TỔNG QUAN
Tổng quan về insulin
Insulin, được khám phá bởi Frederick Banting, Charles Best và John Macleod tại Đại học Toronto vào năm 1921, sau đó được James Collip tinh chế, là một trong những bước đột phá y học vĩ đại nhất trong lịch sử, mở ra kỷ nguyên điều trị bệnh tiểu đường Trải qua hơn một thế kỷ sử dụng và không ngừng cải tiến về kỹ thuật cũng như thiết bị, insulin vẫn giữ vai trò quan trọng trong điều trị tiểu đường, cùng với sự ra đời của các nhóm thuốc hạ đường huyết mới Nhờ những thành tựu này, insulin tiếp tục là phương pháp điều trị thiết yếu giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của hàng triệu bệnh nhân tiểu đường trên toàn thế giới.
1.1.1 Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường
* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 1
Insulin là phương pháp điều trị chính cho những người mắc bệnh đái tháo đường type 1 Theo khuyến cáo của ADA năm 2022, bệnh nhân đái tháo đường type 1 nên được điều trị bằng chế độ tiêm nhiều mũi trong ngày, bao gồm insulin nền kết hợp với insulin trước bữa ăn (chế độ basal-bolus) hoặc insulin tiêm liên tục dưới da Việc sử dụng insulin analog nhanh trước bữa ăn giúp hạn chế nguy cơ hạ đường huyết và nâng cao hiệu quả kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân.
* Sử dụng insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2
Trong điều trị đái tháo đường type 2, việc sử dụng insulin sớm nên được xem xét khi có bằng chứng của dị hoá như giảm cân, các triệu chứng tăng đường huyết hoặc khi HbA1C đạt mức trên 9% Ngoài ra, insulin cũng cần được cân nhắc trong các trường hợp mức glucose rất cao, từ 300 mg/dL trở lên (16,7 mmol/L), để kiểm soát tốt tình trạng bệnh và ngăn ngừa biến chứng.
[6] Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị của bệnh nhân đái tháo đường typ
2 được trình bày trong hình 1.1 dưới đây:
Hình 1.1 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [6]
Liệu pháp insulin là lựa chọn quan trọng để phối hợp điều trị cho những bệnh nhân không đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết với các thuốc điều trị đường uống This approach giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và kiểm soát tốt hơn lượng đường trong máu, đặc biệt khi phương pháp uống không còn phù hợp.
Chiến lược sử dụng insulin được trình bày trong hình 1.2 dưới đây:
Hình 1.2 Sơ đồ điều trị với insulin [6]
* Phân loại theo cấu trúc phân tử
Insulin người (insulin thường) là loại insulin được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, đảm bảo độ tinh khiết cao, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn hoặc loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm Tại Việt Nam, người dùng có thể lựa chọn các loại insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn) để kiểm soát đường huyết hiệu quả.
Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, trong đó cấu trúc của insulin được chỉnh sửa bằng cách thay thế một vài amino acid hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để điều chỉnh dược tính Hiện nay, có các loại insulin analog như insulin tác dụng nhanh (Aspart, Lispro, Glulisine) và insulin tác dụng kéo dài (Detemir, Glargine, Degludec), đáp ứng đa dạng nhu cầu điều trị tiểu đường.
* Phân loại theo đặc tính dược lý
Theo đặc tính dược lý, insulin có thể được chia thành 4 nhóm:
- Insulin tác dụng nhanh, ngắn: insulin người (regular insulin), insulin analog tác dụng nhanh, ngắn (insulin lispro, aspart, glulisine)
- Insulin tác dụng trung bình, trung gian: insulin NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane insulin)
- Insulin tác dụng chậm, kéo dài: insulin glargine, detemir, degludec
Insulin trộn là một dạng hỗn hợp gồm hai loại insulin: insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng dài được kết hợp trong một lọ hoặc bút tiêm Thuốc có đặc điểm với hai đỉnh tác dụng rõ ràng, giúp insulin tác dụng nhanh chuyển hóa carbohydrate trong bữa ăn, còn insulin tác dụng dài duy trì nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn Đặc điểm sinh khả dụng của các loại insulin trộn đã được trình bày rõ trong bảng 1.1, giúp người dùng hiểu rõ hơn về cơ chế hoạt động và ứng dụng của loại thuốc này trong điều trị tiểu đường.
Bảng 1.1 Sinh khả dụng các loại insulin [6]
Loại insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng
Thời gian kéo dài tác dụng
Insulin aspart, lispro glulisine 5 - 15 phút 30 - 90 phút 3 - 4 giờ
Insulin regular 30 - 60 phút 2 giờ 6 - 8 giờ
Insulin NPH 2 - 4 giờ 6 - 7 giờ 10 - 20 giờ
Insulin glargine 30 - 60 phút Không đỉnh 24 giờ Insulin detemir 30 - 60 phút Không đỉnh 24 giờ Insulin degludec 30 - 90 phút Không đỉnh 42 giờ
* Phân loại theo đường dùng
Theo đường dùng, insulin có thể chia thành 2 nhóm:
Insulin tiêm dưới da là phương pháp phổ biến nhất để điều trị đái tháo đường, thường sử dụng bơm tiêm đi kèm với lọ thuốc hoặc bút tiêm Ngoài ra, insulin cũng có thể được tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch tùy theo hướng dẫn của bác sĩ để phù hợp với từng trường hợp.
+ Insulin truyền liên tục dưới da (CSII - Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) thông qua dụng cụ là bơm tiêm insulin (insulin pump)
- Insulin không phải đường tiêm:
+ Insulin dạng khí dung (inhaled insulin)
+ Insulin đường trong khoang miệng (buccal insulin)
Tuy nhiên, insulin truyền liên tục dưới da, dạng khí dung và đường trong khoang miệng chưa được sử dụng phổ biến [21]
Thời điểm tiêm insulin phù hợp phụ thuộc vào loại insulin đang sử dụng Khoảng cách giữa việc tiêm insulin và bữa ăn ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát đường huyết và an toàn cho người dùng Đặc biệt, insulin tác dụng ngắn (regular) nên được tiêm khoảng 30 phút trước bữa ăn để phù hợp với thời gian khởi phát chậm của nó Việc tiêm đúng thời điểm giúp tối ưu hoá tác dụng của insulin và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.
Insulin nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm trong vòng 15 phút trước hoặc ngay sau bữa ăn, giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày mà không liên quan đến bữa ăn, đảm bảo duy trì lượng đường huyết ổn định Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào trong ngày, không phụ thuộc vào thời gian của bữa ăn hoặc lần tiêm trước Đối với insulin trộn, insulin trộn ngắn (regular/NPH) cần tiêm khoảng 30 phút trước bữa ăn, trong khi insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm trong vòng 15 phút trước hoặc ngay sau khi ăn để phù hợp với nhu cầu kiểm soát đường huyết.
Việc bảo quản insulin cần tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất để đảm bảo hiệu quả điều trị Bút tiêm và lọ thuốc chưa sử dụng nên được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2-8°C, nhưng cần tránh đông đá, vì nếu đông lạnh, insulin cần loại bỏ Trước khi dùng, insulin nên được rút ra và để ở nhiệt độ phòng trong ít nhất 30 phút để đảm bảo phù hợp cho tiêm Insulin đang sử dụng nên được bảo quản ở nơi mát mẻ, tránh ánh sáng, và duy trì ở nhiệt độ dưới 25°C Thời gian sử dụng insulin sau khi mở nắp tối đa là 28 ngày theo khuyến cáo của nhà sản xuất, nhằm duy trì chất lượng và hiệu quả điều trị.
Sản phẩm insulin điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên có yêu cầu bảo quản của nhà sản xuất như sau:
Bảng 1.2 Thuốc insulin tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên [11]
STT Tên biệt dược Đơn vị tính Điều kiện bảo quản chưa mở nắp Điều kiện bảo quản khi đang sử dụng
Lọ Bảo quản trong tủ lạnh (2 - 8 o C)
Không để đông lạnh Bảo quản trong bao bì gốc tránh ánh sáng
Sau khi mở lần đầu, ống thuốc có thể bảo quản ở nhiệt độ lên đến 25 o C, cho đến 28 ngày
1.1.5 Tác dụng không mong muốn của insulin
Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn phổ biến nhất khi sử dụng insulin Tình trạng này có thể xảy ra do tiêm quá liều insulin, bỏ bữa hoặc ăn muộn sau khi tiêm, hoặc do vận động quá mức Việc hiểu rõ các nguyên nhân và dấu hiệu của hạ đường huyết giúp kiểm soát tốt hơn tình trạng này và đảm bảo an toàn cho người sử dụng insulin.
Chẩn đoán hạ đường huyết:
+ Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:
Bệnh nhân cảm thấy đột ngột mệt mỏi kèm cảm giác đói dữ dội, không thể giải thích được và thường kèm theo chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu hoặc hoảng loạn Triệu chứng này có thể dẫn đến cảm giác hụt hơi, kích động hoặc thậm chí loạn thần, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh biến chứng nghiêm trọng.
Bệnh nhân thường có biểu hiện nhịp tim nhanh, chủ yếu là nhịp nhanh xoang, kèm theo các cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất Ngoài ra, các triệu chứng khác có thể bao gồm tăng huyết áp tâm thu và đôi khi xuất hiện cơn đau thắt ngực These symptoms cần được chẩn đoán chính xác để quản lý tình trạng tim mạch hiệu quả.
+ Hôn mê hạ đường huyết:
Ở giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái hôn mê do hạ đường huyết đột ngột xuất hiện mà không có dấu hiệu báo trước Hôn mê thường xảy ra liên tiếp sau các triệu chứng hạ đường huyết nếu không được điều trị kịp thời, và thường diễn biến âm thầm, sâu, gây nguy hiểm cho tính mạng [1], [12].
- Mức độ hạ glucose huyết:
+ Mức 1: Glucose < 3,9 mmol/L và ≥ 3,0 mmol/L
+ Mức 3: Hạ đường huyết mức độ nặng, BN có rối loạn ý thức và/hoặc có thay đổi biểu hiện toàn thân cần xử trí cấp cứu [6]
1.1.5.2 Tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm
Loạn dưỡng mỡ là một rối loạn về mô mỡ tại vị trí tiêm insulin Có 2 loại
Thực hành sử dụng insulin
Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên hiện sử dụng hai dạng insulin gồm lọ tiêm và bút tiêm Tuy nhiên, do hạn chế về chi phí, bệnh viện chỉ cấp phát insulin dạng lọ và bơm tiêm cho bệnh nhân ngoại trú Việc sử dụng bơm tiêm insulin trong thực hành khám chữa bệnh còn gặp một số vấn đề cần được làm rõ để nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh.
1.2.1 Cấu tạo chung và kỹ thuật sử dụng insulin dạng lọ và bơm tiêm
Nhìn chung một bộ tiêm insulin bằng bơm tiêm truyền thống gồm 2 phần
12 chính: lọ thuốc tiêm và bơm tiêm có vạch chia liều 100 UI/ml hoặc 40 UI/ml
Lọ chứa thuốc tiêm là lọ thủy tinh dung tích 10ml, chứa các loại insulin với nồng độ 100 UI/ml hoặc 40 UI/ml, phù hợp cho việc tiêm hàng ngày Phía trên của lọ được trang bị nắp cao su dễ dàng đâm kim để lấy thuốc một cách an toàn và thuận tiện Bên ngoài nắp cao su là nắp nhựa bảo vệ giúp giữ vệ sinh và tránh nhiễm khuẩn, đảm bảo an toàn cho người dùng khi sử dụng thuốc insulin.
Bơm tiêm insulin: tùy theo từng loại nồng độ insulin mà có loại bơm tiêm tương ứng: 40 UI/ml, 100 UI/ml, 1 ml… [11]
Bơm tiêm insulin có cấu tạo chính gồm ống tiêm có vạch chia liều 100 UI/ml hoặc 40 UI/ml, giúp người dùng dễ dàng đo lượng thuốc chính xác Pít-tông có thể di chuyển lên xuống để lấy thuốc, đảm bảo việc tiêm insulin thuận tiện và chính xác Kim tiêm được gắn liền với ống tiêm để đảm bảo tính an toàn, và không nên tái sử dụng kim tiêm để tránh nhiễm khuẩn Sau khi sử dụng hết, kim tiêm và ống thuốc cần được xử lý một cách an toàn đúng quy trình để ngăn ngừa rủi ro lây nhiễm.
Cấu tạo chung của lọ thuốc tiêm và bơm tiêm insulin được mô tả trong hình 1.3
Hình 1.3 Cấu tạo lọ thuốc tiêm và bơm tiêm insulin
* Kỹ thuật tiêm insulin sử dụng bơm tiêm
Kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Polfa Tarchomin S.A.) và dựa vào nghiên cứu có sẵn [10], [11], gồm một số bước chính sau:
Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và bơm tiêm
+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và vẫn còn hạn sử dụng
+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị vật hoặc có màu khác lạ
+ Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ dùng
Để đảm bảo an toàn và giảm đau khi tiêm, nếu lọ thuốc tiêm đang bảo quản lạnh, bạn cần để thuốc ổn định ở nhiệt độ phòng trong vòng 30 phút trước khi sử dụng Hoặc có thể làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi tiêm để tránh cảm giác đau buốt kéo dài, giúp quá trình tiêm diễn ra dễ chịu hơn.
+ Lăn cẩn thận lọ thuốc thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch)
+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhưng không bỏ nắp Lau ngoài nắp cao su bằng bông tẩm cồn
+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào bơm một lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy
+ Đâm kim vuông góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng Đẩy lượng không khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm
+ Lộn ngược lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tông đến liều cần lấy
Kiểm tra bọt khí trong bơm insulin để đảm bảo liều chính xác Nếu phát hiện có bọt khí, hút thêm vài đơn vị insulin rồi gõ nhẹ vào thành bơm để đưa bọt khí lên trên Tiếp theo, đẩy bọt khí trở lại lọ insulin cho đến khi đạt liều cần lấy, giúp đảm bảo đường truyền insulin chính xác và an toàn.
+ Rút kim ra khỏi lọ
+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa
+ Cầm kim theo tư thế cầm bút Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da sao cho kim vào lớp mô dưới da
+ Bơm thuốc từ từ trong 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong bơm tiêm
+ Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây
+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định Mỗi bơm chỉ được dùng cho một lần tiêm
+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo [5],
Việc chọn loại kim tiêm phù hợp đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao khả năng chấp nhận và tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả hơn Sử dụng đầu kim ngắn không những giảm đau mà còn làm giảm sự sợ hãi liên quan đến tiêm insulin, góp phần cải thiện trải nghiệm điều trị của người bệnh.
Chiều dài kim tiêm insulin là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị Kim tiêm dùng để tiêm dưới da phải đủ dài để tiếp cận lớp dưới da one nhưng không xâm nhập vào lớp cơ bắp, giúp thuốc hấp thu tốt nhất Hiện nay, các loại kim tiêm cho bút tiêm phổ biến có độ dài từ 4 mm, phù hợp với nhiều loại da và đảm bảo an toàn khi tiêm.
Kim tiêm có chiều dài từ 5 mm, 6 mm, 8 mm phù hợp cho các mục đích tiêm thông thường, trong khi chiều dài 6 mm, 8 mm và 12,7 mm cần thiết để xuyên qua nút cao su của lọ thuốc Kim dài từ 4 - 5 mm đủ để xuyên qua da vào lớp mỡ dưới da mà vẫn tránh gây tổn thương đến mô cơ, đảm bảo an toàn cho quá trình tiêm [41], [45].
Kim tiêm dài ≥ 8mm ở người lớn và ≥ 6mm ở trẻ em có thể gây tăng nguy cơ tiêm bắp, trong khi các kim ngắn hơn mang lại mức độ an toàn cao hơn và ít gây đau đớn hơn mà không ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết Các nghiên cứu cho thấy, kim tiêm ngắn phù hợp với mọi đối tượng bệnh nhân, kể cả bệnh nhân béo phì, và được người bệnh đánh giá là dễ chấp nhận hơn, nâng cao trải nghiệm tiêm chủng an toàn và thoải mái.
* Đường kính ngoài kim tiêm
Việc chọn kim tiêm phù hợp dựa trên đường kính ngoài (gauge) là yếu tố quan trọng để giảm đau đớn cho bệnh nhân khi tiêm Các kim có đường kính ngoài nhỏ hơn ít gây đau hơn, nhưng lại có thể tăng sức cản dòng insulin, kéo dài thời gian tiêm và yêu cầu áp lực lớn hơn Mặc dù vậy, nhiều bệnh nhân vẫn ưa thích kim có đường kính nhỏ kể cả khi tiêm liều cao trên 40 đơn vị Công nghệ tường mỏng của kim, tăng đường kính trong mà không thay đổi đường kính ngoài, giúp giảm sức cản dòng chảy insulin và nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân Ngoài ra, kim ngắn thường có đường kính ngoài nhỏ hơn, góp phần làm giảm cảm giác khó chịu trong quá trình tiêm.
1.2.3 Lựa chọn vị trí tiêm
* Lựa chọn vị trí tiêm:
Có 4 vùng thường dùng để tiêm insulin là bụng, đùi, cánh tay và mông Các vị trí này được coi là thuận lợi khi tiêm vì có một lớp mỡ và ít dây thần kinh
Cách xác định các vùng tiêm insulin như sau:
+ Bụng: vị trí tiêm gồm phần không gian cách rốn lên trên và xuống dưới 2,5cm, sang phải và trái 5cm
+ Cánh tay: vị trí tiêm gồm phần giữa bên trên của cánh tay giữa khớp vai và khuỷu tay
+ Đùi: vị trí tiêm nằm ở phía trước và bên ngoài của phần giữa đùi, giữa xương chậu trước và khớp gối
Vị trí tiêm mông chính xác nằm tại các góc phần tư phía trên bên ngoài của mông, giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả Để xác định khu vực tiêm, cần đặt ngón trỏ trên đỉnh xương chậu và hướng vùng tiêm là góc bên phải giữa ngón trỏ và ngón cái Kỹ thuật này là phương pháp chuẩn để tránh các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay,
Các vùng đùi và mông theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất, ảnh hưởng đến quá trình hấp thụ insulin Ngoài ra, những vùng có sẹo, u cục hoặc rối loạn dưỡng mỡ thường có khả năng hấp thụ insulin chậm hơn bình thường, cần lưu ý khi tiêm insuline để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
Các vị trí dùng để tiêm insulin được mô tả trong hình 1.4 dưới đây:
Hình 1.4 Các vị trí tiêm insulin được sử dụng
* Xoay vòng vị trí tiêm:
Vị trí tiêm insulin nên được xoay vòng để duy trì các vùng tiêm khỏe mạnh và tối ưu hóa sự hấp thu insulin, đồng thời giảm nguy cơ phì đại mô mỡ Bệnh nhân cần được hướng dẫn về sơ đồ luân chuyển vị trí tiêm ngay từ khi bắt đầu điều trị bằng insulin để dễ thực hiện Một kế hoạch phổ biến và hiệu quả là chia vùng tiêm thành các phần tư (cho vùng bụng) hoặc các phần hai (cho đùi, mông và cánh tay), sử dụng một phần trong một tuần và sau đó di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đến phần khác trong tuần tiếp theo, giúp đảm bảo sự phân bố đều và duy trì vùng tiêm khỏe mạnh.
Vị trí tiêm lần này cần cách ít nhất 1cm so với vị trí tiêm trước đó để tránh các tác dụng phụ Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thu insulin không đều, nên không nên xoay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác hàng ngày Việc quay vòng trong cùng một vùng tiêm giúp phòng ngừa các hiện tượng như loạn dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu hoặc kích ứng tại chỗ tiêm.
Hình 1.5 Cách xoay vòng vị trí tiêm
1.2.4 Véo da và góc đâm kim
Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin ghi nhận qua các nghiên cứu
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã đánh giá thực hành sử dụng và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tiểu đường Trong đó, cuộc khảo sát lớn nhất vào năm đã cung cấp những hiểu biết quan trọng về thói quen tiêm insulin và các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý bệnh của người bệnh Các kết quả từ các nghiên cứu này giúp mức độ hiểu biết của bệnh nhân về kỹ thuật tiêm insulin được cải thiện, từ đó giảm thiểu các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống Những phát hiện này thúc đẩy việc cập nhật các hướng dẫn y khoa và đào tạo về kỹ thuật tiêm insulin phù hợp, hướng tới sự an toàn và hiệu quả trong điều trị tiểu đường.
2014 - 2015 trên quy mô 42 nước với 13289 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ
Nghiên cứu khảo sát kỹ thuật tiêm insulin qua hai phần chính: một bệnh nhân tự điền vào bảng đánh giá kỹ thuật, và phần còn lại do điều dưỡng, bác sĩ quan sát, kiểm tra kỹ lưỡng các vị trí tiêm để ghi nhận các vấn đề như biến chứng tại chỗ, loạn dưỡng mỡ, và vai trò của cán bộ y tế trong quản lý bệnh tiểu đường Các nghiên cứu này cho thấy các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin, đặc biệt là loạn dưỡng dưới da, và nhấn mạnh tầm quan trọng của kỹ thuật tiêm đúng để phòng tránh biến chứng Kết quả khảo sát này tương tự với nghiên cứu năm 2008-2009 tại 16 quốc gia châu Âu trên hơn 4.300 bệnh nhân, đồng thời cũng liên quan đến các nghiên cứu lớn khác như ở Trung Quốc năm 2010, các nước đang phát triển như Brazil, Ai Cập, Ấn Độ, Malaysia và Canada năm 2014, tất cả đều tập trung vào kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân đái tháo đường.
Các nghiên cứu tại Việt Nam đã đánh giá thực hành và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân, trong đó năm 2016, một khảo sát tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh đã xem xét tác dụng phụ của insulin và cách sử dụng bút tiêm cho bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú Năm 2017, nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã khảo sát kiến thức về sử dụng insulin cũng như đánh giá kỹ thuật tiêm của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú Những nghiên cứu này đã giúp làm rõ các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tuân thủ của bệnh nhân.
19 bệnh nhân đái tháo đường quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông Bí năm 2020 [10]
Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, thường gặp một số vấn đề như sau:
1.3.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm Ở insulin dạng hỗn dịch, các tinh thể insulin phải được đồng nhất trước khi tiêm, nhưng nhiều bệnh nhân không biết làm thế nào hoặc làm điều đó không thích hợp Nếu không đưa insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất có thể dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác nhau và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước [31], [36] Theo các nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh sự phân hủy của insulin Thực hành tốt nhất là đồng nhất insulin thật kỹ nhưng nhẹ nhàng, trộn insulin NPH cần được lăn và lật bút 20 lần để thu được hỗn dịch hoàn toàn đồng nhất [36]
Việc chọn sai liều tiêm xảy ra phổ biến hơn ở bệnh nhân sử dụng bút tiêm, với tỷ lệ khoảng 7-10% [32], [44] Trong khi đó, bệnh nhân sử dụng bơm tiêm dễ gặp phải các vấn đề liên quan đến việc lựa chọn sai liều do mỗi bơm tiêm chỉ phù hợp với một nồng độ insulin nhất định Sử dụng bơm tiêm không phù hợp với loại thuốc insulin có thể gây ra tình trạng thiếu hoặc quá liều insulin nghiêm trọng, đặc biệt ở các quốc gia có cả insulin U-40 và U-100 được bán trên thị trường [25].
1.3.3 Bảo quản insulin không đúng cách
Trong cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014 - 2015, có tới 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh, cho thấy việc giữ insulin ở nhiệt độ phù hợp rất quan trọng để duy trì hiệu quả điều trị Đồng thời, 43,0% bệnh nhân vẫn tiếp tục để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng, điều này có thể ảnh hưởng đến chất lượng của insulin Ngoài ra, 56,3% bệnh nhân thường để insulin ấm lên ở nhiệt độ phòng trước khi tiêm, giúp giảm nguy cơ đau rát và đảm bảo tiêm đúng liều lượng Những hành vi này phản ánh ý thức chăm sóc và bảo quản insulin của bệnh nhân, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tiểu đường.
1.3.4 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm
Thiếu xoay vòng vị trí tiêm là nguyên nhân quan trọng dẫn đến phì đại mô mỡ Trong nghiên cứu đa quốc gia năm 2014-2015, có đến 83,9% bệnh nhân thực hiện xoay vòng vị trí tiêm đúng, ghi nhận sự cải thiện rõ rệt so với mức 38% vào năm 1999-2000 Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn còn thấp so với kết quả đạt được năm 2008, cho thấy cần nâng cao ý thức và kỹ năng xoay vòng vị trí tiêm để giảm thiểu biến chứng phì đại mô mỡ.
Năm 2009, nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân duy trì đúng vị trí tiêm insulin giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn, giảm mức HbA1c trung bình 0,57% Ngoài ra, nhóm bệnh nhân này còn sử dụng liều insulin hàng ngày thấp hơn 5,7 UI so với nhóm không tuân thủ đúng kỹ thuật tiêm Việc xoay vòng vị trí tiêm đúng đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh tiểu đường, giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm biến chứng liên quan.
1.3.5 Tái sử dụng kim tiêm
Tái sử dụng kim tiêm là sai sót phổ biến khi tiêm insulin, thường xuất phát từ mong muốn thuận tiện hoặc tiết kiệm chi phí [27], [32] Việc này làm mất chức năng của kim như vô trùng và bôi trơn đầu kim, dẫn đến kim bị uốn cong hoặc cùn, gây nguy cơ nhiễm bẩn, nhiễm trùng, đau, bầm tím, chảy máu, gãy kim và kim nằm lại trong da [14], [38] Ngoài ra, lượng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng đến liều tiêm sau, đồng thời còn liên quan đến nguy cơ phì đại mô mỡ [26], [38], [19], [32].
Một số bệnh nhân cảm thấy tiện lợi hơn khi tiêm qua quần áo, giúp giảm cảm giác không thoải mái và tránh tác dụng phụ tại chỗ Tuy nhiên, tiêm qua quần áo khiến việc kiểm tra vị trí tiêm và véo da trở nên khó khăn hơn, làm hạn chế khả năng tối ưu hóa kỹ thuật tiêm chủng.
[23] Sai sót này không phổ biến, tuy nhiên, cần được khuyến cáo mạnh mẽ
Rò rỉ insulin là hiện tượng phổ biến ở những bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin, gây giảm hiệu quả điều trị và ảnh hưởng đến lượng đường huyết Tuy nhiên, tình trạng này ít gặp hơn ở bệnh nhân sử dụng bơm tiêm insulin, nhờ vào cơ chế truyền thuốc liên tục và kiểm soát chính xác hơn Việc phát hiện và xử lý rò rỉ insulin kịp thời là rất quan trọng để duy trì mức đường huyết ổn định và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Có ba kiểu rò rỉ insulin bao gồm rò rỉ ở bút, rò rỉ ở kim tiêm và rò rỉ trên da sau khi rút kim, trong đó nhóm bệnh nhân có rò rỉ insulin cao hơn nhóm còn lại về tổng liều hàng ngày [24] Tuy nhiên, không có mối liên quan giữa chiều dài kim tiêm và sự rò rỉ insulin [47] Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng kim tiêm thành mỏng với mở rộng đường kính trong mà không làm dày kim có thể giảm rò rỉ bằng cách tăng lưu lượng dòng chảy và giảm áp lực tiêm [16] Việc dùng góc tiêm 90 độ thay vì 45 độ cũng giúp giảm tỷ lệ rò rỉ insulin [39] Để đảm bảo tiêm đủ liều và giảm thiểu rò rỉ, bệnh nhân nên đợi chậm rãi đến 10 giây sau khi tiêm rồi mới rút kim ra, đặc biệt cần thiết đối với liều cao [25].
1.4 Tổng quan về mô hình chăm sóc/quản lý bệnh nhân Đái tháo đường tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên
Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên là cơ sở y tế tuyến huyện hạng 3, trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng địa phương Được thành lập từ năm 2017, trung tâm ra đời qua quá trình sáp nhập Bệnh viện đa khoa Hưng Nguyên và Trung tâm Y tế Hưng Nguyên, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển hệ thống y tế huyện nhà.
Trung tâm y tế huyện Hưng Nguyên đảm nhiệm hai chức năng chính là y tế dự phòng và khám bệnh, chữa bệnh Nhiệm vụ của trung tâm là cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân trên địa bàn huyện Với vai trò là trung tâm y tế địa phương, trung tâm đảm bảo công tác phòng chống dịch bệnh hiệu quả, đồng thời phục vụ điều trị và chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng dân cư.
Hiện nay trung tâm có 15 khoa phòng, quy mô 100 giường kế hoạch Tổng số cán bộ, viên chức và người lao động: 126 người
Trung tâm khám bệnh hàng năm phục vụ khoảng 45.000 lượt bệnh nhân, trong đó mỗi tháng có khoảng 600 bệnh nhân điều trị ngoại trú đái tháo đường, với 130 bệnh nhân cần sử dụng insulin Hầu hết bệnh nhân tự tiêm insulin tại nhà sau khi được bác sĩ hoặc điều dưỡng hướng dẫn trong lần kê thuốc đầu tiên Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân chưa nhận được hướng dẫn sử dụng insulin định kỳ hàng tháng, điều này có thể dẫn đến việc sử dụng insulin không đúng kỹ thuật và gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Việc sử dụng insulin đúng cách là yếu tố quan trọng để kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường và giảm thiểu các biến chứng liên quan.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 3 năm 2023 thỏa mãn tiêu chuẩn dưới đây:
- Được chẩn đoán đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2, điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên
- Đã được chỉ định dùng thuốc insulin loại lọ và bơm tiêm ít nhất 1 tháng
- Có sức khỏe tâm thần bình thường, tự sử dụng được insulin bằng bơm tiêm tại nhà, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Loại thuốc tiêm insulin được sử dụng tại Trung tâm Y tế huyện Hưng Nguyên tại thời điểm nghiên cứu: Polhumin Mix-2
- Bơm tiêm sử dụng trong nghiên cứu: Bơm tiêm vô trùng sử dụng một lần 1ml/cc insulin 100 UI, hãng VIKIMCO Công ty cổ phần dược phẩm Cửu Long.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu thuận tiện trong thời gian từ tháng 12 năm
Tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thu được là 94 bệnh nhân trong tổng số 130 bệnh nhân sử dụng insulin ngoại trú tại bệnh viện
* Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin
Xây dựng phiếu thu thập thông tin chung của bệnh nhân là bước quan trọng để nắm bắt đầy đủ các dữ liệu cần thiết Phiếu gồm các thông tin cơ bản, thông tin về sức khỏe, chế độ dùng insulin và các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân, được thiết kế dựa trên đề tài nghiên cứu tương tự có sẵn (Phụ lục 1) Việc thu thập dữ liệu chính xác giúp phân tích và đánh giá tình hình bệnh nhân một cách toàn diện, hỗ trợ cho quá trình nghiên cứu và điều trị hiệu quả hơn.
Chúng tôi đã xây dựng bảng câu hỏi về tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân dựa trên bộ câu hỏi MARS-5, gồm 5 câu hỏi tập trung vào tần suất quên dùng thuốc, thay đổi liều, bỏ liều, ngừng thuốc tạm thời và dùng ít hơn so với đơn kê Mỗi câu hỏi có 5 phương án trả lời từ " luôn luôn " đến " không bao giờ " được chấm điểm từ 1 đến 5, giúp đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân một cách chính xác Tổng điểm của bộ câu hỏi dao động từ 5 đến 25, và điểm cao hơn cho thấy bệnh nhân tuân thủ tốt hơn trong việc sử dụng insulin.
- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin:
Trong quá trình nghiên cứu, đã khảo sát các loại insulin mà bệnh nhân sử dụng, với loại insulin phổ biến được phát cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện là insulin Polhumin Mix-2.
Để xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin (Phụ lục 5), cần dựa trên các tài liệu quan trọng như thông tin sản phẩm của các loại insulin dạng lọ và bơm tiêm được cấp phát ngoại trú tại bệnh viện, bao gồm insulin trộn Polhumin Mix-2 (Polfa Tarchomin S.A.), quy trình tiêm insulin dưới da tại bệnh viện, cùng với các đề tài nghiên cứu tương tự đã có sẵn.
+ Xin ý kiến các bác sĩ, điều dưỡng về bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
+ Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu và thống nhất cách đánh giá trên từng động tác
Thử nghiệm kéo dài một tuần trên bệnh nhân thực tế nhằm quan sát quá trình thao tác của bệnh nhân, đảm bảo tính khách quan trong đánh giá Các bệnh nhân được đánh giá độc lập theo bảng kiểm đã được chuẩn hóa, giúp đảm bảo độ chính xác và thống nhất trong kết quả Quá trình này giúp xác định hiệu quả của phương pháp trong môi trường thực tế, đảm bảo tính khả thi và độ tin cậy của kết quả đánh giá.
Việc xây dựng bảng câu hỏi liên quan đến các sai sót trong thực hành tiêm insulin dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất là rất cần thiết để nâng cao độ chính xác và an toàn trong điều trị Nghiên cứu này tham khảo các đề tài nghiên cứu tương tự đã có sẵn [10] nhằm đảm bảo tính toàn diện và độ tin cậy của công cụ đánh giá Tổng quan các nghiên cứu quốc tế cho thấy việc tuân thủ các hướng dẫn về tiêm insulin giúp giảm thiểu rủi ro sai sót và tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tiểu đường Áp dụng các khuyến nghị toàn cầu vào quá trình xây dựng bảng câu hỏi sẽ giúp nâng cao nhận thức của nhân viên y tế và bệnh nhân về các nguyên nhân gây sai sót, từ đó thúc đẩy thực hành tốt hơn trong quản lý insulin.
25 và xin ý kiến của bác sĩ, điều dưỡng tại phòng khám nội tiết (Phụ lục 3)
Chúng tôi xây dựng bảng câu hỏi về biến cố hạ đường huyết trên bệnh nhân dựa trên các hướng dẫn hiện có về phát hiện và xử lý hạ đường huyết, cũng như quy trình cấp cứu hạ đường huyết được đề cập trong tài liệu tham khảo [12] Đồng thời, đề tài nghiên cứu tương tự đã có sẵn [10] và sự đồng thuận từ các bác sĩ, điều dưỡng tại bệnh viện đã được xem xét để đảm bảo tính khả thi và độ chính xác của bảng câu hỏi mới.
* Quy trình thu thập số liệu
Trong tháng trước, chúng tôi đã sàng lọc danh sách các bệnh nhân được chỉ định insulin, thu thập thông tin chung về họ Hàng ngày, đội ngũ y tế rà soát danh sách bệnh nhân tái khám vào buổi sáng để chọn những bệnh nhân phù hợp đã có thông tin Trong quá trình chờ kết quả cận lâm sàng, bệnh nhân sẽ được phỏng vấn để hiểu rõ về quá trình điều trị, bắt đầu bằng việc hỏi xem họ có tự tiêm insulin hay không Nếu bệnh nhân trả lời “có,” chúng tôi xin ý kiến đồng thuận tham gia nghiên cứu và tiến hành phỏng vấn để thu thập dữ liệu hữu ích cho nghiên cứu.
- Phỏng vấn để thu thập các thông tin chung của bệnh nhân theo Phụ lục
Hướng dẫn hỏi về tuân thủ sử dụng insulin của bệnh nhân theo Phụ lục 2 giúp đánh giá việc tuân thủ điều trị hiệu quả Các thông tin liên quan đến sai sót trong thực hành tiêm insulin theo Phụ lục 3 giúp phòng ngừa và xử lý các rủi ro khi tiêm Ngoài ra, việc ghi nhận các tác dụng không mong muốn của insulin theo Phụ lục 4 là cần thiết để theo dõi tình trạng của bệnh nhân Riêng đối với ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm, có thể nhận biết qua quan sát và thăm khám, giúp phát hiện sớm các biến chứng liên quan.
Trong bài viết, đề xuất rằng bệnh nhân nên thực hiện thử trên mô hình khi đánh giá kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin Quá trình này giúp quan sát và ghi lại các bước thực hành của bệnh nhân, từ đó xác định các bước đúng, bước sai và bước bỏ qua Việc ghi nhận chính xác các thao tác vào Bảng kiểm Phụ lục 5 giúp đảm bảo đánh giá toàn diện và chính xác kỹ năng của bệnh nhân trong việc sử dụng bơm tiêm insulin đúng cách.
Để đảm bảo quản lý điều trị hiệu quả, cần kiểm tra và hoàn thiện các thông tin về đợt điều trị gần nhất, bao gồm loại insulin, liều insulin hàng ngày, số lần dùng, thời điểm dùng insulin, các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống, các bệnh lý mắc kèm và thuốc dùng kèm Đồng thời, cần thu thập kết quả xét nghiệm HbA1c gần nhất và glucose huyết lúc đói tại thời điểm tái khám từ hồ sơ bệnh án để đánh giá chính xác tình trạng kiểm soát đường huyết.
2.2.2 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu
* Thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đánh giá thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thông qua giá trị trị số khối cơ thể BMI
BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng chia cho bình phương chiều cao (kg/m²) Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì của WHO dành cho người trưởng thành khu vực châu Á Các mức BMI này giúp xác định chính xác tình trạng cân nặng và rủi ro sức khỏe liên quan.
Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân
Phân loại Giá trị BMI (kg/m2)
Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2020), việc đánh giá kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 dựa trên hai chỉ số chính là HbA1c và glucose huyết đói Giá trị HbA1c được xác định dựa trên kết quả tại lần khám gần nhất hoặc trong vòng 3 tháng trước đó, giúp đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết lâu dài Trong khi đó, chỉ số glucose huyết đói được ghi nhận trực tiếp tại thời điểm khám hiện tại để đánh giá mức đường huyết hiện tại của bệnh nhân.
Theo hướng dẫn, mục tiêu đường huyết cần được cá thể hóa dựa trên nhiều yếu tố như nguy cơ hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân Nghiên cứu không quy định mục tiêu điều trị cụ thể để đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân Mục tiêu HbA1c dưới 7,0% có thể đạt được ở người trưởng thành không mang thai, trong khi ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, mới chẩn đoán và không có bệnh lý tim mạch, mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) Ngược lại, ở những bệnh nhân có nguy cơ hạ glucose máu cao hoặc có các tình trạng đặc biệt, mục tiêu HbA1c có thể cao hơn, khoảng từ 7,5% đến 8,0%.
Ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường lâu năm, có nhiều bệnh lý đi kèm và tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó, việc đặt mục tiêu kiểm soát đường huyết cần linh hoạt Đặc biệt, đối với người cao tuổi mắc các bệnh phức tạp, bệnh nguy kịch hoặc sức khỏe kém, mục tiêu HbA1c phù hợp là dưới 8,5% nhằm đảm bảo an toàn và tránh các rủi ro liên quan đến hạ đường huyết.
Vì vậy với đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân, nghiên cứu phân nhóm bệnh nhân theo các ngưỡng như sau:
Bảng 2.2 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích đặc điểm tuân thủ sử dụng insulin và kỹ thuật sử dụng insulin
Nghiên cứu bao gồm 94 bệnh nhân đái tháo đường sử dụng insulin đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện, với các đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày chi tiết trong bảng 3.1.
Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %) N = 94
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi trên 65 tuổi (chiếm 61,7%) Tỷ lệ bệnh nhân nam (52,1%) nhiều hơn nữ
Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trong phân nhóm thừa cân có tỷ lệ cao nhất (66%) và chỉ có 2 bệnh nhân trong phân nhóm gầy (chiếm 2,1%)
3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân
Các đặc điểm về bệnh như loại ĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ, các bệnh mắc kèm của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 3.2 dưới đây:
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân
Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %) N = 94
Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 0 ĐTĐ typ 2 94 (100)
Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm)
Phác đồ điều trị ĐTĐ
Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được chẩn đoán mắc Đái tháo đường typ 2, chiếm 100% Hầu hết các bệnh nhân đã phát hiện bệnh trên 10 năm, đạt tỷ lệ 63,8% Trong các bệnh mắc kèm, tăng huyết áp là vấn đề phổ biến nhất, với 53,2% bệnh nhân Ngoài ra, có 8,5% bệnh nhân mắc các bệnh lý mắc kèm khác, trong đó bệnh về tim là gặp nhiều nhất, cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa ĐTĐ typ 2 và các bệnh lý tim mạch.
Phác đồ điều trị ĐTĐ của bệnh nhân chủ yếu là insulin kết hợp với metformin và sulfonulure (chiếm 71,2%)
3.1.3 Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân Đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được biểu diễn thông qua 2 thông số là giá trị HbA1c và glucose huyết đói, thông tin cụ thể được trình bày trong bảng 3.3 dưới đây:
Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân
Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Kết quả phân tích chỉ số HbA1c cho thấy nhóm bệnh nhân có HbA1c dưới 7,0% chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,9%, trong khi nhóm có HbA1c ≥ 8,0% chiếm 12,8% Đối với chỉ số glucose huyết đói, có 26,6% bệnh nhân có mức đường huyết trên 9,9 mmol/L, cho thấy mức độ kiểm soát đường huyết chưa tốt ở một số bệnh nhân tiểu đường.
3.1.4 Đặc điểm insulin được sử dụng trên bệnh nhân Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.4 dưới đây:
Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng insulin trên bệnh nhân
Thông số Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
Thời gian sử dụng insulin
Liều insulin (UI) (N) Trung bình ± SD 28,4 ± 5,3
Loại insulin (N) Insulin trộn ngắn
Nồng độ insulin (N) 100 UI/ml 94 (100)
Số lần tiêm insulin trong ngày (N) 2 lần 94 (100)
Loại bơm tiêm (N) 100 UI/ml 94 (100)
Thời gian sử dụng insulin trung bình của bệnh nhân là 4,0 năm, cho thấy quá trình điều trị kéo dài và đã quen thuộc với phương pháp này Liều insulin trung bình được sử dụng là 28,4 UI/ngày, phản ánh nhu cầu điều chỉnh liều phù hợp để kiểm soát đường huyết hiệu quả Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều sử dụng bơm tiêm insulin với dung tích 100 UI/ml, đảm bảo tính đồng nhất trong quá trình tiêm và cải thiện quản lý điều trị tiểu đường.
Nghiên cứu cũng ghi nhận 100% insulin được sử dụng là insulin trộn ngắn, nồng độ 100 UI/ml
100% bệnh nhân tiêm insulin 2 lần/ngày Bệnh nhân chỉ sử dụng kim tiêm dài 6mm (100%)
3.1.5 Phân tích tuân thủ dùng insulin
+ Tổng điểm tuân thủ dùng insulin được đánh giá theo bộ câu hỏi MARS-
5 Kết quả ghi nhận trung vị tổng điểm theo bộ câu hỏi là 22 (IQR: 20,25 - 24,75)
Trong số các bệnh nhân tham gia, tỷ lệ tuân thủ dùng insulin đạt 61,7%, tương đương với 58 bệnh nhân Được xem là tuân thủ tốt khi họ trả lời ở mức điểm 4-5 ở tất cả các câu hỏi liên quan đến việc sử dụng insulin Đây là chỉ số quan trọng thể hiện mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, góp phần nâng cao hiệu quả kiểm soát bệnh.
+ Thông tin về mức độ tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân được thể hiện trong hình 3.1 dưới đây:
Hình 3.1 Mức độ tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân
Với 5 câu hỏi trong bộ câu hỏi MARS-5 về tần suất gặp các vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết, tỷ lệ bệnh nhân có câu trả lời
“không bao giờ” cao nhất là 78,7% (với vấn đề ngừng insulin 1 thời gian) và thấp nhất là 42,6% (với câu hỏi quên dùng insulin)
Quên dùng insulin Thay đổi liều insulin so với đơn kê
Bỏ lỡ 1 liều insulin nào không
Ngừng insulin một thời gian
Dùng insulin ít hơn so với đơn kê
Tỷ lệ ph ần tr ăm ( % )
Luôn luôn Thường xuyên Thỉnh thoảng Hiếm khi Không bao giờ
+ Lý do không tuân thủ dùng insulin được trình bày dưới bảng 3.5 dưới đây:
Bảng 3.5 Lý do không tuân thủ dùng insulin của bệnh nhân
Lý do không tuân thủ Số BN (Tỷ lệ %) N = 36
Quên mang thuốc khi đi xa 6 (16,7) Thiếu kiến thức về dùng thuốc Điều chỉnh liều thuốc trong đơn khi thấy mệt/khỏe hơn 17 (47,2)
Trong nghiên cứu ghi nhận 36 bệnh nhân không tuân thủ theo bộ câu hỏi MARS-5, với nguyên nhân chính là do bệnh nhân quên dùng thuốc, chiếm tỷ lệ 52,8% Đây là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc duy trì điều trị hiệu quả ở các bệnh nhân Việc xác định rõ nguyên nhân không tuân thủ giúp cải thiện sự tuân thủ thuốc và nâng cao kết quả điều trị.
3.1.6 Phân tích kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
3.1.6.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Thông tin cụ thể về tiêu chí được thể hiện trong hình 3.2 dưới đây:
Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
T ỷ lệ ph ần tr ăm (% )
Số bước thực hiện đúng
Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều tuân thủ ít nhất 9 bước khi sử dụng bơm tiêm insulin, phản ánh mức độ thực hiện đúng kỹ thuật ban đầu Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân thực hiện chính xác các bước tiếp theo theo thời gian giảm dần, cho thấy sự giảm dần trong tuân thủ kỹ thuật sau các bước đầu tiên Chỉ có 17,0% bệnh nhân hoàn thành đúng cả 17 bước trong quy trình sử dụng bơm tiêm insulin, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo và theo dõi để nâng cao hiệu quả sử dụng thiết bị.
3.1.6.2 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
Thông tin cụ thể về tiêu chí được thể hiện trong hình 3.3 và phụ lục 6
Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin
B1 - Lăn thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ cho đồng nhất (với insulin hỗn hợp)
B2 - Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc
B4 - Hút vào bơm một lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy
B5 - Đâm kim vuông góc vào nắp cao su
B6 - Đẩy lượng không khí trong bơm tiêm vào lọ thuốc
B8 - Kéo từ từ pít-tông để lấy đủ lượng insulin
B9 - Kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị, gõ nhẹ để đẩy bọt khí lên, đẩy bọt khí vào lọ cho đến lượng cần lấy
B10 - Rút kim ra khỏi lọ thuốc B11 - Sát khuẩn vị trí tiêm
B12 - Véo da để cố định da cho B13 - Chích kim vào da 1 góc 45 o B14 - Bơm thuốc vào từ từ cho đến hết
B15 - Giữ kim dưới da ≥ 5 giây B16 - Rút kim
Tỷ lệ ph ần tr ăm ( % )
Các bước được 100% bệnh nhân thực hiện đúng bao gồm bước 3, 12 Các bước được bệnh nhân thực hiện đúng với tỷ lệ cao trên 85% bao gồm bước 1, 5, 7, 8, 10, 11, 13, 14, 16, 17
Các bước có tỷ lệ thực hiện đúng thấp dưới 60% bao gồm bước 2, 4, 6,
Phân tích các vấn đề khác liên quan đến sử dụng insulin
Thông tin về cách bảo quản insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.6 dưới đây
Bảng 3.6 Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân Đặc điểm Số lượng
Phù hợp Trong ngăn mát tủ lạnh 94 (100) Không phù hợp Ở nhiệt độ phòng 0 Khi đang sử dụng
Trong ngăn mát tủ lạnh 82 (87,2)
Cách sử dụng insulin sau khi lấy ra từ tủ lạnh (N= 82)
Lấy ra và tiêm ngay 15 (18,3)
Lấy ra để hết/bớt lạnh rồi mới tiêm 67 (81,7)
Toàn bộ bệnh nhân được phỏng vấn bảo quản insulin khi chưa sử dụng hợp lý là để trong ngăn mát tủ lạnh
Hầu hết bệnh nhân sử dụng insulin (87,2%) vẫn bảo quản thuốc trong ngăn mát tủ lạnh để đảm bảo chất lượng Trong đó, đa số người dùng (81,7%) rút insulin ra khỏi tủ lạnh và chờ cho thuốc hết lạnh trước khi tiêm, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh tác dụng phụ do sử dụng insulin chưa đạt nhiệt độ phù hợp.
Thông tin về thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.7 dưới đây
Bảng 3.7 Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin
Thời điểm tiêm Số lượt (tỷ lệ %) N = 94
Insulin tác dụng ngắn/ trộn ngắn (N = 94)
Nghiên cứu ghi nhận được 4,3% chế phẩm insulin chưa được tiêm phù hợp với thời điểm được hướng dẫn của nhà sản xuất
3.2.3 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm
Thông tin về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm được trình bày trong bảng 3.8 dưới đây:
Bảng 3.8 Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân
Số vùng tiêm được sử dụng
Vùng tiêm được sử dụng
Vùng tiêm hay được sử dụng nhất (N = 94)
Thay đổi vị trí mỗi lần tiêm
Cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày với bệnh nhân tiêm ≥ 2 mũi/ngày (N = 94)
Thay đổi giữa các vùng 28 (29,8) Thay đổi trong cùng 1 vùng 54 (57,4) Đổi vị trí bất kỳ 12 (12,8) Tiêm qua quần áo
Trong khảo sát, phần lớn bệnh nhân (44,7%) có thói quen tiêm ở hai vùng, trong khi không có bệnh nhân nào tiêm ở cả bốn vùng Đặc biệt, toàn bộ bệnh nhân (100%) đều lựa chọn vùng bụng để tiêm, và đây cũng là vùng phổ biến nhất với tỷ lệ sử dụng đạt 93,6%.
Tất cả bệnh nhân được phỏng vấn đều có thay đổi vị trí tiêm mỗi lần
42 tiêm Cách thay đổi vị trí tiêm trong ngày thường là thay đổi trong cùng một vùng tiêm (57,5%)
Không có bệnh nhân nào được phỏng vấn tiêm qua quần áo
3.2.4 Tái sử dụng kim tiêm
Thông tin về vấn đề tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.9 dưới đây:
Bảng 3.9 Đặc điểm tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)
Lý do tái sử dụng (N = 40)
Lượng bơm cấp không đủ tiêm 1 chiếc/ 1 lần 40 (100)
Khoảng 42,6% bệnh nhân tái sử dụng bơm kim tiêm một lần, chủ yếu do lượng bơm tiêm cấp phát chỉ đủ dùng cho một lần tiêm/ngày Các bệnh nhân thường trả lời rằng họ tái sử dụng kim tiêm nhằm tiết kiệm, vì sử dụng một mình và muốn tối ưu hóa nguồn cung cấp trong ngày Tuy nhiên, việc tái sử dụng bơm kim tiêm có thể tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm và các biến chứng liên quan đến vệ sinh y tế Việc đảm bảo cung cấp đủ lượng bơm tiêm một lần cho mỗi ngày là cần thiết để nâng cao an toàn sức khỏe cho bệnh nhân và giảm thiểu các rủi ro liên quan đến lây nhiễm chéo.
Hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần nhất của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.10 dưới đây:
Bảng 3.10 Tần suất hạ đường huyết nặng của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân
Hạ đường huyết nặng trong 6 tháng gần nhất
Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 6 bệnh nhân (tương đương 6,4%) gặp phản ứng phụ (ADR) gây hạ đường huyết nghiêm trọng trong vòng 6 tháng gần nhất, và các trường hợp này chỉ xảy ra một lần duy nhất, cho thấy mức độ an toàn cao của liệu trình điều trị về vấn đề hạ đường huyết.
Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.11 dưới đây:
Bảng 3.11 Tần suất hạ đường huyết không nghiêm trọng và hạ đường huyết ban đêm Đặc điểm Số bệnh nhân
Hạ đường huyết không nghiêm trọng trong 1 tháng gần đây
Hạ đường huyết ban đêm trong 1 tháng gần đây
Trong 1 tháng gần nhất, 45,7% số bệnh nhân gặp cơn hạ đường huyết không nghiêm trọng và 16% số bệnh nhân đã gặp cơn hạ đường huyết ban đêm
Xử trí hạ đường huyết cần chú trọng vào việc điều trị phù hợp theo mức độ nặng của triệu chứng Đối với các trường hợp hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc xảy ra ban đêm, hướng dẫn xử lý được trình bày rõ trong bảng 3.12 Điều quan trọng là người bệnh cần biết cách tự xử lý tại nhà để tránh các biến chứng nghiêm trọng Trong đó, việc sử dụng các thực phẩm giàu đường nhanh chóng như glucose hoặc đồ ngọt là cách xử lý phổ biến và hiệu quả Ngoài ra, theo dõi sát các triệu chứng và duy trì sự liên lạc với bác sĩ để đảm bảo an toàn cho người bệnh là cần thiết.
Bảng 3.12 Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không nghiêm trọng hoặc ban đêm của bệnh nhân Đặc điểm
Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) (N = 58) Đo đường huyết Có 20 (34,5)
Uống nước đường/viên đường 8(14,5) Uống sữa/mật ong/nước trái cây 24 (43,6) Ăn bánh, kẹo ngọt 35 (63,6) Ăn một bữa ăn 32 (58,2)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu không đo đường huyết khi nghi ngờ bị hạ đường huyết (65,5%)
Biện pháp xử trí được nhiều bệnh nhân áp dụng nhất là ăn bánh, kẹo ngọt (63,6%) Có 1 bệnh nhân (chiếm 1,8%) không ăn gì chờ tới bữa ăn rồi ăn
3.2.6 ADR tại vị trí tiêm
Tần suất bệnh nhân từng gặp ADR liên quan đến sử dụng insulin được trình bày trong bảng 3.13 dưới đây:
Bảng 3.13 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm trên bệnh nhân Đặc điểm Số BN (Tỷ lệ %)
ADR tại vị trí tiêm
Loại ADR tại vị trí tiêm
Rò rỉ insulin 5 (5,3) Đau, ngứa 37 (39,4)
Trong nghiên cứu, có 19,1% bệnh nhân không gặp bất kỳ ADR nào sau tiêm Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân gặp ít nhất 1-2 ADR tại vị trí tiêm lên tới 74,5%, trong khi không có trường hợp nào ghi nhận 4 ADR cùng lúc tại vị trí tiêm Các ADR phổ biến nhất tại vị trí tiêm là bầm tím và chảy máu, chiếm tỷ lệ lần lượt là 50% và 46,8%, cho thấy các phản ứng này thường gặp sau tiêm và cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
3.2.7 ADR phì đại mô mỡ
Trong 94 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 11 bệnh nhân gặp ADR phì đại mô mỡ Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ của bệnh nhân được mô tả trong bảng 3.11 dưới đây:
Bảng 3.14 Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ trên bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)
Vị trí bị phì đại mô mỡ (N = 11) Bụng 11 (100)
Tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ Không 11 (100)
Vị trí phì đại mô mỡ thường gặp nhất là ở bụng (100%) Không có bệnh nhân nào tiếp tục tiêm vào vị trí bị phì đại mô mỡ