TỔNG QUAN
Nhiễm nấm xâm lấn
1.1.1 Định nghĩa và phân loại
Nhiễm nấm xâm lấn được xác định khi có sự hiện diện của nấm sợi hoặc nấm men xâm nhập sâu vào mô Chẩn đoán chính xác dựa trên kết quả xét nghiệm nuôi cấy hoặc mô bệnh học Việc phát hiện sớm nhiễm nấm xâm lấn đóng vai trò quan trọng trong điều trị hiệu quả và giảm thiểu biến chứng.
Phân loại: Nhiễm nấm được phân loại theo vị trí giải phẫu và dịch tễ học
Nhiễm nấm ngoài da và niêm mạc, cùng với nhiễm nấm sâu hoặc xâm lấn vào các cơ quan nội tạng là các dạng phân loại chính theo giải phẫu và vị trí tổn thương Trong đó, nhiễm nấm máu và nhiễm nấm phổi là hai thể bệnh phổ biến nhất của nhiễm nấm xâm lấn, đòi hỏi chẩn đoán và điều trị kịp thời để giảm thiểu biến chứng và tử vong.
Phân loại dịch tễ học của nhiễm nấm bao gồm nhiễm nấm lưu hành và nhiễm nấm cơ hội Nhiễm nấm lưu hành, ví dụ như Coccidioides, là các nhiễm trùng gây ra bởi các chủng nấm không phải là thành phần của hệ vi sinh bình thường của cơ thể và thường lây nhiễm qua môi trường hoặc từ người sang người Trong khi đó, nhiễm nấm cơ hội xảy ra khi hệ miễn dịch suy giảm, làm tăng khả năng nhiễm các nấm thường trú trong hệ vi sinh như Candida, vốn có khả năng gây bệnh khi điều kiện phù hợp Nhiễm nấm lưu hành chủ yếu do lây nhiễm qua môi trường hoặc tiếp xúc trực tiếp, còn nhiễm nấm cơ hội thường liên quan đến các nấm cư trú sẵn trên da và niêm mạc của đường tiêu hóa.
Dựa trên đặc điểm hình thái học, nấm được phân thành các dạng chính gồm nấm men (nấm tế bào), nấm sợi (nấm mốc) và nấm lưỡng hình Trong đó, nấm men gây bệnh thường gặp là các loại nấm tế bào có cấu trúc đơn giản và phát triển nhanh, đóng vai trò quan trọng trong các bệnh nhiễm trùng do nấm gây ra.
Nấm sợi được chia thành hai loại chính: nấm sợi có vách ngăn như Aspergillus, Trichophyton, Microsporum, và nấm sợi không vách ngăn như Rhizopus, Mucor Nấm lưỡng hình là loại nấm có khả năng thay đổi hình thái theo điều kiện môi trường, phát triển dạng nấm men trong mô hoặc môi trường nuôi cấy ở nhiệt độ 35-37ºC, nhưng lại có dạng sợi ở nhiệt độ 25-30ºC Những loại nấm lưỡng hình thường chỉ lưu hành tại một số vùng địa lý nhất định, gây ra các bệnh nhiễm nấm lưu hành, trong đó các loại phổ biến gây bệnh gồm Blastomyces, Paracoccidioides và Coccidioides.
Hầu hết các căn nguyên nấm gây bệnh cho người đều là các tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội thay vì căn nguyên gây bệnh thực sự, nhấn mạnh vai trò của yếu tố miễn dịch Khả năng gây bệnh của nấm liên quan trực tiếp đến sự thay đổi miễn dịch tại chỗ hoặc toàn thân của cơ thể, ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm trùng Quá trình hình thành nấm xâm lấn phụ thuộc vào hai yếu tố chính: độc lực của tác nhân nấm và khả năng của hệ miễn dịch bị suy yếu.
Nấm gây bệnh và suy giảm miễn dịch của chủ thể, trong đó yếu tố độc lực của nấm chủ yếu dựa trên các cơ chế giúp tế bào nấm chống lại đề kháng của cơ thể, như việc sản xuất enzyme catalase và superoxide dismutase giúp giải độc các hợp chất nitơ và oxy hoạt động do tế bào miễn dịch tiết ra Các cấu trúc ngoại bào như vỏ, dạng bào tử thiếu lớp protein kị nước hoặc melanin giúp nấm tránh được sự thực bào và tấn công của hệ miễn dịch Khả năng chuyển đổi dạng hình thái giữa nấm men, dạng sợi giả, sợi thật hoặc từ dạng sợi sang men đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và biểu hiện của các gene độc lực Dạng men dễ lan truyền và cư trú trên bề mặt, trong khi dạng sợi dễ xâm nhập vào mô và hình thành màng sinh học Các yếu tố gây suy giảm miễn dịch bao gồm giảm bạch cầu, sau ghép tạng, nhiễm HIV/AIDS, trẻ sinh non, dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, kháng sinh phổ rộng, hóa trị ung thư, cũng như các yếu tố liên quan đến suy giảm miễn dịch bẩm sinh như rối loạn hoạt động hệ enzyme oxi hóa NADPH, bất thường trong tổng hợp các yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) và interleukin-10.
1.1.3 Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn
1.1.3.1 Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn trên thế giới
Trong hơn 20 năm qua, tần suất nhiễm nấm xâm lấn đã gia tăng đáng kể do sự gia tăng số lượng bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm, đẩy nhanh tốc độ lây truyền và biến chứng của các bệnh nấm xâm lấn.
Trong hai thập kỷ qua, tỷ lệ nhiễm Candida máu ngày càng gia tăng, gây ra mối đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy tình trạng nhiễm nấm Candida máu đang trở thành vấn đề y học ngày càng nghiêm trọng hơn do xu hướng tăng nhanh của các trường hợp mắc Đây là một loại nhiễm trùng nấm nguy hiểm cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
Candida spp chiếm đến 75%-88% các nhiễm nấm xâm lấn mắc phải tại bệnh viện
Candida spp là nguyên nhân phổ biến xếp thứ 5 trong số các tác nhân gây nhiễm trùng huyết bệnh viện tại Mỹ và Châu Âu Đặc biệt, 95-97% các trường hợp nhiễm trùng huyết liên quan đến nấm Candida đều xảy ra ở bệnh nhân nhập viện Nấm Candida có vai trò quan trọng trong các nhiễm trùng bệnh viện, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong quản lý phòng ngừa và điều trị Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán sớm giúp giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết do Candida.
Candida máu do 5 loài Candida: C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C glabrata, và C krusei trong đó C albicans thường gặp nhất C albicans hay gặp ở các nước châu
Các loại Candida không phải albicans phổ biến được phân bố theo vùng địa lý, gồm có ở Mỹ, Bắc Âu và Trung Âu là C glabrata, trong khi C parapsilosis thường gặp ở Nam Mỹ, Nam Âu và một số khu vực châu Á Ngoài ra, C tropicalis lại phổ biến hơn ở các vùng như Nam Mỹ.
Tỷ lệ nhiễm Candida máu khác nhau tùy theo từng quần thể bệnh nhân, trung bình khoảng 1-14 ca trên 100.000 dân Ước tính, tỷ lệ nhiễm Candida xâm lấn cao hơn nhiều so với nhiễm Candida máu, do xét nghiệm cấy máu chỉ phát hiện được khoảng 40% các trường hợp nhiễm Candida Do đó, số ca nhiễm Candida xâm lấn thực tế có thể cao hơn gấp 2,5 lần so với con số ước tính ban đầu.
Tỷ lệ tử vong do nhiễm Candida xâm lấn vẫn rất cao, khoảng trên 60%, đặc biệt ở bệnh nhân có shock nhiễm trùng, có thể lên tới 90%, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị Candida auris là tác nhân Candida mới lần đầu tiên được xác định tại Nhật Bản vào năm 2009, tuy nhiên hiện đã được phát hiện tại hơn 20 quốc gia trên 5 châu lục, cho thấy mức độ lan rộng đáng báo động của nấm này.
Tỷ lệ nhiễm C auris vẫn chưa rõ ràng do loài nấm này có hình dạng giống nhiều loài Candida khác, khiến việc xác định chính xác gặp khó khăn trong các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng Các phương pháp thương mại hiện nay dễ nhầm lẫn C auris với các loài như C haemulonii, C famata, C sake, và C guilliermondii, dẫn đến chẩn đoán sai hoặc bỏ sót nhiều ca nhiễm Nhiễm C auris liên quan đến các vụ dịch nhiễm trùng bệnh viện đặc biệt ở các khoa Hồi sức tích cực, với tỷ lệ tử vong từ 30-72% Khả năng đề kháng cao với nhiều loại thuốc kháng nấm, cùng với khả năng gây dịch và tồn tại lâu dài ngoài môi trường, khiến C auris trở thành một tác nhân gây bệnh đáng lo ngại trong y học hiện đại.
Nhiễm nấm Aspergillus xếp thứ hai trong các trường hợp nhiễm nấm xâm lấn, với tỷ lệ tăng trong hơn 20 năm qua Sự gia tăng này có liên quan đến các tiến bộ trong điều trị bệnh máu ác tính và tác động của đại dịch COVID-19 trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch Một yếu tố nguy cơ chính của nhiễm nấm Aspergillus là giảm bạch cầu hạt kéo dài.
Chiến lược điều trị nhiễm nấm xâm lấn
1.2.1 Điều trị đích Điều trị đích được bắt đầu khi nhiễm nấm xâm lấn có bằng chứng về vi sinh vật, cho phép điều trị nhắm mục tiêu [15] Theo Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ
Nhiễm nấm Candida xâm lấn được chẩn đoán khi nuôi cấy bệnh phẩm dương tính với Candida, với bệnh phẩm được lấy bằng kỹ thuật vô trùng từ một vị trí bình thường vô trùng, đảm bảo độ chính xác trong chẩn đoán Trong khi đó, nhiễm nấm Aspergillus phổi ở bệnh nhân HSTC được xác định dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán gồm kết quả nuôi cấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang và ít nhất một trong các tiêu chí khác Các tiêu chuẩn này giúp định rõ chính xác bệnh nhiễm nấm phổi và hướng dẫn điều trị phù hợp.
2 yếu tố vật chủ hoặc xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang [18]
1.2.2 Điều trị không hướng đích
Việc khởi đầu điều trị sớm và phù hợp ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm nấm đã được chứng minh giúp làm giảm tỷ lệ tử vong Điều trị kinh nghiệm thường dựa trên các triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy cơ, trong khi điều trị định hướng sử dụng các xét nghiệm sinh học phân tử hiện đại Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm nấm Candida xâm lấn, cần bắt đầu điều trị khi có các yếu tố nguy cơ và không có nguyên nhân rõ ràng gây sốt, nhất là khi xuất hiện dấu hiệu của sốc nhiễm trùng, dựa vào các thang điểm như Candida score hoặc tiêu chí Ostrosky – Zeichner Điều trị cũng được khuyến nghị cho các bệnh nhân có nhiễm trùng ổ bụng, sau phẫu thuật, dò mối nối hoặc viêm tụy hoại tử Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn, điều trị cần xem xét khi bệnh nhân có giảm bạch cầu trung tính kéo dài, sốt dai dẳng hoặc tái phát dù đã dùng kháng sinh rộng.
Chiến lược điều trị hướng dựa trên chẩn đoán hình ảnh hiện đại và các chỉ dấu sinh học gián tiếp nhằm hạn chế việc sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi Phương pháp này tập trung vào chẩn đoán nhiễm nấm sợi, đặc biệt là nhiễm Aspergillus xâm lấn, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Việc xác định chỉ dấu sinh học như galactomannan (GM) hoặc 1,3–β–D-glucan trong huyết thanh hoặc dịch rửa phế quản phế nang giúp hướng điều trị chính xác hơn Các nghiên cứu cho thấy phương pháp tiếp cận này có thể giảm chi phí điều trị mà không làm tăng tỷ lệ tử vong so với điều trị dựa trên kinh nghiệm Lựa chọn chiến lược tối ưu là yếu tố quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm nấm xâm lấn.
Việc điều trị sớm nhiễm nấm xâm lấn vẫn còn nhiều tranh cãi, đòi hỏi phải dựa trên hướng dẫn điều trị tại bệnh viện và khả năng tiếp cận các xét nghiệm chẩn đoán cần thiết Các quyết định điều trị nên được thực hiện dựa trên tình trạng lâm sàng và nguồn lực xét nghiệm có sẵn để đảm bảo hiệu quả cao nhất Việc căn cứ vào các hướng dẫn chuyên môn và điều kiện xét nghiệm giúp tối ưu hóa quá trình điều trị, nâng cao khả năng thành công và giảm thiểu rủi ro biến chứng cho bệnh nhân.
1.2.3 Thuốc sử dụng trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn
Amphotericin B (AmB) là thuốc kháng nấm phổ rộng nhất, là phương pháp điều trị chính cho các trường hợp nhiễm nấm xâm lấn, và là đại diện duy nhất trong nhóm được sử dụng trong điều trị này.
Candida (trừ C lusitaniae và C guillermondii) và Aspergillus (ngoại trừ A terreus)
AmB có hoạt tính kháng nấm nhờ khả năng gắn vào ergosterol trong màng tế bào nấm, gây thay đổi tính thấm của màng và dẫn đến ly giải tế bào Ngoài ra, thuốc còn gây độc tế bào nấm bằng cách peroxid hóa lipid và ức chế bơm proton của màng tế bào, tăng cường hiệu quả tiêu diệt ký sinh trùng.
AmB (Amphotericin B) được kết hợp với deoxycholat để truyền tĩnh mạch do sinh khả dụng qua đường uống rất thấp và phân bố rộng rãi vào nhiều mô và dịch cơ thể Thời gian bán thải của AmB kéo dài từ 24-48 giờ, và quá trình thải trừ toàn bộ có thể mất từ vài tuần đến vài tháng sau điều trị, trong đó thuốc không hoàn toàn loại bỏ qua lọc máu Đây là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn suốt nhiều thập kỷ, nhưng việc sử dụng bị hạn chế do phạm vi điều trị hẹp và các tác dụng phụ nguy hiểm như độc tính trên thận và phản ứng truyền thuốc, đặc biệt khi kết hợp với các thuốc gây độc thận khác Các dạng lipid của amphotericin B như liposom, phức hợp lipid và hệ phân tán keo có hoạt tính kháng nấm tốt, ít tác dụng bất lợi hơn và giảm độc tính trên thận so với dạng truyền thống, mặc dù chi phí cao hơn và không phù hợp để điều trị nhiễm nấm tiết niệu do nồng độ thuốc trong nước tiểu thấp.
AmB vẫn được khuyến cáo trong điều trị nhiễm nấm Candida và Aspergillus xâm lấn nhờ hiệu quả kháng nấm tốt Tuy nhiên, do nguy cơ gặp độc tính nghiêm trọng của thuốc và sự ra đời của nhiều loại thuốc kháng nấm mới hiệu quả cao hơn và an toàn hơn, AmB chỉ còn được xem là lựa chọn thay thế khi các liệu pháp khác không phù hợp do vi nấm kháng thuốc, xuất hiện độc tính hoặc tương tác thuốc.
Các thuốc thuộc nhóm triazol được dùng trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn bao gồm: fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol và isavuconazol [28]
Các thuốc nhóm triazol có hoạt tính kháng nấm bằng cách ức chế enzym phụ thuộc cytochrom P450 của tế bào nấm, từ đó ngăn chặn quá trình tổng hợp ergosterol, thành phần thiết yếu của thành tế bào nấm Điều này giúp các thuốc nhóm triazol trở thành lựa chọn hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm nấm.
Màng tế bào vi nấm có cấu tạo đặc trưng với các thành phần giúp duy trì chức năng sinh tồn của chúng Các thuốc điều trị nấm có ái lực khác nhau đối với các enzym của cytochrom P450, ảnh hưởng đến hiệu lực và phổ tác dụng của chúng Nhờ đó, khả năng tiêu diệt vi nấm và phổ tác dụng của thuốc được điều chỉnh phù hợp với đặc điểm sinh học của từng loại thuốc Điều này giúp lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả và tối ưu hơn trong vấn đề chống lại các bệnh do nấm gây ra.
Fluconazol có phổ hẹp, chủ yếu hoạt động trên các loài Candida nhưng không có tác dụng trên Aspergillus Itraconazol có phạm vi hoạt động tương tự fluconazol nhưng bổ sung khả năng chống lại Aspergillus Trong khi đó, voriconazol, posaconazol và isavuconazol là các thuốc kháng nấm phổ rộng, có hiệu quả chống lại hầu hết các loài Candida và Aspergillus, mở ra lựa chọn điều trị đa dạng hơn trong nhiễm nấm [27, 28].
Các thuốc nhóm triazol có đặc tính dược động học khác nhau, trong đó sinh khả dụng của fluconazol và isavuconazol vượt quá 90%, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn hay pH dạ dày, trong khi itraconazol có sinh khả dụng khoảng trên 55%, bị ảnh hưởng đáng kể bởi thức ăn và pH, đặc biệt là giữa dạng dung dịch và dạng viên nang Voriconazol cũng có sinh khả dụng cao hơn 90%, nhưng dùng cùng thức ăn nhiều chất béo có thể giảm hấp thu đến 80% Posaconazol có sinh khả dụng dao động từ 8% đến 47%, tăng lên khi dùng kèm thức ăn nhiều chất béo hoặc đồ uống có ga, trong khi việc dùng chung với thuốc ức chế tiết acid dạ dày có thể giảm hấp thu Fluconazol chủ yếu thải trừ qua thận với khoảng 80% dạng hoạt tính trong nước tiểu, cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận thấp hơn creatinin rõ rệt, và là thuốc duy nhất trong nhóm có thể loại bỏ qua lọc máu Các thuốc triazol còn lại chủ yếu được chuyển hóa ở gan, trong đó dạng tiêm tĩnh mạch của voriconazol và itraconazol không phù hợp cho bệnh nhân suy thận hoặc lọc máu do nguy cơ tích tụ cyclodextrin gây độc thận.
Các tác dụng không mong muốn của nhóm triazol bao gồm các triệu chứng trên đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nhiễm độc gan và kéo dài khoảng QT, mặc dù một số thuốc như Fluconazol, Posaconazol và Isavuconazol thường dung nạp tốt và ít gặp tác dụng phụ Ngược lại, các thuốc như Itraconazol và Voriconazol thường có tỷ lệ tác dụng không mong muốn cao hơn, trong đó Itraconazol có thể gây buồn nôn, tiêu chảy rõ rệt và cần thận trọng đặc biệt ở bệnh nhân suy tim sung huyết do tác dụng hướng cơ tim âm tính của thuốc Voriconazol có thể gây ra các tác dụng phụ như rối loạn thị giác tạm thời, phản ứng trên da và rối loạn tâm thần Ngoài ra, các thuốc nhóm triazol còn tiềm ẩn nhiều tương tác thuốc, đòi hỏi người dùng cần thận trọng khi sử dụng.
Voriconazol gây ra nhiều tương tác thuốc do là chất ức chế và chất nền của các enzym CYP450 như CYP2C19, CYP2C9 và CYP3A4, đặc biệt do sự ức chế chéo của các enzym này Các nhóm thuốc có khả năng tương tác với nhóm triazol bao gồm thuốc kháng retrovirus, thuốc chống động kinh, hóa trị liệu, thuốc ức chế HMG-CoA reductase, thuốc ức chế miễn dịch và amiodaron Do đặc tính dược lực học và dược động học khác nhau của các thuốc nhóm triazol, vai trò của chúng trong điều trị bệnh nấm xâm lấn cũng khác nhau.
Fluconazol là liệu pháp ưu tiên trong điều trị nhiễm nấm Candida tiết niệu [27]
Chương trình quản lý thuốc kháng nấm
1.3.1 Đặc điểm chương trình quản lý thuốc kháng nấm
Trong những năm gần đây, thuốc kháng nấm ngày càng trở thành phần quan trọng trong chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế, nhưng việc sử dụng không hợp lý vẫn còn phổ biến, với tỷ lệ lên đến 70% tại một số nơi Sử dụng thuốc kháng nấm không đúng hướng dẫn đã góp phần gia tăng đề kháng thuốc, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và thay đổi đặc điểm của các loại nhiễm nấm xâm lấn Ngoài ra, lạm dụng thuốc còn gây ra các tác dụng phụ độc hại và làm tăng chi phí điều trị, đòi hỏi các chương trình quản lý thuốc kháng nấm (Antifungal Stewardship – AFS) phải được xây dựng chặt chẽ để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm thiểu rủi ro và tiết kiệm chi phí Theo đề xuất của Munoz và cộng sự, mỗi cơ sở y tế cần phát triển chương trình AFS riêng biệt với các mục tiêu rõ ràng, phù hợp với tất cả các loại bệnh nhân và khu vực lâm sàng, bắt đầu bằng các bước xây dựng có hệ thống.
1 Thành lập một nhóm các chuyên gia về các lĩnh vực bệnh nhiễm trùng, vi sinh học, bác sĩ, dược sĩ và chuyên gia của các đơn vị sử dụng nhiều thuốc kháng nấm
2 Khi nguồn nhân lực đã sẵn sàng, cần tiến hành đánh giá việc sử dụng thuốc ở mỗi cơ sở Khuyến cáo sử dụng nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc để phát hiện vấn đề: các khoa chỉ định thuốc kháng nấm, bệnh nhân được chỉ định và vấn đề quan trọng nhất nằm ở đâu
3 Tổ chức chương trình tập huấn ít nhất là hàng năm để tăng nhận thức về chấn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn Cần tập trung vào những khoa phòng sử
Trong quá trình sử dụng thuốc kháng nấm, việc ghi nhận những phản hồi quan trọng từ các loại thuốc này là rất cần thiết để đánh giá hiệu quả và an toàn Các bác sĩ cần thường xuyên theo dõi phản ứng của người bệnh và phát hiện sớm những sai lệch lớn trong việc dùng thuốc kháng nấm để điều chỉnh liều lượng hoặc phương pháp điều trị phù hợp Việc sử dụng tối đa 13 loại thuốc kháng nấm phổ biến giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn Đánh giá chính xác các phản hồi từ thuốc kháng nấm góp phần cải thiện kết quả điều trị, đồng thời giúp phòng tránh các biến chứng nguy hiểm do sử dụng không đúng cách hoặc sai lệch trong quá trình điều trị.
4 Mỗi cơ sở nên xây dựng hướng dẫn điều trị riêng dựa trên đặc điểm dịch tễ và nhân khẩu học tại địa phương, cập nhật tối thiểu 2 năm một lần
5 Khoa Dược cần tham gia giám sát chỉ định thuốc kháng nấm hàng ngày thông qua hệ thống kê đơn điện tử, giúp tăng cường tuân thủ hướng dẫn điều trị, đồng thời đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc và độc tính của thuốc Tiến hành đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý thuốc kháng nấm thông qua phân tích chi phí hàng tháng hoặc phân tích DDD/1000 ngày nằm viện
6 Tăng cường sử dụng các công cụ chẩn đoán hiện đại, có kết quả nhanh và chính xác nhằm khởi đầu điều trị sớm, hợp lý cho bệnh nhân, giảm thiểu việc điều trị không cần thiết và giúp điều chỉnh phác đồ kháng nấm nhanh chóng và hiệu quả Tối ưu hóa liều sử dụng thông qua giám sát nồng độ thuốc trong máu là công cụ cần thiết, nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm độc tính
7 Các chuyên gia về bệnh nhiễm trùng có thể can thệp tại giường bệnh và tư vấn thêm cho các chuyên gia khác trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn Các thành viên khác của chương trình cần hợp tác với các chuyên gia về bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là tại các khoa phòng sử dụng nhiều thuốc kháng nấm
8 Chọn loại can thiệp phù hợp Chỉ thực hiện các phương pháp thụ động như xây dựng hướng dẫn điều trị và hoạt động giáo dục thường là không đủ
9 Chọn các chỉ số phù hợp để đo lường hiệu quả của các can thiệp: tỷ lệ nhiễm nấm, tỷ lệ dùng thuốc kháng nấm, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị, chi phí thuốc kháng nấm, số lượng xét nghiệm vi sinh
10 Cần trao đổi thông tin, chia sẻ kết quả giữa các thành viên của nhóm chuyên gia và với tất cả các khoa phòng có liên quan dù mức độ thành công của chương trình là lớn hay nhỏ, đồng thời tiến hành thu thập phản hồi định kỳ
1.3.2 Chương trình quản lý sử dụng kháng nấm tại Việt Nam
Năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành quyết định số 772/QĐ-BYT về hướng dẫn quản lý và sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, trong đó quy định danh mục kháng sinh phải được phê duyệt trước khi sử dụng để đảm bảo việc kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng thuốc kháng sinh Năm 2020, Bộ Y tế tiếp tục cập nhật và ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT, thay thế quyết định trước đó, với hướng dẫn mới về danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý tại bệnh viện, trong đó có phân loại rõ ràng các loại kháng sinh nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.
Kháng sinh nhóm 1 là các kháng sinh và kháng nấm dự trữ, chỉ sử dụng trong các trường hợp điều trị cuối cùng như nhiễm trùng nặng đã thất bại hoặc không đáp ứng với các phác đồ trước đó hoặc do vi sinh vật đa kháng Những thuốc này thường được dùng khi xác định rõ vi sinh vật gây bệnh hoặc có bằng chứng kháng thuốc, nhằm hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh và bảo vệ hiệu quả điều trị Các kháng sinh/kháng nấm trong nhóm này bao gồm amphotericin B phức hợp lipid, caspofungin, micafungin, voriconazol, posaconazol và các thuốc mới chống nhiễm khuẩn/kháng nấm, đồng thời yêu cầu giám sát chặt chẽ về liều lượng và độc tính, đặc biệt là theo dõi nồng độ thuốc trong máu khi có điều kiện Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở y tế xây dựng kế hoạch và hướng dẫn quản lý, sử dụng kháng sinh/kháng nấm nhóm này thông qua quy trình hội chẩn, phê duyệt trước khi kê đơn, giám sát chặt chẽ và phản hồi kết quả để đảm bảo sử dụng hợp lý và giảm thiểu rủi ro đề kháng.
Việc theo dõi và giám sát sử dụng kháng sinh là rất cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị và phòng chống kháng thuốc Nhóm 2, bao gồm kháng sinh và kháng nấm, được khuyến khích triển khai các chương trình giám sát tại bệnh viện, nhằm theo dõi tiêu thụ và tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn và vi nấm đối với các loại kháng sinh/kháng nấm đó Các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc cũng cần được thực hiện nhằm xây dựng các can thiệp phù hợp, phù hợp với điều kiện từng bệnh viện để hạn chế tình trạng kháng thuốc hiệu quả hơn.
1.3.3 Quy trình phê duyệt sử dụng kháng nấm trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bạch Mai
Can thiệp Dược lâm sàng trong AMS
1.4.1 Vai trò của can thiệp Dược lâm sàng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, kháng nấm
Can thiệp Dược lâm sàng là hoạt động thiết yếu trong chương trình quản lý kháng sinh, nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và đưa ra những khuyến cáo để điều chỉnh thuốc điều trị phù hợp Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò chủ chốt trong nhóm quản lý kháng sinh, đảm nhận trách nhiệm tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc như Drug-related problems (DRPs) Các hoạt động can thiệp này nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả, góp phần nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân.
Cải thiện kiểm soát triệu chứng và đáp ứng điều trị
Giảm thiểu các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc
Giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện do các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
Cải thiện tuân thủ đơn kê của bác sĩ
Nâng cao kiến thức về thuốc và bệnh học
Tiết kiệm chi phí điều trị thông qua việc sử dụng thuốc hợp lý và tránh các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quá trình kê đơn thuốc kháng sinh/kháng nấm đã được chứng minh là hiệu quả trong việc tối ưu hóa sử dụng thuốc, giảm độc tính và các biến cố liên quan, từ đó cải thiện chăm sóc bệnh nhân và thúc đẩy việc kê đơn hợp lý; điều này cũng góp phần làm chậm sự gia tăng đề kháng kháng sinh/kháng nấm [39], [40].
[41] Các loại can thiệp dược trong kê đơn thuốc kháng nấm có thể phân loại như sau
Tư vấn về chế độ dùng thuốc bao gồm xác định chỉ định phù hợp, tối ưu hóa liều lượng và tần suất sử dụng để đạt hiệu quả cao nhất Ngoài ra, việc chỉnh liều cho bệnh nhân suy gan, suy thận nhằm đảm bảo an toàn và hạn chế tác dụng phụ là vô cùng cần thiết Cần lên kế hoạch tối ưu hóa thời gian điều trị để đảm bảo quá trình điều trị đạt hiệu quả tối đa mà không gây tổn thất cho sức khỏe của bệnh nhân.
Ngưng sử dụng kháng nấm khi thời gian điều trị đã đủ hoặc khi bệnh nhân đã có tiến triển tích cực Việc xuống thang kháng sinh hoặc kháng nấm, như chuyển sang một loại khác khi xác định được vi khuẩn gây bệnh hoặc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đã cải thiện, là bước quan trọng trong quản lý điều trị Điều này giúp tránh kháng thuốc và đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.
Bổ sung thêm kháng nấm
Cung cấp thông tin cho các cán bộ y tế khác khi được yêu cầu
Chuyển đổi đường tiêm sang đường uống (IV/PO)
Phát hiện và ngăn ngừa các tương tác thuốc liên quan đến kháng nấm
1.4.2 Một số nghiên cứu về can thiệp Dược lâm sàng trong sử dụng kháng nấm
Nhiều nghiên cứu quốc tế đã chứng minh rằng các biện pháp can thiệp dược lâm sàng trong chương trình quản lý kháng sinh và kháng nấm mang lại hiệu quả tích cực, như tăng tỷ lệ chấp nhận của dược sĩ lâm sàng, cải thiện kết quả điều trị và giảm chi phí sử dụng kháng sinh, kháng nấm [40], [42], [43] Một tổng quan hệ thống tại Hoa Kỳ cho thấy các can thiệp giúp chọn lựa kháng nấm phù hợp và giảm tiêu thụ, dù không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện hoặc sau 30 ngày [44] Ngoài ra, chương trình quản lý kháng nấm tại Anh còn mang lại lợi ích về an toàn, kết quả lâm sàng, giảm tác dụng phụ và chi phí điều trị [45].
Tại Bệnh viện Bạch Mai, các thuốc kháng nấm như caspofungin, micafungin, voriconazol và amphotericin B dạng lipid đã được Hội đồng Thuốc và Điều trị đưa vào danh mục thuốc cần phê duyệt trước khi sử dụng từ tháng 02/2022 Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu đánh giá đặc điểm can thiệp dược lý lâm sàng của các thuốc kháng nấm này tại bệnh viện, làm hạn chế việc áp dụng hiệu quả và an toàn trong điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
Tiêu chuẩn lựa chọn dựa trên cơ sở dữ liệu về số lượng sử dụng kháng nấm trong nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 1 theo Quyết định 5631/QĐ-BYT và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại các khoa phòng điều trị nội trú trong giai đoạn 2018-2022 Dữ liệu này được lưu trữ trong phần mềm quản lý thuốc của bệnh viện và hệ thống quản lý bệnh nhân của Phòng Kế hoạch tổng hợp, đảm bảo tính chính xác và đầy đủ để phục vụ phân tích và ra quyết định y tế.
Tiêu chuẩn loại trừ: Số lượng sử dụng kháng nấm và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại Trung tâm Nhi khoa trong giai đoạn khảo sát
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2
Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm việc sử dụng phiếu yêu cầu và hồ sơ bệnh án có liên quan đến các loại kháng nấm như caspofungin, micafungin, voriconazol và amphotericin B dạng lipid trong khoảng thời gian từ tháng 01/2023 đến tháng 03/2023.
Tiêu chuẩn loại trừ: Lượt yêu cầu sử dụng của bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
Nghiên cứu hồi cứu phân tích định lượng dựa trên số liều DDD/100 ngày nằm viện của các kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 1 theo Quyết định 5631/QĐ-BYT Phần mềm đã được sử dụng để theo dõi số liều thuốc này toàn viện, phân theo từng tháng và từng năm trong giai đoạn từ 2018 đến hiện tại Kết quả cho thấy xu hướng sử dụng kháng nấm trong bệnh viện có sự biến động theo thời gian, phản ánh mức độ kiểm soát và hiệu quả của các chiến lược sử dụng kháng sinh Phân tích này giúp cập nhật tình hình sử dụng kháng nấm, hỗ trợ xây dựng các chính sách quản lý phù hợp nhằm giảm thiểu tình trạng kháng thuốc, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
2022 và tại các khoa lâm sàng giai đoạn 2018 - 2022
2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu tiêu thụ các kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm
1, trong giai đoạn 2018 - 2022 được trích xuất theo từng tháng từ phần mềm quản lý thuốc của Khoa Dược
Dữ liệu thống kê về số ngày nằm viện của các khoa lâm sàng và toàn bệnh viện trong giai đoạn 2018-2022 được lấy từ hệ thống quản lý bệnh nhân của Phòng Kế hoạch tổng hợp Thông tin này phản ánh xu hướng và mức độ hoạt động điều trị, giúp đánh giá hiệu quả công tác chăm sóc và quản lý bệnh nhân qua các năm Các số liệu này rất quan trọng để hoạch định nguồn lực, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và tối ưu hóa công tác điều trị trong toàn bệnh viện.
Mức độ tiêu thụ và xu hướng tiêu thụ các kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 1 trên toàn viện trong giai đoạn 2018 - 2022
Mức độ và xu hướng tiêu thụ các kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 1 tại các khoa lâm sàng giai đoạn 2018 - 2022
Số liều DDD/100 ngày nằm viện theo từng tháng và từng năm được sử dụng để đánh giá mức độ sử dụng kháng nấm thuộc nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 1 tại các khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn 2018-2022 Đây là chỉ số quan trọng giúp theo dõi xu hướng tiêu thụ kháng sinh và đánh giá hiệu quả các biện pháp quản lý thuốc Số liều DDD/100 ngày nằm viện được tính dựa trên công thức xác định rõ ràng, nhằm chuẩn hóa lượng thuốc sử dụng phù hợp với quy mô của mỗi đơn vị điều trị Việc phân tích dữ liệu này giúp các cơ sở y tế đưa ra các chiến lược sử dụng thuốc hợp lý, góp phần giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
𝐷𝐷𝐷/100 𝑛𝑔à𝑦 𝑛ằ𝑚 𝑣𝑖ệ𝑛 = Tổng số gram sử dụng x 100
Giá trị DDD của các loại kháng sinh được tham khảo từ cơ sở dữ liệu của WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology cập nhật đến ngày 23/01/2023, nhằm đảm bảo độ chính xác trong phân tích Vì cơ sở dữ liệu chưa có giá trị DDD cho amphotericin B phức hợp lipid, nhóm nghiên cứu đã sử dụng liều theo chỉ định tại viện (PDD), với giá trị 0,25 g dựa trên tham khảo ý kiến của bác sĩ để phù hợp với thực tế lâm sàng.
Bảng 2 1 Giá trị DDD của thuốc kháng nấm sử dụng trong nghiên cứu
Amphotericin B phức hợp lipid 0,25 (PDD)
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
Nghiên cứu tiến cứu bệnh án nội trú Trung tâm Hồi sức tích cực và Trung tâm
Hô hấp của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Từ phần mềm quản lý bệnh viện, nhóm nghiên cứu trích xuất danh sách bệnh nhân của Trung tâm Hồi sức tích cực và Trung tâm Hô hấp để xác định các trường hợp được chỉ định sử dụng các thuốc kháng nấm như caspofungin, micafungin, voriconazol và amphotericin B dạng lipid Thông tin về “Phiếu yêu cầu sử dụng kháng nấm” được lưu trữ tại khoa Dược và hồ sơ bệnh án, sau đó nhóm nghiên cứu thu thập dữ liệu liên quan đến đặc điểm bệnh nhân, quá trình duyệt yêu cầu của Dược sĩ lâm sàng và quá trình điều trị của bệnh nhân sau khi yêu cầu được duyệt, ghi lại trong “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân” (Phụ lục 1) Tiếp đó, các thông tin thu thập được đối chiếu với “Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc kháng nấm” (Phụ lục 3) nhằm phân tích hiệu quả và hợp lý việc sử dụng thuốc kháng nấm Quy trình nghiên cứu được mô tả rõ ràng qua hình 2.1, giúp đảm bảo tính hệ thống và chính xác trong phân tích dữ liệu.
Thu thập đặc điểm duyệt yêu cầu sử dụng kháng nấm
Phân tích duyệt đơn của dược sĩ
Phiếu yêu cầu sử dụng kháng nấm
Thu thập đặc điểm bệnh nhân
Thu thập thông tin điều trị của bệnh nhân sau duyệt sử dụng kháng nấm…
Phát hiện các tương tác thuốc quan trọng nhằm giảm thiểu các phản ứng có hại và nguy cơ nghiêm trọng trong quá trình điều trị Đánh giá các tác dụng phụ bất lợi của thuốc giúp đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Ngoài ra, việc xác định các vấn đề liên quan đến thuốc là yếu tố cần thiết để đưa ra các can thiệp dược lâm sàng phù hợp Các chiến lược này giúp tối ưu hoá hiệu quả điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân trong thực hành lâm sàng.
Phân tích mức độ chấp thuận của bác sĩ với can thiệp DLS
Phân tích mức độ chấp thuận của bác sĩ theo duyệt đơn của dược sĩ
Phân tích chỉ định của bác sĩ Đánh giá khả năng nhiễm nấm xâm lấn Đánh giá định hướng nhiễm nấm
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sử dụng kháng nấm
Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu mục tiêu 2
Số phiếu duyệt yêu cầu kháng nấm caspofungin, micafungin, voriconazol và amphotericin B phức hợp lipid của Trung tâm Hồi sức tích cực và Trung tâm Hô hấp
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
Đặc điểm chung: tuổi, cân nặng, giới tính
Số ngày dùng kháng nấm
Điểm Child-Pugh đánh giá mức độ xơ gan
Đặc điểm về chức năng thận: chức năng thận được đánh giá bằng độ thanh thải creatinin theo công thức Cockcroft-Gault tại ngày 0
Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc có chỉ định kháng nấm
Loại nhiễm nấm tại ngày 0
Đặc điểm vi nấm phân lập trong mẫu nghiên cứu:
Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định nuôi cấy vi nấm
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả cấy dương tính
Tỷ lệ các loại bệnh phẩm có kết quả cấy dương tính
Tỷ lệ các loại vi nấm phân lập được trong mẫu nghiên cứu
Mức độ nhạy cảm của các vi nấm với các kháng nấm được thử
Đặc điểm sử dụng kháng nấm
Vị trí của các kháng nấm trong phác đồ: điều trị kinh nghiệm, điều trị đích, dự phòng, khác
Tỷ lệ chỉ định các kháng nấm theo kinh nghiệm và điều trị đích
Đặc điểm phê duyệt sử dụng kháng nấm của dược sĩ so với khuyến cáo của bệnh viện
Tỷ lệ bệnh nhân được phê duyệt theo khuyến cáo về lựa chọn thuốc
Tỷ lệ bệnh nhân được phê duyệt theo khuyến cáo về liều dùng
Tỷ lệ bệnh nhân được phê duyệt theo khuyến cáo về cách dùng
Đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng:
Các loại can thiệp Dược lâm sàng:
Trong quá trình điều trị, cần thực hiện các thay đổi phù hợp về chỉ định, bao gồm ngừng thuốc, thay đổi loại thuốc, hoặc bổ sung thuốc mới để tối ưu hóa hiệu quả điều trị Điều chỉnh chế độ liều dùng và thời gian tiêm truyền thuốc cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an toàn và hiệu quả của phác đồ điều trị Việc không duyệt sử dụng một số loại thuốc cũng cần được xem xét kỹ lưỡng để phù hợp với tình trạng bệnh nhân.
Theo dõi điều trị: theo dõi tác dụng không mong muốn, theo dõi chức năng gan, thận, bổ sung xét nghiệm vi sinh
Khác: Bổ sung thông tin hồ sơ bệnh án
Thời điểm can thiệp Dược lâm sàng
Can thiệp tại thời điểm duyệt thuốc
Can thiệp trong quá trình điều trị
Mức độ chấp thuận can thiệp Dược lâm sàng của bác sĩ
Tỷ lệ chấp thuận/chấp thuận một phần/không chấp thuận can thiệp theo loại can thiệp, theo từng kháng nấm, theo khoa/phòng
Các trường hợp can thiệp về thay đổi điều trị không được chấp thuận
Đặc điểm sử dụng kháng nấm so với khuyến cáo của bệnh viện
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phù hợp khuyến cáo về lựa chọn thuốc
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phù hợp khuyến cáo về liều dùng
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phù hợp khuyến cáo về cách dùng
2.2.2.4 Một số quy ước trong nghiên cứu
Quy ước về phân loại chỉ định dùng thuốc
Bệnh nhân dùng thuốc kháng nấm với chỉ định điều trị đích khi chẩn đoán chắc chắn nhiễm nấm xâm lấn
Bệnh nhân dùng thuốc kháng nấm với chỉ định điều trị kinh nghiệm khi chẩn đoán ở mức “nhiều khả năng” hoặc “có thể”
Bệnh nhân dùng thuốc kháng nấm với chỉ định dự phòng bao gồm các bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm
Các quy ước về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
Sốt được xác định khi bệnh nhân có nhiệt độ đo ở miệng từ ≥ 38,3°C tại bất kỳ thời điểm nào hoặc nhiệt độ từ ≥ 38°C kéo dài trên 1 giờ, theo định nghĩa của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA).
Sốt kéo dài trong quá trình điều trị bằng kháng sinh phổ rộng được xác định khi bệnh nhân vẫn sốt liên tiếp trong ít nhất 3 ngày, dù đang sử dụng kháng sinh phù hợp Phần lớn các nghiên cứu đều nhấn mạnh rằng sốt kéo dài từ 3 ngày trở lên là dấu hiệu cần xem xét lại việc điều trị và chẩn đoán, nhằm đảm bảo hiệu quả và hạn chế biến chứng Việc theo dõi diễn biến của sốt trong thời gian này giúp bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời, nâng cao khả năng hồi phục của bệnh nhân.
Sốt trở lại trong quá trình điều trị bằng kháng sinh phổ rộng được xác định khi bệnh nhân sốt lại sau ít nhất 48 giờ ngưng sốt trong khi vẫn đang sử dụng thuốc, theo các tiêu chuẩn được đề cập trong nhiều nghiên cứu [50], [17].
Giảm bạch cầu trung tính được xác định khi xét nghiệm số lượng bạch cầu trung tính của bệnh nhân < 0,5 G/L, theo hướng dẫn của IDSA [51]
Độ thanh thải creatinin (ClCr) của bệnh nhân được tính theo công thức
Cockcroft & Gault [52], trong đó, nồng độ creatinin huyết thanh và cân nặng của bệnh nhân được lấy tại thời điểm bắt đầu dùng thuốc:
72 x nồng độ creatinin huyết thanh (nhân hệ số 0,85 đối với nữ giới) (ClCr (mL/phút); tuổi (năm); cân nặng (kg); nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl))
Hạ kali máu được định nghĩa là nồng độ kali máu dưới 3,5 mmol/l [53]
Suy thận được xác định khi mức lọc cầu thận < 50 ml/phút
Đánh giá mức độ chấp thuận can thiệp Dược lâm sàng của bác sĩ:
Các can thiệp dược lâm sàng trong mẫu nghiên cứu được thực hiện sau khi đã xác định đúng đối tượng phù hợp, đồng thời các trường hợp bệnh nhân ra viện hoặc tử vong trước khi can thiệp được áp dụng đều đã được loại trừ để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.
Mức độ chấp thuận của bác sĩ với tư vấn của dược sĩ bao gồm:
Chấp thuận: Bác sĩ điều trị thực hiện hoàn toàn theo can thiệp của dược sĩ
Chấp thuận một phần: Bác sĩ điều trị chỉ thực hiện một phần theo can thiệp của dược sĩ
Không chấp thuận: Bác sĩ điều trị hoàn toàn không thực hiện theo can thiệp của dược sĩ
2.2.2.5 Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc kháng nấm
Các căn cứ xây dựng bộ tiêu chí
Các tiêu chí về chỉ định sử dụng thuốc được xây dựng dựa trên Quyết định 3429/QĐ-BYT ngày 14/07/2021 của Bộ Y tế, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn.
Các tiêu chí về lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng và cách dùng được xây dựng dựa trên Hướng dẫn sử dụng một số thuốc trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện (ban hành theo quyết định 369/BVBM-DUOC ngày 18/02/2022) và Quyết định 3429/QĐ-BYT ngày 14/07/2021 của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn.
Nội dung bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc kháng nấm
Nội dung bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc kháng nấm được trình bày tại Phụ lục 3 Bộ tiêu chí gồm các nội dung sau:
Tiêu chí về chỉ định
Tiêu chí về lựa chọn thuốc
Tiêu chí tình trạng lâm sàng cân nhắc ưu tiên sử dụng amphotericin B dạng lipid
Tiêu chí về liều dùng kháng nấm
Tiêu chí về pha truyền thuốc
Tiêu chí về theo dõi tác dụng không mong muốn
Tiêu chí can thiệp về kháng nấm đồ, xuống thang điều trị, thời gian điều trị, can thiệp khác
Tiêu chí về đánh giá tương tác thuốc.
Phương pháp xử lý số liệu
Trong quản lý, thống kê và phân tích dữ liệu, phần mềm Excel 2016 và R là công cụ hữu ích để xử lý số liệu hiệu quả Các biến liên tục có phân phối chuẩn thường được mô tả bằng giá trị trung bình cộng ± độ lệch chuẩn, giúp thể hiện trung tâm và sự phân tán của dữ liệu dễ dàng Đối với các biến liên tục không phân phối chuẩn, việc sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị sẽ cung cấp cái nhìn chính xác hơn về xu hướng dữ liệu Trong khi đó, các biến định tính được trình bày bằng số lượng và tỷ lệ phần trăm, đảm bảo mô tả đầy đủ đặc điểm của dữ liệu dạng phân loại.
Kiểm chuẩn phân phối dữ liệu được thực hiện bằng kiểm định Kolmogorov-Smirnov cho mẫu có kích thước trên 50, trong khi đó, kiểm định Shapiro-Wilk được sử dụng cho mẫu nhỏ hơn 50 Một biến được xem là có phân phối chuẩn khi giá trị mức ý nghĩa (Sig.) lớn hơn 0,05, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể so với phân phối chuẩn Đối với các biến định danh, mẫu nghiên cứu được trình bày dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm (%).
Sử dụng kiểm định Mann-Kendall để phân tích xu hướng tiêu thụ kháng sinh, trong đó xu hướng tăng được xác định khi chỉ số S > 0 và giá trị p < 0,05 Ngược lại, xu hướng giảm được kết luận khi S < 0 và p < 0,05 Trường hợp p > 0,05 cho kết quả phân tích thì được xem là không có xu hướng rõ ràng trong dữ liệu tiêu thụ kháng sinh.
