TỔNG QUAN
Giới thiệu đôi nét về cơ sở nghiên cứu
Trung tâm Y tế huyện Thạch Hà được thành lập theo Quyết định số 1785/QĐ-UBND ngày 11/6/2020 của UBND tỉnh Hà Tĩnh, trên cơ sở tổ chức lại Bệnh viện Đa khoa huyện Thạch Hà trực thuộc Sở Y tế cùng Trung tâm Y tế dự phòng và Trung tâm Dân số - Kế hoạch hóa gia đình của UBND huyện Trung tâm bao gồm 04 phòng chức năng, 16 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, cùng 22 Trạm Y tế xã, thị trấn Với quy mô và xếp hạng, Trung tâm tạm thời được xếp hạng II và có kế hoạch chuẩn bị 150 giường bệnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng địa phương.
Trung tâm Y tế huyện Thạch Hà là đơn vị sự nghiệp y tế công lập trực thuộc UBND huyện Thạch Hà, chịu sự quản lý trực tiếp về tổ chức, nhân lực, hoạt động, tài chính và cơ sở vật chất từ UBND huyện Đồng thời, trung tâm còn chịu sự hướng dẫn và chỉ đạo về chuyên môn, nghiệp vụ từ Sở Y tế, các bệnh viện, chi cục, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh theo quy định của pháp luật Với tư cách pháp nhân, trung tâm có trụ sở, con dấu và tài khoản riêng được mở tại Kho bạc Nhà nước và các ngân hàng theo quy định của pháp luật.
Chức năng chính của đơn vị là cung cấp các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và y tế dự phòng theo quy định của pháp luật Ngoài ra, chúng tôi còn đảm nhiệm các dịch vụ liên quan đến dân số, kế hoạch hóa gia đình và các dịch vụ y tế khác nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng Các hoạt động này hướng tới việc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người dân và đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế đạt tiêu chuẩn quốc gia.
Trung tâm Y tế huyện hoạt động theo cơ chế tự chủ theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP, thể hiện ở mô hình "đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên" Đây là loại hình đơn vị sự nghiệp nhóm II, có khả năng tự chủ trong quản lý tài chính và hoạt động hàng ngày, góp phần nâng cao hiệu quả cung cấp dịch vụ y tế cho cộng đồng.
Trung tâm tiếp nhận hơn 300 lượt khám ngoại trú hàng ngày, chủ yếu gồm các bệnh nhân theo chương trình quản lý bệnh không lây nhiễm Đơn nguyên Tăng huyết áp, thành lập từ năm 2018, đã duy trì quản lý chặt chẽ, đúng quy định, với bác sĩ trực tiếp phụ trách việc theo dõi, khám và điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú Hiện tại, đơn nguyên quản lý 723 hồ sơ bệnh án và khám, điều trị hàng ngày cho khoảng 20-30 bệnh nhân Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị còn thấp, ảnh hưởng đến chất lượng và hiệu quả điều trị cá thể hóa.
Trong thời gian qua, khoa Dược đã thực hiện tư vấn, lựa chọn và cung ứng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp phong phú hơn để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của nhân dân, góp phần hạn chế chuyển tuyến Đồng thời, khoa cập nhật các hướng dẫn điều trị mới phù hợp với thực tế sử dụng tại đơn vị nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc Công tác tư vấn giúp bác sĩ định hướng lựa chọn nhóm thuốc phù hợp, đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Hồi cứu số liệu thu thập thông tin của người bệnh và liệu trình điều trị được ghi lại vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Lập phiếu thu thập thông tin bệnh nhân
Quá trình thu thập thông tin bắt đầu từ việc lựa chọn các hồ sơ bệnh án tại phòng khám ngoại trú trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2022 đến ngày 30/06/2022, đảm bảo các tiêu chuẩn lựa chọn và được lưu trữ tại đơn vị nguyên Trung tâm y tế huyện Thạch Hà Thông tin được thu thập qua Phiếu thu thập thông tin đã lập theo các thời điểm khác nhau theo quy ước, trong đó T0 là thời điểm bệnh nhân bắt đầu đến khám bệnh.
+ T1: thời điểm sau khi bệnh nhân dùng thuốc được 1 tháng
+ T2: thời điểm sau khi bệnh nhân dùng thuốc được 2 tháng
+ T3: thời điểm sau khi bệnh nhân dùng thuốc được 3 tháng
+ T4: thời điểm sau khi bệnh nhân dùng thuốc được 4 tháng
+ T5: thời điểm sau khi bệnh nhân dùng thuốc được 5 tháng
+ T6: thời điểm sau khi bệnh nhân dùng thuốc được 6 tháng
Bảng 2.1 Thông tin thu thập tại các thời điểm
Thời điểm Thông tin thu thập
Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân, xét nghiệm sinh hóa, đặc điểm sử dụng thuốc
- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao (nếu có), bệnh mắc kèm
- Xét nghiệm sinh hóa máu, glucose, HbA1C, ure, creatinin
- Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân
- Chỉ số HA của BN
- Đơn thuốc: tên hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng, tác dụng không mong muốn (nếu có)
Thu thập thông tin về sử dụng thuốc của bệnh nhân:
- Chỉ số HA của BN
- Đơn thuốc: tên hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng, tác dụng không mong muốn (nếu có)
- Phân tầng nguy cơ HA
Thu thập thông tin về sử dụng thuốc của bệnh nhân:
- Chỉ số HA của BN
- Xét nghiệm sinh hóa máu, glucose, HbA1C, ure, creatinin
- Đơn thuốc: tên hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng, tác dụng không mong muốn (nếu có)
Chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp :
- Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân tại thời điểm T0
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch
- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0
- Chức năng thận của bệnh nhân
- Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu tại từng thời điểm
- Các dạng phác đồ điều trị THA qua các tháng
2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị
- Tỷ lệ BN được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ định bắt buộc đi kèm
- Tỷ lệ BN được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi không có chỉ định bắt buộc đi kèm
- Tác dụng không mong muốn có thể liên quan đến thuốc điều trị THA
- Phân tích sự phù hợp về liều đưa thuốc và nhịp đưa thuốc ở BN có chỉ định bắt buộc đi kèm
- Đánh giá sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận
- Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian
- Tỷ lệ BN đạt HA mục tiêu tại các thời điểm
- Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các BN không đạt HA mục tiêu
Cơ sở phân tích và quy ước trong nghiên cứu
2.4.1 Cơ sở khảo sát đặc điểm lâm sàng của BN THA trong mẫu nghiên cứu
Phân độ huyết áp tăng cao (THA) được thực hiện dựa trên chỉ số huyết áp (HA) đã được ghi nhận trong bệnh án Việc xác định mức độ THA tuân theo các tiêu chuẩn của Khuyến cáo điều trị THA của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018 giúp định hướng chẩn đoán và phát triển kế hoạch điều trị phù hợp, từ đó tối ưu hóa hiệu quả kiểm soát huyết áp và giảm thiểu các biến chứng tim mạch.
Chỉ thống kê các bệnh nhân liên quan đến quyết định chọn thuốc điều trị tăng huyết áp, bao gồm các bệnh thuộc yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, RLLP máu, suy tim, bệnh thận mãn, bệnh mạch vành và đột quỵ, dựa trên chẩn đoán ghi trong bệnh án của bác sĩ.
+ Các yếu tố nguy cơ: Theo khuyến cáo điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam
2018, được xác định khi BN mắc phải một trong những yếu tố nguy cơ sau:
Đánh giá nguy cơ tim mạch của nam giới cần dựa trên các yếu tố như hút thuốc lá, BMI ≥ 23, RLLP máu khi Cholesterol tổng > 4,9 mmol/L hoặc LDL > 3 mmol/L hoặc HDL nam < 1 mmol/L, nữ < 1,2 mmol/L, ĐTĐ với glucose máu đói ≥ 7 mmol/L, tiền sử gia đình có người mắc bệnh tăng huyết áp, cùng với tuổi (nam ≥ 55 tuổi, nữ ≥ 65 tuổi) Việc kết hợp các yếu tố này để đánh giá nguy cơ giúp xác định mức độ tổn thương cơ quan đích của bệnh nhân, theo khuyến cáo điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018.
+ Cơ sở đánh giá thể trạng: Thể trạng của bệnh nhân dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI) Chỉ số BMI được tính theo công thức
BMI= [ cân nặng(kg)]/[chiều cao (m)] 2
Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2000, thể trạng của người dân khu vực Châu Á – Thái Bình Dương được phân loại dựa trên chỉ số BMI Các mức BMI khác nhau sẽ xác định các trạng thái sức khỏe như suy dinh dưỡng, bình thường, thừa cân hoặc béo phì Việc phân loại này giúp đánh giá chính xác tình trạng thể chất của người dân và xây dựng các chiến lược phòng tránh bệnh tật liên quan đến cân nặng Áp dụng tiêu chuẩn BMI của WHO phù hợp với đặc điểm sinh lý của người dân khu vực Châu Á để đảm bảo chẩn đoán chính xác và hiệu quả.
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân béo phì dựa vào chỉ số BMI
+ Cơ sở đánh giá chức năng thận:
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa trên độ thanh thải creatinin (ClCr), quan trọng trong việc xác định mức độ suy thận Độ thanh thải creatinin được tính theo công thức Cockroft-Gault: Độ thanh thải creatinin (ml/phút) = [(140 - tuổi) x trọng lượng cơ thể (kg) x 0,85 nếu là nữ] / (Creatinin huyết thanh (μmol/l) x 0,815) Công thức này giúp bác sĩ đánh giá chính xác chức năng thận, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
BN suy thận cần điều chỉnh liều thuốc điều trị dựa trên chức năng thận, được đánh giá theo hướng dẫn sử dụng thuốc tại đơn vị và Dược thư Quốc gia 2018 Đánh giá không phù hợp nếu sai khác > 10% so với thông tin tham khảo Các giai đoạn của chức năng thận được đánh giá theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa” của Bộ Y tế năm 2015 để đảm bảo phù hợp trong quản lý điều trị.
2.4.2 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA:
+ Về chỉ định bắt buộc: dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc theo bảng 1.7, 1.8, 1.9
Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc [4], [9]
+ Về chỉ định không bắt buộc: dùng thuốc theo chỉ định không bắt buộc theo bảng
1.6 Chiến lược thuốc điều trị theo Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam [4], [9]
+ Về phối hợp thuốc: khuyến cáo phối hợp thuốc theo hình 1.3 của Hội tim mạch học Việt Nam khuyến cáo điều trị THA 2018 [9]
Liều lượng và nhịp đưa thuốc trong điều trị tăng huyết áp được xác định dựa trên bảng 1.12 về liều của các thuốc sử dụng, cùng hướng dẫn sử dụng thuốc tại đơn vị, nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.
Chỉ định sử dụng thuốc hợp lý đảm bảo tuân thủ đúng các chỉ định bắt buộc và không bắt buộc, phối hợp thuốc theo các khuyến cáo y tế chính xác Điều quan trọng là sử dụng thuốc đúng liều lượng, đúng thời gian đưa thuốc vào cơ thể và thực hiện hiệu chỉnh liều khi cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất.
2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị
Dựa vào khuyến cáo điều trị THA của Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 HA mục tiêu điều trị như sau:
Mục tiêu huyết áp chung của nhóm tuổi từ 18-64 là dưới 140/90 mmHg, bao gồm cả bệnh nhân mắc các bệnh lý như ĐTĐ, bệnh thận mạn, đột quỵ và bệnh mạch vành Đối với bệnh nhân dung nạp thuốc tốt, đích huyết áp lý tưởng là HATT 120-130mmHg và HATTr 70-80mmHg, đặc biệt là những người mắc đồng thời ĐTĐ, bệnh mạch vành hoặc đột quỵ Trong khi đó, đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, mục tiêu huyết áp đề xuất là HATT 130- 60 ml/phút : Không cần điều chỉnh liều
Thiazide không phù hợp với bệnh nhân suy thận và không hiệu quả tại các giá trị độ thanh thải creatinin 30ml/phút hoặc thấp hơn
Khảo sát trên 5 loại thuốc dùng cho bệnh nhân suy thận cho thấy thuốc Coveram (Amlodipine + Perindopril) không được lựa chọn đúng 100% do sử dụng cho bệnh nhân có độ thanh thải < 60 ml/phút Ngoài ra, tỷ lệ sử dụng không hiệu chỉnh liều cũng rất cao, lên đến 90,9% đối với thuốc SaViDopril plus (Perindopril + Indapamid) ở bệnh nhân có độ thanh thải Creatinin ≤ 30 – 60 ml/phút, và 75% đối với thuốc Coversyl (Perindopril), do dùng thuốc vượt quá liều khuyến cáo ở bệnh nhân có độ thanh thải Creatinin ≤ 30 – 60 ml/phút.
3.2.5 Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian:
So sánh huyết áp của 150 bệnh nhân theo thời gian để đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp
Bảng 3.14 HA tâm thu và HA tâm trương của các bệnh nhân tái khám trong 6 tháng
Thời điểm N HA tâm thu HA tâm trương
Min Max TB ±SD Min Max TB ±SD
Hình 3.4 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình của các bệnh nhân trong 6 tháng điều trị
Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình của các bệnh nhân trong 6 tháng điều trị
HA tâm thu HA tâm trương
Trong thời điểm T6, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều giảm so với các thời điểm trước đó, cho thấy xu hướng cải thiện huyết áp của bệnh nhân Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị hàng tháng vẫn còn rất thấp, ảnh hưởng đến hiệu quả lâu dài của quá trình điều trị.
3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu Đối chiếu đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu với mục tiêu điều trị tăng huyết áp theo Khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam 2018, chúng tôi thống kê lại về mục tiêu đích huyết áp của bệnh nhân như sau
Bảng 3.15 Phân nhóm bệnh nhân theo đích huyết áp mục tiêu Đích Số BN Tỷ lệ %
HA tâm thu: 130 đến 120 mmHg
HA tâm trương: Dưới 80 đến 70 mmHg 53 35,3
HA tâm thu: Dưới 140 đến 130 mmHg
HA tâm trương: Dưới 80 đến 70 mmHg 97 64,7
Bảng 3.16 Tỷ lệ BN đạt Huyết áp mục tiêu
Hình 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu qua 6 tháng
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018, tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ban đầu chỉ đạt 16,7% tại thời điểm T0 Tuy nhiên, tỷ lệ này có xu hướng tăng dần qua các tháng, thể hiện sự cải thiện trong quản lý huyết áp của bệnh nhân Mặc dù vậy, đến thời điểm T6, tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu vẫn còn thấp, chỉ chiếm 27,8%, cho thấy cần tiếp tục đẩy mạnh các chiến lược kiểm soát huyết áp hiệu quả hơn.
3.2.7 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu
Chúng tôi có tiến hành khảo sát sự thay đổi phác đồ của các bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu qua từng tháng
Bảng 3.17 Việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu
Phác đồ Số bệnh nhân (Tỷ lệ)
Không thay đổi 35(71,4) 44(74,6) 44(75,8) 34(64,1) 31(77,5) 25(48,1) Đổi phác đồ Đổi thuốc 5(10,3) 4(6,8) 3(5,2) 3(5,7) 1(2,5) 6(11,5)
Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu qua 6 tháng
Hình 3.6 Xu hướng thay đổi phác đồ của các bệnh nhân chưa đạt mục tiêu tại các thời điểm Nhận xét:
Trong các bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu, phần lớn không được thay đổi phác đồ điều trị, tỷ lệ này cao nhất tại thời điểm T5 với 77,5% Một số ít bệnh nhân vẫn được giảm thuốc hoặc giảm liều mặc dù chưa đạt huyết áp mục tiêu, với tỷ lệ cao nhất tại T4 là 24,5%, điều này chưa thực sự phù hợp với tình trạng của bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu được tăng thuốc, tăng liều hoặc đổi thuốc rất thấp, cao nhất ở T6 với 11,5% đổi thuốc và 21,1% tăng thuốc hoặc tăng liều.
Xu hướng thay đổi phác đồ của các bệnh nhân chưa đạt mục tiêu tại các thời điểm
Không thay đổi Đổi thuốc Tăng thuốc/ Tăng liều Giảm thuốc/giảm liều
BÀN LUẬN
Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53 1 Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ định bắt buộc đi kèm 53 2 Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi không có chỉ định bắt buộc đi kèm 54 3 Tác dụng không mong muốn có thể liên quan đến thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 54 4 Phân tích sự phù hợp về liều đưa thuốc và nhịp đưa thuốc ở bệnh nhân có chỉ định bắt buộc đi kèm 54 5 Phân tích sự phù hợp về thuốc và liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận 54 6 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian
Họ và tên: Mã hồ sơ bệnh án:
Nghề nghiệp: Dân tộc: Điện thoai:
II TIỀN SỬ BỆNH NHÂN
1 Các yếu tố nguy cơ:
- Uống rượu bia 1 Có 2 Không
Tiền đái tháo đường Đái tháo đường
Suy tim hoặc phì đại thất trái
Bệnh động mạch ngoại vi
