TỔNG QUAN
Đại cương về đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose huyết mạn tính do giảm tiết insulin hoặc tác động của insulin, gây ra rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein, lipid Tăng đường huyết lâu dài có thể gây tổn thương các cơ quan như tim, mạch máu, thận, mắt và thần kinh, theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế năm 2020 về chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu do sự thiếu hụt trong việc bài tiết insulin, hoạt động kém hiệu quả của insulin hoặc cả hai yếu tố này Tình trạng tăng glucose máu mãn tính có thể gây tổn thương và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan quan trọng như mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh.
1.1.2 Nguyên nhân Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ típ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường
- Yếu tố môi trường: Là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh Các yếu tố đó là:
Sự thay đổi lối sống hiện nay thường đi kèm với việc giảm các hoạt động thể lực, khiến cho cơ thể ít đốt cháy năng lượng hơn Đồng thời, chế độ ăn uống cũng có xu hướng tăng cường tiêu thụ tinh bột và giảm chất xơ, dẫn đến dư thừa năng lượng tích tụ trong cơ thể Những yếu tố này góp phần làm tăng nguy cơ béo phì và các vấn đề sức khỏe liên quan.
+ Chất lượng thực phẩm: Ăn nhiều các loại carbohydrate hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
+ Các stress về tâm lý
Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: Đây là yếu
4 tố không thể can thiệp được [2]
1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2020, ĐTĐ chia thành 4 loại cụ thể như sau [1]:
- Đái tháo đường típ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): do sự phá hủy tế bào beta đảo tụy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối
- Đái tháo đường típ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): Do sự giảm tiết insulin tương đối của tế bào beta đảo tụy trên nền đề kháng với insulin
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose lần đầu tiên được phát hiện trong thai kỳ, thường trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ Đây là loại đái tháo đường được chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm trong thai kỳ mà không có bằng chứng về bệnh đái tháo đường típ 1 hoặc típ 2 trước đó.
Các loại đái tháo đường đặc biệt xuất phát từ các nguyên nhân khác nhau như hội chứng đái tháo đường đơn gen (ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường khởi phát ở người trẻ – thể MODY), bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), các bệnh nội tiết như hội chứng Cushing hay cường giáp, cùng với đái tháo đường do sử dụng thuốc hoặc hóa chất như glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, để lại ảnh hưởng quan trọng tới sức khỏe và cần được chẩn đoán và quản lý phù hợp.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2
Hai yếu tố đặc trong trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau
Rối loạn tiết insulin xảy ra khi tế bào β của đảo tụy gặp khó khăn trong việc sản xuất insulin với số lượng và chất lượng phù hợp, ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình chuyển hóa glucose Hiện tượng này có thể dẫn đến các vấn đề liên quan đến chuyển hóa đường huyết, góp phần gây ra các bệnh lý về tiểu đường Việc hiểu rõ nguyên nhân và cơ chế rối loạn tiết insulin là cần thiết để xây dựng các chiến lược phòng ngừa và điều trị hiệu quả Phát hiện sớm các dấu hiệu rối loạn tiết insulin sẽ giúp kiểm soát tốt hơn lượng đường trong máu và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.
+ Rối loạn về nhịp tiết, động học insulin
+ Rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin
Tình trạng kháng insulin là hiện tượng giảm hoặc mất khả năng nhạy cảm của các cơ quan đích với insulin, gây ảnh hưởng đến quá trình điều hòa đường huyết trong cơ thể Khi cơ thể không phản ứng đúng với insulin, khả năng bài tiết insulin của các tế bào pankreas có thể bị ảnh hưởng, dẫn đến nguy cơ phát triển các bệnh lý chuyển hóa như tiểu đường loại 2 Hiểu rõ về kháng insulin giúp phòng ngừa và kiểm soát tốt hơn các vấn đề về sức khỏe liên quan đến rối loạn đường huyết.
5 β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose Hình thức kháng insulin bao gồm:
+ Giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan
+ Giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi
+ Giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan
Di truyền là một yếu tố quan trọng góp phần vào tình trạng kháng insulin, bên cạnh đó, béo phì 특히 béo bụng, tuổi cao và lối sống ít vận động cũng làm tăng nguy cơ kháng insulin Những yếu tố này đều ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng sử dụng insulin của cơ thể, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh chuyển hóa Việc duy trì cân nặng hợp lý, tập thể dục đều đặn và kiểm soát các yếu tố nguy cơ là rất cần thiết để phòng ngừa kháng insulin hiệu quả.
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 2
Theo Hướng dẫn điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 việc chẩn đoán ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126 mg/dL)
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
- BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng
1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất
Glucose huyết đói được đo khi người bệnh nhịn ăn ít nhất 8 giờ, thường qua đêm từ 8 đến 14 giờ, và chỉ nên uống nước lọc hoặc nước đun sôi để nguội, không uống nước ngọt.
Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống cần được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới Bệnh nhân phải nhịn đói từ nửa đêm trước khi tiến hành xét nghiệm để đảm bảo độ chính xác của kết quả Thực hiện đúng quy trình này giúp đánh giá chính xác khả năng chuyển hóa glucose của cơ thể.
6 nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-
200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch [1]
1.1.6 Biến chứng của bệnh đái tháo đường : Đái tháo đường típ 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh
- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu dẫn, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Hạ đường huyết có thể xảy ra khi bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều hoặc không tuân thủ đúng chỉ định, chẳng hạn như dùng thuốc lúc đói hoặc bỏ bữa Việc phối hợp thuốc, đặc biệt là các loại thuốc như chẹn beta, thuốc giãn mạch vành, cũng làm tăng nguy cơ hạ đường huyết Do đó, người bệnh cần tuân thủ đúng liều lượng và thời gian dùng thuốc, đồng thời chú ý đến chế độ ăn uống để tránh tình trạng hạ đường huyết nguy hiểm.
- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, đặc biệt là ở người cao tuổi [5]
Biến chứng mạch máu lớn thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường tipe 2 bao gồm các bệnh tim mạch như bệnh mạch vành và tăng huyết áp, các vấn đề về mạch não như tai biến mạch máu não và đột quỵ, cũng như các bệnh lý mạch máu ngoại biên như viêm động mạch chi dưới và bệnh lý bàn chân.
Biến chứng mạch máu nhỏ gồm các vấn đề về mắt như bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom; bệnh thận với tổn thương mao mạch cầu, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận; cùng các biến chứng về thần kinh ngoại vi.
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường
- Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu
Biến chứng hệ tiêu hóa có thể gồm rối loạn vận động thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, và viêm thực quản do nấm gây ra Bệnh lý lư dạ dày thường biểu hiện qua các triệu chứng như buồn nôn, nóng rát thượng vị, khó tiêu do tổn thương dây thần kinh X Ngoài ra, tình trạng tiêu chảy có thể xảy ra do bệnh tiểu đường, sỏi mật hoặc gan nhiễm mỡ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng tiêu hóa.
Điều trị đái tháo đường típ 2
1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
1.2.1.1 Mục tiêu điều trị cần đạt
Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 nhằm đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường, ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của bệnh Các mục tiêu này cần được cá thể hóa phù hợp với từng bệnh nhân, trong đó duy trì glucose máu khi đói và sau ăn gần mức sinh lý, đạt HbA1c lý tưởng để giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong Bên cạnh kiểm soát đường huyết, bệnh nhân đái tháo đường típ 2 còn cần quản lý các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu Theo Quyết định số 5481/QĐ/BYT năm 2020 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2”, mục tiêu điều trị của bệnh tiểu đường típ 2 đã được quy định rõ ràng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và kiểm soát bệnh.
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai [2]
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80 - 130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1 - 2 giờ < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)*
Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận:
Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch.
HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân:
Mục tiêu điều trị đái tháo đường có thể đặt ra nghiêm ngặt hơn, với HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu đạt được mà không gây ra các tác dụng phụ có hại hoặc hạ đường huyết đáng kể Đối với người mới chẩn đoán hoặc bệnh đái tháo đường typ 2 trong thời gian ngắn, việc điều trị chủ yếu dựa trên thay đổi lối sống hoặc sử dụng thuốc như metformin, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
Mục tiêu điều trị cho những bệnh nhân này thường ít nghiêm ngặt hơn, với mức HbA1c < 8% (64 mmol/mol), phù hợp cho các người có tiền sử hạ đường huyết nặng, người lớn tuổi hoặc bị các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch.
9 máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị
Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần xem xét lại mục tiêu glucose sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn [2] Đối với người cao tuổi, mục tiêu điều trị đái tháo đường còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe và kỳ vọng sống của bệnh nhân, và các hướng dẫn cụ thể về mục tiêu này được trình bày trong bảng 1.2.
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Tình trạng sức khỏe HbA1c
Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)
Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)
Mạnh khỏe < 7,5% 90 - 130 90 - 150 < 140/90 Phức tạp/ sức khỏe trung bình
Rất phức tạp/ sức khỏe kém
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:
Đối với những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị và có mức đường huyết được kiểm soát ổn định, cần thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong năm để theo dõi chính xác mức độ kiểm soát đường huyết và điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn [1]
Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế số 5481/QĐ-BYT 2020, nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2 như sau:
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu…
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…) [1]
1.2.2 Chiến lược kiểm soát đường huyết Để đạt được mục tiêu đường huyết cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc a) Điều trị không dùng thuốc Điều trị không dùng thuốc bao gồm sự kết hợp của việc thực hiện chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, hạn chế rượu bia và ngừng hút thuốc lá [1] b) Điều trị bằng thuốc
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020”
Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 được thể hiện dưới hình sau [1]
Dưới đây là các loại thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 chính bao gồm metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), sulfonylurea, glinides, thuốc ức chế enzym alpha-glucosidase, ức chế enzym DPP-4, đồng vận thụ thể GLP-1 và insulin Các phương pháp này được lựa chọn dựa trên tình trạng bệnh và phù hợp với từng từng bệnh nhân, giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống (Hình 1.1 mô phỏng quá trình lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2).
Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:
- Hiệu quả giảm glucose huyết
- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin
- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea
- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)
- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin
- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị [1]
Metformin là lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 phối hợp với thay đổi lối sống Có thể kết hợp dùng metformin và điều chỉnh lối sống ngay từ giai đoạn đầu của điều trị Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ phù hợp cho những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết còn gần bình thường.
Khi các vấn đề về béo phì máu, suy tim và bệnh thận mạn xuất hiện ở người bệnh đái tháo đường, cần ngay lập tức thực hiện các biện pháp can thiệp mới, ưu tiên xử lý các vấn đề này mà không phụ thuộc hoàn toàn vào phác đồ thuốc hạ đường huyết đang điều trị Điều này đảm bảo quản lý toàn diện, giảm thiểu rủi ro và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân đái tháo đường.
Đối với bệnh nhân mắc bệnh Đái tháo đường type 2 hoặc có nguy cơ cao, việc lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 mang lại lợi ích rõ ràng về tim mạch, trong khi thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2 inhibitors) phù hợp với mức lọc cầu thận Lưu ý rằng thông tin kê đơn của các thuốc Ức chế SGLT2 liên quan đến mức lọc cầu thận eGFR thay đổi tùy theo từng hoạt chất và quốc gia; do đó, cần tham khảo hướng dẫn kê đơn tại Việt Nam để quyết định bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị bằng thuốc này.
Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn cần cân nhắc sử dụng Ức chế SGLT2 nhằm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tiến triển bệnh thận mạn Trong trường hợp SGLT-2i không dung nạp, có chống chỉ định hoặc eGFR không phù hợp, việc bổ sung GLP-1 RA đã được chứng minh mang lại lợi ích rõ rệt cho sức khỏe tim mạch.
Phối hợp thuốc sớm là cần thiết và cần được xem xét ở một số bệnh nhân khi bắt đầu điều trị nhằm hạn chế thất bại và đạt hiệu quả điều trị nhanh chóng, tốt hơn Trong quá trình lựa chọn, không nên sử dụng các thuốc cùng nhóm hoặc có cùng cơ chế tác dụng để tránh gây ra tương tác không mong muốn và tăng hiệu quả điều trị.
- Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định
Bạn nên chuyển sang các nhóm thuốc khác theo hướng dẫn của bác sĩ nếu sau khi bắt đầu điều trị bằng metformin mà đường huyết vẫn chưa đạt mục tiêu Điều này đặc biệt áp dụng cho các bệnh nhân không có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc không có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch vành Việc lựa chọn thuốc phù hợp giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả, giảm thiểu các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
+ Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn SU, TZD
+ Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1, TZD
+ Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1
Sử dụng insulin sớm nên được cân nhắc khi có bằng chứng của dị hóa như giảm cân rõ rệt, triệu chứng tăng đường huyết hoặc khi mức HbA1C vượt ngưỡng 9%, hoặc glucose huyết đạt 16,7 mmol/L để kiểm soát tốt hơn tình trạng bệnh nhân.
Trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không đạt mục tiêu HbA1c bằng thuốc hạ đường huyết đường uống, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn insulin nhờ khả năng kiểm soát đường huyết hiệu quả, cải thiện chức năng tế bào beta tụy, giảm cân tốt, mang lại lợi ích cho tim mạch, đồng thời có tỷ lệ mắc biến chứng hạ đường huyết thấp khi dùng đơn trị hoặc kết hợp với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống.
- Với BN ĐTĐ típ 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không trì hoãn
Vài nét về Trung tâm y tế Cửa Lò
Trung tâm y tế Cửa Lò, thành lập từ năm 1995, là đơn vị y tế tuyến huyện nổi bật với chức năng y tế dự phòng và khám chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng Với quy mô 110 giường bệnh và đội ngũ 105 nhân viên y tế chuyên nghiệp, trung tâm đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao Trung tâm gồm 5 phòng ban, 7 khoa lâm sàng - cận lâm sàng, cùng 3 khoa dự phòng, liên kết chặt chẽ với 7 trạm y tế cơ sở để nâng cao hiệu quả công tác phòng chống dịch bệnh và chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Hiện nay, phòng khám nội tiết của khoa Khám bệnh Trung tâm y tế Cửa Lò đang quản lý và điều trị ngoại trú cho hơn 800 bệnh nhân đái tháo đường mỗi năm theo chương trình quốc gia Chủ yếu là đái tháo đường típ 2, nhưng đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào tổng hợp đánh giá về hiệu quả sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 tại trung tâm này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐ típ 2, đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Trung tâm Y tế Cửa Lò trong thời gian từ ngày 01/04/2022 đến hết ngày 30/07/2022 Các bệnh nhân này phải đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn để đảm bảo tính chính xác và phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu này nhằm đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ĐTĐ típ 2 tại địa phương, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và quản lý bệnh nhân tiểu đường.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ típ 2, được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc
- BN được làm xét nghiệm HbA1c tại thời điểm tháng 7 năm 2022
- Được bác sỹ chỉ định điều trị bằng thuốc hạ đường huyết
- Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng
- Bệnh nhân nặng chuyển tuyến 3
- Bệnh nhân cho về không kê đơn
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 9/2022 đến tháng 01/2023
- Địa điểm: Phòng khám Nội tiết - Đái tháo đường, Trung tâm Y tế Cửa
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu theo dõi dọc thời gian
2.2.2 Lựa chọn mẫu nghiên cứu Để có thể phân tích được các tiêu chí về lựa chọn thuốc cũng như tiêu chí về việc tiếp nối điều trị và chuyển bậc phác đồ điều trị kiểm soát đường
Để đánh giá chính xác mức độ kiểm soát đường huyết qua xét nghiệm HbA1c, cần có dữ liệu về việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trong ít nhất 4 tháng liên tiếp, gồm các thời điểm T1, T2, T3, và T4, trong đó T4 là thời điểm thực hiện xét nghiệm HbA1c Thông tin về việc dùng thuốc tại các thời điểm T1, T2, T3 (tương ứng với các lần khám cách nhau 3 tháng trước T4) giúp xác định xu hướng điều trị và kiểm soát đường huyết của bệnh nhân một cách chính xác hơn Việc theo dõi dữ liệu thuốc qua từng tháng liên tục là cần thiết để đưa ra chẩn đoán phù hợp và điều chỉnh phương pháp điều trị một cách hiệu quả.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã theo dõi bệnh nhân liên tục trong 4 tháng từ tháng 4 đến tháng 7 năm 2022, thời điểm danh mục thuốc tại bệnh viện ổn định và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như thay đổi thuốc do đấu thầu Việc chọn đúng thời điểm này giúp đảm bảo độ chính xác trong việc đánh giá quá trình chuyển đổi thuốc của bệnh nhân và giảm thiểu rủi ro nhận định sai lệch do các biến động về thuốc trong giai đoạn thay đổi danh mục.
Dựa trên cơ sở nghiên cứu, chúng tôi đã lựa chọn mẫu gồm tất cả các bệnh nhân làm xét nghiệm HbA1c vào tháng 7 năm 2022, được xem là thời điểm T4 trong nghiên cứu Tổng số bệnh nhân được thu nhận là 113 người, đảm bảo tính đại diện và độ chính xác của dữ liệu để phân tích kết quả xét nghiệm HbA1c trong thời điểm cụ thể này.
3 thời điểm khám của bệnh nhân trước thời điểm tháng 7/2022 là tháng 4, tháng
5, tháng 6 năm 2022 sẽ được quy ước tương ứng là T1, T2, T3 trong nghiên cứu
Quy trình lấy mẫu cụ thể như sau:
Dựa trên dữ liệu báo cáo khám bệnh tại bệnh viện, chúng tôi đã trích xuất toàn bộ danh sách bệnh nhân khám ngoại trú theo mã bệnh ĐTĐ típ 2 trong các tháng 4, 5, 6, và 7 Quá trình này được thực hiện theo tiêu chuẩn loại trừ nhằm đảm bảo tính chính xác và đáng tin cậy của dữ liệu Việc phân tích dữ liệu theo từng tháng giúp xác định xu hướng khám bệnh liên quan đến ĐTĐ típ 2 trong khoảng thời gian lấy mẫu Các kết quả này cung cấp thông tin quan trọng cho các nghiên cứu về tần suất và đặc điểm của bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện.
Dựa trên dữ liệu xét nghiệm HbA1c của bệnh nhân trong tháng 7/2022, chúng tôi đã chọn ra 113 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm này để đưa vào mẫu nghiên cứu Việc lựa chọn bệnh nhân dựa trên thông tin xét nghiệm HbA1c giúp đảm bảo tính chính xác và đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu về kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường Kết quả này cung cấp nền tảng quan trọng cho việc phân tích và đánh giá mức độ kiểm soát lượng đường trong máu của nhóm bệnh nhân trong tháng 7/2022.
2.2.3 Quy trình thu thập số liệu
Từ phần mềm quản lý khám chữa bệnh của bệnh viện thu thập các dữ liệu sau của mẫu nghiên cứu:
Tại thời điểm T4, thu thập các thông tin bao gồm:
+ Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, giá trị xét nghiệm HbA1c
Tại tất cả các thời điểm T1, T2, T3, T4 thu thập các thông tin bao gồm: + Bệnh mắc kèm
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng: Glucose, LDL-c, HDL-c, cholesterol toàn phần, triglycerid, kali máu, creatinin huyết thanh, albumin niệu, protein niệu
Các thuốc điều trị tiểu đường bao gồm thuốc kiểm soát đường huyết, giúp duy trì mức đường trong máu ổn định, và thuốc quản lý nguy cơ tim mạch như thuốc kiểm soát huyết áp, thuốc kiểm soát rối loạn mỡ máu để giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm Thông tin về tên hoạt chất, tên biệt dược, liều dùng một lần và số lần sử dụng trong ngày là cần thiết để đảm bảo liệu trình điều trị hiệu quả và an toàn.
Tiêu chí nghiên cứu
2.3.1 Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
- Đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm bệnh lý ở từng BV
+ Tuổi trung bình, tỷ lệ BN theo 2 nhóm tuổi: 18 - 64 tuổi, 65 tuổi trở lên
+ Tỷ lệ BN giới tính nam, nữ
+ Tỷ lệ các bệnh mắc kèm
2.3.2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết
- Đặc điểm về xét nghiệm HbA1c
+ Phân bố BN theo các mức HbA1c (< 7%, 7 - 8,4%, ≥ 8,5%)
+ Tỷ lệ BN dưới 65 tuổi có HbA1c ≥ 8%, BN từ 65 tuổi trở lên có HbA1c
- Đặc điểm lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết
+ Tỷ lệ các nhóm thuốc hạ đường huyết
+ Phân bố các phác đồ kiểm soát đường huyết
- Đặc điểm về tiếp nối điều trị trong 3 tháng liên tục
- Đặc điểm thay đổi phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết
Trong quản lý bệnh nhân có HbA1c không đạt mục tiêu (HbA1C > 7%), tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ điều trị ban đầu ngày càng giảm, trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ một lần chiếm phần lớn, và số bệnh nhân phải thay đổi hai lần trở lên cũng tăng lên, phản ánh xu hướng điều chỉnh linh hoạt để kiểm soát huyết áp tốt hơn.
+ Mô tả đặc điểm chuyển đổi phác đồ trên những BN dưới 65 tuổi có HbA1c
≥ 8% và BN từ 65 tuổi trở lên có HbA1c ≥ 8,5% sau 3 tháng điều trị bằng một phác đồ kiếm soát đường huyết
+ Tính tiếp nối điều trị khi bệnh nhân không đạt HbA1C mục tiêu
- Đặc điểm giám sát an toàn khi sử dụng thuốc hạ đường huyết
+ Tỷ lệ đơn kê vi phạm chống chỉ định liên quan đến chức năng thận trong số các đơn kê metformin
+ Tỷ lệ đơn kê thuốc hạ đường huyết vượt quá liều tối đa khuyến cáo hoặc liều tối đa thường dùng
2.3.4 Phân tích đặc điểm kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch
- Đặc điểm về chỉ số huyết áp
+ Đặc điểm tần suất ghi nhận huyết áp: Tỷ lệ BN được ghi nhận huyết áp
+ Đặc điểm giá trị huyết áp: Phân bố BN theo các mức huyết áp (< 130/80 mmHg, < 140/90 mmHg)
- Đặc điểm lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp: Tỷ lệ các nhóm hoạt chất, tỷ lệ các phác đồ được sử dụng
- Đặc điểm kê đơn ƯCMC/CTTA trên BN có albumin niệu hoặc protein niệu
+ Tỷ lệ BN được kê ƯCMC/CTTA trong số các nhóm BN: có albumin niệu hoặc protein niệu không kèm THA, có albumin niệu hoặc protein niệu kèm THA
+ Tỷ lệ BN kê đơn phối hợp ƯCMC và CTTA
+ Mô tả tính liên tục trong kê đơn ƯCMC/CTTA trên BN có albumin niệu
- Đặc điểm xét nghiệm lipid máu: (Đặc điểm tần suất xét nghiệm lipid máu)
Tỷ lệ BN được ghi nhận ít nhất 1 thông số trong bộ lipid máu (Cholesterol, TG, HDL-c, LDL-c)
- Đặc điểm lựa chọn thuốc kiểm soát lipid máu
+ Phân bố phác đồ thuốc kiểm soát lipid máu
+ Phân bố các mức liều statin trên các đơn ngoại trú được kê statin: yếu (có/ không phối hợp ezetimibe), trung bình (có/ không phối hợp ezetimibe), mạnh
+ Mô tả tính liên tục trong kê đơn statin trong 3 tháng liên tiếp.
Những quy ước trong nghiên cứu
2.4.1 Hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đánh giá hiệu chỉnh liều của thuốc Metformin dựa trên chức năng thận của bệnh nhân Các hướng dẫn của TTSP tại Việt Nam và Mỹ khuyến cáo điều chỉnh liều Metformin theo chỉ số MLCT (ml/phút/1,73m²), tuy nhiên không rõ ràng về công thức tính Do đó, chúng tôi đã sử dụng công thức MDRD để đánh giá chức năng thận và xác định liều dùng phù hợp cho bệnh nhân trong nghiên cứu.
Công thức MDRD ước tính MLCT:
MLCT (ml/phút/1,73m 2 ) = 186 × (SCr/88,4) -1,154 × Tuổi -0,203 × (0,742 nếu là nữ) × (1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi)
Trong đú: SCr là nồng độ creatinin mỏu (àmol/l)
- Đánh giá các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo “
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa” của
Bảng 2.1 Các giai đoạn bệnh thận
Giai đoạn Độ lọc cầu thận
(ml/phút) Giai đoạn CKD
3a 45-59 Giảm nhẹ đến trung bình
3b 30-44 Giảm trung bình đến trầm trọng
5 < 15 (hay lọc thận) Suy thận
BN được coi mắc BTMDXV khi có chẩn đoán xác định:
- Bệnh mạnh vành: Tiền sử NMCT, ĐTN không ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tái thông mạch vành
- Bệnh mạch máu não: Tiền sử đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua
- Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) do xơ vữa
2.4.3 Quy ước bất thường về albumin niệu hoặc protein niệu
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận – tiết niệu của Bộ Y tế năm 2015, ngưỡng tham chiếu cho xét nghiệm albumin niệu và protein niệu đã được quy định rõ ràng Một bệnh nhân được coi là có albumin niệu hoặc protein niệu khi có ít nhất một trong các điều kiện sau: kết quả xét nghiệm vượt ngưỡng chuẩn hoặc các dấu hiệu lâm sàng phù hợp Việc xác định chính xác mức độ albumin và protein trong nước tiểu là yếu tố quan trọng để chẩn đoán và quản lý các bệnh thận hiệu quả.
2.4.4 Phân loại các mức liều statin
Mức liều statin được phân loại dựa theo “Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị RLLPM” của VNHA năm 2015 [11] được thể hiện dưới bảng sau:
Bảng 2.2 Phân loại các mức liều statin Statin mạnh Statin trung bình Statin yếu
Atorvastatin 40mg Atorvastatin 10-20mg Simvastatin 10mg
Rosuvastatin 20mg Rosuvastatin 5-10mg Pravastatin 10-20mg
Simvastatin 20-40mg Lovastatin 20mg Pravastatin 40mg Fluvastatin 20-40mg Lovastatin 40mg Pitavastatin 1mg Fluvastatin XL 80mg
2.4.5 Quy ước kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết không phù hợp theo chức năng thận
* Liều tối đa khuyến cáo và liều tối đa thường dùng thuốc hạ đường huyết được thể hiện theo bảng 2.3 sau:
Bảng 2.3 Liều tối đa khuyến cáo và liều tối đa thường dùng thuốc HĐH
Liều tối đa khuyến cáo
* Liếu tối đa cao nhất của tất cả dạng bào chế được thể hiện ở bảng dưới:
Bảng 2.4 Liều khuyến cáo theo chức năng thận của các thuốc kiểm soát đường huyết Nhóm Hoạt chất Liều khuyến cáo
- MLCT ≥ 60 ml/ph/1,73m 2 : Liều tối đa 3000mg/ ngày với dạng viên nén thường, 2000mg/ ngày với dạng phóng thích chậm
- MLCT 45-59 ml/ph/1,73m 2 : tối đa 1000mg/ ngày
- MLCT 30 - 44 ml/ph/1,73m 2 : tối đa 1000mg/ ngày
- Liều khởi đầu khuyến cáo: 30mg Khi đã dung nạp, liều tối đa: 120mg/ ngày (dạng MR)
- - Liều khởi đầu khuyến cáo: 80mg Khi đã dung nạp, liều tối đa: 320mg/ ngày (dạng thường)
- Suy thận nhẹ, vừa: không cần hiệu chỉnh liều
Glimepirid [13] Liều khởi đầu khuyến cáo: 1mg/ngày
Khi ClCr < 22 ml/phút: 1mg/ngày Glibenclamid
CCĐ: suy thận hoặc ClCr =8%) thì mức độ thay đổi phác đồ chiếm 14,6% Đây là 1 tỉ lệ thấp
3.2.5 Đặc điểm kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết theo chức năng thận
Tại thời điểm T4, nhóm nghiên cứu ghi nhận được tổng số 81 bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin, trong đó:
- 69 bệnh nhân được kê đơn sử dụng metformin
- 70 bệnh nhân được kê đơn sử dụng gliclazid
- 2 bệnh nhân được kê đơn glibenclamid
* Đặc điểm về kê đơn thuốc vi phạm chống chỉ định theo chức năng thận
Không ghi nhận trường hợp nào được kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết vi phạm chống chỉ định theo chức năng thận
* Đặc điểm về kê đơn các thuốc kiểm soát đường huyết vượt quá liều khuyến cáo tối đa theo chức năng thận được thể hiện trong bảng dưới đây
Bảng 3.6 Đặc điểm kê đơn vượt quá liều khuyến cáo tối đa theo chức năng thận
Liều tối đa Hàng ngày
Số BN sử dụng liều vượt liều khuyến cáo tối đa
3000mg/ngày (dạng viên nén thường) 2000mg/ngày
Dựa vào bảng trên ta thấy với metformin có 45
