TỔNG QUAN
Tương tác thuốc
1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc
Tương tác thuốc xảy ra khi sử dụng đồng thời một thuốc với một tác nhân thứ hai như thuốc, thực phẩm hoặc hóa chất khác, có thể làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc đó Hiện tượng này có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giảm hiệu quả điều trị hoặc ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm, đôi khi còn tạo ra các tác dụng dược lý mới Vì vậy, hiểu rõ về tương tác thuốc là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc
Các nghiên cứu về tương tác thuốc thường phân loại thành hai nhóm chính: tương tác thuốc-thuốc tiềm tàng và tương tác thuốc-thuốc có ý nghĩa lâm sàng Trong đó, tương tác thuốc-thuốc có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng độc tính, đòi hỏi phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc thậm chí chống chỉ định phối hợp trong quá trình điều trị để đảm bảo an toàn và hiệu quả.
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc – thuốc
Dựa vào cơ chế, tương tác thuốc được chia thành 2 nhóm: tương tác dược động học và tương tác dược lực học
• Tương tác dược động học [1], [18]
Tương tác dược động học là những thay đổi trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, ảnh hưởng đến các thông số cơ bản của quá trình này Hậu quả của tương tác dược động học có thể gây ra tăng hoặc giảm nồng độ thuốc trong cơ thể, dẫn đến quá liều gây độc tính hoặc giảm hiệu quả điều trị Có bốn kiểu chính của tương tác dược động học cần được chú ý để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong sử dụng thuốc.
Trong giai đoạn hấp thu, các tương tác có thể ảnh hưởng đáng kể đến tốc độ và tổng lượng thuốc được đưa vào vòng tuần hoàn, đặc biệt phổ biến đối với các loại thuốc dùng đường uống, gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Trong giai đoạn phân bố, các tương tác làm đẩy các thuốc ra khỏi vị trí liên kết với protein huyết tương, ảnh hưởng đáng kể đến khả năng phân phối của thuốc trong cơ thể Đặc biệt, các tương tác này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng khi cùng phối hợp các thuốc có tỷ lệ liên kết với protein huyết tương trên 90% và phạm vi điều trị hẹp, nhằm tránh hiện tượng cạnh tranh gây giảm hiệu quả điều trị.
Trong giai đoạn chuyển hóa, các tương tác có thể gây cảm ứng hoặc ức chế hệ enzym chuyển hóa thuốc, ảnh hưởng đến cách thuốc được phân hủy trong cơ thể Những tương tác này có tính đặc hiệu cao, chỉ xảy ra khi hai loại thuốc cùng bị chuyển hóa qua cùng một enzym, làm thay đổi hiệu quả điều trị và nguy cơ tác dụng phụ Hiểu rõ các cơ chế này giúp tối ưu hóa quản lý thuốc và nâng cao an toàn cho bệnh nhân.
Tương tác ở giai đoạn thải trừ đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái hấp thu và thải trừ thuốc tại thận Điều này có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt khi thuốc bị ứ đọng, dẫn đến nguy cơ cao gây độc tính, như trong trường hợp của methotrexat Hiểu rõ các tương tác này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro độc hại cho bệnh nhân.
• Tương tác dược lực học [1], [18]
Tương tác dược lực học xảy ra khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn giống nhau hoặc đối lập nhau, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Các loại tương tác này có thể diễn ra trên cùng receptor hoặc cùng một hệ thống sinh lý trong cơ thể, thường dẫn tới giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm Những hình thức phổ biến của tương tác dược lực học bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh, gây cản trở hiệu quả điều trị của thuốc.
Tương tác dược lực học gồm 2 kiểu:
Tương tác hiệp đồng xảy ra khi phối hợp hai thuốc tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý, gây ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả điều trị và an toàn Ví dụ điển hình là việc kết hợp các thuốc trong nhóm NSAID, dẫn đến tăng nguy cơ và mức độ trầm trọng của các biến chứng như loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hóa và suy thận Hiểu rõ về tương tác thuốc giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.
Tương tác đối kháng là quá trình phối hợp hai loại thuốc gắn trên cùng một receptor hoặc có tác dụng sinh lý đối lập nhau, giúp điều chỉnh hoạt động của hệ thống sinh lý liên quan Ví dụ, naloxon được sử dụng để giải độc morphin nhờ khả năng đối kháng trên receptor thuốc giảm đau, ngăn chặn tác dụng của morphin và nhanh chóng phục hồi chức năng của hệ thần kinh trung ương.
1.1.3 Dịch tễ học tương tác thuốc
Tương tác thuốc (Thuốc liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc - DRP) là một trong các vấn đề phổ biến trong lĩnh vực y tế Một nghiên cứu tại Úc năm 2014 cho thấy, tương tác thuốc chiếm diện tích lớn trong các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, chiếm tới 13,9% trong tổng số 332 DRP được phát hiện.
Tỷ lệ và tần suất xuất hiện TTT (Tăng Thái Tử Thần) thường được báo cáo khác nhau trong các nghiên cứu do phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu) và quần thể nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi) ảnh hưởng Tỷ lệ bệnh nhân nội trú có TTT tiềm tàng dao động từ 16,3% đến 71,1% Một tổng quan của Ehsan Nabovati và nhóm nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ trung bình xuất hiện TTT tiềm tàng ở bệnh nhân ngoại trú là 8,5%.
Người cao tuổi có nguy cơ gặp các tình trạng tim mạch bất thường (TTT), đặc biệt là các TTT nghiêm trọng, cao hơn các nhóm tuổi khác Nghiên cứu của Pasina và cộng sự chỉ ra rằng, trong số 2.712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có tới 60,5% gặp ít nhất một TTT tiềm tàng và 18,9% gặp ít nhất một TTT nghiêm trọng; tại thời điểm xuất viện, 69,1% trong số 2.314 bệnh nhân vẫn gặp ít nhất một TTT tiềm tàng, trong đó 24,2% mắc các TTT nghiêm trọng Ngoài ra, một nghiên cứu tiến cứu kéo dài 2 tháng ở bệnh nhân trên 65 tuổi cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), trong khi tỷ lệ tương tác thuốc thực tế phát hiện là 9,5% (21 người), qua đó nhấn mạnh sự phổ biến của các tương tác thuốc nguy hiểm trong nhóm người cao tuổi.
Gần đây, tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc nhằm đánh giá các cơ sở dữ liệu dùng để tra cứu tương tác thuốc và xây dựng danh mục các tương tác cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh Nhàn đã xác định 25 cặp tương tác thuốc quan trọng và ghi nhận tần suất xuất hiện của chúng trong điều trị ngoại trú là 0,059%, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý tương tác thuốc trong bệnh viện và các cơ sở điều trị.
[11] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Hạnh năm 2020 ở bệnh viện Đa
Nghiên cứu tại Khoa Kiến An Hải Phòng cho thấy tỷ lệ bệnh án nội trú có TTT là 40,2%, từ đó xây dựng danh mục 27 cặp TTT bất lợi dựa trên sự đồng thuận của ba cơ sở dữ liệu khác nhau, giúp nâng cao an toàn trong quản lý bệnh án (Nguồn [15]) Bên cạnh đó, nghiên cứu của Lương Thị Lập năm 2022 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh khảo sát 11.421 bệnh án nội trú và phát hiện ra rằng có 0,8% bệnh án có TTT chống chỉ định và 3,68% bệnh án gặp TTT nghiêm trọng, nhấn mạnh sự cần thiết của các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa TTT trong chăm sóc sức khỏe nội trú (Nguồn [13]).
Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Để quản lý hiệu quả tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, các bước cần thiết bao gồm phát hiện các cặp tương tác thuốc khi kê đơn, phân tích và lý giải các tương tác dựa trên y văn để đưa ra các xử trí phù hợp, đồng thời thực hiện các can thiệp và giám sát chặt chẽ để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
1.2.1 Phát hiện tương tác thuốc
Tương tác thuốc có thể được phát hiện theo nhiều cách khác nhau, các phương pháp thường được sử dụng bao gồm:
- Tra cứu từ các cơ sở dữ liệu
- Tra cứu từ danh mục tương tác thuốc cần chú ý
- Tra cứu từ tờ thông tin sản phẩm
- Thông qua hệ thống hoặc phần mềm tầm soát tương tác thuốc
1.2.1.1 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
Số lượng thuốc, thực phẩm chức năng và các sản phẩm y tế (TTT) rất lớn, khiến các bác sĩ và dược sĩ không thể nhớ hết toàn bộ thông tin Do đó, việc sử dụng cơ sở dữ liệu (CSDL) để tra cứu TTT trở nên cần thiết và hiệu quả Nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu TTT đã được xây dựng và phát triển trên thế giới, thường dưới dạng sách hoặc phần mềm dễ sử dụng, giúp tra cứu nhanh chóng để phát hiện và xử trí các TTT Các CSDL tra cứu TTT phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1, hỗ trợ các chuyên gia y tế đảm bảo an toàn và chính xác trong công tác chăm sóc sức khỏe.
Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại
Ngôn ngữ Ưu/nhược điểm [7] Các CSDL sàng lọc TTT
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, cập nhật và liên kết các vùng CSDL tốt, khuyến cáo dựa trên bằng chứng
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, cập nhật, khuyến cáo dựa trên bằng chứng
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, dễ sử dụng, miễn phí
- Thông tin còn thiếu và chưa được kiểm chứng đầy đủ
Phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, dễ sử dụng, miễn phí
- Thông tin chưa được kiểm chứng đầy đủ
STT Tên cơ sở dữ liệu Loại
Ngôn ngữ Ưu/nhược điểm [7] Các CSDL tra cứu từng cặp TTT
- Nhanh, chính xác, dễ sử dụng, đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng
- Cập nhật chậm, chi phí cao
Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến
- Nhanh, chính xác, dễ hiểu, đưa ra khuyến cáo dựa trên bằng chứng
- Cập nhật chậm, chi phí cao
- Cập nhật, có cơ chế, biện pháp xử trí
- Chi phí cao, không có sẵn tại Việt Nam
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
- Nhanh, dễ sử dụng, chi phí thấp
- Không cập nhật, chỉ đề cập để tương tác thuốc- thuốc
9 Dược thư quốc gia Sách Tiếng
- Nhanh, dễ sử dụng, chi phí thấp
- Cập nhật chậm, thiếu thông tin về cơ chế và biện pháp xử trí
1.2.1.2 Danh mục tương tác thuốc cần chú ý
Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được ban hành kèm theo Quyết định số 5948/2021/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế Tài liệu này đóng vai trò là công cụ hỗ trợ công tác chuyên môn, giúp các bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng quản lý tương tác thuốc một cách chính xác và an toàn Việc nắm rõ danh mục chống chỉ định đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh khi sử dụng thuốc trong quá trình điều trị.
CCĐ trong thực hành lâm sàng Danh mục được xây dựng từ các hoạt chất thuốc đang lưu hành tại Việt Nam bao gồm:
- Danh mục TTT theo từng hoạt chất: gồm 633 cặp tương tác, được sắp xếp theo thứ tự ABC của hoạt chất 1
Danh mục TTT theo nhóm đặc tính dược lý gồm 68 cặp thuốc hoặc nhóm thuốc, phản ánh các thuốc có cùng nhóm dược lý, cơ chế dược lực học hoặc dược động học Việc phân loại này giúp tối ưu hóa lựa chọn thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị Gồm các nhóm thuốc có đặc điểm dược lý tương tự, danh mục này hỗ trợ các nhà thuốc và bác sĩ trong việc xác định các lựa chọn thuốc phù hợp cho từng trường hợp cụ thể Đánh giá chính xác các nhóm đặc tính dược lý giúp cải thiện quản lý thuốc và đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc.
Nội dung mỗi cặp tương tác bao gồm cơ chế xảy ra, hậu quả và biện pháp xử trí Các cặp tương tác được chia thành 2 loại:
Các cặp chống chỉ định có điều kiện gồm các hoạt chất in đậm, thường được tránh phối hợp trong nhiều bối cảnh lâm sàng hoặc đối tượng bệnh nhân nhất định Tuy nhiên, trong những tình huống bắt buộc, khi không còn lựa chọn thay thế, việc phối hợp thuốc vẫn có thể được xem xét sau khi bác sĩ đánh giá kỹ lưỡng lợi ích và nguy cơ.
Các cặp chống chỉ định bao gồm những cặp có hoạt chất không được in đậm, không phù hợp để phối hợp trong mọi tình huống lâm sàng và dành cho tất cả các đối tượng bệnh nhân khác nhau Việc sử dụng các cặp thuốc này có thể gây ra tương tác có hại hoặc giảm hiệu quả điều trị, do đó cần tránh hết sức để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân Hiểu rõ các cặp chống chỉ định là yếu tố quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị chính xác và an toàn.
Các cán bộ y tế có thể dễ dàng tra cứu trực tuyến các đơn thuốc có chứa các cặp TTT chống chỉ định trong danh mục để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Họ truy cập vào trang web chính thức https://tuongtacthuoc.ehealth.gov.vn/Home/Page để kiểm tra nhanh chóng và chính xác các thông tin liên quan Việc tra cứu trực tuyến giúp nâng cao hiệu quả công tác quản lý thuốc và giảm thiểu các rủi ro về tương tác thuốc gây hại.
1.2.1.3 Tờ thông tin sản phẩm
Theo thông tư 01/2018/TT-BYT, các quy định về nhãn thuốc, nguyên liệu làm thuốc và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc được trình bày rõ ràng, đặc biệt là phần tương tác thuốc - thuốc, nhằm đảm bảo thông tin đầy đủ và chính xác cho người dùng.
Ngoài ra, có thể tra cứu thông tin sản phẩm từ các trang web sau:
- www.medicines.org.uk (eMC): cung cấp thông tin cập nhật, chính xác về các loại thuốc đang được lưu hành hợp pháp tại thị trường Châu Âu
- dailymed.nml.nih.gov (DailyMed): cung cấp thông tin các sản phẩm đã được cấp phép lưu hành bởi FDA
- www.drugbank.vn (Ngân hàng dữ liệu ngành Dược): cung cấp thông tin các sản phẩm thuốc lưu hành tại Việt Nam
1.2.1.4 Các hệ thống/phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
❖ Phần mềm tầm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Navicat là phần mềm chuyên dụng để quản lý và phân tích dữ liệu, cho phép nhập dữ liệu lớn từ các file hoặc tích hợp trực tiếp vào hệ thống cơ sở dữ liệu của hệ thống HIS Trong đề tài, dữ liệu được đưa vào Navicat là các đơn thuốc điện tử, sau đó được phân tích dựa trên các nguyên tắc và điều kiện đã lập trình sẵn nhằm phát hiện các cặp tương tác thuốc bất lợi Kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file Excel để dễ dàng xử lý và đánh giá.
Nhiều nghiên cứu đã sử dụng phần mềm Navicat để rà soát hàng triệu đơn thuốc nhằm phát hiện tương tác thuốc (TTT) Chẳng hạn, nghiên cứu của Phùng Thị Thu Hà tại Quảng Ninh đã phát hiện 26 cặp TTT chống chỉ định qua phân tích dữ liệu hồi cứu tại ba bệnh viện [17] Tương tự, Nguyễn Thị Thúy An tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai đã xác định 25 cặp TTT bất lợi sau khi phân tích 11.426 đơn thuốc điện tử của bệnh nhân trong 5 tháng sử dụng Navicat [14] Nghiên cứu của Lương Thị Lập năm 2022 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh qua phân tích 11.421 hồ sơ nội trú trong 3 tháng đã phát hiện 31 cặp TTT bất lợi [13] Giao diện phần mềm Navicat được mô tả rõ nét trong hình 1.1 dưới đây, góp phần tối ưu hóa quá trình kiểm tra an toàn thuốc.
Hình 1.1 Giao diện phần mềm tầm soát tương tác thuốc Navicat
❖ Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS)
Hệ thống Cảnh báo và Phân tích Dữ liệu Lâm sàng (CDSS) là phần mềm chuyên dụng để xử lý và phân tích thông tin của từng bệnh nhân được lưu trữ trong cơ sở dữ liệu CDSS giúp đưa ra các nhắc nhở và cảnh báo kịp thời, hỗ trợ các bác sĩ trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Nhờ vào tính năng này, các quyết định điều trị của thầy thuốc trở nên chính xác hơn và hiệu quả hơn Việc ứng dụng CDSS trong y tế góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tối ưu hóa quá trình điều trị.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) có tác dụng tích cực trong việc giảm thiểu sai sót y khoa, nâng cao an toàn cho người bệnh, cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và giảm chi phí điều trị [22] CDSS cung cấp đa dạng chức năng như hỗ trợ chẩn đoán, kê đơn thuốc, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm và quản lý sự tuân thủ hướng dẫn điều trị Trong lĩnh vực dược phẩm, hệ thống này giúp dược sĩ và bác sĩ kiểm tra dị ứng thuốc, hướng dẫn liều dùng, kiểm tra tương tác thuốc, phát hiện trùng lặp thuốc trong đơn, điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, thực hiện các xét nghiệm liên quan đến thuốc và kiểm tra chống chỉ định thuốc-bệnh Hiện nay, CDSS thường được triển khai qua các ứng dụng web hoặc tích hợp cùng hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) để tối ưu hóa hiệu quả sử dụng trong chăm sóc sức khỏe.
15 và phần mềm kê đơn điện tử (CPOE) [51] Sự phối hợp hoạt động của ba phần mềm được thể hiện ở hình 1.2:
Hình 1.2 Mô tả hoạt động phối hợp giữa CDSS với EHR và CPOE
Trong thực tế, các bác sĩ không thể nhớ hết tất cả các thuốc và tên thuốc, do có hàng nghìn cặp TTT được mô tả từ y văn, trong khi công việc lâm sàng yêu cầu quyết định nhanh chóng và chính xác Chính vì vậy, hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) ra đời để rà soát các TTT có trong đơn thuốc và đưa ra cảnh báo theo thời gian thực, giúp bác sĩ nhận biết các tương tác thuốc nguy hiểm ngay lúc kê đơn Điều này giúp các bác sĩ lựa chọn thuốc phù hợp hơn, đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Hạn chế lớn của hệ thống CDSS kiểm tra TTT là gây ra mệt mỏi cảnh báo đối với nhân viên y tế, làm giảm hiệu quả cảnh báo và dễ gây bỏ sót các cảnh báo quan trọng về an toàn thuốc Mệt mỏi cảnh báo dẫn đến bác sĩ bỏ qua tới 49-96% các cảnh báo an toàn thuốc, có thể gây ra ADR và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân Để khắc phục, cần lựa chọn các TTT có ý nghĩa lâm sàng cao để đưa vào hệ thống, kết hợp dữ liệu đặc điểm bệnh nhân như tuổi, xét nghiệm máu, chức năng gan thận để giảm thiểu các cảnh báo không phù hợp, nâng cao độ chính xác của CDSS.
16 cầu các bác sĩ cung cấp lý do bỏ qua cảnh báo và cung cấp lời khuyên xử trí TTT cũng làm tăng hiệu quả của CDSS [50]
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đang sử dụng phần mềm Medisoft-HIS của Công ty TNHH Giải pháp Phần mềm Tín Thành, giúp tối ưu hóa quy trình khám và chữa bệnh Phần mềm này đáp ứng các chức năng chính của bệnh viện với nhiều tiện ích và thao tác đơn giản, thuận tiện, nâng cao hiệu quả công việc Medisoft-HIS còn tích hợp hệ thống duyệt tương tác thuốc và cảnh báo tương tác thuốc tự động khi bác sĩ kê đơn, đảm bảo an toàn trong điều trị.
1.2.2 Phân tích, biện giải và xử trí tương tác thuốc
Các nghiên cứu về tương tác thuốc dựa trên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Bảng 1.2 trình bày các nghiên cứu về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng phối hợp sử dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn (CDSS) trong quản lý thuốc và thuốc tương tác tại các bệnh viện trên thế giới Các nghiên cứu này cho thấy rằng sự tham gia của dược sĩ lâm sàng cùng với công nghệ CDSS giúp cải thiện an toàn thuốc, giảm các sai sót trong kê đơn và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân Những kết quả này khẳng định vai trò quan trọng của can thiệp dược sĩ lâm sàng và phần mềm hỗ trợ kê đơn trong tối ưu hóa quản lý thuốc tại môi trường bệnh viện toàn cầu.
Các nghiên cứu quốc tế về hiệu quả quản lý Thuốc Trị Liệu (TTT) của dược sĩ lâm sàng kết hợp hệ thống hỗ trợ quyết định (CDSS) đều chỉ ra rằng, việc tích hợp CDSS vào công tác dược lâm sàng giúp nâng cao độ chính xác trong quản lý thuốc, giảm sai sót y khoa và tối ưu hoá quá trình điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy, các dược sĩ lâm sàng sử dụng CDSS đạt được hiệu quả rõ rệt trong việc đưa ra quyết định điều trị phù hợp, giảm thời gian xử lý trường hợp, đồng thời tăng cường an toàn cho bệnh nhân Các nghiên cứu còn nhấn mạnh rằng, hệ thống này góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ dược, giảm thiểu các lỗi về liều lượng và tương tác thuốc không mong muốn, từ đó nâng cao kết quả điều trị tổng thể.
[40] Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo TTT kết hợp với hoạt động dược lâm sàng trong quản lý TTT
Việc kết hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) và các can thiệp phù hợp giúp giảm đáng kể nguy cơ gặp các tổn thương thần kinh trung ương (TTT) Nghiên cứu DSLS cho thấy, sử dụng kết hợp này giảm 52% nguy cơ gặp TTT so với giai đoạn trước khi áp dụng can thiệp Đặc biệt, nguy cơ gặp các TTT nghiêm trọng đã được giảm tới 81%, góp phần nâng cao an toàn cho bệnh nhân Các kết quả này được xác nhận qua các phân tích của Vélez-Díaz, cho thấy hiệu quả rõ rệt của chiến lược tích hợp trong việc phòng ngừa các biến chứng thần kinh trung ương.
Phân tích tác động của CDSS trong việc giảm sai sót gây ra bởi TTT trong quá trình kê đơn các thuốc kháng vitamin K
CDSS làm giảm 71,4% (p=0,02) số sai sót gây ra bởi TTT liên quan đến thuốc kháng vitamin K
Xác định số lượng cảnh báo TTT, thời gian DSLS tiết kiệm được sau khi áp dụng CDSS so với rà soát thủ công
CDSS làm giảm 55% số lượng cảnh báo TTT và giúp DSLS giảm 45% thời gian dành cho việc kiểm tra TTT
(2020) [51] Đánh giá hệ thống CDSS: lợi ích, rủi ro và thành công
CDSS đã chứng minh tăng cường hiệu quả cung cấp thông tin trong nhiều quyết định và nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân
Tác giả, năm Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu Đặc biệt là hỗ trợ trên bệnh án điện tử
Đánh giá mức độ chấp thuận cảnh báo TTT từ CDSS của bác sĩ sau khi áp dụng 6 chiến lược tối ưu hóa giúp nâng cao nhận thức và sự đồng thuận của bác sĩ đối với cảnh báo Việc cải thiện này dẫn đến tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ đối với can thiệp của DSLS tăng lên rõ rệt, thể hiện hiệu quả của các chiến lược tối ưu hóa trong việc thúc đẩy việc sử dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng.
- Mức độ chấp thuận kê đơn (chấp thuận cảnh báo) tăng sau khi áp dụng 6 chiến lược tối ưu hóa CDSS: RR=4,02 (95%CI: 3,17-5,10)
- 86,9% can thiệp của DSLS được bác sĩ chấp thuận
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Bảng 1.3 trình bày các nghiên cứu về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng kết hợp phần mềm hỗ trợ kê đơn (CDSS) trong quản lý thuốc tại các bệnh viện Việt Nam Các kết quả cho thấy, sự phối hợp này giúp tăng cường độ chính xác trong quá trình kê đơn, giảm thiểu các sai sót thuốc, và nâng cao an toàn cho bệnh nhân Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc tích hợp dược sĩ lâm sàng và phần mềm CDSS góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và tiết kiệm thời gian cho nhân viên y tế Các dữ liệu từ các bệnh viện Việt Nam cho thấy rõ lợi ích của mô hình can thiệp này trong nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Bảng 1.3 Một số nghiên tại Việt Nam về hiệu quả quản lý TTT của dược sĩ lâm sàng kết hợp CDSS
Tác giả, năm Địa điểm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội
Việc tích hợp danh mục vào phần mềm hỗ trợ kê đơn cùng với hoạt động của DSLS giúp giảm thiểu tần suất xuất hiện của các TTT chung và TTT nghiêm trọng, nâng cao hiệu quả quản lý và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Đây là giải pháp tối ưu giúp chuẩn hóa quy trình kê đơn và giảm thiểu rủi ro liên quan đến thuốc, đồng thời nâng cao hiệu suất làm việc của nhân viên y tế.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai, Lào Cai
Hoạt động dược lâm sàng kết hợp với hệ thống cảnh báo TTT đã mang lại hiệu quả rõ rệt trong công tác phòng tránh TTT chống chỉ định Nhờ đó, tỷ lệ TTT chống chỉ định đã giảm từ trung bình 17 lượt/tháng trước can thiệp xuống còn 0 lượt/tháng sau khi thực hiện chiến lược này, đạt tỷ lệ phòng tránh thành công 100%.
Tác giả, năm Địa điểm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Trong tổng số 212 lượt TTT nghiêm trọng cần can thiệp, có 47 lượt được bác sĩ đồng thuận thay đổi thuốc, ngừng hoặc giảm liều, đồng thời theo dõi các chỉ số xét nghiệm Phần lớn còn lại, 165 lượt, được thống nhất theo hướng giám sát trên lâm sàng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Bắc Ninh
Sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT giảm đáng kể từ 4,27% xuống còn 3,56%, không ghi nhận các HSBA chống chỉ định ở giai đoạn sau Tỷ lệ bệnh nhân có điều kiện chống chỉ định cũng giảm từ 39,33% xuống còn 27,59%, trong khi tỷ lệ HSBA có TTT nghiêm trọng giảm từ 3,68% xuống còn 2,95%, cho thấy can thiệp mang lại hiệu quả rõ rệt trong giảm thiểu các biến cố bất lợi và cải thiện an toàn cho bệnh nhân.
- DSLS tiến hành can thiệp trên 19,90% lượt TTT với mức độ chấp thuận của bác sĩ đối với tư vấn của dược sĩ là 93,57%.
Vài nét về Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, trực thuộc Bộ Y tế, là một trong sáu bệnh viện hạng đặc biệt của cả nước, với quy mô 1.300 giường kế hoạch và thực tế lên đến 1.700 giường Bệnh viện gồm 57 khoa, phòng, trung tâm, đóng vai trò trung tâm trong khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho bệnh nhân khu vực miền núi phía Đông Bắc Đây là tuyến khám, chữa bệnh cao nhất, đáp ứng nhu cầu y tế của các tỉnh, thành phố lân cận.
Bệnh viện có tổng số hơn 1.200 cán bộ viên chức và người lao động, trong đó có 30 dược sĩ, đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế chuyên nghiệp Năm 2021, bệnh viện đã khám bệnh cho trên 60.000 lượt bệnh nhân và điều trị nội trú cho hơn 100.000 lượt bệnh nhân, khẳng định vị trí là trung tâm chăm sóc sức khỏe uy tín trong khu vực.
Bệnh viện tiếp nhận đa dạng các bệnh lý như tim mạch, ung thư, nội tiết, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, chấn thương, sản phụ khoa và nhi khoa, phục vụ hàng nghìn lượt bệnh nhân mỗi ngày Việc điều trị cho số lượng lớn bệnh nhân với nhiều nhóm bệnh phức tạp làm tăng nguy cơ cao gặp phải tình trạng tương tác thuốc Do đó, việc quản lý và phát hiện các tương tác thuốc là vô cùng quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Vì vậy, quản lý tốt tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng đảm bảo sử dụng thuốc an toàn cho người bệnh tại bệnh viện
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đang sử dụng phần mềm Medisoft-HIS của Công ty TNHH Giải pháp phần mềm Tín Thành để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe Phần mềm Medisoft-HIS có khả năng tích hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng, giúp cảnh báo người kê đơn về các tương tác thuốc - thuốc, quá liều thuốc, dị ứng thuốc và tương tác thuốc - bệnh, từ đó tăng độ chính xác và an toàn trong quá trình điều trị.
❖ Cơ cấu tổ chức của Khoa Dược
Khoa Dược có cơ cấu nhân lực đa dạng gồm 30 Dược sĩ và 1 kế toán viên Trong đó, có 1 Dược sĩ chuyên khoa II, 1 tiến sĩ, 11 Dược sĩ đại học, 12 Dược sĩ cao đẳng, 5 Dược sĩ trung học và 1 kế toán viên trung học, đảm bảo đội ngũ nhân lực chuyên môn và chuyên nghiệp phục vụ tốt cho hoạt động của khoa.
Lãnh đạo Khoa có trình độ Dược sĩ chuyên khoa II và quản lý theo cơ cấu tổ chức gồm 6 bộ phận: nghiệp vụ, Dược lâm sàng, duyệt thuốc, kho – cấp phát, pha chế và sản xuất Tổ Dược lâm sàng được thành lập bởi Giám đốc Bệnh viện, đảm nhận các nhiệm vụ về cung cấp thông tin thuốc, báo cáo phản ứng có hại của thuốc, giám sát việc sử dụng thuốc tại các khoa lâm sàng và tham gia hội chẩn dùng thuốc cùng các bác sĩ.
❖ Hoạt động Dược lâm sàng tại Bệnh viện
Tổ Dược lâm sàng của Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên gồm 08 Dược sĩ có trình độ Đại học trở lên
• Hoạt động thông tin thuốc:
Gồm hoạt động thông tin thuốc chủ động và thông tin thuốc thụ động:
+ Cung cấp thông tin thuốc cho Hội đồng thuốc và điều trị, cán bộ y tế trong bệnh viện
Xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu về thông tin thuốc của bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng quản lý và truy cập dữ liệu thuốc một cách chính xác và nhanh chóng Đồng thời, việc xây dựng kế hoạch và triển khai công tác tuyên truyền thông tin thuốc tại bệnh viện giúp nâng cao nhận thức của nhân viên y tế và bệnh nhân về các loại thuốc, cách sử dụng an toàn và hiệu quả Chính những giải pháp này góp phần đảm bảo an toàn thuốc, tối ưu hoá quá trình điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trong bệnh viện.
+ Hỗ trợ công tác dược lâm sàng trong giám sát sử dụng thuốc
+ Có 04 Dược sĩ thường trực thông tin thuốc (kết hợp đi lâm sàng)
Chúng tôi tiếp nhận, xử lý và trả lời các câu hỏi về sử dụng thuốc từ cán bộ y tế và bệnh nhân để đảm bảo cung cấp thông tin chính xác và kịp thời Đồng thời, công tác lưu trữ các câu hỏi và câu trả lời được thực hiện thông qua nhật ký thông tin thuốc trên Google Form, giúp duy trì hệ thống quản lý dữ liệu hiệu quả Ngoài ra, việc truyền thông thông tin cảnh giác dược cũng được thực hiện để nâng cao ý thức sử dụng thuốc an toàn cho cộng đồng.
Nghiên cứu và khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong bệnh viện là hoạt động quan trọng giúp đánh giá hiệu quả và an toàn của quá trình điều trị Kết hợp với công tác Dược lâm sàng, phương pháp này nhằm chủ động phát hiện các vấn đề tồn tại trong quá trình sử dụng thuốc, từ đó đề xuất giải pháp cải thiện Việc này góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe, giảm thiểu các nguy cơ về phản ứng phụ và sai sót trong sử dụng thuốc ở bệnh viện.
Để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong việc sử dụng thuốc tại bệnh viện, việc cập nhật thông tin thuốc qua nhiều hình thức như phổ biến thông tin, tập huấn, phát hành bản tin và văn bản là cần thiết Ngoài ra, bệnh viện cũng cần thực hiện sửa đổi, bổ sung các quy trình và hướng dẫn sử dụng thuốc nhằm nâng cao chất lượng quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện.
+ Thực hiện các chuyên đề thông tin thuốc theo kế hoạch và trình bày trước tổ DLS vào ngày thứ 5 tuần thứ 4 hàng tháng
+ Phát hành bản tin thông tin thuốc mỗi tháng và Bản tin Cảnh giác dược hàng Quý
• Hoạt động giám sát sử dụng thuốc nội trú và ngoại trú:
- Xem xét, phân tích, đánh giá sử dụng các thuốc được kê đơn cho người bệnh về:
+ Chỉ định, chống chỉ định
+ Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, đường dùng, khoảng cách đưa thuốc, thời điểm dùng, thời gian dùng thuốc, dùng thuốc trên các đối tượng đặc biệt
+ Các tương tác thuốc cần chú ý
Phân tích bệnh án nhằm đánh giá chính xác việc sử dụng thuốc, từ đó đề xuất các can thiệp dùng thuốc hợp lý và an toàn Việc trao đổi trực tiếp và cung cấp thông tin về sử dụng thuốc giúp nâng cao nhận thức và kiến thức cho bác sĩ, điều dưỡng khi phát hiện các vấn đề chưa hợp lý trong quá trình điều trị tại khoa lâm sàng Điều này góp phần giảm thiểu các sai sót liên quan đến thuốc, tăng hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Bình đơn thuốc tại các khoa lâm sàng trọng điểm khi cần thiết ( đưa vào lịch công tác tuần của Bệnh viện)
• Theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR)
Tham gia tư vấn trong quá trình xây dựng danh mục thuốc của đơn vị để đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và tiết kiệm Việc này giúp tối ưu hóa các phương pháp điều trị, giảm thiểu rủi ro về phản ứng phụ và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân Đồng thời, tư vấn xây dựng danh mục thuốc còn góp phần kiểm soát chi phí và thúc đẩy sử dụng thuốc phù hợp với chính sách y tế của đơn vị.
Tham gia xây dựng các quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc, bao gồm hướng dẫn điều trị và quy trình pha chế thuốc cho một số loại thuốc Đồng thời, đảm bảo các quy trình kỹ thuật tại bệnh viện tuân thủ các tiêu chuẩn y tế và an toàn, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
- Phối hợp với Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng quy trình giám sát sử dụng các thuốc trong danh mục bao gồm các thuốc sau:
+ Các thuốc có khoảng điều trị hẹp
+ Các thuốc có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng
+ Một số thuốc kháng sinh
+ Thuốc cần điều kiện bảo quản đặc biệt
+ Các thuốc nhìn giống nhau
Đào tạo và tập huấn về dược lâm sàng cho dược sĩ, bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên trong đơn vị cần được tổ chức ít nhất 2-3 lần mỗi năm hoặc theo yêu cầu đột xuất để nâng cao trình độ chuyên môn Việc này đảm bảo nhân viên y tế luôn cập nhật kiến thức mới về sử dụng thuốc, phác đồ điều trị và chăm sóc bệnh nhân an toàn, hiệu quả Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ không chỉ giúp nâng cao năng lực chuyên môn mà còn góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế, đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người bệnh.
- Tham gia các hoạt động, công trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt là các nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc
- Báo cáo định kỳ hằng tháng, quý, năm và đột xuất theo yêu cầu của Giám đốc, Hội đồng thuốc và điều trị về tình hình sử dụng thuốc.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu, thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Toàn bộ hồ sơ bệnh án và y lệnh thuốc của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thỏa mãn tiêu chuẩn sau:
+ Sử dụng ít nhất 2 thuốc hóa dược trong thời gian nằm viện
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các bệnh án không tiếp cận được khi tìm hồ sơ, nhằm đảm bảo tính chính xác của dữ liệu nghiên cứu Mục tiêu chính của nghiên cứu là phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú Đặc biệt, nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để nâng cao hiệu quả quản lý thuốc và giảm nguy cơ phản ứng có hại do tương tác thuốc chống chỉ định.
- Các báo cáo lưu vết về dữ liệu bệnh nhân đã xuất hiện cảnh báo tương tác thuốc khi kê đơn trên phần mềm từ 08/07/2022- 31/12/2022 tại Bệnh viện
- Kết quả tư vấn về quản lý tương tác thuốc của dược sĩ lâm sàng giai đoạn 08/07/2022 – 31/12/2022.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu hồ sơ bệnh án và y lệnh thuốc của bệnh nhân gặp TTT CCĐ
* Quy trình nghiên cứu: Để khảo sát thực trạng TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 3 bước:
Bước 1: Truy xuất dữ liệu y lệnh thuốc điện tử từ phần mềm quản lý bệnh viện (HIS)
Dữ liệu y lệnh thuốc của tất cả bệnh nhân nội trú từ 01/01/2022 đến 30/06/2022 được xuất ra dưới dạng file Excel từ phần mềm quản lý bệnh viện Medisoft-HIS Các trường dữ liệu trong file đã được mã hóa theo chuẩn quy định tại Quyết định 4210/2017/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 về chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Đây là bước quan trọng đảm bảo tính chính xác và phù hợp của dữ liệu y tế trong công tác quản lý và thanh toán bảo hiểm y tế.
Bước 2: Rà soát TTT CCĐ trong y lệnh thuốc
Dữ liệu thuốc sử dụng được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện Medisoft-HIS dưới dạng file Excel, phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat Việc này giúp đảm bảo tính chính xác và thuận tiện trong quá trình quản lý dữ liệu thuốc, tối ưu hóa quy trình cập nhật và kiểm soát thông tin y tế Sử dụng dữ liệu từ Medisoft-HIS bằng định dạng Excel còn giúp nâng cao hiệu quả trong việc đồng bộ dữ liệu, phục vụ công tác báo cáo và phân tích thuốc hiệu quả hơn.
- File excel chứa toàn bộ dữ liệu điện tử của bệnh án đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat để tiến hành phân tích tự động
Dựa trên danh mục tương tác thuốc chống chỉ định của Bộ Y tế ban hành theo quyết định 5948/2021/QĐ-BYT, bệnh viện có căn cứ để tham chiếu các vấn đề liên quan đến tương tác thuốc chống chỉ định, đảm bảo an toàn trong quá trình điều trị cho bệnh nhân.
- Cách thức hoạt động của phần mềm Navicat như sau:
Người thực hiện cần nhập từng mã thuốc phù hợp với từng cặp tương tác đã được tổng hợp từ quyết định 5948/2021/QĐ-BYT vào vị trí xác định trong hệ thống lập trình Việc này đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của dữ liệu về tương tác thuốc, nâng cao hiệu quả quản lý dược phẩm Tiến trình nhập dữ liệu cần được thực hiện chính xác theo hướng dẫn để duy trì khả năng theo dõi và cập nhật thông tin thuốc một cách thuận tiện và đáng tin cậy.
Sau khi lập trình hoàn tất, người dùng nhấn nút khởi chạy chương trình để bắt đầu quá trình rà soát tự động Quá trình này sẽ kiểm tra các đơn thuốc, được định nghĩa là tất cả các thuốc sử dụng trong cùng một ngày, nhằm phát hiện các tương tác có thể gây nguy hiểm Hệ thống hoạt động tự động giúp đảm bảo an toàn thuốc và hỗ trợ bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị chính xác hơn, nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe.
Sau khi hoàn tất quá trình khởi chạy phần mềm, hệ thống sẽ cung cấp danh sách các cặp TTT CCĐ và CCĐ phù hợp với điều kiện trong từng bệnh án Người dùng có thể xuất dữ liệu này từ phần mềm dưới dạng file Excel để tiện lợi cho việc lưu trữ và phân tích Đây là bước cuối cùng giúp tối ưu hóa quá trình quản lý dữ liệu bệnh nhân, đảm bảo tính chính xác và dễ dàng truy cập.
Bước 3: Rà soát bệnh án gặp TTT CCĐ
Các cặp TTT CCĐ thu được ở bước 2 sẽ được tra cứu từ mã bệnh án và khoa phòng điều trị để thu thập dữ liệu từ phần mềm quản lý bệnh viện Nhóm nghiên cứu sẽ đối chiếu thông tin trong hồ sơ bệnh án với mô tả điều kiện của từng cặp TTT có trong danh mục TTT của quyết định 5948/2021/QĐ-BYT nhằm đánh giá khả năng xảy ra của các cặp TTT này trên bệnh nhân.
2.2.2 Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu can thiệp có đánh giá trước sau
* Quy trình nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành dọc theo thời gian và chia thành 2 giai đoạn:
Trong bài viết này, chúng tôi tiến hành so sánh các giai đoạn trước và sau khi tích hợp danh mục thông tin thuốc (TTT) của quyết định 5948/2021/QĐ-BYT vào hệ thống CDSS, cụ thể là từ ngày 01/01/2022 đến ngày 30/6/2022 và từ ngày 08/07/2022 đến ngày 31/12/2022 Quá trình này bao gồm việc tập huấn quản lý TTT cho các bác sĩ, điều dưỡng tại các khoa phòng trong toàn viện, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng dữ liệu thuốc Sơ đồ mô phỏng các giai đoạn nghiên cứu đã được tóm tắt trong hình 2.1, thể hiện rõ các bước trong quá trình phân tích và đánh giá tác động của việc tích hợp hệ thống.
Hình 2.1 Sơ đồ các giai đoạn phân tích hiệu quả quản lý TTT CCĐ
Giai đoạn 1: (chưa can thiệp): Hồi cứu
- Tích hợp danh mục TTT vào CDSS
- Tập huấn quản lý TTT cho cán bộ y tế
Giai đoạn 2: (sau can thiệp): Tiến cứu
29 Để phân tích hiệu quả quản lý TTT CCĐ ở giai đoạn tiến cứu, nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm ba bước như sau:
Bước 1: Tích hợp danh mục TTT CCĐ vào CDSS trên phần mềm quản lý bệnh viện
Nhóm nghiên cứu đã sử dụng danh mục TTT CCĐ ban hành kèm Quyết định 5948/2021/QĐ-BYT để tích hợp vào hệ thống CDSS trong phần mềm quản lý bệnh viện Medisoft-HIS Sau khi tích hợp, giao diện nhập dữ liệu trong module quản lý thuốc của khoa Dược cho phép lập các cặp TTT vào phần mềm HIS (Hình 2.2) Khi bác sĩ kê đơn có TTT CCĐ, hệ thống sẽ hiển thị hộp thoại cảnh báo nhằm chặn các đơn thuốc có tương tác, giúp tăng cường an toàn cho người bệnh (Hình 2.3) Đối với các kê đơn có TTT CCĐ có điều kiện, hộp thoại cảnh báo sẽ xuất hiện với hai lựa chọn “Yes” hoặc “No”, giúp bác sĩ cân nhắc xem có tiếp tục kê đơn gây tương tác hay không (Hình 2.4).
Hình 2.2 Giao diện nhập các cặp tương tác thuốc
Hình 2.3 Giao diện cảnh báo tương tác thuốc và chặn đơn
Hình 2.4 Giao diện cảnh báo tương tác thuốc CCĐ có điều kiện
Bước 2: Tập huấn nội dung quản lý TTT cho các bác sĩ, điều dưỡng
Sau khi cập nhật danh mục TTT vào phần mềm, nhóm nghiên cứu sẽ tổ chức buổi sinh hoạt khoa học để giới thiệu hoạt động quản lý TTT cho cán bộ y tế Buổi họp sẽ tập trung hướng dẫn cách thức cảnh báo của hệ thống CDSS nhằm nâng cao hiệu quả công tác quản lý TTT trong bệnh viện Đây là bước quan trọng để đảm bảo các cán bộ y tế nắm vững quy trình và ứng dụng công nghệ mới vào thực tiễn chăm sóc bệnh nhân.
Bước 3: Giám sát tương tác thuốc và can thiệp dược lâm sàng
Sau khi khảo sát thực trạng TTT CCĐ trên bệnh nhân nội trú trong 6 tháng đầu năm 2022, nhóm nghiên cứu đã truyền đạt kết quả tới toàn bộ các khoa, phòng, trung tâm trong bệnh viện qua các buổi sinh hoạt khoa học, công văn và các cuộc họp tại các khoa lâm sàng Điều này giúp các cán bộ y tế nắm rõ thực trạng và từ đó đưa ra các tư vấn hiệu quả, phù hợp với nhu cầu chăm sóc và điều trị bệnh nhân nội trú.
Sau khi triển khai quản lý tương tác thuốc trong cảnh báo TTT của phần mềm HIS, các DSLS duy trì quá trình giám sát bằng cách phát hiện các TTT dựa trên các báo cáo lưu vết các cặp tương tác thuốc đã từng xuất hiện khi kê đơn Việc này giúp nâng cao hiệu quả quản lý TTT và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân thông qua hệ thống cảnh báo tự động trong phần mềm HIS (Hình 2.5).
Hình 2.5 Giao diện xuất báo cáo giám sát tương tác thuốc khi kê đơn
Dược sĩ lâm sàng sẽ phân tích and đánh giá mức độ ảnh hưởng của các cặp TTT dựa trên mô tả hậu quả lâm sàng từ y văn, thời gian phối hợp, liều dùng thuốc và các chỉ số xét nghiệm nhằm đưa ra biện pháp can thiệp phù hợp Trong những trường hợp cặp TTT được phối hợp trong thời gian ngắn, liều dùng phù hợp khuyến cáo hoặc các chỉ số xét nghiệm duy trì trong giới hạn bình thường, dược sĩ sẽ không tiến hành can thiệp Khi cần thiết, dược sĩ sẽ lập kế hoạch xuống khoa lâm sàng để thảo luận với bác sĩ kê đơn, thống nhất hướng xử trí phù hợp với đặc điểm lâm sàng của từng bệnh nhân Dược sĩ theo dõi xử lý kê đơn hoặc bệnh án để đánh giá sự chấp thuận của bác sĩ, đồng thời ghi lại và phân loại mức độ chấp thuận của bác sĩ theo 3 mức độ: chấp thuận, chấp thuận một phần, hoặc không chấp thuận, nhằm đảm bảo quy trình tư vấn và xử lý các cặp TTT hiệu quả.
+ Chấp thuận: đồng ý thay đổi đơn thuốc hoặc chấp nhận hướng xử trí TTT
+ Chấp thuận một phần: đồng thuận có TTT nhưng chưa chấp nhận thay đổi đơn thuốc hoặc hướng xử trí TTT
+ Không chấp thuận: không đồng thuận có TTT và không thay đổi đơn thuốc hoặc theo hướng xử trí TTT
2.2.3 Quy ước và căn cứ để rà soát tương tác thuốc Để rà soát tương tác thuốc, nhóm nghiên cứu dựa vào “Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh,
33 chữa bệnh” được ban hành kèm theo Quyết định số 5948/2021/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế
2.2.4.1 Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
- Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân gặp tương tác thuốc: tuổi, giới, số bệnh được chẩn đoán, khối điều trị, số thuốc/hồ sơ bệnh án
- Mô tả tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu:
+ Tỷ lệ lượt TTT và bệnh án có TTT theo mức độ nặng: chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện
+ Tỷ lệ lượt TTT, bệnh án có TTT theo khoa phòng
+ Tỷ lệ từng cặp TTT chống chỉ định
+ Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
Kết quả rà soát TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị nội trú trong thời gian từ 01/01/2022 đến 30/06/2022 được mô tả ở hình 3.1
Hình 3.1 Kết quả rà soát tương tác thuốc giai đoạn hồi cứu
Truy xuất dữ liệu đơn thuốc điện tử từ phần mềm HIS
Navicat - TTT chống chỉ định:
- TTT chống chỉ định có điều kiện: 183 lượt/12 cặp
177 bệnh nhân gặp TTT chống chỉ định có điều kiện
- 28/177 bệnh nhân có điều kiện CCĐ
- 144/177 bệnh nhân không có điều kiện CCĐ
- 5/177 bệnh nhân không đánh giá được
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân gặp tương tác thuốc
Dựa trên phần mềm Navicat, nhóm nghiên cứu đã phát hiện có 262 bệnh nhân gặp tương tác thuốc chống chỉ định, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị Thông tin về tuổi, giới tính, khối điều trị, số bệnh được chẩn đoán và số thuốc sử dụng trong đợt điều trị của các bệnh nhân này được trình bày rõ ràng trong bảng 3.1 để hỗ trợ phân tích và quản lý y tế chính xác hơn.
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân gặp tương tác thuốc Đặc điểm Kết quả (N&2)
Tuổi (năm): Trung vị (min-max)
Số bệnh được chẩn đoán:
Trung vị (min-max) Khoảng tứ phân vị
Trung vị (min-max) Khoảng tứ phân vị
- Trung vị tuổi trong mẫu nghiên cứu là 59, khoảng biến thiên rộng từ 0 đến 94 tuổi, bệnh nhân cao tuổi ≥ 60 chiếm trên 50%
- Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (nam: 53,44%, nữ: 46,56%)
- Gần 60% số bệnh nhân gặp TTT CCĐ điều trị ở khối Nội và ở khối Ngoại khoảng 40%
- Trung vị số bệnh được chẩn đoán là 2, khoảng biến thiên từ 1 đến 15 bệnh
Trung vị số thuốc trên mỗi bệnh án là 19 loại, cho thấy trung bình bệnh nhân được kê nhiều thuốc trong quá trình điều trị Khoảng biến thiên từ 5 đến 51 thuốc phản ánh sự đa dạng trong phương pháp điều trị của các bệnh nhân Hơn 75% bệnh nhân được kê trên 10 loại thuốc, điều này cho thấy xu hướng sử dụng nhiều thuốc trong điều trị nhằm tối ưu hóa kết quả chăm sóc sức khỏe.
3.1.2 Đặc điểm tương tác thuốc chống chỉ định xuất hiện
3.1.2.1 Tỷ lệ lượt TTT và hồ sơ bệnh án có TTT theo mức độ
Kết quả rà soát cho thấy có hai loại Tiếp Thị Thuốc (TTT) gồm chống chỉ định và chống chỉ định có điều kiện Tỷ lệ lượt TTT và hồ sơ bệnh án (HSBA) có TTT theo từng mức độ được trình bày rõ trong bảng 3.2, giúp đánh giá chính xác mức độ tuân thủ và tình hình sử dụng thuốc phù hợp.
Bảng 3.2 Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT theo mức độ
Số lượt TTT HSBA có TTT n %
Chống chỉ định có điều kiện 183 63,10 177 0,55
(Ghi chú: tổng số bệnh án < tổng lượt TTT do một số bệnh nhân có nhiều cặp TTT ở mức độ khác nhau)
Trong tổng số bệnh án được khảo sát, có 290 lượt TTT được phát hiện, chiếm tỷ lệ 0,81% Trong đó, các lượt TTT chống chỉ định có điều kiện chiếm đa số, với tỷ lệ 63,10% trong tổng số lượt TTT, tương đương 0,55% tổng số bệnh án.
3.1.2.2 Tỷ lệ lượt TTT và hồ sơ bệnh án có TTT theo khoa phòng
Có 27 khoa điều trị có bệnh nhân gặp TTT chống chỉ định Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT chống chỉ định theo từng khoa phòng được trình bày ở bảng 3.3:
Bảng 3.3 Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT chống chỉ định theo khoa phòng
Tỷ lệ HSBA có TTT (N&2) n % Số BA có TTT %
Cơ Xương Khớp 2 0,69 2 0,76 Điều trị COVID 17 5,86 17 6,49
Hồi sức tích cực-Chống độc 13 4,48 11 4,20
Lão Khoa - Bảo vệ sức khoẻ 1 0,34 1 0,38
Nội Thận - Tiết Niệu và Lọc máu 1 0,34 1 0,38
Nhi Cấp Cứu - Sơ Sinh 17 5,86 17 6,49
Tỷ lệ HSBA có TTT (N&2) n % Số BA có TTT %
Ngoại Tiêu Hóa-Gan-Mật 3 1,03 3 1,15
Ngoại Tim mạch - Lồng ngực 6 2,07 5 1,91
- Tỷ lệ lượt TTT chống chỉ định ở các khoa khối Nội nhiều hơn khối Ngoại (lần lượt 57,24%; 42,76%)
Trong các khoa trong bệnh viện, khoa Gây mê hồi sức có tỷ lệ lượt TTT chống chỉ định cao nhất chiếm 36,90%, cho thấy mức độ phức tạp và yêu cầu can thiệp cao của khoa này Tiếp theo là khoa Chẩn đoán hình ảnh với tỷ lệ 11,72%, phản ánh vai trò quan trọng trong xác định chính xác tình trạng bệnh Các khoa Nhi cấp cứu - sơ sinh và Điều trị Covid đều có tỷ lệ chống chỉ định là 5,52%, thể hiện thách thức và đặc thù trong điều trị các trường hợp cấp cứu và bệnh truyền nhiễm nặng.
Các khoa có tỷ lệ HSBA gặp TTT chống chỉ định cao nhất gồm Gây mê hồi sức với 33,59%, Chẩn đoán hình ảnh với 12,24%, Nhi cấp cứu – sơ sinh và Điều trị Covid cùng đạt 6,49% Những thông tin này cho thấy các chuyên ngành như Gây mê hồi sức đứng đầu về tỷ lệ chống chỉ định khi thực hiện TTT, trong khi các khoa như Chẩn đoán hình ảnh, Nhi sơ sinh và Điều trị Covid có tỷ lệ gặp phải tình trạng này thấp hơn, phản ánh đặc thù của từng lĩnh vực trong quá trình điều trị.
3.1.2.3 Tỷ lệ từng cặp TTT chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú
Có 22 cặp TTT chống chỉ định được phát hiện, tỷ lệ từng cặp được trình bày ở bảng 3.4:
Bảng 3.4 Tỷ lệ các cặp TTT chống chỉ định
TT Cặp TTT Số lượt
1 Ketorolac - Thuốc chống viêm không có cấu trúc steroid (NSAID):
Chống chỉ định có điều kiện 183 63,10
TT Cặp TTT Số lượt
22 Metformin - Thuốc cản quang chứa Iod 44 15,17
- Trong số 290 lượt TTT chống chỉ định được phát hiện có 107 lượt TTT CCĐ chiếm 36,90% và 183 lượt TTT CCĐ có điều kiện chiếm 63,10%
- Với các TTT CCĐ, cặp ketorolac - thuốc chống viêm không có cấu trúc steroid (NSAID) xuất hiện nhiều nhất (29,31%), trong đó cặp ketorolac – ibuprofen chiếm 12,07%
For healthcare facilities with adequate resources, the most commonly used drug combinations are ceftriaxone with Ringer's lactate, accounting for 22.76%, followed by metformin combined with iodine-based contrast agents at 15.17%, and atropine sulfate with potassium chloride at 8.28%.
3.1.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện CCĐ
Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện CCĐ được trình bày ở bảng 3.5:
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định
Các điều kiện chống chỉ định Số bệnh nhân (N7) Tỷ lệ (%)
Không có điều kiện CCĐ 144 81,36
Trong số các bệnh nhân gặp TTT CCĐ có điều kiện, chỉ có 28 trên tổng số 177 bệnh nhân (15,82%) đủ điều kiện để thực hiện CCĐ, trong khi đó, có tới 144 bệnh nhân (81,36%) không có điều kiện thực hiện CCĐ Ngoài ra, còn có 5 bệnh nhân (2,82%) không có đủ thông tin để đánh giá điều kiện thực hiện CCĐ.
3.1.2.5 Tỷ lệ lượt TTT có các điều kiện CCĐ
Tỷ lệ lượt TTT có các điều kiện CCĐ được trình bày ở bảng 3.6:
Bảng 3.6 Tỷ lệ lượt TTT có các điều kiện chống chỉ định
Không có điều kiện CCĐ (n, %)
Không có điều kiện CCĐ (n, %)
Metformin - Thuốc cản quang chứa Iod 44 0 44 (100) 0
Trong các cặp thuốc TTT CCĐ có điều kiện, có bốn cặp gồm itraconazol – colchicin, amiodaron hydroclorid – colchicin, fentanyl – linezolid, và tramadol – linezolid đều có tỷ lệ gặp phải các chống chỉ định lên đến 100% trên bệnh nhân Các cặp thuốc này đều có nguy cơ cao gây tương tác thuốc đáng kể, đòi hỏi các bác sĩ cần thận trọng khi kê đơn Việc nhận biết các cặp thuốc có điều kiện chống chỉ định giúp nâng cao an toàn trong quá trình điều trị, giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn Chính vì vậy, việc kiểm tra kỹ lưỡng các chống chỉ định của thuốc khi phối hợp là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.
The article highlights critical drug interactions, including amiodarone hydrochloride with haloperidol, ceftriaxone with calcium chloride, ceftriaxone with Ringer's Lactate, and metformin with iodine-based contrast agents, all of which are 100% associated with adverse reactions in patients without contraindications Understanding these drug pairings is essential for healthcare providers to prevent potential adverse events and ensure patient safety during treatment Proper management of these interactions can significantly reduce the risk of complications in clinical practice.
Các cặp thuốc amiodaron hydroclorid – moxifloxacin chiếm 33,33% lượt TTT, cho thấy khả năng tương tác thuốc đáng lưu ý Trong khi đó, các cặp levofloxacin - haloperidol và moxifloxacin - haloperidol chiếm lần lượt 18,18% và 66,67% lượt TTT, phản ánh mức độ rủi ro khác nhau khi kết hợp các thuốc này Tuy nhiên, đa phần các lượt TTT trên nhân không thể đánh giá đầy đủ do thiếu thông tin về tiền sử bệnh liên quan đến kéo dài khoảng QT và kết quả điện tâm đồ, điều này gây khó khăn trong việc phân tích chính xác các tác động của thuốc.
Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
3.2.1 Đặc điểm của các bệnh nhân nội trú phát hiện có tương tác qua hai giai đoạn
Kết quả về tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT, tuổi, giới tính, số bệnh được chẩn đoán, khối điều trị và số thuốc trên một bệnh án đã được trình bày rõ ràng trong bảng 3.7, cung cấp dữ liệu đầy đủ để phân tích và đánh giá tình hình bệnh tật.
Bảng 3.7 Đặc điểm của các bệnh nhân phát hiện TTT qua hai giai đoạn Đặc điểm Trước can thiệp Sau can thiệp p
Tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT 0,81% 0,69% 0,070
Số bệnh được chẩn đoán:
- Tỷ lệ bệnh nhân gặp TTT ở 2 giai đoạn trước và sau can thiệp lần lượt là 0,81% và 0,69%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Không có sự khác biệt về giới, số bệnh được chẩn đoán và số thuốc/bệnh án của các bệnh nhân gặp TTT giữa 2 giai đoạn (p>0,05)
- Sự khác biệt về khối điều trị của bệnh nhân gặp TTT ở 2 giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p