Hoàng thị thùy dinh phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện thanh nhàn luận văn thạc sĩ dƣợc học

 Biến chứng mãn tính [5], [17]:  Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch là một nhóm các biến chứng mạch máu lớn hàng đầu liên quan tới ĐTĐ Bệnh nhân mắc ĐTĐ c nguy cơ mắc bệnh tim mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THÙY DINH

VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH

BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THÙY DINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu, các thầy

cô trong Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên

bổ ích trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới GS TS Hoàng Th im Huy n – nguyên giảng viên bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội và TS.BS Nguy n Thành Vinh – Ph gi m đốc Bệnh viện Thanh Nhàn đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn tận tình cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Gi m Đốc, tập th khoa Dược cùng các anh

ch làm việc tại khoa Nội tiết bệnh viện Thanh Nhàn đã giúp đỡ, tạo đi u kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi đ tôi đạt được kết quả hôm nay

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2022

Học viên

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐỀ……… 1

PHẦN 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan v bệnh đ i th o đường và bệnh 3

1 1 1 Đ nh nghĩa 3

1.1.2 D ch t 3

1.1.3 Phân loại 4

1 1 4 Cơ chế bệnh sinh của đ i th o đường t p 2 5

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đo n đ i th o đường t p 2 6

1.1.6 Các biến chứng 7

1 2 Đi u tr đ i th o đường t p 2 9

1.2.1 Mục tiêu đi u tr đ i th o đường t p 2 9

1.2.2 Chiến lược đi u tr 12

1.2.3 Các thuốc đi u tr đ i th o đường t p 2 18

1.3 Tuân thủ đi u tr 22

1.3.1 Khái niệm tuân thủ đi u tr 22

1.3.2 Một số biện ph p đ nh gi tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ t p 2 22

1.3.3 Tình hình tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ t p 2 26

1.3.4 C c yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 27

1.4 Mô hình đi u tr ĐTĐ t p 2 ngoại trú tại bệnh viện Thanh Nhàn 28

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2 1 Thời gian và đ a đi m nghiên cứu 29

2 2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Phương ph p nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu 30

2.3.3 Công cụ và quy ước 30

2.3.4 Quy trình nghiên cứu 31

2.4 Nội dung nghiên cứu 32

2.4.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ki m so t đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ t p 2 đi u tr ngoại trú tại bệnh viện Thanh Nhàn 32

2.4.2 Phân tích sự tuân thủ sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ d ng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ t p 2 đi u tr ngoại trú tại ệnh viện Thanh Nhàn 32

2.5 Tiêu chuẩn đ nh gi trong nghiên cứu 33

2.5.1 Tiêu chuẩn đ nh gi mục tiêu đi u tr 33

2.5.2 Tiêu chuẩn đ nh gi mức độ tuân thủ dùng thuốc 34

2.5.3 Tiêu chuẩn đ nh gi th trạng BMI 34

2 6 Phương ph p xử lý số liệu 35

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Phân t ch thực trạng sử dụng thuốc ki m so t đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ t p 2 đi u tr ngoại trú tại ệnh viện Thanh Nhàn 36

3 1 1 Đặc đi m của mẫu nghiên cứu 36

3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc ki m so t đường huyết trong đi u tr cho ệnh nhân ĐTĐ t p 2 41

3 1 3 Đ nh gi hiệu quả đi u tr trên ệnh nhân ĐTĐ t p 2 48

3 2 Phân t ch tuân thủ d ng thuốc trên ệnh nhân ĐTĐ t p 2 đi u tr ngoại trú tại ệnh viện Thanh Nhàn 50

3 2 1 Đ nh gi mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 50

3 2 2 Mối liên quan giữa độ tuân thủ dùng thuốc đến hiệu quả đi u tr đ i th o đường 53

3 2 3 Phân t ch một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ d ng thuốc của ệnh nhân 54

PHẦN 4 ÀN UẬN 57

4 1 Bàn luận v thực trạng sử dụng thuốc ki m so t đường huyết trên ệnh nhân ĐTĐ t p 2 đi u tr ngoại trú tại ệnh viện Thanh Nhàn 57

4.1.1 Đặc đi m của mẫu nghiên cứu 57

4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc ki m so t đường huyết trong đi u tr cho ệnh nhân ĐTĐ t p 2 61

4.1.3 Hiệu quả đi u tr trên ệnh nhân ĐTĐ t p 2 66

4.2 Bàn luận v tuân thủ d ng thuốc trên ệnh nhân ĐTĐ t p 2 đi u tr ngoại trú tại ệnh viện Thanh Nhàn 67

4.2.1 Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của ệnh nhân 67

4.2.2 Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ d ng thuốc đến hiệu quả đi u tr đ i th o đường 69

4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ d ng thuốc của ệnh nhân 69

4 3 Ưu đi m và hạn chế của nghiên cứu ……… .71

4 3 1 Ưu đi m của nghiên cứu ………71

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu ……… 72

KẾT LUẬN……… ……… …73

KIẾN NGHỊ……… 75 PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA Hiệp hội đ i th o đường Hoa Kỳ (American Diabete Association) BMI Chỉ số khối cơ th (Body Mass Index)

Bộ Y tế DPP-4

ĐTĐ

Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase IV enzyme)

Đ o th o đường EASD

HDL-C Lipoprotein trọng lượng phân tử th p (Low Density Lipoprotein

Cholesterol) IDF Liên đoàn Đ i th o đường Quốc tế (International Diabetes

Federation) Ins

Metformin Rối loạn lipid

Ức chế kênh đồng vận chuy n natri-glucose (Sodium glucose cotransporter-2)

T c dụng không mong muốn Tăng huyết áp

TZD

UKPDS

WHO

Thiazolidinedion Nghiên cứu tiến cứu v ệnh Đ i th o đường tại Anh Quốc (The U.K prospective diabetic study)

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đo n ti n đ i th o đường và đ i th o đường 6

Bảng 1.2 Mục tiêu đi u tr ĐTĐ ở người trưởng thành, không c thai theo HDĐT của BYT 2020 9

Bảng 1.3 Mục tiêu đi u tr ĐTĐ ở người cao tuổi 10

Bảng 1.4 C c thuốc đi u tr đ i th o đường dạng uống và dạng tiêm không phải insulin 19

Bảng 1.5 Các loại insulin 20

Bảng 2.1 Mục tiêu đi u tr cho người ĐTĐ t p 2 33

Bảng 3 1 Đặc đi m chung của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3 2 Đặc đi m v ti n sử gia đình và thời gian mắc ĐTĐ 37

Bảng 3 3 Đặc đi m v th trạng của bệnh nhân 38

Bảng 3 4 Đặc đi m bệnh lý mắc kèm 38

Bảng 3.5 Chỉ số cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu tại thời đi m T0 40

Bảng 3.6 Danh mục các nhóm thuốc đi u tr ĐTĐ t p 2 trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3 7 Đặc đi m v sử dụng insullin 47

Bảng 3.8 Các biến cố b t lợi gặp trong nghiên cứu 48

Bảng 3.9 Mức độ ki m soát FPG 49

Bảng 3.10 Mức độ ki m soát HbA1c 50

Bảng 3.11 Tần su t gặp kh khăn khi phải uống thuốc nhi u lần 51

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuân thủ d ng thuốc và FPG mục tiêu của ệnh nhân 53

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuân thủ d ng thuốc và HbA1c mục tiêu của ệnh nhân 54

Bảng 3 14 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ d ng thuốc của ệnh nhân 54

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 1 1 Đặc đi m của bệnh nhân và bệnh được x c đ nh tối ưu h a mục tiêu

HbA1c 11

Hình 1.2: Lược đồ lựa chọn thuốc và phương ph p đi u tr theo hướng dẫn BYT năm 2020 13

Hình 1 3 Sơ đồ đi u tr với insulin 15

Hình 1.4 Lựa chọn thuốc và phương ph p đi u tr theo hướng dẫn của ADA năm 2022 16

Hình 1.5 Khuyến c o đi u tr ĐTĐ của ESC 2019 17

Hình 2.1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu 31

Hình 3 1 Ph c đồ đi u tr tại các thời đi m 46

Hình 3.2 Một số thói quen dùng thuốc của BN 51

Hình 3.3 Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc 52

Bệnh đ i th o đường ĐTĐ) nếu không được đi u tr và ki m soát sẽ gây ra nhi u biến chứng kh c nhau, đặc biệt là bệnh tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh Trong nghiên cứu ở 28 quốc gia tại châu Á, châu Phi, Nam Mỹ và châu Âu, 50% bệnh nhân ĐTĐ t p 2 c iến chứng mạch máu nhỏ và 27% bệnh nhân có biến chứng mạch máu lớn [49] Bệnh ĐTĐ là nguyên ngân hàng đầu gây bệnh tim mạch,

mù lòa, suy thận và cắt cụt chi [5] Người bệnh sống chung với bệnh trong thời gian dài mà không có biện pháp can thiệp, sẽ dẫn tới tình trạng được chẩn đo n muộn và thường đi kèm c c iến chứng không th phục hồi

Đ có th ki m soát tốt bệnh ĐTĐ cũng như giảm thi u các biến chứng có liên quan, tuân thủ đi u tr là một trong những yếu tố chính quyết đ nh đến hiệu quả

đi u tr của bệnh nhân Tuy nhiên, trên thực tế, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đi u tr chưa cao, đặc biệt là trong tuân thủ sử dụng thuốc Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc ở c c nước phát tri n chỉ đạt khoảng 50% và tỷ lệ này thậm chí còn th p hơn nữa ở c c nước đang ph t tri n Không tuân thủ đi u tr được cho là nguyên nhân khiến tỷ lệ bệnh nhân nhập viện tăng lên 25% và tăng chi ph đi u tr lên tới 100 triệu đô la mỗi năm [48] Vì vậy,

đ nh gi mức độ tuân thủ đi u tr và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ đi u tr là cơ

sở đ đưa ra những iện ph p th ch hợp nhằm nâng cao hiệu quả đi u tr đ i th o đường

Bệnh viện Thanh Nhàn là một bệnh viện đa khoa được phân công nhiệm vụ đầu ngành v nội tiết và c c ệnh chuy n h a của thành phố Hà Nội Hiện nay, khoa Khám bệnh của bệnh viện đang quản lý và theo dõi đi u tr ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân đ i th o đường theo chương trình quản lý đ i th o đường quốc gia, trong đ chủ yếu là ĐTĐ t p 2 Tuy vậy, việc phân tích tình hình sử dụng thuốc đi u

tr đ i th o đường t p 2, đặc biệt là đ nh gi mức độ tuân thủ dùng thuốc đi u tr đ i

th o đường ở bệnh nhân đi u tr ngoại trú vẩn chưa được thực hiện nên chưa c được cái nhìn toàn diện v tình hình sử dụng thuốc, hiệu quả đi u tr , cũng như các hạn chế, sai sót còn tồn tại trong đi u tr ĐTĐ t p 2

Vì vậy, đ góp phần nâng cao ch t lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện

chúng tôi tiến hành đ tài ―Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ đ ều trị trên bệ â đá t á đườ típ 2 đ ều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh

bệ v ệ Thanh Nhàn‖ với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh ệnh viện Thanh Nhàn

2 Phân tích sự tuân thủ sử dụng thuốc, thái độ, niềm tin với thuốc và các yếu

tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh ệnh viện Thanh Nhàn

Từ đ , chúng tôi đưa ra c c đ xu t với Ban gi m đốc bệnh viện nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trong đi u tr bệnh ĐTĐ t p 2 tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Thanh Nhàn

PHẦN 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệ đá t á đường và bệnh

1.1.1 Đị ĩa

Đ i th o đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuy n h a, c đặc đi m tăng glucose m u mạn tính, do khiếm khuyết v tiết insulin hoặc khiếm khuyết v hoạt động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuy n hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhi u cơ quan kh c nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [5], [21]

Insulin là một hormone tiết ra từ tuyến tụy với vai trò cho phép vận chuy n glucose từ máu vào trong tế bào của cơ th đ sản sinh năng lượng Glucose này đến

từ các thực phẩm có chứa tinh bột chúng ta ăn hàng ngày hi cơ th không sản

xu t đủ insulin hoặc không th sử dụng hiệu quả insulin đ vận chuy n glucose vào

tế bào sẽ dẫn đến tình trạng tăng lượng glucose trong m u hay tăng đường huyết) Tình trạng tăng đường huyết kéo dài sẽ dẫn đến các tổn thương và suy yếu c c cơ quan trong cơ th đặc biệt là mạch máu và dây thần kinh) [5], [21], [26]

1.1.2 Dịch t

Đ i th o đường là một trong những bệnh không lây nhi m phổ biến nh t trên toàn cầu Theo Liên đoàn Đ i th o đường Thế giới (IDF) 2019, x p xỉ 463 triệu người lớn (20-79 tuổi) mắc ĐTĐ, con số này sẽ tăng lên 700 triệu vào năm 2045 Tỉ

lệ người mắc ĐTĐ đang gia tăng ở hầu hết các quốc gia trong đ : 79% bệnh nhân ĐTĐ đến từ c c nước có thu nhập trung bình-th p, 1/5 người trên 65 tuổi mắc ĐTĐ, 1/2 số người mắc ĐTĐ không được chẩn đo n, ĐTĐ ước tính gây ra 4.2 triệu ca tử vong mỗi năm và thiệt hại lên tới 760 tỉ đô la Mỹ, 374 triệu người c nguy cơ mắc hoặc tiến tri n ĐTĐ típ 2 [27]

Theo Hiệp hội Nội Tiết và Đ i th o đường Việt Nam (VADE), ước tính trên

cả nước có 7 triệu người mắc bệnh đ i th o đường Bệnh đ i th o đường nằm trong

7 nguyên nhân gây chết người hàng đầu ở Việt Nam Tỷ lệ mắc Đ i th o đường cao trên toàn thế giới và tại Việt Nam Đ i th o đường cũng là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu Tuy nhiên, 50% số trường hợp đ i th o đường chưa được chẩn đo n và 60-70% chưa đi u tr đúng c ch [11] Theo ước tính, tổng chi ph đi u

tr liên quan tới ĐTĐ năm 2017 ở Việt Nam là 765.6 triệu USD và con số này được

dự đo n tăng ~42%, lên tới 1.08 tỉ USD vào năm 2045 Đây là một con số khổng lồ

và sẽ tạo gánh nặng không cần thiết lên hệ thống y tế [6]

- Chưa rõ căn nguyên và c ch dự phòng

- Các triệu chứng: ti u nhi u, uống nhi u, ăn nhi u, sụt cân, mờ mắt, mệt mỏi

- Bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng insulin hàng ngày đ ki m soát bệnh

 ĐTĐ t p 2

- Nguyên nhân là do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến tri n trên n n tăng đê kh ng insulin, dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối Yếu tố chính dẫn tới hiện tượng này là thừa cân và ít hoạt động th lực

- Phần lớn người mắc ĐTĐ là ĐTĐ t p 2 ~80-90%)

- Các triệu chứng kh tương đồng ĐTĐ t p 1 nhưng thường không rõ rệt Đi u này khiến cho nhi u người có th không bi u hiện triệu chứng trong một thời gian dài từ sau khi bệnh khởi phát, khiến họ không được chẩn đo n k p thời

và thường chỉ phát hiện bệnh khi đã c c c iến chứng nặng

- Bệnh nhân có th ki m soát tiến tri n bệnh bằng c ch thay đổi lối sống và phối hợp với các thuốc đi u tr đ i th o đường đường huống và/hoặc sử dụng insulin

 ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng tăng đường huyết xảy ra vào thai kỳ, lượng glucose trong m u tăng trên ngưỡng ình thường nhưng dưới ngưỡng chẩn

đo n ĐTĐ, ệnh có th hết sau thai kỳ Phụ nữ mắc ĐTĐ thai kỳ c nguy cơ mắc biến chứng trong thai kỳ c nguy cơ mắc biến chứng trong thai kỳ và

khi sinh cao hơn, cả mẹ và con đ u có nguy cơ mắc ĐTĐ t p 2 trong tương lai

 Các loại ĐTĐ đặc iệt do nguyên nhân cụ th khác, ví dụ như đ i th o đường

do thuốc (glucocorticoid, thuốc đi u tr HIV/AIDS), do bệnh của tuyến tụy ngoại tiết (bệnh xơ phổi, viêm tụy), do di truy n (bệnh ĐTĐ sơ sinh, bệnh ĐTĐ khởi phát ở tuổi trưởng thành-MODY)

1.1.4 Cơ c ế bệnh sinh của đá t á đườ típ 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ t p 2 chủ yếu theo 2 cơ chế chính là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin ngoại vi [28], [31], [33]

 Kháng insulin ngoại vi:

Ở bệnh nhân ĐTĐ t p 2, sự kháng insulin có th do nhi u yếu tố di truy n và ngoại cảnh t c động Béo phì sẽ gây tăng lượng acid béo tự do trong máu dẫn tới tăng hoạt tính serine kinase ở tế bào gan, mỡ và cơ xương gây tăng phosphoryl h a

cơ ch t thụ th insulin (insulin receptor substate-1, IRS-1) dẫn tới giảm ái lực của IRS-1 với PI3K gây giảm bi u hiện các kênh vận chuy n GLUT4 (có vai trò vận chuy n glucose vào trong tế ào dưới tác dụng của insulin) và cuối cùng gây giảm vận chuy n glucose vào trong tế bào

 Rối loạn bài tiết insulin:

Do tế ào β đảo tụy rối loạn v khả năng sản xu t, không tiết đủ insulin đ trừ cho tình trạng kh ng insulin hi c hiện tượng kháng insulin ngoại vi, lượng đường huyết tăng cao khiến cho cơ th tăng nhu cầu insulin Đi u này dẫn tới tăng hình thành pro-insulin và pro-amylin ở đảo tụy Tuy nhiên do nhu cầu tăng cao liên tục, dẫn tới các enzyme thủy phân không sản sinh đủ đế đ p ứng, dẫn tới t ch lũy pro-amylin ở tế bào β và dẫn tới giảm sinh insulin nội sinh Cơ chế ảnh hưởng của pro-amylin tới sự tiết insulin chưa rõ

Ban đầu, sự kháng insulin ngoại vi được bù trừ thích hợp với sự tăng tiết insulin và amylin amylin đối kháng tác dụng của glucagon và được tiết cùng insulin) Tuy nhiên, theo tiến tri n của bệnh và tuổi của bệnh nhân, mức độ kháng insulin tăng dần còn khả năng tiết insulin giảm dần và dẫn tới sự thiếu hụt insulin và tăng đường huyết

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩ đ á đá t á đườ típ 2

Tiêu chuẩn chẩn đo n theo ADA 2022 và Bộ Y tế năm 2020 dựa vào 1 trong

4 tiêu chuẩn sau đây [5], [21]:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩ đ á t ề đá t á đườ v đá t á đường Tiêu chuẩn chẩ đ á t ề đá t á đườ v đá t á đường

Thông số Tiề đá t á đường Đá t á đường

a) Đường huyết lúc đ i

(fasting plasma glucose)a

100-125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L)

≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L)

) Đường huyết 2 h sau

khi làm nghiệm pháp

dung nạp với 75 g glucose

đường uống (OGTT)b

140-199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L)

≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Đo đường huyết bằng cách định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch

mmol/L) Nếu H A1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có th

đo H A1c 2 lần đ chẩn đo n ĐTĐ

 Biến chứng cấp tính [3], [5], [17]

 Nhiễm toan ceton:

Nhi m toan ceton là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuy n hóa glucose do thiếu insulin nặng gây tăng glucose huyết, tăng phân hủy lipid, tăng sinh th ceton gây toan hóa tổ chức Hậu quả là m t nước, điện giải, toan chuy n hóa máu và hôn

mê nhi m toan

 Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu:

Hội chứng tăng p lực thẩm th u là tình trạng rối loạn chuy n hóa glucose nặng, nhưng không c d u hiệu nhi m toan ceton huyết Bệnh nhân có bi u hiện rối loạn ý thức nhẹ đến nặng (hôn mê) Biến chứng này chiếm 5-10% trong các loại biến chứng hôn mê ở bệnh nhân ĐTĐ và là một trong những loại hôn mê nặng nh t, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhi u tuổi (> 60 tuổi), tỷ lệ tử vong r t cao (10-30%)

 Nhiễm toan lactic:

Khi b thiếu oxy trầm trọng ở các tổ chức, acid lactic được sản xu t tăng lên

và có th dẫn đến nhi m toan lactic Đây là một biến chứng nặng, do đ mặc dù có

đi u tr tích cực nhưng biến chứng này vẫn có tỷ lệ tử vong r t cao

 Hạ đường huyết:

Hạ đường huyết là khi glucose máu giảm < 3,9 mmol/L, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, là rào cản lớn trong việc ki m so t đường huyết đạt mục tiêu Các triệu chứng hạ đường huyết thường gặp như vã mồ hôi lạnh, da nhợt nhạt, run rẩy, tim đập nhanh, cảm gi c đ i Ngoài ra, bệnh nhân cũng có th gặp các triệu chứng như

đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, lo lắng, hồi hộp, k ch động, nặng hơn có th gặp co giật, hôn mê, tử vong nếu không c p cứu k p thời

 Biến chứng mãn tính [5], [17]:

 Biến chứng mạch máu lớn:

Bệnh tim mạch là một nhóm các biến chứng mạch máu lớn hàng đầu liên quan tới ĐTĐ Bệnh nhân mắc ĐTĐ c nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao g p 2-3 lần người ình thường Đường huyết cao gây tăng hoạt động của hệ thống đông m u trong cơ th , tăng nguy cơ hình thành huyết khối ĐTĐ cũng thường đi kèm với tăng huyết p và tăng cholesterol m u, là c c yếu tố nguy cơ gây biến chứng tim mạch như đau thắt ngực, bệnh mạch vành, nhồi m u cơ tim, đột qu , bệnh động mạch ngoại vi và suy tim xung huyết

 Biến chứng mạch máu nhỏ:

Các biến chứng mạch máu nhỏ thường gặp là bệnh thận do đ i th o đường, bệnh lý võng mạc và bệnh lý thần kinh

- Bệnh thận do đái tháo đường

Bệnh thận do đ i th o đường là tình trạng tổn thương c c mạch máu nhỏ ở thận do đường huyết cao mạn t nh Đi u này gây giảm hiệu su t lọc của thận, và thậm chí gây suy thận ĐTĐ được ghi nhận là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn Theo số liệu từ Anh và Mỹ, 40% bệnh nhân ĐTĐ sẽ mắc bệnh thận mạn Ước t nh trên 54 nước thì hơn 80% ệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối là do ĐTĐ, THA hoặc cả hai Do đ cần thường xuyên sàng lọc albumin niệu

đ chẩn đo n sớm tình trạng suy thận ở BN ĐTĐ típ 2

Cả ĐTĐ và ệnh thận mạn đ u có liên hệ với bệnh tim mạch, bởi vậy đ

ki m soát yếu tố nguy cơ ệnh tim mạch, cần kiếm soát tốt đường huyết và huyết

áp

- Bệnh thần kinh (do ĐTĐ)

Bệnh thần kinh ngoại vi là tình trạng hay gặp nh t, ảnh hưởng chủ yếu lên dây thần kinh ở c c chi, đặc biệt là ở bàn chân Biến chứng bàn chân là một biến chứng thường gặp và có th dẫn tới các tình trạng nặng như loét, nhi m khuẩn nặng và thậm chí phải cắt cụt chi

- Bệnh võng mạc do đái tháo đường

Biến chứng mắt là một trong những biến chứng đ ng quan ngại nh t của ĐTĐ, ao gồm bệnh võng mạc do ĐTĐ), ph hoàng đi m do ĐTĐ), đục thủy tinh

th , glaucoma Bệnh xảy ra do đường huyết tăng cao mạn tính gây tổn thương c c mao mạch võng mạc gây thoát mạch hoặc nghẽn mạch; lâu dài sẽ gây giảm th lực

và người cao tuổi [5] Mục tiêu này cũng hoàn toàn tương đồng với c c hướng dẫn

đi u tr ĐTĐ của ADA 2022 và EASD 2019 Mục tiêu đi u tr ĐTĐ theo c c hướng dẫn hiện hành không chỉ bao gồm các mục tiêu ki m soát v đường huyết mà còn kèm theo các mục tiêu v huyết p và lipid m u Lý do cho đi u này đã được nhi u tác giả lý giải trong các nghiên cứu trước đ , ki m so t đường huyết bằng các thuốc truy n thống giúp giảm biến chứng vi mạch nhưng không đem đến lợi ích rõ rệt trên biến chứng mạch máu lớn và tử vong [22], [30] Do đ , cần phải kiếm so t đồng thời cả đường huyết và c c nguy cơ tim mạch mắc kèm trên BN đ có th giảm nguy cơ mắc các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

Mục tiêu đi u tr ĐTĐ t p 2 cho ệnh nhân trưởng thành, không có thai và

bệnh nhân cao tuổi được trình ày như trong c c ảng dưới đây

Bảng 1.2 Mục t êu đ ều trị ĐTĐ ở ườ trưởng thành, không có thai theo

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, tâm trương <90 mmHg

Nếu đã c iến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa c

biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã c ệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* ục tiêu điều trị ở các cá nh n có thể khác nhau

Bảng 1.3 Mục t êu đ ều trị ĐTĐ ở ƣời cao tuổi

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở nh ng người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và nh ng người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở nh ng người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị ho c

nh ng người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, ch a bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.2.1.2 Mục tiêu điều trị được cá thể hóa trên HbA1c

Khuyến cáo của Bộ Y tế 2020 và ADA 2022 v đi u tr ĐTĐ t p 2 đ u đưa

ra khuyến ngh mục tiêu đi u tr ĐTĐ t p 2 l y bệnh nhân làm trung tâm và cá th hóa mục tiêu đi u tr H A1c theo hình dưới đây [5], [21]

Hình 1.1 Đặc đ ểm của bệnh nhân và bệ đƣợc xác định tố ƣu óa ục tiêu

HbA1c

Mục tiêu HbA1c cần được cá th hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ th Đối với một số đối tượng có th chọn lọc đưa ra mục tiêu đi u tr nghiêm ngặt hơn HbA1c<6,5%, nếu có th đạt được và không có d u hiệu đ ng k của hạ đường huyết và c c TD MM, c c đối tượng này bao gồm những người có thời gian mắc

bệnh ngắn, tri n vọng sống lâu dài và không có bệnh tim mạch đ ng k Ngược lại mục tiêu HbA1c sẽ ít chặt chẽ hơn chỉ cần mức 8,0% ở người bệnh lớn tuổi, b đ i

th o đường đã lâu, c ti n sử hạ glucose máu trầm trọng, có biến chứng mạn tính và nhi u bệnh mắc kèm [5], [21]

1.2.2 Chiế lược đ ều trị

1.2.2.1 ướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2020

Khác với hướng dẫn đi u tr ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017, hướng dẫn năm

2020 yêu cầu đ nh gi nguy cơ cao hay ti n sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) và bệnh lý suy tim, suy thận đ có th đưa ra c c quyết đ nh đi u tr hợp lý [5]

 Phân tầng nguy cơ t ạch, thận ở N ĐTĐ típ 2:

 Ph n nhóm BN có nguy cơ cao ho c đ có BT DXV, ệnh thận mạn hay suy tim:

- BN có BTMDXV chiếm ưu thế bao gồm:

+ BN có ti n sử BTMDXV

+ BN c nguy cơ BTMDXV cao: BN ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày th t trái

- BN có Suy tim hay bệnh thận mạn chiếm ưu thế bao gồm:

+ BN suy tim phân su t tống máu th t trái LVEF<45%

+ BN có bệnh thận mạn đặc biệt nếu eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc UACR > 30 mg/g, đặc biệt UACR > 300 mg/g)

 Lựa chọn thuốc kiể s át đường huyết cho bệ â ĐTĐ típ 2

Hình dưới đây th hiện phương ph p đi u tr và lựa chọn thuốc cho BN ĐTĐ típ 2, dựa trên phân tầng nguy cơ tim mạch và thận ở BN [5]

Metformin là lựa chọn đầu tiên đ đi u tr BN ĐTĐ t p 2 c ng với thay đổi lối sống (bao gồm ki m soát cân nặng, chế độ ăn và tập luyện th lực) Sau khi khởi

tr , metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ đ nh

Khi các v n đ BTMDXV, suy tim và bệnh thận mạn đã xu t hiện ở người bệnh đ i th o đường thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ đ nh mới, ưu tiên, không phụ thuộc ph c đồ thuốc hạ đường huyết vẫn đang được đi u tr cho BN:

 Nếu BN có bệnh ĐMDVX hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ th GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế kênh đồng vận chuy n natri-glucose (ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận phù hợp

 Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc d ng ức chế SGLT2 đ giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến tri n bệnh thận mạn Nếu SGLT-2 không dung nạp hoặc chống chỉ đ nh hoặc eGFR không phù hợp thì bổ sung GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch Với các BN không có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc không có yếu tố nguy

cơ BTMDVX: sau khi khởi tr metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn c c nh m kh c theo ph c đồ:

 Nếu chi ph đi u tr là v n đ ch nh: ưu tiên chọn SU, TZD

 Nếu người bệnh c nguy cơ cao hạ glucose m u: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1, TZD

 Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1

Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số BN khi bắt đầu khởi tr đ hạn chế th t bại và đạt mục tiêu đi u tr nhanh, tốt hơn hông lựa chọn các thuốc cùng 1 nh m, c ng cơ chế tác dụng

Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của d hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose huyết r t cao ≥300 mg/dL 16 7 mmol/L)

Ở BN ĐTĐ t p 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì thuốc đồng vận thụ th GLP-1 được ưu tiên hơn là insulin nhờ vào khả năng ki m so t đường huyết tốt, cải thiện chức năng tế bào beta, hiệu quả giảm cân tốt, lợi ích trên tim mạch và tỉ lệ mắc biến chứng hạ đường huyết th p của GLP-1

RA khi đơn tr liệu hay phối hợp với các thuốc đi u tr đ i th o đường dạng uống đã được chứng minh Trong trường hợp bệnh nhân cần phải sử dụng insulin, sử dụng

sơ đồ đi u tr insulin của Bộ Y tế năm 2020 đ tiến hành đi u tr trên bệnh nhân:

Hình 1.3 Sơ đồ đ ều trị với insulin

1.2.2.2 ướng dẫn điều trị của ADA 2022

Hướng dẫn đi u tr của ADA 2022 cũng dựa trên phân tầng nguy cơ tim mạch, thân trên bệnh nhân, từ đ đưa ra c c lựa chọn đi u tr thích hợp Tuy nhiên, hướng dẫn năm 2022 của ADA v ĐTĐ đưa ra lựa chọn chi tiết hơn cho c c ệnh

Hình 1.4 Lựa chọn thuốc v p ƣơ p áp đ ều trị t e ƣớng dẫn của ADA ă 2022

1.2.2.3 ác hướng dẫn điều trị khác

 EASD 2019 c N ĐTĐ: Chiến lược đi u tr cho mục tiêu đường huyết của

EASD 2019 tương tự như chiến lược đi u tr của bộ Y tế năm 2020

 ESC 2019: Đối với mục tiêu đường huyết, khuyến cáo của ESC 2019 có sự khác

biệt so với c c hướng dẫn đã được trình bày ở trên Đi m khác biệt ở đây là theo khuyến cáo của ESC 2019, metformin không còn là lựa chọn ưu tiên khởi đầu trong đi u tr ĐTĐ

Hình 1.5 Khuyế cá đ ều trị ĐTĐ của ESC 2019

Ở hướng dẫn này, bệnh nhân cũng được tiến hành phân tầng nguy cơ tim mạch

đ lựa chọn phương ph p đi u tr Đối với nhóm bệnh nhân mới chẩn đo n ĐTĐ và c nguy cơ tim mạch cao/r t cao hoặc có BTMDXV, sẽ được sử dụng đơn độc các thuốc

ức chế SGLT-2 hoặc đồng vận thụ th GLP-1 Trường hợp BN đã được đi u tr đ i

th o đường bằng metformin và c nguy cơ tim mạch cao/r t cao hoặc có BTMDXV sẽ được bổ sung thêm thuốc ức chế SGLT-2 hoặc đồng vận thụ th GLP-1

1.2.3 Các thuốc đ ều trị đá t á đườ típ 2

1.2.3.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống và dạng tiêm không phải insulin

Các thuốc đi u tr đ i th o đường dạng uống và dạng tiêm không phải insulin được th hiện như trong ảng dưới đây

Bảng 1.4 Các t uốc đ ều trị đá t á đườ ạ uố v ạ t ê p ả

insulin

1.2.3.2 Insulin

Các loại insulin trong đi u tr ĐTĐ được th hiện như trong ảng sau:

Chế độ insulin ngắt quãng Chế độ insulin n n - bolus

Chế độ insulin tiêu chuẩn Chế độ insulin ngắt quãng Chế độ insulin phối hợp thuốc đường uống

Nên sử dụng trước bữa ăn 15-30 phút Thường phối hợp với insulin tác dụng trung bình-dài Loại insulin duy nh t d ng được đường tiêm tĩnh mạch (trong c p cứu)

Insulin tác dụng trung bình

Insulin NPH Khởi phát: ~1-2 giờ

Đỉnh: ~6-10 giờ Duy trì tác dụng: ~10-

16 giờ

Đi u tr tăng đường huyết

do glucocorticoid Dùng cho bệnh nhân phải

c p dinh dưỡng qua tĩnh mạch hoặc ruột

Là hỗn d ch chứa insulin thường và protamine Nên sử dụng trước bữa ăn 30-60 phút (nếu d ng đơn

tr ) Thường phối hợp với insulin tác dụng nhanh hoặc insulin tác dụng ngắn

Chế độ insulin n n – bolus cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 kháng tr

Thường dùng 2 lần/ngày

Insulin tác dụng dài

Insulin glargine Khởi phát: ~1-4 giờ

Đỉnh: không có Duy trì tác dụng: ~24 giờ

Chế độ insulin n n – bolus

Chế độ insulin phối hợp thuốc đường uống

Các ch t tương tự insulin Tác dụng kéo dài và ổn đ nh hơn insulin NPH Thường phối hợp với insulin tác dụng nhanh hoặc insulin tác dụng ngắn

Thường dùng 1 hoặc 2 lần/ngày

Chế độ insulin n n – bolus

Thường là hỗn hợp của insulin NPH với một một insulin tác dụng nhanh hoặc insulin thường với tỉ lệ

x c đ nh Thường d ng 2 đến 3 lần/ngày Không cần phải trộn các loại insulin

1.3 Tuân thủ đ ều trị

1.3.1 Khái niệm tuân thủ đ ều trị

Theo đ nh nghĩa của WHO, tuân thủ đi u tr chỉ ―hành vi của bệnh nhân

trong việc thực hiện hướng dẫn điều trị của thầy thuốc liên quan đến việc sử dụng thuốc cũng như chế độ ăn uống hay lối sống‖ [48]

Đối với ĐTĐ, ―Hướng dẫn chẩn đo n và đi u tr đ i th o đường t p 2‖ năm

2020 của Bộ Y tế chưa đưa ra đ nh nghĩa cụ th v tuân thủ đi u tr đối với bệnh nhân đ i th o đường Tuy nhiên, muốn giảm tỷ lệ tử vong cũng như c c iến chứng: thần kinh ngoại vi, loét bàn chân, mạch vành, m lòa do ĐTĐ gây ra thì người bệnh cần tuân thủ tốt chế độ đi u tr như chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động th lực, chế độ dùng thuốc, chế độ ki m so t đường huyết và khám sức khỏe đ nh kỳ theo hướng dẫn của nhân viên y tế [2]

1.3.2 Một số biệ p áp đá á tuâ t ủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ típ

2

Việc đo lường tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân là một thách thức lớn vì tính ch t chủ quan và riêng tư của hành vi uống thuốc của bệnh nhân Những thách thức này càng được tăng thêm khi thực tế là sự tuân thủ không chỉ b ảnh hưởng bởi hành vi của bệnh nhân mà còn bởi hệ thống y tế, kinh tế xã hội và nhi u yếu tố

kh c Do đ , đ nh gi tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân cần sử dụng các công cụ

đ ng tin cậy và tính hợp lý ch p nhận được

Trong những thập kỷ qua, nhi u công cụ và phương ph p đ nh gi tuân thủ

sử dụng thuốc ở bệnh nhân đã được phát tri n V cơ ản có th chia c c phương

ph p đ nh gi tuân thủ sử dụng thuốc thành phương ph p đ nh gi trực tiếp và phương ph p đ nh gi gi n tiếp [40]

C c phương ph p đ nh gi trực tiếp có th sử dụng như đo nồng độ thuốc trong d ch sinh học giám sát trực tiếp việc dùng thuốc của bệnh nhân, … Việc giám sát trực tiếp sử dụng thuốc của bệnh nhân được xem là một phương ph p ch nh x c

đ đo lường sự tuân thủ, tuy nhiên phương ph p này thường khó thực hiện đặc biệt

là đối với các bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, cần sử dụng thuốc lâu dài [35] Nhìn chung, c c phương ph p đ nh gi trực tiếp r t tốn kém v mặt thời gian, công sức

và chi ph ; thêm vào đ , chúng chỉ đơn giản là đưa ra kết quả có hoặc không v việc

sử dụng thuốc của bệnh nhân mà không th đưa ra t kỳ mô hình hay nguyên nhân nào của việc không tuân thủ [25], [35] Việc giám sát trực tiếp sử dụng thuốc của bệnh nhân được xem là một phương ph p ch nh x c đ đo lường sự tuân thủ, tuy nhiên phương ph p này thường khó thực hiện đặc biệt là đối với các bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, cần sử dụng thuốc lâu dài [35] Nhìn chung, c c phương ph p đ nh giá trực tiếp r t tốn kém v mặt thời gian, công sức và chi phí; thêm vào đ , chúng chỉ đơn giản là đưa ra kết quả có hoặc không v việc sử dụng thuốc của bệnh nhân

mà không th đưa ra t kỳ mô hình hay nguyên nhân nào của việc không tuân thủ [25], [35]

Với phương ph p đ nh gi gi n tiếp, một số phương ph p c th sử dụng như đếm số viên thuốc còn thừa, bệnh nhân tự báo cáo, sử dụng dữ liệu từ người thân, dùng các thiết b công nghệ cao đ theo dõi việc sử dụng thuốc như hệ thống giám sát tuân thủ đi u tr MEMS,… [35] Mỗi phương ph p đ u c ưu nhược đi m riêng

 Sử dụng hệ thống giám sát tuân thủ đi u tr (Medication Event Monitoring System - MEMS) là phương ph p đ nh gi hiện đại giúp ghi lại ngày và thời gian

mở hộp thuốc thông qua công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp [48] MEMS có th không ch nh x c trong trường hợp bệnh nhân l y nhi u hơn 1 li u trong một lần mở hộp hoặc mở hộp mà không l y thuốc [45] Ngoài ra, MEMS có chi phí cao, khó phù hợp với c c nước có nguồn lực hạn chế

 C c phương ph p đo lường gián tiếp khác (bệnh nhân tự báo cáo, sử dụng dữ liệu từ người nhà, đếm lượng thuốc thừa) là c c phương ph p d sử dụng ở các nước có nguồn lực hạn chế Nhi u tác giả cho rằng phương ph p gi n tiếp này ít

đ ng tin cậy nh t do chúng phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Tuy nhiên, do chi phí th p, t nh đơn giản, tự báo cáo tuân thủ vẫn là phương ph p phổ biến trong thực hành lâm sàng [35] Hiện nay, đ đ nh gi mức độ tuân thủ sử dụng thuốc thông qua báo cáo của bệnh nhân, các câu hỏi và c c thang đ nh gi mức độ tuân thủ được sử dụng phổ biến Một số thang đ nh gi được sử dụng trong thực hành lâm sàng nói chung:

 Bảng câu hỏi ni m tin v thuốc đi u tr của Robert Horne (Brief Medication Questionnaire – BMQ): Gồm 10 câu hỏi đ khám phá hành vi dùng thuốc và các rào cản của việc tuân thủ bao gồm th i độ và ni m tin của bệnh nhân với thuốc đi u tr theo các mức độ từ ―hoàn toàn không đồng ý‖, ―không đồng ý‖, ―không chắc/không biết‖ đến ―đồng ý‖ và ―hoàn toàn đồng ý‖ Bộ câu hỏi này thường được áp dụng cho các bệnh mạn t nh như đ i th o đường, trầm cảm, … Ưu đi m của BMQ là đ nh gi được ni m tin của bệnh nhân vào thuốc đi u tr , những kh khăn ảnh hưởng đến tuân thủ đi u tr như chi phí thuốc, dạng bào chế, chế độ li u, …, tuy nhiên đây đ u là những câu hỏi phức tạp, tốn nhi u thời gian đ hỏi Hơn nữa, bộ câu hỏi này không đ nh gi được mức độ tuân thủ của bệnh nhân [35], [36]

 Bảng câu hỏi tuân thủ đi u tr (Medication Adherence Questionnaire - MAQ) hay còn gọi là thang tuân thủ đi u tr Morisky-4: Là thang giúp x c đ nh các rào cản liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân như c c thiếu sót trong dùng thuốc do bệnh nhân hay quên, b t cẩn, do ảnh hưởng của tác dụng phụ, Ưu đi m của bộ câu hỏi là đơn giản, d cho đi m và áp dụng được cho nhi u loại bệnh; tuy nhiên nhược đi m của Morisky-4 là không

đ nh gi được ni m tin của bệnh nhân vào thuốc đi u tr

 Thang tuân thủ đi u tr Morisky-8 (8-item Morisky Medication Adherence Scale - MMAS-8): Là thang được mở rộng từ Bảng câu hỏi tuân thủ đi u tr MAQ) đ x c đ nh mức độ tuân thủ và rào cản liên quan đến tuân thủ đi u

tr Thang này gồm 8 câu hỏi trong đ 7 câu hỏi đầu tiên là câu hỏi phản hồi Có/Không, còn câu hỏi cuối cùng là câu hỏi phản hồi theo các mức độ khác nhau MMAS-8 cho độ tin cậy cao hơn so với MAQ ở các bệnh mạn tính

kh c nhau độ tin cậy ở bệnh ĐTĐ là 0,83 của thang MMAS-8 so với 0,61 của MAQ ), do đ thang này cũng được sử dụng phổ biến hơn MAQ trong thực hành lâm sàng [35], [36]

 Thang đ nh gi ni m tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale - SEAMS): Là bộ công cụ đ nh gi mức độ tuân thủ dựa vào ni m tin của bệnh nhân với thuốc đi u tr , bao gồm

13 câu hỏi ki u Likert Thang đo này có th áp dụng cho nhi u bệnh mạn

t nh kh c nhau như tăng huyết p, đ i th o đường, bệnh mạch vành, … và c

độ tin cậy cao đối với cả nhóm dân số biết chữ và không biết chữ Nhược

đi m của thang đ nh gi này là c c câu hỏi phức tạp, tốn nhi u thời gian đ thực hiện [35], [36]

 Thang đ nh gi tuân thủ Hill-Bone: Là phương ph p giúp c c nhà lâm sàng

x c đ nh mức độ tuân thủ của bệnh nhân và các rào cản đối với việc tuân thủ; tuy nhiên thang này chỉ áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp [35], [36]

 Ngoài ra còn có một số thang đ nh gi mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ được xây dựng phù hợp với đặc đi m văn h a và

ni m tin v sử dụng thuốc ở từng quốc gia như Thang đo tuân thủ thuốc của Malaysia (Malaysian Medication Adherence Scale - MALMAS), Thang đ nh giá tuân thủ sử dụng thuốc đi u tr ĐTĐ của Irag (Iraqi Anti-Diabetic Medication Adherence Scale - IADMAS), … C c thang này được phát tri n dựa trên thang Morisky-8 [34], [39] Tại Việt Nam, hiện nay chưa c thang

đ nh gi tuân thủ cụ th được xây dựng cho bệnh nhân ĐTĐ

Một biện ph p đ nh gi tuân thủ sử dụng thuốc lý tưởng phải có chi phí th p

và thân thiện với người dùng, d thực hiện, c độ tin cậy cao, linh hoạt và thực tế [35] Dựa vào tính áp dụng, ưu nhược đi m của c c thang đ nh gi ở trên, chúng tôi

th y rằng thang tuân thủ đi u tr Morisky – 8(MMAS – 8) phù hợp đ đ nh gi tuân thủ đi u tr bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Thang MMAS – 8 cũng đ nh gi mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của tác dụng phụ giống như MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đ nh gi v

th i độ, hành vi của tuân thủ đi u tr Ngoài thang MMAS – 8 c ưu đi m là câu hỏi

d hi u và được thiết kế đ hạn chế sai số do thói quen trả lời ―c ‖ của bệnh nhân,

d ch m đi m, độ tin cậy 0,83) cao hơn so với MMAS 4 (0,61) Do đ , chúng tôi lựa chọn thang MMAS – 8 đế đ nh gi mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này

1.3.3 Tình hình tuân thủ sử dụng thuốc ở bệ â ĐTĐ típ 2

1.3.3.1 Trên thế giới

Bệnh ĐTĐ là nguyên ngân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi[5] Đ có th ki m soát tốt bệnh ĐTĐ cũng như giảm thi u các biến chứng có liên quan, tuân thủ đi u tr là yếu tố chính quyết đ nh sự thành công của việc đi u tr Tuy nhiên, trên thực tế, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đi u tr chưa cao, đặc biệt là trong tuân thủ sử dụng thuốc Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc ở c c nước phát tri n chỉ đạt khoảng 50% và tỷ

lệ này thậm chí còn th p hơn nữa ở c c nước đang ph t tri n [48]

Trong một nghiên cứu được thực hiện vào năm 2015 tại Pakistan sử dụng thang Morisky-8 đ đ nh gi mức độ tuân thủ ở bệnh nhân đã cho th y rằng, có tới 62% bệnh nhân không tuân thủ sử dụng thuốc và thậm trí chỉ có khoảng 3% số bệnh nhân tham gia nghiên cứu tuân thủ sử dụng thuốc ở mức cao Các nguyên nhân chính cho tình trạng này được đưa ra ao gồm cảm th y phi n phức khi phải tuân theo kế hoạch đi u tr (79%), quên sử dụng thuốc (49%), triệu chứng bệnh x u đi hoặc gặp phải các tác dụng phụ của thuốc (32%) [46] Một số nghiên cứu kh c được thực hiện tại Ethiopia cũng sử dụng thang Morisky-8 cho th y mức độ tuân thủ cao chiếm khoảng 37% mẫu nghiên cứu hi được hỏi v các kiến thức của bệnh ti u đường, gần 1 nửa mẫu nghiên cứu chỉ có kiến thức ở mức th p Thêm vào đ , nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có mối liên quan giữa kiến thức v bệnh ti u đường với mức độ tuân thủ sử dụng thuốc Thực tế ở các bệnh nhân có ít kiến thức v ti u đường cho th y mức độ tuân thủ kém hơn nh m c kiến thức cao v bệnh [32]

1.3.3.2 Tại Việt Nam

Hiện nay, ở Việt Nam chưa c nghiên cứu nào đ nh gi mức độ tuân thủ một cách toàn diện, mang tính ch t quốc gia mà chỉ có những nghiên cứu đơn lẻ tại các đơn v y tế

Năm 2016, t c giả Trần Việt Hà đã sử dụng thang Morisky-8 đ đ nh gi mức độ tuân thủ sử dụng thuốc trên 119 bệnh nhân mới được chẩn đo n ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Theo nghiên cứu trên, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc ở mức độ cao chỉ chiếm khoảng 12,6% tổng số bệnh nhân có tái

kh m đầy đủ cả 3 lần theo l ch hẹn [8] Tỷ lệ này th p hơn nhi u so với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguy n Th Thúy Hằng tại Bệnh viện Nhân dân Gia Đ nh thành phố Hồ Chí Minh, với 69,3% bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc ở mức cao [9] Ở nghiên cứu này, tác giả Nguy n Th Thúy Hằng cũng chỉ ra rằng yếu tố chính của việc kém tuân thủ là do bệnh nhân quên thuốc; trong khi đ ở nghiên cứu của tác giả Trần Việt Hà, các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ ở nhóm bệnh nhân này, đ là trình độ học v n; ngh nghiệp; số loại thuốc đi u tr và ni m tin của bệnh nhân đối với thuốc đi u tr

Trong một nghiên cứu khác v thực trạng tuân thủ đi u tr của bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện 198 vào năm 2013 của tác giả Lê Th Hương Giang, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc chiếm khoảng 78% BN tham gia nghiên cứu Ngoài ra trong nghiên cứu này, tác giả cũng đ nh gi tuân thủ trên nhi u khía cạnh hơn, ao gồm cả các tiêu chí chế độ ăn; chế độ tập luyện; hạn chế uống rượu bia, hút thuốc;

t i kh m đ nh kỳ và tự theo dõi glucose máu tại nhà với tỷ lệ tuân thủ lần lượt là 79%; 63%; 81%; 81% và 48% Tuy nhiên, thực tế tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đầy đủ

t t cả các tiêu chí trên r t th p, chỉ có khoảng 10% [7] Kết quả này th p hơn so với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Quang Tuy n tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương vào năm 2012, tỷ lệ tuân thủ đi u tr trong nghiên cứu của tác giả Tuy n là 14,2%, tuy nhiên chỉ đ nh gi trên 5 nh m yếu tố là chế độ ăn, chế độ tập luyện, sử dụng thuốc, theo dõi glucose tại nhà và t i kh m đ nh kỳ [20]

Như vậy, có th th y rằng tại c c đơn v đi u tr khác nhau, mức độ tuân thủ

đi u tr và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ đi u tr là khác nhau Hiện nay, tại Bệnh viện Thanh Nhàn, chưa c nghiên cứu nào v tình hình sử dụng thuốc đi u tr ĐTĐ, mức độ tuân thủ đi u tr ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng như c c yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ ở bệnh nhân Vì vậy, đây ch nh là cơ sở đ chúng tôi thực hiện nghiên cứu; từ đ c th góp phần hỗ trợ đội ngũ dược sĩ lâm sàng và c sĩ đi u tr tại bệnh viện cải thiện được tình hình tuân thủ đi u tr ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

1.3.4 Các ếu tố ả ƣở đến tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

ĐTĐ là một bệnh lý mạn tính nên luôn là gánh nặng tâm lý đối với bệnh nhân và gia đình Đi u tr ĐTĐ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng

thuốc cùng với chế độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý mới đạt hiệu quả cao Nhi u nghiên cứu chỉ ra rằng nếu bệnh nhân không tuân thủ thường dẫn đến th t bại trong

đi u tr Một số yếu tố dẫn đến việc không tuân thủ của bệnh nhân là:

Các yếu tố v phía bệnh nhân: tuổi, giới t nh, trình độ, khả năng nhận thức và kiến thức v bệnh cũng như v thuốc đi u tr …Ngoài ra, tâm lý của bệnh nhân như

sợ tác dụng phụ của thuốc, buồn phi n, ni m tin của bệnh nhân vào ph c đồ đi u tr cũng khiến cho bệnh nhân không tuân thủ đi u tr [15]

Các yếu tố liên quan đến đi u tr : như ph c đồ đi u tr (số lần dùng thuốc trong ngày, số thuốc dùng trong một lần), thời gian đi u tr , tác dụng phụ của thuốc,

kỹ thuật dùng thuốc…

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm s c sức khỏe: th i độ của nhân viên

y tế, kỹ năng truy n thông của nhân viên y tế cho bệnh nhân Ngoài ra cũng c th

do bệnh nhân không có bảo hi m y tế hoặc mức bảo hi m th p nên không tiếp cận được với các d ch vụ đi u tr hoặc không th tiếp tục tuân thủ thuốc…

Ngoài ra, các yếu tố kinh tế - xã hội như gi ảo hi m y tế, giá thuốc, mạng lưới hỗ trợ xã hội, trình độ ngôn ngữ…cũng gây ảnh hưởng lớn đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân [15]

1.4 M ì điều trị ĐTĐ típ 2 ngoại trú tại bệnh viện T a N

V tổ chức: Phòng kh m đi u tr bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú thuộc khoa Khám bệnh - bệnh viện Thanh Nhàn gồm 5 phòng là P đi u tr nội tiết ngoại trú số 1 và

P đi u tr nội tiết số 2, hiện có 6 c sĩ đi u tr và 3 đi u dưỡng

V quản lý bệnh nhân: bệnh nhân sau khi được chẩn đo n ĐTĐ được quản lý bằng bệnh n điện tử được lưu trữ trong phần m m y tế hi được chẩn đo n ĐTĐ

t p 2 và được chỉ đ nh đi u tr ngoại trú, bệnh nhân được kê đơn và c p phát thuốc

30 ngày/ lần, và hẹn tái khám mỗi tháng một lần

V quy mô quản lý: hiện nay tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Thanh Nhàn

đi u tr và quản lý khoảng 300 lượt bệnh nhân ngoại trú một ngày, đa số bệnh nhân

đ u khám theo d ch vụ bảo hi m y tế và lĩnh thuốc từ khoa Dược - bệnh viện Thanh Nhàn

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 T ờ a v địa đ ểm nghiên cứu

 êu c uẩ lựa c ọ :

 Bệnh nhân được chẩn đo n ĐTĐ típ 2 đang đi u tr ngoại trú t nh t 06 tháng

trước thời đi m đưa vào nghiên cứu

 Bệnh nhân đi u tr liên tục 06 th ng trong thời gian nghiên cứu, c đầy đủ kết quả xét nghiệm đường huyết lúc đ i và H A1c tại c c thời đi m hồi cứu

6, 3, 1 th ng trước và thời đi m T0

 Bệnh nhân c sức khỏe tâm thần ình thường, c khả năng giao tiếp, đối

thoại trực tiếp

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu trên

 êu c uẩ l ạ trừ:

 Bệnh nhân phải nhập viện đ đi u tr nội trú, c c c ệnh c p t nh như nhồi

m u cơ tim, nhi m tr ng c p t nh

 Bệnh nhân phải đi u tr c c ệnh kh c c ảnh hưởng tới kết quả đi u tr như ệnh asedow, ệnh nhân d ng thuốc đi u tr HIV, thuốc gây tăng đường huyết như corticoid, ệnh nhân đ i th o đường thai kỳ

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào qu trình phỏng v n theo phiếu khảo sát

2.3 P ƣơ p áp ê cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

 Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác xu t, thu thập toàn bộ

các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

 Cỡ mẫu: T t cả các bệnh nhân ĐTĐ t p 2 tại Khoa khám bệnh – BV Thanh

Nhàn được đi u tr ngoại trú, thời gian từ ngày 01/03/2022 đến ngày 31/05/2022 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.3.3 Công cụ v qu ƣớc

 Qu ước thờ đ ểm lấy mẫu:

T0: Thời đi m bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu đến khám

T-6, T-3, T-1: Hồi cứu lại bệnh án của bệnh nhân tại các thời đi m 6, 3 và 1 tháng trước thời đi m T0

 Công cụ

 Mục tiêu 1: Sử dụng phiếu thu thập thông tin ở phụ lục 1

 Mục tiêu 2: Sử dụng bộ câu hỏi đ nh gi tuân thủ đi u tr dựa vào thang Morisky-8 gồm 8 câu hỏi khảo sát v việc sử dụng thuốc ki m so t đường huyết (phụ lục 2)