TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa với đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin hoặc tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính kéo dài gây rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid và lipid, dẫn đến tổn thương nhiều cơ quan như tim, mạch máu, thận, mắt và thần kinh Đái tháo đường type 2 đặc trưng bởi giảm chức năng tế bào beta tụy trên nền tảng đề kháng insulin ngày càng gia tăng.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa đái tháo đường là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai Tình trạng tăng glucose máu mãn tính có thể gây ra sự hủy hoại và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan quan trọng như mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu, đe dọa sức khỏe người bệnh và chất lượng cuộc sống.
1.1.2.1 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới
Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) ước tính rằng đã có 537 triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh đái tháo đường vào năm 2021 Dự kiến số người mắc bệnh này sẽ tiếp tục tăng và đạt mức cao hơn trong những năm tới, gây áp lực lớn đối với hệ thống chăm sóc y tế toàn cầu Bệnh đái tháo đường đang trở thành một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, đòi hỏi các chiến lược phòng ngừa và quản lý hiệu quả để giảm thiểu tác động tiêu cực tới cuộc sống hàng ngày của người bệnh.
643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045 [18], [19]
1.1.2.2 Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam Ở Việt Nam, vào những chín mươi của thế kỉ trước, tỉ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế) Theo ước tính của Bộ Y tế, đối với người tuổi từ 20 - 79, bệnh ĐTĐ sẽ tăng khoảng 78,5% trong giai đoạn 2017 - 2045 (từ 3,53 triệu người mắc ĐTĐ năm 2017 tăng lên 6,3 triệu người mắc ĐTĐ năm 2045) [4]
1.1.3 Phân loại đái tháo đường
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm
2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), ĐTĐ được phân loại như sau:
- ĐTĐ type 1: Do phá hủy tế bào β tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối
- ĐTĐ type 2: Do giảm chức năng của tế bào β tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin
- ĐTĐ thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó)
Các loại ĐTĐ đặc biệt bao gồm ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ do nguyên nhân khác như sử dụng thuốc và hoá chất, chẳng hạn như glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin, hai quá trình này hỗ trợ lẫn nhau gây suy kiệt tế bào β Ngoài ra, tăng glucose huyết còn gây độc tính glucose, làm trầm trọng thêm sự bất thường trong tác động của insulin, góp phần vào quá trình phát triển bệnh.
Rối loạn tiết insulin xảy ra khi tế bào β đảo tụy gặp phải vấn đề về khả năng sản xuất insulin, ảnh hưởng đến khả năng duy trì chuyển hóa glucose bình thường Những rối loạn này bao gồm các vấn đề về số lượng và chất lượng của insulin do tế bào β tiết ra, góp phần vào sự phát triển của các bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa glucose.
+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin
+ Bất thường về số lượng tiết insulin
Tình trạng kháng insulin là một đặc điểm phổ biến ở hầu hết các bệnh nhân Đái tháo đường type 2, gây ra tăng glucose máu khi khả năng bài tiết insulin của tế bào β đảo tụy không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa của cơ thể Sự mất cân bằng này khiến glucose tích tụ trong máu vượt quá giới hạn bình thường, góp phần vào quá trình phát triển bệnh và các biến chứng liên quan.
Hình thức kháng insulin rất đa dạng, bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose từ gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi, và giảm khả năng sử dụng glucose tại các cơ quan.
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm
2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí được trình bày trong bảng 1 1 [4]:
Bảng 1 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
TT Tiêu chí Giá trị
1 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)
Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống
HbA1c (Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế)
BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ
Chẩn đoán xác định được dựa trên các kết quả xét nghiệm, trong đó cần có ít nhất hai kết quả vượt ngưỡng trong cùng một mẫu máu hoặc ở hai thời điểm khác nhau đối với các tiêu chí a, b, hoặc c Đối với tiêu chí d, chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất để xác định chẩn đoán.
Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường là qua đêm, không uống nước ngọt nhưng vẫn có thể uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội Đây là bước quan trọng trong chẩn đoán tiểu đường hoặc các vấn đề về chuyển hóa glucose Việc nhịn đói trước khi xét nghiệm giúp đảm bảo độ chính xác cao hơn trong kết quả đo đường huyết Đo glucose huyết đói là xét nghiệm phổ biến để đánh giá mức đường trong máu của người bệnh.
Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải tuân thủ hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới, trong đó bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước ngày xét nghiệm và sử dụng 75 g glucose hòa trong 250-300 mL nước uống trong vòng 5 phút Trong 3 ngày trước khi thực hiện, bệnh nhân cần duy trì khẩu phần hàng ngày chứa khoảng 150-200 g carbohydrate, đồng thời không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng thuốc gây tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch là bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán.
1.1.6 Các biến chứng thường gặp của bệnh đái tháo đường Đái tháo đường type 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh
- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormon gây tăng glucose huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
Hạ đường huyết có thể xảy ra do bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều hoặc dùng thuốc khi đói, bỏ bữa, hoặc kết hợp với các loại thuốc khác như thuốc chẹn beta hoặc thuốc giãn mạch vành Việc sử dụng thuốc không đúng cách hoặc phối hợp thuốc không phù hợp có thể gây ra tình trạng hạ đường huyết nguy hiểm, cần theo dõi chặt chẽ và tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ Để tránh biến chứng này, người bệnh cần hiểu rõ các tác dụng phụ của thuốc và duy trì chế độ ăn hợp lý, không tự ý điều chỉnh liều hoặc phối hợp thuốc khi chưa có sự đồng ý của bác sĩ.
- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ type
2, đặc biệt là ở người cao tuổi [21]
Biến chứng mạch máu lớn thường gặp ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2, bao gồm các bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành và tăng huyết áp, các vấn đề mạch máu não như tai biến mạch máu não và đột quỵ, cùng các bệnh lý mạch máu ngoại biên như viêm động mạch chi dưới và bệnh lý bàn chân.
ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Mục tiêu điều trị của ĐTĐ type 2 là duy trì lượng glucose máu khi đói và sau ăn ở mức sinh lý, đồng thời đạt mức HbA1c lý tưởng để giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ và lớn Việc kiểm soát tốt đường huyết giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), các mục tiêu điều trị được cá nhân hóa phù hợp với hai nhóm đối tượng chính là người trưởng thành không mang thai và người cao tuổi.
- Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN là người trưởng thành, không mang thai được trình bày trong bảng 1.2
Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân là người trưởng thành, không mang thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80 - 130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ < 180 mg/dL (10 mmol/L)*
Tâm thu < 140 mmHg, tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: huyết áp < 130/80 mmHg
LDL-c < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch
LDL-c < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn < 50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao
Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL-c > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau:
+ Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp
Trong điều trị đái tháo đường, mục tiêu kiểm soát đường huyết thường linh hoạt phù hợp với từng bệnh nhân, đặc biệt ở người lớn tuổi Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường lâu năm, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc từng trải qua các lần hạ đường huyết nặng trước đó, mục tiêu HbA1c có thể được đặt cao hơn, dao động từ 7,5% đến 8% Điều này giúp giảm thiểu rủi ro hạ đường huyết và đảm bảo an toàn trong quá trình điều trị.
Chú ý theo dõi mục tiêu glucose huyết sau ăn (khoảng 1-2 giờ sau khi bắt đầu ăn) để đảm bảo kiểm soát đường huyết hiệu quả, đặc biệt khi đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt mục tiêu HbA1c Điều này giúp đánh giá chính xác tình trạng đường huyết trung bình và điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp Việc duy trì mục tiêu glucose sau ăn còn giúp giảm nguy cơ biến chứng lâu dài của bệnh tiểu đường Do đó, theo dõi chặt chẽ lượng đường trong máu sau bữa ăn là phần quan trọng trong quản lý bệnh tiểu đường hiệu quả.
- Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN là người cao tuổi được trình bày trong bảng 1.3
Bảng 1 3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân là người cao tuổi
Cơ sở để chọn lựa
Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)
Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)
Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5 90 - 130 90 - 150 < 140/90 Phức tạp/sức khỏe trung bình
Kỳ vọng sống trung bình < 8,0 90 - 150 100 - 180 < 140/90
Rất phức tạp/sức khỏe kém
Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA (2023), mục tiêu glucose huyết cho người suy yếu hoặc có nguy cơ cao hạ glucose huyết là duy trì thời gian trong mức đường huyết mong muốn đạt khoảng 50%, thấp hơn so với mức trên 70% như đối với dân số chung.
1.2.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch và bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm
2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020) [4]:
Trong điều trị bệnh đái tháo đường type 2, việc đánh giá nguy cơ cao hoặc tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV), suy tim và suy thận là yếu tố quan trọng để xác định phương pháp điều trị phù hợp Các quyết định điều trị cần dựa trên nguy cơ tim mạch nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm Việc lựa chọn thuốc phù hợp phải cân nhắc đến các yếu tố bệnh lý nền để đảm bảo an toàn và hiệu quả dài hạn cho bệnh nhân ĐTĐ type 2.
1.2.2.1 Phân nhóm BN có nguy cơ cao hoặc đã có BTMDXV, bệnh thận mạn hay suy tim:
- BN có BTMDXV chiếm ưu thế bao gồm:
+ BN có tiền sử BTMDXV
+ BN có nguy cơ BTMDXV cao: BN ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái
- BN có suy tim hay bệnh thận mạn chiếm ưu thế bao gồm:
+ BN suy tim phân suất tống máu thất trái LVEF < 45%
+ BN có bệnh thận mạn (đặc biệt nếu eGFR 30-60 mL/phút/1,73m 2 hoặc UACR > 30 mg/g, đặc biệt UACR > 300 mg/g) [23]
1.2.2.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ:
Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì
- Nguy cơ trung bình: BN trẻ (ĐTĐ type 1, < 35 tuổi hoặc type 2, < 50 tuổi), có thời gian bệnh ĐTĐ < 10 năm không có YTNC khác
- Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥ 10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào
Nguy cơ cao trong bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) xuất hiện khi bệnh nhân kèm theo bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích, chẳng hạn như đạm niệu hoặc suy thận với eGFR dưới 30 mL/ph/1,73m², hoặc có phì đại thất trái và bệnh võng mạc Những người có từ 3 yếu tố nguy cơ chính trở lên, bệnh ĐTĐ type 1 khởi phát sớm và mắc bệnh trên 20 năm cũng thuộc nhóm nguy cơ rất cao cần được theo dõi chặt chẽ.
1.2.3 Lựa chọn thuốc kiểm soát glucose huyết cho người bệnh đái tháo đường type 2
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị được trình bày rõ ràng, giúp hướng dẫn các bác sĩ trong việc xây dựng phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân đái tháo đường type 2.
Hình 1 1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường type 2
- Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị BN ĐTĐ type 2
Khi các vấn đề về bệnh tim mạch và mạch vành (BTMDXV), suy tim, hoặc bệnh thận mãn xuất hiện ở người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), cần tiến hành điều trị theo chỉ định mới và ưu tiên, không phụ thuộc vào phác đồ điều trị cũ Việc điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp giúp tối ưu hóa hiệu quả quản lý các biến chứng này Trong quá trình điều trị các vấn đề về tim mạch hoặc thận, thuốc hạ glucose huyết vẫn tiếp tục được sử dụng theo đúng hướng dẫn, nhằm duy trì kiểm soát đường huyết ổn định cho bệnh nhân Điều này đảm bảo sự phối hợp giữa các phương pháp điều trị hiện tại và các biện pháp mới nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh đái tháo đường.
Nếu bệnh nhân có bệnh Đái tháo đường type 2 (BĐMDVX) hoặc nguy cơ cao, nên ưu tiên sử dụng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 phù hợp với mức lọc cầu thận của từng bệnh nhân Các thuốc này đã được chứng minh mang lại lợi ích trong việc kiểm soát glucose và giảm các biến cố tim mạch, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao Việc lựa chọn thuốc cần dựa trên chức năng thận để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị lâu dài.
Khi bệnh nhân mắc bệnh BN kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn, việc sử dụng ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tiến triển bệnh thận mạn nên được xem xét Trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i, hoặc eGFR chưa phù hợp, việc bổ sung thuốc lợi tiểu GLP-1 là lựa chọn thích hợp để tối ưu hóa quản lý bệnh.
Phối hợp thuốc sớm là chiến lược được cân nhắc ở một số bệnh nhân khi bắt đầu điều trị nhằm giảm thiểu thất bại và đạt kết quả điều trị nhanh chóng, hiệu quả hơn Tuy nhiên, cần tránh sử dụng các loại thuốc cùng nhóm hoặc có cơ chế tác dụng giống nhau để đảm bảo an toàn và tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
- Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định [22]
Đối với bệnh nhân không có bệnh tim mạch vành hoặc yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch vành, sau khi bắt đầu điều trị bằng metformin nhưng không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết, cần xem xét lựa chọn các nhóm thuốc khác theo phác đồ điều trị phù hợp.
+ Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn SU, TZD
+ Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT- 2i, GLP-1, TZD
+ Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1
Sử dụng insulin cần cân nhắc khi có bằng chứng giảm cân hoặc triệu chứng tăng glucose huyết rõ ràng Ngoài ra, liệu pháp insulin phù hợp với những bệnh nhân có mức HbA1c từ 9% trở lên hoặc mức glucose huyết rất cao ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L).
- Ở BN ĐTĐ type 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ glucose huyết uống thì thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn là insulin
- Với BN ĐTĐ type 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không trì hoãn
Đánh giá lại chiến lược điều trị định kỳ mỗi 3 tháng là cần thiết để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân Việc điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp dựa trên các yếu tố đặc trưng và tác động của chúng đến lựa chọn thuốc giúp tối ưu hóa kết quả điều trị Theo dõi thường xuyên và linh hoạt trong điều chỉnh thuốc sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và giảm thiểu rủi ro.
- Thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và BN lớn tuổi
Sơ đồ điều trị đái tháo đường type 2 bằng thuốc của ADA 2023
Hình 1 2 Sử dụng thuốc hạ glucose huyết trong bệnh đái tháo đường type 2
1.2.4 Các bệnh đồng mắc và biến chứng
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm
2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020) [4]:
- Mục tiêu điều trị HA: HATT < 140 mmHg, HATTr < 90 mmHg Ở BN ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể < 130/80 - 85 mmHg
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm
2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), thuốc điều trị ĐTĐ type 2 bao gồm các nhóm sau:
Các thuốc trong nhóm này được chia thành hai thế hệ, trong đó thế hệ thứ nhất gồm tolbutamid, tolazamid, và chlorpropamid hiện không còn được sử dụng phổ biến Trong khi đó, thế hệ thứ hai gồm glyburid (glibenclamid), gliclazid, glimepirid, và glipizid có khả năng hạ đường huyết mạnh hơn và được ưa chuộng hơn trong điều trị tiểu đường hiện nay.
Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin bằng cách gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) trên màng tế bào beta, gây đóng kênh và làm phân cực màng tế bào Quá trình phân cực này mở rộng kênh calci phụ thuộc điện thế, cho phép calci đi vào trong tế bào và kích thích phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Nhờ đó, thuốc giúp giảm mức HbA1c từ 1 đến 1,5%, cải thiện kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường.
- Glyburid/glibenclamid: CCĐ đối với BN suy thận, dị ứng thuốc
- Glipizid: CCĐ đối với BN suy gan
1.3.1.4 Tác dụng không mong muốn và lưu ý sử dụng
Glyburid (glibenclamid) được chuyển hóa ở gan thành các chất dẫn xuất kém hoạt tính, trừ khi bệnh nhân mắc suy thận Thuốc có nguy cơ gây hạ đường huyết cao, đặc biệt ở người cao tuổi, người suy gan hoặc suy thận.
- Glimepirid: Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất không còn nhiều hoạt tính
Gliclazid được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt, giúp giảm thiểu tác dụng hạ đường huyết so với các loại sulfonylurea khác Đây là thuốc được Bộ Y tế chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu để điều trị đái tháo đường của Tổ chức Y tế Thế giới, nhờ hiệu quả an toàn và giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả.
- Glipizid: Thuốc được chuyển hóa 90% ở gan, phần còn lại thải qua thận Do thời gian bán hủy ngắn, có thể dùng ở người già, suy thận nhẹ
Metformin là loại thuốc duy nhất còn được sử dụng trong nhóm biguanid, trong khi các thuốc khác như phenformin đã bị cấm do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic, gây nguy hiểm cho người dùng.
Thuốc giảm sản xuất glucose ở gan có tác dụng nhẹ trong việc tăng hiệu ứng incretin và giúp giảm HbA1c khoảng 1-1,5% Liều sử dụng thông thường từ 500 đến 2000 mg/ngày, ít khi cần đến 2500 mg/ngày, vì ở liều cao hơn tác dụng giảm đường huyết không tăng đáng kể nhưng nguy cơ gặp phải tác dụng phụ lại cao hơn.
Chẩn đoán và điều trị CCĐ ở bệnh nhân suy thận cần đặc biệt chú ý đến độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) Đối với bệnh nhân có eGFR dưới 30 mL/phút, cần giảm liều thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc theo hướng dẫn Với bệnh nhân có eGFR từ 30 đến 45 mL/phút, việc sử dụng metformin cần xem xét cẩn thận để tránh nguy cơ tác dụng phụ hoặc biến chứng Đặc biệt, trong trường hợp bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán đã có eGFR dưới 45 mL/phút, bác sĩ nên cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định metformin nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.2.4 Tác dụng không mong muốn và lưu ý sử dụng
Thuốc TDKMM thường gây các tác dụng phụ như buồn nôn, đau bụng và tiêu chảy Để giảm thiểu các tác dụng không mong muốn này, người dùng nên sử dụng liều thấp ban đầu rồi tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc lựa chọn dạng phóng thích chậm để cải thiện khả năng dung nạp thuốc.
- Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng
Thận trọng khi sử dụng metformin cho bệnh nhân trên 80 tuổi, đặc biệt những người có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận hoặc nghiện rượu mạn tính Cần ngưng metformin ít nhất 24 giờ trước khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh bằng thuốc cản quang hoặc phẫu thuật để giảm nguy cơ biến chứng Đồng thời, khuyên bệnh nhân uống đủ nước hoặc được truyền dịch để phòng ngừa suy thận do tác động của thuốc cản quang.
Thuốc dùng đơn độc thường không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giúp giảm cân nhẹ Ngoài ra, thuốc có thể làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu.
- Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở BN đái tháo đường type 2 [20]
Hiện có tại Việt Nam: Repaglinid
- Cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%
- Thuốc được hấp thu nhanh ở ruột, chuyển hóa hoàn toàn ở gan và thải qua mật, do đó thời gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ
- Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn
1.3.3.3 Tác dụng không mong muốn và lưu ý sử dụng
- Thuốc cũng làm tăng cân và có nguy cơ hạ glucose máu, tuy nhiên thấp hơn nhóm sulfonylurea
- Thời gian bán hủy của thuốc ngắn nên thuốc có thể dùng cho người già, người suy thận
1.3.4 Thuốc ức chế enzyme α-glucosidase
Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose
- Thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzym thủy phân đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột Giảm HbA1c từ 0,5 - 0,8%
- Thuốc chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose máu
BN bị bệnh viêm ruột, loét đại tràng, hồi tràng
1.3.4.4 Tác dụng không mong muốn và lưu ý sử dụng
- TDKMM chủ yếu ở đường tiêu hóa, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng
- Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên Bữa ăn phải có carbohydrat
1.3.5 Thuốc có tác dụng incretin
- Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm (glucagon like peptid 1 receptor analog - GLP-1RA) Hiện tại Việt Nam có liraglutid
- Thuốc ức chế enzym dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Hiện tại ở Việt Nam có sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin, linagliptin
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm hoạt động bằng cách tương tác đặc hiệu với các thụ thể GLP-1 trên tế bào beta tụy, giúp kích thích tiết insulin một cách tối ưu Ngoài ra, loại thuốc này còn giúp làm giảm tiết glucagon không phù hợp theo cơ chế phụ thuộc vào mức độ glucose trong máu Việc sử dụng thuốc này góp phần kiểm soát đường huyết hiệu quả cho bệnh nhân tiểu đường type 2.
Thuốc ức chế enzym dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) hoạt động bằng cách ức chế enzym DPP-4, giúp tăng cường mức độ hoạt động của hormone GLP-1 (glucagon-like peptide) Nhờ vậy, thuốc có tác dụng giảm HbA1c từ 0,5% đến 1,4%, hỗ trợ kiểm soát đường huyết hiệu quả trong điều trị đái tháo đường tuýp 2.
- BN mắc bệnh tiêu hóa nặng như bệnh viêm ruột, liệt dạ dày
- BN suy thận trầm trọng (ClCr < 30 mL/phút)
1.3.5.4 Tác dụng không mong muốn và lưu ý sử dụng
Loại thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm:
- TDKMM chính của liraglutid là buồn nôn, nôn, tiêu chảy
- Không cần chỉnh liều liraglutid trên các đối tượng BN đặc biệt bao gồm BN >
65 tuổi hoặc suy thận nhẹ, trung bình, nặng hoặc suy gan nhẹ, trung bình Liraglutid có thể sử dụng khi mức lọc cầu thận ước tính eGFR ≥ 15 mL/phút/1,73m 2
Loại thuốc ức chế enzym dipeptidyl peptidase-4:
TDKMM có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp.
Các loại thuốc viên phối hợp
Không nên phối hợp cùng lúc hai loại thuốc trong cùng một nhóm, ví dụ như không kết hợp gliclazid với glimepirid, để tránh các tương tác không mong muốn Thay vào đó, nên lựa chọn phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng bổ sung nhằm tạo hiệu quả hiệp đồng, nâng cao khả năng kiểm soát bệnh lý một cách an toàn và hiệu quả.
Việc sử dụng thuốc phối hợp hai nhóm giúp giảm số viên thuốc cần dùng hàng ngày, qua đó nâng cao tính tuân thủ điều trị của bệnh nhân Hiện tại, tại Việt Nam, có các loại thuốc viên phối hợp như glyburid / metformin, glimepirid / metformin, linagliptin / metformin, sitagliptin / metformin, vildagliptin / metformin, saxagliptin / metformin dạng phóng thích chậm, cùng với pioglitazon / metformin, empagliflozin / metformin và dapagliflozin / metformin dạng phóng thích chậm (XR).
1.3.7.2 Bất lợi của viên thuốc phối hợp
Bất lợi của thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc
1.3.7.3 Tác dụng không mong muốn và lưu ý sử dụng
Metformin dạng phóng thích chậm (XR) giúp BN chỉ cần uống thuốc một lần/ngày và giúp giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.
GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGHI LỘC
Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống cần thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới, trong đó bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước ngày xét nghiệm Bệnh nhân sẽ uống 75 g glucose hòa trong 250-300 mL nước trong vòng 5 phút Trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp, bệnh nhân nên ăn khẩu phần chứa khoảng 150-200 g carbohydrate mỗi ngày, đồng thời không mắc các bệnh lý cấp tính hoặc sử dụng thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch sau khi thực hiện giúp đánh giá chính xác khả năng dung nạp glucose của cơ thể.
1.1.6 Các biến chứng thường gặp của bệnh đái tháo đường Đái tháo đường type 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh
- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormon gây tăng glucose huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
Hạ đường huyết thường xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, đặc biệt khi sử dụng thuốc lúc đói hoặc bỏ bữa Việc kết hợp thuốc hạ đường huyết với các loại thuốc khác như thuốc chẹn beta hoặc thuốc giãn mạch vành có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết Điều quan trọng là người bệnh cần tuân thủ đúng liều lượng và thời gian sử dụng thuốc để tránh tình trạng hạ đường huyết nguy hiểm.
- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ type
2, đặc biệt là ở người cao tuổi [21]
Biến chứng mạch máu lớn là vấn đề phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường type 2, bao gồm các bệnh tim mạch như bệnh mạch vành và cao huyết áp, bệnh mạch máu não như tai biến mạch máu não và đột quỵ, cùng với bệnh mạch máu ngoại biên như viêm động mạch chi dưới và bệnh lý bàn chân Những biến chứng này đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe và cần được phát hiện sớm để có phương án điều trị phù hợp.
Biến chứng mạch máu nhỏ thường gặp bao gồm các vấn đề ở mắt như bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom; ở thận với tổn thương mao mạch, cầu thận, nhiễm khuẩn và hoại tử ống thận; cùng với các bệnh thần kinh ngoại vi Những biến chứng này đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ để giảm thiểu các ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe người bệnh.
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường
Các biến chứng của bệnh tiểu đường không liên quan trực tiếp đến mạch máu bao gồm các vấn đề ở hệ tiêu hóa, da, xương khớp, nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu và bệnh lý thần kinh tự chủ Hiện tại, vẫn chưa rõ mối liên hệ giữa ĐTĐ và các bệnh như sa sút trí tuệ, rối loạn nhận thức, trầm cảm, ngừng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, gãy xương hông do loãng xương (đặc biệt ở ĐTĐ type 1), cũng như nồng độ testosterone máu thấp ở nam giới.
1.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
Mục tiêu điều trị của ĐTĐ type 2 là duy trì lượng glucose máu khi đói và sau ăn ở mức sinh lý, giúp đạt được mức HbA1c lý tưởng nhằm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ và lớn Điều này cũng góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), các mục tiêu điều trị được cá thể hóa phù hợp cho hai nhóm đối tượng chính là người trưởng thành không mang thai và người cao tuổi Điều này nhằm tối ưu hóa kiểm soát đường huyết, giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Việc xây dựng kế hoạch điều trị cá thể giúp đảm bảo các mục tiêu về sph đo đường huyết, lipid máu và huyết áp được điều chỉnh phù hợp với đặc điểm và tình trạng sức khỏe của từng nhóm đối tượng.
- Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN là người trưởng thành, không mang thai được trình bày trong bảng 1.2
Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân là người trưởng thành, không mang thai
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80 - 130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ < 180 mg/dL (10 mmol/L)*
Tâm thu < 140 mmHg, tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: huyết áp < 130/80 mmHg
LDL-c < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch
LDL-c < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn < 50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao
Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL-c > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau:
+ Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp
Trong điều trị đái tháo đường, mục tiêu kiểm soát đường huyết có thể điều chỉnh cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) đối với bệnh nhân lớn tuổi, đã mắc bệnh lâu dài, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc tiền sử hạ đường huyết nặng trước đó, nhằm đảm bảo an toàn và phù hợp với tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân.
Bạn cần chú ý đến mục tiêu glucose huyết sau ăn, đặc biệt là khi đo sau 1-2 giờ kể từ khi bắt đầu ăn Điều này quan trọng ngay cả khi mức đường huyết đói đã đạt mục tiêu đề ra, bởi vì kiểm soát glucose sau ăn giúp duy trì đường huyết ổn định và phòng ngừa biến chứng Tuy nhiên, nếu vẫn chưa đạt được mục tiêu HbA1c, cần điều chỉnh chế độ ăn uống, luyện tập hoặc thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ để kiểm soát đường huyết toàn diện hơn.
- Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BN là người cao tuổi được trình bày trong bảng 1.3
Bảng 1 3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân là người cao tuổi
Cơ sở để chọn lựa
Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)
Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)
Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5 90 - 130 90 - 150 < 140/90 Phức tạp/sức khỏe trung bình
Kỳ vọng sống trung bình < 8,0 90 - 150 100 - 180 < 140/90
Rất phức tạp/sức khỏe kém
Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA (2023), mục tiêu glucose huyết cho những người suy yếu hoặc có nguy cơ cao hạ glucose huyết là duy trì thời gian trong mức đường huyết tối ưu đạt khoảng 50% dựa trên kết quả theo dõi glucose huyết liên tục, thay vì hơn 70% như ở dân số chung, nhằm giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết và đảm bảo kiểm soát đường huyết an toàn.
1.2.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch và bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm
2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020) [4]:
Trong việc chọn thuốc và phương pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ type 2, việc đánh giá nguy cơ cao hoặc tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV), bệnh suy tim và suy thận là yếu tố quan trọng để đảm bảo quyết định điều trị phù hợp và hiệu quả.
1.2.2.1 Phân nhóm BN có nguy cơ cao hoặc đã có BTMDXV, bệnh thận mạn hay suy tim:
- BN có BTMDXV chiếm ưu thế bao gồm:
+ BN có tiền sử BTMDXV
+ BN có nguy cơ BTMDXV cao: BN ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái
- BN có suy tim hay bệnh thận mạn chiếm ưu thế bao gồm:
+ BN suy tim phân suất tống máu thất trái LVEF < 45%
+ BN có bệnh thận mạn (đặc biệt nếu eGFR 30-60 mL/phút/1,73m 2 hoặc UACR > 30 mg/g, đặc biệt UACR > 300 mg/g) [23]
1.2.2.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ:
Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì
- Nguy cơ trung bình: BN trẻ (ĐTĐ type 1, < 35 tuổi hoặc type 2, < 50 tuổi), có thời gian bệnh ĐTĐ < 10 năm không có YTNC khác
- Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥ 10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào
Nguy cơ cao liên quan đến bệnh nhân ĐTĐ đi kèm các bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích, như đạm niệu hoặc suy thận với eGFR dưới 30 mL/ph/1,73m², phì đại thất trái hoặc bệnh võng mạc Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính, mắc ĐTĐ type 1 khởi phát sớm, hoặc bệnh kéo dài trên 20 năm.
1.2.3 Lựa chọn thuốc kiểm soát glucose huyết cho người bệnh đái tháo đường type 2
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2020 (QĐ số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020), sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị được trình bày rõ ràng để hướng dẫn các bác sĩ lựa chọn phương pháp phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị bệnh đái tháo đường type 2.
Hình 1 1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường type 2
- Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị BN ĐTĐ type 2
Khi các vấn đề như bệnh tim mạch và mạch vành (BTMDXV), suy tim, và bệnh thận mạn xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), cần tiến hành điều trị theo chỉ định mới và ưu tiên, không phụ thuộc vào phác đồ điều trị ban đầu Việc điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để kiểm soát các biến chứng tim mạch, suy tim và bệnh thận mạn hiệu quả Đồng thời, thuốc hạ glucose huyết vẫn đang được sử dụng để duy trì kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trong quá trình điều trị các vấn đề đi kèm.