TỔNG QUAN
Tổng quan về đái tháo đường
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020, bệnh đái tháo đường được định nghĩa là rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính do khiếm khuyết trong việc tiết insulin, tác động của insulin hoặc cả hai yếu tố này.
1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường gồm bốn loại chính, bao gồm đái tháo đường típ 1 do phá hủy tế bào beta tụy gây thiếu insulin tuyệt đối; đái tháo đường típ 2, phát triển trên nền tảng đề kháng insulin và giảm chức năng tế bào beta tụy; đái tháo đường thai kỳ, được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ mà không có tiền sử đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2; cuối cùng là các loại đái tháo đường đặc biệt do nguyên nhân khác như đái tháo đường sơ sinh, hoặc do tác dụng phụ của thuốc và hóa chất như glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô.
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2 được đặc trưng bởi 03 đặc điểm sinh lý bệnh là: giảm tiết insulin ở tuyến tụy, kháng insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất glucose ở gan, trong đó sự kháng insulin và giảm bài tiết insulin là 02 yếu tố chính
Khi mới mắc ĐTĐ típ 2, nồng độ insulin trong máu có thể còn bình thường hoặc tăng lên, tuy nhiên tốc độ tiết insulin chậm hơn so với mức độ tăng glucose máu Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng cao, phản ứng tiết insulin sẽ suy giảm hơn ở các giai đoạn tiếp theo, dẫn đến giảm bài tiết insulin hiệu quả hơn và khiến kiểm soát đường huyết trở nên khó khăn hơn.
Kháng insulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của các cơ quan đích với hormone insulin, gây rối loạn quá trình điều chỉnh đường huyết Insulin kiểm soát cân bằng đường huyết thông qua ba cơ chế phối hợp chính, và mỗi cơ chế rối loạn có thể dẫn đến tình trạng đề kháng insulin Các dạng đề kháng insulin bao gồm khả năng ức chế sản xuất glucose từ gan kém đi và giảm khả năng thu nạp glucose vào các tế bào, góp phần làm tăng mức đường huyết trong cơ thể.
Trong bệnh đái tháo đường típ 2, sự giảm khả năng sử dụng glucose tại các mô ngoại vi như gan, cơ và mô mỡ đóng vai trò chính, ảnh hưởng đến hiệu quả chuyển hóa năng lượng của cơ thể Ngoài ra, yếu tố di truyền cũng góp phần quan trọng vào việc phát triển bệnh, làm tăng nguy cơ mắc bệnh ở các cá nhân có tiền sử gia đình.
1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào việc sử dụng ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn chính, trong đó bao gồm glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l), yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường qua đêm, hoặc glucose huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, yêu cầu bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi tiến hành Trong quá trình test, bệnh nhân uống 75 g glucose hòa tan trong 250 ml nước Quá trình này giúp đánh giá khả năng chuyển hóa glucose của cơ thể một cách chính xác và an toàn.
300 ml nước, uống trong 5 phút, trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150– 200 gam carbohydrat mỗi ngày
Trong trường hợp không có triệu chứng điển hình của tăng glucose huyết như tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều hoặc sụt cân không rõ nguyên nhân, cần phải thực hiện xét nghiệm chẩn đoán như FPG, nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống và đo nồng độ glucose máu bất kỳ thời điểm nào Các xét nghiệm này cần được lặp lại lần thứ hai sau lần đầu tiên để xác định chính xác chẩn đoán, với thời gian thực hiện lần hai có thể từ 1 đến 7 ngày sau đó.
Trong điều kiện của nước ta, phương pháp đơn giản và hiệu quả nhất để chẩn đoán đái tháo đường là đo lượng glucose huyết tương lúc đói qua hai lần với mức ≥ 7 mmol/L Ngoài ra, nếu phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, việc đo HbA1c có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán, giúp xác định mức đường huyết trung bình của bệnh nhân một cách chính xác và thuận tiện.
2 lần để chẩn đoán đái tháo đường
1.1.5 Biến chứng liên quan đến đái tháo đường
1.1.5.1 Biến chứng cấp tính ĐTĐ còn gây ra một số biến chừng cấp tính nguy hiểm như hôn mê nhiễm toan Ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, đặc biệt là típ 1 hoặc người cao tuổi, dùng nhóm thuốc Metformin Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu Đặc biệt trong quá trình điều trị nếu dùng sai thuốc hoặc bỏ bữa có nguy cơ hạ đường huyết [22]
1.1.5.2 Một số biến chứng mạn tính
- Biến chứng trên mạch máu lớn
Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở người mắc ĐTĐ, đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ như huyết áp cao, cholesterol cao, glucose cao Những yếu tố này góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, ảnh hưởng trực tiếp đến tim và mạch máu Các biến chứng này có thể dẫn đến các tình trạng nghiêm trọng như bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tai biến mạch máu não và xơ vữa động mạch, đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người bệnh [20].
- Biến chứng trên mạch máu nhỏ:
Nồng độ glucose trong máu cao gây tăng áp lực thủy tĩnh và dao động lượng glucose là nguyên nhân chính gây tổn thương mạch máu nhỏ Tổn thương mạch máu nhỏ trong Đái tháo đường nặng hơn khi bệnh nhân kèm theo tăng huyết áp Các biến chứng trên mạch máu nhỏ của ĐTĐ bao gồm những tổn thương nghiêm trọng gây ảnh hưởng đến chức năng hệ thống mạch máu.
Bệnh lý thần kinh đái tháo đường là một biến chứng nghiêm trọng của ĐTĐ, gây tổn thương thần kinh toàn thân do tích tụ sorbitol trong các dây thần kinh Tình trạng này có thể dẫn đến viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh và các rối loạn thần kinh tự động, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [15].
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng phổ biến ở những người mắc bệnh ĐTĐ, đặc trưng bởi sự phát triển của các vấn đề như võng mạc không tăng sinh, đục thủy tinh thể, glaucoma, gây giảm thị lực hoặc mù lòa Nguyên nhân chính dẫn đến bệnh võng mạc ĐTĐ là mức glucose máu cao, huyết áp cao và cholesterol cao, dẫn đến tích tụ các mạch máu nhỏ trong võng mạc và làm tăng nguy cơ mù lòa, chiếm khoảng 2,6% các trường hợp mù lòa liên quan đến ĐTĐ.
Tổng quan về tuân thủ điều trị
Hiện nay, chưa có một khái niệm chính thức và đầy đủ về tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tuân thủ điều trị dài hạn được định nghĩa là mức độ hành vi của bệnh nhân trong việc uống thuốc, thực hiện chế độ ăn kiêng và/hoặc thay đổi lối sống phù hợp với khuyến cáo của nhân viên y tế.
Tuân thủ dùng thuốc là sự hợp tác tự nguyện của bệnh nhân trong việc sử dụng đúng theo đơn đã được kê, bao gồm thời gian, liều lượng và số lần dùng thuốc Trong thập kỷ qua, thuật ngữ này đã trở nên phù hợp hơn khi dựa trên triết lý lấy bệnh nhân làm trung tâm, coi bệnh nhân và nhân viên y tế có vai trò như nhau trong quyết định sử dụng thuốc, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và sự hài lòng của người bệnh.
1.2.2 Hậu quả của không tuân thủ dùng thuốc điều trị
Không tuân thủ dùng thuốc là nguyên nhân chính gây khó kiểm soát đường huyết, dẫn đến nguy cơ cao gặp các biến chứng cấp tính như hạ đường huyết và nhiễm toan ceton Ngoài ra, việc không tuân thủ còn làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng mạn tính nghiêm trọng, chẳng hạn như các vấn đề về tim mạch, biến chứng tại mắt và thận.
Các hậu quả của các vấn đề này làm tăng nguy cơ nhập viện và cấp cứu, kéo dài thời gian nằm viện, từ đó dẫn đến tăng chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân và hệ thống y tế.
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ĐTĐ là một bệnh lý mạn tính nên luôn là gánh nặng tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình Điều trị ĐTĐ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc cùng với chế độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý mới đạt hiệu quả cao Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị thường dẫn đến thất bại trong điều trị Một số yếu tố dẫn đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân là:
Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến việc không tuân thủ điều trị một cách vô ý Ngoài ra, các nguyên nhân cố ý như lo ngại về tác dụng phụ của thuốc hoặc thái độ tiêu cực đối với thuốc cũng góp phần vào sự không tuân thủ này Các yếu tố khác như chi phí điều trị cao, liệu pháp phức tạp, thiếu kiến thức về thuốc và bệnh, chất lượng cuộc sống thấp, bận rộn, mối quan hệ bệnh nhân – bác sĩ kém, cùng nhận thức sai về mức độ nghiêm trọng của bệnh đều ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị.
Bệnh có thể gây ra các triệu chứng không rõ ràng như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, trong đó việc đánh giá mức độ nặng của bệnh và hiệu quả điều trị còn gặp nhiều khó khăn Ngoài ra, thiếu sự hỗ trợ từ cộng đồng và khả năng phản ứng kém cũng góp phần làm giảm hiệu quả chăm sóc sức khỏe Thêm vào đó, lạm dụng thuốc, khả năng đọc viết hạn chế và thiếu kiến thức y học phù hợp khiến việc quản lý bệnh trở nên phức tạp hơn.
1.2.4 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ khác nhau, được phân thành hai nhóm chính là các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [26].
Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm việc theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học, trong đó có thể định lượng thuốc hoặc các chất đánh dấu trong máu Ưu điểm của phương pháp này là mang lại kết quả chính xác và đáng tin cậy Tuy nhiên, các phương pháp này thường tốn kém về chi phí, thời gian và công sức, đồng thời không phù hợp trong một số tình huống thực hành lâm sàng [26].
Các phương pháp đánh giá gián tiếp trong chăm sóc sức khỏe bao gồm việc giám sát điều trị qua tự báo cáo của bệnh nhân và dữ liệu do nhân viên y tế hoặc người nhà cung cấp Phương pháp này thường được sử dụng phổ biến hơn so với các phương pháp đánh giá trực tiếp, nhằm đảm bảo theo dõi liên tục và chính xác quá trình điều trị của bệnh nhân.
Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là công nghệ hiện đại giúp theo dõi chính xác việc sử dụng thuốc bằng cách ghi lại ngày và giờ mở hộp thuốc thông qua cảm biến vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS cung cấp dữ liệu chính xác, hỗ trợ các bác sĩ và nhà nghiên cứu trong việc đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân Tuy nhiên, hệ thống này có thể không hoàn toàn chính xác nếu bệnh nhân lấy thuốc nhiều hơn lượng quy định hoặc có hành động không đúng theo hướng dẫn Việc sử dụng MEMS góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn trong quy trình sử dụng thuốc.
Việc mở hộp thuốc chỉ để kiểm tra mà không lấy thuốc là điều cần tránh, đồng thời MEMS có chi phí cao và yêu cầu thiết bị riêng cho mỗi loại thuốc, gây hạn chế trong thực hành lâm sàng.
Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị qua báo cáo bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhưng có hạn chế do phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Tự báo cáo của bệnh nhân mang lại lợi ích trong việc xác định nguyên nhân gây không tuân thủ điều trị Hiện nay, các bộ câu hỏi và thang đánh giá mức độ tuân thủ được sử dụng phổ biến để đánh giá chính xác hơn mức độ tuân thủ của bệnh nhân.
Trong thực hành lâm sàng, có năm loại thang đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân thường được sử dụng, bao gồm bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) để đo lường hành vi tuân thủ, bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) nhằm đánh giá thái độ và niềm tin của bệnh nhân đối với thuốc, thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS) giúp xác định mức độ thực hiện đúng các hướng dẫn điều trị, cùng với các công cụ đánh giá khác nhằm cung cấp cái nhìn toàn diện về mức độ tuân thủ của bệnh nhân, góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và tăng khả năng phục hồi của bệnh nhân.
20 đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ HILL-Bone [18]
Thang đánh giá tuân thủ điều trị Morisky-8 (MMAS-8) là công cụ phù hợp để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 Thang MMAS-8 giúp đo lường sự quên thuốc và tác dụng phụ ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân, mang lại đánh giá chính xác về hành vi tuân thủ của người bệnh.
Một số nghiên cứu về thực trang sử dụng và tuân thủ dùng thuốc
Có nhiều nghiên cứu về thực trạng dùng thuốc đái tháo đường trên các tỉnh thành của nước ta như:
Nghiên cứu của nhóm tác giả Đỗ Văn Mãi và cộng sự về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 tại Trung tâm Y tế thành phố Long Xuyên năm 2019 đã khảo sát 146 bệnh nhân ngoại trú Kết quả cho thấy có ba nhóm thuốc chính được sử dụng là Biguanid, Sulfonylure và Insulin, trong đó phác đồ dùng hai thuốc phổ biến nhất (52,05%) là metformin kết hợp Sulfonylure Tần suất thay thế các phác đồ điều trị diễn ra nhiều trong quá trình điều trị, với tỷ lệ bệnh nhân thêm thuốc chiếm đến 26,03% Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém vẫn còn cao (66,44%), trong khi tỷ lệ kiểm soát HbA1c tốt tăng từ 32,88% lên 73,29%, phản ánh hiệu quả kiểm soát đường huyết cải thiện rõ rệt Đa số bệnh nhân đạt mức kiểm soát huyết áp tốt và chấp nhận được (79,45%), còn kiểm soát lipid máu chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong số bệnh nhân.
Nghiên cứu của TS.BS Lê Quang Toàn và các cộng sự về thực trạng lựa chọn thuốc hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (từ 01/08/2019 đến 10/09/2020) cho thấy phác đồ điều trị bằng 1 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là 49,5%, tiếp theo là phác đồ 2 thuốc với 35,7%, phác đồ 3 thuốc là 13,2%, và phác đồ 4 thuốc chiếm tỷ lệ thấp nhất là 1,6% Trong các loại thuốc được sử dụng, Metformin là thuốc chính được lựa chọn nhiều nhất, với tỷ lệ sử dụng lên tới 69,2%.
Insulin 43,9%, thuôc ức chế DPP4 28%, ức chế SGLT2i 14,3% và SU 10,9% Không có bệnh nhân nào sử dụng Acarbose [11]
1.3.2 Tuân thủ dùng thuốc điều trị
1.3.2.1 Một số nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu trên hơn 37.431 bệnh nhân được tài trợ bởi Mediczid tại Hoa Kỳ đã sử dụng hồ sơ dược phẩm để xác định rằng, bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ type 2 trung bình có mức đường huyết cao, cần quản lý chặt chẽ để kiểm soát bệnh hiệu quả Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp để giảm nguy cơ các biến chứng liên quan đến đái tháo đường type 2 Kết quả này cung cấp dữ liệu quý giá cho các bác sĩ và bệnh nhân trong việc xây dựng chiến lược chăm sóc sức khỏe tối ưu cho người mắc bệnh đái tháo đường.
Trong suốt 130 ngày điều trị bằng thuốc liên tục mỗi năm, chỉ có khoảng 15% bệnh nhân được chỉ định sử dụng một loại thuốc uống duy trì thường xuyên Phác đồ điều trị đơn thuốc đơn giản liên quan đến tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với các chế độ đa thuốc, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.
Nghiên cứu của Waleed M Sweilch và cộng sự tại Palestine năm 2014 cho thấy có 42,7% bệnh nhân ĐTĐ không tuân thủ điều trị Kết quả phân tích cho thấy bệnh nhân có kiến thức tốt về bệnh và niềm tin vững chắc vào thuốc điều trị thì có khả năng tuân thủ điều trị cao hơn, với p
