Bạch văn dương phân tích một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ung thư tại bệnh viện ung bướu hà nội luận văn thạc sĩ dược học

TỔNG QUAN

Tổng quan về bệnh ung thư và các phương pháp điều trị ung thư

1.1.1.1 Khái niệm bệnh ung thư

Ung thư là nhóm bệnh lý phức tạp với nguyên nhân và triệu chứng đa dạng, tiến triển nhanh chóng và khó kiểm soát Bệnh lý này đặc trưng bởi sự phân chia tế bào vô hạn, mất kiểm soát và không chết theo chương trình, gây tổn thương và phá hủy các mô xung quanh Ngoài ra, các tế bào ung thư còn có khả năng xâm lấn sâu vào các cơ quan lân cận và di căn xa, làm cho việc điều trị trở nên phức tạp hơn.

1.1.1.2 Dịch tễ bệnh ung thư

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2020 có khoảng 19,3 triệu ca mắc mới ung thư với các loại phổ biến như ung thư vú (11,7%), ung thư phổi (11,4%), ung thư đại trực tràng (10%), ung thư tuyến tiền liệt (7,3%), ung thư dạ dày (5,6%), ung thư gan (4,7%), ung thư cổ tử cung (3,1%) và ung thư thực quản (3,1%) Ung thư là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, với số ca tử vong tăng từ 9,6 triệu năm 2018 lên 9,9 triệu năm 2020.

Gánh nặng ung thư tiếp tục gia tăng toàn cầu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe thể chất, tâm lý và tài chính của cá nhân, gia đình và cộng đồng Ước tính đến năm 2040, số ca mắc mới ung thư có thể đạt tới 30,2 triệu, đặt áp lực lớn lên hệ thống y tế toàn cầu.

Theo số liệu mới nhất của Globocan 2020, Việt Nam ghi nhận khoảng 182.563 ca mắc mới và 122.690 ca tử vong do ung thư, xếp hạng thứ 91/185 quốc gia về tỷ lệ mắc mới và thứ 50/185 về tỷ lệ tử vong trên 100.000 người So sánh với năm 2018, thứ hạng của Việt Nam về mắc mới và tử vong đều giảm xuống, thể hiện tình hình ung thư ngày càng gia tăng tại nước ta Điều này cho thấy mức độ nghiêm trọng của bệnh ung thư đang ngày càng tăng ở Việt Nam và cần có các biện pháp chen mở để kiểm soát dịch bệnh.

1.1.2 Các phương pháp điều trị ung thư

Việc điều trị ung thư phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, thể trạng, cơ quan mắc bệnh, giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, các dấu ấn sinh học phân tử, xét nghiệm gen và bệnh phối hợp Việc phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, mang lại hiệu quả cao nhất cho người bệnh Chẩn đoán ung thư dựa trên các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như chẩn đoán hình ảnh, nội soi, sinh hóa, mô bệnh học, y học hạt nhân và sinh học phân tử, trong đó mô bệnh học được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác bệnh.

Bệnh ung thư có đặc tính tiến triển tại chỗ, xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn theo đường bạch huyết cũng như máu đến các cơ quan khác Điều trị ung thư là chiến lược đa mô thức, bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết, điều trị đích và miễn dịch Phẫu thuật thường được sử dụng để loại bỏ khối u tại chỗ, trong khi xạ trị giúp điều trị tại vùng cụ thể Các phương pháp toàn thân như hóa chất, nội tiết, điều trị đích và miễn dịch nhằm kiểm soát bệnh toàn diện và ngăn chặn sự tiến triển của ung thư.

Khi được chẩn đoán mắc bệnh ung thư, người bệnh thường có tâm lý hoang mang, lo lắng và có thể xuất hiện trầm cảm Bệnh ung thư giai đoạn muộn gây suy kiệt do tế bào ung thư tăng sinh vô độ, xâm lấn và di căn, đòi hỏi ngoài điều trị y học còn cần chú trọng đến điều trị tâm lý và dinh dưỡng Phần lớn người bệnh ung thư trên 50 tuổi, nhiều trường hợp mắc các bệnh lý phối hợp, vì vậy việc lựa chọn thuốc điều trị hiệu quả, ít tác dụng phụ và hạn chế tương tác thuốc là cực kỳ quan trọng Sự phối hợp giữa bác sĩ và y dược sĩ lâm sàng ngày càng trở nên cần thiết, góp phần nâng cao chất lượng điều trị Nhiều bệnh viện đã thành lập các hội đồng đa chuyên khoa để cùng nhau chẩn đoán chính xác và chọn phương pháp điều trị tối ưu cho người bệnh.

 Các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng

Phẫu thuật điều trị ung thư gồm hai loại chính là phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật triệu chứng Phẫu thuật triệt căn được áp dụng trong các trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, tổn thương khu trú chưa có di căn xa, bằng cách cắt rộng toàn bộ khối ung thư cùng phần tổ chức lành bao quanh và vét toàn bộ hạch vùng để loại bỏ tế bào ung thư hoàn toàn, thường dùng cho ung thư dạ dày, đại trực tràng, vú, cổ tử cung, Trong khi đó, phẫu thuật điều trị triệu chứng chỉ định cho các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, khi tổn thương đã lan rộng, nhưng không thể lấy hết toàn bộ tế bào ung thư do xâm lấn rộng, dễ dẫn đến nguy cơ tái phát tại chỗ hoặc di căn xa nếu chỉ điều trị phẫu thuật đơn độc.

Xạ trị là phương pháp sử dụng tia bức xạ ion hóa có năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư, đặc biệt hiệu quả trong trường hợp ung thư đã xâm lấn rộng ra các vùng xung quanh khối u nguyên phát Phương pháp này có thể được thực hiện đơn độc, như trong điều trị ung thư vòm họng, hoặc kết hợp với phẫu thuật và hóa chất để nâng cao hiệu quả điều trị Xạ trị phối hợp với phẫu thuật thường áp dụng khi ung thư đã phát triển lớn, có thể sử dụng trước mổ để giảm thể tích u hoặc sau mổ để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại, giúp nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị ung thư.

Sau phẫu thuật, xạ trị kết hợp với hoá chất được sử dụng để tăng khả năng tiêu diệt tế bào ung thư, đặc biệt ở những khu vực mà điều trị hoá chất đơn thuần không đủ khả năng loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư Phương pháp này giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm khả năng tái phát và tăng cơ hội sống sót cho bệnh nhân ung thư Việc phối hợp xạ trị và hoá chất đã được chứng minh là một chiến lược quan trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt sau phẫu thuật để đảm bảo tiêu diệt tất cả các tế bào còn sót lại trong cơ thể.

 Các phương pháp điều trị toàn thân

Khoảng một phần ba số bệnh nhân ung thư khi phát hiện bệnh còn đang ở giai đoạn tại chỗ, chưa có di căn xa, nên có thể điều trị bằng các phương pháp tại chỗ Trong khi đó, khoảng hai phần ba các trường hợp phát hiện đã ở giai đoạn muộn, có di căn xa hoặc nghi ngờ di căn xa, đòi hỏi các phương pháp điều trị toàn thân như hóa chất, nội tiết, nhắm trúng đích và miễn dịch để nâng cao hiệu quả điều trị và nâng cao cơ hội sống sót.

Hóa trị liệu là phương pháp sử dụng thuốc hoá chất dạng uống, tiêm hoặc truyền để điều trị ung thư Các thuốc này giúp kiểm soát sự phát triển của khối u bằng cách ngăn chặn quá trình nhân lên của tế bào ung thư Việc điều trị hóa chất cần tuân thủ nguyên tắc chọn thuốc phù hợp với từng tình huống lâm sàng, nắm vững dược động học, cơ chế tác dụng, liều lượng, cách dùng và tác dụng phụ của từng loại thuốc Đảm bảo đúng liều lượng và liệu trình là rất quan trọng, đồng thời cần kết hợp các loại hoá chất có cơ chế tác dụng khác nhau để tăng hiệu quả điều trị Ngoài ra, quá trình theo dõi sát bệnh nhân trong và sau điều trị giúp phát hiện và xử lý kịp thời các tác dụng phụ của hóa trị liệu.

Vai trò của hóa trị khác nhau theo từng loại ung thư và theo từng tình huống lâm sàng cụ thể:

- Hóa trị điều trị chính: thường áp dụng cho bệnh nhân ung thư giai đoạn di căn

Trong giai đoạn IV của bệnh, khi bệnh đã lan tràn hoặc không còn phương pháp điều trị hiệu quả nào khác, mục tiêu chính là giảm nhẹ triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Bên cạnh đó, hóa chất còn được sử dụng trong điều trị triệt căn một số loại ung thư như bệnh bạch cầu cấp tính, u lympho ác tính không Hodgkin, ung thư Hodgkin, ung thư tế bào mầm và ung thư biểu mô tuyến.

Hóa trị bổ trợ được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao sau khi đã thực hiện các phương pháp điều trị tại chỗ như phẫu thuật hoặc xạ trị, nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại và ngăn ngừa tái phát Tiêu chí đánh giá nguy cơ tái phát bao gồm vị trí, kích thước khối u, đặc điểm sinh học của khối u nguyên phát và mức độ hạch vùng, với nguy cơ có thể thay đổi theo các giai đoạn bệnh (I, II, III) Trong một số trường hợp, cần thiết phải đánh giá nguy cơ di truyền để đưa ra phương án điều trị phù hợp Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rõ hiệu quả của hóa trị bổ trợ trong việc kéo dài thời gian sống thêm và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân ung thư.

Hóa trị bổ trợ đóng vai trò quan trọng trong việc kéo dài thời gian sống không bệnh và nâng cao thời gian sống tổng thể cho bệnh nhân ung thư vú, ung thư đại trực tràng, ung thư dạ dày và khối u Wilms Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng hóa trị sau phẫu thuật giúp giảm nguy cơ tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh Áp dụng hóa trị bổ trợ phù hợp theo từng loại ung thư có thể tối ưu hóa hiệu quả điều trị, kéo dài sự sống và nâng cao khả năng kiểm soát bệnh Do đó, hóa trị bổ trợ là một phần quan trọng trong chiến lược điều trị ung thư hiện đại, góp phần nâng cao tỷ lệ sống sót lâu dài cho các bệnh nhân.

Tổng quan về những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.2.1 Khái niệm và phân loại vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Có nhiều định nghĩa khác nhau về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, mỗi định nghĩa tập trung vào một khía cạnh riêng biệt của vấn đề này, phản ánh sự đa dạng trong cách nhìn nhận và phân tích các tác động của việc sử dụng thuốc.

Khái niệm về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems - DRPs) lần đầu tiên được Linda Strand đề cập vào năm 1990, định nghĩa rằng “Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tồn tại khi bệnh nhân xuất hiện hoặc có khả năng xuất hiện một bệnh hoặc triệu chứng bệnh có liên quan thực sự hoặc nghi ngờ có mối liên quan với thuốc điều trị.” Khái niệm này nhấn mạnh vai trò của việc nhận biết các dấu hiệu, triệu chứng hoặc các khả năng xuất hiện các triệu chứng có liên quan hoặc nghi ngờ liên quan đến thuốc điều trị để xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc.

Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Mỹ (ASHP) định nghĩa DRPs là những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây trở ngại hoặc ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân Tuy nhiên, các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn có thể đe dọa sức khỏe hoặc gây tử vong cho người bệnh Do đó, Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE) mô tả DRPs là những tình huống có thể gây hại hoặc tiềm ẩn nguy hiểm cho sức khỏe người bệnh khi sử dụng thuốc.

Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có khái niệm riêng về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa DRPs của PCNE, theo đó DRPs là một khái niệm rộng bao gồm các sai sót liên quan đến thuốc như lỗi thuốc (Medication Error - ME), biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event - ADE hay Adverse Event - AE) và phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions - ADR) ME được hiểu là bất kỳ biến cố nào có thể phòng tránh, gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây hại cho bệnh nhân khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng.

Các biến cố liên quan đến thực hành chuyên môn, sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ thống như kê đơn, chuyển giao đơn thuốc, ghi nhãn, đóng gói, pha chế, cấp phát, phân phối, quản lý, giám sát và sử dụng thuốc đều có thể gây ra ADE ADE là những tổn thương trên bệnh nhân do thuốc gây ra hoặc tình trạng thiếu thuốc cần thiết, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh Theo WHO, ADR là các phản ứng độc hại xuất hiện không dự đoán trước khi sử dụng thuốc với liều thông thường để hỗ trợ các hoạt động dự phòng, chẩn đoán, điều trị hoặc thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể.

Một ADE hoặc ADR sẽ được xem như một DRPs, tuy nhiên, nếu một DRPs tiềm ẩn chưa gây thương tổn cho bệnh nhân thì không được coi là ADE hay ADR.

DRPs có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ khi bác sỹ kê đơn, dược sỹ cấp phát, điều dưỡng thực hiện đến khi người bệnh sử dụng và tuân thủ điều trị Mỗi giai đoạn đều tiềm ẩn nguy cơ DRPs với các loại khác nhau, đòi hỏi phải phân loại rõ ràng để quản lý hiệu quả Phân loại DRPs có thể được trình bày theo Hình 1.1, giúp nhận diện các loại vấn đề thuốc và đưa ra các biện pháp xử lý phù hợp.

Hình 1.1 Phân loại DRPs theo PCNE [14]

DRPs trong kê đơn bắt đầu từ khi bác sĩ kê đơn thuốc cho đến khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm các vấn đề như thiếu thông tin trong đơn thuốc, lựa chọn thuốc không phù hợp, liều dùng không chính xác, hướng dẫn sử dụng thuốc chưa rõ ràng, tương tác hoặc tương kỵ thuốc, cũng như thiếu điều trị cần thiết Việc quản lý DRPs giúp tăng cường an toàn thuốc, giảm nguy cơ phản ứng phụ và đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, kiểm soát các DRPs trong quá trình kê đơn đóng vai trò quan trọng trong nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và đặt ra các tiêu chuẩn cao trong thực hành y tế.

DRPs trong cấp phát thuốc bắt đầu từ khi nhận đơn thuốc tại khoa Dược cho đến khi thuốc được phân bổ đến khoa phòng để điều dưỡng thực hiện hoặc phát cho bệnh nhân ngoại trú, bao gồm các trường hợp sai thuốc như sai loại, sai hàm lượng, sai dạng bào chế, sai nhãn mác, thiếu hoặc thừa thuốc, hoặc thuốc đã quá hạn sử dụng.

DRPs trong chuẩn bị và thực hiện thuốc đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Quá trình này bao gồm công việc của dược sĩ pha chế các loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược, như thuốc độc tế bào và dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, cũng như công đoạn chuẩn bị thuốc của điều dưỡng như hoàn nguyên, pha loãng, nghiền thuốc và thực hiện việc truyền thuốc cho bệnh nhân Các yếu tố cần chú ý để tránh DRPs bao gồm loại thuốc, dung môi pha chế, đường dùng, thời điểm sử dụng, nồng độ, tốc độ tiêm truyền, tính tương kỵ của thuốc, kỹ thuật truyền thuốc và các trường hợp bỏ thuốc Việc quản lý chính xác các bước này giúp giảm thiểu rủi ro và nâng cao chất lượng điều trị.

DRP trong theo dõi, giám sát sử dụng thuốc sau khi thuốc đã được thực hiện trên bệnh nhân bao gồm việc phát hiện các phản ứng có hại của thuốc và các DRPs do thiếu các xét nghiệm cần thiết để giám sát Việc này giúp theo dõi độc tính và đánh giá hiệu quả của thuốc, đảm bảo an toàn và tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân.

Trong đào tạo bệnh nhân, DRP (Vấn đề về việc sử dụng thuốc) bao gồm những trường hợp người bệnh hoặc cán bộ y tế thiếu thông tin về thuốc hoặc chủ động yêu cầu thêm thông tin về thuốc Các vấn đề này đều được xem là DRPs, gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân Việc cung cấp đầy đủ và chính xác thông tin về thuốc là cực kỳ quan trọng để giảm thiểu rủi ro liên quan đến thuốc và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

DRPs liên quan đến hành vi dùng thuốc của người bệnh sau ra viện: DRPs về tuân thủ thuốc của người bệnh

1.2.2 Hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Hệ thống phân loại DRPs đóng vai trò quan trọng trong các nghiên cứu sử dụng thuốc, giúp xác định chính xác và đầy đủ các DRPs gặp phải trong quá trình chăm sóc sức khỏe Mỗi hệ thống phân loại DRPs đều phù hợp với đối tượng và loại hình nghiên cứu riêng, từ đó nâng cao độ chính xác và hiệu quả trong quản lý và can thiệp liên quan đến thuốc Một hệ thống phân loại rõ ràng, chi tiết sẽ hỗ trợ các nhà nghiên cứu và cán bộ y tế trong việc phân loại, theo dõi và xử lý các DRPs một cách chính xác hơn.

Hệ thống phân loại DRPs đầu tiên do tác giả Linda Strand xây dựng đã được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới, đặc biệt trong giới dược sĩ Hệ thống này chia các phản vệ thuốc thành 8 nhóm chính, bao gồm: vấn đề thuốc không được kê đơn, kê thuốc sai, liều thuốc quá thấp hoặc quá cao, tác dụng không mong muốn của thuốc, tương tác thuốc hoặc tương tác giữa thuốc với thực phẩm hoặc thiết bị y tế, người bệnh không nhận được thuốc đã được kê đơn do không chấp thuận, không đủ kinh tế hoặc không tuân thủ điều trị, và cuối cùng là chỉ định dùng thuốc vô căn cứ.

Dựa trên hình thức phân loại của Linda Strand, nhiều hệ thống phân nhóm các DRPs đã được các dược sĩ xây dựng và phát triển dựa trên kết quả nghiên cứu thực tế Theo các nghiên cứu tổng quan thực hiện năm 2014, hiện có khoảng 20 hệ thống phân loại DRPs được áp dụng trong thực hành lâm sàng, cho thấy sự đa dạng trong phương pháp phân loại các phản ứng phụ của thuốc Bảng 1.1 trình bày một số hệ thống phân loại DRPs phổ biến, giúp nâng cao hiệu quả quản lý và phòng ngừa các phản ứng phụ trong điều trị.

Bảng 1.1 Các hệ thống phân loại DRPs

STT Tên hệ thống phân loại DPRs Cách phân loại DRPs Năm xuất bản

1 Hepler - Strand (Mỹ)[12] 8 nhóm vấn đề 1990

2 Hanlon (Mỹ) [24] 10 nhóm vấn đề 1992

3 PI-doc [25] 6 nhóm vấn đề 1995

4 Phân loại của ASHP [13] 13 nhóm vấn đề 1996

5 PAS (Hà Lan) [16] 10 nhóm chính và 48 nhóm 1997

33 nhóm nguyên nhân và 7 nhóm vấn đề

7 ABC (Hà Lan) [27] 3 nhóm vấn đề 2000

8 Krska (Anh) [28] 18 nhóm vấn đề 2002

9 Granada (Tây Ban Nha) [29] 6 nhóm vấn đề 2002

10 Mackie (Anh) 13 nhóm vấn đề 2002

11 Westerlund (Thụy Điển) [30] 14 nhóm vấn đề 2002

12 NCC-MERP (Mỹ) [31] 15 nhóm vấn đề 2003

13 SHB-SEP (Hà Lan) 10 nhóm vấn đề 2003

14 SFPC (Pháp) [32] 10 nhóm vấn đề và 27 nhóm nguyên nhân

15 Phân loại của PCNE (Châu Âu) version 9.1 [14]

9 nhóm vấn đề và 44 nhóm nguyên nhân

Một số nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân ung bướu

1.3.1 Một số nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc

1.3.1.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nhiều nghiên cứu toàn cầu về bệnh nhân ung thư đã tập trung vào việc phát hiện và phân tích Dược lực phản ứng (DRP), giúp hiểu rõ hơn về khả năng đáp ứng của bệnh nhân với điều trị Các nghiên cứu này được tổng hợp và trình bày rõ ràng tại Bảng 1.2, cung cấp dữ liệu quý giá cho ngành y học và điều trị ung thư.

Bảng 1.2 Các nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân Ung bướu trên thế giới

Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu

Kết quả chính của nghiên cứu

Hệ thống phân loại DRP

Arjan.B et al (Hà Lan

Dược sỹ phân tích sự phù hợp giữa thuốc bệnh nhân đang dùng và đơn thuốc khi nhập viện

546 bệnh nhân có sử dụng tác nhân chống ung thư

Chủ yếu là chống chỉ định và tương tác thuốc (tổng tỷ lệ

Nghiên cứu tiến cứu, dược sỹ tham gia đi buồng cùng bác sỹ phát hiện DRP và đề xuất can thiệp

115 DRp, chiếm tỷ lệ cao nhất là lựa chọn thuốc (29,6%)

Cehajic et al (Na Uy -

Nghiên cứu tiến cứu, dược sỹ phát hiện DRP

100 DRP, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm DRP liên quan đến đơn thuốc không đầy đủ thông tin (41%)

Nghiên cứu tiến cứu trong 3 năm

Dược sỹ phân tích đơn thuốc, tham gia hội chẩn với nhóm chuyên gia đa ngành để phát

894 DRP, chủ yếu là quá liều thuốc (51%)

Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu

Kết quả chính của nghiên cứu

Hệ thống phân loại DRP hiện DRP và đề xuất can thiệp

Quan sát cắt ngang trong 6 tháng, hai dược sỹ cùng phân tích đơn thuốc và phát hiện DRP

367 bệnh nhân nội trú có sử dụng hóa chất

474 DRP, chủ yếu là ADR (38%), liều dùng (37,9%)

Nghiên cứu tiến cứu trong 3 tháng

Dược sỹ tham gia đi buồng với bác sỹ, xem xét đơn thuốc và ghi nhận DRP

14 DRP, chủ yếu là tương tác thuốc (42%)

Nghiên cứu tiến cứu trong 1 năm

Dược sỹ phân tích đơn thuốc 2 lần/tuần để xác định DRP

552 DRP, lựa chọn thuốc chiểm tỷ lệ cao (21%), thiếu điều trị (15%)

Nghiên cứu can thiệp trong thời gian 36 tháng Dược sỹ xem xét sử dụng thuốc thông qua hoạt động dược lâm sàng

1362 bệnh nhân điều trị nội trú

1359 DRP, chủ yếu là cần sử dụng thuốc khác tối ưu hơn (17,95%), dùng thuốc không phù hợp (14,56%), vấn đề không được điều trị (14,2%), sai liều (12,21%), tương tác thuốc - thuốc

(11,62%) và liều thấp hơn liều điều trị (11,11%)

Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang

203 DRP, chủ yếu là ADR (48,6%), cần

Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu

Kết quả chính của nghiên cứu

Hệ thống phân loại DRP đang điều trị hóa chất bổ sung điều trị (45,8%)

Nghiên cứu quan sát, mô tả tiến cứu trong thời gian 12 tháng

Dược sỹ tham gia đi buồng với bác sỹ, xem xét đơn thuốc và ghi nhận DRP

526 bệnh nhân điều trị nội trú

450 DRP, chủ yếu: vấn đề chưa được điều trị (31,3%), liều dùng quá cao

(17,1%), tương tác thuốc - thuốc (12,4%), liều dùng quá thấp (11,1%), lỗi thực hiện thuốc (6,7%), thuốc không được chỉ định điều trị (6,0%) và chống chỉ định (5,3%)

Dựa trên dữ liệu từ Bảng 1.2, số lượng và loại DRP được phát hiện trong các nghiên cứu về bệnh nhân Ung bướu rất khác nhau, phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu và tiêu chí phân loại Đa số các nghiên cứu tiến hành trên nhóm bệnh nhân nội trú, trong đó dược sỹ lâm sàng phân tích đơn thuốc và ghi nhận DRP thông qua hoạt động đi buồng cùng bác sỹ hoặc làm việc nhóm chăm sóc toàn diện, hoạt động phổ biến trong thực hành dược lâm sàng tại nhiều quốc gia phát triển Một số ít nghiên cứu đánh giá đơn thuốc độc lập, trong khi phần lớn tập trung vào bệnh nhân sử dụng hóa chất, thuốc sinh học Ngoài ra, một số nghiên cứu còn phát hiện DRP trên tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa Ung bướu, kể cả những bệnh nhân chỉ nhận chăm sóc giảm nhẹ không dùng thuốc hóa học hoặc sinh học.

Các vấn đề phổ biến liên quan đến thuốc trên bệnh nhân ung bướu bao gồm ADR, tương tác thuốc, sai liều dùng, và các vấn đề về hiệu quả cũng như an toàn điều trị Nguyên nhân chính là do hóa chất điều trị ung thư có phạm vi điều trị hẹp và đặc điểm dược lý phức tạp, làm tăng nguy cơ các tác dụng phụ và tương tác thuốc Bệnh nhân ung thư thường có bệnh lý phức tạp, sử dụng nhiều loại thuốc trong cùng ngày để phòng ngừa các phản ứng phụ như nôn, phản ứng quá mẫn, tiêu chảy, sốt giảm bạch cầu, làm gia tăng rủi ro về an toàn thuốc.

1.3.1.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu tại Việt Nam đã ghi nhận nhiều vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong các lĩnh vực y tế khác nhau Các luận văn đã phân tích những thách thức khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh (Nguyễn Thu Chinh, 2021), bệnh nhân rối loạn lưỡng cực tại Bệnh viện tâm thần trung ương 1 (Đỗ Thị Hồng Khánh, 2021), cũng như người bệnh mắc các bệnh mãn tính thông qua hoạt động của bộ phận cấp phát ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Đinh Thị Lan Anh, 2020) Ngoài ra, các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc tại khoa Nội tiêu hóa – Máu của Bệnh viện Quân y 105 (Trần Văn Hải, 2020), tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc của Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng (Trần Thị Ngân, 2016), và qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại Khoa Mũi Xoang của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương (Phạm Thị Thùy An, 2014), đều phản ánh các thách thức trong quản lý thuốc và sử dụng thuốc an toàn, phù hợp với yêu cầu an toàn vệ sinh và điều trị hiệu quả.

Trong lĩnh vực Ung bướu, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhưng chủ yếu tập trung vào mô tả thực trạng sử dụng thuốc hoặc phân tích ADR/ADE Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu phát hiện và đánh giá tổng thể về quản lý các vấn đề thuốc trong điều trị ung thư, bao gồm cả hóa chất, thuốc hỗ trợ và thuốc xử trí các bệnh mắc kèm Ngoài ra, chỉ có một số ít nghiên cứu ghi nhận về đáp ứng điều trị của bệnh nhân, liều dùng hóa chất, cũng như tương tác và tính khả hợp của các thuốc trong quá trình kê đơn, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân ung thư.

20 dụng thuốc trên bệnh nhân ung bướu tại Việt Nam được tổng hợp trong Bảng 1.3 dưới đây

Bảng 1.3.Các nghiên cứu sử dụng thuốc trên bệnh nhân ung bướu tại Việt Nam

Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Kết quả chính của nghiên cứu

Mô tả hồi cứu cắt ngang không can thiệp

Khoảng 54,7% bệnh án ghi nhận có tương tác thuốc, trong đó 54,2% tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng giúp đảm bảo an toàn trong điều trị Đồng thời, 10,6% các tương tác thuốc được xác định là chống chỉ định dựa trên dữ liệu của hệ thống Micromedex, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát tương tác thuốc để phòng ngừa các biến cố không mong muốn.

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

58 bệnh nhân ung thư đại trực tràng sử dụng hóa trị

Theo khảo sát, 63,8% bệnh nhân lựa chọn phác đồ phù hợp với giai đoạn bệnh của mình, đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu Trong đó, 68,3% liều dùng được xác định phù hợp, góp phần nâng cao tỷ lệ thành công điều trị Tuy nhiên, vẫn còn 4,9% bệnh nhân sử dụng sai dung môi của oxaliplatin, ảnh hưởng đến hiệu quả thuốc Ngoài ra, có 0,3% thể tích truyền không phù hợp và 23,1% thời gian truyền không đúng quy định, làm giảm hiệu quả và tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình điều trị.

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp

149 bệnh nhân điều trị nội trú

Trong tổng số bệnh nhân, có tới 66,4% gặp các vấn đề về quản lý thuốc (DRPs) Trong đó, các DRPs liên quan đến thuốc dự phòng chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,7%, tiếp đến là nhóm thuốc điều trị các bệnh mắc kèm khác chiếm 31,9% Các vấn đề liên quan đến hóa chất và thuốc sinh học chiếm tỷ lệ thấp hơn, khoảng 10,4%.

182 DRP, trong đó: DRPs liều dùng (29,1%), lựa chọn thuốc (24,7%), cách dùng (20,3%), tương tác thuốc (2,7%) và thiếu điều trị (3,3%)

Tràm (khoa Ung bướu và Y học hạt

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

130 bệnh nhân điều trị nội trú có

7,7% lựa chọn phác đồ khác hướng dẫn; 31,2% bệnh nhân suy thận không hiệu chỉnh liều của cisplatin

Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Kết quả chính của nghiên cứu nhân Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh -

Trong năm 2018, có 65% bệnh nhân được chỉ định hóa trị platinum, nhưng chỉ có 9,3% được điều chỉnh liều phù hợp cho bệnh nhân suy thận thiếu hiệu chỉnh Ngoài ra, còn có 3,1% trường hợp sử dụng sai dung môi của oxaliplatin và 2,2% nồng độ pha truyền không phù hợp của cả carboplatin và oxaliplatin, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sự an toàn của bệnh nhân.

(Trung tâm Ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

72 bệnh nhân ung thư đại trực tràng sử dụng hóa trị

Phần lớn hóa chất được sử dụng liều thấp hơn liều khuyền cáo và 100% trường hợp được chỉ định liều tải 5- fluouracil đường dùng không phù hợp

(Bệnh viện Trung ương quân đội 108-

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

115 bệnh nhân ung thư dạ dày sử dụng hóa trị

100% bệnh nhân được chỉ định liều tải 5-fluouracil đường dùng không phù hợp và liều duy trì thời gian truyền không phù hợp

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

103 bệnh nhân ung thư vú sử dụng hóa trị

5,2% thời gian truyền không phù hợp và 72,1% sử dụng liều thấp hơn liều khuyến cáo

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

99 bệnh án nội trú có sử dụng thuốc ung thư

Tỷ lệ DRP kê đơn về liều dùng, cách dùng và khoảng cách giữa các chu kỳ điều trị tương ứng (68,8%; 31,2% và 90,2%)

1.3.2 Các nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc ung thư đường uống

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tuân thủ dùng thuốc là sự hợp tác tự nguyện của người bệnh trong việc sử dụng thuốc đúng theo hướng dẫn, bao gồm thời gian dùng thuốc và liều lượng phù hợp, nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu các biến chứng.

Việc sử dụng thuốc đúng liều và số lần theo hướng dẫn của nhân viên y tế là yếu tố quan trọng, dựa trên nguyên tắc lấy bệnh nhân làm trung tâm, trong đó người bệnh và nhân viên y tế đóng vai trò bình đẳng trong quyết định sử dụng thuốc Tuân thủ dùng thuốc đã được công nhận là một trong những yếu tố then chốt ảnh hưởng đến chất lượng và hiệu quả điều trị, dẫn đến nhiều nghiên cứu đã được công bố về tầm quan trọng của việc tuân thủ này.

Tuân thủ thuốc ung thư đường uống đã được nghiên cứu rộng rãi trên toàn thế giới thông qua nhiều phương pháp đa dạng như đếm thuốc, giám sát điện tử, sử dụng hồ sơ y tế điện tử và các biện pháp tự báo cáo, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tỷ lệ tuân thủ thấp.

Nghiên cứu của Kimura và cộng sự (2016) tại Nhật Bản cho thấy dịch vụ ngoại trú của dược sĩ có vai trò quan trọng trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị ung thư, đạt 94,9% qua tự báo cáo của bệnh nhân Trong khi đó, nghiên cứu của Barthélémy và cộng sự trên 202 bệnh nhân ung thư cho thấy tỷ lệ tuân thủ tương đương nhau (72,5% so với 69,6%), nhưng nhóm hóa trị liệu gặp nhiều tác dụng phụ hơn và dễ quên liều hơn, với 83% nguyên nhân không tuân thủ do quên liều Ngoài ra, nhóm sử dụng thuốc đích có tỷ lệ giảm liều cao hơn (32% so với 17%), phản ánh về tác dụng phụ và thói quen tuân thủ thuốc ở các phương pháp điều trị ung thư khác nhau.

Nghiên cứu của Ramachandiran và cộng sự (2021) tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ tuân thủ thuốc ung thư đạt 73,0% qua việc sử dụng bộ câu hỏi tự điền và thang điểm Morisky - Green - Levine (MGL) Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ bao gồm thời gian điều trị, phản ứng có hại liên quan đến thuốc (ADR), tần suất uống thuốc trong tháng và phương pháp dùng thuốc, đặc biệt là sử dụng đồng thời thuốc tĩnh mạch Trong một nghiên cứu khác tại Anh năm 2012, tỷ lệ tuân thủ capecitabin trên 43 bệnh nhân ung thư vú và đại trực tràng đạt 76,7% thông qua phương pháp tự báo cáo bằng bộ câu hỏi.

Nghiên cứu của Chen và cộng sự (2020) tại Trung Quốc trên 132 bệnh nhân ung thư đại trực tràng kéo dài 6 tháng cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị chung đạt 71,4%, nhưng tỷ lệ này giảm dần qua các giai đoạn hóa trị khác nhau Kết quả này phản ánh rằng tuân thủ điều trị ung thư đại trực tràng còn gặp nhiều thách thức, cần có các biện pháp hỗ trợ để nâng cao ý thức và sự tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình điều trị.

Mô hình quản lý bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

Bệnh viện Ung bướu Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa ung bướu hạng I trực thuộc Sở y tế Hà Nội; trong những năm gần đây, bệnh viện đã tập trung nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh Bệnh viện chú trọng công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học và đẩy mạnh hợp tác quốc tế để nâng cao trình độ chuyên môn Đồng thời, bệnh viện đã phát triển ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động khám chữa bệnh, góp phần hiện đại hóa các dịch vụ y tế Hiện nay, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội là một trung tâm hoàn chỉnh về chẩn đoán và điều trị ung thư, bao gồm nội khoa ung thư, ngoại khoa ung thư, xạ trị, y học hạt nhân, chăm sóc giảm nhẹ, điện quang can thiệp chẩn đoán và điều trị ung thư, cùng các xét nghiệm như hóa mô miễn dịch và đột biến gen ung thư.

Trong lĩnh vực nội khoa ung thư, Bệnh viện phân chia khu vực điều trị nội trú và ngoại trú để đảm bảo hiệu quả chăm sóc bệnh nhân Khu vực nội trú tiếp nhận bệnh nhân điều trị theo chu kỳ bằng các loại thuốc ung thư như hoá trị liệu, thuốc điều trị đích, miễn dịch và thuốc nội tiết, trong đó thuốc tiêm truyền được kê đơn và sử dụng tại khoa điều trị Bên cạnh đó, thuốc ung thư đường uống cũng được kê đơn, cấp phát trực tiếp tại khoa, cho phép bệnh nhân sử dụng ngoại trú và tái khám định kỳ Trong khi đó, khu vực điều trị ngoại trú tập trung vào khám và điều trị nội tiết cho bệnh nhân ung thư vú, tuyến tiền liệt, tuyến giáp đã ổn định, với thuốc cấp phát tại kho thuốc Bảo hiểm và thực hiện tái khám theo chu kỳ nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ung thư.

Hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện chủ yếu tập trung vào thẩm định y lệnh, cung cấp thông tin thuốc, đào tạo, giám sát pha chế và thực hiện thuốc điều trị ung thư, cũng như theo dõi phản ứng phụ của thuốc trên bệnh nhân Tuy nhiên, chưa có quy trình phát hiện DRP cho dược sỹ và báo cáo toàn diện về thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện; công tác tư vấn, giáo dục bệnh nhân ngoại trú về sử dụng thuốc hóa trị đường uống chưa được triển khai, và chưa có cơ chế giám sát việc tuân thủ điều trị đối với bệnh nhân ngoại trú như đối với bệnh nhân nội trú Vì vậy, cần thiết phải phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, đặc biệt là trong giai đoạn kê đơn cho bệnh nhân nội trú và việc tuân thủ điều trị hóa trị liệu đường uống ở bệnh nhân ngoại trú để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1

Bệnh nhân nội trú tại bệnh viện được chẩn đoán mắc một trong năm loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam theo dữ liệu của Globocan 2020, bao gồm ung thư gan, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng Các bệnh nhân này có ngày ra viện trong khoảng từ ngày 01/6/2022 đến ngày 15/6/2022, phản ánh xu hướng mắc bệnh và quá trình điều trị trong thời gian này.

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Được chỉ định ít nhất một trong các loại thuốc điều trị ung thư ít nhất 1 chu kỳ

- Bệnh nhân mắc từ 2 bệnh ung thư trở lên

- Bệnh nhân có điều trị tia xạ đồng thời

- Bệnh án không tiếp cận được tại phòng lưu trữ bệnh án

Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng dữ liệu lưu trữ trong hồ sơ bệnh án

2.1.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu

Trong quá trình nghiên cứu, toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và không mắc các tiêu chuẩn loại trừ đều được đưa vào phân tích Phương pháp lấy mẫu này đảm bảo tính đầy đủ và chính xác của dữ liệu, đồng thời giúp tăng tính khách quan của nghiên cứu Việc sử dụng toàn bộ hồ sơ bệnh án phù hợp cũng giúp nghiên cứu phản ánh đúng thực trạng và đặc điểm của quần thể bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.

- Quy trình lấy mẫu bệnh án nghiên cứu:

Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội sử dụng mã bệnh án (ID) để quản lý bệnh nhân ung thư một cách hiệu quả Mỗi bệnh nhân nhập viện điều trị sẽ được cấp duy nhất một mã bệnh án, giúp dễ dàng theo dõi quá trình điều trị Mã bệnh án này không thay đổi trong suốt các chu kỳ điều trị, đảm bảo tính thống nhất và chính xác trong quản lý dữ liệu bệnh nhân Việc áp dụng hệ thống mã bệnh án giúp nâng cao chất lượng chăm sóc và tối ưu hóa quy trình điều trị tại bệnh viện.

Trong phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện EHC, nhóm nghiên cứu đã sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện để lọc các bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú Các bệnh nhân này có ngày ra viện từ ngày 01/6/2022 đến ngày 15/6/2022 và được chẩn đoán mắc một trong năm loại ung thư, trong đó có ung thư gan Quá trình này giúp thu thập dữ liệu chính xác phục vụ cho các nghiên cứu và phân tích về dịch tễ học ung thư tại bệnh viện.

(C22), ung thư phổi (C34), ung thư vú (C50), ung thư dạ dày (C16) và ung thư đại trực tràng (C18, C20)

Toàn bộ mã bệnh án đã được lọc ra thành công, nhóm nghiên cứu đã xin xác nhận từ lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp để đảm bảo tính chính xác Sau đó, các mã bệnh án được chuyển xuống phòng lưu trữ hồ sơ để bảo quản và quản lý một cách có hệ thống Quá trình này giúp tối ưu hóa việc quản lý dữ liệu y tế, nâng cao hiệu quả trong truy xuất hồ sơ bệnh án.

Các hồ sơ bệnh án được nhân viên phòng lưu trữ tiến hành rút theo danh sách, thu được 83 bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn chọn lọc và loại trừ, gồm 1027 chu kỳ điều trị Sau đó, nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập thông tin từ các hồ sơ này và điền vào Phụ lục 1 “Mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án” để đảm bảo dữ liệu đầy đủ và chính xác cho nghiên cứu.

2.1.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu

Các bước trong quy trình thực hiện nghiên cứu mục tiêu 1 được thực hiện như sau:

Bước 1: Xác định bộ công cụ để phát hiện DRPs

Bộ công cụ phát hiện DRPs bao gồm 2 nội dung chính như sau:

- Bộ tài liệu tham chiếu làm cơ sở phát hiện DRPs

- Hệ thống phân loại DRPs

Bước 2: Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án

Thông tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập theo Phụ lục 1“Mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án”, bao gồm:

Trong chu kỳ điều trị đầu tiên, bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu dựa trên các tiêu chí chính như tuổi, giới tính, loại ung thư mắc phải, giai đoạn bệnh và tình trạng di căn Các thông tin về cơ quan di căn và các bệnh kèm theo cũng được ghi nhận để đảm bảo sự chính xác và phù hợp của mẫu nghiên cứu Thông tin này giúp xác định đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, từ đó nâng cao hiệu quả và độ chính xác của nghiên cứu điều trị ung thư.

Thông tin về thuốc điều trị ung thư bao gồm số chu kỳ điều trị trong một hồ sơ bệnh án, phác đồ điều trị đã được chỉ định, số lượng thuốc ung thư được kê đơn trong mỗi chu kỳ, liều lượng sử dụng và cách dùng thuốc Những yếu tố này rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả của quá trình điều trị ung thư và giúp bác sĩ theo dõi quá trình hồi phục của bệnh nhân Việc nắm rõ các thông tin này còn giúp bệnh nhân tuân thủ đúng liệu trình điều trị, giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn.

+ Thông tin về các xét nghiệm cận lâm sàng (hóa sinh, huyết học) của bệnh nhân ở mỗi chu kỳ

Các DRPs trong giai đoạn kê đơn thuốc điều trị ung thư được xác định bằng cách đối chiếu thuốc điều trị ung thư ở mỗi chu kỳ với Bộ công cụ tại Bước 1, giúp phát hiện các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc Quá trình xác định DRPs theo quy trình đã được mô tả rõ ràng qua Hình 2.1, đảm bảo kiểm soát chính xác các sai sót và tối ưu hóa hiệu quả điều trị ung thư.

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thập thông tin xác định DRPs trong kê đơn thuốc

2.1.2.4 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong kê đơn thuốc

Nghiên cứu đã thực hiện phân tích hồi quy logistic đơn biến để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện của DRPs trong kê đơn thuốc Sau đó, phân tích đa biến được sử dụng để đánh giá tác động của các yếu tố như tuổi, giới, loại phác đồ điều trị và số lượng thuốc ung thư trong chu kỳ kê đơn Các yếu tố này đều đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguy cơ gặp các DRPs trong quá trình điều trị ung thư.

Trong mẫu nghiên cứu, đặc điểm chung của bệnh nhân ở chu kỳ đầu tiên bao gồm tuổi tác, giới tính, loại ung thư mắc phải, giai đoạn bệnh, tình trạng di căn và cơ quan di căn Ngoài ra, các bệnh lý mắc kèm cũng được ghi nhận để phân tích đầy đủ về đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân này.

Thuốc điều trị ung thư thường được xây dựng dựa trên số chu kỳ điều trị trong hồ sơ bệnh án, bao gồm số phác đồ thuốc ung thư đã áp dụng cho bệnh nhân và loại phác đồ điều trị phù hợp Các đặc điểm này giúp đảm bảo quá trình điều trị hiệu quả, phù hợp với từng tình trạng bệnh và nâng cao tiên lượng cho người bệnh Việc lựa chọn và theo dõi các phác đồ thuốc ung thư đúng quy trình đều đóng vai trò quan trọng trong chiến lược điều trị tổng thể.

Dựa trên danh mục các tài liệu tham khảo (Bảng 2.1) về thuốc điều trị ung thư, mỗi chu kỳ điều trị đều được đánh giá về tính phù hợp, bao gồm việc lựa chọn thuốc, liều dùng và thời gian điều trị Tuy nhiên, thông tin về đơn thuốc vẫn còn thiếu đầy đủ, ảnh hưởng đến quá trình điều trị hiệu quả Việc này cho thấy cần cập nhật và hoàn thiện hồ sơ thuốc để đảm bảo tính chính xác và an toàn trong điều trị ung thư.

Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ

Phát hiện DRPs Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

- Thông tin bệnh nhân ở chu kỳ đầu tiên (tuổi, giới tính, chẩn đoán, giai đoạn bệnh, tình trạng di căn, bệnh mắc kèm)

Thuốc điều trị ung thư được chỉ định dựa trên phác đồ cụ thể, bao gồm số chu kỳ điều trị trong mỗi bệnh án và liều lượng phù hợp Mỗi chu kỳ thuốc thường có lượng thuốc được kê đơn rõ ràng, đảm bảo hiệu quả cao nhất trong quá trình điều trị Cách dùng thuốc, gồm thời điểm, kỹ thuật và lưu ý quan trọng, cũng được hướng dẫn chi tiết để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

- Thông tin về các xét nghiệm cận lâm sàng (hóa sinh, huyết học) của bệnh nhân Đặc điểm DRPs:

- Số lượng, tỷ lệ, phân loại DRPs theo hệ thống đã xây dựng

- Phân loại DRPs theo chu kỳ điều trị, phác đồ điều trị, nhóm thuốc ung thư

Thông tin HSBA được thu thập vào mẫu phiếu (Phụ lục 1)

Dưới đây là 28 phác đồ điều trị thuốc ung thư phổ biến nhất hiện nay, bao gồm các nhóm thuốc chính và cách sử dụng hiệu quả Mỗi chu kỳ điều trị thường kê đơn số lượng thuốc ung thư phù hợp nhằm tối ưu hóa hiệu quả và giảm thiểu biến chứng Việc lựa chọn phác đồ phù hợp giúp nâng cao khả năng kiểm soát bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư Các thuốc ung thư được sử dụng theo từng tổ hợp và phù hợp với từng loại ung thư cụ thể, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.

- Đặc điểm DRPs trong quá trình kê đơn

+ Số lượng DRPs: tổng số DRPs, số lượng DRPs trung bình trên một chu kỳ điều trị

+ Phân loại DRPs theo hệ thống đã xác định

+ Phân bố DRPs theo phác đồ điều trị

+ Phân bố DRPs theo nhóm thuốc ung thư được sử dụng

+ Mô tả chi tiết DRPs và xác định tỷ lệ mỗi loại DRPs

Mục tiêu 2

Các bệnh nhân được chẩn đoán mắc một trong năm loại ung thư phổ biến và nhập viện tại các khoa lâm sàng thuộc Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ ngày 16/11/2022 đến ngày 16/12/2022 Quá trình lựa chọn bệnh nhân dựa trên các tiêu chuẩn chặt chẽ nhằm đảm bảo tính chính xác và đồng bộ trong nghiên cứu Bệnh nhân được điều trị nội trú và ngoại trú phù hợp với từng loại ung thư, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng chăm sóc y tế Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đảm bảo tiêu chí chính xác về chẩn đoán, tình trạng bệnh và khả năng tiếp cận điều trị tại bệnh viện.

Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng thuốc hóa trị liệu đường uống đơn thuần như capecitabin, tegafur kết hợp uracil hoặc tegafur kết hợp gimeracil và oteracil ít nhất trong 1 chu kỳ tính đến thời điểm phỏng vấn Việc sử dụng các loại thuốc hóa trị này giúp nâng cao hiệu quả điều trị ung thư và thuận tiện cho bệnh nhân trong quá trình chăm sóc da và duy trì điều trị Điều trị bằng thuốc uống mang lại lợi ích về sự tiện lợi và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư.

- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có thể hiểu và trả lời câu hỏi phỏng vấn

- Đồng ý tham gia phỏng vấn

- Bệnh nhân mắc từ 2 bệnh ung thư trở lên

- Bệnh nhân có điều trị tia xạ đồng thời

Nghiên cứu mô tả cắt ngang này thu hút dữ liệu từ phỏng vấn bệnh nhân dựa trên bộ công cụ đã được xây dựng để khảo sát hành vi sử dụng thuốc Mục tiêu chính là đánh giá các vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hóa trị liệu đường uống, giúp hiểu rõ hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

2.2.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu

Bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trên được đưa vào mẫu nghiên cứu theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện

Hàng ngày tại khoa Dược, nghiên cứu viên xuất "Báo cáo sử dụng thuốc theo ngày y lệnh" từ phần mềm quản lý bệnh viện (EHC) Báo cáo này giúp lọc ra các bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc hóa trị liệu đường uống chứa hoạt chất như capecitabin, tegafur + uracil, hoặc tegafur + gimeracil + oteracil theo tên biệt dược được liệt kê trong Bảng 2.3 Việc này nhằm theo dõi, quản lý chính xác việc sử dụng thuốc hóa trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Bảng 2.3 Danh sách các biệt dược để sàng lọc bệnh nhân trong nghiên cứu

STT Tên hoạt chất Tên biệt dược

2 Tegafur + uracil Ufur 100mg + 224mg

3 Tegafur + gimeracil + oteracil TS-1 20mg, 25mg

Tại khoa lâm sàng, nghiên cứu viên xem xét bệnh án lưu tại phòng Hành chính hoặc trao đổi trực tiếp với bệnh nhân để đảm bảo chỉ mời những bệnh nhân phù hợp tham gia nghiên cứu Khi xác định bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn lựa chọn, nghiên cứu viên giới thiệu rõ thông tin về nghiên cứu và mời họ tham gia Nếu bệnh nhân đồng ý, quá trình thu thập dữ liệu sẽ được tiến hành một cách phù hợp, đảm bảo tuân thủ các quy định về đạo đức nghiên cứu.

Các nghiên cứu viên đã cung cấp Phiếu đồng ý tham gia trả lời tư vấn về việc sử dụng thuốc hóa trị liệu đường uống (Phụ lục 3) để xác nhận sự đồng thuận của bệnh nhân trong nghiên cứu Việc lấy chữ ký của bệnh nhân trên phiếu đồng ý đảm bảo tuân thủ các quy định đạo đức nghiên cứu và thể hiện sự hiểu rõ về quá trình điều trị Phiếu đồng ý là bước quan trọng nhằm đảm bảo sự tự nguyện và minh bạch trong quá trình tham gia nghiên cứu lâm sàng về thuốc hóa trị.

+ Mỗi bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu được nghiên cứu viên quy ước bằng 01 mã ID bệnh nhân

Trong quá trình nghiên cứu, nghiên cứu viên thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân, nhằm đảm bảo dữ liệu chính xác và đầy đủ Các thông tin này sau đó được điền vào mẫu tại Phụ lục 2 để phục vụ cho phân tích và tổng hợp kết quả nghiên cứu.

Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ngoại trú giúp thu thập các thông tin quan trọng như dữ liệu hành chính, đặc điểm chung của bệnh nhân, tình trạng bệnh lý và quá trình điều trị, cùng với mức độ tuân thủ trong việc lấy thuốc và sử dụng thuốc hàng ngày Ngoài ra, bộ câu hỏi còn ghi nhận các biến cố bất lợi mà bệnh nhân tự nhận thấy trong vòng một chu kỳ điều trị gần đây Việc này giúp các bác sĩ đánh giá chính xác hơn về tuân thủ thuốc và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân để điều chỉnh phương án điều trị phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị.

2.2.2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu

- Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu:

Chúng tôi xây dựng bộ câu hỏi dựa trên thực hành sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhằm đánh giá chính xác hành vi tuân thủ thuốc trong một chu kỳ vừa qua Bộ câu hỏi tập trung khảo sát các yếu tố liên quan đến thực hành dùng thuốc, giúp xác định mức độ tuân thủ và những khó khăn mà bệnh nhân gặp phải Đây là bước quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa các chiến lược chăm sóc sức khỏe và đảm bảo sự an toàn cho bệnh nhân.

 Loại thuốc đang được sử dụng (tên biệt dược, tên hoạt chất)

 Liều lượng đang được sử dụng (liều dùng 1 lần, tổng liều dùng 24h)

 Số lần dùng thuốc trong 1 ngày

 Cách sử dụng thuốc (thời điểm dùng, cách dùng)

Bộ câu hỏi còn đề cập đến các trường hợp dẫn đến vấn đề trong tuân thủ điều trị, chẳng hạn như quên dùng thuốc do người bệnh không chủ động dừng thuốc hoặc bỏ thuốc khi cảm thấy các triệu chứng đã được kiểm soát.

+ Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: khảo sát thử trên 10 bệnh nhân, điều chỉnh lại bộ câu hỏi nếu cần thiết

- Tiến hành khảo sát, thu thập số liệu:

Nhóm nghiên cứu được hướng dẫn rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu và thống nhất trong việc hiểu các khái niệm của bộ câu hỏi, điều này giúp hạn chế sai lệch do quá trình phỏng vấn bởi nhiều người.

Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu đã xác định bộ công cụ để phát hiện các vấn đề liên quan đến tuân thủ dùng thuốc dựa trên Bộ mã các vấn đề về thuốc ban hành theo Quyết định 3547/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 22/7/2021 Các loại DRPs cụ thể được mô tả chi tiết trong Phụ lục 4, giúp nâng cao hiệu quả kiểm tra và xử lý các vấn đề liên quan đến an toàn và hiệu quả sử dụng thuốc.

Bảng 2.4 Phân loại DRPs trong tuân thủ dùng thuốc

STT Phân loại DRPs Mã DRPs

Liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh (T3)

1 Dùng thuốc không đủ liều như được kê đơn T3.1

STT Phân loại DRPs Mã DRPs

2 Dùng thuốc cao hơn liều như được kê đơn T3.2

3 Dùng thuốc không đều như được kê đơn T3.3

4 Cố ý lạm dụng thuốc, sản phẩm hỗ trợ điều trị bệnh T3.4

5 Dạng bào chế khó sử dụng T3.5

6 Vấn đề khác về tuân thủ người bệnh T3.99

2.2.2.4 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong tuân thủ dùng thuốc

Nghiên cứu đã tiến hành phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện của DRPs trong tuân thủ dùng thuốc Các yếu tố được đưa vào phân tích đa biến bao gồm tuổi, giới tính, tình trạng lao động, loại thuốc dùng kèm, thuốc hóa trị liệu được kê đơn, và số lần uống thuốc hóa trị trong ngày Kết quả cho thấy các yếu tố này đều có tác động đáng kể đến việc xuất hiện DRPs, góp phần nâng cao hiểu biết về các yếu tố rủi ro liên quan đến tuân thủ thuốc trong điều trị.

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

+ Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới tính, tình trạng lao động, thu nhập, trình độ văn hóa, đối tượng BHYT

+ Đặc điểm bệnh lý: loại ung thư mắc phải, giai đoạn ung thư, tình trạng di căn, cơ quan di căn, bệnh lý mắc kèm

- Đặc điểm thuốc được kê cho người bệnh:

Thuốc hóa trị liệu đường uống được kê đơn dựa trên tên hoạt chất, số lần sử dụng trong ngày và thời gian uống thuốc trong mỗi chu kỳ điều trị Việc xác định chính xác các yếu tố này giúp đảm bảo hiệu quả tối đa của quá trình điều trị ung thư Điều quan trọng là người bệnh cần tuân thủ đúng liều lượng và lịch trình uống thuốc để tránh tác dụng phụ không mong muốn và nâng cao khả năng thành công của liệu trình.

+ Loại thuốc dùng kèm: Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có thuốc dùng kèm

Trong quá trình điều trị hóa trị, việc theo dõi số lượng và tỷ lệ bệnh nhân gặp các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc là rất cần thiết để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị Đồng thời, số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các biện pháp hỗ trợ nhắc nhở dùng thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao tuân thủ điều trị, giảm thiểu rủi ro và tối ưu hóa kết quả chăm sóc sức khỏe.

- Đặc điểm DRP liên quan đến tuân thủ dùng thuốc:

+ Số lượng DRP: tổng số DRP, số lượng trung bình, số lượng DRP/1 người bệnh + Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xác định

+ Phân bố DRP theo loại thuốc hóa trị liệu đường uống

- Đặc điểm yếu tố nguy cơ liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hóa trị liệu đường uống

Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2016 và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0 theo các chỉ tiêu nghiên cứu

Trong phân tích dữ liệu mô tả, các biến định tính được trình bày dựa trên tần suất và tỷ lệ phần trăm, giúp làm rõ tần suất xuất hiện của từng danh mục Các biến định lượng có phân phối chuẩn được thể hiện bằng trung bình kèm độ lệch chuẩn (SD), cung cấp thông tin về giá trị trung tâm và sự biến thiên của dữ liệu Trong khi đó, các biến định lượng không phân phối chuẩn được mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR), phản ánh xu hướng trung tâm và độ phân bố của dữ liệu không đều.

Phân tích hồi quy đơn biến và hồi quy logistic đa biến được sử dụng nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến sự xuất hiện của các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc (DRPs) và mức độ tuân thủ sử dụng thuốc Các phương pháp này giúp làm rõ các yếu tố nguy cơ và dự đoán các yếu tố gây ra DRPs, từ đó nâng cao hiệu quả trong quản lý và phòng ngừa các rủi ro về thuốc Việc phân tích này đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân và tối ưu hóa quá trình điều trị.

+ Phân tích đơn biến để đánh giá ảnh hưởng của từng yếu tố đến sự xuất hiện DRPs trong kê đơn và tuân thủ dùng thuốc

+ Phân tích đa biến: tiến hành qua 2 bước

Để đảm bảo tính chính xác của mô hình phân tích, bước đầu tiên là kiểm tra sự liên quan của các biến đã liệt kê nhằm xác định các biến độc lập với nhau Các biến trong mô hình sẽ được kiểm tra đa cộng tuyến thông qua chỉ số VIF (Variance Inflation Factor), trong đó các biến có giá trị VIF > 2 sẽ được xem xét loại bỏ để nâng cao độ tin cậy của phân tích Ngoài ra, các cặp biến có nghi ngờ cộng tuyến sẽ được kiểm tra kỹ lưỡng nhằm đảm bảo tính độc lập và tránh gây nhiễu cho kết quả phân tích.

Biến liên tục - biến liên tục: Dùng kiểm định person correlation

Biến liên tục - biến phân loại: Dùng kiểm định Spearman’s correlation

Biến phân loại - biến phân loại: Dùng kiểm định chi bình phương ( 2 )

Khi kiểm định cho giá trị p < 0,05, điều này cho thấy cặp biến đó có sự tương quan thống kê ý nghĩa với nhau Trong quá trình phân tích, nghiên cứu sẽ lựa chọn một biến phù hợp từ cặp biến này để đưa vào mô hình hồi quy logistic đa biến, nhằm đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của phân tích Việc chọn biến dựa trên mức độ liên quan giúp tối ưu hoá mô hình dự đoán và nâng cao chất lượng kết quả nghiên cứu.

Bước 2: Đưa các biến độc lập vào phân tích hồi quy logistic đa biến theo phương pháp Backward stepwise (conditional) để chọn ra các biến ảnh hưởng có ý nghĩa

Giới hạn xác suất để đưa vào mô hình hồi quy là 0,05 và giới hạn xác suất để loại bỏ ra khỏi mô hình hồi quy là 0,1

Kết quả cuối cùng thể hiện qua tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% CI, phản ánh ảnh hưởng của các yếu tố độc lập đến sự xuất hiện của DRPs trong kê đơn thuốc và tuân thủ dùng thuốc Nếu khoảng tin cậy 95% CI của OR không chứa điểm 1, điều đó cho thấy yếu tố đó có tác động có ý nghĩa đến các biến nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN