TỔNG QUAN
Tổng quan về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Khảo sát tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng cho thấy nhiễm trùng đường hô hấp là loại nhiễm trùng phổ biến nhất trong điều trị nội trú, trong đó các chẩn đoán như viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, viêm phế quản và viêm mũi họng có tỷ lệ gặp cao Nhóm nghiên cứu tập trung đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú đối với các nhiễm trùng phổ biến như viêm phổi cộng đồng Do đó, bài viết trình bày tổng quan về cơ sở lý thuyết và phương pháp điều trị viêm phổi cộng đồng.
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Đặc điểm nhận biết chính là hội chứng đông đặc phổi cùng với hình ảnh bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ xuất hiện rõ trên phim X quang phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao[5],[2],[34]
Viêm phổi cộng đồng ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển Tại Việt Nam, đây là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, chiếm 12% các bệnh phổi Theo số liệu tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000, viêm phổi chiếm 9,57% các bệnh, xếp thứ tư sau bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, lao và ung thư phổi Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi tại Việt Nam là 561 trên 100.000 người, đứng thứ hai sau tăng huyết áp, và tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32 trên 100.000 người, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các bệnh lý hô hấp.
Bệnh viêm phổi thường xảy ra vào mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh, đặc biệt ở người cao tuổi, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, và những người có tiền sử chấn thương sọ não, hôn mê, nằm điều trị lâu hoặc đã từng sử dụng kháng sinh Các yếu tố nguy cơ khác gồm giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm, và các tình trạng như biến dạng lồng ngực, vẹo cột sống hay viêm tai mũi họng Viêm phổi do vi khuẩn Gram âm, P aeruginosa, và S pneumoniae chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ này Ngoài ra, các bệnh nhân mắc các bệnh lý như viêm xoang, viêm amidan, vệ sinh răng miệng kém hay viêm lợi dễ bị nhiễm khuẩn yếm khí Viêm phổi do virus, đặc biệt virus cúm, chiếm khoảng 10% các trường hợp, và các bệnh nhân viêm phổi virus nặng thường có nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn.
1.1.3.Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ liên quan
Nguyên nhân gây VPCĐ chủ yếu bao gồm vi khuẩn, virus và nấm, tuy nhiên có tới 62% trường hợp không xác định rõ nguyên nhân dù đã tiến hành xét nghiệm vi sinh đầy đủ Streptococcus pneumonia là tác nhân phổ biến nhất trên thế giới, chiếm khoảng 5-10% các trường hợp Các nguyên nhân thường gặp được phân thành ba nhóm chính gồm vi khuẩn điển hình, không điển hình và các virus đường hô hấp, phù hợp với các nghiên cứu về dịch tễ học và căn nguyên bệnh sinh.
Các tác nhân gây bệnh VPCĐ thường gặp theo kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng của viêm phổi [2] được tổng hợp trong bảng 1.1
Bảng 1 1 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ
Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh
VPCĐ mức độ nhẹ (điều trị ngoại trú)
Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia
VPCĐ mức độ trung bình
(điều trị nội trú khoa hô hấp)
Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)
(điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực)
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hòa trên 154 bệnh nhân viêm phổi mắc phải (VPMPCĐ) phải nhập viện cho thấy các căn nguyên vi khuẩn phổ biến nhất là H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae dựa trên phương pháp nuôi cấy Tuy nhiên, phương pháp PCR cho kết quả khác biệt, chủ yếu phát hiện H.influenzae và S.pneumoniae, cho thấy sự đa dạng trong chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh Đây là những dữ kiện quan trọng để hướng dẫn điều trị và kiểm soát nhiễm khuẩn ở bệnh nhân VPMPCĐ tại Việt Nam.
Nghiên cứu đã thực hiện trên 142 bệnh nhân viêm phổi mức độ nhẹ đến trung bình (VPMPCĐ) điều trị tại bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang Kết quả cho thấy quá trình điều trị hiệu quả và mang lại những thông tin quan trọng để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân viêm phổi Các dữ liệu từ nghiên cứu cung cấp cái nhìn rõ ràng về đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân VPMPCĐ.
M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và S.pneumoniae (9.9%) và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất [12]
Các nghiên cứu về tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy, chỉ phát hiện các tác nhân có thể nuôi cấy được Một nghiên cứu gần đây tại Thành phố Hồ Chí Minh sử dụng cả kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR đã phát hiện các tác nhân gây VPMPCĐ ở bệnh nhân điều trị ngoại trú, cho thấy H.influenzae chiếm tỷ lệ 63,1%, S.pneumoniae đạt 25,5% qua nuôi cấy, trong khi real-time PCR cho kết quả S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%), cùng với 21,7% các tác nhân virus như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus, cho thấy vai trò quan trọng của các virus trong bệnh lý này.
VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [19]
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 1.1.4.1.Yếu tố nguy cơ mắc MRSA:
- Đã xác định có chủng MRSA cư trú
- Phát hiện cầu khuẩn Gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu đờm có chất lượng tốt
- Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước
- Gần đây có bệnh giả/giống cúm
- Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cư trú, bao gồm:
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
+ Điều kiện sống đông đúc
+ Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm
+ Có tiếp xúc với vận động viên thể thao
+ Quan hệ tình dục nam giới - nam giới
1.1.4.2.Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas:
- Đã xác định có chủng Pseudomonas cư trú
- Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lượng tốt
- Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước
- Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn
- Thường xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh
- Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang)
1.1.4.3 Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế
(2015), các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh là:
- Bệnh lý liên quan cấu trúc phổi (giãn phế quản, phổi tắc nghẽn mạn tính )
- Mới được điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây
- Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện
- Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch [6]
1.1.5 Mô hình đánh giá mức độ nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng Đánh giá mức độ nặng là bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng Đánh giá mức độ nặng giúp bác sỹ có thể quyết định khu vực điều trị (ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) một cách thích hợp Và ngoài ra, mức độ nặng của bệnh sẽ quyết định đến cách thức chăm sóc, các xét nghiệm cần làm cũng như lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp [2],[38]
Hiện nay, các hướng dẫn điều trị thường sử dụng các mô hình dự đoán mức độ nặng của bệnh như CRB65/CURB65, PSI, và Tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS, mỗi mô hình đều có những ưu và nhược điểm riêng Trong số đó, hai mô hình phổ biến nhất hiện nay là CRB65/CURB65 và PSI, giúp các bác sĩ đánh giá chính xác mức độ nặng của bệnh nhân để đưa ra quyết định điều trị phù hợp Các mô hình này đóng vai trò quan trọng trong việc tối ưu hóa quá trình điều trị và nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân.
CURB65, PSI (Pneumonia Severiy Index) và bảng so sánh ưu, nhược điểm của hai mô hình đó
Bảng 1.2 Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá
R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút 1
B: Hạ huyết áp 1 + Huyết áp tâm thu < 90mmHg
+ Hoặc huyết tâm trương ≤ 60mmHg
Bảng 1.3 Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng Điểm CURB65 Tỷ lệ tử vong Mức độ CAP Điều trị
0 điểm 1,5 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
1 điểm Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
2 điểm 9,2 Trung bình Điều trị tại các khoa nội
3-5 điểm 22 Nặng Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU (4-5 điểm)
Ngoài thang điểm CURB-65, thang điểm PSI cũng được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi Tuy nhiên, thang điểm PSI yêu cầu nhiều thông số hơn, do đó thường ít được sử dụng hơn so với thang điểm CURB-65.
Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
- Đạt hiệu quả lâm sàng
Nhiều hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) trên thế giới đề xuất phân tầng bệnh nhân dựa trên yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đi kèm và khả năng gây bệnh của vi khuẩn Điều này giúp tối ưu hóa chiến lược điều trị dựa trên mức độ nặng của bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Các tiêu chí phân tầng bệnh nhân dựa trên yếu tố nguy cơ này đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp, giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và cải thiện kết quả điều trị.
1.2.2.Nguyên tắc điều trị kháng sinh
Điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu sau khi bệnh nhân nhập viện là rất quan trọng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, cần điều chỉnh kháng sinh phù hợp để tối ưu hiệu quả điều trị và tránh lạm dụng kháng sinh phổ rộng khi không cần thiết Việc này giúp giảm thiểu tình trạng đề kháng kháng sinh và nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân.
- Sử dụng kháng sinh theo PK/PD, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận
- Lấy bệnh phẩm trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện
- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt khi bệnh lý nền nặng, suy giảm miễn dịch
Bệnh nhân nhập viện cần bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường truyền tĩnh mạch với liều lượng đủ, đảm bảo hiệu quả điều trị ban đầu Sau vài ngày, nếu bệnh nhân đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể tiến hành chuyển sang dùng kháng sinh dạng uống để tiếp tục điều trị hiệu quả và tiện lợi hơn.
- Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae Thời gian trung bình từ 7 – 10 ngày đối với
VPMPCĐ không biến chứng Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày
- Đánh giá lại sau 48 – 72h, khi không cải thiện/xấu đi, cần thay đổi phác đồ
- Chuyển sang đường uống khi điều kiện lâm sàng cho phép
- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình
1.2.3.Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm Đối với hầu hết bệnh nhân VPCĐ, căn nguyên gây bệnh thường chưa xác định được tại thời điểm chẩn đoán; do vậy cần sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm bao phủ trên các chủng gây bệnh có khả năng nhất Các căn nguyên gây bệnh có khả năng khác biệt tùy mức độ nặng, dịch tễ vi sinh địa phương và các yếu tố nguy cơ mắc nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng thuốc ở bệnh nhân Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên tính sẵn có của thuốc tại từng bệnh viện Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis
Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng và nhóm nguy cơ
Theo Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế 2020
Năm 2020, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” nhằm cung cấp tiêu chuẩn chẩn đoán và hướng điều trị phù hợp Trong hướng dẫn này, phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được tóm tắt rõ ràng trong bảng 1.4 để hỗ trợ các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu Việc áp dụng các hướng dẫn này giúp nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn, đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý và giảm thiểu tình trạng đề kháng kháng sinh.
Bảng 1.4 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ
Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ Phác đồ BYT 2020
Không có bệnh mắc kèm hoặc điều trị kháng sinh 3 tháng trước
Hoặc amoxicilin Hoặc macrolid mới (azithromycin hoặc clarithromycin) Hoặc doxycilin
Hoặc betalactam/ ức chế betalactamase Nếu dị ứng betalactam/ macrolid có thể sử dụng quinolon hô hấp
Có bệnh mắc kèm hoặc điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây
Hoặc quinolon hô hấp đơn độc (Moxifloxacin, levofloxacin) Hoặc phối hợp betalactam/ức chế betalactamase với macrolid hoặc Doxycilin
- Quinolone hô hấp đơn độc (moxifloxacin, levofloxacin)
- Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime,
Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ Phác đồ BYT 2020
Có YTNC Pseudomonas ceftriaxone, ampicillin/amoxilline + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone
Nếu có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa, chọn những betalactam chống Pseudomonas (piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem)
Betalactam phổ rộng ± ức chế betalactamase + macrolid
Hoặc betalactam phổ rộng ± ức chế betalactamase + quinolon (Betalactam phổ rộng: ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim)
Hoặc betalactam + aminoglycosid + azithromycin/ clarithromycin
(Betalactam: piperacilin/tazobactam, ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem)
Có YTNC MRSA Thêm vancomycin/ teicoplanin/ linezolid
Theo hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của ATS/IDSA 2019 a) Điều trị ngoại trú
Lựa chọn kháng sinh theo bệnh mắc kèm và nguy cơ MRSA/ trực khuẩn mủ xanh
Đối với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ mắc MRSA / trực khuẩn mủ xanh:
Đối với bệnh nhân có bệnh mắc kèm (hoặc có yếu tố nguy cơ mắc MRSA/ trực khuẩn mủ xanh:
Amoxicilin/clavulanat, hoặc cephalosporin (cefpodoxim hoặc cefuroxim) và macrolid (azithromycin hoặc clarithromycin)
Levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin b) Điều trị nội trú
Không có yếu tố nguy cơ mắc MRSA hoặc TKMX
- Ở bệnh nhân không nặng, điều trị kết hợp betalactam + macrolid hoặc fluoroquinolon đơn độc
- Ở bệnh nhân nặng, điều trị kết hợp betalactam + macrolid hoặc betalactam + fluoroquinolon
Trong các bệnh nhân không nặng, việc sử dụng kháng sinh phổ MRSA/TKMX chỉ được thực hiện khi kết quả cấy mẫu hoặc xét nghiệm PCR dịch mũi nhanh cho thấy dương tính với MRSA hoặc TKMX Đặc biệt, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc MRSA nên được điều trị bằng vancomycin hoặc linezolid để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.
+ Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc P.aeruginosa: Piperacilin – tazobactam, cefepim, ceftazidim, aztreonam, meropenem hoặc imipenem
Trong các bệnh nhân nặng, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng trên MRSA/TKMX đòi hỏi phải thực hiện cấy vi sinh ngay sau khi bắt đầu điều trị để có căn cứ xác định loại thuốc phù hợp hơn Điều này giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị, giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị Việc này không những đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý mà còn hỗ trợ quyết định giảm liều hoặc rút ngắn thời gian điều trị khi có kết quả cấy vi sinh phù hợp.
1.2.4.Các lựa chọn điều trị khi phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh và kết hợp với các triệu chứng lâm sàng cùng kết quả cận lâm sàng, bác sĩ sẽ đánh giá và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp dựa trên loại vi khuẩn gây bệnh để nâng cao hiệu quả điều trị.
Theo hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế (2020)
Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa: phối hợp 2 kháng sinh betalactam và quinolon hoặc aminoglycosid
Viêm phổi do Vi khuẩn không điển hình: (Legionella pneumophila,
Macrolid thế hệ mới hoặc Quinolon hô hấp
Viêm phổi do tụ cầu vàng:
S aureus nhạy methicillin: (MSSA): sử dụng betalactam kết hợp aminoglycoside hay quinolon
+ Vancomycin: 15-30mg/kg mỗi12h TTM, cân nhắc liều nạp 25-30mg/kg trong trường hợp nặng
+ Teicoplanin: liều tải 12mg/kg mỗi 12h x 3 liều → duy trì 12mg/kg/24h TTM
+ Linezolid: 600mg x 2 lần/ngày TTM
Tổng quan một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp của hướng dẫn điều trị trong lựa chọn kháng sinh đã xuất hiện sớm cả trên thế giới và Việt Nam, và việc xây dựng, ban hành cũng như tuân thủ các hướng dẫn này đã được chứng minh giúp cải thiện tình trạng của bệnh nhân Tuy nhiên, vẫn còn nhiều khó khăn trong việc đảm bảo tuân thủ hướng dẫn điều trị tại Việt Nam, làm ảnh hưởng đến hiệu quả quản lý sử dụng kháng sinh.
Năm 2015, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc Trong đó, có phần hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, giúp các bác sĩ áp dụng các phương pháp điều trị phù hợp Đến năm 2020, Bộ Y tế tiếp tục ban hành Quyết định 4815/QĐ-BYT để cập nhật và ban hành các tài liệu chuyên môn mới nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn cung cấp các phương pháp xác định chính xác bệnh và lựa chọn điều trị phù hợp Năm 2017, nghiên cứu của Đỗ Trung Nghĩa và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa hạng I tỉnh Thái Nguyên đã góp phần làm rõ tỷ lệ mắc và các yếu tố liên quan đến viêm phổi cộng đồng ở người trưởng thành Các nghiên cứu này giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến bệnh Thông tin cập nhật về tỷ lệ phù hợp và các biện pháp can thiệp y tế đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân hiệu quả.
Tỷ lệ hưởng các chế độ BHYT phù hợp với quy định hiện hành là 25,8%, theo số liệu tổng hợp từ các nghiên cứu [14] Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Văn Việt và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Phú Thọ (bệnh viện đa khoa hạng II) cho thấy tỷ lệ phù hợp đạt 3,2%, phản ánh sự khác biệt trong các địa phương và thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.
Năm 2018, Hoàng Thị Duyên cùng các cộng sự đã thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối – tỉnh Hưng Yên, bệnh viện đa khoa hạng II, với tỷ lệ phù hợp so với HDĐT đạt 6,6%.
Trong năm 2020, Trần Thị Phượng cùng các cộng sự đã thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực, tỉnh Thanh Hóa, ghi nhận tỷ lệ phù hợp so với hướng dẫn điều trị là 2,5% Các nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị ở Việt Nam còn thấp, với sự khác biệt rõ rệt giữa các bệnh viện khác nhau, phản ánh những thách thức trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và tuân thủ y học giữa các đơn vị y tế.
Ở các quốc gia khác nhau, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị (HDĐT) cũng khác nhau theo từng thời điểm, phản ánh sự đa dạng trong thực hành y tế toàn cầu Năm 2014, một nghiên cứu tại một bệnh viện tư nhân lớn ở Úc ghi nhận mức độ tuân thủ HDĐT chỉ đạt 6,9%, cho thấy mức độ tuân thủ còn thấp đáng kể Trong khi đó, nghiên cứu của Gur Levy và cộng sự năm 2015 tại Venezuela dựa trên dữ liệu từ nghiên cứu CAPO đã kết luận rằng tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn tại quốc gia này còn ở mức thấp, dưới 60%.
Theo một nghiên cứu năm 2016 tại Trung Quốc, tỷ lệ không phù hợp hướng dẫn điều trị lên tới 62,1% trên tổng số 3.131 bệnh nhân Cụ thể, tại khoa nội tổng quát, nhiều bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, tăng nguy cơ điều trị không đúng chuẩn, ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả điều trị và quá trình hồi phục của bệnh nhân.
Khoảng 52,3% bệnh nhân được điều trị quá mức với phác đồ đơn trị liệu betalactam chống Pseudomonas hoặc phối hợp fluoroquinolon và betalactam Trong khi đó, 71,4% bệnh nhân tại khoa ICU được điều trị với các phác đồ nhẹ hơn, không bao gồm vi khuẩn không điển hình Đặc biệt, có 22,9% bệnh nhân yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa ở khoa nội tổng quát và 74,2% ở khoa ICU không được điều trị với các kháng sinh chống Pseudomonas mức độ nặng phù hợp.
Tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT khác nhau đáng kể giữa các quốc gia trên thế giới Các nghiên cứu đánh giá về mức độ tuân thủ này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các lĩnh vực cần can thiệp để nâng cao hiệu quả điều trị Việc thúc đẩy tuân thủ theo HDĐT mang lại lợi ích rõ rệt cho sức khỏe của người bệnh và cải thiện chất lượng dịch vụ y tế toàn diện.
Giới thiệu Bệnh viện đa khoa Bảo Thắng
Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Thắng, tiền thân là Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoàng Liên Sơn, trở thành trung tâm y tế huyện sau khi tỉnh Lào Cai tái thành lập và chính thức chia tách vào ngày 01/01/2007 Với quy mô gồm 4 phòng chức năng, 8 khối lâm sàng, 4 khối cận lâm sàng, bệnh viện được xếp hạng loại II, có tổng số giường bệnh thực kê là 483, vượt kế hoạch 300 giường, nhằm phục vụ khám chữa bệnh cho nhân dân trong huyện và các địa phương lân cận Gần đây, số lượng bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng tăng đáng kể, trong đó nhóm thuốc kháng sinh đứng thứ 3 về mức tiêu thụ sau thuốc tim mạch và đái tháo đường, được sử dụng phổ biến trong cả khám bệnh ngoại trú và nội trú Kháng sinh chủ yếu được sử dụng trong các khoa như Sản, Ngoại, Nhi, Nội-Truyền nhiễm để điều trị dự phòng, sau phẫu thuật, cũng như điều trị các bệnh nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu, da và mô mềm Mỗi năm, bệnh viện tiếp nhận hơn 800 ca bệnh nhân mắc các bệnh viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), thể hiện vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng địa phương.
Để sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả, Bệnh viện Đa khoa Bảo Thắng đã kiện toàn lại Ban Quản lý sử dụng kháng sinh theo quyết định 117/QĐ-BVBT ngày 4/4/2022, do đồng chí Đinh Việt Hùng – Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn – làm Trưởng ban gồm 5 thành viên Với nguồn lực hạn chế, ban quản lý mới tập trung cung cấp tư vấn về hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh cho nhân viên y tế, đồng thời thực hiện các hoạt động tuyên truyền, giáo dục để nâng cao nhận thức về quản lý và sử dụng kháng sinh hợp lý.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Thắng trong khoảng thời gian từ ngày 01/6/2022 đến ngày 30/9/2022 Chúng tôi chọn các bệnh án phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn đã đề ra và loại trừ những trường hợp không đáp ứng các tiêu chí này để đảm bảo tính chính xác và chất lượng của nghiên cứu.
Bệnh án nội trú ghi nhận chẩn đoán viêm phổi trên bệnh nhân người lớn (từ 16 tuổi trở lên) Khoảng 48 giờ sau khi nhập viện, bệnh nhân được xác định mắc viêm phổi cộng đồng và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh phù hợp.
Thời gian nằm viện dưới 3 ngày
Bệnh án của bệnh nhân tử vong
Bệnh án của bệnh nhân phải chuyển tuyến
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang dựa trên việc khảo sát hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Thông tin của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ, thông qua phiếu thu thập dữ liệu bệnh án đã được chuẩn bị sẵn (phụ lục 1).
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Dữ liệu chiết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện ghi nhận tất cả các bệnh án chẩn đoán viêm phổi trong khoảng thời gian từ ngày 01/6/2022 đến ngày 30/9/2022 Thông tin bao gồm các trường chi tiết như tên bệnh nhân, mã bệnh nhân, giới tính, tuổi, ngày vào viện, ngày ra viện, tên bệnh, và tên khoa điều trị, giúp phân tích chính xác các ca bệnh viêm phổi trong cơ sở y tế.
- Tiến hành thu thập bệnh án, lựa chọn các bệnh án thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
- Tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1)
- Tiến hành nhập và xử lý số liệu, đưa ra kết quả theo nội dung nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Khoa phòng điều trị ban đầu, thay đổi khoa phòng trong điều trị
- Thời gian nằm viện, kết quả ra viện
Đặc điểm chức năng thận:
- Tỉ lệ bệnh nhân có lọc máu/không lọc máu,
- Nồng độ creatinin huyết thanh,
- Cl cr trung bình, phân loại Clcr
Đặc điểm mức độ nặng và yếu tố nguy cơ trong viêm phổi:
- Phân loại viêm phổi theo thang CURB65
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Đặc điểm tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh
- Đặc điểm về số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân, số ngày sử dụng kháng sinh.
- Danh mục các kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị
- Số lượng và tỉ lệ các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định: phác đồ đơn độc/phối hợp, các loại phác đồ
Trong quá trình điều trị, sự thay đổi phác đồ là hiện tượng phổ biến, phản ánh sự thích nghi của bệnh nhân và bác sĩ để đạt hiệu quả tối ưu Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ khá cao, với tổng số lượt thay đổi ngày càng tăng qua các giai đoạn điều trị Các kiểu thay đổi phác đồ thường gặp bao gồm điều chỉnh liều lượng, chuyển đổi loại thuốc hoặc kết hợp các phương pháp điều trị khác nhau để phù hợp với phản ứng của bệnh nhân Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến việc thay đổi phác đồ bao gồm tác dụng phụ không mong muốn, thiếu hiệu quả của liệu trình ban đầu, hoặc sự tiến triển của bệnh cần có điều chỉnh chiến lược điều trị để đảm bảo kết quả tốt nhất.
- Đặc điểm về liều dùng kháng sinh
- Đặc điểm về chuyển đổi IV-PO trong điều trị
- Đặc điểm về hiệu quả điều trị: đáp ứng lâm sàng sau cả đợt điều trị
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kháng sinh
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ước nghiên cứu
Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng
- Tỉ lệ bệnh nhân được dùng liều và nhịp đưa thuốc phù hợp
- Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với cách dùng phù hợp
2.2.4 Tiêu chí/ quy ước đánh giá trong nghiên cứu
- Về đánh giá chức năng thận
Độ thanh thải creatinin tại một thời điểm được tính dựa trên nồng độ creatinin huyết tương đo được qua xét nghiệm creatinin, dựa trên công thức Cockcroft-Gault Thông qua việc xác định chính xác lượng creatinin bài tiết ra ngoài cơ thể, phương pháp này giúp đánh giá chức năng thận hiệu quả và hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến thận Công thức Cockcroft-Gault là công cụ phổ biến để tính toán độ thanh thải creatinin dựa trên các yếu tố như tuổi, cân nặng, giới tính và nồng độ creatinin huyết.
Chức năng thận của bệnh nhân nữ được đánh giá dựa trên độ thanh thải creatinin (Clcr), trong đó Clcr của nữ được tính bằng công thức Clcr nữ = Clcr x 0,85 Lưu ý rằng chỉ số creatinin máu (Scr) được tính theo đơn vị mmol/l Việc đánh giá chức năng thận theo phân loại của Hội Thận học quốc tế KDIGO năm 2012 giúp xác định chính xác mức độ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân.
- Về đánh giá mức độ nặng:
+ Đánh giá mức độ nặng bởi nhóm nghiên cứu dựa trên thang điểm CURB65 theo hướng dẫn trong 4815/QĐ-BYT
- Về tính phù hợp của lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
+ Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm là phác đồ đầu tiên sử dụng cho bệnh nhân, được kê trước khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh
Phác đồ kháng sinh được coi là phù hợp khi phù hợp với mức độ nặng của bệnh và yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas Việc lựa chọn phác đồ đúng đắn giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thiểu rủi ro biến chứng và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Chọn lựa phác đồ phù hợp dựa trên các yếu tố lâm sàng và cấy phân tích vi sinh để tăng khả năng tiêu diệt vi khuẩn Pseudomonas hiệu quả.
- Về tính phù hợp trong đánh giá liều dùng
Tính phù hợp về liều dùng của thuốc đã được khảo sát dựa trên bốn chỉ tiêu chính gồm liều khởi đầu, nhịp đưa thuốc, tổng liều và các yếu tố liên quan khác Các kháng sinh không có dữ liệu về một hoặc nhiều chỉ tiêu này sẽ không được đánh giá trong các tiêu chí phù hợp về liều dùng Việc đánh giá này giúp đảm bảo sử dụng thuốc đúng liều lượng, tối ưu hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân Chọn kháng sinh phù hợp dựa trên các tiêu chí này là bước quan trọng trong quản lý điều trị kháng sinh hiệu quả.
Liều sử dụng thuốc được đánh giá dựa trên so sánh với "Bảng liều thường dùng, hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận và cách dùng kháng sinh trong nghiên cứu," đã được trình bày chi tiết trong phụ lục 2, giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân suy thận.
- Về tính phù hợp trong đánh giá cách dùng
Cách đánh giá tính phù hợp của cách dùng thuốc được thực hiện qua bốn chỉ tiêu chính gồm đường dùng và loại dung môi; các kháng sinh không có chỉ tiêu nào thì không cần thiết phải đánh giá Quá trình này được so sánh dựa trên “Bảng liều thường dùng, hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận và cách dùng kháng sinh trong nghiên cứu”, được trình bày chi tiết trong phụ lục 2.
2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu
Trong nghiên cứu, dữ liệu được trích xuất và thu thập từ hồ sơ bệnh án, đơn thuốc dựa trên mẫu phiếu thu thập đã được thiết kế sẵn để khảo sát các tiêu chí đã xác định trước Quá trình nhập và xử lý số liệu được thực hiện trên Microsoft Excel 2010 Đối với biến liên tục, thống kê mô tả được thể hiện bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu dữ liệu phân bố chuẩn, hoặc trung vị và tứ phân vị nếu dữ liệu không phân bố chuẩn Đối với biến phân hạng, số liệu được trình bày dưới dạng bảng tỷ lệ phần trăm (%) để phản ánh tỷ lệ các nhóm khác nhau trong mẫu nghiên cứu.
Chỉ tiêu nghiên cứu theo từng mục tiêu
Chỉ tiêu của mục tiêu 1:
Trong bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, đặc điểm liên quan giữa lứa tuổi và giới tính đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như các bệnh mắc kèm Trẻ nhỏ và người cao tuổi thường có nguy cơ mắc viêm phổi nặng hơn, đặc biệt ở những nhóm giới tính nhất định, do yếu tố miễn dịch và cấu trúc sinh lý khác nhau Việc nhận biết các yếu tố này giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị, đồng thời cải thiện kết quả phục hồi cho người bệnh.
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Chỉ tiêu của mục tiêu 2:
- Đặc điểm sự phù hợp của phác đồ kháng sinh theo hướng dẫn của BYT
- Đặc điểm sự phù hợp liều dùng các dùng kháng sinh trong điều trị
- Đặc điểm về hiệu quả điều trị
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân và bệnh lý mắc kèm
Nghiên cứu thu thập được tổng số 173 bệnh nhân Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.3
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Khoa phòng điều trị ban đầu
Thời gian nằm viện (ngày) b 8 (7-12)
Chú thích: a: trung bình ± độ lệch chuẩn, b: trung vị (khoảng tứ phân vị)
Trong mẫu nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,5 tuổi, chủ yếu là người trung niên, trong đó hơn một nửa (53,2%) là người cao tuổi trên 65 tuổi Tỷ lệ giới tính không có sự chênh lệch đáng kể giữa nam và nữ Nguyễn nhân chủ yếu được điều trị tại khoa ban đầu (100%), không có trường hợp chuyển khoa Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 8 ngày, dao động từ 7 đến 12 ngày, và phần lớn bệnh nhân xuất viện trong tình trạng khỏi hoặc đã giảm nhẹ triệu chứng.
Tóm tắt các đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (N3)
Bệnh lý tim mạch khác: suy tim, loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, đau thắt ngực, 25 14,5% rối loạn chuyển hóa lipid, hẹp hở van tim
Suy nhược, thiếu dinh dưỡng, thiếu máu 23 13,3%
Viêm dạ dày, trào ngược 40 23,1%
Bệnh lý Đái tháo đường 9 5,2% mắc Tai biến mạch máu não 16 9,2% kèm thường Xơ gan, rối loạn chức năng gan, viêm gan virus, sỏi túi mật
7 4% gặp Bệnh lý cơ xương khớp: thoái hóa khớp, thoát vị đĩa đệm
Suy thận (có chẩn đoán) 5 2,9%
Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi: COPD, giãn phế quản, giãn phế nang, ung thư phổi
Rối loạn tiêu hóa, táo bón, các bệnh khác của đường tiêu hóa
Nghiên cứu cho thấy 8,7% bệnh nhân không mắc bệnh kèm, trong khi tỷ lệ mắc từ 2 bệnh cùng lúc chiếm cao nhất với 35,3% Đặc biệt, có đến 15% bệnh nhân gặp từ 4 bệnh lý mắc kèm, trong đó tăng huyết áp là bệnh phổ biến nhất với tỷ lệ 38,2%, tiếp theo là các bệnh lý tim mạch khác (14,5%) và đái tháo đường (5,2%) Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ 6,4% liên quan đến các bệnh về cấu trúc phổi Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân được tóm tắt rõ ràng trong bảng 3.3, giúp làm rõ tình trạng sức khỏe thận của nhóm bệnh nhân này.
Bảng 3.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ%
Xét nghiệm creatinin huyết thanh
Cân nặng Có thông tin 160 92,5%
Tính được Clcr Tính được 103 59,5%
Lọc máu chu kỳ Có 0 0%
Tỷ lệ bệnh án có kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh là 103 (59,5%)
Khoảng 59,5% bệnh nhân có đủ thông tin và có thể tự tính toán được Clcr, trung bình là 49,3 ml/phút với mức dao động lớn Tỷ lệ bệnh nhân có Clcr từ 30-44 ml/phút cao nhất với 27,1%, cho thấy sự phân bố rộng về chức năng thận trong quần thể nghiên cứu Ngoài ra, có 24,3% bệnh nhân có Clcr từ 45 ml/phút trở xuống, phản ánh mức độ suy giảm chức năng thận còn phổ biến.
- 59 ml/phút và 22 bệnh nhân (21,4%) có Clcr 15 - 29 ml/phút Không có bệnh nhân có Clcr < 15 ml/phút
3.1.1.2 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân và yếu tố nguy cơ trong viêm phổi Đặc điểm phân loại mức độ nặng CURB65 tính toán bởi nhóm nghiên cứu dựa trên các thông tin ghi nhận trong bệnh án được trình bày trong Bảng 3.4
Bảng 3.4 Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm CURB65
Mức độ nặng Theo CURB65
Nhẹ, không có bệnh mắc kèm 14 8,1%,
Nhẹ, có bệnh mắc kèm 146 84,4%
Theo phân loại theo CURB-65, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ nhẹ, chiếm 84,4%, trong khi chỉ 7,5% số bệnh nhân có mức độ trung bình, tương ứng với 13 trường hợp Ngoài ra, có 14 bệnh nhân (8,1%) có mức độ nhẹ nhưng không mắc kèm bệnh lý khác Một số bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ nhẹ, không kèm bệnh mắc phối hợp, chiếm tỷ lệ 8,1%.
Bảng 3.5 Đặc điểm yếu tố nguy cơ nhiễm mắc Pseudomonas
Yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas Số lượng
Tỷ lệ có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas 11 6,4% Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudmonas cụ thể
Trong vòng 90 ngày trước có nhập viện điều trị nội trú và sử dụng kháng sinh được tĩnh mạch 11 6,4%
Bệnh nhân COPD hoặc xơ phổi thường xuyên sử dụng corticoid kéo dài có thể gặp nguy cơ tăng nhiễm trùng Ngoài ra, những người có tình trạng suy giảm miễn dịch, như giảm bạch cầu, nhiễm trùng HIV, người đã thực hiện ghép tạng hoặc cấy ghép tế bào gốc, cũng có nguy cơ gặp các vấn đề về nhiễm trùng Các bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi, như xơ nang, bệnh giãn phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng với FEV1 dưới 30%, cũng cần được chú ý trong quản lý sức khỏe và phòng ngừa biến chứng.
0 0% Đã điều trị kháng sinh thường xuyên trước đợt nhập viện này, đặc biệt kháng sinh phổ rộng 0 0%
Trong tổng mẫu nghiên cứu, có 11 bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là từng nhập viện điều trị nội trú trong vòng 90 ngày trước và đã sử dụng kháng sinh tĩnh mạch, chiếm tỷ lệ 6,4% Yếu tố nguy cơ thứ hai là mắc các bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi, góp phần gia tăng nguy cơ nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh.
Bệnh xơ nang, bệnh giãn phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ nặng (FEV1
