Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế huyện quế phong tỉnh nghệ an luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i hà nội 2023

Ước tính với những bệnh nhân THA có huyết áp tâm thu 140 - 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 90 - 99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12 mmHg duy trì

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ HẢI YẾN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TRÊN BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN QUẾ PHONG

TỈNH NGHỆ AN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2023

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ HẢI YẾN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TRÊN BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN QUẾ PHONG

TỈNH NGHỆ AN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tứ Sơn

Nơi thực hiện: Trường Đại Học Dược Hà Nội Trung Tâm Y Tế Huyện Quế Phong – Tỉnh Nghệ An

Thời gian thực hiện: Từ tháng 07/2022 đến tháng 12/2022

HÀ NỘI 2023

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Bộ môn Dược Lý - Dược lâm sàng

và các phòng ban trong Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình học tập, trang bị kiến thức, kỹ năng cho tôi để hoàn thành luận văn

TS Nguyễn Tứ Sơn – Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, là giảng

viên hướng dẫn đã dành nhiều thời gian, công sức, chỉ bảo tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược, Phòng khám ngoại trú thuộc Trung Tâm Y Tế Huyện Quế Phong, tỉnh Nghệ An đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới

cơ quan, gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ để tôi có thể tập trung học tập và hoàn thành khóa học đúng thời gian quy định của nhà trường

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 03 năm 2023

Học viên

Ngô Thị Hải Yến

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về bệnh THA 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Dịch tễ bệnh THA 2

1.1.3 Nguyên nhân THA 2

1.1.4 Phân loại THA 3

1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, và phân tầng nguy cơ THA 4

1.2 Đại cương về điều trị THA 6

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA 6

1.2.2 Điều trị 7

1.2.3 Các nhóm thuốc điều trị THA 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.1.3 Mẫu nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Quy trình thu thập thông tin 18

2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.3.1 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân trong mẫu nghiên

cứu 20

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 06 tháng điều trị 20

2.4 Cơ sở đánh giá và quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ 20

2.4.1 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA 20

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA 21

2.4.3 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 22

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu 22

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc 26

3.2 Phân tích về tính phù hợp của phác đồ điều trị tăng huyết áp và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân nghiên cứu 29

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ định bắt buộc đi kèm 29

3.2.3 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và không đạt huyết áp mục tiêu 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA 33

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của BN tại thời điểm T0 33

4.1.2 Phân độ THA 34

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tại thời điểm T0 34

4.1.4 Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch 35

4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 35

4.1.6 Chức năng thận của bệnh nhân 35

4.1.7 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36

4.1.8 Các dạng phác đồ điều trị qua các tháng 36

4.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân

4.2.6 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và không

đạt huyết áp mục tiêu 39

4.3 Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 39

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐTĐ Đái tháo đường

HDL-C Hight Density Lipoprotein –cholesterol

LDL-C Low Density Lipoprotein–cholesterol

JNCVIII Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa

Kỳ về tăng huyết áp HAMT Huyết áp mục tiêu

HATTh Huyết áp tâm thu

TG Triglycerid

ƯCB Ức chế beta

ƯCMC Ức chế men chuyển

YNLS Ý nghĩa lâm sàng

YTNCTM Yếu tố nguy cơ tim mạch

YTNC Yếu tố nguy cơ

TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp

TM Tim mạch

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 2022 3

Bảng 1.2 So sánh phân độ THA giữa khuyến cáo 2021 và 2018 [25][32] 4

Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA[10] 5

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp[13] 6

Bảng 1.5 Ranh giới đích điều trị THA[13] 7

Bảng 1.6 Chiến lược thuốc điều trị THA theo Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2022[13] 10

Bảng 1.7 Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch vành 11

Bảng 1.8 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp với đái tháo đường[13] 11

Bảng 1.9 Khuyến cáo điều trị THA có suy tim hoặc phì đại thất trái 11

Bảng 1.10 Khuyến cáo điều trị THA có bệnh thận mạn [13] 21

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập 19

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới, thể trạng 22

Bảng 3.2 Phân độ theo chỉ số huyết áp tại thời điểm bắt đầu theo dõi 23

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 24

Bảng 3.4.Tần suất các yếu tố nguy cơ 24

Bảng 3.5 Đặc điểm phân tầng yếu tố nguy cơ của bệnh nhân 25

Bảng 3.6 Chức năng thận của bệnh nhân tại T0 26

Bảng 3.7 Danh mục các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3.8 HAMT của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 30

Bảng 3.10 Việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu 39

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1 Sơ đồ điều trị THA theo VNHA/VSH 2022[13] 8

Hình 2 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng HA [10] 13

Hình 3 Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không biến chứng 13 Hình 4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu tại từng thời điểm (n=150) 28

Hình 5 Các dạng phác đồ điều trị THA qua các tháng (n=150) 28

Hình 6 Tỷ lệ BN được lựa chọn thuốc phù hợp trên bệnh nhân THA 29

Hình 7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu qua 6 tháng (n=150) 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một thách thức lớn đối với ngành y tế thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề rất thường gặp trong cộng đồng Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng, và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ.THA thường diễn biến âm thầm và gây ra những biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh hoặc để lại gánh nặng tàn phế Tăng huyết áp thường diễn biến âm thầm và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan bộ phận cơ thể và bằng nhiều cách THA làm tăng gánh nặng cho tim và hệ thống động mạch Tim phải làm việc nặng hơn trong một thời gian dài, nên nó có xu hướng

to ra và thành tim bị dày lên để bù lại, nhưng nếu quá trình này diễn biến lâu ngày quá giới hạn sẽ dẫn đến suy tim Tăng huyết áp cũng thúc đẩy và gây ra xơ vữa động mạch Đây là một bệnh lý nguy hiểm dẫn tới nhiều biến chứng tim mạch (như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành mạn tính, bệnh động mạch chủ hoặc động mạch ngoại

vi …) Bên cạnh đó, THA còn có thể làm tổn thương thận và mắt

Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 45% nguy cơ đột quỵ, 25% nguy

cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim gần 60% Ước tính với những bệnh nhân THA có huyết áp tâm thu 140 - 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 90 - 99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12 mmHg duy trì trong

10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu

có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong

Trung tâm y tế huyện quế phong là bệnh viện hạng III trực thuộc Sở Y tế tỉnh Nghệ

An có phòng khám ngoại trú thuộc khoa khám bệnh hàng ngày tiếp nhận và điều trị cho nhiều bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp trên địa bàn Với mong muốn góp phần vào việc

kê đơn và sử dụng thuốc giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an toàn và phù hợp, tôi

đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Quế Phong tỉnh Nghệ An” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tại phòng

khám ngoại trú trung tâm y tế huyện Quế Phong tỉnh Nghệ An từ tháng 6 đến tháng 12

năm 2022

2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh THA

ra những biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh hoặc để lại gánh nặng tàn phế Tăng huyết áp thường diễn biến âm thầm và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan bộ phận

cơ thể và bằng nhiều cách THA làm tăng gánh nặng cho tim và hệ thống động mạch Tim phải làm việc nặng hơn trong một thời gian dài, nên nó có xu hướng to ra và thành tim bị dày lên để bù lại, nhưng nếu quá trình này diễn biến lâu ngày quá giới hạn sẽ dẫn đến suy tim Tăng huyết áp cũng thúc đẩy và gây ra xơ vữa động mạch Đây là một bệnh lý nguy hiểm dẫn tới nhiều biến chứng tim mạch (như tai biến mạch não; nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành mạn tính, bệnh động mạch chủ hoặc động mạch ngoại vi …) Bên cạnh

đó, THA còn có thể làm tổn thương thận và mắt

1.1.3 Nguyên nhân THA

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không có nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% THA có nguyên nhân (THA thứ phát) Nguyên nhân của THA thứ phát có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy bao gồm [24]

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mắt…)

- Cường Andosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing’s ngừng thở khi ngủ

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

1.1.4 Phân loại THA

Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 theo bảng 1.1 dưới đây [13]: A

Bảng 1.1 Phân loại THA theo Hội tim mạch Việt Nam 2022

Phân loại HA tâm thu HA tâm trương

THA tâm thu đơn

độc

Như được trình bày trong Bảng 1, được định nghĩa tăng huyết áp khi huyết

áp tâm thu (HATT) và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) tương ứng lớn hơn hoặc bằng 140 hoặc 90 mmHg HA bình thường khi cả HATT < 130 mmHg và HATTr < 85 mmHg Khi HATT lớn hơn hoặc bằng 130 nhưng dưới 140 mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 85 nhưng dưới 90 mmHg, bệnh nhân được coi là HA bình thường - cao hoặc tiền THA HA bình thường-cao nhằm để xác định những người có thể được điều trị bằng các biện pháp thay đổi lối sống và những người cần được điều trị bằng thuốc nếu có chỉ định Cơn THA được định nghĩa là HATT và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 180 và/hoặc 120 mmHg; trong tình huống đó cần đánh giá tổn thương cơ quan đích để chẩn đoán THA khẩn cấp hoặc cấp cứu để có hướng xử trí thích hợp

Bảng 1.2 So sánh phân độ THA giữa khuyến cáo 2021 và 2018 [25][32]

HATT và HATTr (mmHg) VNHA/VSH 2021 VNHA/VSH 2018

120 – 129 và/hoặc 80 – 84 HA bình thường HA bình thường

130 – 139 và/hoặc 85 – 89 HA bình thường cao HA bình thường cao

140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 1 nhẹ THA độ 1

≥140 và <90 THA tâm thu đơn độc THA tâm thu đơn độc

Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất Giá trị HA

là giá trị trung bình của 2 lần đo

1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, và phân tầng nguy cơ THA

Chỉ số huyết áp nhiều khi không phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, do đó mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp

mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích Các mức độ nguy cơ là nguy

cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương

cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng

do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch do đó bệnh nhân THA nên chú

ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị Các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.3:

Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA[10]

Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng

Giới (nam > nữ)

Tuổi

Tăng trọng hoặc béo phì

Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)

Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm

Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng

Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2

ECG dày thất trái

Chỉ số cẳng chân−cổ tay < 0.9

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg

Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s

Siêu âm tim DTT

Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine

Bệnh tim mạch đã xác định

Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA

Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn

Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh

Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ THA[13]

1.2 Đại cương về điều trị THA

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị cần đạt được là “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa

“nguy cơ tim mạch” [13]

Khuyến cáo mục tiêu điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2022 ở người >

đích , vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA theo bảng dưới đây như sau:

Bảng 1.5 Ranh giới đích điều trị THA[13]

1.2.2 Điều trị

Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc:

Bắt đầu điều trị: điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay với các BN có HA ≥ 140/90 mmHg mà phương pháp thay đổi lối sống tích cực không có hiệu quả Đối với BN THA độ I có nguy cơ trung bình, cao hoặc THA độ II, III, điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay lập tức sau khi chẩn đoán, thường được bắt đầu bằng 2 thuốc Bắt đầu điều trị bằng thuốc cũng nên được chỉ định ngay nếu bắc sỹ tin rằng, điều đó là cần thiết để nhanh chóng kiểm soát được huyết áp hoặc ghi nhận được các nguy có tim mạch của BN Đối với

BN trên 80 tuổi, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc khi HA ≥ 160/90 mmHg, trong trường hợp này, HA mục tiêu được xác định khuyến cáo là < 160/90 mmHg, trừ trường hợp BN có thêm bệnh lý mắc kèm như ĐTĐ, bệnh thận mạn thì mức HA mục tiêu < 140/90 mmHg được cân nhắc [22] Việc bắt đầu điều trị bằng thuốc cũng được cân nhắc kỹ lưỡng giữa phân độ HA, đánh giá các yếu tố nguy cơ (bảng 1.4), tổn thương cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng[13]

Hình 1 Sơ đồ điều trị THA theo VNHA/VSH 2022[13]

Lựa chọn thuốc điều trị THA: Hiện nay có 5 nhóm thuốc chính để điều trị THA,

bao gồm ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA), chẹn kênh

Calci (CKCa), thuốc chẹn Beta và lợi tiểu [12][31][27] Trong đó nhóm thuốc chẹn Beta không được sử dụng trong một số hướng dẫn

Tùy theo khả năng kiểm soát được HA của từng BN mà bác sỹ chọn 1 hay 2-3 thuốc hạ HA trong điều trị Hầu hết BN cần hơn 1 thuốc để kiểm soát tốt HA của họ [27][31] Việc sử dụng đơn trị liệu (1 thuốc) không được khuyến khích vì các lý do: Một là, khó đạt hiệu quả kiểm soát HA, phải thay đổi hoặc phối hợp thêm thuốc có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh, một khảo sát gần đây cho thấy, việc kết hợp 2 thuốc điều trị HA trở lên có tác dụng tốt hơn là việc chỉ sử dụng duy nhất 1 thuốc và tăng liều thuốc đó; cuối cùng việc phối hợp thuốc giúp giảm các tác dụng không mong muốn và có thể có được những lợi ích lơn hơn so với việc chỉ sử dụng đơn trị liệu [31]

Theo ASH/ISH việc tăng liều hay phối hợp thêm thuốc mới nên thực hiện khoảng 2-3 tuần, kể từ lúc bắt đầu điều trị, tuy nhiên khoảng thời gian này chỉ là tương đối, tùy theo nhận định thực tế của bác sỹ điều trị Khuyến cáo cũng chỉ ra rằng: liều khởi đầu nên bằng ít nhất một nửa so với liều tối đa của thuốc đó, để sau đó chỉ cần điều chỉnh liều 1 lần duy nhất Bệnh nhân cần được kiểm soát tốt HA trong vòng 6-8 tuần Nếu BN không đạt được mức HA tối thiểu 20/10 mmHg so với mức HA mục tiêu thì ngay lập tức cân nhắc sử dụng loại thuốc thứ hai [27]

Đối với trường hợp THA kháng thuốc, việc thêm thuốc hay thay đổi thuốc nên được theo dõi và đánh giá hiệu quả một cách chặt chẽ, bất cứ một loại thuốc nào được cho là không hay ít hiệu quả phải loại khỏi phác đồ điều trị [31] Theo Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2022, việc lựa chọn thuốc điều trị THA phải phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân bao gồm: THA không có chỉ định lâm sàng bắt buộc và THA có chỉ định lâm sàng bắt buộc Các nhóm bệnh nhân THA có chỉ định lâm sàng bắt buộc được lựa chọn thuốc ưu tiên bao gồm: đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn, suy tim, đột quỵ, cụ thể trong các bảng 1.6; 1.7; 1.8; 1.9 như sau:

Bảng 1.6 Chiến lược thuốc điều trị THA theo Khuyến cáo của Hội tim mạch

Việt Nam 2022[13]

Bảng 1.7 Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch vành [13]

Bảng 1.8 Khuyến cáo điều trị THA với đái tháo đường [13]

Bảng 1.9 Khuyến cáo điều trị THA có suy tim hoặc phì đại thất trái [13]

Bảng 1.10 Khuyến cáo điều trị THA có bệnh thận mạn [13]

Phối hợp thuốc hạ HA:

Đơn trị liệu là điều trị chuẩn ban đầu để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân bị tăng HA, tuy nhiên, đơn trị liệu lại không kiểm soát được HA của 40 % - 60 % bệnh nhân

và có hơn 60 % bệnh nhân cần trên 2 thuốc để kiểm soát HA Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp thuốc là cần thiết để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân Phối hợp 2 thuốc

từ 4 nhóm thuốc thiazides, ƯCMC, chẹn β và chẹn kênh canxi giúp làm giảm HA nhiều hơn xấp xỉ 5 lần so với tăng gấp đôi liều của 1 thuốc [21]

- Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ HA: Tăng hiệu quả hạ HA; Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp; Tăng tuân thủ (sử dụng viên thuốc phối hợp); Giảm chi phí

- Nguyên tắc phối hợp thuốc:

+ Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau

+ Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu

+ Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Hình 2 Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị THA [13]

Theo ESH-ESC 2022, hầu hết BN được khuyến cáo phối hợp thuốc khi điều trị khởi đầu, trong đó các phối hợp được ưu tiên bao gồm: ƯCMC hoặc ƯCTT phối hợp với Chẹn kênh canxi hoặc thuốc lợi tiểu

Chiến lược điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng [13]

Hình 3 Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không biến

chứng

1.2.3 Các nhóm thuốc điều trị THA

1.2.3.1 Nhóm thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Enzym – ACE)[3,6]

Thuốc ức chế men chuyển là nhóm thuốc an toàn, hiệu quả trong điều trị THA, tác động tốt trên hầu hết bệnh nhân Tuy nhiên có tác dụng phụ gây ho khan

+Lưu ý đặc biệt khi kết hợp thuốc là không phối hợp đồng thời ƯCMC với CTTA, do làm suy giảm chức năng thận Không được sử dụng ƯCMC cho phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ vì có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai [22]

+Chỉ định ưu tiên:

Rối loạn chức năng thất trái, sau nhồi máu cơ tim, bệnh thận do đái tháo đường, suy tim, có protein hoặc micoalbumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa,

xơ vữa động mạch cảnh.[4]

+Chống chỉ định Hẹp động mạch thận 2 bên, thai nghén kali máu cao.[4]

1.2.3.2 Nhóm thuốc Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA) [3][6]

+Cơ chế tác dụng:

Nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II ra đời sau nhóm ức chế men chuyển

và khắc phục được tác dụng phụ của nhóm ức chế men chuyển là gây ho, một trong những nguyên nhân làm cho bệnh nhấn không dung nạp được với ức chế men chuyển

Sản phẩm cuối cùng của hệ Renin - Angiotensin là Angiotensin II Angiotensin II liên kết với thụ thể AT I gây co mạch máu và giải phóng ra Aldosteron gây giữ muối nước kết quả làm tăng huyết áp Thuốc ức chế thụ thể làm hạ huyết áp

+Chỉ định ưu tiên:

Suy tim, nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh thận do đái tháo đường, có protein hoặc mcro albumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa có chỉ định dùng nhưng không dung nạp với ƯCMC [4]

+ Thận trọng: Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên [4]

+ Chống chỉ định: Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao.[4]

1.2.3.3 Nhóm thuốc chẹn kênh Calci

+Cơ chế tác dụng: Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Calci có ở tế bào cơ tim và

cơ trơn thành mạch, phong tỏa kênh không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn

cơ Dihydropyridin còn ức chế nucleoti phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotide vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm huyết áp Thuốc còn làm tăng lưu lượng máu đến thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu góp phần hạ huyết

+Chỉ định ưu tiên:

Loại Dihydropyridin: Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (người cao tuổi), đau thắt ngực, phì đại thất trái, THA ở phụ nữ có thai [5] Loại ức chế nhịp tim: Đau thắt ngực, nhịp nhanh trên thất

+Thận trọng: Loại Dihydropyridin: Nhịp tim nhanh, suy tim

+Chống chỉ định: Loại ức chế nhịp tim: Blốc nhĩ thất độ 2-3, suy tim

nhĩ thất và co bóp cơ tim [6]

Các thuốc chẹn beta có cấu trúc tương tự như chất chủ vận hệ Adrenergic nên chúng sẽ tranh chấp vị trí gắn vào các thụ thể với các chất chủ vận làm giảm cung lượng tim, giảm tiết rennin và làm giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng với beta- adrenergic ở trung ương do đó có tác dụng hạ huyết áp Các thuốc chẹn beta

không chọn lọc: Thường đồng thời tác dụng trên thụ thể alpha và beta nên sẽ nhiều tác

dụng không mong muốn [6]

+Tác dụng phụ không mong muốn: Thuốc chẹn beta cũng gây bất lợi trên chuyển hóa glucose, vì thế chúng không được khuyến khích sử dụng trên BN có nguy

cơ tiểu đường, đặc biệt khi phối hợp với thuốc lợi tiểu Nhóm chẹn beta là gây giảm chức năng tình dục, mệt mỏi, hạn chế vận động, thể dục, đặc biệt khi phối hợp với thuốc lợi tiểu Một vài nghiên cứu cho thấy, thuốc chẹn thụ thể Beta có thể gây tăng cân, khi phối hợp với thuốc lợi tiểu có thể gây khởi phát ĐTĐ ở những BN nhạy cảm Một vài báo cáo gần đây đã cho thấy nhóm thuốc chẹn Beta không làm tăng, thậm chí còn làm giảm tỷ lệ tử vong ở những BN mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [27]

Hen phế quản, bệnh phổi tác nghẽn mạn tính, bloc nhĩ thất độ 2,3[4]

1.2.3.5 Nhóm thuốc lợi tiểu

Cơ chế tác dụng:

Tác dụng chính là gia tăng đào thải muối và nước do ức chế sự tái hấp thu muối tại thận Có thể xảy ra tại nhiều điểm khác nhau của đơn vị thận như: lợi tiểu vòng, ống lượn xa: Lợi tiểu giữ kali

Tác dụng hạ huyết áp đầu tiên là do sự giảm thể tích huyết tương, sau đó là giảm sức cản ngoại biên (giảm sự tái hoạt động của tế bào cơ động mạch)

Thuốc lợi tiểu thiazid: là thuốc được sử dụng nhiều và hiệu quả nhất trong các thuốc lợi tiểu đề điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường Là thuốc lựa chọn cho người cao tuổi (>60 tuổi), dùng liều thấp 12,5 – 25 mg/ngày Nếu sử dụng lâu dài phải bù K+ hoặc phối hợp amilorid (1mg) + hypothiazid (10mg) [24]

- Thuốc lợi tiểu quai: cho tác dụng nhanh mạnh, thời gian ngắn nên chỉ điều trị trong cơn THA kịch phát

- Thuốc lợi tiểu giữ K+ máu: trong điều trị THA thường phối hợp với thuốc lợi tiểu giữ K+ để hạn chế tác dụng mất K+ máu của các chất lợi tiểu giảm K+ máu Không dùng chung với thuốc ƯCMC vì dễ gây tai biến tăng K+ máu [24]

Chỉ định ưu tiên:[4]

Lợi tiểu thiazide: THA tâm thu đơn độc( người cao tuổi), suy tim, dự phòng thứ phát đột quỵ)

Lợi tiểu quai: Suy thận giai đoạn cuối, suy tim

Lợi tiểu kháng Aldoseron: Suy tim sau nhồi máu cơ tim

Thận trọng: [4]

Lợi tiểu thiazide: Hội chứng chuyển hóa, rối loại dung nạp glucose, thai nghén Chống chỉ định: Lợi tiểu thiazide: Bệnh gút [4]