 60 – 99 tuổi Novolizer là một loại DPI có khả năng hạn chế nhược điểm của DPI thông thường khi hít luồng khí từ thấp đến trung bình, cho phép nó được sử dụng bởi hầu hết trẻ em trong độ tuổi đến trường, bệnh nhân lớn tuổi và những người bị tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng [45]

Tỷ lệ bệnh nhân hít vào không đủ mạnh và nhanh khi sử dụng DPI là khá phổ biến Trong nghiên cứu của Al-Showair RA và cộng sự, tỷ lệ người bệnh sai sót ở thao tác này là 4,9% với accuhaler, 14,2% với turbuhaler, 57% với handihaler Nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền, Phạm Đình Ngự, Nguyễn Hoài Thu, Nguyễn Khắc Lý và

Lê Thi Duyên cũng đều cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc sai sót về động tác “Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu, thật dài” khi sử dụng DPI ở mức cao lần lượt là 39,3%, 51,7%, 20,5%, 48,57%, 50,8% [3], [5], [9], [10], [12]

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân BPTNMT

Hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật sử dụng của người bệnh Trước khi quyết định lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân BPTNMT, yếu tố cần xem xét không chỉ là đặc tính dược lý của thuốc, mà còn cả đặc điểm của dụng cụ phân phối thuốc hô hấp và khả năng sử dụng dụng cụ đúng cách của bệnh nhân [37] Việc xem xét các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của BN BPTNMT để lựa chọn thuốc phù hợp và có biện pháp hạn chế sai sót là thực sự cần thiết Trên thực tế, có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của bệnh nhân như:

 Yếu tố thuộc về dụng cụ sử dụng:

Mỗi dụng cụ hít có đặc điểm riêng về cấu tạo, từ đó, chúng có cách chuẩn bị liều thuốc và đưa thuốc vào đường hô hấp khác nhau Điều này ảnh hưởng đến thao tác

sử dụng dụng cụ Bình xịt định liều (MDI) thường khó sử dụng hơn DPI nên trong khi

sử dụng sẽ gặp sai sót nhiều hơn [85] Năm 2014, Piyush Arora và cộng sự đã thực

hiện một nghiên cứu quan sát trên 300 người bệnh tại một phòng khám hô hấp ở Ấn

Độ để đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người BPTNMT hoặc hen điều trị ngoại trú Kết quả cho thấy có 82,3% bệnh nhân mắc một hoặc nhiều lỗi với tất

cả dụng cụ, trong đó, tỷ lệ bệnh nhân mắc lỗi khi dùng MDI là 94,3%; DPI là 82,3% ; MDI kèm buồng đệm là 78%; máy phun khí dung là 70% [25]

 Yếu tố thuộc về người bệnh:

Các yếu tố liên quan đến người bệnh được xem xét liên quan đến sử dụng dụng

cụ hít MDI và DPI bao gồm: Tuổi, giới tính, nơi sống, trình độ học vấn, bệnh mắc kèm, tần suất tham gia câu lạc bộ BPTNMT, bất tiện hoặc e ngại [3], [5], [9], [10], [12] Nghiên cứu của Lê Thị Duyên tiến hành tại bệnh viện Phổi Hải Dương chỉ ra rằng yếu tố “tuổi”, “học vấn”, “tham gia câu lạc bộ BPTNMT” là ba yếu tố ảnh hưởng nhất tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng MDI Trong nghiên cứu của Nguyễn Khắc Lý năm 2020 tại bệnh viện Phổi Hà Tĩnh, yếu tố “tuổi” và “học vấn” là hai yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến kỹ thuật sử dụng các MDI, DPI trong cả hai mô hình hồi quy đơn biến và đa biến [10] Cả 2 nghiên cứu này đều quan sát thấy người bệnh cao tuổi hơn có kỹ thuật sử dụng kém hơn, người có trình độ học vấn cao hơn có kỹ thuật

sử dụng tốt hơn [5], [10] Ngoài ra, ở bệnh viện Phổi Hải Dương, người thường xuyên tham gia câu lạc bộ BPTNMT hơn cũng có kỹ thuật sử dụng tốt hơn [5] Tương tự, nghiên cứu của Piyush và cộng sự năm 2014 cũng cho thấy “tuổi”, “học vấn”, “tham gia câu lạc bộ BPTNMT” đều ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới sai sót trong kỹ thuật

sử dụng các thuốc dạng hít Hơn nữa, nghiên cứu còn chỉ ra rằng, bệnh mắc kèm ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng nhất là bệnh suy giảm trí nhớ khiến người bệnh không thể nhớ được thao tác sử dụng các dụng cụ phun hít [25]

 Yếu tố thuộc về nhân viên y tế:

Nhân viên y tế phải hiểu và sử dụng thành thạo các dụng cụ phun, hít thì mới hướng dẫn đúng cho người bệnh Dưới sự hướng dẫn trực tiếp từ nhân viên y tế, người bệnh sẽ có kỹ thuật sử dụng tốt hơn và ít mắc sai sót hơn tự học Hình thức đào tạo mặt đối mặt làm giảm đáng kể tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng với tất

cả các dụng cụ hít Tại Việt Nam, các các nghiên cứu về can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên người BPTNMT đã được thực hiện [3], [5] Trong nghiên cứu của Lê Thị Duyên tiến hành tại bệnh viện Phổi Hải Dương, sau quá trình tư vấn, số lỗi sai trong các bước chung và các bước quan trọng của cả 2

dụng cụ đều giảm Với tất cả các bước trên từng dụng cụ, số lượng và tỷ lệ người bệnh gặp sai sót đều giảm, đặc biệt với các bước quan trọng như bước “Thở ra hết sức”,

“Phối hợp động tác tay bấm miệng hít” ở MDI, “Hít với lực đủ mạnh” ở DPI và “Nín thở” Trên phân loại kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít, tỷ lệ người bệnh có kỹ thuật

sử dụng “đạt” tăng từ 33,8% lên 75,2% ở MDI và 32,2% lên 77,8% ở DPI [5]

1.5 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

1.5.1 Sơ lược về hoạt động khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn

Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng I trực thuộc sở y tế thành phố Hà Nội, bao gồm 8 khối được chia thành 40 phòng khoa Bệnh viện là cơ sở đầu ngành Thành phố về Ngoại khoa, Nhi khoa, riêng khoa Xương - Bỏng tiếp nhận bệnh nhân toàn miền Bắc, và là cơ sở thực hành cho học sinh, sinh viên các trường Y Dược Trong đó Nội khoa cũng là một trong những chuyên khoa hàng đầu của bệnh viện và là địa chỉ điều trị các bệnh nội khoa có uy tín trong sở Y tế trong đó khoa có Nội I là khoa điều trị và quản lý trực tiếp bệnh nhân COPD, hàng tháng có khoảng 200-250 lượt khám và 40-50 lượt điều trị nội trú tại khoa Nội I, số lượng bệnh nhân COPD có dấu hiệu tăng dần theo các năm

1.5.2 Sơ lược về khoa Dược và hoạt động Dược Lâm Sàng

11 Khoa Dược thành lập ngày 4 tháng 6 năm 1997 với chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc Bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện

sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Về hoạt động dược lâm sàng, khoa Dược đã bố trí nhân lực chuyên trách về dược lâm sàng làm việc tại các khoa lâm sàng, dược sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm tham gia hội chẩn với các bác sĩ lâm sàng, tư vấn sử dụng thuốc cho bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân giám sát sử dụng thuốc tại các khoa điều trị, tổng hợp báo cáo thực trạng sử dụng thuốc tại các khoa phòng Bên cạnh đó, trong những năm gần đây, khoa Dược đã triển khai ứng dụng công nghệ thông tin nhằm nâng cao hiệu quả kê đơn và quản lý các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc: cảnh báo chống chỉ định theo thông tư 30, cảnh báo tương tác thuốc - thuốc, … và các bác sĩ có phản hồi tích cực về việc ứng dụng công nghệ thông tin trong hỗ trợ triển khai hoạt động dược lâm góp phần giảm thiểu các tương tác giữa các thuốc điều trị với nhau góp phần vào nâng cao chất lượng hiệu quả điều trị trên bệnh nhân, đặc biệt với mô hình bệnh nhân COPD đang điều trị tại khoa nội I bệnh viện Xanh Pôn bệnh nhân là người cao tuổi

bệnh lý mắc kèm nhiều số lượng thuốc phải sử dụng nhiều dẫn đến tỷ lệ gặp các tương tác thuốc khá thường gặp Cùng với đó việc sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân cao tuổi của bệnh viện còn hạn chế về kỹ thuật thao tác trước tình hình đó

bộ phận Dược lâm sàng thuộc khoa Dược cũng đã lên kế hoạch để khắc phục những hạn chế trong sử dụng thuốc điều trị và nâng cao kỹ thuật sử dụng thuốc cho bệnh nhân góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân nhằm hạn chế số lần nhập viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nội trú đang được điều trị tại Khoa Nội I, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn thời gian từ 01/08/2021 đến 15/05/2022

nhân BPTNMT tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội I, được chẩn đoán là đợt cấp BPTNMT (được ghi trên bệnh án)

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân chuyển tuyến, trốn viện

hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân BPTNMT

trước khi ra viện tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT đã được lựa chọn ở mục tiêu 1 và được chỉ định dụng cụ hít trong đơn ra viện

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh bỏ hoặc không tiếp tục tham gia nghiên cứu

- Người bệnh không có khả năng giao tiếp và thực hành theo chỉ dẫn

- Trẻ em dưới 18 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả tiến cứu và đánh giá kỹ thuật sử dụng bằng bảng kiểm

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu là toàn bộ bệnh nhân trong thời gian từ 01/08/2021 đến 15/05/2022 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu

 Công cụ nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên BN

BPTNMT: Phiếu thu thập thông tin người bệnh từ hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4), phiếu lĩnh

thuốc

- Mục tiêu 2: Đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh

hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng của BN BPTNMT: Bộ bảng kiểm các bước kỹ

thuật sử dụng bình hít định liều và bình hít bột khô (Phụ lục 2 và phụ lục 3); sử dụng

mô đình thuốc đã hết đối với bệnh nhân không có sẵn thuốc

 Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của người bệnh căn cứ vào:

- Khảo sát các thuốc dạng hít mà bệnh nhân đang sử dụng tại bệnh viện Kết quả cho thấy có 2 dụng cụ được sử dụng phổ biến là bình xịt định liều (MDI - biệt dược Berodual, Seretide) và bình hít bột khô Turbuhaler (DPI - biệt dược Symbicort)

- Tham khảo thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng của từng biệt dược, thông tin trong Hướng dẫn điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018 [2], GOLD 2022 [47], các nghiên cứu về sai sót trong sử dụng dụng cụ hít trước đây [3], [5], [9], [12], [14] Đồng thời tham khảo ý kiến của các bác sĩ chuyên khoa hô hấp tại bệnh viện để xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít MDI và DPI Xác định các bước chung và bước quan trọng trong bảng kiểm

- Thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu: cùng xem các video có thao tác sử dụng dụng cụ, đánh giá độc lập theo bảng kiểm đã xây dựng và thống nhất cách đánh giá cho từng động tác

- Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sát bệnh nhân thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và cách đánh giá trên bệnh nhân thực tế

Sau khi thực hiện quá trình trên, nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 2 bảng kiểm Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng MDI gồm 8 bước, trong đó có 5 bước quan trọng (Phụ lục 2) Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng DPI gồm 8 bước, trong đó có 6 bước quan trọng (Phụ lục 3)

 Quy trình đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít:

Trước khi ra viện, bệnh nhân được khám lại, làm các xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh và kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Sau khi điều dưỡng và bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít, tại thời điểm này nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá như sau: