Kết quả chăm sóc điều trị người bệnh viêm loét giác mạc và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện mắt trung ương, năm 2020 2021

Đại cương về viêm loét giác mạc

Đặc điểm giải phẫu

Giác mạc là một mô trong suốt hình chỏm cầu chiếm 1/5 phía trước của vỏ nhãn cầu, liên tiếp với vùng rìa kết mạc và củng mạc ở phía sau Đây là cấu trúc bình thường không có mạch máu, nhận dưỡng chất chủ yếu qua sự thẩm thấu từ vùng rìa nhờ các cung mạch nông và sâu, cùng với sự cung cấp từ thủy dịch và nước mắt.

Bệnh Gougerot–Sjögren (GM) được bảo vệ bởi lớp màng phim nước mắt mỏng trên bề mặt mắt, nhờ vào hoạt động của mí mắt Khi có bất kỳ yếu tố nào làm rối loạn thành phần hoặc số lượng nước mắt, hoặc gây bất thường ở mí mắt như hở mí hoặc lật mí, đều có thể gây tổn thương cho GM.

GM được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: Biểu mô, màng Bowman, nhu mô, Màng Descemet, nội mô [15], [19]

Hình 1 1 Cấu tạo giác mạc ( nguồn: Clinical Anatomy of the EYE ) [48].

Định nghĩa viêm loét giác mạc

Về phương diện giải phẫu bệnh lý, tổn thương viêm nhiễm ở giác mạc được chia thành 2 loại viêm giác mạc (VGM) và viêm loét giác mạc (VLGM)

Viêm giác mạc là tình trạng các tế bào viêm xâm nhập vào các lớp của giác mạc mà không gây hoại tử Bệnh có thể xảy ra ở lớp nông, như biểu mô giác mạc, hoặc ở lớp sâu hơn, gọi là viêm giác mạc sâu Tình trạng này có thể ảnh hưởng đến thị lực nếu không được điều trị kịp thời.

- Viêm loét giác mạc là hiện tượng các tổ chức của giác mạc bị hoại tử mất chất, tạo thành một ổ loét thực sự [4], [11]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào biến chứng VI chọn lọc glaucoma (VLGM) thực sự, một bệnh lý nghiêm trọng có thể dẫn đến mù lòa nếu không được chăm sóc và điều trị kịp thời Việc nhận biết sớm và điều trị đúng cách đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa các hậu quả nghiêm trọng của bệnh VLGM là một mối đe dọa lớn đối với sức khỏe mắt của bệnh nhân, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt từ các chuyên gia y tế để giảm thiểu nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn.

Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc

VLGM có thể do vi khuẩn, nấm, virus hoặc kí sinh trùng gây ra [4]

Vi khuẩn là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất, xâm nhập vào giác mạc qua vùng biểu mô bị tổn thương Sau đó, chúng phát triển, nhân lên nhanh chóng và dẫn đến tình trạng loét giác mạc.

Nghiên cứu tại Đài Loan năm 2004 cho thấy có đến 61,6% các ca bệnh VLGM do vi khuẩn gây ra Trong vòng 16 năm tại Toronto, Canada, loại vi khuẩn phổ biến nhất gây VLGM là Staphylococcus coagulase dương tính và Pseudomonas aeruginosa Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Anh Tâm và cộng sự cho thấy tỷ lệ VLGM do vi khuẩn trong 10 năm tại Bệnh viện Mắt Trung ương là 30,6%, với sự thay đổi về loại vi khuẩn theo thời gian, trong đó Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus vẫn là các loại vi khuẩn thường gặp nhất.

Nấm gây bệnh viêm âm đạo do nấm (VLGM) gồm hai loại chính là nấm sợi và nấm men, ảnh hưởng đến sức khỏe phụ nữ Theo nghiên cứu tại một bệnh viện ở thủ đô Opiothia thuộc liên minh châu Phi, tỷ lệ mắc bệnh nấm gây viêm âm đạo đang có xu hướng gia tăng Việc hiểu rõ về các loại nấm này giúp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn, đồng thời nâng cao awareness về chăm sóc sức khỏe phụ nữ Các triệu chứng của VLGM bao gồm ngứa rát, khí hư bất thường, và cảm giác khó chịu, đòi hỏi phụ nữ cần chủ động thăm khám và điều trị đúng cách.

VLGM do nấm chiếm 45,1%, trong đó nấm sợi là loại gây bệnh phổ biến nhất, với Fusarium chiếm 27,6% và Aspergillus 25%, còn nấm men chỉ chiếm 17,1% Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Khoa Kết Giác Mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy 68,2% trường hợp nuôi cấy có nấm mọc, trong đó Fusarium chiếm 43,3% và Aspergillus chiếm 17,9%, xác định các loại nấm này là thủ phạm chính gây bệnh.

Virus: Virus gây VLGM có thể do Herpes simplex virus hoặc do Herpes

Zoster virus nhưng Herpes simplex virus thường gặp hơn, là bệnh hay gặp đứng hàng thứ 3 sau vi khuẩn và nấm [31]

Ký sinh trùng: Ký sinh trùng gây VLGM gồm: Acanthamoeba và

Microsporidia Các ký sinh trùng gây VLGM thường hiếm gặp hơn so với vi khuẩn, nấm hay virus [4].

Các yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc

VLGM thường xảy ra trên những người bệnh có các yếu tố làm giảm khả năng bảo vệ GM Một số yếu tố nguy cơ gây VLGM bao gồm:

Chấn thương mắt, chủ yếu do bụi và các tai nạn trong nông nghiệp như bục cành cây, lá lúa hoặc hạt thóc bắn vào mắt, là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây viêm loét giác mạc do vi khuẩn và nấm ở các nước đang phát triển Những chấn thương này làm tổn thương biểu mô giác mạc, tạo điều kiện cho vi sinh vật bám vào và phát triển trong mô giác mạc Ngoài ra, các dị vật gây chấn thương còn có thể chứa mầm bệnh như nấm và vi khuẩn Theo nghiên cứu tại miền Nam Ấn Độ, chấn thương chiếm tỷ lệ nguy cơ cao nhất với 72%, và nghề làm nông nghiệp liên quan đến VLGM chiếm đến 63%.

Kính tiếp xúc là yếu tố nguy cơ chính gây viêm giác mạc do vi khuẩn Mỹ, với các nước phát triển ghi nhận tỷ lệ VLGM cao gấp 10 lần so với người không đeo kính Ở Tunisia, khu vực Bắc Phi, tỷ lệ VLGM do Acanthamoeba liên quan đến kính tiếp xúc chiếm đến 71,4%, trở thành yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Ngoài ra, các nghiên cứu còn chỉ ra rằng việc không rửa tay thường xuyên, sử dụng dung dịch rửa không phù hợp và đeo kính áp tròng qua đêm là các yếu tố gián tiếp làm tăng nguy cơ VLGM.

Các phẫu thuật mắt như ghép giác mạc và phẫu thuật khúc xạ có thể làm giảm chất lượng hoặc số lượng nước mắt, gây tổn thương lớp chắn bảo vệ của mắt Các bệnh về mắt làm giảm khả năng đề kháng của giác mạc (GM), tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật và dẫn đến viêm loét gan mạc mắt (VLGM).

Việc sử dụng thuốc nhỏ mắt đúng cách rất quan trọng để tránh nhiễm trùng mắt; nếu không bảo quản đúng, thuốc có thể bị nhiễm vi sinh vật gây bệnh cho người dùng Dùng corticosteroid kéo dài tại mắt cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng mắt, ảnh hưởng đến sức khỏe giác mạc của người bệnh.

Các bệnh mãn tính như Gout và tăng huyết áp đã được nhiều tác giả nhấn mạnh là các yếu tố nguy cơ đáng lưu ý gây ra bệnh viêm loét giác mạc.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VLGM

Đặc điểm lâm sàng

Tổn thương GM do nhiễm trùng phụ thuộc vào mức độ tổn thương ban đầu của mô, loại tác nhân gây nhiễm và phản ứng của cơ thể trong quá trình phục hồi Các nguyên nhân gây nhiễm trùng khác nhau dẫn đến tình trạng Vi khuẩn gây bệnh mô (VLGM) và biểu hiện lâm sàng của chúng có thể chung hoặc riêng biệt tùy thuộc vào từng nhóm nguyên nhân Đặc điểm lâm sàng của VLGM bao gồm các triệu chứng chung và những đặc điểm phù hợp với nguyên nhân cụ thể, giúp chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

VLGM nhiễm trùng có một số các triệu chứng chung, bao gồm:

- Cộm, nhức mắt có cảm giác dị vật trong mắt

- Mắt đỏ, cương tụ rìa

- Mi nề, đỏ hoặc co quắp mi

- Có nhiều tiết tố, rử mắt

- GM phù, đục do thâm nhiễm tế bào viêm, bề mặt mất nhãn bóng Có tổn thương từ biểu mô hoặc loét, bắt màu khi nhuộm fluorescein

Tiền phòng có biểu hiện viêm trong tiền phòng, mức độ viêm phù hợp với trạng thái bệnh Trong trường hợp nhẹ, chỉ xuất hiện các tế bào viêm và Tyndall dương tính, còn bệnh nặng hơn có thể thấy rõ ngấn mủ trong tiền phòng.

- Đồng tử: đồng tử co nhỏ, có thể có dính sau, giữa mống mắt và mặt trước thể thủy tinh

- Các trường hợp VLGM nặng có thể có xuất tiết, dính mống mắt vào mặt sau GM

+ Đặc điểm riêng của từng nhóm nguyên nhân

Người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng thực thể khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây loét, giúp bác sĩ phân biệt và xác định chính xác nguyên nhân Các đặc điểm lâm sàng này đóng vai trò quan trọng trong việc gợi ý chẩn đoán nguyên nhân của loét dứt khoát và chính xác hơn Việc nhận biết các triệu chứng đặc trưng giúp nâng cao khả năng chẩn đoán đúng, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp hiệu quả hơn.

VLGM do vi khuẩn có đặc điểm tiến triển nhanh, với một số loại vi khuẩn như trực khuẩn mủ xanh và lậu cầu có thể gây phá hủy mô gan trong vòng vài ngày nhờ vào độc tố mạnh của chúng Dấu hiệu sớm cảnh báo VLGM do vi khuẩn là sự xuất hiện của các ổ áp xe tạo mủ trong nhu mô gan, thể hiện bằng các thẩm lậu màu trắng-vàng hoặc trắng-xám, kèm theo mất lớp biểu mô mặt trên và có thể kèm xuất tiết mủ.

VLGM do nấm thường xuất hiện với các thâm nhiễm dạng sợi trong nhu mô, tỏa ra theo hình nan hoa từ bờ ổ loét, tạo nên bờ loét không đều và hình răng cưa, có bờ gồ cao và lắng đọng sắc tố xám Các tổn thương vệ tinh xung quanh ổ loét cũng thường gặp, cùng với phần ổ loét gồ cao hơn phần xung quanh, thô ráp và có thể thẩm lậu sâu vào nhu mô trong khi biểu mô vẫn bình thường Mủ tiền phòng tăng giảm bất thường là đặc điểm của VLGM do nấm, nhưng nhiều trường hợp loét do nấm không biểu hiện rõ nét hình thái học, gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với loét do vi khuẩn dựa trên lâm sàng.

VLGM do herpes (Herpes simplex Virus): VLGM do HSV được chia ra làm

Viêm loét biểu mô dạ dày (GM) là hình thái phổ biến nhất, chiếm gần 80% các trường hợp VLGM do virus gây ra Bệnh GM còn có các dạng khác như viêm GM do nguyên nhân thần kinh, viêm GM nhu mô, và viêm nội mô GM, trong đó viêm GM nhu mô chỉ chiếm khoảng 2% Tuy nhiên, viêm GM nhu mô lại là nguyên nhân của 20% - 60% các trường hợp VLGM tái phát, thường liên quan đến nhiễm Herpes.

VLGM do ký sinh trùng: VLGM do Acanthamoeba và Microsporidia

VLGM do Acanthamoeba (ACM) có biểu hiện lâm sàng đa dạng, dễ bị nhầm lẫn với VLGM do herpes hoặc nấm Một trong những triệu chứng quan trọng nhất là đau mắt dữ dội, không phù hợp với mức độ tổn thương thực thể, đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh Triệu chứng đau nổi bật hơn nhiều so với các nguyên nhân khác của VLGM Trong giai đoạn sớm, tổn thương có thể xuất hiện dưới dạng viêm GM chấm nông hoặc hình cành cây, giống viêm do herpes Khi bệnh tiến triển sang giai đoạn muộn, tổn thương viêm GM hình thành các ổ thẩm lậu liên kết với nhau tạo thành các ổ loét tròn hoặc oval có vòng thẩm lậu rõ ràng ở chu vi, tạo hình ảnh áp xe vòng đặc trưng Ngoài ra, vòng áp xe còn có các ổ thẩm lậu vệ tinh rất giống với hình thái của VLGM do nấm.

VLGM do Microsporidia gây ra có các loại tổn thương đa dạng và phức tạp, dễ bị chẩn đoán nhầm với nguyên nhân khác Tổn thương có thể xuất hiện dưới dạng chấm nông bắt màu fluorescein không đều, thô, gồ cao hoặc các đám đục nhỏ dưới biểu mô, hoặc là viêm GM nhu mô với các thẩm lậu màu trắng xám hoặc trắng đục, đôi khi tạo thành áp xe trong nhu mô Thẩm lậu có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc kết thành nhiều ổ, có thể sâu hoặc đặc, rộng ra toàn bộ lớp GM Độ sâu của thẩm lậu có thể chỉ ở một phần nhu mô trước hoặc chiếm hết chiều dày của nhu mô Khoảng giữa các đám thẩm lậu là vùng giác mạc phù Những tổn thương này thường gặp trong các trường hợp viêm nhu mô GM do nấm hoặc viêm.

GM sâu hình đĩa hay viêm GM sâu có hoại tử do HSV, đôi khi có thể có thẩm lậu hình vòng nên bị chẩn đoán nhầm với ACM [27].

Đặc điểm cận lâm sàng

Chẩn đoán cận lâm sàng là tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác nguyên nhân gây VLGM Tùy thuộc vào loại tác nhân gây bệnh, các bước chẩn đoán cận lâm sàng được chỉ định phù hợp nhằm đảm bảo chẩn đoán chính xác, từ đó hướng điều trị hiệu quả hơn.

Xét nghiệm soi tươi và nhuộm soi là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và tiết kiệm thời gian, giúp xác định sự hiện diện của vi khuẩn hoặc nấm trong mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm được lấy từ bờ ổ loét và soi trực tiếp dưới kính hiển vi, hoặc có thể sinh thiết để chẩn đoán nguyên nhân của tổn thương sâu, nặng Phương pháp này sử dụng các loại nhuộm như Gram, Giemsa, hoặc KOH để phân biệt loại vi khuẩn, xác định nhóm cầu khuẩn hay trực khuẩn, cũng như đặc điểm bắt màu Gram dương hay âm Đây là bước đầu quan trọng giúp chẩn đoán nhanh chóng, hỗ trợ lựa chọn điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Có khả năng phân biệt được các loại nấm sợi và nấm men, cũng như xác định sự nhiễm Microsporidia dù chưa xác định được chi và loài gây bệnh Ngoài ra, còn có thể nhận biết được sự hiện diện của Acanthamoeba ở dạng nang, giúp chẩn đoán chính xác các tác nhân gây bệnh trong các mẫu xét nghiệm.

Nuôi cấy bệnh phẩm trong các môi trường phù hợp là phương pháp chủ đạo để xác định và phân loại tác nhân gây bệnh như vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba và Microsporidia Trong đó, Acanthamoeba chỉ có thể được phát hiện ở dạng hoạt tính thông qua kỹ thuật nuôi cấy Phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác và đưa ra hướng điều trị phù hợp.

Microsporidia không phát triển trong môi trường nuôi cấy thông thường, mà chỉ có thể nuôi cấy trong môi trường tế bào phổi của thai nhi, tế bào thận của chó hoặc các tế bào đặc biệt khác, làm cho quá trình này ít khi được áp dụng Việc nuôi cấy và thực hiện kháng sinh đồ giúp xác định được các loại kháng sinh nhạy cảm nhất để điều trị hiệu quả nhiễm trùng.

Xét nghiệm tế bào học thường được thực hiện khi nghi ngờ bệnh lý viêm loét do virus Vị trí lấy mẫu bệnh phẩm là ở bờ ổ loét, nơi tiếp giáp giữa biểu mô lành và biểu mô bị tổn thương Khi nhuộm bằng phương pháp Giemsa, các thành phần nguyên sinh chất của tế bào sẽ lan ra thành tế bào, tạo nên hình ảnh đông đặc quanh rìa, giúp chẩn đoán chính xác hơn.

Phương pháp sinh học phân tử, đặc biệt là phản ứng PCR (polymerase chain reaction), có giá trị chẩn đoán cao đối với các tác nhân gây bệnh khó phát hiện bằng xét nghiệm thông thường PCR có khả năng xác định DNA của virus trong nước mắt hoặc thủy dịch, đồng thời giúp xác định các loài Microsporidia gây bệnh với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao.

Hiện nay, có các kỹ thuật hiện đại như quan sát dưới kính hiển vi điện tử để xác định chính xác loài Microsporidia gây bệnh, cũng như kính hiển vi đồng tiêu cự để nhận biết ACM trong GM Các phương pháp này mang lại giá trị chẩn đoán cao, tuy nhiên, do tốn thời gian, chi phí cao và yêu cầu thiết bị chuyên dụng, nên chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam.

Phân loại viêm loét giác mạc

Dựa trên các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, Viêm loét giác mạc được phân loại thành Viêm loét giác mạc nhẹ, trung bình và nặng (Hình 1.2 ),

Mức độ Độ sâu Kích thước

Nhẹ < 1/3 chiều dày GM < 3mm

< 1/3 chiều dày GM 4 – 6mm 1/3 - 2/3 chiều dày GM < 3mm

< 1/3 chiều dầy GM > 6mm 1/3 - 2/3 chiều dày GM 4 – 6mm 1/3 - 2/3 chiều dày GM > 6mm

Chăm sóc và điều trị VLGM

Chăm sóc điều dưỡng trong VLGM

Quy trình điều dưỡng trong chăm sóc Viêm loét giác mạc (VLGM) tuân theo năm bước chính gồm nhận định, chẩn đoán, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện và đánh giá, đảm bảo quá trình điều dưỡng diễn ra khoa học và hiệu quả Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, quy trình này được chi tiết hóa để phù hợp với từng giai đoạn chăm sóc người bệnh, bao gồm chăm sóc 1, chăm sóc 2 và chăm sóc 3, dựa trên nhu cầu cụ thể của từng bệnh nhân nhằm hướng tới chăm sóc toàn diện và tối ưu nhất.

Trong quá trình khám bệnh, việc hỏi bệnh giúp khai thác các yếu tố liên quan như nghề nghiệp, môi trường sống, nguồn nước sinh hoạt, cũng như tiền sử các bệnh đi kèm như Basedow, đái tháo đường, chấn thương sọ não, hôn mê và tiền sử sử dụng thuốc Đồng thời, bác sĩ cần khám các triệu chứng chủ quan của người bệnh như đau nhức mắt, chói, cộm, chảy nước mắt, sợ ánh sáng và nhìn mờ để chẩn đoán chính xác các vấn đề về thị lực.

Quan sát và thăm khám người bệnh để nhận biết các triệu chứng khách quan như mi sưng nề, kết mạc cương tụ đỏ hoặc ổ loét giác mạc có bắt màu thuốc nhuộm fluorescein (+), giúp chẩn đoán chính xác các bệnh về mắt.

Tham khảo bệnh án để xác định chính xác chẩn đoán bệnh, đồng thời kiểm tra các y lệnh, thuốc điều trị và các xét nghiệm cận lâm sàng có phù hợp với diễn biến của bệnh nhân hay không, nhằm đảm bảo quá trình điều trị hiệu quả và chính xác.

- Những vấn đề cần chăm sóc:

❖ Đau nhức hậu quả của phản ứng viêm gây kích thích các tế bào thần kinh vùng rìa và lớp biểu mô giác mạc

❖ Khó mở mắt là hậu quả của tổn thương dây thần kinh số V, gây tăng tiết tố, chối cộm, chảy nước mắt, sợ ánh sáng

Thị lực giảm là hậu quả của ổ viêm loét giác mạc gây tổn thương toàn vẹn của nhãn cầu Tình trạng này còn xuất phát từ sự xâm lấn của các tế bào viêm, tân mạch, gây thấm lậu và làm đục các môi trường trong suốt của mắt, ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng nhìn của người bệnh.

- Lập kế hoạch chăm sóc:

❖ Chống viêm, chống nhiễm trùng cho người bệnh

❖ Tăng cường dinh dưỡng tại kết giác mạc

- Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

❖ Thực hiện y lệnh tra nhỏ mắt dung dịch giãn đồng tử atropin 0,5%, 1%, 4% chống dính

Thực hiện theo lệnh, nhỏ thuốc nước, thuốc mỡ kháng sinh tại mắt và sử dụng kháng sinh toàn thân phù hợp với từng tác nhân gây viêm loét giác mạc Đảm bảo tuân thủ phác đồ điều trị và theo kháng sinh đồ để đạt hiệu quả cao trong kiểm soát nhiễm trùng.

Thực hiện theo dõi chặt chẽ diễn biến bệnh lý hàng ngày tại mắt và toàn thân, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm vi sinh để đánh giá tình trạng bệnh Ghi nhận kết quả vào phiếu chăm sóc trong bệnh án, đồng thời báo ngay cho bác sĩ các dấu hiệu bất thường nhằm xử lý kịp thời và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

❖ Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau và an thần

❖ Thực hiện y lệnh thuốc tăng cường dinh dưỡng tại mắt và toàn thân theo từng chế độ chăm sóc bệnh lý và nhu cầu điều trị

Hướng dẫn chế độ ăn uống calo hợp lý, đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng và an toàn vệ sinh thực phẩm là yếu tố quan trọng để duy trì sức khỏe Nên kiêng các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá, cũng như các thực phẩm cay, nóng để giảm thiểu tác động tiêu cực lên cơ thể Việc xây dựng chế độ ăn uống cân đối không only giúp kiểm soát cân nặng mà còn tăng cường hệ miễn dịch và phòng ngừa các bệnh lý Tuân thủ nguyên tắc vệ sinh an toàn thực phẩm trong quá trình chọn lựa, chế biến và bảo quản thực phẩm là điều cần thiết để đảm bảo an toàn sức khỏe lâu dài.

❖ Giảm đau nhức và cộm rát ở mắt

❖ Các triệu chứng phản ứng của viêm giảm dần: mi mắt và kết mạc đỡ phù nề, đỡ cương tụ đỏ, người bệnh đáp ứng tốt với thuốc

❖ Ổ loét thu hẹp dần và biểu mô hóa

❖ Người bệnh lo lắng về thị lực của mắt không phục hồi như cũ sau khi khỏi viêm loét giác mạc

Người bệnh và người nhà chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, dẫn đến nguy cơ gặp phải các biến chứng nghiêm trọng và diễn biến bất thường của bệnh Điều này làm kéo dài thời gian điều trị, thậm chí có thể phải thực hiện các thủ thuật cấp cứu như khoét bỏ nhãn cầu để giữ gìn tính mạng và bảo vệ thị lực.

Người bệnh chưa hoàn toàn khỏi bệnh có nguy cơ viêm nhiễm tái phát sau khi ra viện, điều này có thể dẫn đến viêm đồng cảm và gây mù nhanh chóng ở mắt còn lành.

❖ Người bệnh và người nhà thiếu kiến thức về bệnh

❖ Cung cấp kiến thức để người bệnh và người nhà hiểu rõ về bệnh và thực hiện tốt các hướng dẫn trong điều trị và chăm sóc

❖ Người bệnh và người nhà tuân thủ đúng các biện pháp phòng ngừa bệnh tái phát và biến chứng

❖ Giáo dục sức khỏe, cung cấp những kiến thức về bệnh tật và các hướng điều trị

❖ Động viên người bệnh yên tâm phối hợp tốt với nhân viên y tế trong điều trị bệnh

Hướng dẫn người bệnh cách vệ sinh chăm sóc mắt đúng cách, tuân thủ chế độ điều trị đã được chỉ định để đảm bảo quá trình hồi phục hiệu quả Người bệnh cần biết cách phát hiện các diễn biến nặng của bệnh để thông báo kịp thời với bác sĩ, giúp phòng ngừa biến chứng và duy trì sức khỏe thị lực lâu dài.

❖ Giải thích rõ về tiến triển của bệnh và những biến chứng có thể xảy ra

Hướng dẫn người bệnh và người nhà thực hiện các biện pháp phòng ngừa biến chứng sau khi xuất viện để đảm bảo sức khỏe ổn định Theo dõi sát sao các dấu hiệu bất thường và khám lại ngay nếu xuất hiện các triệu chứng nghi ngờ để kịp thời xử lý, tránh các tình huống nguy hiểm Việc thực hiện đúng hướng dẫn này giúp giảm thiểu rủi ro và tăng khả năng phục hồi sau điều trị.

❖ Người bệnh có kiến thức về bệnh

Người bệnh và người nhà cần nhận thức rõ mức độ nguy hiểm của bệnh, đồng thời hiểu rõ tầm quan trọng của việc tuân thủ chế độ điều trị và phối hợp chặt chẽ với nhân viên y tế Việc theo dõi sát diễn tiến bệnh lý và phòng tránh các biến chứng là yếu tố then chốt để đảm bảo quá trình điều trị thành công và nâng cao khả năng hồi phục.

❖ Hỏi người bệnh có đau nhức mắt tăng lên hoặc giảm đi đột ngột

❖ Người bệnh có mệt mỏi ? ăn ngủ ? có tuân thủ y lệnh điều trị của thầy thuốc

❖ Quan sát và khám xem giác mạc có mỏng hoặc ổ loét giác mạc biểu mô hóa chậm

❖ Nhãn áp sờ tay căng (hoặc có dịch chảy ra)

❖ Mi mắt phù nề nhiều, kết mạc cương tụ đỏ

❖ Nhìn mờ nhiều, khó mở mắt

❖ Người bệnh có các biến chứng tại mắt

❖ Người bệnh không yên tâm, quá lo lắng

❖ Người bệnh và người nhà không thực hiện đúng các quy định và hướng dẫn trong điều trị và chăm sóc

❖ Theo dõi sát các diễn biến bệnh lý tại mắt

Phát hiện và báo cáo kịp thời các biến chứng sau thủ thuật là điều cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Các dấu hiệu cần chú ý bao gồm dính toàn bộ bờ đồng tử vào mặt trước thể thủy tinh, đồng tử méo, có mủ tiền phòng hoặc mủ toàn bộ nhãn cầu Ngoài ra, việc ghi hồ sơ chính xác các biến chứng như thủng giác mạc hoặc các tổn thương khác giúp theo dõi và xử lý kịp thời, giảm thiểu các biến chứng nặng nề và đảm bảo kết quả điều trị thành công.

❖ Đo các dấu hiệu sinh tồn và theo dõi tình trạng toàn thân

❖ Giải thích động viên người bệnh và người nhà yên tâm, tin tưởng điều trị

❖ Kiểm tra, giám sát và nhắc nhở người bệnh và người nhà thực hiện đúng các quy định trong điều trị và chăm sóc

❖ Thực hiện y lệnh, xử trí các biến chứng: dùng thuốc chống dình, kháng sinh tại mắt và toàn thân, truyền rửa tại mắt, hạ nhãn áp, băng ép…

❖ Thực hiện y lệnh, xử trí các biểu hiện bệnh lý toàn thân: đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, làm các xét nghiệm máu, X quang, khám chuyên khoa…

❖ Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo: các diễn biến, tiến triển và kết quả việc xử trí các biến chứng, tình trạng toàn thân…

Hướng dẫn người bệnh và gia đình thực hiện đúng các chỉ định trong điều trị, giữ vệ sinh mắt và cơ thể hàng ngày để phòng tránh nhiễm trùng Việc chăm sóc đúng cách giúp bệnh nhân yên tâm, tin tưởng vào quá trình điều trị và nâng cao hiệu quả phục hồi sức khỏe Đảm bảo tuân thủ các hướng dẫn chăm sóc tại nhà sẽ giúp giảm thiểu biến chứng và thúc đẩy quá trình phục hồi nhanh chóng.

❖ Giải thích, động viên và chuẩn bị tư tưởng cho người bệnh và người nhà nếu có chỉ định phẫu thuật

❖ Thực hiện y lệnh chăm sóc người bệnh trước, trong và sau khi mổ (nếu có chỉ định phẫu thuật)

❖ Theo dõi, đánh giá, báo cáo và ghi hồ sơ các biểu hiện bệnh lý tại mắt

❖ Phát hiện và xử trí kịp thời, chính xác các biến chứng tại mắt và toàn thân

❖ Người bệnh và người nhà thực hiện đúng các quy định trong điều trị và chăm sóc

Phân loại mức độ chăm sóc điều dưỡng:

Công tác điều dưỡng Đầy đủ Không đầy đủ Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày < 2 lần/ ngày

Điều trị VLGM

Mục tiêu của điều trị viêm loét dạ dày mạn tính (VLGM) là loại trừ tác nhân gây bệnh, ức chế phản ứng viêm và phục hồi cấu trúc dạ dày Phương pháp điều trị phù hợp sẽ dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh, các loại thuốc sẵn có và khả năng phẫu thuật tại từng cơ sở y tế Các biện pháp điều trị phối hợp giúp kiểm soát triệu chứng, hạn chế biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị Phẫu thuật góp phần loại bỏ tác nhân gây bệnh, tăng cường khả năng thuốc thấm và điều trị hiệu quả hơn Đây cũng là phương án cuối cùng khi VLGM tiến triển nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa, mang lại cơ hội phục hồi tốt hơn cho bệnh nhân.

Kháng sinh đặc hiệu là yếu tố then chốt trong điều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng, giúp loại bỏ tác nhân gây bệnh hiệu quả Sử dụng kháng sinh nhỏ mắt là phương pháp chính để đạt được nồng độ cao trong giác mạc, góp phần điều trị tối ưu Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp sẽ dựa trên loại tác nhân gây bệnh nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

- Điều trị phản ứng viêm

Thuốc chống viêm giúp ức chế phản ứng viêm của cơ thể để hạn chế tổn thương gián tiếp trên hệ tiêu hóa Tuy nhiên, phản ứng viêm có vai trò bảo vệ và có lợi trong quá trình phục hồi, vì vậy việc sử dụng thuốc chống viêm chỉ nên áp dụng trong những trường hợp cụ thể nhằm tránh ảnh hưởng tiêu cực đến hệ miễn dịch.

Các thuốc liệt thể mi, như atropin 1% dạng nhỏ mắt, chủ yếu được sử dụng để giãn đồng tử, chống dính mống mắt và thể thủy tinh, đồng thời giảm đau và co thắt thể mi trong hầu hết các trường hợp viêm loét giác mạc (VLGM).

❖ Các thuốc dinh dưỡng giác mạc: các loại thuốc có thể tăng cường sự phát triển của tế bào biểu mô như các vitamin, nước mắt nhân tạo…

❖ Dùng keo dính Cyanoacrylate: dùng khi thủng GM Lỗ thủng dưới

Keo có thể giúp hàn gắn lỗ thủng 2mm bằng cách hỗ trợ tái tạo cấu trúc nhãn cầu và cố định vi khuẩn, ngăn chặn quá trình phân hủy tế bào giác mạc bằng cách bất hoạt men tiêu protein Trước khi sử dụng keo, cần phải loại bỏ hết mô hoại tử để đảm bảo hiệu quả điều trị Tuy nhiên, keo có thể gây độc cho biểu mô, vì vậy chỉ dùng lượng vừa đủ để hàn kín lỗ thủng Đặt kính tiếp xúc lên trên để bảo vệ khu vực điều trị cho đến khi keo tự bong, lỗ thủng liền hoặc sau khi thực hiện ghép giác mạc.

Kính tiếp xúc giúp giảm sự cọ sát của mi vào giác mạc, bảo vệ vết loét và thúc đẩy quá trình liền biểu mô Nó còn hỗ trợ cấu trúc nhãn cầu trong các trường hợp loét dọa thủng hoặc thủng rất nhỏ Tuy nhiên, chỉ nên đặt kính khi đã loại bỏ hoàn toàn nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh, đồng thời cần tiếp tục sử dụng kháng sinh đặc hiệu để phòng ngừa nguy cơ bội nhiễm.

+ Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa thường áp dụng khi điều trị nội khoa không hiệu quả:

Gọt GM và nạo biểu mô GM giúp loại bỏ tác nhân gây bệnh và tăng cường khả năng hấp thu thuốc, được thực hiện sau khi đã điều trị VLGM bằng kháng sinh Phương pháp này hiệu quả nhất trong giai đoạn đầu, khi kết hợp với kháng sinh đặc hiệu chống tác nhân gây bệnh, nhằm thúc đẩy quá trình phục hồi và giảm thiểu tình trạng lây nhiễm.

Rửa mủ tiền phòng là phương pháp giúp loại bỏ chất xuất tiết, giảm phản ứng viêm hiệu quả Quá trình này còn giúp lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm, xác định nguyên nhân gây loét dạ dày Việc rửa mủ tiền phòng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán chính xác và điều trị bệnh lý dạ dày hiệu quả hơn.

Ghép màng ối là phương pháp hỗ trợ quá trình làm lành vết loét nhờ đặc điểm của màng ối, bao gồm thúc đẩy quá trình biểu mô hóa, ức chế tạo sẹo, ngăn chặn hình thành mạch máu mới, kiểm soát phản ứng viêm, cùng khả năng diệt khuẩn và hoạt động như một lớp băng sinh học Trong những trường hợp viêm nhiễm đã được điều trị triệt để nhưng vết loét vẫn chưa biểu mô hóa, việc sử dụng ghép màng ối giúp tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình làm lành tự nhiên của vết thương.

Vạt kết mạc giúp cung cấp mạch máu đến vùng tổn thương, thúc đẩy quá trình liền sẹo và che phủ bề mặt giác mạc loét Tuy nhiên, không nên sử dụng vạt kết mạc khi diện loét còn chứa các chất hoại tử bẩn hoặc đang bị nhiễm trùng để tránh tình trạng nhiễm trùng và hoại tử lan rộng Vạt kết mạc đặc biệt hiệu quả trong điều trị các loét khó lành ở chu biên, nơi vạt kết mạc không che lấp trục quang học Hiện nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị nội khoa và ghép màng ối, phương pháp phẫu thuật này ít được sử dụng hơn.

Khâu cố mi là phương pháp được chỉ định khi có các tổn thương ở mi, gây ra loét giác mạc lâu lành như hở mi hoặc mi khuyết mi Đây là liệu pháp quan trọng trong điều trị các vấn đề về mi, giúp thúc đẩy quá trình lành thương và bảo vệ giác mạc Trong một số trường hợp, khâu cố mi còn được áp dụng như một bước điều trị đầu tiên trước khi sử dụng kính tiếp xúc để cải thiện hiệu quả điều trị.

Ghép giác mạc (GM) được chỉ định khi điều trị nội khoa không đáp ứng hoặc khi loét giác mạc gây thủng Tuy nhiên, tiến hành ghép sớm khi tác nhân gây bệnh chưa được kiểm soát có thể dẫn đến nguy cơ tái phát cao và thất bại, đặc biệt trong điều kiện viêm giác mạc nặng Mặc dù tỷ lệ sống của mảnh ghép thấp hơn so với ghép quang học, nhưng trong các trường hợp loét nặng gây thủng, ghép vẫn cần thiết để bảo vệ thị lực Các chỉ định chính cho ghép giác mạc gồm các bệnh tiến triển không đáp ứng điều trị nội khoa và những trường hợp loét gây thủng giác mạc.

Bỏ nhãn cầu là biện pháp cuối cùng được chỉ định khi tình trạng nhiễm trùng tiến triển nặng, không đáp ứng với điều trị, hoặc khi nhiễm trùng lan rộng về phía củng mạc hoặc nội nhãn Trong các trường hợp loét thủng gây phòi tổ chức nội nhãn, cần tiến hành múc nội nhãn hoặc cắt bỏ nhãn cầu để ngăn chặn tình trạng nhiễm trùng lan rộng và bảo vệ sức khỏe mắt Đây là phương pháp tối ưu để kiểm soát các trường hợp viêm loét nghiêm trọng và giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.

Các học thuyết điều dưỡng ứng dụng trong nghiên cứu

Học thuyết Peplau

Dựa trên thuyết này, khách hàng là một cá thể với các nhu cầu cá nhân, và điều dưỡng đóng vai trò đáp ứng những nhu cầu đó trong mối quan hệ giữa cá nhân với cá nhân để chăm sóc và điều trị người bệnh Mục tiêu của điều dưỡng là giáo dục người bệnh cùng gia đình họ để thúc đẩy khả năng tự chăm sóc bản thân, đồng thời phát triển mối quan hệ mật thiết giữa điều dưỡng và người bệnh Điều dưỡng không chỉ là người cung cấp dịch vụ chăm sóc mà còn là người tư vấn và đại diện cho quyền lợi của người bệnh, hướng đến việc hỗ trợ bệnh nhân đạt được sự độc lập trong chăm sóc sức khỏe.

Học thuyết Orem’s

Dorothea Orem (1971) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc điều dưỡng nhằm thúc đẩy khả năng tự chăm sóc của người bệnh Bà khẳng định rằng việc hướng dẫn và chỉ dẫn người bệnh cách tự chăm sóc sẽ giúp họ cảm thấy cuộc sống có ý nghĩa hơn và cải thiện sức khỏe dần theo từng bước Mục tiêu của học thuyết Orem là phát triển năng lực tự chăm sóc cho người bệnh, hướng đến việc họ có thể tự thực hiện các hoạt động chăm sóc bản thân khi có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống và độc lập trong tự chăm sóc.

Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:

Người bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong việc chăm sóc hàng ngày, vì họ không có khả năng tự theo dõi, kiểm soát hoặc thực hiện các hoạt động sinh hoạt cá nhân Do đó, cần có điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp hỗ trợ để đảm bảo sự an toàn và sức khỏe cho người bệnh.

Chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh gặp hạn chế về khả năng tự chăm sóc là một phần quan trọng trong quá trình điều dưỡng, trong đó điều dưỡng cung cấp sự giúp đỡ cần thiết để hỗ trợ họ thực hiện các hoạt động chăm sóc cơ bản.

+ Không cần phụ thuộc : người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm.

Học thuyết Newmans

Betty Newmans (1995) xác định việc chăm sóc toàn diện cho con người, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đáp ứng các nhu cầu của khách hàng một cách toàn diện Trong đó, người điều dưỡng đóng vai trò chính trong việc nhận định, quản lý và đánh giá hệ thống khách hàng để đảm bảo chất lượng dịch vụ chăm sóc Các hành động điều dưỡng bao gồm ba mức độ phòng ngừa: cấp I, II và III, góp phần nâng cao hiệu quả trong phòng chống bệnh tật và duy trì sức khỏe cho cộng đồng.

Phòng ngừa ban đầu đóng vai trò quan trọng khi phát hiện sớm những yếu tố nguy cơ gây bệnh, giúp can thiệp kịp thời để ngăn chặn sự phát triển của bệnh tật Việc phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường cho phép áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả, giảm thiểu rủi ro sức khỏe Đây là bước quan trọng trong việc duy trì sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống, đặc biệt khi chúng ta chủ động theo dõi và xử lý các vấn đề liên quan đến nguy cơ bệnh tật.

Phòng ngừa cấp II là một bước quan trọng khi người bệnh xuất hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu cho thấy có bệnh, cần xây dựng kế hoạch điều trị sớm để tránh tình trạng bệnh trở nên nặng hơn Việc phát hiện và can thiệp kịp thời giúp kiểm soát bệnh hiệu quả và giảm nguy cơ biến chứng.

Phòng ngừa cấp III là yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát bệnh lý rõ ràng, đòi hỏi tích cực điều trị để tránh tái phát và hạn chế di chứng Việc giáo dục người bệnh và cung cấp hỗ trợ giúp họ nhận biết các biện pháp phòng ngừa hiệu quả, từ đó giảm thiểu tình trạng bệnh tái phát và duy trì sức khỏe lâu dài.

Kết quả chăm sóc VLGM và các yếu tố liên quan

Kết quả chăm sóc VLGM

Kết quả chăm sóc viêm loét giác mạc mạn tính (VLGM) phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, trong đó độ nhạy cảm của từng loại vi khuẩn, mức độ nặng của bệnh, thời gian bị nhiễm trùng, mức độ viêm, loại kháng sinh được sử dụng và sự tuân thủ chế độ điều trị đóng vai trò quan trọng Thông thường, các triệu chứng của VLGM do vi khuẩn có thể giảm sau 2-3 ngày sử dụng kháng sinh, nhưng một số loại vi khuẩn, nấm, virus hay Acanthamoeba có thể phản ứng chậm hơn hoặc tiến triển mãn tính như Microsporidia do thiếu thuốc điều trị đặc hiệu.

Kết quả chăm sóc VLGM bao gồm:

Khi điều trị thành công, nhiễm trùng được kiểm soát và loét giác mạc sẽ tiến triển quá trình biêu mô hóa, để lại sẹo trên giác mạc Quá trình này diễn ra nhanh hay chậm phụ thuộc vào loại tác nhân gây bệnh, mức độ tổn thương và phản ứng với thuốc điều trị Hậu quả sau khi hồi phục là sẹo trên giác mạc, khiến giác mạc mất trong suốt và ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Đông và cộng sự, kết quả điều trị viêm loét giác mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy quá trình hồi phục và để lại sẹo là yếu tố quan trọng trong đánh giá hiệu quả điều trị và ảnh hưởng lâu dài đến thị lực.

2004 – 2005 có 42,5% người bệnh được điều trị khỏi bằng nội khoa đơn thuần và 30,3% người bệnh khỏi bằng điều trị kết hợp nội khoa và ngoại khoa hỗ trợ [20]

Trong trường hợp chăm sóc và điều trị nội khoa không mang lại hiệu quả, nhiễm trùng có thể tiến triển nặng hơn, gây hoại tử giác mạc (GM) và dẫn đến thủng giác mạc Khi đó, người bệnh cần được chỉ định điều trị bằng phương pháp ghép giác mạc hoặc trong những trường hợp nghiêm trọng, phải thực hiện bỏ nhãn cầu để bảo vệ sức khỏe toàn diện.

Tỷ lệ viêm giác mạc do vi khuẩn không đáp ứng với chăm sóc và điều trị nội khoa dao động từ 3% đến 5%, trong khi đó, khoảng 23% đến 30% các trường hợp loét giác mạc do nấm không phản ứng với thuốc điều trị Điều trị nội khoa mang lại kết quả khả quan nhất đối với các trường hợp viêm giác mạc do vi khuẩn, trong khi đó, loét giác mạc do nấm gặp nhiều khó khăn hơn vì nấm ít nhạy cảm với kháng sinh và thuốc chống nấm không phổ biến, đồng thời nguy cơ thủng giác mạc cao hơn Tại khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương, tỷ lệ khỏi bệnh của viêm giác mạc do nấm đạt 81,6% khi điều trị phối hợp bằng Amphotericin B truyền rửa tại mắt và Sporal uống, trong đó 18,4% không đáp ứng và phải can thiệp phẫu thuật như ghép giác mạc hoặc múc nội nhãn Đối với viêm giác mạc do Microsporidia, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga Dương, tỷ lệ điều trị thành công bằng nội khoa là 32,5%, trong khi đó, tỷ lệ điều trị thất bại và phải chuyển sang ghép giác mạc chiếm tới 67,5% Hiệu quả điều trị đa phần giữ được, nhưng phần lớn bệnh nhân vẫn để lại sẹo giác mạc, ảnh hưởng đến thị lực; theo nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương (2004-2005), 77,8% bệnh nhân ra viện ở mức thị lực mù lòa dưới mức ĐNT 3m theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới, và mặc dù có nhiều phương pháp điều trị tích cực hơn trong những năm gần đây, tỷ lệ mù lòa sau điều trị vẫn còn cao.

Nghiên cứu của Lê Anh Tâm năm 2008 tại Bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy tỷ lệ thành công trong điều trị VLGM là 89,03% ở hơn 3.200 bệnh nhân, trong khi tỷ lệ thất bại hoặc bỏ mắt chiếm 10,97%.

Dù đã được chăm sóc và điều trị tối đa bằng thuốc kháng sinh đặc hiệu, tỷ lệ thất bại vẫn còn đáng kể, đặc biệt là trong các trường hợp VLGM tiến triển nặng gây tổn thương nghiêm trọng Trong những trường hợp nghiêm trọng, cần thực hiện ghép giác mạc hoặc thậm chí bỏ nhãn cầu để tránh tình trạng lây lan hoặc biến chứng Mặc dù đã điều trị, thị lực tại thời điểm ra viện vẫn còn thấp, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Các yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc VLGM

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc viêm loét quanh răng (VLGM) bao gồm mức độ nặng của bệnh, thời gian bị nhiễm trùng, độ nhạy cảm của tác nhân gây nhiễm với các loại kháng sinh, tiền sử sử dụng thuốc trước đó và sự tuân thủ chế độ điều trị thuốc của bệnh nhân.

Bệnh được chia thành 3 mức độ gồm nhẹ, vừa, và nặng, với mức độ càng nặng thì thời gian chăm sóc và điều trị kéo dài hơn Ngược lại, bệnh nhẹ thường cần thời gian điều trị ngắn hơn, giúp giảm tải cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Linh năm 2014, thời gian điều trị trung bình đối với nhóm bệnh mức độ nhẹ là 15,2 ± 12,3 ngày, trong khi đó, ở nhóm bệnh mức độ nặng, thời gian điều trị trung bình là 25,8 ± 13,2 ngày.

Thời gian bị nhiễm trùng càng kéo dài, mức độ bệnh càng trở nên nghiêm trọng và khó khăn trong quá trình điều trị Người bệnh đến viện muộn thường gặp các kết quả điều trị kém, đặc biệt là giảm thị lực và tăng nguy cơ mù lòa Theo nghiên cứu của Thái Lê Na năm 2006, tỷ lệ khỏi bệnh là 94% trên nhóm có thời gian mắc bệnh dưới 2 tuần, trong khi chỉ đạt 68,8% ở nhóm mắc bệnh trên 2 tuần, cho thấy thời gian mắc bệnh là yếu tố ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị Ngoài ra, sử dụng thuốc không đúng cách như kháng sinh, corticoid còn làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, gây khó khăn cho quá trình điều trị tiếp theo Kết quả điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014 cũng cho thấy, bệnh nhân đến viện muộn hơn có khả năng thị lực sau điều trị thấp hơn, thậm chí dẫn đến mù lòa.

Tác nhân gây bệnh đóng vai trò quan trọng trong kết quả chăm sóc và điều trị, với vi khuẩn thường phản ứng tốt sau 2-3 ngày dùng kháng sinh đặc trị, trong khi nấm, virus và ký sinh trùng cần thời gian điều trị lâu hơn và gặp nhiều khó khăn hơn Hiện nay, các thuốc điều trị nấm còn hạn chế về chủng loại, đặc biệt là thuốc điều trị ký sinh trùng như Microsporidia chưa có thuốc đặc hiệu, khiến hiệu quả nội khoa gặp nhiều hạn chế và phải can thiệp ngoại khoa Nghiên cứu của Lê Anh Tâm và cộng sự cho thấy, tỷ lệ điều trị thành công cao nhất ở nhóm bệnh VLGM do virus (97,6%) và thấp nhất ở nhóm nấm (83,54%), trong đó tỷ lệ bỏ mắt cao nhất là 14,32% ở nhóm nấm, phản ánh rõ ràng ảnh hưởng của loại tác nhân gây bệnh đến khả năng điều trị thành công và tỷ lệ biến chứng.

Việc sử dụng thuốc đúng phác đồ điều trị giúp nâng cao hiệu quả và rút ngắn thời gian hồi phục Tuy nhiên, tại Việt Nam, đa số bệnh nhân đã sử dụng thuốc trước khi nhập viện, chiếm tỷ lệ từ 70% đến 80% Thuốc corticoid có thể làm tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn, đặc biệt khi tác nhân là nấm, vì corticoid thúc đẩy hoạt hóa và tăng độc lực của nấm Nghiên cứu của Thái Lê Na và cộng sự cho thấy sự khác biệt rõ rệt về kết quả điều trị viêm giác mạc nấm, khi nhóm dùng corticoid có tỷ lệ thất bại điều trị nội khoa cao hơn và phải can thiệp ngoại khoa như ghép giác mạc hoặc bỏ nhãn cầu.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán và điều trị VLGM tại khoa Kết giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2020-2021

Người bệnh đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

+ Người bệnh được chẩn đoán VLGM

Hồ sơ của người bệnh cần đảm bảo đầy đủ thông tin để phục vụ công tác nghiên cứu, từ đó đảm bảo tính chính xác và đáng tin cậy của dữ liệu Người bệnh phải có đủ năng lực và hành vi hợp lệ để tham gia phỏng vấn, giúp thu thập thông tin chính xác về tình trạng sức khỏe và các yếu tố liên quan Trong trường hợp người bệnh là trẻ em, phỏng vấn sẽ được tiến hành với người chăm sóc trực tiếp là cha hoặc mẹ của trẻ, nhằm đảm bảo dữ liệu phản ánh chính xác và đầy đủ nhất về sức khỏe của trẻ.

Các tiêu chuẩn loại trừ trong nghiên cứu bao gồm những đối tượng không đồng ý tham gia, không đủ năng lực hoặc hành vi không phù hợp để trả lời các câu hỏi liên quan, người bệnh chuyển khoa hoặc viện trong quá trình điều trị, cũng như những bệnh nhân không hoàn thành toàn bộ quá trình điều trị tại khoa Kết giác mạc - Bệnh viện Mắt Trung ương.

Địa điểm

- Khoa Kết giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương.

Thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 10 năm 2021.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu và cách chọn

Cỡ mẫu được tính theo công thức cho nghiên cứu mô tả 1 tỷ lệ

- Z1-α/2: độ tin cậy 95%, khi α=0,05 thì Z1-α/2=1,96

Theo nghiên cứu của Lê Anh Tâm, tỷ lệ bệnh nhân được chăm sóc, điều trị thành công và ra viện không còn tình trạng mù lòa đạt mức 89,03%, phù hợp với tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Với các giá trị của tham số được chọn, tính theo công thức, cỡ mẫu là 150 cộng với 15% dự phòng, cỡ mẫu cần lấy là 173 người

Chọn mẫu thuận tiện là phương pháp phù hợp để đảm bảo tất cả các người bệnh đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lọc từ bước thu thập dữ liệu đến khi đạt đủ cỡ mẫu nghiên cứu Quá trình này giúp đảm bảo tính hợp lệ của dữ liệu và tiết kiệm thời gian, công sức trong quá trình nghiên cứu Việc dừng lại khi đủ cỡ mẫu đã xác định đảm bảo tính chính xác và độ đáng tin cậy của kết quả nghiên cứu.

Các biến số, chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

Bảng 2 1 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Biến số Loại biến Chỉ số/tiêu chí đánh giá

Phương pháp thu thập THÔNG TIN CỦA NGƯỜI BỆNH

I1 Nhóm Tuổi Định tính, thứ hạng

Tỷ lệ phần trăm 3 nhóm tuổi:

Phân tích số liệu thứ cấp/Bệnh án

I2 Giới tính Định tính, danh mục

I3 Nghề nghiệp Định tính, danh mục

- Công chức/viên chức/văn phòng

I4 Nơi ở Định tính, nhị phân

Tỷ lệ phần trăm người bệnh theo 2 nhóm nơi ở:

I5 Trình độ học vấn Định tính, thứ hạng

Tỷ lệ phần trăm người bệnh theo các nhóm học vấn:

- Tiểu học/không đi học

I6 Thời gian nằm viện Định lượng/rời rạc

Số ngày nằm viện của người bệnh tính bằng ngày ra viện trừ ngày vào viện trong bệnh án

Phân tích số liệu thứ cấp/Bệnh án ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỬ CỦA NGƯỜI BỆNH VLGM

A1 Mắt bị bệnh Định tính, danh mục

Tỷ lệ phần trăm các nhóm VLGM:

A2 Lý do vào viện Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm lý do vào viện:

Phân tích số liệu thứ cấp/Bệnh

A3 Thời gian diễn biến trước khi vào viện Định lượng, rời rạc

Thời gian diễn biến của bệnh trước khi vào viện tính theo đơn vị ngày

A4 Cơ sở đã khám và điều trị trước đây Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm cơ sở đã điều trị trước đây phân theo tuyến:

A5 Tiền sử sử dụng thuốc trước điều trị Định tính , danh mục

Tỷ lệ các nhóm thuốc đã sử dụng điều trị:

A6 Tiền sử bệnh lý tại mắt Định tính , danh mục

Tỷ lệ các nhóm tiền sử bệnh lý:

- Nhóm không có bệnh lý tại mắt trước đây

A7 Tiền sử bệnh lý toàn thân Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm bệnh lý toàn thân:

Phương pháp thu thập A8 Các yếu tố nguy cơ

A8.1 Yếu tố nguy cơ liên quan đến chấn thương Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm lý do chấn thương mắt: nông nghiệp, công nghiệp, sinh hoạt…

A8.2 Yếu tố nguy cơ liên quan đến các phẫu thuật tại mắt Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm phẫu thuật mắt trước đây:

Mộng, Lasix, Ghép giác mạc, và nhóm khác

A8.3 Yếu tố nguy cơ liên quan đến các tổn thương mi mắt Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm tổn thương tại mi mắt: Hở mi,

Quặm, lông siêu, viêm bờ mi, khác

A8.4 Yếu tố nguy cơ liên quan đến sử dụng kính tiếp xúc Định tính, nhị phân Đeo kính tiếp xúc:

A8.5 Yếu tố nguy cơ liên quan đến sử dụng

Corticoid kéo dài Định tính, nhị phân sử dụng Corticoid kéo dài:

Phân tích số liệu thứ cấp/Bệnh án ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VLGM

A9 Thị lực vào viện Định lượng Thị lực khi nhập viện theo bảng snellen:

A10 Vị trí ổ loét giác mạc Định tính danh mục

Vị trí ổ loét gồm 3 nhóm:

A11 Kích thước ổ loét giác mạc Định tính, thứ hạng kích thước của ổ loét giác mạc gồm 3 nhóm:

A12 Độ sâu ổ loét Định tính, thứ hạng

Tỷ lệ các nhóm độ sâu ổ loét giác mạc:

A13 Tình trạng đáy ổ loét Định tính, thứ hạng

Tỷ lệ các nhóm đáy ổ loét:

A14 Tình trạng thâm nhiễm Định tính, thứ hạng

Tỷ lệ các nhóm thâm nhiễm:

A15 Tình trạng tổn thương khác trên giác mạc Định tính, nhị phân

Tỷ lệ các nhóm tổn thương khác trên giác mạc:

A16 Tình trạng tiền phòng Định tính, thứ hạng

A17 Tình trạng biến chứng Định tính, nhị phân

Phương pháp thu thập A18 Kết quả xét nghiệm Định tính, danh mục

Tỷ lệ các loại tác nhân gây VLGM:

A19 Chẩn đoán Định tính, thứ hạng

Tỷ lệ các nhóm mức độ lâm sàng:

A20 Phương pháp điều trị Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm phương pháp điều trị:

KẾT QUẢ CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI BỆNH VLGM

B1.1 Ghi nhận tình trạng toàn thân của người bệnh Định tính, nhị phân

Tỷ lệ 2 nhóm thực hành:

- Chưa đầy đủ/không thực hiện

B1.2 Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn Định tính, nhị phân

B1.3 Ghi nhận triệu chứng cơ năng Định tính, nhị phân

B1.4 Sàng lọc đánh giá tình trạng dinh dưỡng Định tính, nhị phân

Phương pháp thu thập của NB

B2.1 Đánh giá thị lực của người bệnh Định tính, nhị phân

B2.2 Ghi nhận mức độ triệu chứng của người bệnh Định tính, nhị phân

B2.3 Ghi nhận biến chứng Định tính, nhị phân

B2.4 Ghi nhận lo lắng của người bệnh Định tính, nhị phân

B3 Lập kế hoạch chăm sóc Định tính, nhị phân

B4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

B4.1 Vệ sinh mắt mổ Định tính, nhị phân

B4.2 Đánh dấu mắt mổ Định tính, nhị phân

B4.3 Hoàn tất thủ tục Định tính, Tỷ lệ 2 nhóm thực hành: Phân tích

Phương pháp thu thập hành chính nhị phân - Thực hiện đầy đủ

- Chưa đầy đủ/không thực hiện số liệu thứ cấp/Bệnh án

B4.4 Thực hiện bảng kiểm người bệnh trước mổ Định tính, nhị phân

B4.5 Đánh giá toàn trạng sau thủ thuật Định tính, nhị phân

B4.6 Đo dấu hiệu sinh tồn sau thủ thuật Định tính, nhị phân

B4.7 Thay băng theo y lệnh sau thủ thuật Định tính, nhị phân

QTKT theo y lệnh Định tính, nhị phân

B4.9 Theo dõi tiến triển và báo bác sĩ các biến chứng Định tính, nhị phân

B4.10 Chăm sóc theo Định tính, Tỷ lệ 2 nhóm thực hành: Phân tích

Phương pháp thu thập dõi đúng cấp độ được chỉ định nhị phân - Thực hiện đầy đủ

B4.11 Hướng dẫn NB nội quy, quy định của khoa,

BV Định tính, nhị phân

B4.12 Hướng dẫn NB vệ sinh cá nhân

(tay, mắt, miệng) Định tính, nhị phân

B4.13 Hướng dẫn NB tư thế nằm không tỳ đè lên mắt Định tính, nhị phân

B4.14 Hướng dẫn NB theo dõi biến chứng bất thường Định tính, nhị phân

B4.15 Hướng dẫn NB về phòng biến chứng lây lan Định tính, nhị phân

B4.16 Hướng dẫn NB Định tính, Tỷ lệ 2 nhóm thực hành: Phân tích

Phương pháp thu thập về chế độ ăn uống, nghỉ ngơi nhị phân - Thực hiện đầy đủ

B4.17 Hướng dẫn NB cách dùng thuốc Định tính, nhị phân

B4.18 Hướng dẫn NB thủ tục khi ra viện Định tính, nhị phân

B5 Đánh giá điều dưỡng Định tính, nhị phân

- Thực hiện đánh giá điều dưỡng

- Không thực hiện đánh giá điều dưỡng

KẾT QUẢ CHĂM SÓC THEO PHỎNG VẤN NGƯỜI BỆNH

C1 Nhận định chung của người bệnh về chăm sóc điều dưỡng Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm nhận định của người bệnh về chăm sóc điều dưỡng:

C2 Nhận định của người bệnh về hướng dẫn vệ sinh mắt của điều dưỡng Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm nhận định của người bệnh về hướng dẫn vệ sinh mắt của điều dưỡng:

- Dễ hiểu/dễ làm theo

- Dễ hiểu- khó làm theo

- Khó hiểu/không được hướng dẫn

C3 Nhận định của Định tính, Tỷ lệ các nhóm nhận định Phỏng vấn

Phương pháp thu thập người bệnh về hướng dẫn cách dùng thuốc của điều dưỡng danh mục của người bệnh về hướng dẫn cách dùng thuốc của điều dưỡng:

- Khó hiểu/không được hướng dẫn người bệnh

C4 Nhận định của người bệnh về hướng dẫn vệ sinh tay của điều dưỡng Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm nhận định của người bệnh về hướng dẫn vệ sinh tay của điều dưỡng:

C5 Nhận định của người bệnh về hướng dẫn theo dõi biến chứng bất thường của điều dưỡng Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm nhận định của người bệnh về cách điều dưỡng hướng dẫn theo dõi biến chứng bất thường:

C6 Nhận định của người bệnh về hướng dẫn phòng biến chứng Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm nhận định của người bệnh về cách điều dưỡng hướng dẫn phòng biến chứng:

C7 Nhận định của người bệnh về hướng dẫn phòng lây lan Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm nhận định của người bệnh về cách điều dưỡng hướng dẫn phòng lây lan bệnh:

C8 Nhận định của người bệnh về hướng dẫn chế độ ăn uống Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm nhận định của người bệnh về cách điều dưỡng hướng dẫn chế độ ăn uống:

C9 Nhận định của người bệnh về hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi Định tính, danh mục

Tỷ lệ các nhóm nhận định của người bệnh về cách điều dưỡng hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi:

KẾT QUẢ CHĂM SÓC, ĐIỀU TRỊ CHUNG

D1 Tình trạng mắt khi ra viện Định tính, thứ hạng

Tỷ lệ các nhóm kết quả điều trị khi ra viện:

D2 Đánh giá chăm sóc điều dưỡng chung Định tính, nhị phân

Tỷ lệ các nhóm chăm sóc điều dưỡng, tổng hợp dựa trên thực hiện đầy đủ các bước từ B1-B5:

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI KẾT QUẢ CHĂM SÓC VLGM

E1 Mối liên quan của một số thông tin dân số

Phương pháp thu thập học của người bệnh đến kết quả chăm sóc

E2 Mối liên quan của đặc điểm

VLGM của người bệnh đến kết quả chăm sóc VLGM

E3 Mối liên quan của đánh giá chủ quan của người bệnh và kết quả chăm sóc VLGM

Phương pháp thu thập thông tin

Kỹ thuật thu thập thông tin

- Số liệu được điều tra viên thu thập bằng cách thu thập số liệu sẵn có trên bệnh án và phỏng vấn trực tiếp trên người bệnh.

Quy trình thu thập thông tin và sơ đồ nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2020 đến tháng 3 năm 2021, dữ liệu về số lượng bệnh nhân đã được thu thập trong vòng 11 tháng Quá trình thu thập bắt đầu từ tháng 12/2020 và sẽ tiếp tục cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân cần thiết, sau đó sẽ dừng lại Dự kiến, cỡ mẫu dữ liệu sẽ được hoàn thiện trong vòng 4 tháng, từ tháng 12/2020 đến tháng 3/2021.

Công cụ thu thập thông tin

- Sử dụng bảng kiểm xây dựng dựa trên bệnh án để thu thập số liệu thứ cấp từ bệnh án

- Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn để phỏng vấn người bệnh.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Một số đặc điểm dân số học của người bệnh

BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm VLGM của người bệnh

Tiêu đề	Kết quả chăm sóc điều trị người bệnh viêm loét giác mạc và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện mắt trung ương, năm 2020 - 2021
Tác giả	Hoàng Ngọc Trâm
Người hướng dẫn	TS. Phạm Hồng Vân
Trường học	Trường Đại Học Thăng Long
Chuyên ngành	Điều Dưỡng
Thể loại	Luận văn thạc sĩ điều dưỡng
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	107
Dung lượng	1,39 MB